Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение патологической стираемости зубов с использованием гидроксиапатит- и фторсодержащих препаратов

На правахрукописи

Гаража Ирина Сергеевна

ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГИДРОКСИАПАТИТ - И ФТОРСОДЕРЖАЩИХ ПРЕПАРАТОВ

14.00.21 —стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2004 г.

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гаража Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Гречишников Владимир Игоревич

доктор медицинских наук, профессор Новгородский Сергей Владимирович

Кубанская государственная медицинская академия

Защита состоится «о?£» Ю/сЛрИ^иР 2004 г. в ¿О часов на заседании диссертационного совета К-20'8.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Авторефератразослан С&МЛ-Р^л?

2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К-208.098.01 кандидат медицинских наук, доцент В.Д. Перхурова

г и Список сокращении:

АС - аморфный слой

ГА - гидроксиапатит

ГИ - гигиенический индекс

ДГЛ - дентин-герметизирующий ликвид

ДТ - дентинные трубочки

ИИГЗ - индекс интенсивности гиперестезии зубов

ИИПСЗ - индекс интенсивности патологической стираемости зубов

ИР - индекс реминерализации

ИРГЗ - индекс распространения гиперестезии зубов

ИРПСЗ - индекс распространения патологической стираемости зубов

МТД - межтубулярный дентин

ПСЗ - патологическая стираемость зубов

СЭМ - сканирующая электронная микроскопия

ТЭР - тест эмалевой резистентности

УМГА - ультрамикроскопический гидроксиапатит

ФН - фторид натрия

ЭДТА - этилендиаминтетраацетиловая кислота

ЭГЛ - эмаль-герметизирующий ликвид

ЭОД - электроодонтодиагностика

РОС Н А ЦНОНЛЛМ1АЩ I БИБЛИОТЕКА I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Одной из важных проблем современной стоматологии является значительно возросшая в последние годы 8082% распространенность некариозных поражений зубов, тесно связанная с ухудшением экологической обстановки, трудными экономическими условиями и ростом у населения эндокринных и соматических заболеваний (Е.В. Боровский, П.А. Леус, Г.К. Лебедева, 1978; Ю.М. Максимовский, 1980; В.М. Лауранд,1982; Е.Н. Шустова, 1989; Ю.А Федоров, В.А. Дрожжина, Н.В. Ру-бежова, 1994,1997).

Среди некариозных поражений, возникающих после прорезывания зубов, достаточно часто встречается патологическая стираемость, которая наблюдается в 30,94+1,18% (А.Г. Молдованов, 1992).

При патологической стираемости зубов происходит деминерализация твердых тканей зубов, что снижает их резистентность к воздействию различных местных неблагоприятных факторов, интенсивной убыли твердых тканей зубов и повышенной чувствительности зубов с обнаженным дентином (М.Г. Бушан, 1964; В.И. Самодин, 1967; В.К. Патрикеев, 1968; В.А. Алексеев, А.М. Брозголь, 1970; СМ. Ремизов, Л.Ю. Пружанский, 1989; А.Н. Пак, Г.К. Лебедева, 1991; А.Г. Молдаванов, 1992; А. Кнаппвост, 1999; А.Ф. Несин, И.Ю. Компаниец, Т.В. Компанией, 2000; Л.Н. Максимовская, 2002; В.Б. Горбутел-ко, СЮ. Шостоковская, В.Я. Яковлева, 2003; I. Nunn, A. Shaw, 1996).

Механизм появления боли наиболее убедительно объясняется с позиции гидродинамической теории (Branstrom, 1966). Исходя из нее, защита обнаженного дентина от внешних факторов и повышение его резистентности могут быть достигнуты обтурацией дентинных трубочек препаратами химически близкими к тканям дентина (М. Белькенхоль, 1999; Ю.М. Максимовский, А.В. Митронин, 2003).

Резистентность эмали и дентина может быть восстановлена путем введения в твердые ткани минеральных компонентов (В.И. Гречишников, 1988, 1990,1992; Н.Н. Гаража, В.И. Гречишников, 1990,1994,1997; Г.Д. Овруцкий, М.П. Водолацкий, А.М. Водолацкая, 1990). В результате реминерализующей терапии при патологической стираемости повышается резистентность твердых тканей зуба, прекращается и предупреждается дальнейшая их убыль, стимулируется образование третичного дентина (В.К. Леонтьев, Н. В. Чекме-зова, Б. 3. Шевырногов, 1983; С.Н. Гаража, 2000; А.В. Цимбалистов, В.А. Жидких, Р.А. Садиков, 2000; Б.В. Котомин, Г.Г. Смирнова, О.Ю. Кузьминская, 2001; Н.А. Кузина, В.Н. Бережной, 2001; А. Кнаппвост, 2000,2002; Л.Ю. Золотова, АЛ. Коршунова, 2003; К. Harley, 1999).

Эффективность использования предложенных с этой целью средств и методов невелика, а поэтому поиск адекватных средств и методов терапии, обеспечивающих повышение .резистентности твердых тканей зуба при патологической стираемости зубов, является актуальным.

Учитывая, что минеральная часть твердых тканей зубов человека и животных в большинстве своем представлена апатитами, патогенетически обоснованным можно считать использование для лечения и профилактики патологической стираемости препарата гидроксиапатита, обладающего уникальными свойствами: биологической совместимостью, способностью инициировать остеогенез и, в частности, репаративный дентиногенез.

С целью снижения растворимости и уплотнения гидроксиапатита, получения менее растворимого фторапатита нами предлагается сочетать использование гидроксиапатита с электрофорезом фторида натрия.

Цель исследования. Разработка эффективных методов комплексного лечения и профилактики патологической стираемости зубов с применением гидроксиапатит - и фторсодержащих препаратов.

Задачи исследования:

1. Установить частоту, интенсивность и причины патологической сти-раемости зубов у лиц молодого возраста.

2. В эксперименте на животных получить модель патологической сти-раемости зубов и изучить возможность обтурации дентинных трубочек кристаллами гидроксиапатита и влияние его на процессы реминерализации дентина.

3. Разработать для лечебных прокладок состав пасты, содержащей гидроксиапатит ультравысокой дисперсности, и методику ее применения в эксперименте и клинике.

4. Решить вопрос о целесообразности и эффективности сочетанного воздействия на твердые ткани зуба и, в частности, на обнаженный дентин гидроксиапатит - и фторсодержащих препаратов при лечении патологической стираемости.

5. Разработать методику комплексного лечения патологической сти-раемости с использованием гидроксиапатит - и фторсодержащих препаратов и предложить ее в виде рекомендаций практическому здравоохранению.

Научная новизна работы. Предложена и использована экспериментальная модель патологической стираемости зубов, с целью разработки эффективных методов лечения этой патологии на основе препаратов ультрамикроскопического гидроксиапатита. Определен характер и объем общей и местной реминерализующей терапии в зависимости от глубины и клинического течения патологической стираемости зубов. Установлено, что различные методы реминерализующей терапии твердых тканей зубов дают неодинаковые эффекты в ближайшие и отдаленные сроки лечения патологической стираемости зубов. В ближайшие и отдаленные сроки наилучшие результаты профилактики и лечения начальных проявлений патологической стираемости зубов наблюдаются при воздействии препаратами фтора. Наиболее высокие профилактический и лечебный эффекты получены при использовании эмаль - герметизирующего ликвида и фторсодержащих зубных паст. Наилучшие результаты лечения патологической стираемости зубов при поражении эмали

и дентина наблюдаются при применении гидроксиапатитсодержащий лечебной прокладки с последующим электрофорезом 2% раствора фторида натрия.

Практическая значимость результатов исследования. Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для стоматологии и практического здравоохранения.

Разработанная экспериментальная модель патологической стираемости твердых тканей зубов дает широкие возможности поиска эффективных методов лечения патологической стираемости эмали и дентина, в частности на основе препаратов, содержащих ультрамикроскопический гидроксиапатит, который глубоко проникает в дентинные трубочки и способствует реминера-лизации твердых тканей зубов.

Разработанные и успешно апробированные в клинических условиях новые методы лечения патологической стираемости зубов позволяют стабилизировать процессы деминерализации твердых тканей зубов, устранить гиперестезию зубов, повысить их резистентность к воздействию неблагоприятных факторов, улучшить эффективность дальнейшего реконструктивного лечения зубов.

Предложенный новый метод практически не имеет противопоказаний, достаточно прост в применении, легко переносится пациентами, не дает побочных эффектов и может использоваться, не только в качестве лечения, но и с профилактической целью.

Разработанные новые методы реминерализирующей терапии и профилактики патологической стираемости зубов с использованием гидроксиапа-титсодержащих препаратов в виде лечебных прокладок и фторсодержащих препаратов методом электрофореза, «глубокого фторирования» и в составе зубных паст, рекомендуются к использованию в практике врачей стоматологов, занятых лечением данной патологии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1.Методика получения экспериментальной модели патологической стираемости твердых тканей зубов для обоснования применения препаратов, содержащих ультрамикроскопический гидроксиапатит, для лечения патологической стираемости зубов.

2.Обоснование возможности и целесообразности использования в клинике при лечении патологической стираемости эмали и дентина препаратов, содержащих ультрамикроскопический гидроксиапатит, который глубоко проникает в дентинные трубочки и способствует реминерализации твердых тканей зубов.

3. Эффективность применения для профилактики и лечения патологической стираемости зубов гидроксиапатитсодержащих препаратов в виде геля, лечебных прокладок, зубных паст и фторсодержащих препаратов методом электрофореза, «глубокого фторирования» и в составе зубных паст.

Внедрение результатов исследования. Предложенные методы лечения патологической стираемости твердых тканей зубов внедрены в практику

терапевтических отделений стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии, ООО «КВИНТЕСС» - краевой клинической стоматологической поликлиники г. Ставрополя, городских стоматологических поликлиник городов Кавказских Минеральных Вод (Пятигорск, Ессентуки, Кисловодск) и города Невинномысска.

Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний и стоматологии ФПО Ставропольской государственной медицинской академии.

Получены удостоверения на рационализаторские предложения: «Способ лечения дефектов твердых тканей зубов некариозного происхождения с применением гидроксиапатитсодержащих препаратов» (№1005), «Способ лечения некариозной патологии эмали и дентина» (№1010), «Метод лечения патологической стираемости зубов второй и третьей степени гидроксиапатит — и фторсодержащими препаратами» (№1148), выданные Ставропольской государственной медицинской академией.

Публикации и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на VIII, IX, X, XI, XII итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004), V Всероссийской научно-практической конференции стоматологов «Стоматология на пороге третьего тысячелетия» (г. Москва, 2001), XXX, XXXV конференциях стоматологов Ставропольского края (г. Ставрополь, 2000,2004), II Северо-Кавказском стоматологическом форуме (г. Ставрополь, 2003).

Диссертация была апробирована на совместном заседании кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической, ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 24 таблицами. Указатель литературы включает 268 источников, из которых 210 написаны на русском языке и 58 на иностранном.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках федеральной межотраслевой программы №27 «Стоматология». Номер государственной регистрации 01200003737.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы экспериментального исследования. Нами была разработана методика моделирования ПСЗ на животных (собаках). Материалом для создания экспериментальной модели ПСЗ служили 54 зуба 12-ти беспородных собак в возрасте трех-пяти лет, весом от 7 до 12 кг. Все манипуляции на животных проводили под внутривенным наркозом 5% калипсовета (0,15 г на 1 кг веса) и 2% ромитара (0,5 л на 1 кг веса).

Моделирование ПСЗ в активной стадии течения достигалось путем трехэтапного препарирования окклюзионной поверхности зубов бором с алмазной крошкой мелкой дисперстности до средних слоев дентина с интервалами в две недели. После шести недель эксперимента у каждой подопытной собаки были срезаны коронковые части клыков для проведения электронно-микроскопических контрольных исследований.

Первую (контрольную) группу составили 12 зубов. В этой группе ПСЗ была смоделирована, но лечение не проводилось.

Вторая группа включала 18 зубов, у которых после моделирования ПСЗ было проведено препарирование твердых тканей, но дальнейшее лечение проводилось без предварительного повышения резистентности дентина.

В третью группу вошли 24 зуба, у которых лечение ПСЗ проводилось по разработанной нами методике, которая включала в себя следующие этапы: препарирование твердых тканей окклюзионных поверхностей зубов в пределах средних слоев дентина; кондиционирование поверхности дентина 10% раствором динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты ^аЭДТЛ) в течение одной минуты; покрытие зубов заранее изготовленными по моделям челюстей этих собак пластмассовыми коронками, которые фиксировали на пасту, содержащую 50% ультрамикроскопического гидроксиапатита «Гидроксиапола» (фирма «Поликом») и 50% «Провикол» (Германия).

Через две, четыре недели коронковая часть последовательно по 12 зубов срезалась алмазными дисками и исследовалась методом сканирующей электронной микроскопии. В ходе эксперимента проводилась индексная оценка степени реминерализации твердых тканей зубов собак через одну, две, три, четыре недели.

Методика сканирующей электронной микроскопии. Рельеф со-шлифованной поверхности, структуру дентинных трубочек и процесс обту-рации их УМГА изучали на сколах зубов собак. Для этого фрагменты зубов замораживали в переохлажденном жидком азоте и раскалывали микротомным ножом. После обезвоживания в холодных растворах ацетона восходящей концентрации их высушивали в СО2 методом перехода через критическую точку на аппарате «Hitachi НСП-2» (Япония).

Для исследования рельефа поверхности фронта минерализации зуба методом СЭМ фиксированные образцы помещали в холодный 5-10% раствор гипохлорита натрия марки А (ГОСТ 11086-76) для деорганификации. Затем

после тщательной отмывки в проточной воде их обезвоживали в растворах ацетона восходящей концентрации и высушивали методом перехода через критическую точку.

Все высушенные образцы зубов приклеивались токопроводящим клеем, напылялись медью в напылителях JCOL YEE-4B (Япония) или Balzers SCD-040 (Лихтенштейн) в атмосфере аргона. Исследования проводились на микроскопе Philips SEM-515 при ускоряющем напряжении 15 KV.

Статистическую обработку полученных данных проводили путем определения достоверности различий средних величин t-критерия Стьюдента, а в случае неоднородности дисперсий использовали приближенный t-критерий.

Материалы и методы клинического исследования. Клиническая часть работы основана на результатах стоматологического обследования 375 студентов СтГМА (155 мужчин и 220 женщин) в возрасте 18-28 лет и лечения 105 больных в возрасте 30-59 лет с патологической стираемостью зубов.

На первом этапе работы изучалась частота, интенсивность, распространенность, форма и причины патологического стирания зубов у студентов в зависимости от резистентности твердых тканей зубов. На втором этапе работы проводился подбор оптимального средства для лечения и профилактики ПСЗ и его апробация в условиях стоматологической поликлиники.

Данные стоматологического обследования студентов и больных (паспортные данные, анамнез жизни и заболевания, зубная формула, сведения о наличии аномалии зубов и прикуса, некариозных поражениях, кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта и др., а также сопутствующие заболевания) регистрировались в «Карте стоматологического обследования». При обследовании использовали основные общеклинические (опрос, осмотр) и специальные дополнительные индексные методы исследования, которые отражены в карте обследования: до лечения, после лечения, через полгода, один и два года наблюдения.

При описании состояния твердых тканей зубов использовали предложенную нами (Н.Н. Гаража, И.С. Гаража) классификацию ПСЗ, которая учитывала наряду с клиническими проявлениями (форма, степень, тип, распространенность, стадии) и причины данной патологии.

Патологическая стираемость зубов:

1. Форма: горизонтальная, вертикальная, смешанная.

2. Тяжесть (степень): легкая (первая степень) - незначительное стирание поверхностных слоем эмали; средняя (вторая степень) - стираемость эмали с обнажением поверхностных слоев дентина; тяжелая (третья степень) - стирание глубоких слоев дентина.

3. Распространенность: локализованная, генерализованная.

4. Тип: со снижением межальвеолярной высоты и без снижения межальвеолярной высоты.

5. Стадии: активная, стабилизация.

6. Причины: местные (экзогенные) и общие (эндогенные).

Данная классификация помогает врачу не только поставить диагноз, но правильно назначить и провести лечение больного с ПСЗ.

Для объективной оценки состояния зубов и наблюдения в динамике за процессом реминерализации эмали и дентина при применении различных лечебных комплексов были использованы индексные оценки распространения и интенсивности ПСЗ, распространения и интенсивности гиперестезии (Ю.А. Федоров, Г.Б. Шторина, 1988), индекс реминерализации (Ю.А. Федоров, И.М. Дмитриева, 1977). Гигиеническое состояние полости рта определялось по индексу гигиены (Ю.А. Федоров, В.В. Володкина, 1989). Кислото-устойчивость эмали оценивали по данным теста эмалевой резистентности (В.Р. Окушко, 1984). Изменение электровозбудимости пульпы под воздействием различных лечебных процедур при терапии ПСЗ определяли методом электроодонтометрии.

С целью определения возможности использования для профилактики ПСЗ различных зубных паст из числа обследованных студентов была выделена группа практически здоровых лиц (60 человек), не имеющих патологии твердых тканей зубов некариозного происхождения. Данная первая группа была разделена на три подгруппы по 20 человек (табл. 1).

Таблица 1

Распределение обследованных лиц молодого возраста (первая группа) в зависимости от состава зубных паст, примененных для профилактики ПСЗ

Подгруппа Кол-во лиц Зубная паста Активный компонент

Первая 20 Новый жемчуг кальций глицерофосфат кальция

Вторая 20 В1епё-а-шеё фторид натрия

Третья 20 8епзоёупе К гидроксиапатит

Студентам первой подгруппы давались общие рекомендации по соблюдению правил гигиены полости рта, и они должны были чистить зубы пастой «Новый жемчуг кальций», содержащей в качестве активного ингредиента глицерофосфат кальция. Студентом второй подгруппы давались те же рекомендации, но они чистили зубы пастой «В1её-а-шеё», имеющей в своем составе фторид натрия. Студентам третьей подгруппы назначались все те рекомендации, которые были даны лицам первой и второй подгрупп, но чистка зубов проводилась ГА-содержащей зубной пастой «8ешоёупе К».

Больные с ПСЗ (105 человек) в зависимости от степени поражения эмали и дентина и применяемой местно терапии были представлены двумя группами: вторая (45 человек) - характеризовалась поражением только эмали; третья (60 человек) — объединяла больных с поражением эмали и дентина. В зависимости от вида местно применяемой терапии каждая из этих групп подразделялась на три подгруппы (табл.2).

Таблица 2

Распределение больных с патологической стираемостью зубов в зависимости от вида местной реминерализирующей терапии

Подгруппа Кол-во лиц Вид местной реминерализирующей терапии

Вторая группа

Первая 15 электрофорез 2% раствора фторида натрия

Вторая 15 эмаль-герметизирующий ликвид

Третья 15 15% гидроксиапатитсодержащий гель

Третья группа

Первая 15 электрофорез 2% раствора фторида натрия

Вторая 15 дентин-герметизирующий ликвид

Третья 15 ГА-содержащая лечебная прокладка, электрофорез 2% фторида натрия

Четвертая 15 ГА-содержащий фиксирующий материал, электрофорез 2% фторида натрия

Основной целью лечения больных с ПСЗ являлось предупреждение дальнейшего прогрессирования истирания, стабилизация процесса, и оно определялось степенью и формой стирания, включало устранение неблагоприятных местных факторов и терапию общих фоновых заболеваний организма, которые, как правило, приводили к деминерализации эмали и дентина, сопровождались снижением их резистентности, проявлением гиперестезии твердых тканей зубов. Стабилизацию процесса ПСЗ можно было достичь у этих больных только проведением комплексной реминерализующей терапии. Лечение ПСЗ проводилось с учетом консультации эндокринолога и терапевта. Во время лечения патологической стираемости зубов в обязательном порядке проводилась комплексная (общая и местная) реминерализующая терапия.

Общая реминерализующая терапия при горизонтальной форме ПСЗ проводилась в течение месяца и заключалась в назначении больным на прием глицерофосфата кальция по 0,5 г. три раза в день; «Кламина» по 1 таб. или «Фиталона» по 30 кап. за 15 мин. до еды один раз в день; «Олиговита» или «Комплевита» по 2 таб. в день после завтрака. После месячного курса лечения и устранения гиперестезии дентина приступали к восстановительной реставрационной терапии и протезированию. При вертикальной и смешанной формах ПСЗ сроки общего лечения увеличивались, и проводились два месячных курса терапии с интервалом между ними в 2-4 месяца. При этом «Кла-мин» и «Фиталон» назначались на два приема, доза поливитаминов увеличивалась до 3-х таб. в день.

ПСЗ в пределах эмали, наблюдаемая у больных второй группы, не требует восстановления анатомической формы зубов, поэтому местное лечение

состояло только из реминерализующей терапии, направленной на повышение резистентности твердых тканей и устранения гиперестезии. В зависимости от местного фактора назначаемого лечения были выделены три подгруппы (по 15 человек). В первой подгруппе проводили электрофорез 2% раствора фторида натрия 10 сеансов продолжительностью по 15 минут по общепринятой методике, во второй подгруппе - глубокое фторирование эмаль-герметизирующим ликвидом по методике А. Кнаппвоста, в третьей подгруппе - аппликации 15% ГА-содержащим гелем, 10 сеансов через день.

Лечение патологической стираемости зубов II-III степени с поражением эмали и дентина, которая диагностировалась у больных третьей группы, заключалось в проведении реминерализующей терапии и последующем реконструктивном лечении - пломбировании дефектов или изготовлении цельнолитых или металлокерамических коронок. Больные третьей группы (60 человек) были разделены на четыре подгруппы по 15 человек, в трех подгруппах после ремтерапии применялось пломбирование дефектов твердых тканей зубов, а в четвертой - ортопедическое лечение.

В первой подгруппе лечение начиналось с препарирования участков ПСЗ, после чего проводился курс электрофореза 2% раствором фторида натрия отпрепарированных полостей, затем пломбирование полостей компоме-ром «Dyract» с прокладкой из стеклоиономерного цемента.

Во второй подгруппе после препарирования участков ПСЗ применяли минеральную герметизацию по методике А. Кнаппвоста дентин-герметизи-рующим ликвидом, затем осуществлялось пломбирование полостей компо-мером «Dyract» с прокладкой из стеклоиономерного цемента.

В третьей подгруппе после препарирования участков ПСЗ и кондиционирования отпрепарированной поверхности 10% раствором №2ЭДТА на дно отпрепарированной полости накладывались лечебные прокладки, состоящие из 50% УМГА «Гидроксиапола» и 50% физ. раствора, толщиной 1-2 мм сроком на четыре недели под пломбы из стеклоиономерного цемента. Затем пломбы и ГА-содержащие лечебные прокладки удалялись и проводились три сеанса электрофореза 2% раствора фторида натрия. Лечение заканчивалось пломбированием полостей компомером «Dyract» с прокладкой из стеклоио-номерного цемента.

Больные четвертой подгруппы нуждались в восстановлении утраченных твердых тканей зубов с помощью цельнолитых или металлокерамиче-ских коронок. На срок проведения клинико-лабораторных этапов изготовления постоянных коронок (четыре недели) временные коронки фиксировали на ГА-содержащий препарат (50% УМГА «Гидроксиапола» и 50% «Провико-ла»). После чего временные коронки снимали и перед фиксацией постоянных коронок проводили три сеанса электрофореза 2% раствора фторида натрия. Постоянные коронки фиксировали на стеклоиономерный цемент.

После окончания курса лечения через полгода, один и два года больных вызывали на контрольный осмотр, во время которого проводилась тща-

тельная оценка состояния твердых тканей зубов в области ПСЗ. В случаях возникновения рецидивов проводили повторный курс лечения наиболее эффективными методами.

Статистическая обработка полученных результатов была произведена на компьютере. Данные проведенных исследований обрабатывали методами вариационной статистики с определением средних величин (М), их ошибок (т) и достоверности различий с помощью критерия Стьюдента. Результаты оценивались как статистически достоверные в случаях, когда показатель р был меньше 0,05, т.е. ошибка составляла не более 5%. В остальных случаях результаты оценивались как недостоверные.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты экспериментального исследования показали, что зубы после трехэтапного сошлифовывания окклюзионных поверхностей до средних слоев дентина с интервалами в две недели имели морфологию, сходную с патологической стираемостью третьей степени в активной стадии течения.

Структура твердых тканей и их взаимодействие с гидроксиапатитом исследовались на сколах зубов методом сканирующей электронной микроскопии. Всего по результатам экспериментального исследования изучено 168 электроннограмм.

В результате электронно-микроскопических исследований дентина собак установлено, что диаметр ДТ в области вторичных изгибов составляет около 1,1 мкм. Диаметр ДТ молодых людей равняется в среднем 1,2 мкм, что свидетельствуют о сходстве морфологии дентина собак и человека. Поверхность дентина сразу после препарирования покрыта аморфным слоем толщиной от 1 до 5 мкм, на котором определяются единичные отверстия ДТ. Воздействие окклюзионной функциональной нагрузки через четыре недели от начала эксперимента приводит к сглаживанию гребней и уменьшению глубины бороздок, истончению и уплотнению аморфного слоя, а также к открытию части отверстий дентинных трубочек. Фронт минерализации дентина не имеет выраженных структурных компенсаторно-приспособительных изменений в виде образования третичного дентина.

Электронно-микроскопические исследования, проведенные в трех группах, позволяют сделать следующие выводы:

1. Предложенная экспериментальная модель приемлема для изучения ПСЗ и методов ее лечения.

2. После препарирования дентина необходимо кондиционирование его поверхности 10% раствором Ма2ЭДТА для удаления аморфного слоя.

3. Препараты УМГА проникают в просвет дентинных трубочек на глубину до 60 мкм и обтурируют их.

4. Для надежной обтурации ДТ кристаллами УМГА требуется не менее двух-четырех недель.

5. В клинике наиболее эффективным можно считать введение ГА-содержащих препаратов в состав временных лечебных прокладок или в состав пасты для фиксации временных пластмассовых коронок.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОФИЛАКТИКИ И РЕМИНЕРАЛИЗУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ В КЛИНИКЕ

Обследование показало, что патологическая стираемость зубов была выявлена у 145 (38,70+2,70%) студентов, среди них было примерно одинаковое количество женщин - 73 и 72 - мужчин. ПСЗ была локализованная, первой степени, горизонтальной формы (96,55+2,36%) и реже смешанной формы (3,45+2,36%). ПСЗ в активной стадии отмечалась у 115 (79,31+2,40%), в стадии стабилизации у 30 (20,69+2,40%) студентов.

Анализ причин возникновения ПСЗ позволил установить, что большинство лиц часто, до пяти-шести раз в день, употребляли фруктовые соки, цитрусовые и «быстрые» напитки - фанту, колу, спрайт. Большое значение имела частая и интенсивная чистка зубов жесткими щетками и пастами, содержащими абразивы, придающие средствам гигиены полости рта механическое очищающее действие, способствующие деминерализации твердых тканей зубов и снижению резистентности эмали.

На основании данных опроса было установлено, что среди обследованных с ПСЗ студентов имели место заболевания у 8 человек (5,52+1,12%) эндокринной системы, у 19 (20,00+1,54%) - заболевания желудочно-кишечного тракта и у 7 (4,82+1,09%) - заболевания сердечно-сосудистой системы.

Высокая частота ПСЗ у лиц молодого возраста свидетельствует о необходимости проведения среди этого контингента населения профилактических мер, направленных на устранение причин данной патологии и повышение резистентности твердых тканей зубов. Анализ применения зубных паст различного состава для профилактики патологической стираемости у лиц молодого возраста в группе студентов без начальных проявлений ПСЗ свидетельствовал, что для профилактики патологической стираемости зубов наиболее эффективными являются фторсодержащие зубные пасты. Профилактический эффект зубных паст оценивали по показателям индексной оценки состояния твердых тканей зубов через полгода, год и два года (табл.3).

Таблица 3

Динамика показателей индексов распространенности патологической стираемости и гиперестезии зубов, эмалевой резистентности и гигиены у лиц молодого возраста (первая группа)

Подгруппа Сроки наблюдения

Исходные значения 0,5 года 1 год 2 года

индекс распространенности патологической стираемости зубов

Первая 0,00 0,00 8,25+0,12 10,23+0,0

Вторая 0,00 0,00 0,00 0,00

Третья 0,00 0,00 0,00 7,75+0,02

индекс расп эостраненности гиперестезии зубов

Первая 0,00 0,00 6,20+0,04 9.30+0,08

Вторая 0,00 0,00 0,00 0,00

Третья 0,00 0,00 0,00 6,20+0,04

тест эмалевой резистентности

Первая 32,40+1,3 32,40+1,3 38,60+1,4 40,30+1,2

Вторая 32,40+1,3 32,40+1,3 26,70+1,2 23,60+1,1

Третья 32,40+1,3 32,40+1,2 32,40+1,1 37,50+1,2

индекс гигиены

Первая 1,68+0,03 1,52+0,05 1,52+0.05 1,52+0,05

Вторая 1,68+0,03 1,52+0,05 1,44+0,04 1,37+0,02

Третья 1,68+0,03 1,45+0,02 1,45+0,08 1,54+0,06

У пациентов первой подгруппы через один год начальные проявления ПСЗ с явлениями гиперестезии первой степени диагностировали у двух (10%) пациентов, показатели ИРПСЗ и ИРГЗ у которых составили соответственно 8,25+0,12% и 6,20+0,04%. Данные ТЭР у пациентов первой подгруппы возросли относительно исходных данных до 38,60+1,42%, что указывало на низкую кислотоустойчивость эмали. Оценка результатов обследования, проведенного через два года у пациентов первой подгруппы, показала, что ПСЗ в пределах эмали наблюдалась у четырех пациентов (20%). Показатели ИРПСЗ составили у них 10,23+0,06%. Начальные проявления ПСЗ сопровождались гиперчувствительностью твердых тканей зубов второй степени: данные ИРГЗ составили 9,30+0,08%. Кислотоустойчивость эмали у пациентов первой подгруппы была низкой: показатели ТЭР увеличились до 40,3 0+ 1,26%. Показатели ИГ в течение полутора лет были стабильными - 1,52+0,05 балла.

У студентов второй подгруппы, применявших зубную пасту «В1епё-а-шеё», анализ результатов показателей индексной оценки, проведенный через полгода, год и два года, показал, что начальные проявления ПСЗ не диагностировались у всех обследованных. Значения ТЭР уменьшились за два года до 23,60+1,12%, что свидетельствовало о повышении кислотоустойчивости

эмали. Показатели ИГ незначительно уменьшились и составили 1,37±0,05 балла.

Оценка результатов индексных показателей состояния твердых тканей зубов у студентов третьей подгруппы, применявших зубную пасту <^еп-sodyne К», показала, что через шесть месяцев и через один год начальные проявления ПСЗ не выявлены ни у одного из обследованных человек. Значения ТЭР оставались на исходном уровне: 32,40±1,35%. Показатели ИГ незначительно снизились и составили 1,45±0,02 балла. Результаты обследования, проведенные в третьей подгруппе через два года, выявили ПСЗ первой степени у двух (10%) пациентов, показатели ИРПСЗ у них составили 7,75±0,02%. Диагностированная патологическая стираемость зубов локализовалась в пределах эмали, которая сопровождалась гиперестезией первой степени; данные ИРГЗ составили у этих пациентов 6,20±0,04%. Значения ТЭР за два года увеличились до 37,50±1,24% и показывали низкий уровень кислото-устойчивости эмали. Данные ИГ оставались стабильными - 1,45±0,06 балла.

Характеристика эффективности проведенной реминерализующей терапии и ее профилактического действия, которую оценивали по динамике показателей распространенности и интенсивности патологической стираемо-сти и гиперестезии, а также по результатам влияния курса лечебных мероприятий на физиологические параметры твердых тканей зубов приводится в таблице 4.

Таблица 4

Динамика показателей индексов распространения и интенсивности

патологической стираемости, распространения гиперестезии, реминерализации у больных с ПСЗ в пределах эмали (вторая группа)

до и после реминерализирующей терапии _Сроки наблюдения

Подгруппа До лечения |После лечения 0,5 года 1 год 2 года

индекс распространения патологической стираемости зубов

Первая 12,50±1,17 12,50+1,17 12,50+1,17 12,50+1,17 15,80+1,17

Вторая 12,50+1,17 12,50+1,17 12,50+1,17 12,50+1,17 12,50+1,17

Третья 12,50±1,17 12,50+1,17 12,50+1,17 16,40+0,82 19,22+0,82

индекс интенсивности патологической сти раемости зубов

Первая 1.16+0.06 1,16+0,06 1,16+0,06 1,16+0,06 2,40+0,08

Вторая 1,16+0,06 1,16+0,06 1,16+0,06 1,16+0,06 1,16+0,06

Третья 1,16+0,06 1,16+0,06 1,16+0,06 2,20+0,12 2,60+0,08

индекс распространения гиперестезии зубов

Первая 27,25+2,68 0,00 10,67+2,34 20,80+0,09 28,42+2,36

Вторая 27,25+2,68 0,00 0,00 0,00 0,00

Третья 27,25+2,68 0,00 20,40+1,72 26,35+0,08 30,60+1,12

индекс реминерализации

Первая 27,25+2,68 0,00 10,67+2,34 20,80+0,09 28,42+2,36

Вторая 27,25+2,68 0,00 0,00 0,00 0,00

Третья 27,25+2,68 0,00 20,40+1,72 26,35+0,08 30,60+1,12

Наиболее выраженный и пролонгированный эффект реминерализи-рующей терапии ПСЗ в пределах эмали был получен при применении эмаль-герметизирующего ликвида. Только во второй подгруппе у больных наблюдалась стабилизация процесса патологической стираемости зубов на протяжении двух лет наблюдений. В первой подгруппе в отдаленные сроки отмечена активизация процесса ПСЗ, и рост показателей ИРПСЗ и ИИПСЗ составил до 15,80± 1,17% и до2,40±0,08 балла к концу второго года наблюдений. У больных третьей подгруппы прогрессирование ПСЗ было отмечено через год после проведенной терапии, а показатели ИРПСЗ и ИИПСЗ возросли до 19,22±1,03% и 2,60±0,08 балла к концу второго года наблюдений.

Показатели распространенности гиперестезии зубов во всех подгруппах непосредственно после реминерализующей терапии были сведены к нулю. На этом уровне данные удерживались в течение двух лет наблюдения только у больных второй подгруппы. В первой и третьей подгруппах у больных явления гиперчувствительности зубов были зарегистрированы вновь спустя полгода после проведенного лечения: показатели ИРГЗ в первой подгруппе составили 10,67±2,34%, в третьей подгруппе - 20,40±1,72%. Данные ИРГЗ у больных в этих подгруппах повышались и к концу второго года наблюдений составили соответственно в первой подгруппе - 28,42±2,36%, в третьей подгруппе - 30,60± 1,12%.

Анализ данных индекса реминерализации показал, что непосредственно после лечения у больных во всех трех подгруппах была достигнута нормализация уровня минерализации твердых тканей, но только во второй подгруппе показатели ИР находились в стабильно хорошем состоянии на протяжении двух лет наблюдений. В первой и второй подгруппах в отдаленные сроки наблюдений данные ИР ухудшились и достигли соответственно: 2,15±0,04 балла и 2,83±0,12 балла. Это свидетельствовало о несомненно положительном реминерализующем действии эмаль-герметизирующего ликви-да.

При оценке эффективности применения исследуемых методов лечения патологической стираемости эмали и дентина у больных третьей группы нами было установлено, что наилучшие непосредственные и отдаленные результаты лечения наблюдались у лиц третьей подгруппы, где использовали временную ГА-содержащую лечебную прокладку и электрофорез 2% раствора фторида натрия (табл. 5).

Таблица 5

Динамика показателей индексов распространения и интенсивности патологической стираемости, распространения гиперестезии, реминерализации у больных с ПСЗ в пределах эмали и дентина (третья группа) до и после реминерализирующей терапии

Подгруппы Сроки наблюдения

До лечения После лечения 0,5 года 1 год 2 года

индекс распространения патологической стираемости зубов

Первая 31,25+1,19 31,25+1,19 31,25+1,19 34,12+1,05 40,62+1,12

Вторая 31,25+1,19 31,25+1,19 31,25+1,19 31,25+1,19 33,16+1,04

Третья 31,25+1,19 31,25+1,19 31,25+1,19 31,25+1,19 31,25+1,19

индекс интенсивности патологической стираемости зубов

Первая 31,25+1,19 31,25+1,19 31,25+1,19 34,12+1,05 40,62+1,12

Вторая 31,25+1,19 31,25+1,19 31,25+1,19 31,25+1,19 33,16+1,04

Третья 31,25+1,19 31,25+1,19 31,25+1,19 31,25+1,19 31,25+1,19

индекс распространения гиперестезии зубов

Первая 36,42+3,62 0,00 33,24 +1,25 36,18+1,68 42,25+2,36

Вторая 36,42+3,62 0,00 10,45+ 1,34 16,28+2,47 23,34+2,56

Третья 36,42+3,62 0,00 0,00 0,00 0,00

индекс реминерализации

Первая 3,5б+0,14 1,35+0,02 3,21+0,08 3,36+0,12 3,60+0,05

Вторая 3,56+0,14 1,20+0,04 2,20+0,06 2,83+0,05 3,30+0,09

Третья 3,56+0,14 1,10+0,09 1,22+0,16 1,45+0,12 1,80+0,07

Показатели ИРПСЗ у больных этой подгруппы в течение двух лет наблюдения были стабильными и составили 31,25+1,19%. В первой и второй подгруппах данные ИРПСЗ сразу после курса лечения свидетельствовали о стабилизации процесса ПСЗ, но в отдаленные сроки отмечалось повышение значений этого индекса. Так, в первой подгруппе показатели ИРПСЗ через год повысились до 34,12+1,05%, через два года - до 40,62+1,12%. Во второй подгруппе данные ИРПСЗ не изменялись в течение года, а спустя два года наблюдений показатели достигли 33,16+1,04%.

Данные индекса интенсивности процесса патологической стираемости эмали и дентина в третьей подгруппе, где применяли ГА-содержащую лечебную прокладку и электрофорез 2% раствора фторида натрия, были стабильными в течение двух лет наблюдений. У больных первой и второй группы был зафиксирован подъем уровня показателей ИИПСЗ. Так, в первой подгруппе значения ИИПСЗ возросли через год после проведенного лечения до 2,90+0,06 балла, через два года - до 3,10+ 1,09 балла. Во второй группе показатели ИИПСЗ возросли к концу второго года наблюдений до 2,80+0,09 баллов.

Анализ значений индекса распространения гиперестезии до и после лечения патологической стираемости зубов второй и третьей степени показал, что наибольший эффект был достигнут у больных третьей подгруппы, где использовали ГА-содержащую лечебную прокладку и электрофорез 2% раствора фторида натрия. Так, после лечения в этой подгруппе показатели ИРГЗ были сведены к нулю и в течение двух лет наблюдений не увеличивались. У больных в первой и во второй подгруппах непосредственно после терапии отсутствовали явления гиперчувствительности зубов, но отдаленные результаты наблюдений указывали на рост показателей распространения гиперестезии в этих подгруппах. В первой подгруппе данные ИРГЗ через полгода после лечения возросли до 33,24± 1,25%, через один год до -36,18±1,68%, через два года до - 42,25±2,36%. Такая же тенденция прослеживалась и во второй подгруппе: через полгода значения ИРГЗ увеличились до 10,45±1,34%, через один год до - 16,28±2,47%, через два года до -23,34±2,56%.

Сравнительная оценка данных индекса реминерализации после лечения ПСЗ у больных третьей группы показала, что в третьей подгруппе, где терапия ПСЗ проводилась с применением временных ГА-содержащих лечебных прокладок и электрофореза 2% раствора фторида натрия, значения индекса реминерализации непосредственно после лечения снизились до 1,10±0,09 балла и стабильно находились на хорошем уровне на протяжении двух лет наблюдений (1,80±0,07 балла). В первой и во второй подгруппах сразу после терапии минерализация твердых тканей зубов достигла хорошего уровня, показатели ИР составили 1,35±0,02 балла у больных в первой подгруппе и 1,20±0,04 балла - во второй. Спустя шесть месяцев после лечения в обеих подгруппах отмечали повышение деминерализации твердых тканей зубов, данные ИР увеличились до 3,21±0,08 в первой и до 2,20±0,06 балла во второй подгруппах. К концу второго года наблюдений в первой и второй подгруппах состояние твердых тканей у больных ухудшилось: показатели ИР и составили соответственно 3,60±0,05 балла и 3,30±0,09 балла.

Таким образом, наиболее эффективное и пролонгированное реминера-лизующее воздействие наблюдали при применении временных ГА-содержащих лечебных прокладок и электрофореза 2% раствора фторида натрия.

ВЫВОДЫ:

1. У 38,70±2,70% лиц молодого возраста наблюдается ПСЗ легкой степени, чаще горизонтальной (96,55±2,36%) и реже (3,45±2,36%) формы. По характеру течения преобладала патологическая стираемость в активной стадии (79,31±2,40%), в стадии стабилизации наблюдалась в 20,69±2,40%.

2. Причинами ПСЗ являются местные экзогенные (кислоты напитков, соков, пищи, абразивы зубных порошков и паст, ведущие к деминерализации эмали) и общие эндогенные (заболевания эндокринной, желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем, сопровождающиеся нарушением минерально-

го обмена) факторы, отрицательно влияющие на резистентность твердых тканей зубов и определяющих их истирание.

3. Экспериментальная модель патологического стирания зубов, разработанная нами, позволила установить проникновение ультрамикроскопического гидроксиапатита в твердые ткани зубов, его взаимодействие с обнаженным дентином и обосновать возможность использования ГА-содержащих препаратов для лечения патологической стираемости зубов второй и третьей степени.

4. Реконструктивная терапия зубов при ПСЗ должна начинаться с повышения резистентности твердых тканей зубов. Наиболее эффективно использование ультрамикроскопического гидроксиапатита в составе временных лечебных прокладок или материалов для фиксации временных коронок. Восстановление морфо-функциональных параметров зубов при лечении патологической стираемости эмали и дентина предусматривает пломбирование или протезирование.

5. Для повышения резистентности и устранения гиперестезии твердых тканей зубов с обнаженным дентином при лечении ПСЗ обоснованно рекомендовать применение ГА-содержащих препаратов. Проведение электрофореза фторида натрия обеспечивает образование труднорастворимого соединения - фторапатита. Комплексное воздействие гидроксиапатит- и фторсодер-жащих препаратов позволяет устранить гиперестезию и стабилизировать процесс патологической стираемости зубов второй и третьей степени.

6. Профилактика и лечение патологической стираемости зубов должны проводится комплексно и включать реминерализирующую терапию начальных стадий фторсодержащими препаратами - эмаль-герметизирующим лик-видом и фторсодержащими зубными пастами. При лечении патологического стирания зубов с обнаженным дентином комплексное воздействие временных лечебных прокладок с УМГА и электрофореза 2% раствора фторида натрия перед последующей реконструктивной терапией (пломбирование компоме-ром «БугаС» с прокладками из стеклоиономерного цемента или протезирование) позволяет пролонгировано повысить резистентность твердых тканей и достичь стабилизации процесса патологической стираемости зубов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Больным с патологической стираемостью зубов независимо от степени и формы поражения перед началом лечения проводится санация полости рта, при которой особое внимание уделяется устранению неблагоприятных местных факторов. Рекомендуется выполнять правила гигиены полости рта, использование мягких щеток, гидроксиапатит - и фторсодержащих зубных паст типа «8ешоёупе К», «В1епё-а-тей» для чистки зубов и аппликаций. Аппликации проводятся в течение десяти - пятнадцати минут как с помощью стандартных силиконовых капп, так и без них. После процедур полость рта прополаскивается водой и в течение часа не рекомендуется прием пищи.

2. При лечении начальных проявлений патологической сгораемости зубов проводят комплексную реминерализирующую терапию. При горизонтальной форме ПСЗ назначают внутрь глицерофосфат кальция по 0,5 г. три раза в день; «Кламина» по 1 таб. или «Фиталона» по 30 кап. за 15 мин. до еды один раз в день; «Олиговита» или «Комплевита» по 2 таб. в день после завтрака в течение месяца. При вертикальной и смешанной формах ПСЗ проводят два курса терапии с интервалом между ними в 2-4 месяца. При этом «Кламин» и «Фиталон» назначаются на два приема, доза поливитаминов увеличивается до 3-х таб. в день. Местно применяется глубокое фторирование эмаль-герметизирующим ликвидом по методике А. Кнаппвоста. Курс комплексной реминерализирующей терапии повторяют через шесть месяцев.

3. При лечении патологической стираемости эмали и дентина назначают аналогичную общую реминерализирующую терапию. Местно после препарирования и кондиционирования дна и стенок отпрепарированной поверхности 10% раствором Ка2ЭДТЛ участков ПСЗ на дно полости накладывается временная лечебная прокладка, состоящая из 50% УМГА «Гидроксиапола» и 50% физ. раствора, толщиной 1-2 мм. Полости пломбируют стеклоиономер-ным цементом сроком на четыре недели. При проведении ортопедического лечения временные коронки необходимо фиксировать на ГА-содержащий препарат (50% УМГА «Гидроксиапола» и 50% «Провикол») на четыре недели. Затем проводят 3 сеанса электрофореза 2% раствора фторида натрия. Лечение заканчивается пломбированием полостей компомером («Dyract» и др.) с прокладкой из стеклоиономерного цемента или фиксацией постоянных коронок. Повторные осмотры рекомендовано проходить через шесть месяцев, один и два года и на основании их назначать соответствующее лечение.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Экспериментальное обоснование применения гидроксиапатитсодер-жащих препаратов для профилактики и лечения гиперестезии зубов (электронно-микроскопическое исследование) // V Всероссийская научно-практическая конференция стоматологов «Стоматология на пороге третьего тысячелетия»: Сб. тез.- М., 2001.- С. 36-37 (соавт. Н.Н. Гаража, С.Н. Гаража).

2. Повышение резистентности эмали при патологической стираемости зубов методом глубокого фторирования // V Всероссийская научно-практическая конференция стоматологов «Стоматология на пороге третьего тысячелетия»: Сб. тез.- М., 2001.- С.153-154.

3. Частота и причины кариеса и некариозных поражений зубов у лиц молодого возраста // Материалы юбилейной конф., поев. 100-летию со дня рождения профессора Е.Е. Платонова.- М., 2001.- С. 134-136 (соавт. Н.Н. Гаража, С.Г. Болдырева, Я.Н. Гарус, В.В. Цыпленкова).

4. Сравнительная оценка результатов лечения патологической стирае-мости зубов с применением электрофореза фторида натрия и глубокого фто-

рирования // X итоговая конференция студентов и молодых ученых: Сб. на-учн. работ. - Ставрополь, 2002,- С. 87-88.

5. О роли фруктовых соков, «быстрых» напитков и средств гигиены полости рта в возникновении клиновидных дефектов, истирания и эрозии твердых тканей зубов // XI итоговая конференция студентов и молодых ученых: Сб. научн. работ.- Ставрополь, 2003,- С. 218-219 (соавт. Н.Н. Гаража, Ф.П. Афанасов, Я.Н. Гарус):

6. О целесообразности коррекции резистентности дентина при реконструктивном лечении патологической стираемости зубов // XI итоговая конференция студентов и молодых ученых: Сб. научн. работ.- Ставрополь, 2003.-С. 224-225.

7. Сравнительная оценка результатов применения различных зубных паст для профилактики патологической стираемости зубов // XII итоговая конференция студентов и молодых ученых: Сб. научн. работ.- Ставрополь, 2004.- С. 276-277.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1. Способ лечения дефектов твердых тканей зубов некариозного происхождения с применением гидроксиапатитсодержащих препаратов. Удостоверение №1005 от 15.12.1999 г. (соавт. С.Н. Гаража, Я.Н. Гарус).

2. Способ лечения некариозной патологии эмали и дентина. Удостоверение №1010 от 27.12.2000 г. (соавт. Н.Н. Гаража, Я.Н. Гарус).

3. Метод лечения патологической стираемости зубов второй и третьей степени гидроксиапатит- и фторсодержащими препаратами. Удостоверение №1148 от 28.06.2004 г.

Гаража Ирина Сергеевна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 21.09.04. Подписано в печать 21.09.04. Формат 60x84 'Лб Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,4. Уч.-изд. л. 1,6. Заказ 1689. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

»1757«

РНБ Русский фонд

2005-4 14292

Актуальность исследования

Одной из важных проблем современной стоматологии является значительно возросшая, достигающая в последние годы 80-82% распространенность некариозных поражений зубов, тесно связанная с ухудшением экологической обстановки, трудными экономическими условиями и ростом у населения эндокринных и соматических заболеваний [25, 124, 102, 204, 187, 188].

Среди некариозных поражений, возникающих после прорезывания зубов, достаточно часто встречается патологическая стираемость, которая наблюдается в 30,94±1,18% [132]. Отмечается увеличение ее частоты с возрастом от 6,82±0,7% в 20-30 лет до 10,4±1,1 в 31-40 лет, от 18,1±1,8% в 4050 лет и до 21,7±2,1% в возрасте 51-60 лет [34].

При патологической стираемости зубов, как и при кариесе, происходит деминерализация твердых тканей зуба, приводящая к снижению их устойчивости к воздействию различных местных неблагоприятных факторов, интенсивной убыли твердых тканей в одном, в группе или во всех зубах и повышенной чувствительности зубов с обнаженным дентином [34, 168, 147, 5, 163, 145, 132, 91,135, 118, 121, 62, 253].

Механизм появления боли наиболее убедительно объясняется с позиции гидродинамической теории (Branstrom, 1966), согласно которой любое воздействие на зуб вызывает перемещение жидкости в дентинных трубочках, оказывающее влияние на рецепторный аппарат пульпы зуба. Исходя из этой теории, защита обнаженного дентина от внешних факторов и повышение его резистентности могут быть достигнуты обтурацией дентинных трубочек препаратами химически близкими к тканям дентина [11, 123].

Резистентность эмали и дентина может быть восстановлена путем введения в твердые ткани минеральных компонентов [63, 64, 47, 48, 49, 139]. В результате ремтерапии при патологической стираемости повышается устойчивость твердых тканей зуба, прекращается и предупреждается дальнейшая их убыль, стимулируется образование третичного дентина [111, 56, 201,98, 99,92,93,81,230].

Эффективность использования предложенных с этой целью средств и методов невелика, а поэтому поиск адекватных средств и методов терапии, обеспечивающих повышение резистентности твердых тканей зуба при патологической стираемости зубов, является актуальным.

Учитывая, что минеральная часть твердых тканей зубов человека и животных в большинстве своем представлена апатитами, патогенетически обоснованным можно считать использование для лечения и профилактики патологической стираемости препарата гидроксиапатита, обладающего уникальными свойствами: биологической совместимостью, способностью инициировать остеогенез и, в частности, репаративный дентиногенез.

С целью снижения растворимости и уплотнения гидроксиапатита, получения менее растворимого фторапатита нами предлагается сочетать использование гидроксиапатита с электрофорезом фторида натрия.

На основании вышеизложенного при лечении патологической стираемости зубов представляется перспективным изучение клинической эффективности применения гидроксиапатита ультравысокой дисперсности в сочетании с фтористым электрофорезом.

Цель работы: разработка эффективных методов комплексного лечения и профилактики патологической стираемости зубов с применением гидроксиапатит - и фторсодержащих препаратов. Задачи исследования:

1. Установить частоту, интенсивность и причины патологической стираемости зубов у лиц молодого возраста.

2. В эксперименте на животных получить модель патологической стираемости зубов и изучить возможность обтурации дентинных трубочек кристаллами гидроксиапатита и влияние его на процессы реминерализации дентина.

3. Разработать для лечебных прокладок состав пасты, содержащей гидроксиапатит ультравысокой дисперсности, и методику ее применения в эксперименте и клинике.

4. Решить вопрос о целесообразности и эффективности сочетанного воздействия на твердые ткани зуба и, в частности, на обнаженный дентин гидроксиапатит - и фторсодержащих препаратов при лечении патологической стираемости.

5. Разработать методику комплексного лечения патологической стираемости с использованием гидроксиапатит - и фторсодержащих препаратов и предложить ее в виде рекомендаций практическому здравоохранению.

Научная новизна

Предложена и использована экспериментальная модель патологической стираемости зубов, с целью разработки эффективных методов лечения этой патологии на основе препаратов ультрамикроскопического гидроксиапатита. Определен характер и объем общей и местной реминерализующей терапии в зависимости от глубины и клинического течения патологической стираемости зубов. Установлено, что различные методы реминерализующей терапии твердых тканей зубов дают неодинаковые эффекты в ближайшие и отдаленные сроки лечения патологической стираемости зубов. В ближайшие и отдаленные сроки наилучшие результаты профилактики и лечения начальных проявлений патологической стираемости зубов наблюдаются при воздействии препаратами фтора. Наиболее высокие профилактический и лечебный эффекты получены при использовании эмаль — герметизирующего ликвида и фторсодержащих зубных паст. Наилучшие результаты лечения патологической стираемости зубов при поражении эмали и дентина наблюдаются при применении гидроксиапатитсодержащий лечебной прокладки с последующим электрофорезом 2% раствора фторида натрия.

Практическая значимость результатов исследования

Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для стоматологии и практического здравоохранения.

Разработанная экспериментальная модель патологической стираемости твердых тканей зубов дает широкие возможности поиска эффективных методов лечения патологической стираемости эмали и дентина, в частности на основе препаратов, содержащих ультрамикроскопический гидроксиапатит, который глубоко проникает в дентинные трубочки и способствует реминерализации твердых тканей зубов.

Разработанные и успешно апробированные в клинических условиях новые методы лечения патологической стираемости зубов позволяют стабилизировать процессы деминерализации твердых тканей зубов, устранить гиперестезию зубов, повысить их резистентность к воздействию неблагоприятных факторов, улучшить эффективность дальнейшего реконструктивного лечения зубов.

Предложенный новый метод практически не имеет противопоказаний, достаточно прост в применении, легко переносится пациентами, не дает побочных эффектов и может использоваться, не только в качестве лечения, но и с профилактической целью.

Разработанные новые методы реминерализирующей терапии и профилактики патологической стираемости зубов с использованием гидроксиапатитсодержащих препаратов в виде лечебных прокладок и фторсодержащих препаратов методом электрофореза, «глубокого фторирования» и в составе зубных паст, рекомендуются к использованию в практике врачей стоматологов, занятых лечением данной патологии. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Методика получения экспериментальной модели патологической стираемости твердых тканей зубов для обоснования применения препаратов, содержащих ультрамикроскопический гидроксиапатит, для лечения патологической стираемости зубов.

2. Обоснование возможности и целесообразности использования в клинике при лечении патологической стираемости эмали и дентина препаратов, содержащих ультрамикроскопический гидроксиапатит, который глубоко проникает в дентинные трубочки и способствует реминерализации твердых тканей зубов.

3. Эффективность применения для профилактики и лечения патологической стираемости зубов гидроксиапатитсодержащих препаратов в виде геля, лечебных прокладок, зубных паст и фторсодержащих препаратов методом электрофореза, «глубокого фторирования» и в составе зубных паст.

Внедрение результатов исследования

Предложенные методы лечения патологической стираемости твердых тканей зубов внедрены в практику терапевтических отделений стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии, ООО «КВИНТЕСС» - краевой клинической стоматологической поликлиники г. Ставрополя, городских стоматологических поликлиник городов Кавказских Минеральных Вод (Пятигорск, Ессентуки, Кисловодск) и города Невинномысска.

Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний и стоматологии ФПО Ставропольской государственной медицинской академии.

Получены удостоверения на рационализаторские предложения: «Способ лечения дефектов твердых тканей зубов некариозного происхождения с применением гидроксиапатитсодержащих препаратов» №1005 от 15.12.1999г., «Способ лечения некариозной патологии эмали и дентина» №1010 от 15.02.2000г., «Метод лечения патологической стираемости зубов второй и третьей степени гидроксиапатит — и фторсодержащими препаратами» №1148 от 28.06.2004г., выданные Ставропольской государственной медицинской академией.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на VIII, IX, X, XI, XII итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004), V Всероссийской научно-практической конференции стоматологов «Стоматология на пороге третьего тысячелетия» (г. Москва, 2001), XXX, XXXV конференциях стоматологов Ставропольского края (г. Ставрополь, 2000, 2004), II СевероКавказском стоматологическом форуме (г. Ставрополь, 2003).

Диссертация была апробирована на совместном заседании кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической, ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 24 таблицами. Указатель литературы включает 268 источников, из которых 210 написаны на русском языке и 58 на иностранном.

выводы

1. У 38,70±2,70% лиц молодого возраста наблюдается ПСЗ легкой степени, чаще горизонтальной (96,55±2,36%) и реже (3,45±2,36%) вертикальной формы. По характеру течения преобладала патологическая стираемость в активной стадии (79,31±2,40%), стадии стабилизации наблюдалась в 20,69±2,40%.

2. Причинами ПСЗ являются местные экзогенные (кислоты напитков, соков, пищи, абразивы зубных порошков и паст, ведущие к деминерализации эмали) и общие эндогенные (заболевания эндокринной, желудочно-кишечной и сердечнососудистой систем, сопровождающиеся нарушение минерального обмена) факторы, отрицательно влияющие на резистентность твердых тканей зубов и определяющих их истирание.

3. Экспериментальная модель патологического стирания зубов, разработанная нами, позволила установить проникновение ультрамикроскопического гидроксиапатита в твердые ткани зубов, его взаимодействие с обнаженным дентином и обосновать возможность использования ГА-содержащих препаратов для лечения патологической стираемости зубов второй и третьей степени.

4. Реконструктивная терапия зубов при ПСЗ должна начинаться с повышения резистентности твердых тканей зубов. Наиболее эффективно использование ультрамикроскопического гидроксиапатита в составе временных лечебных прокладок или материалов для фиксации временных коронок. Восстановление морфо-функциональных параметров зубов при лечении патологической стираемости эмали и дентина предусматривает пломбирование или протезирование.

5. Для повышения резистентности и устранения гиперестезии твердых тканей зубов с обнаженным дентином при лечении ПСЗ обоснованно рекомендовать применение ГА-содержащих препаратов. Проведение электрофореза фторида натрия обеспечивает образование труднорастворимого соединения фторапатита. Комплексное воздействие гидроксиапатит- и фторсодержащих препаратов позволяет устранить гиперестезию и стабилизировать процесс патологической стираемости зубов второй и третьей степени.

6. Профилактика и лечение патологической стираемости зубов должны проводится комплексно, и включать реминерализирующую терапию начальных стадий фторсодержащими препаратами - эмаль-герметизирующим ликвидом и фторсодержащим зубным пастам. При лечении патологического стирания зубов с обнаженным дентином комплексное воздействие временных лечебных прокладок с УМГА и электрофореза 2% раствора фторида натрия перед последующей реконструктивной терапией (пломбирование компомером «Dyract» с прокладками из стеклоиономерного цемента или протезирование) позволяет, пролонгировано повысить резистентность твердых тканей и достичь стабилизации процесса патологической стираемости зубов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с патологической стираемостыо зубов независимо от степени и формы поражения перед началом лечения проводится санация полости рта, при которой особое внимание уделяется устранению неблагоприятных местных факторов. Рекомендуется выполнять правила гигиены полости рта, использование мягких щеток, гидроксиапатит - и фторсодержащих зубных паст типа «Sensodyne К», «Blend-a-med», для чистки зубов и аппликаций. Аппликации проводятся в течение десяти - пятнадцати минут как с помощью стандартных силиконовых капп, так и без них. После процедур полость рта прополаскивается водой и в течение часа не рекомендуется прием пищи.

2. При лечении начальных проявлений патологической стираемости зубов проводят комплексную реминерализирующую терапию. При горизонтальной форме ПСЗ назначают внутрь глицерофосфат кальция по 0,5 г. три раза в день; «Кламина» по 1 таб. или «Фиталона» по 30 кап. за 15 мин. до еды один раз в день; «Олиговита» или «Комплевита» по 2 таб. в день после завтрака в течение месяца. При вертикальной и смешанной формах ПСЗ проводят два курса терапии с интервалом между ними в 2-4 месяца. При этом «Кламин» и «Фиталон» назначаются на два приема, доза поливитаминов увеличивается до 3-х таб. в день. Местно применяется глубокое фторирование эмаль-герметизирующим ликвидом по методике А. Кнаппвоста. Курс комплексной реминерализирующей терапии повторяют через шесть месяцев.

3. При лечении патологической стираемости эмали и дентина назначают аналогичную общую реминерализирующую терапию. Местно после препарирования и кондиционирование дна и стенок отпрепарированной поверхности 10% раствором №2ЭДТА участков ПСЗ, на дно полости накладывается временная лечебная прокладка, состоящая из 50% УМГА

Гидроксиапола» и 50% физ. раствора толщиной 1-2 мм. Полости пломбируют стеклоиономерным цементом сроком на четыре недели. При проведении ортопедического лечения временные коронки необходимо фиксировать на ГА-содержащий препарат (50% УМГА «Гидроксиапола» и 50% «Провикол») на четыре недели. Затем проводят 3 сеанса электрофореза 2% раствора фторида натрия. Лечение заканчивается пломбированием полостей компомером («Dyract» и др.) с прокладкой из стеклоиономерного цемента или фиксацией постоянных коронок. Повторные осмотры рекомендовано проходить через шесть месяцев, один и два года и на основании их назначать соответствующее лечение.