Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Биотрансплантаты из твердой оболочки головного мозга при хирургическом лечении заболеваний аорты и артерий

Лч

гсг На правах рукописи

АВЕРЬЯНОВ Михаил Юрьевич

БИОТРАНСПЛАНТАТЫ ИЗ ТВЕРДОЙ ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ АОРТЫ И АРТЕРИЙ (ближайшие и отдаленные результаты)

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Нижегородской Государственной медицинской академии (ректор - Академик АЕН РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Шкарнн В.В.), Военно-медицинском институте (начальник - академик АМТН, Заслуженный врач РФ, генерал-майор медицинской службы Борисов А.Н.), на базе специализированной кардиохирургической клинической больницы (главный врач - Заслуженный врач РФ, кандидат медицииских наук Соколов В.В.).

Научный консультант: Академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Королев Б.А.

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Покровский A.B.

доктор медицинских наук, профессор Затевахин И.И.

доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев В.В.

Ведущее учреждение - Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Защита диссертации состоится "_"____ 1997 года

в _часов на заседании Диссертационного Совета (Д.001.19.01)

Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (113811, г.Москва, ул. Б.Серпуховская, д.27).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Автореферат разослан "_____"_______________________ 1997 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Шульгина Н.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на достижения п области лекарственной фармакологии, одним из основных методов лечения атеросклеротических поражений аорты и магистральных артерий продолжает оставаться хирургический. Широкое внедрение в медицинскую практику современных ускоренных темпов развития науки и техники, организация специализированных центров определили возможность использования новых методов лечения хронической артериальной недостаточности. Наряду с определенными успехами сосудистой хирургии проблема выбора адекватного заменителя для пластики артерий до настоящего времени остается нерешенной. Более 40 лет прошло с тех пор, как впервые были предложены синтетические сосудистые протезы. За этот период во многих клиниках мира накоплен огромный опыт реконструктивных операций, многие из которых стали стандартными для ангиохирургов. Однако, несмотря на весьма хорошие и обнадеживающие непосредственные результаты использования эксплантатов, их постоянное совершенствование, уменьшение послеоперационной летальности и количества интраопераци-онных осложнений, долговременное функционирование синтетических протезов далеко от идеального (И.Н.Гришин, 1990; И.И.Затевахин с соавт., 1993; В.В.Кунгурцев с соавт., 1993; Б.Ж.Нурахманов, 1994; Д.К. Ташенов, 1995; А.В.Покровский с соавт., 1996; О.Неа1у е1 а1., 1989; В^скЛН е! а!., 1991; Н.Вегко\уйг е1 а!„ 1992; Р.Уап ёег Аккег е1 а!., 1994; И-Натскт еГ а!., 1995; Б.Рар^ е1 а1., 1995). Кроме того, их применение ограничено или невозможно у больных с повышенным риском инфекционных осложнений.

Аутовена, как наиболее полноценный сосудистый трансплантат, нередко отсутствует при множественных повторных операциях у одного и того же больного с распространенным атеросоеротическим поражением артерий, после венэктомии, или непригодна для пластики (А.В.Покровский с соавт., 1979, 1996; А.А.Спиридонов с соавт., 1991; В.С.Аракелян с соавт., 1596; О.Е.БгНазу!, в-Н-Наветапп, 1987; А.Н.Одурев е1 а!., 1991; А.Могйг е1 а!., 1991).

В связи с этим, сохраняется непрерывный интерес к попыткам разри»

. Г

тать сосудистые заменители из биологических тканей (К.М.Морозов с со-авт., 1990; В.И. Кирпатовский с соавт., 1992; Л.С.Барбараш с соавт., 1993, 1996; А.Ф.Дронов с соавт., 1994, А.В.Покровский с соавт., 1996; Y.Murayama et al., 1988; Y.Noishiki et al., 1989; T.Scmitz-Rixen et al., 1991; R.Tu et al., 1993; J.M.Lee et al., 1994; H.Dardiket al., 1995). Вопрос успешного применения алло- и ксенотрансллантатов, в конечном итоге, зависит от решения биологической проблемы преодоления реакции антигенной несовместимости тканей. Продолжаются многочисленные исследования, поиск и разработка эффективных и доступных широкому кругу хирургов способов обработки и консервации, подавления высокой иммунологической активности биотрансплантатов (А.В.Покровский с соавт., 1982, 1996; Г.С.Беришвили с соавт., 1984; А.Ф.Дронов с соавт., 1985, 1994; Е.Б.Куперберг с соавт., 1991; Л.С.Барбараш с соавт., 1996; А.С.Криковцов, 1996; E.Imamura et al., 1989; C.Nishi et ab) 1995).

В настоящее время основными методами восстановления проходимости пораженных артерий являются шунтирующие операции и различные виды эндартерэктомии. Показания к тому или иному способу реконструкции, как известно, определяются характером процесса, локализацией и протяженностью окклюзии, возрастом и общим состоянием больного, наличием факторов риска операции. По мнению некоторых авторов (J.Vollmar et al., 1967; H.Schweiger et al., 1993), эндартерэктомия является биологическим реконструктивным вмешательством и, выполненная с соблюдением всех необходимых условий, часто оказывается вполне обоснованным и не менее эффективным способом реконструкции наряду с шунтированием или протезированием (М.Д.Князев, 1980; В.И.Коваленко с соавт., 1982; А.А.Фокин с соавт., 1996; А.В.Шломин с соавт., 1996; И.С.Абрамов с соавт., 1996; W.Feil et al., 1988; T.Lazaro et al., 1988; Pj.Akker et al., 1992; P.Waibel, 1993; H.Schweiger et al., 1993).

Разноречивые мнения авторов в отношении эффективности одного и того же сосудистого заменителя, отсутствие единой точки зрения, касаю-

'ейся оптимального способа консервации биотрансплантатов, исключаю-v

^их деградацию на длительных сроках функционирования, высокий про-"-удовлетворительных исходов в раннем и отдаленном послеопераци-

'А

онном периодах диктуют необходимость дальнейшего поиска и разработки новых видов биологических тканей для пластики артерий.

Несмотря на широкое использование консервированной твердой оболочки головного мозга в самых различных областях хирургии, данные о применении ее в качестве сосудистого трансплантата немногочисленны. Отсутствие в литературе сведений о результатах изучения эффективности аллоген-ной твердой оболочки головного мозга при длительных сроках ее функционирования в артериальной позиции, причин развития осложнений и сравнительного анализа аллопластики различных артериальных сегментов определяют актуальность настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Главной целью работы явилось повышение эффективности лечения больных с окклюзионно-стенотическими поражениями аорты и периферических артерий за счет применения биотрансплантатов твердой оболочки головного мозга. При этом предусматривалось совершенствование и упрощение техники оперативных вмешательств, снижение частоты операционных и послеоперационных осложнений, улучшение результатов хирургического лечения, уменьшение числа ампутаций и снижение летальности.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Конкретизировать показания к различным видам реконструктивных операций и обосновать выбор оптимальных вмешательств в зависимости от этиологии, локализации и протяженности процесса.

2. Разработать показания к аллопластике твердой оболочкой головного мозга как самостоятельного метода, так и в сочетании с другими видами сосудистых заменителей.

3. Дать клиническую оценку эффективности биотрансплантатов ТОГМ при первичных операциях боковой и циркулярной пластики различных артериальных сегментов.

4. Усовершенствовать технику комбинированных операций на сосудах аорто-подвздошной зоны и бифуркации общей бедренной артерии.

5. Определить показания к применению ТОГМ при повторных вмешательствах по поводу окклюзий ранее оперированных аорты, магистральных артерий и тромбозах замещающих их трансплантатов.

6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты первичных и повторных операций с использованием аллогенной ТОГМ; обосновать комплекс мероприятий, направленных на профилактику осложнений, развивающихся при использовании биозаменителей.

Научная новизна исследования

Впервые обобщен большой клинический опыт аллопластики аорты и магистральных артерий трансплантатами твердой оболочки головного мозга при окклюзионно-стенотических поражениях различной этиологии. Наряду с боковой аллопластикой, в клиническую практику внедрен метод протезирования артерий различного диаметра сагиттальным синусом ТОГМ, и изучены его отдаленные результаты. Впервые на большом клиническом материале проведена комплексная оценка отдаленных исходов первичных и повторных операций с применением биотрансплантагов ТОГМ.

Конкретизированы показания к применению аллогенной ТОГМ при операциях аорто-бедренного шунтирования, реконструкции артерий верхних и нижних конечностей, экстракраниальных и висцеральных ветвей. 6

Впервые на большом клиническом опыте изучены отдаленные результаты аллопластики сонных артерий при каротидной эндартерэктомии, реконструкции почечных и висцеральных артерий.

Обобщение большого фактического материала позволило оценить пластические свойства ТОГМ при замещении артериальных сегментов различной протяженности и локализации, результаты аллопластики при первичных операциях, ранениях и повторных вмешательствах в условиях инфицированной раны, выработать оптимальную хирургическую тактику, разработать ряд мер по профилактике и лечению послеоперационных осложнений.

Практическая значимость и реализация результатов работы

Проведенные экспериментальные исследования, анализ ближайших и отдаленных результатов операций с применением консервированной ТОГМ показали ее высокие пластические свойства при замещении сегментов аорты и артерий различного диаметра. Аллотрансплантаты могут быть использованы для боковой и циркулярной артериопластики независимо от локализации и этиологии поражения как при плановых вмешательствах, так и в экстренных ситуациях. Доступность, возможность заготовки в неограниченном количестве, длительная сохранность в консервированном виде позволяют применять данный сосудистый заменитель при повторных операциях, отсутствии полноценной аутовены, множественных последовательных вмешательствах у больных с мультифокальным атеросклерозом, пациентов пожилого и старческого возраста, при тяжелой ишемии конечностей и наличии гнойно-некротических процессов, а также в инфицированных ранах, когда использование синтетических протезов ограничено.

В практике могут быть использованы разработанные новые виды реконструктивных вмешательств: эндартерэктомия с закрытием артериотом-ной раны заплатой из консервированной ТОГМ, упрощенная техника наложения проксимального и дистального анастомозов при замещении аорто-подвздошного сегмента аутовеной или эксплантатом, протезирование периферических артерий на протяжении с помощью сагиттального синуса ТОГМ.

Реконструктивно-восстановительные операции с применением ал-лотрансплантатов ТОГМ выполняются в специализированной кардиохирур-

гической клинической больнице, 1-й Градской больнице им. Пятницкого, больницах № 13, 35, 40, Центральной бассейновой больнице г.Нижнего Новгорода. Основные положения работы включены в курс лекций для студентов и ФУВ Нижегородской Государственной медицинской Академии, опубликованы методические рекомендации "Применение твердой оболочки головного мозга в хирургии сосудов".

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VIII Всесоюзной конференции по пересадке органов и тканей (г.Баку, 1979); VI Всероссийском съезде хирургов (г.Воронеж, 1983); IV Московской научной конференции молодых специалистов "Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов" (г.Москва, 1983); VIII Всесоюзном симпозиуме по клинической ангиологии (г.Москва, 1984); конференциях молодых ученых ГМИ им. С.М.Кирова и Горьковской области (г.Горький, 1984, 1986, 1987); Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов" (г.Москва, 1985); Всесоюзной конференции по экстренной хирургии сосудов (г.Минск, 1985); VII Научной конференции молодых ученых Волго-Вятского региона (г.Горький, 1987); Втором Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г.Санкт-Петербург, 1993); Научной конференции с международным участием "Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза (г.Томск, 1993); Научной конференции "Биомеханика и пластичность тканей, применяемых в хирургии" (г.Красноярск, 1993); XXV конференции военных врачей (г.Нижний Новгород, 1994); Третьем Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г.Москва, 1996); Всероссийской конференции молодых ученых по проблемам сердечно-сосудистой хирургии и ангиокардиологии (г.Москва, 1997); Заседаниях Нижегородского областного научного общества хирургов (г.Нижний Новгород, 1984,1997).

По теме диссертации опубликовано 27 работ, из которых И - в центральных научных изданиях, 5 работ направлены в печать, изданы методические рекомендации "Применение консервированной твердой оболочки 8

головного мозга в хирургии сосудов", получено авторское свидетельство на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 273 страницах машинописного текста, иллюстрирована 60 рисунками и содержит 53 таблицы. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 301 работу отечественных и 312 зарубежных авторов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Аллотрансплантаты твердой оболочки головного мозга отвечают всем необходимым требованиям, предъявляемым к сосудистым заменителям биологического происхождения, и сохраняют высокие пластические свойства при консервации 0,5% раствором нейтрального формалина.

2. Имплантация формалинизированной твердой оболочки головного мозга не вызывает в организме реципиента местных и общих воспалительных реакций, нарушения иммунного статуса больного.

3. Высокие биомеханические показатели и незначительная антиген-ность консервированной твердой оболочки головного мозга обеспечивают длительное полноценное функционирование трансплантатов с постепенным формированием на их основе собственной сосудистой стенки.

4. Аллогенная твердая оболочка головного мозга может быть использована в качестве пластического материала при выполнении эндартерэкто-мии в любом артериальном сегменте, ранениях магистральных сосудов и других экстренных ситуациях, при плановых реконструкциях у больных с повышенным риском инфекционных осложнений и повторных вмешательствах.

5. Результаты реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях во многом определяются характером и протяженностью окклюзии, степенью нарушения регионального кровообращения. Применение аллотрансплан-татов твердой оболочки головного мозга способствует адекватной коррекции кровотока и не сопровождается развитием специфических осложнений.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы экспериментальных исследований

Исследование ТОГМ и ее производных (верхний сагиттальный, поперечный синус) проведено на органном, тканевом и субклеточном уровнях.

Различные участки ТОГМ были взяты от 36 трупов новорожденных и взрослых людей обоего пола в возрасте до 50 лет, погибших от несчастных случаев, не связанных с черепно-мозговыми травмами, в первые 8-12 часов после смерти, при условии хранения трупа в холодильной камере при температуре +2-4°С. После забора и обработки ткани проводилась ее консервация в 0,5% растворе нейтрального формалина в течение 10-12 суток в условиях бытового холодильника при температуре +6°С. Серия экспериментов проведена с использованием ТОГМ, консервированной в 2% растворе глютарово-го альдегида по методике В.В.Кунгурцева и соавт. (1982). Обработанный материал помещали в 2% глютаральдегид на 24 часа, затем переводили в 50° этанол на 7-10 ,суток, где сохраняли до операции.

Бактериологические исследования проводились на различных этапах хранения в период от 10 дней до 12 месяцев.

Органный уровень изучения нативной и консервированной ТОГМ включал макро-микроскопическое препарирование, испытание прочности, растяжимости и исследования на прорезывание швов при максимальной нагрузке. Опыты проводились нами на кафедре сопротивления материалов Нижегородской Архитектурно-строительной Академии. Полоски формалини-зированной или обработанной 2% раствором глютаральдегида ткани длиной 60-80 мм и шириной 10-15 мм зажимались в металлические зажимы разрывной машины типа МФ-100. Нагрузка увеличивалась постепенно. Измерение прочности проводилось на различных этапах консервации и хранения в сроки от 4 суток до 12 месяцев. Проведенные исследования позволили определить предел прочности, относительное удлинение, модуль упругости ткани, прочность фиксации швами.

Тканевый уровень включал методы для выявления волокнистых и клеточных структур ткани. Кусочки исследуемого материала фиксировали в 10% 10

растворе формалина, затем переводили через растворы спиртов возрастающей концентрации и заливали в целлоидин. Срезы толщиной 10-15 мкм окрашивали пикрофуксином, по Ван Гизону, Вейгерту, Харту, гематоксилином и эозином, орсеином в комбинации со световым зеленым.

Гистохимически производилось определение нейтральных и кислых му-кополисахаридов окраской по Хейлу, альциановым синим и реактивом Шиффа.

Для изучения антигенных свойств формалинизированной и обработанной 2% глютаральдегидом ТОГМ проводился подсчет количества лимфоцитов на единицу площади вокруг трансплантата, как основного показателя трансплантационного иммунитета, и реакция связывания комплемента со специфическим тканевым антигеном.

Нами было проведено 3 серии опытов на 32 взрослых беспородных собаках обоего пола весом от 5 до 30 кг (16,0+4,4кг.)

В первой серии выполняли боковую пластику бедренных артерий заплатами из ТОГМ длиной 5-6 см. Операции проведены на 8 собаках, причем у 3 из них - на обеих задних конечностях.

Во второй серии проводилась пластика боковых (8 животных) и циркулярных (6 животных) дефектов брюшной аорты. Пластику стенки выполняли заплатами длиной 3-4 см или протезами из лоскута ТОГМ, сформированными в виде трубки необходимого диаметра.

В третьей серии операций (10 животных) иссекали сегмент брюшной аорты и в дефект вшивали сагиттальный синус длиной 4-5 см.

Таким образом, экспериментальная часть работы включает в себя 35 операций на 32 животных. Для пластики использовали ТОГМ, взятую от трупов людей и консервированную в 0,5% растворе формалина (27 опытов) или 2% глютаральдегиде (5 опытов). Результаты экспериментов оценивали на основании объективных данных прижизненной ангиографии, выполненной всем животным, макро- и микроскопических анализов.

Результаты экспериментальных исследований

Как показали проведенные нами исследования, твердая оболочка головного мозга области свода черепа представляет собой соединительнотканное образование толщиной 680-1100 мкм. Ее основу составляют коллагено-

11

вые, эластические и ретикулиновые волокна, группирующиеся в 3 слоя: глубокий, средний и поверхностный. Разнокалиберные пучки коллагеновых волокон ориентированы во взаимноперпендикулярных плоскостях, степень их выраженности и плотности в каждом слое различна.

В целом ТОГМ представляется в виде сложнопереплетенного плотного соединительнотканного каркаса, что обусловливает ее высокую прочность и эластичность.

Структура стенок сагиттального синуса и его биомеханические показатели практически не отличаются от ТОГМ, взятой на других участках. Это сходство проявляется в одинаковом количестве слоев, наличии эндотелиаль-ной выстилки на внутренней поверхности, плотности и взаимной ориентации волокнистых структур.

Исследование прочностных качеств ТОГМ, консервированной в 0,5% растворе нейтрального формалина, показало, что в среднем они составляют 1,6-2,6 кг/мм2 в зависимости от сроков консервации, сохраняются на данном уровне до 5-6 месяцев и постепенно снижаются в более поздние сроки. Модуль упругости составляет 0,7-4,1 кг/мм2. Средние значения прочности ТОГМ, обработанной 2% глютаральдегидом, варьируют от 1,4 кг/мм2 на 1015 сутки хранения до 2,0 кг/мм2 к 3-4 месяцам. Выраженная извитость коллагеновых волокон, наличие полос сгущения эластических элементов в местах большего смещения слоев придают ткани эластичность и способность к значительному растяжению без заметного изменения структуры. Как показали исследования, коэффициент извитости (отношение амплитуды отклонения к периоду колебания, умноженное на 100) составляет 10-16%, а относительное удлинение, определяющее деформативные свойства ткани, равно 19-23%. Проведенные испытания на прочность фиксации швами показали, что даже при минимальной толщине оболочки фиксация шовным материалом представляется достаточно прочной, что, по-видимому, объясняется ре-шеткообразным расположением пучков коллагеновых волокон. Максимальная нагрузка, выдерживаемая наложенными швами, составила в среднем 1,6+0,62 кг, что позволяет прочно фиксировать аллотрансплантат к стенке сосуда, не опасаясь прорезывания швов по линии анастомоза. Показатели прочности и упругости сагиттального синуса достигают соответственно 0,4-

0,86 кг/мм2 и 0,9-1,9 кг/мм2.

Все элементы ТОГМ подвержены определенным возрастным изменениям. Наряду с различиями в характере волокнистых структур и плотности их расположения у новорожденных и людей зрелого возраста, отмечаются также и особенности клеточного состава. Наиболее богата клеточными элементами ткань новорожденных. Она содержит фибробласты, гистиоциты, ад-вентициальные и незначительное число тучных клеток. Постепенно количество клеточных элементов сокращается и в зрелом возрасте они очень немногочисленны, но представлены всеми видами клеток плотной соединительной ткани. Клетки располагаются преимущественно по ходу сосудов во вспомогательных (наружном и внутреннем) слоях оболочки. Кроме эндоте-лиальных клеток отмечается наличие фибробластов и фиброцитов, гистиоцитов, тучных, адвентициальных клеток и макрофагов. В состав основного вещества ТОГМ входят высокомолекулярные мукополисахариды, которые играют значительную роль в осуществлении механической функции ткани. Так, устойчивость к сжатию, упругость и растяжимость объясняются способностью мукополисахаридов, обладающих высокой гидратичностью поли-анинов, связывать внутреннюю воду. Увеличение толщины оболочки в период интенсивного волокнообразования, повышение содержания кислых и нейтральных мукополисахаридов свидетельствует о нарастании пластических свойств ткани.

Прижизненные ангиографические исследования, выполненные у всех 32 подопытных животных, аутопсии и повторные вмешательства в различные сроки после первой операции ни в одном случае не выявили нарушения проходимости реконструированного сегмента, истончения трансплантата, его аневризматического расширения или разрыва. Все животные хорошо перенесли операцию, каких-либо осложнений, связанных с применением ТОГМ, дефектами анестезии или хирургической техники, не было.

Гистологические исследования трансплантатов и участков анастомозов, проведенные в сроки от первого дня до 12 месяцев после операции, показали, что постепенное замещение биотрансплантата соединительной тканью реципиента происходит без рубцового перерождения, образования сращений и деформации просвета сосуда, при отсутствии воспалительных

13

изменений. Регенераторные процессы во всех случаях носили доброкачественный характер и заканчивались формированием новой сосудистой стенки, близкой по своему строению к нормальной. В сроки от 4 до 6 месяцев на месте трансплантата, выполняющего роль "биологического протеза", формируется собственная сосудистая стенка, богатая волокнистыми и клеточными элементами с хорошо развитым микроциркуляторным руслом. Признаки рубцевания или коллагенизации отсутствуют. При окрашивании по Коссу солей кальция во внутренней оболочке не выявлено.. Отсутствие клинических и морфологических признаков отторжения трансплантата, грубых Рубцовых изменений его стенки в отдаленные сроки после пересадки значительно снижало вероятность послеоперационного тромбоза и было обусловлено чрезвычайно низкой биологической активностью ткани.

При подсчете лимфоцитов на единицу площади вокруг трансплантата установлено, что появляются они в незначительном количестве (от 5,8+0,2 до 7,2+0,3 на 1 мм2) в ранние сроки после вмешательства с постепенным снижением концентрации.

Клиническая характеристика больных и методов коррекции кровотока с применением аллотрансплантатов ТОГМ

За период с января 1979 г. до 01.01.95 г. в клинике госпитальной хирургии Нижегородской Государственной медицинской Академии, сосудистом отделении ОСПК и Межобластном кардиохирургическом центре наблюдалось 914 больных, перенесших реконструктивно-восстановительные операции с применением аллотрансплантатов ТОГМ. Мужчин было 872 (95,4%) в возрасте от 21 до 79 лет, женщин - 42 (4,6%) в возрасте от 20 до 73 лет. Наибольшую возрастную группу составили пациенты 41-60 лет. Средний возраст мужчин 52,1 года, женщин - 43,6 года. Продолжительность заболевания варьировала от 1,5 часов до 12 лет. Основными причинами заболевания явились: облитерирующий атеросклероз - 682 человека (74,6%), тромбоз протеза - 100 (10,9%), аорто-артериит - 49 (5,4%), облитерирующий эндартериит -36 пациентов (3,9%) (табл. 1). 14

Реконструктивные вмешательства на аорто-подвздошном сегменте и артериях нижних конечностей выполнены нами у 760 пациентов. Поражения

Таблица 1

Распределение больных по диагнозам

Количество больных

Характер заболевания Всего мужчины женщины

абс. % абс. %

Облитерирующий атеросклероз 682 661 72,3 21 2,3

Тромбоз протеза 100 100 10,9 - -

Неспецифический аорто-артериит 49 41 4,5 8 0,9

Облитерирующий эндартериит 36 36 3,9 - -

Постэмболическая окклюзия 26 17 1,9 9 1.0

Аневризма: артерии 8 6 0,7 2 0,2

анастомоза 7 7 0,8 - -

Травма артерии 2 2 0,2 - -

Прочие 4 2 0,2 2 0,2

ИТОГО: 914 872 95,4 42 4,6

экстракраниальных сосудов и артерий верхних конечностей явились показанием к операции, соответственно, у 112 и 17 больных, вазоренальная гипертония в 18 случаях, синдром абдоминальной ишемии - у 7 человек (табл. 2).

Для определения степени нарушения регионарного кровотока, характера поражения сосудов обследование в предоперационном периоде начинали с неинвазивных методов: ультразвуковая допплерография, реовазография, плетизмография, определение мышечного кровотока. У больных с поражением сонных артерий проводили электро-, эхо-, реоэнцефалографию, исследование глазного дна, компьютерную томографию артерий и головного мозга, транскраниальную допплерографию, дуплексное сканирование. При поражении висцеральных и почечных артерий назначали рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, колоноскопию, внутривенную урографию и сцинтиграфию. Окончательный диагноз ставился после контрастного исследования, которое проведено перед операцией у 823 больных.

15

Распределение больных по локализации поражения

Локализация процесса Количество больных

Аорта и артерии нижних конечностей 760

Экстракраниальные артерии головного мозга 112

Почечные артерии 18

Артерии верхних конечностей 17

Висцеральные ветви брюшной аорты 7

ВСЕГО: 914

Сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, постинфарктный коронарокардиосклероз, сахарный диабет), как основной и ведущий фактор, определяющий риск операции и продолжительность жизни больного, были выявлены у 611 человек (66,8%).

Из 914 больных 800 человек оперированы нами первично, а 114 - повторно по поводу осложнений предыдущих вмешательств. В группе первичных больных основными причинами поражения артериального русла явились следующие: облитерирующий атеросклероз - 680 (84,9%), аорто-арте-риит - 49 (6,1%), облитерирующий эндартериит - 36 (4,5%), эмболия - 23 человека (2,9%). Кроме того, в 8 случаях (1,0%) показанием к операции явились посттравматические аневризмы периферических артерий, у 2 больных (0,3%) - травматическое повреждение подколенной и плечевой артерий, еще у 2 пациентов (0,3%) - дисплазия бедренной артерии и артерио-веноз-ный свищ (табл. 3).

Наибольшую группу среди первичных больных - 646 человек - составили пациенты с поражением терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей. Из них изолированная облитерация аорто-подвздошного сегмента отмечена у 30, "двухэтажные" окклюзии - у 175, комбинированный окклюзионно-стенотический процесс в бедренных артериях на протяжении - у 190, изолированный блок в бедренно-подколенно-берцовом сегменте - у 251 больного (табл. 4). При этом I степень нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях зарегистрирована перед операцией у 6 16

Таблица 3

Причины поражения артериального русла у первичных больных

Диагноз Количество больных

абс. %

Облитерирующий атеросклероз 680 84,9

Неспецифический аорто-артериит 49 6,1

Облитерирующий эндартериит 36 4,5

Эмболия 23 2,9

Аневризмы периферических артерий 8 1,0

Травма 2 0,3

Дисплазия бедренной артерии 1 0,15

Артерио-венозный свищ 1 0,2

ВСЕГО: 800 100,0

(0,9%), ПА - у 24 (3,7%), ПБ - у 219 (33,9%), III - у 294 (45,5%), IV - у 103 пациентов (16,0%) (табл. 5).

Характер операций при поражениях аорты и подвздошных артерий у 205 больных был различным в зависимости от диагноза, протяженности окклюзии, степени ишемии, возраста больного и наличия сопутствующей патологии (табл. 6).

Аорто-бедренная реконструкция с применением синтетических протезов и аллозаплат из ТОГМ предпринята у 135 больных, аутовенозное аорто-бедренное (подвздошно-бедренное) шунтирование или протезирование с пластикой аорты ТОГМ - у 42, эндартерэктомия из аорты и подвздошных артерий - у 25, эмболэктомия - у 2 и протезирование наружной подвздошной артерии сагиттальным синусом - у 1 больного.

Конкретный выбор доступа осуществлялся с учетом локализации и характера патологического процесса, предполагаемого объема операции, особенностей телосложения больного (табл. 7). В основном использовался чрез-брюшинный доступ, который наиболее приемлем при окклюзии средних отделов аорты и ее бифуркации. Торакофренолюмботомия применялась при высоких окклюзиях аорты или необходимости реконструкции ее висцеральных ветвей. Внебрюшинный доступ мы использовали при односто-

17

Частота и локализация окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей у первичных больных при заболеваниях различной этиологии

Уровень окклюзии атеросклероз аорто-артериит эвдар-тери-ит эмболия аневризма дисп-лазия арте-рио-венозный свищ травма всего

Аорта и подвздошные артерии 24 4 - 2 - - - - 30

Аорто-подвздошный сегмент + бедренные артерии 147 28 175

Диффузное поражение бедренных артерий 176 6 1 7 190

Изолированные окклюзии бедренных артерий 69 „ „ 6 6 81

Изолированные окклюзии бедренно-подколенного сегмента 100 9 4 1 1 115

Изолированные окклюзии подко-ленно-берцового сегмента 25 26 3 55

ИТОГО: 541 38 36 22 6 1 1 1 646

роннем поражении подвздошных артерий или бифуркации аорты.

Аортобифеморальное эксплантошунтирование выполнено 116, протезирование - 19 пациентам. Все оперированные были мужского пола в возрасте от 42 до 67 лет. Средний возраст составил 53,4 года. Со IIA степенью артериальной недостаточности оперировано 7, со ПБ - 53, с III - 52, с IV -23 больных. Во всех случаях после наложения проксимального анастомоза и 18

Стадии ишемии у первичных больных с поражением аорты и артерий нижних конечностей

Локализация поражения Стадии ишемии Всего

I «А НБ III IV

Аорта и подвздошные артерии - 9 11 8 2 30

Аорто-подвздошный сегмент + бедренные артерии 1 64 68 42 175

Комбинированное поражение бедренных артерий _ , 41 118 31 190

Изолированное поражение бедренных артерий 6 4 41 24 6 81

Изолированные окклюзии бедренно-подколенного сегмента - 7 56 42 10 115

Изолированные окклюзии подколенно-берцового сегмента - 3 6 34 12 55

ИТОГО: 6 24 219 294 103 646

выведения браншей протеза на бедра выполняли открытую эндартерэкто-мию из общей и глубокой артерий бедра и боковую пластику сосуда заплатой из ТОГМ. Длина аллозаплат варьировала от 4 до 10 см. Операцию заканчивали формированием анастомоза бранши протеза с аллозаплатой. Из 135 больных у 28 данная методика предпринята с двух сторон. Во всех случаях предложенный способ формирования анастомоза повышал его качество и надежность, предотвращал прорезывание швов на измененной стенке артерии при фиксации к ней грубой синтетической ткани и разволокнение протеза. У 7 больных аорто-бедренная реконструкция дополнена реимпланта-цией нижней брыжеечной артерии, у 26 - эндартерэктомией с аллопластикой в бедренно-подколенном сегменте и у 8 - бедренно-подколенным ауто-венозным шунтированием. В 32 случаях кровообращение в нижних конечностях восстановлено через глубокую артерию бедра. В ближайшем послеоперационном периоде умерло 9 человек (летальность 6,7%). Хорошие результаты отмечены у 111 больных (88,1%), удовлетворительные - у 9 (7,1%),

19

Реконструктивные операции на аорто-подвздошном сегменте у первичных больных при различных заболеваниях и степени ишемии

Название операции Диагноз Степень ишемии Кол-во больных Кол-во заплат

Атеросклероз Аорто-артериит Эмболия 11А НБ III IV

Аорто-бедренное бифуркационное эксплантошунтирование 100 16 7 48 46 15 116 163

- протезирование 12 7 - - 5 6 8 19 34

Аорто-бедренное аутовенозное шунтирование (подвздошно-бедренное шунтирование) 31 8 15 6 18 39 46

Подвздошно-бедренное протезирование:

- аутовеной 3 - - - - - 3 3 3

- сагиттальным синусом 1 - - - 1 - - 1 1

Эндартерэктомия:

- открытая 3 1 - 3 1 - - 4 6

- полузакрытая 21 - - - 3 18 - 21 21

Эмболэктомия - - 2 - 2 - - 2 4

ВСЕГО: 171 32 2 10 75 \ 76 44 205 278

ампутация произведена в 6 случаях (4,8%).

Аутовенозное аорто-бедренное шунтирование выполнено у 42 пациентов. Наиболее частой причиной поражения артериального русла явился атеросклероз - 34 больных, а в 8 случаях - аорто-артериит. Из 42 человек 27 имели НЫУ стадию ишемии конечности, 15 - 11Б степень артериальной недостаточности. Аутовенозный метод шунтирования предпринят нами, в основном, у больных с тяжелыми трофическими расстройствами, гнойными 20

Частота применения различных доступов при окклюзиях аорты и подвздошных артерий в зависимости от характера операции

Характер оперативного вмешательства Торако-френолюм-ботомия Лапаро-томия Внебрю-шинный Через бедренные артерии Всего

Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (протезирование) 3 148 23 174

Подвздошно-бедрекное протезирование: - - 4 - 4

Эндартерэктомия: - 1 3 21 25

Эмболэктомия - - - 2 2

ИТОГО: 3(1,5%) 149(72,7%) 30(14,6%) 23(11,2%) 205(100%)

процессами в дистальных отделах стопы, когда создавалось впечатление, что реконструкция синтетическим протезом приведет к развитию осложнений. Данный способ операции использован также у некоторых больных со ПБ стадией заболевания ввиду малого диаметра глубоких и полной окклюзии поверхностных бедренных артерий. Известно, что при выполнении аорто-глубоко-бедренного эксплантопротезирования в случае недостаточного просвета артерии ранний тромбоз протеза может наступить из-за небольшой скорости кровотока и турбулентного движения крови в области дистального анастомоза. Использование протезов малого калибра (менее 6-8 мм) также чревато развитием подобного осложнения, опасность возникновения которого гораздо выше.

Аутовенозное аортобифеморальное шунтирование выполнено у 22 пациентов, одностороннее аорто-бедренное шунтирование - у 12, псдвздошно-бедренное шунтирование - у 5, протезирование - у 3 больных. В 29 случаях дополнительно произведена эндартерэктомия в бедренно-подколенном сегменте с боковой аллопластикой, причем у 7 человек - одновременно с двух сторон. В раннем послеоперационном периоде умерло 2 больных (летальность 4,8%). У 28 пациентов (70,0%) получены хорошие и у 12 (30,0%) -удовлетворительные результаты операции.

Эндартерэктомия, как самостоятельный метод реконструкции аорто-подвздошного сегмента, предпринята у 25 больных. Из них у 21 выполнена полузакрытая и у 4 - открытая дезоблитерация. Среди оперированных было 22 мужчины (88,0%) в возрасте от 48 до 72 лет, страдающих атеросклерозом и 3 женщины (12,0%) в возрасте от 21 до 68 лет. Ко ПА стадии заболевания отнесено до операции 3 человека, IIB - 4, III - 18 пациентов. Показанием к эндартерэктомии у всех оперированных больных явились окклюзии артерий Б области их бифуркации или на протяжении, не превышающие, однако, по длине 10-15 см. Следует отметить, что из 24 больных с атеросклерозом у 15 имелась клиническая картина тромбоза.

Открытая эндартерэктомия из подвздошных артерий выполнена у 3 больных с окклюзиями протяженностью не более 6 см (IIA степень - 2, ПБ степень - I больной), из терминального отдела аорты - у одного пациента. Во всех случаях получены хорошие непосредственные результаты.

Чрезбедренная эндартерэктомия из подвздошного сегмента произведена 21 больному (НБ степень - 3, 111 - 18 человек). Из них у двух обтурирую-щая бляшка заканчивалась в просвете общей бедренной артерии, у 19 - процесс распространялся в дистальном направлении. При этом в 9 случаях одновременно выполнена эндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии, а у 10 человек - профундопластика аллотканью с реваскуляризацией нижних конечностей через глубокую артерию бедра. В раннем послеоперационном периоде умерло 3 больных (летальность составила 12,0%). Положительные результаты реконструкции получены у 17 пациентов (94,4%), неудовлетворительные - в 1 случае (5,6%).

Непрямая эмболэктомия из бифуркации аорты с хорошим непосредственным результатом выполнена двум больным через 3-4 часа после начала заболевания. Причиной эмболии явился ревматический порок сердца, мерцательная аритмия. У обоих пациентов в возрасте 58 и 73 года отмечался выраженный атеросклеротический процесс в стенке общей бедренной артерии. В связи с этим удаление эмбола осуществляли через продольную арте-риотомию, после чего была произведена боковая пластика зллозаплатой.

У одного больного выполнено протезирование наружной подвздошной артерии сагиттальным синусом ТОГМ. Причиной окклюзионного пораже-

ния явился облитерирующий атеросклероз. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной был выписан из стационара в хорошем состоянии.

Первичные реконструкции в бедренно-подколенно-берцовом сегменте предприняты у 441 больного. Из них у 378 выполнена эндартерэктомия, у 37 - шунтирующие операции: аутовеной (22), алловеной (5), веной пуповины (5), сагиттальным синусом ТОГМ (5). Эмболэктомия произведена в 20 случаях, резекция аневризмы бедренной и подколенной артерий - у 6 пациентов. Среди оперированных было 424 мужчины (96,2%) и 17 женщин (3,8%) в возрасте от 24 до 78 лет. Средний возраст 54,8 года. К 1 стадии заболевания отнесено до операции 6 больных, ко НА - 14, ПБ - 144, к III - 218, IV - 59 человек.

Показанием к эндартерэктомии явились окклюзии артерий, не превышающие по длине 10-15 см. Дезоблитерация артерий производилась при закупорках различной этиологии, однако, основной контингент составили больные с облитерирующим атеросклерозом (265 человек или 70,1%). У 79 пациентов (20,9%) наблюдалась клиническая картина эмболии и атероск-леротического тромбоза с быстрым прогрессированием ишемии, в 28 случаях (7,4%) хроническая артериальная недостаточность развилась на фоне облитерирующего эндартериита и в 6 (1,6%) - неспецифического аорто-артериита.

Из 378 больных, перенесших операцию эндартерэктомии в инфраинг-винальном сегменте открытая дезоблитерация предпринята в 281 случае. При этом профундопластика выполнена у 190 больных, эндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии - у 52 и в подколенно-берцовом сегменте -у 39 человек. Как известно, глубокая артерия бедра у большинства больных длительное время остается проходимой и при сочетанных закупорках аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов проксимальные ее ветви являются сосудами притока, а дистальные - сосудами оттока в длинной межсегментарной коллатеральной системе. Эффективность реваскуляризации глубокой артерии бедра прямо пропорционально зависит от степени развития ее коллатеральной системы. Некоторые хирурги (Г.В.Говорунов, 1987; H.A. Макаров с соавт., 1993; И.С.Абрамов с соавт., 1996; R.M.Greenhalgh, 1980;

1.Ье1ке8 ег а1м 1982; W.Edwards е! а1., 1990; ЕЛ.РгепатПе е1 а1., 1992) считают профундопластику более перспективной операцией, чем реконструкция бед-ренно-подколенного сегмента. Положительные результаты профундопласти-киготмсчены нами у 157 больных (85,3%). У каждого из них операция позволила уменьшить тяжесть ишемии, способствовала заживлению язв, спасению конечности от высокой ампутации. У 27 пациентов (14,7%) результат расценен как неудовлетворительный. В раннем послеоперационном периоде умерло 6 больных (летальность составила 3,2%).

я ' Из 91 больного, перенесшего открытую эндартерэктомию в бедренно-подколенно-берцовом сегменте, хорошие результаты получены у 84 (92,3%), удовлетворительные - у 5 (5,5%), в 2 случаях (2,2%) операция оказалась неэффективной. Осложнений и летальных исходов не было.

Полузакрытая эндартерэктомия из бедренной артерии выполнена у 89 больных и в подколенно-берцовом сегменте - у 8 пациентов. Показанием к операции считали окклюзионно-стенотический процесс протяженностью до 12-15 см. У 52 из 97 больных дезоблитерация произведена через два артери-отомных доступа, в остальных 45 случаях артерия вскрывалась на уровне дистальной границы закупорки. В раннем послеоперационном периоде умерло 3 человека (3,1%). Хорошие результаты полузакрытой эндартерэктомии получены у 81 (86,2%), удовлетворительные - у 8 (8,5%), неудовлетворительные - у 5 (5,3%) пациентов.

Шунтирующие операции в бедренно-подколенно-берцовом сегменте с применением собственных и чужеродных тканей выполнены у 37 человек. По степени артериальной недостаточности больные распределились следующим образом: ПА - 2, ПБ - 9, III - 26 больных. У каждого из них произведена дополнительная эндартерэктомия из глубокой или подколенно-берцовой артерии с боковой аллопластикой ТОГМ. Дезоблитерация приводящего и отводящего, относительно протеза, участков артериальной магистрали позволила увеличить объемную скорость кровотока в замещенном сегменте, улучшить состояние путей оттока, что обеспечило хорошую функцию протеза у 33 больных (89,2%). В 4 случаях (10,8%) результат расценен как неудовлетворительный. Отсутствие эффекта и прогрессирование ишемии связано с малым диаметром шунтирующей вены, поражением артерий голени и глубо-24

кой артерии бедра как "воспринимающего русла".

Эмболэктомия из артерий нижних конечностей выполнена у 20 больных. Причинами острой артериальной непроходимости в 75,0% случаях (15 человек) явилось нарушение ритма сердечных сокращений в виде мерцательной аритмии, у 3 пациентов (15,0%) - острый инфаркт миокарда и у 2 (10,0%) - ревматический порок сердца. Среди оперированных было 12 мужчин и 8 женщин в возрасте от 53 до 78 лет. Диагностика проводилась только на основании клинических данных. Операция выполнялась в сроки от 2,5 часов до 3 суток с момента эмболии, причем 7 человек были госпитализированы с явлениями глубокой ишемии конечностей. При ревизии сосуда у всех больных обнаружены грубые атеросклеротические изменения в стенке, в связи с чем удаление эмбола осуществляли через продольное сечение артерии с закрытием дефекта аллозаплатой из ТОГМ. Хорошие непосредственгше результаты получены у 14 больных (87,5%), в двух случаях (12,5%) произведена эмболэктомия из общей бедренной артерии и ампутация в нижней трети бедра. Летальность в ближайшем периоде составила 20% (4 больных).

Боковая артериопластика ТОГМ после резекции посттравматических аневризм бедренной (4) и подколенной (2) артерий произведена шести больным. Все были мужчины в возрасте от 42 до 65 лет. Размер аневризм варьировал от 2 до 6,4 см, а длительность заболевания составила от 4 месяцев до 1,5 лет. Во всех случаях получен хороший результат операции.

Из всех первично оперированных больных 154 человека выделены в отдельную группу (табл. 8). Основными клиническими синдромами у них явились следующие: хроническая сосудисто-мозговая недостаточность, развившаяся вследствие стеноза или окклюзии сонной артерии - 112, вазоренальная гипертензия -18, синдром абдоминальной ишемии - 7 человек. Реконструктивные операции на артериях верхних конечностей выполнены у 17 больных.

Из 112 пациентов с поражением экстракраниальных артерий наибольшую группу составили больные с преходящими нарушениями мозгового кровообращения и хронической сосудистой недостаточностью головного мозга (88 человек или 78,6%). Реконструктивные операции при данной степени нарушения кровотока считали необходимым, так как стенозы сонных арт-рий превышали 60% и являлись гемодинамически значимыми. При бессим-

25

Поражение висцеральных и брахиоцефалышх стволов при различных заболеваниях

Локализация атеро- аорто- тромбоз эмболия анев- травма всего

поражения склероз артериит ризма м ж

Сонные 107 5 - - - - 104 8

Артерии верхних конечностей 1 3 9 1 2 1 11 6

Почечные 16 2 - - - - 14 4

Чревный ствол 5 1 - - - - 5 1

Верхняя брыжеечная артерия 1 - - - - - 1 ~

ИТОГО: 130 И 9 1 2 1 135 19

птомном течении заболевания у 6 больных (стеноз 26-34%) операция носила профилактический характер и была направлена на предупреждение ишеми-ческого инсульта, у остальных 18 больных в анамнезе отмечено острое нарушение мозгового кровообращения в каротидном бассейне (табл. 9). Мужчин было 104, женщин - 8. Возраст больных варьировал от 33 до 72 лет. Средний возраст составил 53,4 года. Причинами поражения экстракраниальных артерий у 107 больных (95,5%) явился облитерирующий атеросклероз и у 5 (4,5%) - неспецифический аорто-артериит. На этапе предоперационного обследо-

Таблниа 9

Степень нарушения мозгового кровообращения у оперированных больных

Степень нарушения Количество больных

абс. %

Бессимптомная 6 5,3

Преходящие нарушения мозгового кровообращения 27 24,1

Хроническая сосудистая недостаточность 61 54,5

Инсульт и его последствия 18 16,1

ВСЕГО: 112 100,0

вання у ряда пациентов была выявлена сочетанная патология в других артериальных бассейнах: брюшная аорта и артерии нижних конечностей - 42, почечные артерии - 6, висцеральные ветви брюшной аорты - 4 человека. У 51 больного отмечена сопутствующая ишемическая болезнь сердца.

В зависимости от локализации и протяженности поражения сонных артерий у 99 больных кровоток восстановлен путем эндартерэктомии и в 13 случаях - обходного шунтирования аутовеной. Для обезболивания применяли регионарную анестезию у 48 и эндотрахеальный наркоз - у 64 пациентов. Во время операции особое место уделяли профилактике ишемических поражений головного мозга и с этой целью в 64 случаях использовали локальную гипотермию. Перед пережатием сонной артерии или плечеголовного ствола обязательно пункционно измеряли ретроградное давление во внутренней сонной артерии, а у больных, оперированных под местной анестезией, также проверяли толерантность мозга к ишемии, наблюдая за сознанием и изменением неврологического статуса на фоне "тест"-окклюзии - пробного пережатия общей и наружной сонной артерии в течение четырех минут. За весь период пережатия артерии постоянно велся речевой контакт с больным, периодически проверялась двигательная функция противоположных конечностей. Средняя продолжительность выключения кровотока составляла 2025 минут. Реконструкцией одной сонной артерии мы ограничивались, если другие сосуды были "асимптомны" или имели сужение менее 50% просвета без признаков эмбологенности. В противном случае предпочтение отдавали поэтапному хирургическому лечению двух или трех компрометированных артерий. Из 99 больных, перенесших каротидную эндартерэктомию, умерло 2 (летальность 2,0%), ишемический инсульт развился в раннем послеоперационном периоде у 3 (3,1%), кровотечение из зоны реконструкции у одного больного (1,0%). В последнем случае повторная операция проводилась под местной анестезией и заключалась в наложении дополнительных швов. Положительные ближайшие результаты получены у 94 пациентов (96,9%).

У 8 больных с атеросклеротической окклюзией общей сонной артерии от устья до бифуркации и у 5 пациентов с аорто-артериитом нами выполнено под-ключично-каротидное аутовекозное шунтирование. При этом предварительно делали открытую эндартерэктомию из внутренней и наружной сонных артерий

27

с аллопластикой, а затем в заплату вшивали дистальный конец аутовенозного шунта. Хорошие непосредственные результаты отмечены у 12 больных (92,3%), тромбоз шунта наступил у одного больного в первые сутки после операции, явился причиной развития ишемического инсульта и смерти (летальность 7,7%).

Реконструктивные операции на артериях верхних конечностей выполнены у 17 больных. Среди оперированных было 11 мужчин и 6 женщин в возрасте от 24 до 69 лет (средний возраст 52,4 года). Основной причиной нарушения кровообращения явился атеросклеротический тромбоз (9 человек или 52,9%) с локализацией в плечевой (6) и подмышечной (3) артериях. Дезоблитерация производилась методом открытой и полузакрытой эндарте-рэктомии. Также в экстренном порядке у одной больной произведена эмбо-лэктомия из плечевой артерии, а еще в одном случае показанием к операции явилась закрытая травма плеча с повреждением сосудов. Две женщины оперированы нами по поводу посттравматических аневризм плечевой артерии. Стенозы подключичной артерии различной степени встретились в 4 случаях. У трех пациенток причиной заболевания явился аорто-артериит и у 1 - обли-терирующий атеросклероз. Во всех случаях процесс носил левосторонний характер и локализовался во II-III сегментах артерии. Просвет сосуда восстанавливали методом открытой дезоблитерации с боковой пластикой заплатой из ТОГМ. Хорошие непосредственные результаты с полным восстановлением кровотока, ликвидацией ишемии и дооперационных жалоб, появлением пульсации на периферии отмечены у 16 человек (94,1%). В одном случае (5,9%) произведена ампутация на уровне предплечья.

По поводу вазоренальной гипертонии оперировано 18 больных в возрасте от 39 до 52 лет. Мужчин было 14, женщин - 4. Средний возраст составил 43,6 года. В 16 случаях причиной поражения почечных артерий явился атеросклероз и у 2 больных - аорто-артериит. Среднее артериальное давление перед операцией составило 217/131 мм рт. ст. Для уточнения диагноза проводилось комплексное обследование, включающее ультразвуковую доп-плерографию, динамическую сцинтиграфию, внутривенную урографию, определение активности ренина в периферической крови. Окончательный диагноз вазоренальной гипертензии у всех больных был поставлен после контрастной аортографии по Селдингеру. У 11 человек выявлен стеноз левой и 28

у 7 - правой почечной артерии. Для доступа использовали торакофренолюМ-ботомию в Х-Х1 межреберье с экстрапернтониальным обнажением почечных сосудов. Во время операции определяли градиент систолического артериального давления проксимальнее и дистальнее стенозированного участка. В среднем он составлял 70 мм рт. ст. У всех больных во время операции проводили также определение объемной скорости кровотока по почечным артериям с помощью ультразвуковой флоуметрии, которая является наиболее ценным методом, так как отражает истинную разницу кровотока и подтверждает имеющуюся патологию почечного кровообращения. Время пережатия артерии составляло в среднем 30 минут. Каких-либо специальных мероприятий по защите почек нами не проводилось. Интраоперационная флоуметрия показала возрастание объемной скорости кровотока по почечной артерии в среднем с 96,4+9,6 мл/мин. перед реконструкцией до 381,9+4,2 мл/мин. после нее. Просвет артерии расширяли заплатой из ТОГМ. Характер и протяженность стенотического процесса во всех случаях позволили выполнить эндар-терэктомию из устья, 1 и 11 сегментов артерии с восстановлением адекватного кровотока и нормализацией артериального давления в раннем послеоперационном периоде.

Реконструкция висцеральных артерий с применением аллотрансплан-татов ТОГМ выполнена у 7 больных с хронической абдоминальной ишемией. Причиной изолированного поражения чревного ствола в 5 случаях явился атеросклероз и у одного больного - аорто-артериит. Еще у одного пациента имелся атеросклеротичеекий стеноз верхней брыжеечной артерии. Среди оперированных было 6 мужчин и 1 женщина в возрасте от 37 до 64 лет (средний возраст 52,8 года). Показанием к операции у всех больных явилась характерная клиника субкомпенсации висцерального кровообращения на фоне тяжелого поражения артерий и отсутствия полноценного коллатерального кровотока. Кроме того, у 4 пациентов (57,1%) были выявлены симптомы поражения брюшной аорты и артерий нижних конечностей, у 2 (28,5%) -имелась ишемическая болезнь сердца. Для выполнения реконструкции применяли торакофренолюмботомический доступ с забрюшинным подходом к аорте. Ввиду того, что стенозирующий процесс не ограничивался устьем артерии, а имел протяженность более 1,5-2,0 см, мы выполняли комбиниро-

29

ванную трансаортоартериальную эндартерэктомию. Продольное сечение артерии до дистальной границы пораженного участка позволило качественно выполнить эндартерэктомию, не допустить обрыва и заворачивания края интимы. Просвет сосуда расширяли заплатой из ТОГМ. В послеоперационном периоде осложнений, связанных с нарушением кровотока в реконструированной магистрали, не было, результаты операций расценены как хорошие.

Повторные вмешательства по поводу различных осложнений, развившихся в сроки от 1,5 часов до 7 лет после первой операции, предприняты нами у 114 больных (табл. 10). Из них лишь 6 человек не имели явных признаков нарушения артериального притока. Со ПБ степенью артериальной недостаточности оперировано 9, с III - 79, с IV - 20 пациентов. Наибольшую группу (100 человек) составили больные с тромбозом одной или обеих браншей бифуркационного эксплантата (95) и аутовенозното шунта (5), В 96 случаях осложнение возникло в отдаленном послеоперационном периоде вследствие прогрессирования облитерирующего процесса с поражением путей оттока, и только у 4 больных тромбоз шунта наступил спустя 1,5-2 часа после первого вмешательства. Тромбэктомия из эксплантата с ре-

Таблица 10

Стадии ишемии у повторных больных

Диагноз Степень ишемии Всего

I ИБ III IV

бранши эксплантата - 7 69 19 95

аорто-бедренного аутовенозного шунта - 1 2 1 4

Тромбоз эндартерэктомированной артерии - - 2 - 2

бедренно-подколенного аутовенозного шунта _ 1 I

Аневризма анастомоза 4 1 2 - 7

Эмболия в раннем периоде - - 3 - 3

Инфицирование эксплантата 1 - - - 1

Аррозивное кровотечение 1 - - - 1

ВСЕГО: 6 9 79 20 114

конструкцией дистального анастомоза аллозаплатой произведена у 94 больных, причем в 21 случае она предпринята с обеих сторон. У одного пациента выполнено перекрестное бедренно-глубоко-бедренное аутовенозное шунтирование. Из 4 больных с тромбозом одностороннего аорто-бедренного ауто-венозного шунта аналогичная операция выполнена у двух, репротезирова-ние эксплантатом с аллопластикой глубокой артерии бедра у одного, чрез-бедренная эндаргерэктомия из подвздошного сегмента также у одного пациента. Еще в одном случае повторная операция предпринята по поводу раннего тромбоза бедренно-подколенного аутовенозного шунта. Во время первого вмешательства возможности периферического русла нами были переоценены и показания к операции поставлены неправильно. Профундоплас-тика аллозаплатой длиной 12 см явилась операцией выбора.

У 7 человек показанием к повторному вмешательству послужило наличие аневризмы дистального соустья синтетического протеза с общей бедренной артерией. Резекция аневризмы с аллопластикой анастомоза в двух случаях дополнена тромбэктомией из бранши протеза, в одном - открытой эн-дартерэктомией в бедренно-подколенном сегменте и еще у одного больного - наложением контрлатерального бедренно-бедренного шунта.

У двух пациентов повторная операция предпринята по поводу острого тромбоза наружной подвздошной артерии после чрезбедренной эндартерэк-томии из последней, а еще у трех больных после аорто-бедренного эксплан-тошунтирования в связи с эмболией периферического русла пристеночным тромбом (2) и фрагментом атеросклеротической бляшки (1) с проксимального участка.реконструкции. Операция заключалась в удалении тромботи-ческих масс, фиксации идтимы дополнительными швами и расширении просвета артерии аллозаплатой из ТОГМ.

В одном случае повторное вмешательство выполнено у больного с инфицированным подвздошно-бедренным эксплантатом. Операция заключалась в удалении синтетического протеза, закрытии дефектов артерий алло-заплатами и наложении обходного аутовенозного шунта. По поводу аррозивно-го кровотечения, возникшего в результате нагноения раны в паху после эндар-терэктомии и аутовенозной пластики общей бедренной артерии, оперирован один больной. При повторном вмешательстве аутовена удалена, а дефект арте-

31

рии закрыт заплатой из ТОГМ длиной 8 см. В дальнейшем кровотечение не повторялось, рана зажила с частичным поверхностным инфицированием. Больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

В раннем периоде после повторных реконструкций умерло 4 больных (летальность 3,5%). Положительные результаты получены у 96 пациентов (87,3%), в 14 случаях (12,7%) исход операции расценен как неудовлетворительный.

Таким образом, реконструктивно-восстановительные вмешательства у 914 больных проведены с использованием 1048 трансплантатов аллогенной ТОГМ различной длины и формы. В 908 случаях выполнена боковая пластика артериальной стенки на протяжении от 2 до 19 см, а у 6 больных - протезирование сегмента артерии сагиттальным синусом.

Ни в одном случае мы не отметили каких-либо специфических осложнений, связанных с применением данного биологического заменителя. Исследование иммунного статуса больных до и после аллопластики показало отсутствие признаков сенсибилизации организма и образования гуморальных антител, что свидетельствует о чрезвычайно низкой активности консервированной ТОГМ.

Ближайшие результаты восстановительных операций оценивали на основании клинических и инструментально-функциональных методов исследования у больных, выписанных из стационара. Хорошим исходом считали появление пульсации на периферии. Сохранение полноценной функции конечности за счет реваскуляризации глубокой артерии бедра при "двухэтажных" окклюзиях также расценивали как хороший результат. Удовлетворительным исходом считали снижение интенсивности болей, ускорение заживления трофических язв, улучшение артериального притока при отсутствии периферической пульсации. Так, например, возрастание мышечного кровотока после профундопластики с 1,04+0,07 мл/мин. на 100 гр. ткани до 2,6±0,3 мл/мин. по данным радиоизотопного метода обследования расценивали как удовлетворительный результат.

Из 914 больных в раннем послеоперационном периоде умерло 34 (общая летальность составила 3,7%). Причинами летальных исходов явились следующие: острая сердечно-сосудистая недостаточность - 19 (2.1%), острая почечная 32

недостаточность - 11 (1,2%), ишемический инсульт - 3 (0,3%), перитонит - 1 (0,1%) (табл. 11).

Таблица 11

Причины летальных исходов в раннем послеоперационном периоде

Причина смерти Количество больных

абс. %

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 19 55,9

Острая почечная недостаточность И 32,4

Инсульт 3 11,7

Перитонит 1 2,9

ВСЕГО: 34 100,0

Осложнения местного и общего характера отмечались у 115 человек (12,6%) (табл. 12). Среди них тромбоз реконструированного сегмента имел место в 55 случаях (6,0%), причем у 51 больного причиной его развития явилось пролонгированное поражение артериального русла и отсутствие адекватных путей оттока. Еще у 4 пациентов (0,4%) причиной осложнения оказалось сужение анастомоза. Повторная операция, предпринятая у 40 больных, в 29 случаях обеспечила восстановление магистрального кровотока, а у 11 человек оказалась неэффективной. У 15 пациентов попытка повторной реконструкции нами не предпринималась из-за диффузного поражения периферии, выявленного во время.первой операции. Среди прочих осложнений имели место следующие: нагноение послеоперационной раны различной глубины - 37 (4,1%), пневмония - 9 (0,9%), острый инфаркт миокарда -6 (0,7%), острое нарушение мозгового кровообращения - 5 (0,6%), эвентра-ция - 2 (0,2%), кровотечение из анастомоза - 1 (0,1%). Следует отметить, что ни у одного больного нагноение послеоперационной раны не явилось причиной отторжения трансплантата, развития тромбоза или кровотечения.

Отсутствие эффекта от операции и неудовлетворительные исходы отмечены у 64 больных (7,3%).

Среди 880 пациентов, выписавшихся из стационара после реконструктив-

33

Таблица 12

Частота и характер осложнений раннего послеоперационного периода

Характер Количество больных

осложнения абс. %

Тромбоз 55 6,0

Кровотечение 1 0,1

Нагноение раны 37 4,1

Пневмония 9 0,9

Острый инфаркт миокарда 6 0,7

Инсульт 5 0,6

Эвенграция 2 0,2

ВСЕГО: 115 12,6

ных вмешательств на магистральных артериях, положительные ближайшие результаты зарегистрированы у 816 (табл. 13), что составило 92,7% (хорошие результаты - 771 человек или 87,6%, удовлетворительные - 45 человек или 5,1%), что достаточно наглядно свидетельствует об эффективности трансплантатов ал-логенной ТОГМ при замещении дефектов артериальной стенки.

Общая оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных с окклюзионно-стенотическими поражениями аорты и магистральных

Таблица 13

Ближайшие результаты реконструктивных операций

Результат Количество больных

абс. %

Хороший 771 87,6

Удовлетворительный 45 5,1

Без эффекта 6 0,7

Неудовлетворительный 58 6,6

ВСЕГО: 880 100,0

артерий, у которых была использована консервированная твердая оболочка головного мозга в виде заплат или сагиттального синуса проведена нами у 579 пациентов. Состояние магистральных артерий после операций мы оценивали на основании клинических данных, ультразвуковых и ангиографи-ческих методов диагностики. Исследования проводили с целью выявления локальных морфологических изменений в реконструированной артерии и функциональной оценки гемодинамики в бассейне реконструированного сосуда. Анализировались отдаленные результаты у пациентов, которые были выписаны из клиники с хорошими и удовлетворительными послеоперационными результатами и наличием пульсации оперированных сосудов или замещающих их трансплантатов. Итоговая оценка ставилась на основании результатов последнего наблюдения.

Проходимость дезоблитерированных артерий или замещающих их трансплантатов при сроках наблюдения до 15 лет составила 53,7% (табл. 14). Бесспорно, что проходимость сосудов зависела прежде всего от уровня сег-

Таблипа 14

Результаты реконструктивных операций в отдаленном периоде

Исход операции Методы реконструкции Количество больных

Аорто-бедренное протезирование ¡цитирование эксплантатом Аорто-беарсн- ная аутове-нозная пластика Эцаар-терэкго-мияиз артерий конечностей Бедрен- во-подко-ленно-берцовые реконструкции Реконструкция сонных артерий Реконструкция почечных висцеральных артерий Эмболии аорты, артерий, аневризмы артерий Повторные операции

Хороший 46(47,4%) 7(36,8%) 80(27,9%) 6(31,5%) 38(55,1%) 7(63,6%) 7(50,0%) 19(30,2%) 210(36,3%)

Удовлетворительный 11(11,4%) 6(31,6%) 36(1 2^%) 4<21,1%; 18(26,1%) 2(18,2%) 3(21,4%) 21(33,3%) 101(174%)

Неуаовлет-всршелшый 16(16,5%) 3(15,8%) 97(33,8%) 5(26,3%; 7(10,1%) 1(9,1%) 2(14,3%) 5(7,9%) 136(23,5%)

Умерло 24(24,7%) 3(15,8%) 74(25,8%) 4(21,1%) 6(8,7%) 1(9,1%) 2(14,3%) 18(28,6%) 132(22,8%)

ИТОГО: 97(100%) 19(100%) 287(100%) 19(100%) 69(100%) 11(100%) 14(100%) 63(100%) 579(100%)

мента реконструкции и метода пластической операции. При реконструктив-но-восстановительных операциях на сонных артериях восьмилетняя проходимость составила 83%, а при операциях на артериях бедренно-подколенно-берцовой зоны она была значительно ниже (52,6%).

За 15-летний период наблюдения из 579 пациентов умерло 132 (22,8%). Высокая, летальность была среди больных, которым были выполнены повторные операции (28,6%), а самая низкая - среди больных, которым были предприняты операции на сонных артериях (8,7%) и висцеральных ветвях брюшной аорты (9,1%).

Причиной смерти оперированных больных наиболее часто была ише-мическая болезнь сердца, инфаркт миокарда - 37,1%. В последние годы значительно увеличилась летальность от ОНМК - 27,3%, у 18 больных (13,6%) причиной смерти в отдаленные сроки явились злокачественные новообразования (табл. 15).

Изучение отдаленных результатов показало, что 15-летняя выживаемость у больных, оперированных со II стадией артериальной недостаточности составила 53,1%, с III стадией - 51,4%, а с IV - всего 24,6% (рис. 1).

53,1% 51,4% 42,5% 24,6%

годы

Рис. 1 Актуарные кривые динамики положительных результатов в зависимости от стадии артериальной недостаточности (пятнадцатилетняя выживаемость) после оперативных вмешательств с применением ТОГМ.

53,1% - при II стадии 42,5% - общая при наблюдении 15 лет 51,4% - ори III стадии 24,6% - при IV стадии

Структура летальности среди больных после реконструктивных операций на аорте и артериях в отдаленном периоде

Название операции Обследовано в отдаленном периоде Инфаркт миокарда, ИБС Ин-филирование протеза Здока-чсст-венные опухоли О н м к Желу-дочпо- ЮШ1СЧ- иые кровотечения, панхрео-нехроз Заболевания легких Пече-ночно-почечная недостаточность Всего

Аорто-бедренное эксплантопротезирование 97 И 1 5 5 1 - 1 24

Аорто-бедреиная аутовенозная пластика 19 1 1 1 - - - 3

Эндаргерэктомия из артерий нижних конечностей верхних конечностей 278 9 27 _ 8 22 6 7 4 74

Бедренно-подколенно-берцовые реконструкции 19 1 - ] 1 - 1 - 4

Эндартерэктомия из сонных артерий 69 2 - - 2 1 - 1 6

Операции на почечных висцеральных артериях 11 - 1 - - - - 1

Эмболэктомшг Операции при аневризмах артерий 14 1 1 2

Повторные операции 63 6 2 2 4 2 1 1 18

ИТОГО: 579 49 37,1% 3 2,3% 18 13,6% 36 Д3% 10 7,6% 9 6,8% 7 5,3% 132 100%

Пятнадцатилетняя выживаемость наиболее высокой была при использовании аутовены и особенно в аорто-бедренной позиции и составила 49,1%. При использовании синтетического эксплантата выживаемость составила 44,9% и значительно ниже при эндартерэктомии - 25,0% (рис. 2). Следует отметить, что значительное снижение эффективности эндартерэктомии отмечается при вмешательствах на поверхностной бедренной артерии в ее ди-

37

- 49,1%

- 44,9%

- 25,0%

0 -I----------,-----.-,-.--.----, годы

О 3 4 5 8 8,5 9 10,5 12 15

Рис. 2 Актуарные кривые динамики положительных результатов при наблюдении до 15 лет после реконструктивных операций на аорте и артериях (кроме сонных и висцеральных ветвей брюшной аорты)

49,1%- при аутовенозной реконструкции 44,9% - при реконструкции эксплантатом 25,0% - после эидартерэктомии

стальных отделах, а также при операциях на подколенных и берцовых сосудах.

При изучении отдаленных результатов выявилась отчетливая зависимость между сохранением проходимости оперированных сосудов и этиологией окклюзионного заболевания, а также распространенностью поражения. Наиболее благоприятные исходы отмечены после реконструктивных операций у больных с атеросклерозом, когда при 15-летних сроках наблюдения проходимость дезоблитерированных артерий или замещающих трансплантатов сохранилась в 55,7%. При артериите эти показатели были значительно ниже и составили всего 23% в течение 5 лет после операции. В свете отдаленных результатов следует отметить, что в последнем случае наилучшие результаты получены при резекции артерий и их протезировании.

Результаты реконструктивных вмешательств на сонных артериях свидетельствуют о том, что эффективность операции прямо пропорционально зависит от сроков ее выполнения. При бессимптомном течении заболевания 8-летняя выживаемость составила 83,0%, у больных с транзиторными ише-мическими атаками - 72%, при дисциркулнторной энцефалопатии - 60%, у больных с выраженными остаточными явлениями инсульта - 21%.

Выполнение повторных вмешательств у больных с гемодинамически

значимыми стенозами анастомозов и дезоблитерированных артерий следует выполнять до возникновения тяжелых тромботических осложнений. В то же время у больных, у которых тромбозы и ресгенозы возникают на почве про-грессирования атеросклеротического процесса, отдаленные результаты менее благоприятные. У этих пациентов целесообразна более активная медикаментозная терапия, направленная на снижение активности атеросклероза.

Реконструктивные операции на брюшной аорте, подвздошных бедренных, сонных артериях, висцеральных ветвях брюшной аорты несомненно приводят к улучшению состояния здоровья у большинства больных. В то же время у многих пациентов на протяжении всей жизни сохраняется реальная опасность развития тромботических осложнений. Это настойчиво диктует необходимость создания новых, более совершенных моделей протезов сосудов, использования биологических материалов. Изучение состояния консервированной твердой оболочки головного мозга на протяжении 15 лет показало, что она ни в одном случае не явилась причиной каких-либо осложнений. Более того, дуплексное сканирование свидетельствует о том, что на стенке аллозаплаты не происходит образования тромботических масс и ее ткань менее подвержена склерозированию.

ВЫВОДЫ

1. Применение биотрансплантатов ТОГМ для реконструкции магистральных артерий эффективно обеспечивает улучшение клинического состояния больных с окклюзионными заболеваниями сосудов.

2. Неодинаковая толщина твердой оболочки головного мозга на различных участках свода черепа позволяет подобрать необходимый трансплантат как для пластики аорты, так и артерий среднего и малого калибра. Независимо от толщины ткани фиксация ее к стенке сосуда шовным материалом представляется достаточно прочной, а максимальная нагрузка, выдерживаемая швами, составляет в среднем 1,6 + 0,62 кг, что исключает их прорезывание по линии анастомоза.

3. Непосредственный исход операции зависит от степени ишемии конечности, протяженности окклюзионного процесса, технического совершенства проведенной реконструкции, наличия сопутствующей патологии у пациента. Применение аллотрансплантатов способствует адекватной коррекции кровотока, благоприятному течению ближайшего послеоперационного и госпитального периодов. В сопоставимых по клиническим характеристикам группах больных частота ранних тромбозов при аутовенозной и аллоп-

ластике составила соответственно 5,2% и 6,0%, кровотечение и нагноение послеоперационной раны - соответственно 3,9% и 4,2%.

4. Общие и местные инфекционные процессы в раннем послеоперационном периоде не вызывают отторжения трансплантата и нарушения кровотока на участке реконструкции. Биотрансплантаты ТОГМ обладают устойчивой резистентностью к инфекции, что расширяет возможности восстановительных операций у больных с высоким риском гнойных осложнений, при ранениях артерий, воспалительных изменениях мягких тканей в зоне предполагаемой реконструкции.

5. Продолжительность функционирования трансплантата после шунтирующих операций и эндартерэктомии с боковой аллопластикой определяется состоянием сосудов оттока и притока, особенностями гемодинамики на пораженном участке, скоростью прогрессирования основного заболевания. По данным дуплексного сканирования и ангиографического исследования в сроки до 15 лет после операции аневризматического расширения в зоне пластики, признаков кальциноза трансплантата и образования на его основе осложненных бляшек не отмечается.

6. Отдаленные результаты эндартерэктомии определяются протяженностью окклюзионного процесса и исходной степенью артериальной недостаточности. Кумулятивная проходимость дезоблитерированных артерий нижних конечностей при боковой аллопластики ТОГМ в сроки до 15 лет после операции составила 25,0%. Наилучшие результаты получены при II - III стадиях атеросклеротического поражения артерий протяженностью до 10 см и соответствующей длине трансплантата.

7. Проходимость аорто-бедренных эксплантатов и комбинированных аллоаутовенозных шунтов в отдаленные сроки существенно не отличаются, составляя соответственно 44,9% и 49,1%. Использование биотрансплантатов ТОГМ при формировании дистального соустья аорто-бедренного шунта в обоих случаях повышает его надежность и качество, снижает вероятность интимальной гиперплазии и критического стенозирования анастомоза.

8. Кумулятивный анализ результатов каротидной эндартерэктомии с закрытием артериальной раны ТОГМ показал, что частота рестенозов сонных артерий через 3 года и 8 лет после операции составляет соответственно 4,6 % и 10,1%. Биотрансплантаты длительное время сохраняют адекватные механические свойства, высокую тромборезистентность в сочетании с антикальциевой устойчивостью. По данным дуплексной сонографии участков эктазий и аневризм в зоне формирования заплат не выявлено.

40

9. У пациентов, нуждающихся в повторной реконструкции, когда запасы аутовены исчерпаны, а применение эксплантатов невозможно из-за опасности развития тяжелых инфекционных осложнений, биотрансплантаты 1гз ТОГМ могут служить материалом выбора.

10. Использование биотрансплантатов из ТОГМ для реконструкции магистральных артерий снижает риск развития послеоперационных осложнений до уровня показателей аутовенозной пластики. Большинство причин ранних и поздних осложнений операций с применением ТОГМ в сроки до 15 лет после операции следует считать неспецифическими или необусловленными свойствами ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенные исследования позволяют рекомендовать аллотрансп-лантаты твердой оболочки головного мозга для пластики артерий любой локализации при выполнении различных видов эндартерэктомии.

2. Аллозаплаты из твердой оболочки головного мозга целесообразно использовать для закрытия продольной артериотомии после экстренной тромб- или эмболэктомии у больных с облитерирующим атеросклерозом, когда обычное ушивание стенки сосуда нежелательно из-за опасности сужения его просвета.

3. В неотложных ситуациях, а также при необходимости проведения реконструктивного вмешательства у тяжелого контингента больных, когда заготовка аутовены неизбежно удлиняет время операции и связана с нанесением дополнительной травмы, сагиттальный синус твердой оболочки головного мозга может быть использован для протезирования артерий крупного и среднего диаметра.

4. При отсутствии аутовены, у пациентов с язвенно-некротическими процессами в области стопы, когда применение синтетических материалов ограничено или невозможно, для боковой пластики или замещения сегмента артерии на протяжении предпочтительнее использовать аллоззппату или протез из сагиттального синуса.

5. При реконструкции аорго-подвздошного сегмента эксплантатом и необходимости выполнения расширенной эндартерэктомии из общей и глу-

бокой артерии бедра боковая аллопластика твердой оболочкой головного мозга позволяет восстановить нормальный просвет сосуда, облегчает техническую задачу формирования дистального соустья оптимального размера и позволяет улучшить качество анастомоза.

6. Комбинированный аллоаутовенозный метод реконструкции аорто-подвздошного сегмента сопровождается незначительным количеством осложнений, низкой послеоперационной летальностью и может быть использован при реваскуляризации глубокой артерии бедра, сочетанном ранении сосудов и органов малого таза, а также у больных с гнойно-некротическими процессами в области стопы, явлениями лимфангоита, пахового лимфаденита и других состояниях.

7. Аллозаилаты необходимого размера и формы могут быть использованы для реконструкции при повторных операциях по поводу стеноза или аневризмы дистального соустья эксплантата с общей бедренной артерией. При повторных вмешательствах, связанных с удалением инфицированного эксплантата, консервированную твердую оболочку головного мозга целесообразно использовать для закрытия дефекта артерии с последующим наложением обходного шунта из аутовены или сагиттального синуса.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение консервированной твердой мозговой ободочки при боковой пластике аорты и артерий// Гез. докл. VIII Всесоюзной конференции по пересадке органов и тканей.-Тбилиси.-1979.-С. 23 (соавт.: Б.А.Королев, Ю.А.Аверьянов, Н.А.Макаров, Н.В.Куликов, В.И.Жариков, В.М.Денисов).

2. Применение твердой мозговой оболочки в хирургии аорты и магистральных артерий// Восстановительная и реконструктивная хирургия.-Горький.-1980.-С. 74-79 (соавт;: Ю.А.Аверьянов, Н.А.Макаров).

3. Консервированная твердая' мозговая оболочка в хирургии аорты и магистральных артерий//Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции хирургов "Эндоскопия неотложной хирургии органов брюшной полости".-Саратов.-1980.-С. 218-219 (соавт.: Б.А.Королев, Ю.А.Аверьянов, Н.А.Макаров, Н.В.Куликов).

4. Применение консервированной твердой мозговой оболочки в хирургии аорты и артерий// Материалы IV Московской научной конференции молодых ученых и специалистов по проблеме "Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов".-Москва.-1983.-С. 161-162.

5. Новый способ формирования клапанов магистральных вен нижних конечностей// Материалы К VI Всероссийскому съезду хирургов.-Воронеж.-1983.-С. 291-292 (соавт.: Б.А.Королев, Ю.А.Аверьянов, Н.А.Макаров, В.И. Жариков).

6. Твердая мозговая оболочка как пластический материал в хирургии сосудов// Материалы научной конференции молодых ученых Горьковской области.-Горький.-1984.-С. 54-55.

7. Острые окклюзии бифуркации аорты и магистральных артерий// Сборник научных работ "Экстренная хирургия".-Горький.-1984.-С. 109-115 (соавт.: Ю.А.Аверьянов, A.A.Селиверстов).

8. Дифференциальная диагностика и лечение неспецифического аор-то-артериита// Материалы VIII Всесоюзного симпозиума по классической ангиологии "Неспецифический аорто-артериит".-Москва.-1984.-С. 63-64 (соавт.: Б.А.Королев, Ю.А.Аверьянов, Л.Н.Иванов, Е.А.Елисеев).

9. Пятилетний опыт применения твердой мозговой оболочки в хирургии сосудов// Тез. докл. Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов".-Москва.-1985.-4.1.-С. 216-217 (соавт.: Ю.А.Аверьянов).

10. Применение консервированной твердой мозговой оболочки в экстренной хирургии сосудов// Тез. докл. Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы экстренной хирургии сосудов".-Минск.-1985.-С. 129-130 (соавт.: Б.А. Королев, Ю.А.Аверьянов, Г.М.Широков).

11. Способ протезирования аорто-подвздошного сегмента при синдроме Лериша// Материалы научной конференции молодых ученых Горьковс-кой области.-Горький.-1986.-С. 63-64.

12. Твердая оболочка головного мозга как пластический материал в экстренной хирургии магистральных артерий// Актуальные проблемы современной клинической хирургии.-Чебоксары.-1986.-С. 4-7 (соавт.: Б.А.Королев, Г.М.Широков, Ю.А.Аверьянов).

13. Применение аллотрансплантатов твердой оболочки головного мозга в реконструктивной хирургии сосудов// Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н.-Пермь.-1986,-С. 18.

14. Применение твердой оболочки головного мозга в хирургии сосудов/ / Методические рекомендации.-Горький.-1987.-С. 16 (соавт.: Б.А.Королев, И.Ф. Матюшин, Ю.А.Аверьянов).

15. Пластика боковых дефектов венозной стенки консервированной твердой оболочкой головного мозга в эксперименте// Материалы VII Научной конференции молодых ученых Волго-Вятского региона.-Горький.-1987.-С. 23.

16. Применение твердой оболочки головного мозга в экстренной хирургии сосудов// Сборник "Совершенствование подготовки военных врачей и медицинского обеспечения войск и флота.-Горький.-1990.-С. 157-159 (соавт.: Э.И.Романов, Н.А.Куропкина, Е.А.Елисеев).

17. Хирургическое лечение вазоренальной гипертонии// Сборник работ Военно-медицинского факультета.-Н.Новгород.-1990.-С. 141-143 (соавт.: А.А.Селиверстов, Ю.А.Аверьянов, Л.Н.Иванов).

18. Хирургия аневризм брюшной аорты// Сборник работ Ростовского медицинского института.-Ростов-на-Дону,-1992.-С. 211-213 (соавт.: Б.А.Королев, Ю.А.Аверьянов, А.А.Селиверстов).

19. Применение твердой оболочки головного мозга в сердечно-сосудистой хирургии// Тез. докл. и сообщений Второго Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-Санкт-Петербург.-1993.-С. 188-189 (соавт.: И.К. Охотин, Ю.А.Аверьянов, П.А.Кардатов, В.В.Соколов, В.И.Жариков, Б.А. Королев).

20. Твердая оболочка головного мозга как пластический материал в сердечно-сосудистой хирургии// Тез. докл. Научной конференции с международным участием "Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий".-Томск.-1993.-С. 124-125 (соавт.: И.К.Охотин, Ю.А.Аверьянов, А.А.Селиверстов, П.А.Кардатов, Д.Н.Парунов, Б.А.Королев).

21. Биомеханические основы применения твердой оболочки головного мозга в хирургии// Доклады Научной конференции "Биомеханика и пластичность тканей, применяемых в хирургии".-Красноярск.-1993.-С. 122-123 (соавт.: И.К.Охотин, А.А.Селиверстов, П.Н.Кардатов, А.Б.Королев, Ю.А.Аверьянов, В.Н.Лазарев, Б.А.Королев).

22. Твердая оболочка головного мозга в экстренной хирургии сосудов/ / Сборник работ Военно-медицинского факультета.-Н.Новгород.-1995.-С, 111113.

23. Хирургия аневризм брюшной аорты.-Там же, С. 211-212 (соавт.: Б.А. Королев, Ю.А.Аверьянов).

24. Каротидная эндартерэктомия.-Там же, С. 215-217 (соавт.: А.А.Селиверстов, Ю.А.Аверьянов).

25. Реконструктивная хирургия аорты и магистральных артерий с использованием консервированной твердой мозговой оболочки// Тез. докл. и сообщений Третьего Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-Москва.-1996.-С. 249 (соавт.: В.И.Жариков, В.И.Поздышев, А.А.Селиверстов, Е.А.Елисеев, Ю.А.Аверьянов).

26. Отдаленные результаты реконструктивных операций на сосудах с

использованием консервированной твердой оболочки головного мозга.-Там же, С. 249.

27. Аневризмы брюшной аорты. Диагностика и хирургическое лечение.-Там же, С. 240.

28. Применение аллотрансплантатов твердой оболочки головного мозга при повторных операциях на артериях// Тез. докл. Международной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии.-Москва.-1997 (соавт.: В.И. Жариков, А.А.Селиверстов, В.И.Поздышев) - в печати.

29. Реконструктивные операции в аорто-подвздошном сегменте с применением аллогенной твердой оболочки головного мозга// Тез. докл. Всероссийской конференции молодых ученых по проблемам сердечно-сосудис-лой хирургии и ангиокардиологии.-Москва.-1997 (соавт.: А.А.Селиверстов,

В.И. Поздышев) - в печати.

30. Реконструкция бедренно-подколенно-берцовых артерий с применением консервированной твердой оболочки головного мозга// Тез. докл. Научно-практической конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. И.П.Павлова.-Санкт-Петербург.-1997 (соавт.: Ю.А.Аверьянов, В.И.Жариков) - в печати.

31. Отдаленные результаты аорто-бедренных реконструкций с применением аллотрансплантатов.-Там же (соавт.: Ю.А.Аверьянов, В.И.Поздышев) - в печати.

32. Аллопластика артерий ниже паховой связки в свете отдаленных результатов// Сборник материалов Нижегородской областной научно-практической конференции хирургов.-Арзамас.-1997 - в печати.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Авторское свидетельство на изобретение № 1003824 от 16,11.82 г. "Способ формирования клапанов магистральных вен нижних конечностей" (соавт.: Б.А.Королев, Ю.А.Аверьянов, Н.А.Макаров, В.И.Жариков, Н.В.Куликов).