Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Поясничная симпатэктомия в комплексном лечении больных с трофическими язвами венозной этиологии

На правах рукописи

Куринной Анатолий Владимирович

ПОЯСНИЧНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ВЕНОЗНОЙ

ЭТИОЛОГИИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2005 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Кательницкий Иван Иванович. Научный консультант - кандидат медицинских наук

Лемешко Светлана Ивановна.

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор Дюжйков Александр Акимович. - доктор медицинских наук, профессор Нефедов Виктор Иванович.

Ведущая организация: Кубанская государственная медицинская академия.

В

Защита состоится ° 2005 г. в ' ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022 г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " ^ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Ставская Е.А.

мъчч-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальное j ь проблемы. Проблема лечения хронической венозной недостаючности нижних конечностей до настоящего времени далека от разрешения и чрезвычайно актуальна. По данным различных авторов данная патология наблюдается у 15-50% взрослого населения большинства стран Европы и Северной Америки (Рзаев Н.М. с соавт., 1989; Васютков В.Я. с соавг., 1993, 1999; Савельев B.C. с соавт., 1996, 2001; Яблоков Е.Г. с соавт., 1999; ODonnel T. F.jr. et al, 1990; Beaglehole R., 1995; Bosanquet N. et al., 1996; de Castro Silva M., 1995; Jantet G., 1997). В России из 30 миллионов человек, страдающих хронической венозной недостаточностью нижних конечностей у 15% имеются трофические нарушения мягких тканей (Савельев B.C. с соавт., 1996). Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности, распространенность трофических язв венозного генеза остается на уровне 1-2% взрослого населения на протяжении последних 30 лет (Кузин М.И., 1970; Гостищев В К. с соавт., 1991; Джтава И.Г. с соавт., 1991; Васютков В.Я. с соавт., 1993, 1999; Вин Ф., 1998; Callam M.J. et al., 1985; Cornwall J.V. et al., 1986; Beaglehole R., 1995; Franks P.J. et al., 1995; Nelsen O. et al., 1996). Трофические язвы нижних конечностей представляют собой реальную угрозу многим аспектам качества жизни пациентов: физическому, психологическому и другим (Балас П., 1997; Phillips T. et al., 1994). Они характеризуются замедленной тенденцией к заживлению и длительным рецидивирующим течением, приводящим к стойкой инвалидизации пациентов (Джитава И.Г. с соавт., 1991; Васютков В.Я. с соавт., 1993; Samson R.H. et al.,1996).

Несмогря на проводимые исследования нарушений тканевого кровотока у больных с патологией вен нижних конечностей, до сих пор остаются неизвестными многие аспекты развития трофических расстройств кожи и подкожной клетчатки. Это затрудняет поиск и применение патогенетически обоснованных и эффективных методов лечения. На фоне множества работ, посвященных изучению нарушений венозного оттока и его коррекции у данной категории больных, малоисследованным остаётся вопрос о влиянии проводимого лечения на систему микроциркуляции, хотя именно на

к

<

s

л К

ч *

< и

х J© g

Ж х

?i

а

о.

H ■р

«

с с

этом уровне реализуются процессы, приводящие к развитию трофических нарушений при хронической венозной недостаточности нижних конечностей Ермаков Н.А., 2002).

Поэтому вполне оправдан интерес к методам консервативного лечения и вмешательствам, способствующим улучшению тканевого кровотока и коллатерального кровообращения пораженной конечности. Среди подобных вмешательств ведущее место принадлежит поясничной симпатэктомии, которая оказывает сложное многоплановое воздействие не только на микроциркуляторное русло нижней конечности, но и на обменные и гомеостатические процессы организма в целом (Ю.М.Полоус, Р.Я.Кушнир, 1991; Т.А.Колупаева, 1994; Ю.И.Казакова с соавт., 1997; \V.Weyland е1 а1., 1993; ЛХМогИг ег а1., 1993; Е.Б.Ти й а!., 1994).

Показания и противопоказания к выполнению поясничной симпатэктомии в комплексном лечении хронической венозной недостаточности не нашли своего однозначного решения. Остаются неясными вопросы течения раневого процесса в случае применения поясничной симпатэктомии изолированно и в сочетании с коррегирующими венозный кровоток вмешательствами. Все это определяет интерес к поиску

дифференцированных патогенетически обусловленных подходов к лечению данной категории больных для улучшения качества оказания помощи пациентам, а соответственно цель и задачи исследования.

Цель работы. Улучшение результатов лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности нижних конечностей применением комплекса медикаментозных и хирургических методик, включающего поясничную симпатэктомию.

Для достижения этой цели ставили следующие задачи:

1. Изучить состояние тканевого и объемного кровотока у больных с декомпенсированными стадиями хронической венозной недостаточности и их динамику при различных методах консервативного и хирург ического лечения.

2 Оцени1ь характер изменений цитологической картины раневого процесса при различных способах консервативного и оперативного лечения.

3. Оценить клинический эффект и дать сравнительную оценку предлагаемых способов лечения трофических язв венозной этиологии.

4. Доказать целесообразность выполнения и выработать показания к применению поясничной симпатэктомии при лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии.

Научная новизна. В работе впервые изучена динамика цитологической картины ран при различных способах лечения трофических венозных язв. Доказана эффективность десимпатизации в лечении декомпенсированных - форм' хронической венозной недостаточности нижних конечностей, обоснованы показания к применению поясничной симпатэктомии в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии.

Практическая значимость. В результате дифференцированного подхода к выбору объема оперативных вмешательств улучшены результаты комплексного лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии. Обоснованы показания к применению поясничной симпатэктомии в сочетаннии с консервативными и хирургическими методами лечения трофических язв, определены прогностические критерии ее выполнения.

Положения, выносимые на защиту

1. На результаты комплексного лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии оказывают влияние не только выраженность нарушений флебогемодинамики, но и состояние периферического сосудистого сопротивления.

2. Эффективность десимпатизации обусловлена уменьшением сопротивления периферического сосудистого русла и увеличением тканевого кровотока.

3. Расширение объема оперативного пособия за счет выполнения поясничной симпатэктомии стимулирует скорость заживления трофических язв и не увеличивает риск послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты внедрены в практику сосудистого отделения Ростовского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований широко обсуждены, будучи представленными на научно-практических конференциях врачей г. Ростова-на-Дону, Ростовской области, XIV международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, VIII ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, III Съезде кардиологов Южного федерального округа, X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, II Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии, IV Съезде кардиологов ЮФО.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 7 в центральной печати.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания материалов и методов (глава II), изложения результатов собственных исследований (главы III, IV, V), заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 411 источника, из них 287 - отечественных и 124 иностранных авторов. Работа содержит 25 таблиц и 34 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы положен опыт

комплексного обследования и лечения 174 пациентов, страдающих

*

различными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей с трофическими язвами, находившихся на стационарном лечении в отделении сосудистой хирургии Ростовского ГМУ с 1998 по 2004г. Из них больные с варикозной болезнью составили 58,6% (102 пациента), с посттромботической болезнью - 41,4% (72 больных). На момент поступления в стационар длительность существования трофических язв колебалась от 2 месяцев до 30 лет (в среднем 23±1,5 мес.). У большинства больных (71,2%) трофические язвы имелись в течение нескольких лет. Только у трети пациентов трофические язвы существовали менее года. Площадь трофических язв колебалась о! 1,5 до 105 см2. Пациенты с большими и обширными трофическими язвами в сумме составили 35% случаев.

Среди сопу1ствугощих заболеваний наиболее часто встречались ишемическая болезнь сердца (15,5%), гипертоническая болезнь (14,9%), ожирение (12,6%), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (27,4% случаев).

Большинство пациентов, включенных в исследование, были подвергнуты оперативным вмешательствам, направленным на устранение вертикального и горизонтального рефлюкса в магистральных венах. Исходя из задач исследования все больные были распределены на три группы клинических наблюдений. Первую группу составили 33 больных, находящихся на консервативном лечении. В вторую вошли пациенты, которым выполнялась коррекция венозного кровотока (119 больных), и третью группу составили 22 человека, комплексное лечение которым было дополнено выполнением поясничной симпатэктомии. Таким образом, оперативному лечению подвергся всего 141 пациент (табл. 1,2). По характеру патологического процесса, возрастной характеристике, длительности существования язвенного дефекта и

размерам трофической язвы, а также исходной выраженности болевого и отечного синдромов группы были сопоставимыми (р<0,05).

Таблица 1.

Характер выполненных оперативных вмешательств во II группе наблюдения.

изолированная флебэктомия в системе БПВ и МПВ 41(34,4%)

флебэктомия в сочетании с экстравазальной коррекцией клапанов глубоких вен 5(4,2%)

флебэктомия с надфасциальной перевязкой несостоятельных перфорантных вен по Коккету 50(42%)

флебэктомия с субфасциальной перевязкой несостоятельных перфорантных вен по Линтону 9(7,6%)

изолированная перевязка перфорантных вен по Линтону 3(2,5%)

операция Троянова 3(2,5%)

протезирование клапанов глубоких вен 4(3,4%)

операция Пальма-Эсперона 4(3,4%)

всего 119(100%)

Таблица 2. Характер выполненных оперативных вмешательств в III группе наблюдения.

Изолированная поясничная симпатэктомия 3(13,6%)

ПСЭ + флебэктомия в системе БПВ и МПВ 8(36,4%)

ПСЭ + флебэктомия с надфасциальной перевязкой несостоятельных перфорантных вен по Коккету 8(36,4%)

ПСЭ + изолированная перевязка перфорантных вен по Коккету 3(13,6%)

всего 22(100%)

Показанием к выполнению вмешательств на магистральных венах было выявление горизонтального и вертикального рефлюкса в системе БПВ и МПВ, а условием для их реализации являлось удовлетворительное состояние клапанного аппарата глубоких вен. При регистрации недостаточности или несостоятельности клапанов глубоких вен выполнялась их эстра- или интравазальная коррекция. Изолированные поясничные симпатэктомии выполнены у пациентов с постгромбофлебитическим синдромом при невозможности выполнения коррегирующих венозный кровоток вмешательств.

При оценке возрастной характеристики каждой из групп отмечено, что как в целом, так и в каждой из них большинство пациентов находилось в возрастной группе от 45 до 60 лет. Средний возраст составил 52,6 года. По характеру патологического процесса, возрастной характеристике, длительности существования язвенного дефекта и размерам трофической язвы, а также исходной выраженности болевого синдрома группы были сопоставимыми.

Кроме общеклинического обследования о нарушениях флебогемодинамики конечностей судили с помощью ультразвуковой допплерографии, которая проводилась с использованием аппарата "Sonoaid", при этом определяли также лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ); дуплексного сканирования с цветным изображением, которое выполнялось с использованием ультразвуковой диагностической системы "ACUSON 128ХР10".

У 18 больных проведена рентгенконтрастная флебография на ангиографическом комплексе Tridoros Optimatic с инъектором высокого давления фирмы «Siemens», оснащенной компьютерной станцией «Multivox». В качестве контрастного материала использовали препараты «Ультравист 370» и «Урографин 76%».

Изучение тканевой перфузии проводили на уровне кожи при помощи лазерной доплеровской флоуметрии на одноканальном лазерном флоуметре BLF 21 фирмы «Transonic Systems Inc.» (США).

Эффект лечения оценивался как "хороший", "удовлетворительный" и "неудовлетворительный" на основании инструментальных исследований и клинических критериев (табл. 3)

Таблица 3.

Клинические критерии оценки ближайших результатов лечения больных.

Результат лечения Клинические проявления

Хороший Полное купирование болевого синдрома и чувства тяжести, исчезновение или значительное уменьшение отека конечности, исчезновение или уменьшение трофических изменений, полное заживление язв. Завершение эпшализашж формированием гладкого, мягкого, подвижного рубца.

Удонлемюри 1ель ный Купирование болевого синдрома при сохранении утомляемости нижней конечности, уменьшение отека, трофических изменений, заживление язв с образованием плотного, недостаточно подвижного рубца.

Неудовлетворитель ный Сохранение болевого, отечного синдрома, отсутствие тенденции к заживлению или кратковременное улучшение с частичным заживлением, но с последующим нарастанием трофических нарушений.

47 больным с целью уточнения вопросов течения раневого процесса выполнено бактериологическое исследование.

45 пациентам (по 15 из каждой исследуемой группы) произведено цитологическое изучение раневого отделяемого по методу М.П.Покровской и М.С.Макаровой до начала лечения, а также на 3, 7, 10, 15 сутки лечения. При анализе получаемой информации оценивали количество нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, фибробластов, эпителиальных клеток, наличие микрофлоры, завершенность фагоцитоза.

Статистическую обработку данных проводили на 1ВМ РС/АТ-486 по I-критерию Стьюдента. Резко откланявшиеся варианты отбрасывали с использованием критерия Шовена (Г.Ф.Лакин, 1990). Различия считали достоверным и при значениях р<0,005, при 0,005<р<0,01 говорили о тенденциях к изменению, при р>0,1 различия полагали недостоверными.

Результаты исследования и их обсуждение.

Изучение состояния тканевого и объемного кровотока у больных с декомпенсированными стадиями хронической венозной недостаточности, а также изменение их при различных методах консервативного и хирургического лечения проводилось нами с помощью ультразвуковых методов исследования и лазердопплерфлоуметрии.

Выполнение лазердопплерфлоуметрии позволило, прежде всего, установить, что у больных с варикозной болезнью, постгромбофлебитическим синдромом в условиях хронической венозной недостаточности конечности происходит достоверное снижение тканевого кровотока. При этом абсолютные показатели имели тенденцию к снижению наряду с прогрессированием основного заболевания (табл. 4).

Таблица 4

Динамика показателей кожного кровотока по данным ЛДФ до и после лечения у больных 1-П-Ш групп наблюдения.

Группы наблюдения Объемный кожный кровоток (в мл/мин на ЮОг ткани)

до лечения после лечения

стопа I палец стопа I палец

I 4,41±0,56 4,08±0,66 6,64±0,42 5,71 ±0,78

II 4,66±0,67 4,53±0,79 7,81 "4-0,67 6,92+0,45

III 3,99±0,69 4,29±0,83 9,24*±0,88 8,35**±0,77

Условные обозначения' * - достоверные отличия (р<0,05) менаду покупателями объемного кожного кровотока на стопе до и после лечения **-достоверные отличия (р<0,05) между покупателями объемного кожного кровотока на I пальце до и после лечения

С пелыо прогнозирования эффекта от предполагаемой симпа1эктомии нами у всех больных в предоперационном периоде при изучении состояния тканевого кровотока с помощью лазерной флоуметрии проводилась проба с ншроглицерином. Пробу считали отрицательной при отсутствии прироста или повышении показателей менее, чем на 10%. При повышении показателей свыше 30% у всех больных получен клинический эффект от выполненной симпатэктомии.

Данный показатель являлся патофизиологически обоснованным показанием к выполнению поясничной симпатэктомии.

По данным ЛДФ после оперативного лечения наибольший прирост тканевого кровотока происходит при сочетании коррегирующей венозный кровоток операции и поясничной симпатэктомии, то есть наблюдалось соответствие пробы с нитроглицерином послеоперационному эффекту (табл. 5).

Таблица 5

Динамика показателей кожного кровотока по данным ЛДФ в зависимости от клинического эффекта после лечения в трех исследуемых группах (% от исходного). '

Клинический эффект Объемный кожный кровоток (прирост в %)

I группа II группа III группа

I палец сюпа I палец стопа I палец стопа

Хороший 59,3 71,6 82,1 102,6 144,3 150,8

Удовле1вори тельный 39,9 50,5 52,7 67,6 94,6 131,6

11еудовлево рительный 3,4 8,2 26,4 23,5 58 55,1

Гаким образом, наибольший прирост тканевого кровотока наблюдался после сочегэнных операций с использованием поясничной симпатэктомии, что еще раз доказывает эффективность воздействия этих методов хирургического лечения на периферическое русло, особенно необходимое при декомпилированных формах хронической венозной недостаточности.

Во время дуплексного исследования осуществлялось измерение систолическою артериального давления на уровне лодыжки с оценкой лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ).

У пациентов III группы отмечается высокая статистическая достоверность различий показателей в динамике, что говорит об истинном увеличении поступления объема крови к дистальным отделам конечности вследствие устранения симпатического влияния. Увеличение ЛПИ на 0,2-0,3 и более сочегалось с хорошим клиническим результатом, при приросте ЛПИ от 0,1 до 0,2 - удовлетворительный исход, а отсутствие прироста наблюдалось при неэффективности лечения (табл. 6).

Таблица 6

Изменение лодыжечно-плечевого индекса после лечения у больных I-II-I1I

групп наблюдения.

Группа наблюдения Лодыжечно-плечевой индекс

Исходные данные (М+ш) После проведенного лечения (М+ш) Различие Достовер ность различий

I группа 0,798 ± 0,018 0,837 ± 0,024 0,039

II группа 0,809 ± 0,014 0,886 ± 0,019 0,075 **

III группа 0,764 ± 0,017 0,921 ±0,023 0,157 ***

Условные обозначения * -достоверные отличия (р<0,01) между значениями

плече-лодыжечного индекса до и после лечения в I гр>ипе ** - достоверные отличия (р<0,01) между значениями

плече-лодыжечного индекса до и после лечения во II группе *** - достоверные отличия (р<0.005) между значениями

плече-лодыжечного индекса и после лечения в III группе Таким образом, применение десимпатизации в комплексном лечении характеризуется увеличением кровотока на уровне стопы при декомпенсированных стадиях хронической венозной недостаючности.

Анализ цитологической картины раневого отделяемого до лечения показал, что у подавляющего большинства пациентов в раневом экссудате содержалось значительное количество микрофлоры, свидетельствующей о выраженной хронической раневой инфекции. Преобладали кокковые формы микроорганизмов, преимущественно стафилококки, которые выявлялись в

большом количестве У 75% больных стафилококки сочетались с грамогрица I ельными палочками, что свидетельствует о ведущей роли микробных ассоциаций в раневой инфекции.

Преобладал незавершенный и дегенеративный фагоцитоз, свидетельствующий о слабой фагоцитарной активности клеток Признаков заживления отмечено не быио.

В мазках преобладали нейгрофилы, причем среди них большинство находилось в состоянии распада или были дистрофически изменены. Дистрофические изменения клеток отмечались как в ядре, так и в цитоплазме клеток. Незрелые мононуклеарные клетки обнаруживались в мазках в небольшом количестве, а зрелые макрофаги были редкой находкой, (рис. 1).

Рисунок 1. Цитологическая картина раневого отделяемого до начала лечения: гнойно-некротический характер мазка, обильная смешанная флора. Окр. по Романовскому-Гимзе. х 100.

После проведенного лечения у больных всех трех групп наблюдалась тенденция к нормализации цитологической картины раневого экссудата, однако скорость и выраженность нормализующего эффекта отличались в трех

группах наблюдения. В первой группе наблюдения уменьшение кокковой и палочковой флоры, усиление фагоцитоза, некоторое увеличение количества структурно сохранных нейтрофилов и макрофагов в первой группе наблюдения было выявлено лишь к 7-м суткам. В целом, процесс раневою заживления был заторможен, воспалительный процесс оставался достаточно выраженным, что свидетельствовало о недостаточной эффективности лечения этой группы больных.

У оперированных пациентов динамика цитологических показателей была значительно более выраженной, особенно в группе пациентов, комплексное лечение которым было дополнено выполнением поясничной симпагэктомии (табл. 7).

Таблица 7

Цитологические результаты лечения трофических язв у больных трех групп

наблюдения.

Группа Очищение язв Проявление Заживление (на 50% эпителизация)

наблюдения Средние ускорение грануляций Средние ускорение

сроки в сут. сутки % сроки в сут. сутки %

I 7,7±0,52 - - 19,0±0,9 27,3±1,0 - -

II 5,3±0,4 2,4 30,1 15,0±0,4 21,1±0,5 6,2 22,6

III 4,2±0,1 3,5 45,5 12,8±0,7 19,2±0,5 8,1 29,7

Уже к 3-м суткам после операции в условиях значительного очищения язвенной поверхности от гнойно-некротических масс и начала появления грануляций, в мазках-отпечатках у большинства больных заметно уменьшалось содержание микрофлоры, появлялись признаки завершенного фагоцитоза микробов в нейтрофилах, увеличивалось содержание моноцитов и

макрофагов (3,1% и 10% у больных II и III групп наблюдения соответственно), что свидетельствовало об относительно ранней активации регенераторных и ослаблении воспалительных процессов в ране (рис.2).

Рисунок 2. Группа III. Цитограмма через 3-е суток после операции. Микрофлора практически отсутствует. Определяются неизмененные нейтрофилы, большое количество макрофагов, отдельные фибробласты. Окр. по Романовскому-Гимзе. х 900.

У больных III группы на 15-е сутки после операции на фоне полного отсутствия флоры, во всех препаратах встречались эпителиальные клетки, которые свидетельствовали об активном процессе эпителизации раневой поверхности трофической язвы. Таким образом, в процессе il. ши трофических язв с применением в

комплексном лечении поясничной симпатэктомиии, по сравнению с I и II группами наблюдения, стремительней происходит нарастание содержания активных форм клеточных элементов, развитие лимфоцитарной реакции и усиление явлений репаративной регенерации, быстрее происходит образование и созревание соединительной ткани, что в целом выражается в сокращении сроков заживления язвенного дефекта.

Клинический эффект проведенного лечения оценивался нами по выраженности болевого, отечного синдромов до и после лечения, скорости заживления язвенных дефектов.

Динамика изменения выраженности болевого синдрома после проведенного лечения существенно отличалась в трех оцениваемых группах наблюдения. Максимальное снижение выраженности болевого синдрома отмечено в группе больных, комплексное лечение которым было дополнено выполнением поясничной симпатэктомии (рис. 3).

I группа II группа III группа

(баллы 0-10) (баллы 0-10) (баллы 0-10)

Рисунок 3.Выраженность болевого синдрома после лечения у больных 1-Н-Ш групп наблюдения. Разница в уменьшении отечного синдрома в различных группах наблюдения была выражена в меньшей степени, однако к 21 суткам лечения среднее

уменьшение окружности голени существенно превалировало у пациентов II и III групп наблюдения (на 42,2 и 46,1 мм соответственно) по сравнению с больными, лечившимися только консервативно (на 34,5 мм). Таким образом, патогенетически обоснованное оперативное вмешательство способно оказать наибольшее влияние на регресс отечного синдрома у данной категории больных (рис. 4).

г 0 1

2

X X о -10 -

с; о

L. S н -20 -

о

-30 -

CL X

О ф £ -40 -

X

3 л -50 -

а

-60 J

Дни

1 группа II группа III группа

Рисунок 4. Динамика окружности голени (мм) у больных 1-Н-Ш групп наблюдения.

Скорость заживления язвенных дефектов, оцененная с помощью формулы Л. Н. Поповой существенно отличалась в исследуемых группах наблюдения (рис. 5).

6 5 4 3 2 1 О

123456789 10 -1 -Il iii

Рисунок 5. Скорость эпителизации (%/ сут) у больных I-II-III групп наблюдения.

Как видно из графика, максимальная средняя скорость эпителизации, равная 4,8%/ сут, отмечена в третьей группе наблюдения, несмотря Fia тот факт, что в эту группу были включены 3 пациента, которым ПСЭ выполнялась изолированно без коррекции венозного кровотока и скорость заживления язвенных дефектов у этих трех больных была ниже средней по группе.

Таким образом, непосредственно после операции хороший результат получен у 68,2% больных, комплексная терапия которым дополнялась выполнением поясничной симпатэктомии, что значительно превышало аналогичный показатель в группе оперированных пациентов без выполнения симпатэктомии (59,7%) и в группе больных, находящихся на консервативном лечении (42,5%).

Удовлетворительный результат был сравним во второй (33,6%) и в третьей группах наблюдения (31,8%) и значительно превалировал при изолированном консервативном лечении (48,5%). Отрицательной динамики клинических проявлений хронической венозной недостаточности отмечено не было ни в одном случае при дополнении к комплексной консервативной терапии и традиционным вмешательствам поясничной симпатэктомии. Полученные результаты указывают на наибольшую эффективность комбинации консервативного лечения, традиционных операций и поясничной

симпагэктомии, что связано, по-видимому, не только с улучшением магистрального венозного кровотока, но и снятием спазма с микроциркулятороного русла.

Отдаленные результаты оперативного лечения йзучены у 133 больных. В отдаленные сроки также как и непосредственно после лечения прослеживалась тенденция к преобладанию хороших результатов (59,1%) при использовании симпатэктомии в комплексном лечении трофических венозных язв (табл. 8).

Таблица 8

Отдаленные результаты различных видов лечения.

Клинический результат лечения

Вид лечения (число случаев в %)

хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

I группа 24,2% 54,6% 21,2%

II группа 50,4% 35,3% 14,3%

III группа 59,1% 40,9% 0%

Таким образом, достигнутая вследствие восстановления нормальной флебогемодинамики и микроциркуляции компенсация кровообращения конечности позволяет у большей части пациентов длительное время избежать регресса симптомов ХВН.

20

Выводы.

1. У больных с трофическими венозными язвами отмечается резкое снижение тканевого и объемного кровотока, что подтверждается данными ультразвуковых методов исследования, а также данными лазердопплерфлоуметрии.

2. Проводимый комплекс лечения приводит к увеличению тканевого и объемного кровотока в зоне трофических рассторойств. Наибольший прирост этих показателей отмечен в группе пациентов, комплексное лечение которым было дополнено выполнением поясничной симпатэктомии.

3. Цитологическое исследование раневого отделяемого выявило наличие в трофических язвах до лечения значительную микробную обсемененность, признаки выраженного воспаления, низкую фагоцитарную активность клеточных элементов. Максимальный сдвиг цитологических показателей в положительную сторону отмечен при сочетании коррекции венозного кровотока с поясничной симпатэктомией.

4. Клинический эффект лечения соответствует степени нормализации тканевого и объемного кровотока, положительной динамики цитологических показателей - существенно снижается выраженность болевого, отечного синдромов, увеличивается скорость заживления трофических язв, особенно в группе пациентов, которым выполнялась симпатэктомия. При этом значительно улучшаются результаты лечения больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности (68,2 % хороших результатов лечения в III группе по сравнению с 42,5% и 59,7% в I и II группах наблюдения соответственно).

5. Выполнение поясничной симпатэктомии показано при лечении больных, имеющих трофические венозные язвы с выраженными микроциркуляторными расстройствами. Ее эффективность возможно прогнозировать по приросту тканевого кровотока, определяемому лазердопплерфлоуметрией при проведении пробы с нитроглицерином. Прирост показателей во время пробы более чем на 30% всегда сопровождается

положительным клиническим эффектом операции.

Практические рекомендации.

1. У больных с длительно существующими трофическими венозными язвами в первую очередь необходимо диагностировать и коррегировать нарушения магистрального венозного кровотока.

2. Пациентам с трофическими язвами венозной этиологии необходимым является выполнение комплекса лечебных мероприятий, воздействующих на тканевой кровоток. Наибольшее влияние на прирост тканевого кровотока способна оказать поясничная симпатэктомия.

3. Показания к выполнению поясничной симпатэктомии определяются изучением тканевого кровотока в дистальных отделах конечностей с помощью лазердопплерфлоуметрии при выполнении пробы с нитроглицерином. Увеличение во время пробы показателей кровотока на 30% и более после операции сопровождается улучшением кровотока и положительным клиническим эффектом.

4. Коррегирующие венозный кровоток вмешательства должны сочетаться с поясничной симпатэктомией на стороне операции, или поясничная симпатэктомия может выполняться изолированно при невозможности выполнения сосудистых операций.

5. Комбинация поясничной симпатэктомии с другими методами комплексного лечения хронической венозной недостаточности приводит к ускорению скорости заживления язвенных дефектов и улучшает результаты лечения трофических венозных язв.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кательницкий И.И., Куринной A.B. Обоснование хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью по данным УЗДИ // 54 Итоговая научная конференция молодых ученых - Ростов-на-Дону, 2000. - С.63.

2. Кательницкий И.И., Куринной A.B. Роль детралекса в послеоперационном периоде у больных варикозной болезнью // 55 Итоговая научная конференция молодых ученых - Ростов-на-Дону, 2001. - С.45.

3. Кательницкий И.И., Куринной A.B. Применение поясничной симпатэктомии в комплексном лечении больных с трофическими язвами венозной этиологии // Материалы 14-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов - Ростов-на-Дону, 2003. - С. 149-150.

4. Кательницкий И.И., Куринной A.B. Применение поясничной симпатэктомии в комплексном лечении больных с трофическими язвами венозной этиологии // Материалы Девятого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов - М.; 2003.- С.115.

5. Кательницкий И.И., Куринной A.B., Кательницкий И.И., Белан О.С. Пути повышения эффективности лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами // Труды IV научной сессии Рост ГМУ - Ростов-на-Дону, 2004. - С.296-297.

6. Куринной A.B. Поясничная симпатэктомия в комплексном лечении больных с трофическими венозными язвами. // VIII ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - М.; 2004.- С 398.

7. Куринной A.B., Кательницкий И.И., Олейникова Н.П. Применение поясничной симпатэктомии в комплексном лечении больных с трофическими язвами венозной этиологии // 58 Итоговая научная конференция молодых ученых - Ростов-на-Дону, 2004. - С.58-59.

8. Куринной Л.В., Белан О.С., Мещерякова A.A., Кашии A.A. Применение лазердопплерфлоуметрии для прогнозирования эффекта поясничной симпатэктомии в комплексном лечении трофических венозных язв // 58

ч

Итоговая научная конференция молодых ученых - Ростов-на-Дону, 2004. -С.59.

9. Кательницкий И.И., Куринной A.B., Кательницкий И.И. Пути повышения эффективности лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии // Сборник научных трудов, посвященный 100-летнему юбилею Гордиенко А.Н. - Ростов-на-Дону, 2004, - С.176-178.

10. Кательницкий И.И., Куринной A.B., Кательницкий И.И. Пути опшмизации комплексного лечения декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Материалы Третьего Съезда кардиолоюв Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2004, - С. 170171.

11. Кательницкий И.И., Куринной A.B., Кательницкий И.И. Влияние поясничной симпатэктомии на репаративные процессы трофических язв венозной этиологии // Материалы Десятого Всероссийский съезда сердечнососудистых хирургов - М.; 2004. - С.124.

12. Кательницкий И.И., Куринной A.B., Кательницкий И.И., Анохина Е.Ю. Комплексный подход к лечению венозных трофических язв // Материалы II научно-практической конференции кафедры хирургических болезней №4 -Ростов-на-Дону, 2005.- С. 68.

13. Кательницкий И.И., Куринной A.B., Кательницкий И.И. Применение лазердопплерфлоуметрии для определения состояния микроциркуляторного русла, прогнозирования эффекта поясничной симпатэктомии в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии // Материалы II Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечнососудистой хирургии - М.; 2005. - С. 123.

14. Кательницкий И.И, Куринной A.B., Кательницкий ИИ Оценка эффективности поясничной симпатэктомии в лечении в лечении венозных

трофических язв // Материалы Четвертого Съезда кардиологов Южного федерального округа - Сочи, 2005, - С. 170-171.

15. Куринной A.B., Щетинский К.К. Клинико-цитологические показатели в лечении трофических язв венозной этиологии // 59 Итоговая научная конференция молодых ученых - Ростов-на-Дону, 2005. - С.50-51.

16. Куринной A.B., Берберьян С.Т. Оптимизация лечения осложненных форм хронической венозной недостаточности // 59 Итоговая научная конференция молодых ученых - Ростов-на-Дону, 2005. - С.51.

P1 2 8 9 У

РНБ Русский фонд

2006-4 11347