Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Повторные реконструктивные операции на аорто-бедренном сегменте при позднем тромбозе сосудистого трансплантата

На правах рукописи

Наумов Сергей Викторович

Повторные реконструктивные операции на аорто-бедренном сегменте при позднем тромбозе сосудистого трансплантата

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 9 И!9Л 2003

Нижний Новгород 2009

003474592

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии им. Б.А. Королева ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Росздрава г. Нижнего Новгорода.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Иванов Леонид Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чупин Андрей Валерьевич

ГОУ ВПО «Медицинская академия последипломного образования» Росздрава г. Москва

доктор медицинских наук, профессор Вязников Владимир Анатольевич

ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Росздрава г.Киров

Ведущая организация: НИИ хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится « » _ 2009г. в _часов на заседании

Диссертационного совета при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу г. Нижний Новгород, пл. Минина 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу г. Нижний Новгород, ул. Медицинская За.

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор

Паршиков В. В.

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Самым частым среди поздних осложнений аорто-бедренных реконструкций является тромбоз сосудистого трансплантата, проявляющийся клинической картиной ишемии конечности. Так частота поздних тромбозов составляет 5,0-42% от числа реконструктивно-восстановительных операций (Покровский A.B. и др., 2004; Гавриленко A.B. и др., 2005; Чупин A.B. и др., 2006;Noszezyk W , Bielska Н. et all.,2000; Dobowz et all., 2004). Среди всех осложнений послеоперационного периода на долю тромбоза приходится 79,284,6% в зависимости от сроков наблюдения за больными (Королев Б.А. и др., 1997.; Макаров H.A. и др., 2003; Покровский A.B. и др.,2004.; Зигмантович Ю.М. и др., 2005).

Большинство исследователей отмечают преобладание хронической ишемии при тромбозе бранши протеза (Ратнер Г.А. и др., 1997.; Obrand D.A.., Montruil В., 2000; Иванов JLH. и др., 2003). По мнению этих авторов, доля острого ишемического синдрома при тромбозах эксплантошунтов не превышает 12-14%.

Повторные реконструктивные операции дают возможность сохранить конечность при критической ишемии нижних конечностей у 45-55% больных в течение 5-10 лет после операции (Чупин A.B. и др., 2004). Процент сохраненных конечностей после повторных реконструкций на аорто-бедренном сегменте через 5 лет, по данным различных авторов, колеблется в пределах 5193% (Nasr М.К, 2003; Вязников В.А. и др., 2005). Из литературных данных выживаемость больных составляет 32-76%(Timaran С.Н.,2002).

Одной из основных причин развития тромбозов протезов является миоинтимальная гиперплазия. Этой проблеме посвящено много клинических и лабораторных исследований, что свидетельствует о сложности развития тканевой реакции в анастомозах (Hoth F. et all, 2002). Вместе с тем большинство публикаций основано на относительно небольшом материале,

полученные же результаты нередко противоречат друг другу. Доступные методы визуализации не позволяют с достаточной точностью изучить гемодинамические изменения в зоне анастомоза (Курьянов П.С. и др., 2008).

Решение проблемы позднего тромбоза сосудистых трансплантатов после реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте включает в себя детальный анализ причин позднего тромбоза после аорто-бедренных реконструкций, определение показаний и противопоказаний к различным видам операций, поиск перспективных сосудистых трансплантатов, определение хирургической тактики лечения, разработку и совершенствование хирургической техники.

Цель исследования: определение оптимальных вариантов повторных реконструкций у больных с поздним тромбозом аорто-бедренного трансплантата в зависимости от состояния периферического артериального русла нижних конечностей и характера изменений в анастомозах.

Задачи исследования:

1. Изучить причины, приводящие к развитию позднего тромбоза эксплантошунта в аорто-бедренном сегменте.

2. Выявить факторы риска, способствующие развитию тромбоза эксплантошунта в аорто-бедренном сегменте.

3. Выработать оптимальную тактику хирургического лечения пациентов с поздним тромбозом сосудистого трансплантата после операции на аорто-бедренном сегменте.

4. Определить эффективность повторной восстановительной операции при позднем тромбозе аорто-бедренного шунта.

5. Разработать алгоритм лечения больных после аорто-бедренных реконструкций.

Научная новизна исследования:

Обобщены данные по развитию тромбоза сосудистого трансплантата после реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте.Уточнены

причины и выявлены факторы риска развития тромбоза эксплантошунта в аорто-бедренной позиции и оптимизированы сроки хирургического лечения.

Впервые предложен алгоритм комплексной диагностики лечения больных с тромбозом аорто-бедренного шунта, основанный на использовании клинических, функциональных методов исследования, диспансерного наблюдения и результатов ангиографии.

Практическая значимость работы:

Показано, что предложенный алгоритм комплексной диагностики и лечения больных с поздним тромбозом сосудистого трансплантата после аорто-бедренных реконструкций позволяет конкретизировать показания к операции и оптимизировать сроки и результаты хирургического лечения.

Уточнены причины развития позднего тромбоза аорто-бедренных сосудистых протезов. Выявлены основные факторы риска возникновения позднего тромбоза сосудистых трансплантатов в аорто-бедренном сегменте, что дает возможность выполнить хирургическое вмешательство с меньшей вероятностью развития послеоперационных осложнений и низкой летальностью.

Положения, выносимые на защиту:

1. Прогрессировать атеросклероза вне пораженных раннее сегментах, рестеноз и реокклюзия сосудистых анастомозов, технические и тактические погрешности, а также их сочетание являются основными причинами развития позднего тромбоза сосудистого трансплантата после реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте.

2. Между рядом клинических, функциональных и интраоперационных параметров состояния пациентов существует достоверная корреляционная статистическая взаимосвязь.

3. Дифференцированная тактика хирургического лечения больных с поздним тромбозом сосудистого трансплантата в аорто-бедренном сегменте в

зависимости от причин возникновения и наличия факторов риска является оптимальной.

Апробация и публикации материалов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии и лучевой диагностики НГМА и сотрудников Специализированной кардиохирургической клинической больницы (2006), на XI11 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007), на XI1 Ежегодной сессии НЦССХ им.А.Н.Бакулева (Москва, 2008). По теме диссертации в печати опубликовано 11 научных работ, все в изданиях, рекомендованных ВАКом.

Внедрение результатов исследования в практику: Результаты и рекомендации, полученные при проведении диссертационной работы, внедрены в работу отделения хирургии сосудов ГУ СККБ г. Н.Новгорода. Полученные результаты используются также при чтении лекций и проведении занятий на кафедре госпитальной хирургии им.Б.А.Королева Нижегородской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 144 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав по результатам собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 138 отечественных и 101 иностранных источников. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 39 рисунками.

Содержание работы Материал и методы исследования Всего с 1997г. по 2006 г. в отделении хирургии сосудов ГУ СККБ г. Н.Новгорода было выполнено 410 реконструктивных операций на сосудах аорто-бедренного сегмента при атеросклеротическом поражении. Из них у 112 (27,3%) больных в разные сроки развился поздний тромбоз АБ трансплантата. В качестве сосудистых трансплантатов были использованы различные пластические материалы (табл.1). У 101 больного выполнялось повторное вмешательство на аорто-бедренном сегменте. Максимальное количество поздних тромбозов АБ трансплантатов (48,2%) наблюдалось в сроки от 3 до 5 лет.

Возраст пациентов колебался от 38 до 78 лет. Средний возраст больных составил 53,06±7,93 лет. Все пациенты были мужского пола.

Характер первичных реконструктивных операций у больных с поздним тромбозом АБ трансплантата представлен в табл.2. Отечественный фтор-лавсановый сосудистый протез «Север» применен у 89 (79,5%) пациентов, протез из ПТФЭ «Экофлон» у 12 (10,7%) больных и сосудистый протез из тетрафторэтилена (ПТФЭ) фирмы «Gore» (США) у 11 (9,8%) больных

Основным этиологическим фактором был атеросклероз, в том числе в 4 (3,5%) случаях в сочетании с сахарным диабетом. Из сопутствующих заболеваний самым распространенным являлась артериальная гипертензия - у 53(47,4 %) пациентов, ИБС - у 46 (41,1%) больных. Поражение брахиоцефальных сосудов вьивлено у 2 больных.

При поступлении в клинику наибольшая часть больных (75%) находилась в состоянии критической ишемии нижних конечностей (111-1 Vct. по классификации Фонтена-Покровского A.B.).

Для клинической и функциональной оценки состояния исследуемых пациентов всем больным проводились общеклинические методы исследования, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиоскопия (ЭХО-КС), ультразвуковая

доплерография (УЗДГ), ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС) артерий нижних конечностей, рентгеноконтрастная ангиография, исследование липидов.

Таблица 1

Виды сосудистых протезов при первичных реконструктивных

вмешательствах на аорто-бедренном сегменте

Вид протеза «Север» ПТФЭ

Количество 240 170

Средний возраст 53,9±7,84 54,2±8,07

Пол(м/ж) м м

БАБЭШ 168 92

Одностороннее АБШ или ПБШ 72 78

Сроки наблюдения 10 лет 10 лет

Таблица 2

Характер первичных реконструктивных операций (п=112)

Характер первичной реконструктивной операции Абс. %

Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (протезирование) 90 80,4%

Аорто-бедренное шунтирование (протезирование) 13 11,6%

Подвздошно-бедренное шунтирование (протезирование) 9 8,0%

Итого 112 100%

При анализе ангиограмм состояние путей оттока пораженной конечности оценивали с помощью схемы, предложенной ЯЛиЛегГогс! и принятой в

качестве стандарта консенсусом Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (сентябрь 2001 года, Казань).

С целью изучения морфологических причин рестенозов и реокклюзии дистального анастомоза после аорто-бедренных реконструкций у 15 наблюдаемых больных были проведены гистологические исследования срезов области дистального анастомоза. Исследования проведены на базе ЦНИЛ Нижегородской государственной медицинской академии.

Забирали стенку бедренной артерии с участком сосудистого трансплантата, шовный материал интраоперационно с соблюдением правил асептики. Биоптаты стенки анастомоза фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина с последующим обезвоживанием в спиртах восходящей концентрации и заливкой в парафин. Далее изготавливали серии срезов толщиной 5-7 мкм. Срезы биоптата ориентировали перпендикулярно по отношению к полости резекции. Гистологические препараты окрашивали гематоксилин-эозином по Ван-Гизону и методом аллохромного окрашивания соединительной ткани по Лили. Забор и исследование материала проводилось согласно приказа МЗ N 535 от 22 апреля 1985.

Повторное вмешательство выполнено у 101 (90,2%) больного. Консервативная терапия проводилась в 11 (9,8%) случаях. Для изучения качества жизни использовали опросник общего назначения - SF-36 и опросник для определения качества жизни у больных с хронической ишемией нижних конечностей, предложенный В.В. Савиным и принятый Российским консенсусом ангиологов и сосудистых хирургов в Казани в 2001г.

Статистическая обработка материала проведена на персональном компьютере IBM «Celeron 2800Мгц», в программе Windows-XP, Microsoft Word ХР, Microsoft Excel XP. Математическая обработка данных проводилась в таблицах Microsoft Excel и пакете программ Statistica 5,5. Для статистической обработки данных использовались величины: средняя арифметическая, среднее квадратичное отклонение, средняя ошибка средней арифметической. Для

статистической оценки значимости различия между средними величинами мы применяли вычисления коэффициента I (критерия Стьюдента). В основу оценки статистической достоверности наших показателей мы приняли уровень вероятности более 95%.

При анализе результатов использовались методология и терминология, рекомендованные Российским Консенсусом «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей».

Результаты работы и их обсуждение Причины позднего тромбоза АБ трансплантата

Причины позднего тромбоза аорто-бедренных шунтов у исследуемых пациентов представлены в табл.3. Наиболее частыми причинами были прогрессирование атеросклеротического процесса периферического артериального русла нижних конечностей и развитие миоинтимальной гиперплазии в области анастомозов.

Таблица 3

Причины позднего тромбоза АБ шунта (п-112) _

Причины позднего тромбоза аорто-бедренных шунтов Абс. %

1 Прогрессирование атеросклероза 61 54,4

2 Гиперплазия интимы 27 24,1

3 Тактические и технические ошибки 7 6,3

4 Сочетание поражений 17 15,2

Рестеноз дистального анастомоза аорто-бедренного шунта вместе с прогрессированием ¡атеросклероза в дистальном русле встретился у 70,3%(71) больных. Изолированные стенозы дистальных анастомозов аорто-бедренных трансплантатов наблюдались в 22,7% (28) случаев.

Морфологическое исследование дистальных анастомозов аорто-бедренных шунтов показало, что в развитии рестенозов в первые 6 месяцев ведущее

значение имеет фиброзная трансформация линии соустья, а в более поздние сроки важную роль играют интимальная гиперплазия артериальной стенки напротив анастомоза, сформированного по типу «конец в бок» и прогрессирование атеросклероза в стенке бедренной артерии.

В морфогенезе реокклюзий артерий в первые 6 месяцев после эндартерэктомии основная роль принадлежала организации формирующейся фибриновой выстилки (неоинтимы). В более поздние сроки облитерация просвета сосуда была обусловлена вялотекущими фибропролиферативными и атеросклеротическими процессами в неоинтиме, приводящими к тотальному фиброзу и кальцинозу всех оболочек дезоблитерированной артерии. В 11 (65,7%) наблюдениях определялось появление пенистых клеток в медиальном слое сосуда. В 10 (60%) наблюдениях определялась пролиферация эндотелиальных клеток. В 14 (94,3%) исследованиях наблюдалось утолщение стенки сосуда за счет диффузного образования и разрастания соединительной ткани. Данные изменения идентичны начальным стадиям формирования атеросклеротической бляшки (долипидная, липоидоз). Выраженность фиброзных изменений предполагает наличие дополнительных производящих факторов

Состояние показателей липидного профиля изучено у 30 пациентов с различным исходом реконструктивной операции в сроки 12-36 месяцев. Проанализировали показатели липидного профиля в зависимости от причин позднего тромбоза аорто-бедренного шунта: прогрессирование атеросклеротического процесса, гиперплазия интимы в области дистального анастомоза (табл. 4) и получили достоверные различия.

Состояние путей оттока как «хорошее» было оценено у 9(47,3%) пациентов, «удовлетворительное»- у 6(31,6%), «плохое»- у 4(21,1%). Тромбоз сосудистого трансплантата развился в случае с хорошим баллом у 6(74,3%) пациентов, в группе с удовлетворительным баллом- 5(83,3%) , в случае с плохим баллом - приближается к 100%.

Таблица 4

Основные показатели лшщдограммы в отдаленные сроки после _реконструктивных операций (п=30)_

Показатель Гиперплазия интимы Прогрессирование атеросклероза

Месяцы после операции Месяцы после операции

0 12 24 36 0 12 24 36

ОХС * 5,8±0,02 5,17±0,02 5,1±0,02 5,09±0,02 5,41±0,11 5,84±0,03 6,24±0,06 6,32±0,0б

ЛПВП *# 0,96±0,02 1,14±0,01 1,19±0,01 1,17±0,01 1,08±0,06 1,03±0,01 1,02±0,01 0,99±0,01

Тг 1,94±0,04 1,95±0,03 1,89±Ю,03 1,95±0,04 2,08±0,02 2,15±0,02 2,18±0,02 2,20±0,01

лпнп 3,7б±0,1 3,09±0,0б 3,08±0,05 3,0±0,07 3,63±0,04 3,84±0,03 4,15±0,05 4,18±0,04

КА ***** 3,64±0,22 3,82±0,09 4,66±0,16 5,17±0,12 4,5б±0,06 4,74±0,06 5,15±0,07 5,29±0,09

Примечание: *-р<0,05; **-р>0,01;***-р<0,05; ****р<0,05;*****-р<0,05

Факторы риска позднего тромбоза АБ трансплантата

При изучении возможных причин развития позднего тромбоза сосудистого трансплантата проанализированы исходные данные и некоторые интраоперационные показатели при первичной операции и выявлены основные факторы риска, которые представлены в табл. 5.

Основными факторами риска явились аорто-бедренные реконструкции, выполненные по экстренным показаниям, и сопутствующая патология.

Таблица 5

Факторы риска позднего тромбоза АБ трансплантата (п=50)

Факторы риска Коэффициент корреляции Степень влияния

Критическая ишемия до первичной реконструкции 0,34 +

Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет 0,39 ++

Первичная реконструктивная операция по экстренным показаниям 0,43 -Н-

Повторные реконструктивные операции при позднем тромбозе АБ трансплантата

Показания к повторным операциям: тромбоз аортобедренного шунта с ишемией нижних конечностей (ХАН 11Б -IV ст. по Фонтену - Покровскому А.В. и ОАН не выше 111А ст. по классификации Савельева B.C.) и стеноз дистального анастомоза более 50%.

Операции при поздних тромбозах аорто-бедренных шунтов разделяли на 11 группы: восстановление или создание путей притока; восстановление или создание путей оттока.

Восстановление и создание путей оттока Характер повторных операций при рестенозе и реокклюзии дистального анастомоза представлен в табл. б.

Тромбэктомия из бранши протеза с последующей пластикой дистального анастомоза заплатой из различных материалов была выполнена 42 больным.

При наличии гиперплазии интимы по линии анастомоза, локальной атеросклеротической бляшки в области анастомоза выполняли эндартерэктомию.

Таблица 6

Характер оперативных вмешательств при рестенозе и реокклюзии дистального анастомоза

Вид реконструкции Количество больных

Пластика дистального анастомоза 14

Пластика дистального анастомоза+ профундопластика 28

Интерпозиция вставки сосудистого трансплантата 43

Реконструкция дистального анастомоза с одномоментным бедренно-подко л ен ным шунтированием 8

Тромбэктомия из протеза 9

Всего 94

Рис. 2. Варианты реконструкции дистального анастомоза аорто-бедренных шунтов. А. Пластика заплатой; Б. Реконструкция дистального анастомоза путем интерпозиции заменителя (протезо-глубокобедренное протезирование); В.Реконструкция путем интерпозиции заменителя после формирования нового соустья Б А,

Затем выполняли закрытую тромбэктомию из бранши протеза сосудистыми петлями до получения адекватного центрального кровотока.

Последним этапом производили пластику дистального анастомоза. При непротяженном атеросклеротическом поражении ГАБ (не более 2 см) пластику дистального анастомоза сочетали с профундопластикой (рис.2,а). Применение метода боковой пластики при реконструкции дистального анастомоза имеет ряд

технических преимуществ: оптимальная визуализация дистальных отделов ГАБ, снижение влияния гидродинамического удара в зоне анастомоза, уменьшение времени операции (15,2±2,65 мин), создание дополнительного пространства в области анастомоза.

При протяженном поражении ГАБ более 2 см выполняли реконструкцию дистального анастомоза с использованием вставки (рис.2,б). В качестве вставки сосудистого трансплантата у 35 (81,4%) больных использованы протезы из ПТФЭ («вог-Тех» ц «Экофлон»), у 4 (9,3%) больных протез «Север» и у 4 (9,3%) пациентов аутовена.

Применение аутовены снижает риск возникновения гнойных осложнений, риск которых при повторных операциях достаточно высок.

При выраженном устьевом стенозе ПАБ и ГАБ выполнено создание нового соустья с интерпозицией вставки из протеза ГГГФЭ (рис.,2,в) у 3 пациентов. Операции выполняли под спинальной анестезией.

Восстановление и создание путей притока

Восстановление путей притока проводили путем повторного аорто-бедренного протезирования. Показаниями к репротезированию являлись: тромбоз обеих и основной бранши протеза; поражение аорты, выявляемое ангиографически выше зоны проксимального анастомоза; невозможность получения адекватного кровотока из браншей после выполнения неоднократных тромбэктомий во время реконструкции дистальных анастомозов; наличие аневризмы проксимального анастомоза.

Смена бифуркационного аорто-бедренного протеза выполнена у 3 пациентов, смена линейного АБ протеза у 1 больного и резекция тромбированной ложной аневризмы проксимального анастомоза АБ шунта с последующим аорто-протезным протезированием у 1 пациента.

Основные этапы репротезирования: доступ - релапаротомия; пережатие аорты на 2-3 см выше ранее наложенного анастомоза; проксимальный

анастомоз по типу конец в конец между аортой и «новым» протезом; «новый» протез проводили по парапротезному пространству.

Непосредственнее результаты.

Непосредственные результаты операции оценивали комплексно, на основании степени изменения клинического статуса по отношению к дооперационному периоду (табл.7). За основу принята шкала изменений в клиническом статусе по Rutherford et al., рекомендованная в качестве стандарта консенсусом Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (2001).

Осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у 9(8,9%) больных. Ретромбоз шунта наступил у 3 (2,9 %) больных. Лимфоррея - у 6 (5,5%) пациентов. Летальных исходов не было.

Таблица 7

Непосредственные результаты повторных АБ реконструкций (п=101)

Результаты Абсолютное количество %

Значительное улучшение 17 16,9%

Умеренное улучшение 65 64,3%

Минимальное улучшение , 11 10,9%

Без изменений 6 5,9%

Значительное ухудшение 2 2,0%

Отдаленные результаты повторных реконструктивных вмешательств

на аорто-бедренном сегменте

Отдаленные результаты прослежены у 75 (75,7%) больных. Сроки наблюдения составили от 6 до 120 месяцев, (среднее 71±2,85 месяца).

За время наблюдения в отдаленные сроки после операции, умерло 15 больных (20,0%). Основной причиной смерти были кардиальные осложнения, ОНМК и злокачественные новообразования (табл.8). Кумулятивная проходимость аорто-бедренных шунтов через 1,3 и 5 лет составляет 93, 78,3 и 62,1% соответственно (рис.5).

Таблица 8

Летальность в отдаленном периоде_

Причины летальности количество %

Острый инфаркт миокарда 8 53,3%

Острое нарушение мозгового кровообращения 2 13,3%

Злокачественные новообразования 2 13,3%

Причина не установлена 3 20,0%

Из 101 оперированного больного ампутация нижней конечности в разные сроки была выполнена 7 (6,9%) больным. Кумулятивная сохранность конечностей через 1,3 и 5 лет составила соответственно 98,1%, 88% и 81% (рис.6). Отдаленные результаты среди повторных операций с пластикой дистального анастомоза и с использованием вставки оказались сопоставимы (рис.7).

Рис. 5. Кумулятивная проходимость аорто-бедренных трансплантатов Сравнивали качество жизни пациентов в зависимости от степени клинического улучшения после операции. Разделили больных на 2 группы: 1 группа (удачная повторная реконструкция)- с улучшением после операции (п=48), и 2 группа (неудачная реваскуляризация) - с ухудшением после повторной операции и без изменений (п=8).

100 т

-сохранность конечностей после повторных операций на АБ сегменте

Рис. 6. Сохранность нижних конечностей после повторных операций.

юо •—

во--

60--

40--

20--

0 -|-,-,-,-,-,-,-,

0,5 1 2 4 6 8 10 годы

Рис. 7. Проходимость АБ трансплантатов в зависимости от типа реконструкции дистального анастомоза (ДА)

Наблюдалась статистически достоверная разница в показателях качества жизни. В группе с удачной повторной реконструкцией эти показатели были выше по параметрам боль, физическая активность, роль физических проблем и общего здоровья (р>0,01). Как видно из рис. 8 - после операции показатель КЖ повышается по всем показателям почти на 25%. Предложен диагностический алгоритм для больных, перенесших реконструктивное вмешательство на сосудах аорто-бедренного сегмента. По результатам проведенного исследования разработан алгоритм ведения больных после реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте, который представлен на рис. 9.

—♦—ДА с вставкой -Д— ДА с пластикой

Пациенты

Рис.9. Алгоритм ведения больных после первичной АБ реконструкции Все пациенты после аорто-бедренных реконструкций находятся на постоянном диспансерном наблюдении, включающем консервативное лечение и ультразвуковой мониторинг. При наличии гемодинамических нарушений в области анастомозов пациенты госпитализируются для проведения ангиографического исследования и решения вопроса о повторной операции. При отсутствии изменений и «плохом» состоянии путей оттока -консервативное лечение. На основании изучения результатов повторного реконструктивного хирургического лечения больных с поздним тромбозом аорто-бедренного трансплантата и анализа качества жизни этих пациентов отмечено, что предложенная тактика хирургического лечения позволяет эффективно и с минимальным количеством ретромбозов аорто-бедренного

трансплантата проводить лечение данной категории больных. Это позволяет констатировать достижение основной цели работы.

□до операции

после операции

ФА РФ СА БФ ПЗ ЖС 03

ФА- физическая активность РФ - ролевые факторы СА - социальная активность ОЗ - общее здоровье

Рисунок 8. Сравнение показателя КЖ после операции по БР-Зб

БФ - болевой фактор ПЗ - показатель здоровья Ж С - жизнеспособность

Выводы

1.Основными причинами позднего тромбоза сосудистого трансплантата в аорто-бедренном сегменте являются прогрессирование атеросклероза сосудов нижних конечностей - 54,4 % случаев, гиперплазия интимы области дистального анастомоза - 24,1%, тактические и технические ошибки - 6,3% и в 15,2% случаев имелось сочетание причин.

2. Факторами риска развития позднего тромбоза аорто-бедренных шунтов являются: наличие болей покоя нижних конечностей до первичной операции на аорто-бедренном сегменте (коэффициент корреляции 0,34), наличие таких сопутствующих заболеваний как ИБС, гипертоническая болезнь и сахарный диабет (0,39), случаи супраингвинальных реконструкций, выполненные по экстренным показаниям (0,43) и молодой возраст пациентов, < 40 лет (0,34).

3. Всесторонний анализ проблемы позднего тромбоза АБ трансплантата позволил разработать дифференцированный подход к хирургической тактике, основанной на создании путей оттока и притока, и предложить оптимальные

варианты реконструкции дистального анастомоза в зависимости от характера поражения.

4. Применение оптимальной хирургической тактики при хирургическом лечении больных с поздним тромбозом эксплантошунтов в аорто-бедренном сегменте позволяют в 89,7% случаев получить хорошие и удовлетворительные непосредственные результаты с отсутствием летальности и инфекционных осложнений, добиться сохранения нижних конечностей в отдаленном послеоперационном периоде у 82,5% больных при удовлетворительном качестве жизни.

5. Алгоритм ведения больных после аорто-бедренных реконструкций должен включать комплексное систематическое лечение, направленное в первую очередь, на коррекцию липидного обмена, гомеостаза, лечение ИБС и артериальной гипертензии.

Практические рекомендации

1. Основным неинвазивным методом диагностики изменений аорто-бедренных анастомозов при позднем тромбозе сосудистого трансплантата является комплексное ультразвуковое исследование.

2. Динамический ультразвуковой мониторинг с интервалом в 6 месяцев в течение 3 лет после операции, а в последующем один раз в год при отсутствии жалоб, позволяет своевременно избежать осложнений после реконструктивных операций на аортобедренном сегменте.

3. При локальном атеросклеротическом поражении анастомоза и поражении ГАБ не более 2 см от устья необходимо выполнять пластику анастомоза или в сочетании с профундопластикой. Рекомендуется производить пластику дистального анастомоза с профундопластикой при малом диаметре ГАБ. При протяженном поражении ГАБ более 2 см необходимо выполнять интерпозицию вставки протеза из ПТФЭ.

4. При диффузном поражении ГАБ необходимо одномоментно с реконструкцией дистального анастомоза выполнять бедренно- подколенное или протезо - подколенное шунтирование.

5. Спинальная анестезия является методом выбора у больных при повторных реконструкциях дистального анастомоза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Наумов C.B., Иванов JI.H., Логинов O.E., Елисеев Е.А., Куропкина H.A. Влияние путей оттока на позднюю проходимость сосудистых протезов в аорто-бедренном сегменте у больных с атеросклерозом // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистая хирургия. Т.5 .N. 11.2006.С. 134.

2. Наумов C.B., Иванов Л.Н., Логинов O.E., Елисеев Е.А., Куропкина H.A. Влияние различных синтетических сосудистых протезов на развитие поздних осложнений реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте// Нижегородский медицинский журнал. Здравоохранение Приволжского Федерального Округа. Специальный выпуск N2, Нижний Новгород,2006,с,181-184.

3. Наумов C.B., Иванов Л.Н., Логинов O.E., Елисеев Е.А., Куропкина H.A. Способы реконструкции дистального анастомоза при повторных операциях на аорто-бедренном сегменте при позднем тромбозе эксплантошунта у больных с облитерирующим атеросклерозом в свете отдаленных результатов// Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистая хирургия. T.6.N.3.2007.c.84.

4.Наумов C.B., Иванов Л.Н., Логинов O.E., Елисеев Е.А., Куропкина H.A. Поздние ишемические осложнения после аорто-бедренных реконструкций: причины развития и хирургическая тактика// Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистая хирургия. T.6N.3.2007.c.83.

5. Наумов C.B., Иванов Л.Н., Логинов O.E. Хирургическая тактика при позднем тромбозе сосудистого трансплантата в аорто-бедренном сегменте// Ангиология и сосудистая хирургия, N2 (приложение), 2007.с142-144.

6. Наумов C.B., Иванов JI.H., Логинов O.E. Пути улучшения отдаленных результатов аорто-бедренных реконструкций с применением различных синтетических трансплантатов// Ангиология и сосудистая хирургия,N2 (приложение),2007.C. 144-146.

7. Наумов C.B. Причины и хирургическое лечение рецидива ишемии нижних конечностей при поздней непроходимости сосудистого трансплантата в аорто-подвздошно-бедренном сегменте// Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистая хирургия. T.5.N.11.2007.c.101.

8. Наумов С.В.Повторная реконструкция дистального анастомоза при поздней непроходимости сосудистого трансплантата в аорто-бедренном сегменте в свете отдаленных результатов// Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистая хирургия. T.5.N.11.2007.С.136.

9. Наумов C.B. Повторные реконструктивные вмешательства на аорто-бедренном сегменте у больных с критической ишемией нижних конечностей// Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистая хирургия. T.4.N.3.2008. с.222.

10. Наумов C.B. Лечение сочетанных атеросклеротических поражений у больных с рецидивом перемежающейся хромоты нижних конечностей после аорто-бедренных реконструкций // Ангиология и сосудистая хирургия,N2 (приложение), материалы XXI11 Международной конференции, Краснодар,2008.С.224-225.

11. Наумов C.B., Логинов O.E., Иванов Л.Н., Елисеев Е.А., Катынов В.В., Куропкина H.A., Исламов P.A. Наш опыт многоэтажных реконструкций при критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия, N2 (приложение), материалы XXI11 Международной конференции, Краснодар,2008.C.225-227.

Подписано к печати 22.04.09. Формат 60х84'/1б Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 52.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

Ведение Актуальность темы

В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний окклюзионно-стенотические поражения артериального русла нижних конечностей занимают второе место, уступая первенство ишемической болезни сердца. По данным Л.А.Бокерия (2006) ежегодно в нашей стране производится более 5000 оперативных вмешательств по поводу облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ОЗАНК), что составляет 12-14% от всех оперативных вмешательств на артериальной системе.

Реконструктивные операции на аорто-бедренном сегменте являются одними из самых распространенных в ангиохирургии (Покровский A.B. и соав., 2004).

Непосредственный успех хирургического лечения аорто-бедренных окклюзий с купированием симптомов ишемии конечностей возвращает к трудоспособности значительную часть больных в ближайшие сроки после реконструктивных операций (Макаров H.A. и соавт., 2005). В то же время, возникновение поздних местных осложнений в отдаленные сроки сводит на нет успех реконструктивной операции, обуславливает инвалидизацию успешно оперированных больных или требует выполнения у них повторных оперативных вмешательств (Спиридонов A.A. и соав., 2003).

В литературе постоянно анализируются социально-экономические аспекты данной проблемы (Pell J.P. et all., 1993; Paascke W.P.& Laustsen J., 1995). Количество ампутаций достигает 16-37% (Oriel К. 1994, Van Goor H. et all., 1995; Landell A. et all., 1995). По данным всех хирургических клиник США ежегодное количество ампутаций приносит ущерб более 9 млрд.$.

Независимо от применяемого вида лечения ишемии нижних конечностей, затраты увеличиваются в 2-4 раза в тех случаях, когда первоначально запланированная процедура не удается, например, после ангиопластики требуется срочное или отложенное аорто-бедренное шунтирование, после шунтирования выполняется повторная операция или вторичная ампутация в связи с тромбозом (Jang М. et all,2002).

Порядок цен на ангиопластику 20 000$ при неудаче в ближайшем или отдаленном периоде, на шунтирующую операцию- 20 000 $ (40 000$ при повторном вмешательстве), ампутация и реабилитация стоит около 40 000$. Дополнительная реабилитация обычно удваивает расходы (Cardenas D.D, Haselcorn J.K, Gnatz S.M., 2001)

Немаловажным является факт, что летальность после ампутаций превышает таковую после реконструктивных операций, достигая 30% и более (Wright М.Р. et all., 1995).

В большинстве случаев именно артериальные реконструкции позволяют сохранить конечность, а нередко и жизнь больного (Чупин А.В. и соав., 2004). Однако их результаты на сегодняшний день нельзя признать удовлетворительными: периоперационная летальность достигает 7,2-14,0% (Покровский А.В. и соавт., 2004; Holdsworth J., 2001), частота больших ампутаций 8,8-20,4%) (Миланов И.О. и соавт.,2000; Marzelle J., 1994).

В отдаленные сроки после операции конечность удается сохранить у 7083% больных через 3 года, у 66-79% через 5 и всего лишь 51-87%> через 10 лет (Balzer К. et all., 2001). Пятилетняя выживаемость больных после хирургических вмешательств не превышает 57-87%), 10 летняя- 30-70% (Покровский А.В. и соав., 2004; Гавриленко А.В. и соав., 2005).

Самым частым среди поздних осложнений является тромбоз сосудистого трансплантата, проявляющийся клинической картиной ишемии конечности (Белов Ю.В. и соав., 2002; Зигмантович Ю.М. и соав., 2003).

В структуре поздних осложнений тромбозы составляют от 60 до 90% (Говорунов Г.В., 1987;3атевахин И.И и др.,1993; Кузьмин С.Г. 2005; Fairdutti et all.,1995; Dobosz J., Czyzewski D., Wojtacha J. et all., 2004).

Большинство исследователей выделяют три основные причины развития тромбозов: прогрессирование основного заболевания, интимальную гиперплазию, технические и тактические ошибки (Королев Б.А. и соав.,1998; Иванов JI.H. и соав.,2003). Более 50% случаев тромбозов в отдаленные сроки обусловлены прогрессированием атеросклеротического процесса (Brewster D. et all, 1995).

Вторым фактором, способствующим возникновению тромбоза и рецидива ишемии конечностей, является стеноз анастомозов, получивший в литературе название «рестеноз анастомозов».

Третий фактор включает ошибки тактического и технического плана, ведущие к развитию тромботических осложнений.

К ошибкам тактического плана следует отнести некоррегированный стеноз проксимального и дистального сегмента, наложение низкого проксимального анастомоза в зоне наиболее подверженной атеросклерозу, оставление перегибов и избытков сосудистых протезов, выполнение операций при неадекватном состоянии дистального артериального русла (Зотиков А.Е. и соав., 2004). По данным И.И.Затевахина и соавт.(1993), около 1/3 осложнений в отдаленные сроки обусловлены ошибками как технического, так и тактического плана.

По данным большинства авторов, реокклюзии в 50-80% случаев возникают в ближайшие 2 года после оперативного вмешательства (Ю.Э.Восконян и др.,2001; Conte et all., 1997).

Причины поздних реокклюзий выявить не всегда удается.

Согласно имеющимся наблюдениям определенное значение имеют сроки их развития (Затевахин И.И. и др.,1993; Чупин А.В. и др.,2004). Атеросклеротические рестенозы и реокклюзии возникают, как правило, не менее чем через 3-5 лет после первичных оперативных вмешательств (Roobs, 1981).

Другие причины тромботических осложнений, такие как экстравазальная компрессия, сдавление бранши протеза сигмовидной кишкой или паховой связкой, фиброзным околопротезным кольцом, безусловно, имеют место, но у весьма ограниченной части больных (менее 1%) и в клинической практике представляют скорее теоретический интерес (Rabe et all.,1982).

Обезвоживание организма, возникающее при приеме большого количества алкоголя, может вызвать развитие тромбоза и при отсутствии упомянутых трех причин (Тхор С.Н.,1978).

Тромбозы могут возникать также на фоне повышенного свертывания крови или дефицита антитромбина (Reininger et all., 1992). Эти нарушения возможны при гематологических или онкологических заболеваниях, а также как проявление инфекционного процесса. В структуре тромбозов они составляют около 4% (Brewster D. et all., 1987).

Между тем, ошибки тактического и технического плана проявляются значительно раньше и сопровождаются возникновением реокклюзий в ближайшие 1-2 года (Tyson et all.,1978; Brewster D. et all.,1987). Однако четкую зависимость между сроками и причиной реокклюзий удается провести далеко не всегда.

Повторные реконструктивные операции дают возможность сохранить конечность при критической ишемии нижних конечностей у 45-55% больных в течение 5-10 лет после операции (Чупин A.B. и соав.,2004).

Достигнута стабильность непосредственных результатов аорто-бедренных реконструкций: летальность не превышает 3-5%, частота ампутаций - 2-4% (De Vries S.O.,1997).

Вместе с тем отдаленные результаты этих операций оставляют желать лучшего. Пятилетняя проходимость шунтов составляет от 53,3 до 92,1% (Albes J.M. et all.2001). Частота сохранения конечности через 5 лет-58,2-93,2%, через 10 лет- 22,8-86,1% (Спиридонов A.A., 2003; Вязников В.А. и соав.,2005).

По данным Мамаева H.A. (2003) у значительной части больных(79,2%) систематически не проводится консервативная терапия.

Решение проблемы позднего тромбоза сосудистых трансплантатов после реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте включает в себя детальный анализ причин позднего тромбоза после аорто-бедренных реконструкций, определение показаний и противопоказаний к различным видам операций, поиск перспективных сосудистых трансплантатов, разработку и совершенствование хирургической техники, оптимизацию методов интраоперационной защиты тканей.

Разработка методик прогнозирования, профилактики и лечения позднего тромбоза сосудистых трансплантатов стала предметом исследования множества клиник различных городов и стран мира. Но, тем не менее, до сих пор эта проблема остается одной из актуальнейших в современной ангиохирургии.

Актуальность данной научной работы заключается в необходимости исследовать причины позднего тромбоза сосудистого трансплантата после реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте, выявить факторы, приводящие к развитию данного заболевания и определить хирургическую тактику лечения больных с поздним тромбозом аорто-бедренных шунтов.

Цель работы

Определение оптимальных вариантов повторных реконструкций у больных с поздним тромбозом аорто-бедренного трансплантата в зависимости от состояния периферического русла нижних конечностей и характера изменений в анастомозах.

Задачи исследования

1. Изучить причины, приводящие к развитию позднего тромбоза эксплантошунта в аорто-бедренном сегменте.

2. Выявить факторы риска, способствующие развитию тромбоза эксплантошунта в аорто-бедренном сегменте.

3. Выработать оптимальную тактику и подходы к лечению пациентов с поздним тромбозом сосудистого трансплантата после операций на аорто-бедренном сегменте.

4. Определить эффективность повторных восстановительных операций при позднем тромбозе аорто-бедренного шунта.

5. Предложить алгоритм ведения больных после аорто-бедренных реконструкций

Научная новизна

Обобщены данные по развитию тромбоза сосудистого трансплантата после реконструктивной операции на аорто-бедренном сегменте.

Уточнены причины и выявлены факторы риска развития тромбоза эксплантошунта в аорто-бедренной позиции, которые позволят обосновать показания к операции и оптимизировать сроки хирургического лечения.

Впервые предложен алгоритм комплексной диагностики и лечения больных с тромбозом аорто-бедренного шунта, основанный на использовании клинических, функциональных методов исследования, диспансерного наблюдения и результатов ангиографии.

Практическая значимость

Показано, что предложенный алгоритм комплексной диагностики и лечения больных с поздним тромбозом аорто-бедренного шунта позволяет конкретизировать показания к операции и оптимизировать сроки и результаты хирургического лечения. Уточнены и классифицированы причины развития позднего тромбоза эксплантошунта в аорто-бедренном сегменте. Выявлены факторы риска возникновения позднего тромбоза аорто-бедренных шунтов, что дает возможность выполнить хирургическое вмешательство с меньшей вероятностью развития послеоперационных осложнений и низкой летальностью.

Реализация результатов работы

Практические результаты и рекомендации, полученные при проведении данного исследования, внедрены в клиническую практику в отделении хирургии сосудов Нижегородской специализированной клинической кардиохирургической больницы. Полученные результаты используются также при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии им. Б.А.Королева Нижегородской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту

Прогрессирование атеросклероза в непораженных ранее артериях, гиперплазия интимы в области анастомоза, тактические и технические ошибки, а также сочетание этих факторов являются основными причинами позднего тромбоза сосудистого трансплантата в аорто-бедренном сегменте.

Между рядом клинических, функциональных и интраоперационных параметров состояния пациентов и поздним тромбозом аорто-бедренного шунта существует достоверная корреляционная статистическая взаимосвязь.

Дифференцированная тактика хирургического лечения больных с поздним тромбозом эксплантошунта в аорто-бедренном сегменте в зависимости от причин возникновения и наличия факторов риска является оптимальной.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 11 работ, все в изданиях, рекомендованных ВАКом.

Основные материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на: совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, лучевой диагностики НГМА и сотрудников ГУ СККБ (2006);

XI11 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007); XI1 Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2008).

Структура и объем работы Диссертация изложена на 144 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 239 источник (138 отечественных и 101 зарубежных). Содержит 18 таблиц, 39 рисунков.

Выводы

1. Основными причинами позднего тромбоза сосудистого трансплантата в аорто-бедренном сегменте являются: прогрессирование атеросклероза сосудов нижних конечностей - 54,4 % случаев, гиперплазия интимы области дистального анастомоза - 24,1%, тактические и технические ошибки - 6,3% и в 15,2% случаев имелось сочетание причин.

2. Выявлены дооперационные и операционные факторы риска развития позднего тромбоза аорто-бедренных шунтов. Наиболее значимыми явились: наличие болей покоя нижних конечностей до первичной операции на аорто-бедренном сегменте (коэффициент корреляции 0,34), наличие таких сопутствующих заболеваний как ИБС, гипертоническая болезнь и сахарный диабет (0,39),случаи супраингвинальных реконструкций, выполненные по экстренным показаниям (0,43).

3. Всесторонний анализ проблемы позднего тромбоза АБ трансплантата позволил разработать дифференцированный подход к хирургической тактике, основанной на создании путей притока и путей оттока, и предложить оптимальные варианты реконструкции дистального анастомоза в зависимости от характера поражения.

4. Применение оптимальной хирургической тактики и усовершенствование технических приемов при лечении больных с поздним тромбозом эксплантошунтов в аорто-бедренном сегменте позволяют в 89,7% случаев получить хорошие и удовлетворительные непосредственные результаты, добиться сохранения нижних конечностей в отдаленном послеоперационном периоде у 82,5% больных при удовлетворительном качестве жизни (22,4 балла).

5. Алгоритм ведения больных после аорто-бедренных реконструкций должен включать комплексное систематическое лечение, направленное в первую очередь, на коррекцию липидного обмена, гомеостаза, лечение ИБС и артериальной гипертензии.

Практические рекомендации

1. Основным неинвазивным методом диагностики изменений аорто-бедренных анастомозов при позднем тромбозе сосудистого трансплантата является комплексное ультразвуковое исследование.

2. Динамический ультразвуковой мониторинг с интервалом в 6 месяцев в течение 3 лет после операции, а в последующем один раз в год при отсутствии жалоб, позволяет своевременно избежать осложнений.

3. При стенозе дистального анастомоза более 50% показана его реконструкция. При локальном атеросклеротическом поражении анастомоза и поражении ГАБ не более 2 см от устья необходимо выполнять пластику анастомоза или в сочетании с профундопластикой. Рекомендуется производить пластику дистального анастомоза с профундопластикой при малом диаметре ГАБ.

4. При окклюзии дистальных отделов артериального русла необходимо одномоментно с повторной реконструкцией АБ сегмента выполнить дистальное шунтирование с целью исключения тактических ошибок, которые могут привести к ретромбозу АБ трансплантата, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.

5. Спинальная анестезия является методом выбора у больных при повторных реконструктивных операциях на сосудах нижних конечностей.