Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Повышенная стираемость зубов: ранние клинические проявления, морфоструктурные изменения, лечебно-профилактические методы коррекции

4853807

МАНДРА ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА

ПОВЫШЕННАЯ СТИРАЕМОСТЬ ЗУБОВ: РАННИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, МОРФОСТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ

14.01.14 — Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

о 3 023 2011

Екатеринбург - 2011

4853807

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Ронь Галина Ивановна член-корреспондент РАН, доктор геолого-минералогических наук, профессор Вотяков Сергей Леонидович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Гилева Ольга Сергеевна доктор медицинских наук, профессор Жолудев Сергей Егорович доктор медицинских наук, профессор Ломиашвили Лариса Михайловна

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится » 2011 г. в 10 часов на

заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.03, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздра-ва, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте ВАК: www.vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан 2010 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

В.В. Базарный

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

На сегодняшний день повышенная стираемость зубов (ПСЗ) становится одним из наиболее распространенных стоматологических заболеваний [Каламкаров Х.А., 2004, Трезу-бов В.Н., 2007, Bartlett D., 2007, Lussi, А., 2006]. В 70-80 е годы XX века распространенность ПСЗ составляла, в среднем, от 11 до 21% лиц в возрасте от 20 до 60 лет [Бушан М.Г., 1979, Кобелева В.И., 1981, Садыкова С.Б., 1984]. За последние 20 лет исследователи всех развитых странах мира отмечают нарастание распространенности, «омоложение» ПСЗ, появление новых форм заболевания [Трезубое В.Н., 2007, Gandara В., Young W.G. 2001, Pickles M.J., 2006]. В Швеции частота встречаемости ПСЗ составляет до 42,6% среди лиц 30-50 лет [Ekfeldt A., Hugoson А., 1998, Larsen I.B., 2002], в Великобритании — 30% [Smith В., 1996, Steele J.G., 2000, Bartlett D., 2007], в Соединенных Штатах Америки — 25% [Deery С., 2000, Truelove D., 1999, Piotrowski В.Т., 2002, Christensen G., Papas A., 2005].

Наиболее частыми причинами развития ПСЗ являются функциональная недостаточность твердых тканей зубов, морфологическая их неполноценность, перегрузка зубов, химическое воздействие, профессиональные вредности [Рогожников Г.И., 2002, Lussi А., 2006, Moazzez R., 2000, Мок Т.В., 2001, Oginni О., 2002, Shellis R.P., Zero D., 2005].

ПСЗ характеризуется прогрессирующей убылью твердых тканей зуба, сопровождается целым комплексом морфологических, эстетических и функциональных нарушений — это образование фасеток стирания, изменение анатомической формы зубов, гиперэстезия дентина, нарушение эстетических норм, функции жевания, изменение прикуса, снижение межальвеолярной высоты, дисфункция височно-кижнечелюстных суставов, поражение тканей пародонта за счет функциональной перегрузки [Майер Г., Хватова В.А., 2001, Wilson T.G., 2002]. При тяжелой патологии наблюдается симпгомокомплекс функциональных нарушений: хруст, щелканье, боли в височно-нижнечелюстных суставах, лицевые, головные боли (в затылочной и шейной областях), глоссалгия, нарушения слуха, секреторные изменения в полости рта [Безруков В.М., Пузин М.Н., Семкин В.А., Григорьянц Л.А., 2002, Pickles M.J., 2006].

Клиническая картина развившихся стадий ПСЗ подробно освещена в современной литературе, в то время как проявления и морфоструктурные изменения твердых тканей зубов на начальных стадиях патологического процесса остаются пока недостаточно изученными, несмотря на обилие новых сверхчувствительных физико-химических методов исследования [Otto M., 2003, Нолтинг Б., Пантелеев В., 2005, Вотяков С.Л., Киселева Д.В., 2007, Kawasaki, К., 2000].

Существует множество вариантов развития ПСЗ, а также соответствующих методов лечения [Hemmings, K.W., 2000]. Методы коррекции ПСЗ усложняются по мере прогрес-сирования патологического процесса [Гаража И.С., 2004, Новиков B.C., 2006, Gow A.M.,

Hemmings K.W., 2002]. Как правило, пациентам с развившейся ПСЗ требуется многоэтапное и дорогостоящее ортопедическое лечение [Дьяконенко Е.Е., 2002, Каламкаров Х.А., 2004]. Ранние стадии ПСЗ остаются без должного внимания '— большинство авторов рекомендует лишь наблюдение за данными больными [Grippo J.O., Simring M., Schreiner S., 2004, Ganss С., Klimek J., Lussi A., 2005]. Однако и при начальных проявлениях ПСЗ изменение формы, укорочение зубов может значительно ухудшать внешний вид и улыбку пациента [Радлинский C.B., 2003, Салова A.B., Ломиашвили Л.М., 2006, Hetz G.F., 2002]. Необходимо также учитывать, что при нарушениях эстетики появляются психологические проблемы, влияющие на качество жизни пациента [Леонтьев В.К., 2000, Железницких М.В., Леонова Л.Е., Максимовская Л.Н., 2002, Горюнова М.В., Ронь Г.И., 2007, Kimmel К., 2003]. В 45-50% случаев начальная ПСЗ сопровождается гиперэстезией дентина [Кузьмина Э.М., 2003, Дружинина О.Н., 2003], что еще более усиливает дискомфорт больных и требует лечения.

За последние два десятилетия реставрационная стоматология претерпела значительные изменения [Максимовский Ю.М., 2002, Лейнфельдер К.Ф., Орехова Л.Ю., 2003, Николаев А.И., Цепов Л.М., 2007]. Показания для реставрации зубов композиционными материалами расширились, и очень часто именно прямая композитная реставрация позволяет получить превосходный результат [Дубова М.А., Салова A.B., Хиора Ж.П., 2005, Ломиашвили Л.М., 2006, Mount Graham J., 2000]. Однако проблема оптимального эстетического лечения ранней стадии ПСЗ еще далека от решения. Несмотря на достижения современной стоматологии, краевое прилегание пломбировочных материалов к тканям зуба остаётся актуальным и обсуждаемым вопросом [Алямовский В.В., 2001, Барер Г.М., 2002, Гилева О.С., 2003, Безмен С.А., Курякина Н.В., 2005, Муллоджанов Г.Э., 2006, Pontes, D.G., 2002]. Частота замены композитных реставраций, связанной с нарушениями маргинальной адаптации, высока и составляет по данным отечественных и зарубежных источников более 60 % при трехлетнем наблюдении [Макеева И.М., Ше-леметьева Г.Н., Туркина А.Ю., 2002, Николаев А.И., 2004, Hashimoto M., 2002, Roulet J.,2003]. Авторы указывают ряд причин недостаточной функциональной полноценности пломб: неправильный выбор пломбировочного материала, нарушение режима препарирования, технологии бондинга, усадка материала, полимеризационный стресс, различие коэффициентов термического расширения пломбы и тканей зуба, а также мануальные навыки и грамотность врача [Николаенко С.А., 2004, Сухарева Г.М., 2005, Frankenberger R., Haller В., 2002]. Кроме того, пломбы, восстанавливающие фасетки стирания, как правило, находятся в зоне жевательной нагрузки и многими авторами описываются как «условные», поэтому рекомендуются дополнительные ретенционные пункты, площадки, значительно увеличивающие объем препарирования твердых тканей зуба [Салова A.B., Рехачев В.М., 2005].

В то же время появление новых нанонаполненных адгезивных систем и композиционных пломбировочных материалов открывает новые возможности эстетико-функциональной реставрации зубов [Lopes G., Ferreira R., 2007, Manhart J., 2008, Terry D. A., 2009]. Представляет несомненный интерес изучение клинико-технологических возможностей композиционных материалов на основе нанотехнологий в комплексном лечении ПСЗ.

Таким образом, требуется новый обоснованный подход к изучению ранней стадии ПСЗ. В этом аспекте нам представляется актуальной интегральная оценка морфологических особенностей строения и микроэлементного состава твердых тканей зубов при ПСЗ с применением современных экспериментальных физико-химических методов исследования с целью разработки новых методов диагностики и лечения, обоснования выбора пломбировочных материалов. Коррекция ранних проявлений заболевания даст возможность предупредить дальнейшее прогрессирование процесса и избежать сложного, многоэтапного и дорогостоящего лечения. Необходима также систематизация представлений о данном заболевании и разработка алгоритма ведения больных с повышенной стираемостью зубов на любой стадии патологического процесса.

Цель исследования — повышение эффективности комплексного лечения больных с ПСЗ на основе новых лечебно-профилактических методов коррекции и дифференцированного подхода к оказанию помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить морфоструктурные особенности строения и химического состава твердых тканей зубов при ПСЗ с применением сверхчувствительных методов физико-химического анализа.

2. Разработать малоинвазивный способ лечения больных с начальной стадией ПСЗ и дать его клиническую оценку в динамике трехлетнего наблюдения.

3. Провести оценку сохранности пломб при лечении больных ПСЗ с учетом выбора композиционного материала и адгезивных систем.

4. Определить эффективность коррекции гиперэстезии диодным лазером у больных ПСЗ.

5. Исследовать клиническое состояние зубочелюстной системы у больных с начальной стадией ПСЗ до и после комплексного лечения заболевания.

6. Описать степень влияния ПСЗ на качество жизни, обусловленное стоматологическим здоровьем, до и после комплексного лечения заболевания и выяснить уровень удовлетворенности больных комплексным лечением.

7. Оценить экономическую эффективность комплексного лечения ПСЗ.

8. Обосновать алгоритм лечения больных с ПСЗ, основанный на дифференцированном подходе к оказанию помощи при различных стадиях заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. Ранние проявления ПСЗ характеризуются увеличением адсорбционной воды эмали, уменьшением органической составляющей дентина, изоморфными и изоионными замещениями гидроксиапатитов, ухудшением кристалличности структуры минералов, недостатком фторидов в твердых тканях зуба.

2. Минимально инвазивное препарирование, применение современных нанонаполиепных адгезивных систем и композиционных материалов увеличивает выживаемость пломб при ПСЗ.

3. Использование диодного лазера повышает эффективность коррекции гиперэстезии при ПСЗ.

4. Своевременное восстановление зубов при ранних проявлениях ПСЗ улучшает качество жизни, обусловленное стоматологическим здоровьем.

Научная новизна

Впервые с применением комплексного материаловедческого подхода изучены в эксперименте морфоструктурные особенности строения и химического состава твердых тканей зубов при ПСЗ.

Разработан и апробирован в клинической практике малоинвазивный способ лечения начальной стадии ПСЗ.

Впервые на основании результатов клинических и электрометрических исследований проведена оценка различных способов пломбирования дефектов ПСЗ. Доказано влияние пломбировочного материала на качество и долговечность пломб при ПСЗ.

Клинически апробирован новый метод лечения гиперэстезии у больных ПСЗ с использованием высокоинтенсивного диодного лазера. Установлен оптимальный режим экспозиции лазерного излучения. Исследована стабильность сохранения результатов лечения гиперэстезии. Впервые доказана эффективность сочетанного применения лазера и глубокого фторирования для коррекции гиперэстезии у лиц с ПСЗ.

Разработан дифференцированный подход к лечению больных ПСЗ с использованием малоинвазивных технологий на ранней стадии развития заболевания.

Впервые проведена экономическая оценка различных методов коррекции ранних проявлений ПСЗ и комплексного лечения больных. Доказана высокая экономическая эффективность раннего лечебно-профилактического подхода.

Предложен алгоритм лечения больных с ПСЗ. Доказано положительное влияние комплексного лечения ПСЗ на качество жизни пациентов.

Практическая значимость работы

Результаты проведённых исследований представляют интерес для практикующих стоматологов. Предложенные рекомендации позволяют повысить качество реставрации при

ПСЗ, а также оптимизировать выбор пломбировочных материалов в зависимости от клинической ситуации, способствуют улучшению краевой адаптации и сохранности пломб на протяжении 3-х лет. Разработанные методики позволяют избегать обширного оперативно-восстановительного, ортопедического лечения за счет применения малоинвазивных технологий.

Предложены рекомендации лечения больных с ранней стадией ПСЗ, основанные на дифференцированном подходе. Рекомендации включают применение метода лечения ги-перэстезии зубов диодным лазером и малоинвазивного способа эстетико-функциональной реставрации при ПСЗ.

Внедрение в лечебный процесс результатов проведённого исследования позволило уменьшить количество осложнений при лечении ПСЗ и остановить прогрессирование заболевания.

Использование дифференцированного лечебно-профилактического подхода способствует повышению эффективности комплексного лечения больных ПСЗ.

Внедрение результатов исследования

Предложенный алгоритм оказания помощи пациентам с ПСЗ апробирован в Многопрофильной стоматологической поликлинике Уральской государственной медицинской академии (УГМА) и доступен к применению в условиях стоматологической клиники любой формы собственности. Результаты исследования внедрены в практику работы Многопрофильной стоматологической поликлиники УГМА, Областной стоматологической поликлиники (г. Екатеринбург), клиники «Приор М» (г.Екатеринбург), в учебный процесс на кафедрах терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет», «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет», «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера», «Омская государственная медицинская академия», УГМА, «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава, пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера», УГМА Росздрава, ортопедической стоматологии и стоматологии общей практики ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

Апробация работы

Основные результаты исследований доложены и обсуждены на Российском Марафоне по эстетической реставрации зубов (Екатеринбург, 20.11.2003 г.), X Международном симпозиуме «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» (Омск, 24.03.2004 г.), V Всероссийском конгрессе «Эстетика в стоматологии. Новые технологи!! в стоматологии» (Екатеринбург, 29.03.2005 г.), Региональной

конференции компании ЗМ-Е8РЕ (Екатеринбург, 01.03.2005 г.), XVII Уральской конференции по спектроскопии (Зеленый мыс, 12.09.2005 г.), 1 Всероссийском стоматологическом лектории (Екатеринбург, 01.06.2006 г.), Международном конгрессе по аналитическим наукам (Москва, 25-30.06.2006 г.), Всероссийском конгрессе «Образование и наука на стоматологических факультетах ВУЗов России. Новые технологии в стоматологии» (Екатеринбург,

08.11.2006 г.), конференции РАН секция «Биогенные минералы» (Москва, 02.02.2007 г.), Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Новейшие технологии в стоматологии» (Пермь, 05.04.2007 г.), Региональной конференции компании Оеп18р1у (Уфа,

14.05.2007 г.), 2 Всероссийском академическом лектории (Пермь, 19.05.2007 г.), Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала» (Екатеринбург, 04.04.2008 г.), 3 Всероссийском академическом лектории (Екатеринбург, 23.05.2008 г.), Международной конференции «Пути повышения качества жизни жителей крупного индустриального центра» (Екатеринбург, 03.12.2008 г.), XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 12-14.05.2009 г.), XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 17.05.2009 г.).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры терапевтической стоматологии и кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний УГМА (02.06.2010 г.), Проблемной комиссии УГМА по стоматологии (15.06.2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 66 печатных работ, в том числе 10 статей в журналах, рекомендованном ВАК России, получено 2 Патента РФ на изобретение.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 344 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов экспериментально-клинического исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 434 источника, из них 299 отечественных и 135 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 79 рисунками, содержит 40 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Экспериментальное исследование проведено на базе лаборатории физико-химических методов исследования Института геологии и геохимии Уральского отделения Российской академии наук (ИГГ УрО РАН) города Екатеринбурга (Аттестат аккредитации испытательной лаборатории в системе аккредитации аналитических лабораторий Федерального агенства по техническому регулированию и метрологии № РОСС Ш].0001.516761, действителен до 19.12.2010г.) под руководством члена-корреспондента РАН, доктора геолого-минералогических наук Вотякова Сергея Леонидовича.

Материалом для экспериментального исследования служили образцы 30 зубов (128 образцов) пациентов различных возрастных групп, проживающих в Уральском регионе и имеющих проявления ПСЗ первой-третьей степени, удаленных по пародонтологическим показаниям; контрольную группу составили образцы интактных зубов, удаленных по орто-донтическим показаниям.

Для наиболее полной оценки патологических изменений твердых тканей зубов нами предложена схема комплексного биоматериаловедческого исследования с применением современных экспериментальных методов, которая отработана и использована для диагностики ПСЗ (Патент РФ №2366380 «Метод диагностики патологической стираемое™»):

1. Методы исследования структуры и топологии поверхности твердых тканей зубов:

1.1. Оптическая микроскопия;

1.2. Электронная микроскопия;

1.3. Атомная силовая микроскопия;

1.4. Инфракрасная (ИК) микроскопия.

2. Методы исследования количественного состава твердых тканей зубов;

2.1. Электронное микрозондирование (содержание основного элементного состава твердых тканей зуба);

2.2. Термодериватография (содержание воды и органических составляющих);

2.3. Масс-спектрометрия с индуктивно-связанной плазмой (микро- и нанопримесный состав);

2.4. Инфракрасная (ИК) спектроскопия (кристалличность структуры, наличие дефектов).

В настоящей работе для контроля правильности полученных результатов использованы государственные стандартные образцы апатита А-2463 и апатитового концентрата АК-2462, по составу наиболее близкие к биоминеральной компоненте зубной эмали. Результаты, полученные при анализе стандартных образцов, удовлетворительно согласуются с их паспортными данными. С 2005 г. лаборатория физико-химических методов исследования

ИГГ УрО РАН принимает участие в Международной программе тестирования геоаналитических лабораторий GeoPT и имеет сертификаты Международного образца.

Клиническое обследование и лечение 256 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет с повышенной стираемостью зубов 1 степени по классификации М.Г. Бушана, код КОЗ.О по МКБ-10 было проведено в Многопрофильной стоматологической поликлинике ГОУ ВПО УГМА Росздрава. При изучении эффективности пломбирования исследовано 968 реставраций очагов ПСЗ. Для оценки эффективности коррекции гиперэстезии с применением диодного лазера у больных ПСЗ исследовано 135 клинических случаев.

В наблюдении преобладали женщины, их количество составило 53%. Мужчины составили 47 % выборки. Средний возраст мужчин 40,83±1,56 года, женщин — 38,25±1,51 года. Для исследования отбирались соматически сохранные пациенты, что оценивалось по данным анкеты о состоянии здоровья, а также заключениям терапевта, эндокринолога, невропатолога и других специалистов. Все больные находились под наблюдением в течение 36 месяцев.

Диагноз устанавливался на основании: жалоб, данных анамнеза, осмотра, зондирования, перкуссии, а также — дополнительных методов исследования — термопробы, элек-троодонтометрии, рентгенологических методов, электрометрии. Всем больным проводили оценку гигиены полости рта (индекс OHI-S); определение состояния тканей пародонта (комплексный пародонтальный индекс — КПП, папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс — индекс РМА, модификация Парма); определение интенсивности кариеса зубов (индекс КПУ зубов), уровня кариеса (ВОЗ) и уровня резистентности зубов к кариесу (методика В.Б. Недосеко).

Глубина дефектов начальной ПСЗ оценивалась по индексу стираемости Смита-Найта и составляла от 1 до 4 баллов. В исследовании преобладали дефекты, соответствующие 2-3 баллам, затрагивающие поверхностные и средние слои дентина (68,7%). Дефекты ПСЗ, осложненные или сочетанные с кариозным процессом (6 класс кариозных полостей), наиболее часто встречавшиеся на жевательных зубах, также включались в исследование.

Наиболее важным фактором коррекции ПСЗ является замещение убыли твердых тканей зуба. Нами предложена малоинвазивная методика восстановления дефектов зубов при ПСЗ, разработанная на основе экспериментальных данных изучения морфо-структурных изменений твёрдых тканей зуба (патент РФ №2360638 «Способ реставрации зубов при патологической стираемости»). Данная техника предусматривает минимальный инвазивный подход: щадящее препарирование в пределах склерозированного дентина фасетки стирания на глубину 1-1,5 мм с учетом размера коронки и групповой принадлежности зуба, сглаживание краев поврежденной эмали без формирования традиционного фальца и последующую эстетико-функциональную реставрацию дефекта. Традиционная общепринятая методика эстетико-функциональной реставрации при ПСЗ

требует, как правило, достаточно обширного препарирования, что часто заканчивается ламинированием фронтальных зубов или изготовлением виниров. Все пломбы, включенные в исследование, в зависимости от используемого метода пломбирования были разделены на 2 группы: исследуемую (предложенный малоинвазивный метод лечения) и контрольную (традиционный метод). Каждая группа была разделена на подгруппы в зависимости от применяемого композиционного материала. Подбор материалов для исследования проводился в соответствии с современными литературными данными об их эффективности и результатами эксперимента.

Коронки фронтальной группы зубов восстанавливали с применением универсального микрогибридного композитного материала Filtek Z-250//3M-ESPE — 170 реставраций (33%), нанонаполненного композитного материала Filtek Supreme XT//3M-ESPE — 172 реставрации (33,5%) с адгезивной системой Adper Single Bond 2//3M-ESPE, нанонаполненного ормоке-ра Ceram-X//Dentsply — 172 реставрации (33,5%) с адгезивной системой Prime&Bond NT// Dentsply. Коронки жевательной группы зубов восстанавливали с применением низкоусадочного микрогибридного композитного материала Filtek Silorane//3M-ESPE — 90 реставраций (33%), нанонаполненного композитного материала Filtek Supreme XT//3M-ESPE — 92 реставрации (33,5%), пакуемого композиционного материала Filtek P-60//3M-ESPE — 90 реставраций с адгезивной системой Adper Single Bond 2//3M-ESPE, нанонаполненного ормокера Ceram-X// Dentsply — 92 реставрации (33,5%) с адгезивной системой Prime&Bond NT//Dentsply, универсального фторсодержащего микрогибридного Quadrant Universal //Cavex с адгезивной системой Quadrant Uni-1 -Bond — 90 реставраций.

При решении вопроса о проведении реставрации принимали во внимание состояние зубных рядов, вид и высоту прикуса. Пациентам изготовлялись контрольно-диагностические модели, которые сопоставлялись в артикуляторе. Для исследования отбирали пациентов без выраженной патологии прикуса или после ортодонтического лечения. При комплексном лечении терапевтическими и ортопедическими методами (протезирование, имплантация) эстетико-функциональная реставрация дефектов ПСЗ проводилась после восстановления высоты прикуса на ортопедических конструкциях.

Для мониторинга качества реставраций проводили оценку качества пломб в сроки наблюдения 1 неделя, 6, 12 месяцев, 2, 3 года по критериям Д.М. Каральника- А.Н. Балашова и И.М. Макеевой (для фронтальных зубов), по данным электрометрического исследования пломб по методу Г.Г. Ивановой — Р.Г. Буянкиной на аппарате «Геософт» и трансиллюминации в волокнах световода.

Методом случайной выборки больные ПСЗ с гиперэстезией были разделены на 3 группы: 2 исследуемые и контрольную. Пациентам контрольной группы после профессиональной гигиены полости рта проводили покрытие обнаженного дентина препаратами глубокого фторирования с целью коррекции гиперэстезии (48 зубов). В план

лечения исследуемой группы больных №1 вместо глубокого фторирования было добавлено воздействие диодного лазера Sirolaser (42 зуба). Больным исследуемой группы №2 проводилось сочетание глубокого фторирования и воздействия светом высокоинтенсивного диодного лазера Sirolaser//Sirona на чувствительные зоны фасетки стирания (45 зубов). Оценку эффективности коррекции гиперэстезии проводили на протяжении 1 года наблюдения с применением психометрического метода оценки боли (Мейзеров Е.Е., Адашинская Е.А., 2005).

Для определения уровня знаний о методах и средствах индивидуальной гигиены полости рта, изучения причин развития ПСЗ у конкретного пациента, субъективной оценки степени гиперэстезии зубов и определения качества жизни, обусловленного стоматологическим здоровьем, до лечения была разработана анкета для первичных пациентов. В анкете пациентов после комплексного лечения ПСЗ представлены вопросы, посвященные изучению эффективности лечения ПСЗ с точки зрения пациента и определению качества жизни, обусловленного стоматологическим здоровьем. При разработке анкеты за основу взят неспецифический опросник SF-36 (Ware J.E., 1993), адаптированный Горюновой М.В., Ронь Г.И. (2007) для стоматологических больных.

Экономическую эффективность комплексного лечения ПСЗ проводили, используя анализ минимизации стоимости и эффективности затрат (Гиляревский С.Р., 2001, Концевая A.B., Калинина A.M., 2008).

Пациенты, включенные в настоящее исследование, представляли собой выборную совокупность. Репрезентативность указанной выборки обеспечивали случайностью отбора объектов однородной генеральной совокупности и достаточной численностью независимых наблюдений. Необходимый объём выборки рассчитывали по формуле Lopez — Jimenez F. et al. (1998). Проверку нормальности распределения производили с использованием критерия Shapiro — Wilkin. Проверку гипотез о равенстве генеральных дисперсий — с помощью F-критерия Fisher. Весь материал был подвергнут обработке методами вариационной статистики с анализом множественной корреляции признаков, с использованием общепринятых критериев математической статистики абсолютных и относительных величин. Средние величины, их ошибки, среднеквадратичное отклонение и коэффициент вариации рассчитаны на основании вариационных рядов. Достоверность различий (р) в группах оценивали согласно t-критерию Стью-дента для независимых выборок, внутри групп •— с помощью t-критерия Отьюдента для парных данных. При сравнении более двух групп применяли критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. Статистическая обработка материала, построение графиков и таблиц производились на персональном компьютере, с использованием программных пакетов статистической обработки данных StatSoft Statistics 6.0 for Windows.

Результаты проведенного исследования и их обсуждение

Результаты собственных исследований микроструктуры показывают, что топология и рельеф поверхности интактных и пораженных ПС зубов существенно различаются. При ранних проявлениях ПСЗ наблюдается нечеткость кристаллической структуры, размытость контуров эмалевых призм, сглаженность рельефа поверхности, увеличение микропространств. В дентине зубов с проявлениями ПСЗ диаметр трубочек и их количество существенно уменьшается; рельеф становится уплощенным, сглаженным. Просветы канальцев облитерируются. Расширяются зоны гиперминерализации вокруг дентинных трубочек, в связи с плотным расположением минеральных кристаллов и глобул, возрастает микротвердость поверхностного слоя (рис. 1).

Зона 1

Зона 1

Рис. 1. Топография поверхности, полученная на оптическом (а, б) и атомном силовом микроскопе (в-з) для интактного резца (а, в-д, зоны 1-3, соответственно) и резца с проявлениями ПСЗ первой степени (б, е-з, зоны 1-3, соответственно).

Главным отличием ИК — спектров эмали и дентина зубов с ПСЗ является их низкое качество по сравнению со стандартной записью спектров поглощения в интактных зубах. Увеличение числа полос свидетельствует о полном или частичном искажении симметрии

тетраэдра Р043~ в поверхностных слоях вследствие изоморфных замещений анионной и катионной части гидроксиапатита.

Данные термогравиметрического анализа отражают процессы окислительной деструкции компонентов органической матрицы эмали и дентина, значимо отличающиеся от интактных зубов. Усредненные значения соответствуют потере адсорбционной воды гидратной оболочки кристаллов и разложению органических веществ. При ПСЗ в эмали происходит достоверное увеличение содержания адсорбционной воды (примерно в 2,5 раза) и органической компоненты (примерно в 3 раза); в дентине же эти содержания уменьшаются, что свидетельствует о снижении биомеханической устойчивости зуба к механической нагрузке.

Особенности количественного состава эмали и дентина по данным электронно-зондового микроанализа позволяют выявить вариации содержания основных элементов. Дентин фасетки стирания гиперминерализован (уровень кальция повышен на 19,5%, фосфора — на 17,3%, р<0,05). Ощутимые изменения происходят преимущественно в анионном составе эмали и дентина — эмаль и дентин в пораженном зубе сильно обеднены фтором и обогащены хлором. Уровень фтора снижен на 52,9% (р<0,05).

Динамика химического растворения при масс-спектроскопии свидетельствует о достоверном снижении резистентности эмали зубов с ПСЗ к кислотному воздействию, что может быть следствием нарушения кристалличности структуры, увеличения межкристаллических пространств, а также ослабления связи минерал — белковая органическая матрица. По данным масс-спектрометрии, содержание большинства микроэлементов в эмали зубов с ПСЗ понижено (р<0,05). Однако внешние слои эмали зубов с ПСЗ характеризуются повышенным содержанием Ъх\, Бг, РЬ (р<0,05). По содержанию и распределению микроэлементов дентин интактных зубов не отличается от дентина зубов с ПСЗ настолько существенно, как эмаль.

Полученные данные позволили предположить следующий механизм развития ранней ПСЗ. Пусковым моментом, на наш взгляд, является сочетанное химическое (кислотное) и механическое воздействие, вызывающие первичные изменения эмали и вторичные — дентина.

В эмали активизируются механизмы обмена, на что указывает увеличение свободной воды, органической составляющей. Происходят изоморфные и изоионные замещения кристаллической решетки гидроксиапатитов. На поверхности наблюдается преобладание молекул карбонатапатитов, хлорапатитов над более резистентными фторапатитами. Это является неблагоприятным, так как снижает кристалличность и резистентность ткани к неблагоприятным (кислотным и механическим воздействиям). Постепенно под действием механической нагрузки патологически измененная эмаль разрушается.

В дентине при начальной ПСЗ, наоборот, происходит «защитная» гиперминерализация (увеличение кальция и фосфора) со снижением качества минеральной составляющей.

Морфология поверхностной зоны дентина также изменяется: облитерируются дентинные канальцы, расширяются зоны гиперминерализации вокруг них, кристаллы располагаются более плотно. Данные изменения наблюдаются только в поверхностном слое (до 1-1,5 мм), что является неудовлетворительным субстратом для адгезии пломбировочных материалов. Снижение фтора более 50% позволяет предположить, что наиболее эффективным будет лечение, при котором восстановление утраченных структур зубной ткани сопровождается профилактическим, реминерализующим воздействием фторидов, содержащегося в пломбировочных материалах и адгезивных системах.

Однако процесс необратимого изменения твердых тканей зубов, их «деградации» при ПСЗ развивается в организме пациента достаточно индивидуально и зависит от возраста, экологических и профессиональных факторов, сопутствующих соматических заболеваний и др., что подтверждается данными микропримесного анализа.

На основании обработки данных клинического исследования, полученных при помощи анкеты первичного пациента, было выявлено, что у лиц с ПСЗ имеются факторы, способствующие появлению и развитию данного заболевания: наличие общесоматических заболеваний в анамнезе, профессиональных вредностей, парафункций жевательных мышц, наследственной предрасположенности, погрешностей индивидуальной гигиены полости рта, вредных привычек и пищевых пристрастий.

Проведено изучение качества жизни, обусловленного стоматологическим здоровьем, у пациентов с ранними проявлениями ПСЗ в зависимости от глубины стирания фасеток согласно индексу Смита-Найта. При анализе анкет пациентов с ПСЗ отмечалось статистически достоверное снижение качества жизни по различным категориям. Наибольшее снижение качества жизни наблюдалось в категории «психоэмоциональное состояние» (субъективные переживания по поводу формы и цвета зубов, желание изменить внешний вид улыбки) — до 74,6%. Интегральный показатель качества жизни, обусловленного стоматологическим здоровьем, в группе начальных клинических проявлений составил 32,44±0,92 балла, что характеризуется как незначительное снижение уровня качества жизни. В группе выраженных клинических проявлений интегральный показатель качества жизни — 40,4± 1,01 балла, что интерпретируется уже как значительное снижение.

Для коррекции ПСЗ на основании данных экспериментального исследования нами был предложен малоинвазивный способ реставрации зубов при ПСЗ 1 степени (Патент РФ №2360638, 2009 г.). Представлены результаты пломбирования 968 фасеток стирания боковых и фронтальных зубов на протяжении 3 лет наблюдения.

Анализ результатов показал, что пломбы из нанонаполненных материалов Filtek Supreme XT и Ceram-X демонстрировали высокое качество по эстетике и износостойкости —

96,6% удовлетворительных пломб. Существенно меньшее количество — 85,4% -при

пломбировании микрогибридным композитом Filtek Z-250, 76,3% — микрогибридным

композитом Quadrant (рис. 6). В группе жевательных зубов достоверное преимущество выживаемости подтверждено также у пломб из упроченного композита Filtek Р-60 — 97,8% положительного результата (р<0,05).

—♦—Ceram X контр, -a— Ceram X осн. -Л- Filtek Supreme XT контр. —Filtek Supreme XT осн. Filtek Silorane контр. Filtek Silorane осн. Filtek Р-60 контр. Filtek Р-60 осн. Quadrant контр. Quadrant осн.

1 нед. 6 мес. 1 год 2 года 3 года

1 нед. 6 мес. 1 год 2 года 3 года

—•—Ceram X контр. Ceram X осн. Filtek Supreme XT контр, х Filtek Supreme XT осн. -ж— Filtek Z-250 контр. —•— Filtek Z-250 осн.

Рис. 2. Результаты мониторинга качества реставраций у больных ПСЗ на протяжении 3 лет наблюдения с учетом пломбировочного материала: а - в области боковых зубов, б - в области фронтальных зубов (р<0,05).

Краевое прилегание было наилучшим у пломб из материала Сегат-Х с нанонаполнен-ной, фторсодержащей адгезивной системой Рпте&Вопс! N1". Сохранение лучшей герметичности на протяжении 3 лет наблюдения подтверждается достоверными данными электрометрии (0,7±0,02 мА по сравнению с 1,2±0,02 мА и более у гибридных композитов, р<0,05). Бондинговые системы и пломбировочные материалы, имеющие в своем составе фтор, способствуют более быстрой адаптации эмали к пломбированию, корректируя негативные изменения в ее минеральном обмене и улучшая краевое прилегание, что при ПСЗ является патогенетической терапией. Малоусадочный композит РШек ЗПогапе показал до-

стоверно худшие результаты краевого прилегания — электропроводность пломб из данного материала составила 1,27±0,02 мА, что в 2 раза отличается от данных электрометрии пломб из других материалов (0,63±0,02 мА) (р<0,05). Вероятно, это связано с применением бондингов материала, что ограничивает применение самопротравливающих адгезивных систем у больных ПСЗ из-за недолговечности маргинальной адаптации пломб (табл.).

Приведенные данные демонстрируют, что влияние выбора пломбировочного материала накапливается по мере увеличения срока службы пломб в полости рта и значимо влияет на результат лечения ПСЗ как в области фронтальных, так и в области боковых зубов (рис. 2).

Для исследования влияния выбора метода реставрации на долговечность пломб были построены кривые выживаемости. Показатель выживаемости пломб, выполненных по ма-лоинвазивной методике, в течение 3 лет наблюдения составил в среднем 95,6%. Показатель выживаемости пломб, выполненных по традиционной методике, был достоверно ниже в течение 3 лет наблюдения (87,9±2,2%, 86,3±1,9% соответственно), что мы связываем с высокими значениями параметра С-фактор при большом объеме реставраций (рис. 3).

—♦—Традиционный метод

(бок.отдел) —П— Малоинвазивный метод (бок.отдел) Традиционный метод (фронт.отдел) —><г— Малоинвазивный метод (фронт.отдел)

Рис. 3. Данные статистического анализа выживаемости пломб у больных ПСЗ на протяжении 3 лет наблюдения с учетом метода пломбирования (р<0,05).

Таким образом, результаты мониторинга качества реставраций на протяжении 3-летнего наблюдения доказывают преимущества малоинвазивного метода реставрации, выбора нанонаполненных композиционных пломбировочных материалов для реставрации фронтального отдела и упроченных материалов для реставрации бокового отдела полости рта, а также преимущество нанонаполненных фторсодержащих адгезивных систем.

Следующим аспектом изучения явилось экспериментально-клиническое исследование применения диодного лазера для коррекции гиперэстезии у больных с ПСЗ 1 степени.

У 57% больных ПСЗ при обследовании выявлена гиперэстезия зубов. Интенсивность болевой чувствительности была достаточно высокой и составила, в среднем, 3,34±1,52 балла по психометрической шкале оценки.

На первом этапе нами проведено экспериментальное изучение обоснования времени экспозиции лазера 8иоЬа8ег//8нопа для коррекции гиперэстезии зубов с ПСЗ по данным

сканирующей электронной микроскопии. Результаты экспериментального исследования свидетельствуют, что под кратковременным воздействием (10-20 секунд) излучения высокоинтенсивного диодного лазера на поверхности происходит «спадение» дентинных трубочек за счет испарения влаги, уменьшение просвета канальцев, закупоривание их минеральным веществом.

Общеизвестным является факт, что продолжительное применение высокоинтенсивного лазера большой мощности может привести к повреждению структуры зуба вследствие испарения воды (аблации) и разрушения органической составляющей, что мы и увидели при облучении образцов более 30 секунд до феномена «такыра»* при 120 секундном облучении. Таким образом, коррекцию гиперэстезии лазером необходимо проводить при небольшой длительности (дозе) излучения (до 30 секунд на зуб в бесконтактной круговой методике воздействия). При увеличении времени лазерного облучения (более 60 секунд) возможно необратимое повреждение органических структур твердых тканей зуба (рис. 4).

где

Рис. 4. Фотографии поверхности дентина на сканирующем электронном микроскопе, полученные до лазерного облучения (а) и после 20 секунд (б), 30 секунд (в), 60 секунд (г), 90 секунд (д) и 120 секунд (е) лазерного облучения.

При клиническом исследовании через 1 неделю после лечения гиперэстезии у пациентов всех групп интенсивность болевой чувствительности стала достоверно ниже во всех группах. Наименьшие результаты также получены в исследуемой группе №2, где применяли диодный лазер в сочетании с глубоким фторированием. Полное исчезновение гиперэстезии было отмечено только в исследуемой группе №2. У больных исследуемой группы №1 (диодный лазер) чувствительности не было в 89,5% случаях по сравнению с 44,5% в

* Такыр — форма рельефа, образуемая при высыхании засоленных почв в пустынях и полупустынях (Википедия).

контрольной (глубокое фторирование) (рис. 5).

Через 3,6 месяцев наблюдения основные тенденции подтвердились. Через 1 год наблюдения рецидивы гиперэстезии были обнаружены во всех группах исследования. В исследуемой группе №2 у 3 пациентов появилась очень слабая чувствительность к температурным раздражителям. Тем не менее, показатели интенсивности оставались в данной группе наименьшими (р<0,05). В контрольной группе рецидивы гиперэстезии наблюдались в 94,4% случаев, в исследуемой группе №1 — в 42,1% случаев. Интенсивность боли продолжала оставаться на отметках «слабая» и «очень слабая» у большинства пациентов. (р<0,05).

Таким образом, по данным клинического исследования на протяжении 1 года наблюдения коррекция гиперэстезии зубов с применением диодной лазерной терапии оказалась более эффективной по сравнению с традиционными методами лечения повышенной чувствительности зубов. Однако наилучшие результаты были получены при сочетанном использовании десенситайзеров (препаратов глубокого фторирования) и диодного лазерного излучения (рис. 7). Недостатком применения реминерализующих препаратов при гиперэстезии является высокая растворимость минерального осадка, что делает эффект применения непродолжительным. Видимо, снижение растворимости образуемого минерального осадка возможно при применении высокоинтенсивного лазера, излучение которого тоже обладает десенситивной активностью.

□ Исследуемая группа № 2

■ Исследуемая группа № 1

□ Контрольная группа_

О

До 1 неделя 3 месяца 6 12

лечения месяцев месяцев

Рис. 5. Динамика интенсивности боли у пациентов с ПСЗ на протяжении 1 года наблюдения по данным психометрической оценки в зависимости от метода коррекции гиперэстезии (р<0,05).

Предложенные нами и апробированные в клинике методы коррекции ранних проявлений ПСЗ были включены в алгоритм лечения больных с ПСЗ, основанный на дифференцированном подходе с учетом стадии развития патологического процесса.

Пациент с ПСЗ чаще всего имеет сложный комплекс патологических симптомов, обращается к врачам различных специальностей, которые зачастую ограничиваются наблюдением (особенно на ранних стадиях) и затрудняются назначить комплекс лечебных мероприятий. Поэтому требуется создание алгоритма помощи пациентам с ПСЗ, основанного на дифференцированном подходе.

Наличие комплекса нарушений у больных с ПСЗ требует переоценки и системы диагностики для детального исследования проблем пациентов. Проведенные исследования позволяют предложить программу комплексного обследования пациентов, включающую:

1. методы обследования, применяемые у всех пациентов с ПСЗ —

- расспрос (акцентирующий внимание на предрасполагающих факторах);

- осмотр внешний, в том числе пальпация ВНЧС, осмотр полости рта;

- основные методы исследования твердых тканей зубов: зондирование, перкуссия;

- дополнительные методы исследования твердых тканей зубов: термопроба, электро-одонтометрия, определение цвета зубов (визуально по цветовой шкале или спектро-фотометрия);

- оценка гигиенического состояния полости рта (индексы);

- оценка состояния тканей пародонта (индексы);

- рентгенологические методы: ортопантомография, прицельная рентгенография зубов;

- анализ контрольно-диагностических моделей;

- фотографии зубных рядов пациента, улыбки.

2. методы, применяемые для обследования больных ПСЗ по показаниям:

- рентгенологические методы исследования ВНЧС: томография, компьютерная томография;

- телерентгенография;

- электромиография жевательных мышц;

- функцио- и аксиография;

- консультации специалистов общеклинического профиля: эндокринологов, кардио-ревматологов, гастроэнтерологов, невропатологов, психотерапевтов и др.

При планировании комплекса лечебных мероприятий учитывают следующие направления:

1. Устранение причины (вредные привычки, погрешности диеты и гигиены полости рта, профессиональные вредности, парафункции жевательных мышц, неполноценные пломбы, способствующие снижению прикуса, частичная адентия, аномалии прикуса, деформации зубных рядов и др.);

2. Замещение убыли твердых тканей зубов (терапевтическими и (или) ортопедическими методами, в том числе, с предварительной подготовкой);

3. Лечение сопутствующих симптомов заболевания (гиперэстезия зубов, хроническая механическая травма слизистой оболочки полости рта и др.).

Алгоритм предполагает построение системы организации помощи больным с ПСЗ на базе стоматологической клиники, включающей следующие звенья:

- врачи-специалисты стоматологического профиля;

- предусмотрен консилиум специалистов;

- введены дополнительные участники: консультанты общего профиля;

- информационные потоки и базы данных, реализованные с помощью компьютерных технологий.

Компьютеризация рабочего места врача-стоматолога, создание базы данных пациентов, единого информационного пространства для врачей-стоматологов различного профиля также является неотъемлемой составляющей алгоритма комплексного лечения. Компьютеризированное ведение компьютерных карт пациентов на всех этапах лечения облегчает взаимодействие специалистов, позволяет быстро получить информацию о работе, выполненной на предыдущем этапе, ознакомиться с результатами клинических, рентгенологических, функциональных исследований, фотографиями больного на этапах лечения.

Рис. 6. Модель организации помощи больным с ПСЗ.

Алгоритм оказания помощи больным предполагает, в первую очередь, консультацию врача-терапевта (координатора лечения) либо организацию консилиума специалистов, выбор диагностических тестов, информирование пациента о предполагаемых

этапах лечения, моделирование результата. Врач-стоматолог-терапевт в данном алгоритме выполняет несколько функций: выступает в роли диагноста и эксперта (анализ результата лечения), осуществляет лечение и управление процессом (внедрение новых технологий).

На основании анализа клинических и лабораторных методов диагностики больные с ПСЗ подразделяются на 3 группы в зависимости от тяжести заболевания (по классификации М.Г. Бушана), необходимости того или иного.комплскса лечения алгоритма. Больные 1 группы подразделяются на подгруппы в соответствии с индексом Смита-Найта.

1. Комплекс лечебных мероприятий при коррекции повышенной стираемости зубов 1 степени — тираемость до 1/3 высоты коронок

1.1. Стираемость в пределах эмали —

1. Обучение правилам индивидуальной гигиены полости рта, подбор средств гигиены;

2. Отказ от вредных привычек, соблюдение диеты, ограничение профессиональных вредностей;

3. Профессиональная гигиена полости рта, санация полости рта;

4. Глубокое фторирование эмали — курс 1 раз в полгода;

5. Динамическое наблюдение у врача-стоматолога-терапевта (координатора).

1.2. Стираемость с частичным (точечным) обнажением дентина —

1. Обучение правилам индивидуальной гигиены полости рта, подбор средств гигиены;

2. Отказ от вредных привычек, соблюдение диеты, ограничение профессиональных вредностей;

3. Профессиональная гигиена полости рта, санация полости рта;

4. Коррекция гиперэстезии дентина — диодная лазеротерапия в сочетании с глубоким фторированием дентина;

5. Пломбирование фасеток стирания с применением современных композиционных пломбировочных материалов и малоинвазивных технологий — при необходимости коррекции эстетических параметров улыбки;

6. Консультация врача-ортодонта, ортодонтическое лечение по показаниям;

7. Консультация врача-стоматолога-ортопеда, рациональное протезирование при наличии дефектов зубного ряда;

8. Динамическое наблюдение у врача-стоматолога-терапевта (координатора).

1.3. Стираемость со значительным обнажением дентина (более 1/3 поверхности) —

1. Обучение правилам индивидуальной гигиены полости рта, подбор средств гигиены;

2. Отказ от вредных привычек, соблюдение диеты, ограничение профессиональных вредностей;

3. Профессиональная гигиена полости рта, санация полости рта;

4. Консультация врача-стоматолога-ортопеда, рациональное протезирование при наличии дефектов зубного ряда, изготовление съемной каппы;

5. Консультация ортодонта, ортодонтическое лечение по показаниям;

6. Пломбирование фасеток стирания с применением современных композиционных пломбировочных материалов в области жевательных и фронтальных зубов или микропротезирование (вкладки, виниры);

7. Коррекция гиперэстезии дентина — диодная лазеротерапия в сочетании с глубоким фторированием дентина;

8. Консультации врачей-специалистов общего профиля (терапевт, гастроэнтеролог, кар-диоревматолог, эндокринолог, гинеколог, невропатолог и др.), лечение соматических заболеваний;

9. Динамическое наблюдение у врача-стоматолога-терапевта (координатора).

2. Комплекс лечебных мероприятий при коррекции повышенной стираемостн зубов 2 степени — стираемость до 2/3 высоты коронок

1. Обучение правилам индивидуальной гигиены полости рта, подбор средств гигиены;

2. Отказ от вредных привычек, соблюдение диеты, ограничение профессиональных вредностей;

3. Профессиональная гигиена полости рта, санация полости рта;

4. Ортопедическое замещение убыли твердых тканей зубов и дефектов зубного ряда с предварительной подготовкой полости рта к протезированию (одноэтапное или двухэтап-ное с изготовлением разобщающей каппы, временных протезов в зависимости от снижения высоты прикуса);

5. Пломбирование фасеток стирания с применением современных композиционных пломбировочных материалов и малоинвазивных технологий — при коррекции эстетических параметров улыбки;

6. Консультация ортодонта, ортодонтическое лечение по показаниям;

7. Консультации врачей-специалистов общего профиля (терапевт, гастроэнтеролог, кар-диоревматолог, эндокринолог, гинеколог, невропатолог и др.) и лечение соматических заболеваний;

8. Лечение сопутствующих заболеваний и симптомов в ЧЛО (хроническая травма слизистой оболочки полости рта, глоссалгия, стомалгия, парафункции жевательных мышц, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов);

9. Динамическое наблюдение у врачей-стоматологов ортопедического и терапевтического профиля (координаторов).

3. Комплекс лечебных мероприятий при коррекции повышенной стираемости зубов 3 степени — стираемость более 2/3 высоты коронок

1. Обучение правилам индивидуальной гигиены полости рта, подбор средств гигиены;

2. Отказ от вредных привычек, соблюдение диеты, ограничение профессиональных вредностей;

3. Профессиональная гигиена полости рта, санация полости рта;

4. Ортопедическое замещение убыли твердых тканей зубов и дефектов зубного ряда с предварительной подготовкой полости рта к протезированию (многоэтапное с постепенным восстановлением высоты прикуса, перестройкой рефлексов нервно-мышечного аппарата, пародонта);

5. Консультации врачей-специалистов общего профиля (терапевт, гастроэнтеролог, кар-диоревматолог, эндокринолог, гинеколог, невропатолог и др.) и лечение соматических заболеваний;

6. Лечение сопутствующих заболеваний и симптомов (глоссалгия, стомалгия, парафунк-ции жевательных мышц, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов);

7. Динамическое наблюдение у врача-стоматолога-ортопеда (координатора).

Особое значение в предложенном алгоритме помощи больным с повышенной стирае-мостью зубов имеет экспертиза для определения качества лечения и новых значений социальных характеристик (качества жизни, обусловленного стоматологическим здоровьем) вылеченных пациентов. На основании компьютерных баз данных, анкетирования больных после комплексного лечения администрация (внутренняя экспертиза) или эксперты (внешняя экспертиза) могут с высокой степенью достоверности решить вопрос о правильности и обоснованности обследования, постановки диагноза, определения показаний к лечению.

Основные результаты и предполагаемые эффекты от внедрения предложенного алгоритма оказания помощи больным с ПСЗ следующие:

- повышение эффективности диагностики и лечения данного заболевания;

- стратегические изменения ведения больных с ПСЗ, оптимальное распределение этапов лечения по времени;

- модернизация системы оказания стоматологической помощи взрослому населению крупного промышленного центра с применением информационных технологий на примере конкретной нозологической единицы;

- улучшение социальных характеристик, повышение качества жизни населения, обусловленного стоматологическим здоровьем.

Алгоритм оказания помощи пациентам с ПСЗ апробирован на базе Многопрофильной стоматологической поликлиники ГОУ ВПО УГМА Роздрава с целью оценки жизнеспособности и целесообразности его применения в стоматологической науке и практике.

Рис. 7. Технологическая схема оказания помощи больным с ПСЗ.

Изучена клиническая, социальная, экономическая эффективность комплексного лечения 256 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет с ПСЗ 1 степени согласно алгоритму. На протяжении 3-летнего наблюдения у всех больных был получен положительный результат, не выявлено случаев рецидивов и прогрессирования заболевания.

Согласно алгоритму всем пациентам была проведена санация полости рта. Динамическое 3-летнее наблюдение состояния полости рта у больных с ПСЗ после комплексного лечения выявило следующие показатели.

Оценивая гигиену полости рта у больных ПСЗ, нами было выявлено, что средний показатель гигиенического индекса до лечения составил 2,07±0,09 и характеризует гигиену полости рта контингента как неудовлетворительную, что согласуется с результатами анкетирования. Сразу после проведения комплекса профессиональной гигиены у больных ПСЗ отмечалось достоверное улучшение гигиены полости рта. Через 3 года показатель гигиенического индекса стал 0,60±0,09 (хороший уровень) (р<0,05).

Кариозные поражения твердых тканей зубов (первичные или ранее леченые) встречались у 100 % обследуемых больных. При оценке качества пломб, поставленных ранее, было обнаружено несоответствие анатомической форме зуба (с занижением высоты прикуса) в 83% случаев, что могло являться причиной ПСЗ. Среднее значение индекса КПУ зубов в выборке составило 11,43+0,95, что находится в пределах 6,3 — 12,7 и соответ-

ствует среднему уровню кариеса зубов (ВОЗ, 1980). При динамическом наблюдении после комплексного лечения средний годовой прирост интенсивности кариеса был незначительным — 0,21, т.е. не превышает среднегодовой показатель, характерный для взрослого населения, не имеющего ПСЗ.

При первичном обследовании у больных ПСЗ выявлены и другие некариозные поражения твердых тканей зубов — клиновидные дефекты (41,8 % больных), гипоплазия эмали (11,7 %), эрозия эмали (8,6 %), дисколориты (5,8%), травматические сколы (4,6%), которые были также пролечены на этапе санации полости рта.

Состояние пародонта пациентов при первичном обследовании было приемлемым: абсолютно здоровое у 8% больных; у 79% больных — легкое поражение пародонта, у 14% больных — пародонтит средней степени тяжести. Больные редко жаловались на кровоточивость десен, наличие пародонтальных карманов. Чаще наблюдались симптомы: обнажение шеек и корней зубов, их чувствительность. Средняя величина индекса РМА составила 46,0±0,08%. Пародонтальный индекс составил 1,5±0,21, что соответствует легкой степени поражения пародонта. Воспаление маргинального пародонта чаще локализовалось в области жевательной группы зубов, было вызвано наличием пломб и несъемных ортопедических конструкций неудовлетворительного качества, а также с погрешностями индивидуальной гигиены полости рта, наличием осложняющих факторов (скученность зубов и др.), когда отмечалась функциональная перегрузка пародонта. Рентгенологические изменения костной ткани альвеолярных отростков, носили воспалительно-дистрофический характер. После проведения комплексного лечения ПСЗ с заменой неполноценных пломб и ортопедических конструкций состояние пародонта улучшилось. Для уменьшения воспалительных явлений в пародонте 17,9% больных была проведена вектор-терапия, 6,25% — обработка клинических карманов диодным лазером Sirolaser. В комплексе консервативной терапии заболеваний пародонта активно использовали физиотерапевтические процедуры: динамическую электронейростимуляцию, информационную волновую терапию, магнитолазер, улучшающие трофику и микроциркуляцию пародонта.

Всем больным, наждавшимся в замещении дефектов зубного ряда (21%), в процессе комплексного лечения было проведено рациональное протезирование, в основном, несъемными ортопедическими конструкциями. У 6,6% больных для восстановления целостности зубных рядов применялась имплантация. 11,5% пациентов прошли ортодонтическое лечение с помощью брэкет-систем. Симптомы дисфункции височно-нижнечелюстных суставов, встречавшиеся у 8,2% больных, также были устранены после рационального протезирования пациентов. На фоне комплексной терапии больных у пациентов исчезли проявления острой и хронической механической травмы слизистой оболочки щек, языка, губ.

Таким образом, комплексное лечение ПСЗ согласно предложенному алгоритму позволило добиться ликвидации патологических проявлений заболевания на ранней стадии, что доказано результатами 3-летнего клинического исследования.

Дифференцированный подход помог достичь максимального лечебного и эстетического результата за счет своевременного комплексного лечения, свести к минимуму инвазивность процедуры, обеспечивая профилактику рецидива и прогрессировавия заболевания.

После проведенного комплексного лечения ПСЗ согласно предложенному алгоритму было выявлено повышение качества жизни, обусловленного стоматологическим здоровьем. В 6 раз уменьшился показатель категории психоэмоционального состояния пациентов, что свидетельствует о положительном влиянии комплексного лечения на психоэмоциональный статус больных. Интегральный показатель качества жизни, обусловленного стоматологическим здоровьем, уменьшился в 4 раза по сравнению с интегральным показателем до лечения и соответствовал высокому уровню качества жизни в обеих группах.

Результаты анкетирования свидетельствуют об эффективности комплексного лечения с точки зрения самих пациентов и о повышении мотивации к регулярному посещению врача-стоматолога с профилактической целью. Подавляющее большинство респондентов собирается посещать стоматолога не реже, чем 1 раз в полгода (209 человек — 81,6 %), что в 5,5 раз больше, чем при первичном анкетировании пациентов (38 человек — 15%).

В ходе нашего исследования была проведена экономическая оценка эффективности предложенного алгоритма. Экономические расчеты касались как методов лечения ранних проявлений ПСЗ, так и экономической эффективности комплексного лечения.

□ Малоинвазивный метод

□ Ламинирование

■ Керамический винир

□ Металлокерамическая коронка

Рис. 8. Оценка экономической эффективности методов реставрации фронтальных зубов у больных ПСЗ по данным анализа абсолютной минимизации стоимости (р<0,05).

Используя анализ минимизации стоимости, мы провели сравнение экономической эффективности восстановления дефектов фронтальных зубов при ПСЗ пломбированием (ма-лоинвазивным методом и традиционным — ламинированием) и протезированием (метал-"локерамическая коронка и керамический винир). В расчетах ориентировались на цены из

прейскуранта Многопрофильной стоматологической поликлиники УГМА (на 01.04.2010г.). Расчет экономической эффективности подтвердил преимущество малоинвазивного метода лечения по сравнению с другими методами эстетико-функциональной реставрации зубов (рис. 8). По данным анализа эффективности затрат экономическая эффективность малоинвазивного метода реставрации зубов при ПСЗ возрастает с каждым годом наблюдения и с увеличением количества зубов, нуждающихся в восстановлении дефектов.

Сравнение экономической эффективности методов коррекции гиперэстезии зубов при ПСЗ по данным анализа минимизации стоимости выявило экономическую эффективность методов диодной лазеротерапии. По данным анализа эффективности затрат экономическая эффективность методов коррекции гиперэстезии зубов при ПСЗ с использованием диодной лазеротерапией возрастает в течение 1 года наблюдения, в среднем, в 3 раза по сравнешпо с глубоким фторированием в пересчете на 1 зуб.

Анализ экономической эффективности также указывает на то, что стоимость комплексного лечения возрастает с увеличением степени ПСЗ. Коррекция ранних клинических проявлений ПСЗ, в среднем, в 5,8 раз экономически более выгодна пациенту, чем при развившихся стадиях заболевания.

Выводы

1. У больных с ранними признаками ПСЗ отмечается: низкий уровень гигиены (ИГ=2,07±0,09), средняя интенсивность кариозного процесса (КПУз=11,4±0,78), легкое течение заболеваний пародонта (РМА=45,35±0,09%, КПИ= 1,51 ±0,22) при наличии факторов функциональной перегрузки зубов (парафункции жевательных мышц, частичная адентия, аномалии прикуса), вредных привычек и погрешностей питания (употребление газированных напитков, семечек и др.).

2. Развитие ПСЗ, в том числе ранних проявлений, снижает качество жизни, обусловленное стоматологическим здоровьем, до уровня «ниже среднего» с изменением интегрального показателя в 2,7-3,4 раза в зависимости от степени ПСЗ.

3. Методами физико-химического анализа: атомной силовой, сканирующей электронной, инфракрасной, оптической микроскопией, электронным микрозондированием, масс-спектрометрией, термодериватографией, ИК-спектроскопией — при ранних проявлениях ПСЗ установлено увеличение адсорбционной воды эмали в 2,5 раза, уменьшение органической составляющей дентина на 15,8%, снижение фторидов (на 52,9%), искажение симметрии тетраэдра Р043", изменение кристалличности структуры с изоморфными и изоионными замещениями решетки гидроксиапатитов.

4. На основании полученных в ходе эксперимента данных разработан малоинвазивный способ лечения ПСЗ, включающий минимальное препарирование и эстетико-функциональную реставрацию дефекта нанонаполненными пломбировочными материалами.

5. Применение малоинвазивного метода лечения больных ПСЗ позволило повысить сохран-

ность пломб на протяжении 3-летнего наблюдения до 95,3±1,6%. При этом во фронтальном отделе полости рта сохранность пломб из нанонаполненных композитов составила 96,6% через 3 года наблюдения, что на 23,1% больше по сравнению с микрогибридными композитами. При пломбировании жевательных групп зубов результаты выживаемости пломб (97,8%) из упроченных материалов были на 34,5% лучше показателей выживаемости пломб из традиционных композитов. Электропроводность пломб с нанонаполненными адгезивными системами через 3 года после лечения составила 0,72±0,02 мА, что в 2,5 раза лучше показателей маргинальной адаптации пломб, изготовленных с традиционными адгезивами.

6. Методом сканирующей электронной микроскопии установлена оптимальная продолжительность воздействия диодного лазера для коррекции гиперэстезии зубов у больных ПСЗ (до 30 секунд на зуб).

7. Высокоинтенсивное лазерное излучение в сочетании с глубоким фторированием оказывает наиболее выраженное и длительное десенситивное действие при коррекции гиперэстезии у больных ПСЗ. На протяжении полугода не отмечалось рецидивов гиперэстезии, а через год интенсивность боли была в 10 раз меньше по сравнению с контрольной группой.

8. Разработан алгоритм ведения больных ПСЗ, позволяющий:

• стабилизировать клиническое состояние зубочелюстной системы на протяжении 3-летнего наблюдения;

• снизить показатели гигиенического индекса в 3 раза, индекса гингивита — в 3,7 раза, пародонтального индекса — в 1,5 раза;

• повысить интегральный показатель качества жизни, обусловленный стоматологическим здоровьем, в среднем, в 3,9 раза.

9. Коррекция ранних клинических проявлений ПСЗ, в среднем, в 5,8 раз экономически более выгодна пациенту, чем лечение развившихся стадий заболевания, что свидетельствует о высокой экономической эффективности дифференцированного лечебно-профилактического подхода.

Практические рекомендации

1. Диагностику морфоструктурных изменений твердых тканей зубов при различных заболеваниях рекомендуем проводить с применением атомной силовой, сканирующей электронной, инфракрасной, оптической микроскопии, электронного микрозондирования, масс-спектрометрии, термодериватографии, спектроскопических методов.

2. При ведении больных ПСЗ рекомендуем использовать предложенный нами алгоритм, включающий обследование у специалистов-стоматологов и врачей общего профиля, дифференцированный подход к лечению с учетом стадии заболевания, применение информационных технологий организации и экспертизы качества процесса.

3. Для лечения больных с ранними проявлениями ПСЗ целесообразно применять малоинва-зивный метод, предусматривающий щадящее препарирование и эстетико-функциональную реставрацию дефекта нанонаполненными композиционными материалами.

4. Наилучшими материалами выбора при восстановлении фронтальной группы зубов у больных ПСЗ являются композиты с нанонаполнителем, например, Filtek Supreme ХТ//ЗМ ESPE, Сегаш X//Dentsply. Для реставрации боковых зубов предпочтительно применять упроченные материалы, например, Filtek Р-60//ЗМ ESPE, Ceram X//Dentsply.

5. При эстетико-функциональной реставрации зубов у больных ПСЗ рекомендуем использовать нанонаполненные адгезивные системы, например, Prime&Bond NT// Dentsply, Adper Single bond 2//3M ESPE, предусматривающие проведение этапа тотального протравливания.

6. При коррекции гиперэстезии у больных ПСЗ рекомендуем применять диодный лазер в сочетании с глубоким фторированием. Оптимальный режим для лечения гиперэстезии у больных ПСЗ при использовании Sirolaser непрерывный, мощность 1,5 Вт, длина волны 970 нм, световод 320 мкм. Процедура воздействия на чувствительные зоны проводится бесконтактной методикой (на расстоянии 1-1,5мм от поверхности зуба) скользящими движениями в течение 15-20 секунд.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Новые возможности повышения качества реставрации на примере использования пломбировочных материалов линии Quadrant фирмы Cavex // Институт стоматологии. 2003. № 3 (20). С. 60-61. (Соавт.: Г.И.Ронь, Ю.Э.Лаврентьева, С.С.Григорьев, Н.С.Черкашина).

2. Оценка морфоструктурных изменений при повышенной стираемости зубов по данным оптической, электронной и атомной силовой микроскопии // Уральский медицинский журнал. 2008. № 10 (50). С. 27-29. (Соавт.: Ронь Г.И., Вотяков С.Л., Киселева Д.В.).

3. Современные диагностические подходы в изучении микроэлементного состава твердых тканей зубов при повышенной стираемости // Уральский медицинский журнал. 2008. № 10 (50). С. 85-89. (Соавт.: Ронь Г.И., Вотяков С.Л., Киселева Д.В.).

4. Клиническая оценка малоинвазивного метода эстетико-функциональной реставрации зубов при повышенной стираемости // Вестник Российского Университета Дружбы народов. Серия Медицина. 2008. № 7. С.358-360.

5. Сравнительная оценка материалов и методов эстетико-функциональной реставрации зубов при повышенной стираемости // Пермский медицинский журнал. 2008. № 4 (25). С. 105-109.

6. Особенности выбора материалов и метода эстетико-функциональной реставрации зубов при повышенной стираемости // Уральский медицинский журнал. 2008. № 10 (50). С. 90-93. (Соавт.: Ронь Г.И.)

7. Возможности метода атомной силовой микроскопии в оценке морфоструктурных изменений при повышенной стираемости зубов // Пермский медицинский журнал. 2008. № 5 (26). С. 82-86.

8.1. Экспериментально-клиническое обоснование выбора материалов и метода эстетико-функциональной реставрации зубов при повышенной стираемости (Часть 1 ) // Институт стоматологии. 2008. № 4. С. 72-73. (Соавт.: Ронь Г.И., Вотяков С.Л., Киселева Д., Шагалов Е.С.)

8.2. Экспериментально-клиническое обоснование выбора материалов и метода эстетико-функциональной реставрации зубов при повышенной стираемости (Часть 2) // Институт стоматологии. 2009. № 1. С. 96-99. (Соает.: Ронь Г.И., Вотяков С.Л., Киселева Д.., Шагалов Е.С.)

9. Клинико-экспериментальное обоснование коррекции гиперэстезии зубов с применением диодной лазеротерапии // Вестник Российского Университета Дружбы народов. Серия Медицина. 2009. № 4. С. 123-127. (Соавт.: Вотяков С.Л., Жегалина Н.М., Димитрова Ю.В., Власова М.И., Светлакова E.H., Главатских С.П.)

10. Перспективы использования диодного лазера в комплексном лечении заболеваний пародонта и коррекции гиперэстезии зубов // Уральский медицинский журнал. 2009. № 5 (59). С. 29-32. (Соавт.: Жегалина Н.М., Григорьев С.С., Береснева О.Ю., Сазонов C.B., Шимова М.Е., Димитрова Ю.В., Власова М.И., Светлакова E.H.)

11. Обоснование профилактического подхода в коррекции повышенной стираемости

зубов // Научный вестник Тюменской медицинской академии. 2003. № 7. С. 72. (Соавт.: Ронь Т.Н., Чагай A.A.).

12. Особенности клинического применения композиционного материала Filtek Supreme (ЗМ ESPE) при повышенной стираемости зубов // Уральский стоматологический журнал. 2005. № 1. С.11-15. (Соавт.: Ронь ПИ.)

13. Особенности микроэлементного состава и структуры биоминеральной компоненты зубной ткани человека. // Ежегодник, 2004. Информационный сборник научных трудов. Институт геологии и геохимии имени академика Заварицкого. Екатеринбург. 2005. С.381-394. (Соавт.: Вотяков СЛ., Ронь Г.И., Киселева Д.В., Щапова Ю.В., Поротников A.B., Чередниченко Н.В.)

14. Микро- и наноструктура биоминеральной компоненты зубной ткани человека: спектроскопические исследования, приложение для анализа влияния адгезивных систем пред-пломбировочной подготовки // Сборник тезисов докладов научной конференции «Фундаментальные науки медицине» 2-3.12.2004. Москва. РАН. 2004. С.30-32. (Соавт.: Вотяков СЛ., Ронь Г.И., Щапова Ю.В.)

15. Биоминеральная компонента зубной ткани человека: спектроскопическое исследование, приложение для анализа влияния адгезивных систем предпломбировочной подготовки // Сборник тезисов Международного симпозиума «Камень в живом организме: минералогия, медицина, фармакология». Санкт-Петербург. 2004 г. С. 47-49. (Соавт.: Вотяков СЛ., Ронь Г.И.)

16. Морфологические особенности строения и микроэлементного состава твердых тканей зуба при повышенной стираемости // Сборник тезисов докладов научной конференции «Фундаментальные науки медицине» 14-16.12.2005. Москва, Институт медико-биологических проблем РАН. С. 67-68. (Соавт.: Вотяков СЛ., Ронь Г.И., Киселева Д.В., Чередниченко Н.В., Шишкин Е.И., Шур В.Я.)

17. Особенности микроэлементного состава биоминеральной компоненты зубной ткани человека по данным масс-спектрометрии с индуктивно-связанной плазмой // XVII Уральская конференция по спектроскопии. Тезисы докладов. Новоуральск. 2005. С. 106108. (Соавт.: Вотяков СЛ., Киселева Д.В., Чередниченко Н.В.)

18. Микроэлементный состав биоминеральной компоненты зубной ткани человека по данным масс-спектрометрии с индуктивно-связанной плазмой // «Спектроскопия, рентгенография и кристаллохимия минералов». Материалы международной научной конференции. Казань, республика Татарстан, 2005. С. 101-103. (Соавт.: Вотяков СЛ., Киселева Д.В., Чередниченко Н.В.)

19. Морфологические особенности строения твердых тканей зубов человека при повышенной стираемости по данным атомной силовой микроскопии // Ежегодник, 2005. Информационный сборник научных трудов. Институт геологии и геохимии имени академика

Заварицкого. Екатеринбург. 2006. С. 256-259. (Соавт.: Вотяков С.Л., Ронь Г.И., Шишкин Е.И., Шур В.Я., Киселева Д.В.)

20. ICP-MS determination of microelement composition of human tooth tissue biomineral phase // International congress of Analytical Sciences (ICAS-2006). Book of Abstracts. Москва, 2006. V.2. P.472. (Соавт.: Вотяков С.Л., Киселева Д.В., Чередниченко Н.В., Дерюгина J1.K.)

21. ICP-MS determination of microelement composition of human tooth tissue biomineral phase // 7 European Meeting of Environmental Chemistry — EMEC7. The Book of Abstracts. Брно, Чехия, 2006. C.53. (Соавт.: Вотяков СЛ., Киселева Д.В., Чередниченко Н.В., Дерюгина Л.К.)

22. Морфоструктурные изменения состава и свойств поверхности твердых тканей зубов при повышенной стираемое™. // Материалы Всероссийского конгресса «Образование и наука на стоматологических факультетах ВУЗов России. Новые технологии в стоматологии» 0709.11.2006 г. Екатеринбург, 2006. С.149-155. (Соавт.: Ронь Г.И., Вотяков С.Л., Шур В.Я., Киселева Д.В., Чередниченко Н.В., Шишкин Е.И.)

23. Морфоструктурные изменения твердых тканей зубов при повышенной стираемо-сти. // Труды XXIX итоговой конференции общества молодых ученых и студентов МГМСУ. М„ МГМСУ, 2007. С. 232-233. (Соавт.: Киселева Д.В., Косарева Е.И.)

24. Особенности эстетико-функциональной реставрации при повышенной стираемо-сти зубов. // Труды XXIX итоговой конференции общества молодых ученых и студентов МГМСУ. М„ МГМСУ, 2007. С. 233-234. (Соавт.: Трубников В.В., Чагай А.А.)

25. Особенности строения твердых тканей зубов человека по данным атомной силовой микроскопии. // Материалы международной научной конференции «Спектроскопия и кристаллохимия минералов» 29.01-03.02.2007г. Екатеринбург, 2007. С.21-22. (Соавт.: Вотяков С.Л., Киселева Д.В., Шишкин Е.И., Шур В.Я.)

26. Лечебно-профилактический подход в коррекции повышенной стираемости зубов. // Материалы III научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний». 25.05.2007г. Санкт-Петербург, 2007. С.47-48. (Соавт.: Димитрова Ю.В.)

27. Современные методы изучения морфоструктурных изменений состава и свойств поверхности твердых тканей зубов при повышенной стираемости. // Проблемы стоматологии № 4, 2007. С. 18-23. (Соавт.: Ронь Г.И., Вотяков С.Л., Шур В .Я., Киселева Д.В., Чередниченко Н.В.)

28. Морфоструктурные изменения и особенности эстетико-функциональной реставрации при повышенной стираемости зубов. // Маэстро стоматологии, №2(26), 2007. С.66-70. (Соавт.: Ронь Г.И.)

29. Выбор материалов и метода эстетико-функциональной реставрации зубов при повышенной стираемости на основе углубленного изучения твердых тканей зубов с применением нанотехнологий. // Материалы Всероссийского конгресса «Проблемы стоматологии

и их решение с помощью современных технологий». 2-4.04.2008 г. Екатеринбург, 2008. С. 97-104.

30. Клиническая оценка применения нанонаполненного стеклоиономерного цемента Ketac N 100 для эстетико-функциональной реставрации дефектов твердых тканей зубов пришеечной локализации. // Материалы Всероссийского конгресса «Проблемы стоматологии и их решение с помощью современных технологий». 2-4.04.2008 г. Екатеринбург, 2008. С. 104-108. (Соавт.: Власова М.И.)

31. Применение атомной силовой микроскопии в оценке морфоструктурных изменений при повышенной стираемости зубов. // Проблемы стоматологии № 4, 2008. С.5-9. (Соавт.: Ронь Г.И., Вотяков C.JL, Киселева Д.В.)

32. Изучение химического состава зубов с применением электронно-зондового и масс-спектроскопического микроанализа. // Проблемы стоматологии № 5,2008. С.13-17. (Соавт.: Ронь Г.И., Вотяков C.JL, Киселева Д.В., Шагалов Е.С.)

33. Современные подходы эстетико-функциональной реставрации зубов при повышенной стираемости. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений» 21-22.10.2008. Уфа, 2008. С. 104-107.

34. Оценка клинического применения нанонаполненного стеклоиономерного цемента Ketac N-100 для эстетико-функциональной реставрации зубов. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений» 21-22.10.2008. Уфа, 2008. С. 107-111. (Соавт.: Власова М.И.)

35. Современные диагностические и лечебные подходы коррекции повышенной стираемости зубов. // Материалы международной стоматологической конференции «Пути повышения качества жизни жителей крупного индустриального центра» 3 — 5.12.2008г. Екатеринбург, 2008. С. 19-23.

36. Современные возможности повышения качества эстетико-функциональной реставрации при повышенной стираемости зубов. //Дентал-Юг, № 11 (60), 2008. С. 16-19. (Соавт.: Ронь Г.И.)

37. Новые подходы к эстетико-функциональной реставрации зубов при повышенной стираемости. // Маэстро стоматологии № 1 (32), 2009. С. 23-25. (Соавт.: Ронь Г.И.)

38. Выбор материалов для реставрации дефектов пришеечной локализации. // Материалы XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» 12-14.05.2009г. Санкт-Петербург, 2009. С.116-117. (Соавг.: Власова М.И.)

39. К вопросу о коррекции гиперчувствительности зубов у больных с хроническим генерализованным пародонтитом. // Материалы XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». 12-14.05.2009г. Санкт-Петербург., 2009. С. 121-122. (Соавт.: Жегапина Н.М., Димитрова Ю.В., Светлакова E.H., Трубников В.В.)

40. Структурные особенности твердых тканей зубов при повышенной стираемости. //

Материалы XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». 12-14.05.2009г. Санкт-Петербург, 2009. С. 117-119. (Соавт.: Вотяков С.Л., Киселева Д.В.)

41. Экспериментальное сравнение эффективности пломбирования дефектов прише-ечной локализации различными пломбировочными материалами. /'/ Медицина в Кузбассе. Специальный выпуск № 2, 2009. «Актуальные проблемы стоматологической науки и практики». Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием 2-3 апреля 2009 г. Кемерово, ИД «Медицина и Просвещение», 2009. С. 41-42. (Соавт.: Власова М.И., Вотяков С.Л., Киселева Д.В.)

42. Опыт коррекции гиперэстезии с применением диодного лазера у больных с повышенной стираемостыо зубов. // Медицина в Кузбассе. Специальный выпуск № 2, 2009. «Актуальные проблемы стоматологической науки и практики». Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием 2-3 апреля 2009 г. Кемерово, ИД «Медицина и Просвещение», 2009 С. 112-113. (Соавт.: Димитрова Ю.В.)

43. К вопросу о коррекции гиперэстезии зубов с применением диодного лазера. // Проблемы стоматологии № 1-3, 2009. С. 25-26. (Соавт.: Власова М.И., Димитрова 10.В., Свет-лакова E.H.)

44. Клинико-экспериментальная оценка эффективности пломбирования кариозных полостей пришеечной локализации с применением различных пломбировочных материалов. // Проблемы стоматологии № 1-3,2009. С. 27-28. (Соавт.: Вотяков С.Л., Власова М.И., Киселева Д.В.)

45. Экспериментальное обоснование выбора дозы диодного лазерного излучения для коррекции гиперэстезии зубов. // Проблемы стоматологии № 5, 2009. С. 37-41. (Соавт.: Вотяков С.Л., Власова М.И., Главатских С.П., Димитрова Ю.В., Светлакова E.H.)

46. Эффективность клинического применения низкоусадочного композиционного материала FILTEK SILORANE при повышенной стираемости зубов. // Научные труды X Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине» 9-12.12.2009 г. М„ РУДН, 2009. С. 510-511. (Соавт.: Власова М.И.)

47. Клинико-морфологическая оценка эффективности различных зубных паст. // Научные труды X Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине» 9-12.12.2009 г. М., РУДН, 2009. С.511-512. (Соавт.: Жега-лина Н.М., Береснева О.Ю., Ваневская Е.А., Светлакова E.H.)

48. Электропунктурная диагностика биосовместимости зубных паст. // Научные труды X Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» ((Инновационные технологии в биологии и медицине» 9-12.12.2009 г. М., РУДН, 2009. С.514-515. (Соавт.: Светлакова E.H., Жегалина Н.М., Власова МЛ., Ваневская Е.А.)

49. Клиническая оценка применения лечебно-профилактических зубных паст при наличии прямых реставраций в полости рта. // Научные труды X Международного конгресса

«Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине» 9-12.12.2009 г. М„ РУДН, 2009. С.515-516. (Соавт.: Власова М.И.)

50. Оценка эффективности клинического применения низкоусадочного микрогибридного композиционного материала FILTEK SILORANE для санации полости рта пациентов, планирующих ортодонтическое лечение. // Тезисы Международной научной школы для молодежи «Инновационные технологии в здравоохранении: молекулярная медицина, клеточная терапия, трансплантология, реаниматология, нанотехнологии» 09-12.11.2009г. Екатеринбург, 2009. С. 17-19. (Соавт.: Мягкова Н.В., Бельдягина М.М., Сайпеев К.А., Власова М.И.)

51. Коррекция гиперэстезии зубов с применением диодной лазеротерапии (клинико-экспериментальное исследование). // Тезисы Международной научной школы для молодежи «Инновационные технологии в здравоохранении: молекулярная медицина, клеточная терапия, трансплантология, реаниматология, нанотехнологии» 09-12.11.2009г. Екатеринбург, 2009. С. 56-58. (Соавт.: Вотяков С.Л., Власова М.И., Главатских С.П., Димитрова Ю.В., Светлакова E.H.)

52. Выбор зубных паст для индивидуальной гигиены полости рта при наличии реставраций. // Тезисы Международной научной школы для молодежи «Инновационные технологии в здравоохранении: молекулярная медицина, клеточная терапия, трансплантология, реаниматология, нанотехнологии» 09-12.11.2009г. Екатеринбург, 2009. С. 53-55. (Соавт.: Власова М.И.)

53. Новые подходы к определению биосовместимости зубных паст методом элекгропунюур-ной ДЭНАС-диагностики. // Тезисы Международной научной школы для молодежи «Инновационные технологии в здравоохранении: молекулярная медицина, клеточная терапия, трансплантология, реаниматология, нанотехнологии» 09-12.11.2009г. Екатеринбург, 2009. М. 186-188. (Соавт.: Жегалина Н.М., Светлакова E.H., Ваневская Е.А.)

54. Выбор зубных паст при наличии прямых реставраций во фронтальном отделе полости рта. // Проблемы стоматологии, № 1,2010. С. 10-13. (Соавт.: Григорьев С.С., Жегалина Н.М., Власова М.И.)

55. Определение биосовместимости зубных паст методом электропунктурной диагностики на аппарате «ДиаДэнс-ПК». // Проблемы стоматологии, № 1, 2010. С. 24-28. (Соавт.: Жегалина Н.М., Светлакова E.H., Ваневская Е.А.)

56. Новая система «Элмекс сенситив» для коррекции гиперэстезии зубов. // Материалы ежегодной конференции «Фармация и общественное здоровье» 25.02.2010г. Екатеринбург, 2010г. С. 543-544. (Соавт.: Жегалина Н.М., Шимова М.Е., Шнейдер О.Л., Светлакова E.H.)

57. Возможности клинического применения нового низкоусадочного композиционного материала Filtek Silorane при повышенной стираемости зубов. // Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 12-16.04.2010 г. М., 2010. С. 65-66. (Соавт.: Власова М.И.)

58. Индивидуальный выбор зубных паст на основе клинико-морфологической оценки их применения. // Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 12-16.04.2010 г. М., 2010. С. 243-244. (Соавт.: Жегалина Н.М., Береснева О.Ю., Ваневская Е.А., Власова М.И., Светлакова E.H.)

59. Применение системы Элмекс сенситив для коррекции гиперэстезии зубов у больных с заболеваниями пародонта. // Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 12-16.04.2010 г. М., 2010. С. 108-109. (Соавт.: Жегалина Н.М., Шимова М.Е., Шнейдер O.JL, Светлакова E.H.)

60. Клинико-экспериментальное исследование применения диодного лазерного излучения для коррекции гиперэстезии зубов. // Дентал юг № 4(76), 2010. С.8-11. (Соавт.: Вотяков С.Л., Власова М.И., Главатских С.П., Димитрова Ю.В., Светлакова E.H.)

61. Современные подходы к выбору материалов для пломбирования кариозных полостей пришеечной локализации. //Дентал юг № 5(77), 2010. С.20-22. (Соавт.: Вотяков СЛ., Власова М.И., Киселева Д.В.)

62. Оценка применения лечебно-профилактических зубных паст при наличии прямых реставраций в полости рта. // Материалы XV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 17-19.05.2010 г. Санкт-Петербург, 2010. С. 46-47. (Соавт.: Власова М.И.)

63. Малоинвазивная технология эстетико-функциональной реставрации зубов при повышенной стираемости. // Материалы XV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 17-19.05.2010 г. Санкт-Петербург, 2010. С. 119-120.

64. Выбор дозы диодного лазерного излучения для коррекции гиперэстезии зубов (экспериментальное исследование). // Материалы XV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 17-19.05.2010 г. Санкт-Петербург, 2010. (Соавт.: Вотяков СЛ., Власова М.И., Главатских С.П., Димитрова Ю.В., Светлакова E.H.)

65. Возможности электропунктурной диагностики биосовместимости зубных паст. // Материалы XV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 17-19.05.2010 г. Санкт-Петербург, 2010. С. 167. (Соавт.: Светлакова E.H., Жегалина Н.М., Власова М.И., Ваневская Е.А.)

66. Клинико-цитологическое обоснование выбора зубных паст для гигиены полости рта с учетом индивидуальной биосовместимости. // Проблемы стоматологии, № 2 (7) 2010. (Соавт.: Жегалина Н.М., Береснева О.Ю., Ваневская Е.А., Светлакова E.H.)

67. Способ реставрации зубов при патологической стираемости. Патент РФ № 2360638 от 10.07.2009 г. (Соавт.: Ронь Г.И.)

68. Способ диагностики патологической стираемости зубов. Патент РФ № 2366380 от 10.09.2009 г. (Соавт.: Ронь Г.И., Вотяков СЛ., Киселева Д.В.).

Таблица. Электрометрические характеристики исследуемых пломб фронтальных зубов в динамике (М±ш, мкА)

Малоинвазивная методика (основная группа) Р

Гр. Вид пл. мат п Краевая проницаемость, мкА

сразу 1 нед. 6 мес. 12 мес. 2 года 3 года

1 СХ 87 0,68 ± 0,01 0,18 ± 0,01* 0,24± 0,02* 0,31± 0,02 0,44± 0,02* 0,55± 0,02* *Р2<0,05

2 FS 87 0,72 ± 0,02 0,20 ± 0,02* 0,22± 0,02* 0,2 8± 0,02* 0,38± 0,02* 0,46± 0,02* * Р2<0,05

3 FZ250 86 0,92 ± 0,02* 0,38 ± 0,01 0,43± 0,02* 0,52± 0,02* 0,7 5± 0,04* 0,81± 0,03* * Р2<0,05

Итого 260 0,77± 0,02 0,27± 0,02 0,29± 0,04* 0,37± 0,02* 0,52± 0,02* 0,60± 0,02* * Р2<0,05

Р Р,<0,05 Р,<0,05 Р,<0,05 Р<0,05 Р,<0,05 Р,<0,05

Традиционная методика (контрольная группа) Р .

Гр- Вид пл. мат п Краевая проницаемость, мкА

сразу 1 нед. 6 мес. 12 мсс. 2 года 3 года

1 СХ 85 0,72 ± 0,01 0,24 ± 0,01* 0,31± 0,02* 0,34± 0,02 0,66± 0,03* 0,87± 0,04* *Р2<0,05

2 FS 85 0,75 ± 0,02 0,25 ± 0,02* 0,33± 0,01* 0,35± 0,02* 0,5 6± 0,03* 0,74± 0,03* * Р2<0,05

3 FZ250 84 0,97 ± 0,02* 0,41 ± 0,02 0,59± 0,02* 0,65± 0,02* 1,21± 0,04* 1,33± 0,05* * Р2<0,05

Итого 254 0,81± 0,02 0,31 ± 0,01 0,41± 0,03* 0,45± 0,02* 0,81± 0,02* 0,98± 0,04* * Р2<0,05

Р Р,<0,05 Р,<0,05 Р <0,05 Р <0,05 Р,<0,05 Р,<0,05

Примечание:

?! — достоверность отличий между микрогибридным (Filtek Z-250) и нанонаполненными (Filtek Supreme, Ceram-X) композитами

Р2 — достоверность отличий между основной и контрольной группой

На правах рукописи

МАНДРА ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА

ПОВЫШЕННАЯ СТИРАЕМОСТЬ ЗУБОВ: РАННИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, МОРФОСТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ

МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ

14.01.14 —Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург - 2011

Подписано в печать 03.12.2010 г. Формат 42x30 Бумага офсетная для ВХИ

Способ печати - офсетный. Заказ №731. Тираж 100 Отпечатано в ОАО «Издательство и типография» «Уральские военные вести» 620219 г. Екатеринбург, ул. Народной воли, 62 тел: 254-02-40

Актуальность проблемы

Повышенная стираемость зубов (ПСЗ) занимает одно из первых мест среди заболеваний зубочелюстной системы по распространенности [92, 273]. По данным Бушана М.Г., ПСЗ наблюдается у 11,8% лиц в возрасте от 20 до 60 лет, по данным Кобелевой В.И. - у 18%, по данным Садыкова С.Б. — у 12,7% [6, 149, 216]. Данные зарубежных источников отмечают нарастание распространенности и «омоложение» ПСЗ за последние 20 лет [39, 151, 218, 322]. В Швеции частота встречаемости ПСЗ составляет 29,9% среди лиц до 30 лет и 42,6% среди лиц 30-50 лет, в Великобритании - 30%, в Соединенных Штатах Америки - 25% [302, 307, 309, 328, 329].

Наиболее частыми причинами развития. ПСЗ являются функциональная недостаточность твердых тканей зубов, морфологическая их неполноценность, перегрузка зубов, химическое воздействие, профессиональные вредности и другие факторы [6, 39, 218, 301, 303, 308, 310, 311, 322].

ПСЗ характеризуется прогрессирующей- убылью твердых тканей зуба, сопровождается целым комплексом морфологических, эстетических и функциональных нарушений - это образование фасеток стирания, изменение анатомической формы зубов, гиперэстезия дентина, нарушение эстетических норм, функции жевания, изменение прикуса, снижение межальвеолярной высоты, дисфункция височно-нижнечелюстных суставов, поражение тканей пародонта за счет функциональной перегрузки [209, 211, 224, 226, 432]. При тяжелой патологии наблюдается симптомокомплекс функциональных нарушений: хруст, щелканье, боли в височно-нижнечелюстных суставах, жевательных мышцах, лицевые, головные боли (в затылочной и шейной областях), глоссалгия, нарушения слуха, секреторные изменения в» полости рта [6, 16, 39, 206, 207,218].

Клиническая картина развившихся стадий ПСЗ подробно освещена в современной литературе, в то время как клинические проявления и морфоструктурные изменения твердых тканей зубов на начальных стадиях патологического процесса остаются пока недостаточно изученными, несмотря на обилие новых сверхчувствительных физико-химических методов исследования [4, 38, 62, 63, 64, 67, 199, 278].

Существует множество вариантов развития ПСЗ, а также соответствующих методов лечения [40; 41, 69; 75, 81, 104, 109, 119, 134, 142]. Методы коррекции ПСЗ усложняются по мере прогрессировать патологического процесса и также широко описаны в современной литературе [165, 197, 221]. Как правило, пациентам с развившейся ПСЗ требуется многоэтапное и дорогостоящее ортопедическое лечение [92, 203, 206, 218, 264, 290, 375]. Однако ранние стадии ПСЗ остаются без должного внимания. Большинство авторов рекомендует наблюдение за данными больными или назначение паст против чувствительности зубов [112, 259, 298, 434]. В то время как при начальных проявлениях ПСЗ изменение формы, укорочение зубов, может значительно ухудшать внешний вид и улыбку пациента [44, 53, 61, 69, 73, 219]. Необходимо также учитывать, что при нарушениях эстетики появляются психологические проблемы, связанные с нежелательными эмоциональными переживаниями, и влияющие на качество жизни пациента [33, 54, 59, 71, 80, 84, IIS, 121,.126, 215, 233, 244, 255, 264]. В 45-50% случаев начальная: ПСЗ сопровождается гиперэстезией дентина [6, 218, 323], что еще более усиливает дискомфорт больных и требует решения проблемы.

За. последние два десятилетия, реставрационная-стоматология претерпела значительные изменения. Показания для реставрации зубов композиционными материалами расширились, и очень часто именно прямая композитная реставрация, позволяет получить превосходный эстетический результат [182, 248, 256, 265, 269, 284, 296, 319, 325, 430]. В настоящее время динамично развиваются социологические методы исследования, сопряженные с проблемой эстетики зубов, и изучающие влияние эстетического лечения на качество жизни человека [24, 74, 96, 148, 149, 210, 230, 247, 261, 366].

Однако проблема оптимального эстетического лечения ранней стадии ПСЗ еще далека от решения. Несмотря на достижения современной стоматологии, краевое прилегание пломбировочных материалов к тканям зуба остаётся актуальным и обсуждаемым вопросом [105, 112, 116, 136, 193, 225]. Частота замены композитных реставраций, связанной с нарушениями маргинальной адаптации, высока и составляет по данным отечественных и зарубежных источников более 60 % при трехлетнем наблюдении. Авторы указывают ряд причин недостаточной функциональной полноценности пломб: неправильный выбор пломбировочного материала, нарушение режима препарирования, технологии бондинга, усадка материала, полимеризационный стресс, различие коэффициентов термического расширения пломбы и тканей зуба, а также мануальные навыки и грамотность врача [79, 105, 116, 141, 222]. Кроме того, пломбы, восстанавливающие фасетки стирания, как правило, находятся в зоне жевательной нагрузки и многими авторами описываются как, «условные», поэтому рекомендуются к формированию дополнительные ретенционные пункты, площадки, значительно увеличивающие объем препарирования твердых тканей зуба* [215, 226].

В* то же время появление новых нанонаполненных адгезивных систем и композиционных пломбировочных материалов открывает новые возможности эстетико-функциональной реставрации зубов [3, 80, 117]. Представляет несомненный интерес изучение клинико-технологических возможностей материалов с повышенными прочностными характеристиками и композиционных материалов на основе нанотехнологий в комплексном лечении начальных стадий ПСЗ.

Таким образом, требуется новый обоснованный подход к изучению ранней стадии ПСЗ. В этом аспекте нам представляется актуальной интегральная оценка морфологических особенностей строения и микроэлементного состава твердых тканей зубов при ПСЗ с применением современных экспериментальных физико-химических методов исследования с целью разработки новых методов диагностики и лечения, обоснования выбора пломбировочных материалов. Коррекция ранних проявлений заболевания даст возможность предупредить дальнейшее прогрессирование процесса и избежать сложного, многоэтапного и дорогостоящего лечения. Необходима также систематизация представлений о данном заболевании и разработка алгоритма ведения больных с ПСЗ на любой стадии патологического процесса.

Цель исследования - повышение эффективности комплексного лечения больных с ПСЗ на основе новых лечебно-профилактических методов коррекции и дифференцированного подхода к оказанию помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить морфоструктурные особенности строения и химического состава твердых тканей зубов при ПСЗ с применением сверхчувствительных методов физико-химического анализа.

2. Разработать малоинвазивный способ лечения больных с начальной стадией ПСЗ и дать его клиническую оценку в динамике трехлетнего наблюдения.

3. Провести оценку сохранности пломб при лечении больных ПСЗ с учетом выбора композиционного материала и адгезивных систем.

4. Определить эффективность коррекции гиперэстезии диодным лазером у больных ПСЗ.

5. Исследовать клиническое состояние зубочелюстной системы у больных^ с начальной стадией ПСЗ до и после комплексного лечения заболевания.

6. Описать степень влияния ПСЗ на качество жизни, обусловленное стоматологическим здоровьем, до и после комплексного лечения- заболевания и выяснить уровень удовлетворенности больных комплексным лечением.

7. Оценить экономическую эффективность комплексного лечения ПСЗ.

8. Обосновать алгоритм лечения больных с ПСЗ, основанный на дифференцированном подходе к оказанию помощи при различных стадиях заболевания.

Научная новизна.

Впервые с применением комплексного материаловедческого подхода изучены в эксперименте морфоструктурные особенности строения и химического состава твердых тканей зубов при ПСЗ.

Разработан и апробирован в клинической практике малоинвазивный способ лечения начальной стадии ПСЗ:

Впервые на основании результатов клинических и электрометрических исследований проведена оценка различных способов! пломбирования; дефектов ПСЗ: Доказано влияние пломбировочного материала на качество и долговечность пломб при ПСЗ:

Клинически апробирован новый метод лечения гиперэстезии у больных ПСЗ с использованием высокоинтенсивного диодного лазера. Установлен оптимальныйфежим экспозиции лазерного излучения: Исследована стабильность сохранения результатов лечения гиперэстезии. Впервые доказана эффективность сочетанного применения лазера и глубокого фторирования для коррекции гиперэстезии у лиц,с ПСЗ.

Разработан дифференцированный подход к лечению; больных ПСЗ с: использованием малоинвазивных технологий на ранней стадии развития заболевания:

Впервые проведена экономическая оценка различных методов;коррекции раннихшроявлений!ПСЗ и комплексного лечения больных. Доказана высокая экономическая эффективность раннегошечебно-профилактического подхода.

Предложен алгоритм лечения больных с ПСЗ. Доказано положительное влияние комплексного лечения ПСЗ; на* качество жизни пациентов:

Практическая значимость работы.

Результаты, проведённых исследований: представляют интерес для практикующих стоматологов. Предложенные рекомендации? позволяют повысить качество реставрации при ПСЗ, а также оптимизировать выбор пломбировочных материалов в зависимости от клинической ситуации, способствуют улучшению краевой адаптации и сохранности пломб на протяжении 3-х лет. Разработанные методики позволяют избегать обширного оперативно-восстановительного, ортопедического лечения за счет применения малоинвазивных технологий.

Предложены рекомендации лечения больных с ранней стадией ПСЗ, основанные на дифференцированном: подходе. Рекомендации включают применение метода лечения гиперэстезии зубов» диодным лазером и малоинвазивного способа эстетико-функциональной реставрации при ПСЗ:

Внедрение в лечебный процесс результатов; проведённого исследованиям позволило уменьшить количество осложнений при лечении ПСЗ и остановить прогрессирование заболевания;

Использование дифференцированного лечебно-профилактического: подхода способствует повышению эффективности комплексного лечения? больных ПС31

Положения, выносимые на защиту.

1. Ранние проявления« ПСЗ характеризуются; увеличением адсорбционной? воды эмали, уменьшением органической составляющей' дентина, изоморфным® и изоионными замещениями; гидроксиапатитов; ухудшением кристалличности структуры минералов; недостатком фторидовш твердых тканях зуба.

2. Минимально» инвазивное препарирование, применение современных нанонаполненных адгезивных систем и композиционных материалов; увеличивает выживаемость пломб при: ПС31

3: Использование диодного/ лазера повышает эффективность коррекции гиперэстезии при ПСЗ:

4. Своевременное восстановление зубов; при. ранних проявлениях ПСЗ улучшает качество жизни; обусловленное стоматологическим здоровьем. Внедрение результатов исследования;.

Предложенный алгоритм оказания помощи пациентам с ПСЗ апробирован в, Многопрофильной стоматологической поликлинике Уральской государственной медицинской академии (УГМА) и доступен к применению в условиях стоматологической клиники любой формы собственности. Результаты исследования внедрены в практику работы Многопрофильной стоматологической поликлиники УГМА, Областной стоматологической поликлиники (г. Екатеринбург), клиники «Приор М» (г.Екатеринбург), поликлиники «Унистом» (г.Хабаровск), в учебный процесс на кафедрах терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет», «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера», «Омская государственная медицинская академия», УГМА, «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава, пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера», УГМА Росздрава, ортопедической стоматологии и стоматологии общей практики ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

Апробация работы.

Основные результаты исследований* доложены и обсуждены на Российском Марафоне по эстетической реставрации зубов (Екатеринбург, 20.11.2003г.), X Международном симпозиуме- «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» (Омск, 24.03.2004г.), V Всероссийском конгрессе «Эстетика в стоматологии. Новые технологии в стоматологии» (Екатеринбург, 29.03.2005г.), Региональной конференции компании ЗМ-Е8РЕ (Екатеринбург, 01.03.2005г.), XVII Уральской конференции по спектроскопии (Зеленый мыс, 12.09.2005г.), 1 Всероссийском стоматологическом лектории (Екатеринбург, 01.06.2006г.), Международном конгрессе по аналитическим наукам (Москва, 25-30.06.2006 г.), Всероссийском конгрессе «Образование и наука на стоматологических факультетах ВУЗов России. Новые технологии в.стоматологии» (Екатеринбург, 08.11.2006' г.), конференции РАН секция «Биогенные минералы» (Москва, 02.02.2007 г.), Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Новейшие технологии в стоматологии» (Пермь, 05.04.2007г.), Региональной конференции компании Оеп1зр1у (Уфа, 14.05.2007 г.), 2 Всероссийском академическом лектории (Пермь, 19.05.2007г.)} Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала» (Екатеринбург, 04.04.2008 г.), 3 Всероссийском академическом лектории (Екатеринбург, 23.05.2008 г.), Международной конференции «Пути повышения качества жизни жителей крупного индустриального центра» (Екатеринбург, 03.12.2008 г.), XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 12-14.05.2009 г.), XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 17.05.2009г.).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры терапевтической стоматологии и кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний УГМА (02.06.2010г.), Проблемной комиссии УГМА по стоматологии (15.06.2010 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 66 печатных работ, в том числе 13 статей в журналах; рекомендованных ВАК России, получено 2 Патента РФ на изобретение.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 344 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов экспериментально-клинического исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 434 источника, из них 299 отечественных и 135 зарубежных авторов: Работа иллюстрирована 79 рисунками, содержит 40 таблиц.

выводы

1. У больных с ранними признаками ПСЗ отмечается: низкий уровень гигиены (ИГ=2,07±0,09), средняя интенсивность кариозного процесса (КПУз=11,4±0,78), легкое течение заболеваний пародонта (РМА=45,35±0,09%, КПИ=1,51±0,22) при наличии факторов функциональной перегрузки зубов (парафункции жевательных мышц, частичная адентия, аномалии прикуса), вредных привычек и погрешностей питания (употребление газированных напитков, семечек и др.).

2. Развитие ПСЗ, в том числе ранних проявлений, снижает качество жизни, обусловленное стоматологическим здоровьем, до уровня «ниже среднего» с изменением интегрального показателя в 2,7-3,4 раза в зависимости от степени ПСЗ.

3. Методами физико-химического анализа: атомной силовой, сканирующей электронной, инфракрасной, оптической микроскопией, электронным микрозондированием, масс-спектрометрией, термодериватографией, ИК-спектроскопией - при ранних проявлениях ПСЗ установлено увеличение адсорбционной воды эмали в 2,5 раза, уменьшение органической составляющей дентина на 15,8%, снижение фторидов (на 2

52,9%), искажение симметрии тетраэдра РО4 ", изменение кристалличности структуры с изоморфными и изоионными замещениями решетки гидроксиапатитов.

4. На основании полученных в ходе эксперимента данных разработан малоинвазивный способ лечения ПСЗ, включающий минимальное препарирование и эстетико-функциональную реставрацию дефекта нанонаполненными пломбировочными материалами.

5. Применение малоинвазивного метода лечения больных ПСЗ позволило повысить сохранность пломб на протяжении 3-летнего наблюдения до 95,3±1,6%. При этом во фронтальном отделе полости рта сохранность пломб из нанонаполненных композитов составила 96,6% через 3 года наблюдения, что на 23,1% больше по сравнению с микрогибридными композитами. При пломбировании жевательных групп зубов результаты выживаемости пломб (97,8%) из упроченных материалов были на 34,5% лучше показателей выживаемости пломб* из традиционных композитов. Электропроводность пломб с нанонаполненными адгезивными системами через 3 года после лечения составила 0,72±0,02 мА, что в 2,5 раза лучше показателей маргинальной адаптации пломб, изготовленных с традиционными' адгезивами.

6. Методом сканирующей электронной микроскопии установлена оптимальная продолжительность воздействия диодного лазера для коррекции, гиперэстезии зубов у больных ПСЗ (до 30 секунд на зуб).

7. Высокоинтенсивное лазерное излучение в сочетании с глубоким фторированием оказывает наиболее выраженное и длительное десенситивное действие при* коррекции гиперэстезии у больных ПСЗ. На протяжении полугода не отмечалось рецидивов гиперэстезии, а через год интенсивность боли была в 10 раз меньше по сравнению с контрольной группой.

8. Разработан алгоритм ведения больных» ПСЗ, позволяющий:

• стабилизировать, клиническое состояние зубочелюстной системы на протяжении 3-летнего наблюдения;

• снизить показатели гигиенического индекса в 3 раза, индекса гингивита - в 3,7 раза, пародонтального индекса — в 1,5 раза;

• повысить интегральный показатель качества жизни, обусловленный стоматологическим здоровьем, в среднем, в З,9 раза.

9. Коррекция ранних клинических проявлений ПСЗ, в среднем, в 5,8 раз экономически более выгодна пациенту, чем лечение развившихся стадий заболевания, что свидетельствует о высокой экономической эффективности* дифференцированного лечебно-профилактического подхода. Практические рекомендации

1. Диагностику морфоструктурных изменений твердых тканей зубов при различных заболеваниях рекомендуем проводить с применением атомной силовой; сканирующей электронной, инфракрасной, оптической микроскопии, электронного микрозондирования, масс-спектрометрии, термодериватографии, спектроскопических методов.

2. При ведении больных ПСЗ рекомендуем использовать предложенный нами алгоритм, включающий обследование у специалистов-стоматологов и врачей общего профиля, дифференцированный подход к лечению с учетом стадии заболевания, применение информационных технологий организации и экспертизы качества процесса.

3. Для лечения больных с ранними проявлениями ПСЗ целесообразно применять малоинвазивный метод, предусматривающий щадящее препарирование и эстетико-функциональную реставрацию дефекта нанонаполненными композиционными материалами.

4. Наилучшими материалами выбора при восстановлении фронтальной группы зубов у больных ПСЗ являются композиты с нанонаполнителем, например, Filtek Supreme ХТ//ЗМ ESPE, Ceram X//Dentsply. Для реставрации боковых зубов предпочтительно применять упроченные материалы, например, Filtek Р-60//ЗМ ESPE, Ceram X//Dentsply.

5. При эстетико-функциональной реставрации зубов у больных ПСЗ рекомендуем использовать нанонаполненные адгезивные системы, например, Prime&Bond NT//Dentsply, Adper Single bond 2//3M ESPE, предусматривающие проведение этапа тотального протравливания.

6. При коррекции гиперэстезии у больных ПСЗ рекомендуем применять диодный лазер в сочетании с глубоким фторированием. Оптимальный режим для лечения гиперэстезии у больных ПСЗ при использовании Sirolaser непрерывный, мощность 1,5 Вт, длина волны 970 нм, световод 320 мкм. Процедура воздействия на чувствительные зоны проводится бесконтактной методикой (на расстоянии 1-1,5мм от поверхности зуба) скользящими движениями в течение 15-20 секунд.