Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Клинико-функциональная оценка оптимизированного метода достижения прогнозируемой анизометропии при коррекции афакии монофокальными интраокулярными линзами

На правах рукописи

КОКИН СЕРГЕИ АНДРЕЕВИЧ

Клинико-функциональная оценка оптимизированного метода достижения прогнозируемой анизометропии при коррекции афакии монофокальными интраокулярными линзами

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ? ПАР 2015

005560609

Москва-2015

005560609

Работа выполнена на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедре глазных болезней ГОУ ВПО Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Малюгин Борис Эдуардович

доктор медицинских наук, профессор, заместитель

генерального директора по научной работе ФГБУ

«МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.

Федорова» Минздрава РФ

Трубилин Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор,

руководитель Центра офтальмологии ФМБА

России, заведующий кафедрой офтальмологии

Института повышения квалификации ФМБА

России

Шелудченко Вячеслав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением морфофункциональной диагностики ФГБНУ НИИ глазных болезней ФГБУ Российский университет дружбы народов

Защита состоится

/UAJ

2015 г. в 14

на заседании

диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А. dissovet@mntk.ru

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан

« ю » А^дГ^х 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Мушкова Ирина Альфредовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Восстановление зрительных функций на различных расстояниях без дополнительной очковой коррекции, после факоэмульсификации катаракты, является актуальной и активно обсуждаемой проблемой офтальмохирургии. Интерес к данной теме объясняется значительно возросшими требованиями пациентов к результатам лечения (Burke А. 2006, Patel I. 2006), а также совершенствованием технологий оперативного вмешательства. В недавнем прошлом основное внимание исследователей было обращено на технические аспекты и инструментальное оснащение данной технологии. При этом был достигнут существенный успех в разработках безопасной техники ультразвуковой факоэмульсификации, новых материалов и конструкций ИОЛ, средств их доставки, фармакологической протекции деликатных структур переднего отрезка глазного яблока и ряду других направлений (Аветисов С.Э. с соавт., 2008; Першин К.Б. с соавт., 2009; Малюгин Б.Э. 2011, 2012; Тахтаев Ю.В. с соавт., 2007; Егорова Э.В. с соавт., 2012; Исаев М.А. 2013).

За прошедший период сложились три основных пути восстановления зрения на различных расстояниях: прогнозируемая анизометропия при монофокальной коррекции, имплантация мультифокальных и аккомодирующих ИОЛ.

Метод мультифокальной коррекции основывается на принципе «одновременного зрения», и при это на сетчатке создается несколько изображений, и не задействуются механизмы естественной аккомодации. Работа мультифокальных интраокулярных линз зависит от количества проходящего света: величины зрачка, дневного или ночного освещения. (Першин К.Б., 2001; Тахтаев Ю.В., 2004; Малюгин Б.Э., 2005; Морозова Т.А., 2006; Belucci R., 2006; Lindstrom R.L., 2006; Искаков И.А., 2007, Lubinski W. 2009, Costa D., Cervino А 2010, Чупров А.Д., Ивонин K.C. 2012). Известно, что мультифокальная оптика не лишена недостатков - зрачковая зависимость и высокая чувствительность к децентрации, колебания остроты зрения при изменении освещенности. В силу особенностей дифракционной оптики эти линзы обладают светорассеянием (до 18%-12% светового потока), что увеличивает вероятность возникновения таких световых феноменов, как ореолы при взгляде на источник света, вспышки, сверкание, проблески, повышенная ослепляемость и снижение контрастной чувствительности. (Piech S. с соавт. 2001; Першин К.Б. 2001; Тахтаев Ю.В., 2004; Малюгин Б.Э., 2005; Chiam P.J. с соавт. 2006). В тоже время, применение аккомодирующих линз не обеспечивает высоких, зрительных функций вблизи (Малюгин Б.Э. 2013; Findl О. 2005).

Метод прогнозируемой анизометропии при коррекции афакии монофокальными ИОЛ в клинической практике был детально исследован в работах Ивашиной А.И.,

Борисовой JI.M., Косточкиной М.В. (1979), Яновской Н.П. (1999). Очевидно, что при асимметричной коррекции афакии монофокальными ИОЛ важным этапом является выбор оптимальной рефракции который должен обеспечивать зрение вдаль, вблизи и на среднем расстоянии без дополнительной очковой коррекции. Выше перечисленными авторами был сделан акцент на обеспечение высоких показателей остроты зрения вдаль и вблизи при существенной разнице рефракции между двумя глазам (-2,5 - 3,0 дптр).

Однако в современной литературе по данному вопросу однозначного мнения нет. Так, в частности, Wallace R. (1996) пришел к выводу, что оптимальная степень анизометропии составляет около -1,25 дптр. Согласно Hall D. (1996) миопия парного глаза должна колебаться в пределах от -1,0 до -2,5 дптр. В работах Ruiz L. (1996) определяется как наиболее приемлемая разница в рефракции обеих глаз равная -3,0 дптр. По данным группы Naeser К. и Hjortdal J. (2011) оптимальной степенью анизометропии для успешной асимметричной коррекции афакии монофокальными линзами следует считать 1,0 дптр. С нашей точки зрения чрезвычайная вариабельность точек зрения, приведенных в литературе, дезориентирует офтальмохирургов и требует окончательною прояснения.

Обзор данных опубликованных к настоящему моменту выявил недостатки всех методов интраокулярной коррекции афакии. Таким образом, вопрос выбора оптимального варианта интраокулярной коррекции афакии, позволяющего получить высокие зрительные функции вдаль, вблизи и на среднем расстоянии без дополнительной коррекции является актуальным и требует дальнейших исследований.

Следует принять во внимание, что для полноценной медико-социальной реабилитации пациентов после проведения оперативного вмешательства необходимы не только высокие функциональные результаты лечения, но и повышение качества жизни. И то и другое напрямую связаны с личностными характеристиками пациента. В офтальмологии, как правило в научных целях, использовали опросники по оценке качества жизни, базирующиеся на субъективной удовлетворенности пациента результатами полученного лечения. За последние несколько лет было предложено около двух десятков различных их вариантов таких опросников, к наиболее известным относят тест оценки зрительных функций, состоящий из 14 вопросов: VF-14 (Mangione С.М. 1992).

В связи с вышеизложенным становится очевидной необходимость разработки новых подходов по обеспечению высоких зрительных функций у пациентов после факоэмульсификации с имплантации монофокальных ИОЛ, основанных на определении оптимальной величины рефракции между двумя глазами и принимающих во внимание субъективную удовлетворенность пациентов результатами оперативных вмешательств с акцентом на роль психологических аспектов личности в процессе зрительной реабилитации.

Целью настоящей работы является повышение эффективности метода прогнозируемой анизометропии при билатеральной коррекции афакни монофокальными ИОЛ.

В соответствии с целью были поставлены и последовательно решались следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ клпнико-функциональных результатов и субъективной удовлетворенности пациентов с различной степенью анизометропии после билатеральной факоэмульсификации катаракты с имплантацией монофокальных интраокулярных линз.

2. Выполнить проспективный анализ клинико-функциональных результатов пациентов после имплантации мультифокальных линз в сравнении с методом прогнозируемой анизометропии при билатеральной коррекции афакии монофокальными линзами.

3. Определить оптимальную величину прогнозируемой анизометропии для успешной бинокулярной коррекции афакии монофокальными линзами.

4. Оценить удовлетворенность и качество жизни по результатам проспективного исследования у пациентов с прогнозируемой анизометропией при билатеральной коррекции афакии монофокальными линзами.

5. Изучить влияние психологических факторов личности пациента на степень его удовлетворенности прогнозируемой анизометропией

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые на основашш проведенных клинических исследований определена оптимальная величина прогнозируемой анизометропии при бинокулярной коррекции афакии монофокальными линзами соответствующая -1,66 ± 0,21 дптр.

2. Впервые на основании использования компьютерной программы дающей возможность тестовой психологической оценки личности, доказана взаимосвязь между оценками субъективной удовлетворенности и психологическими личностными параметрами пациентов после двусторонней факоэмульсификации катаракты с имплантацией монофокальных линз.

3. Разработана комплексная методика прогнозирования зрительных функций при билатеральной асимметричной коррекции афакии монофокальными линзами,

учитывающая функциональную оценку зрительного анализатора и психофизиологические аспекты личности пациента.

4. Впервые убедительно показаны преимущества метода прогнозируемой анизометропии при коррекции афакии монофокальными линзами в сравнении с билатеральной мультифокальной коррекцией.

Практическая значимость результатов работы

1. Доказано, что метод асимметричной коррекции монофокальными линзами с оптимальной величиной анизометропии равной -1,66 ±0,21 дптр. позволяет получить высокую остроту зрения вдаль, вблнзь и на среднем расстоянии и обеспечить высокую субъективную удовлетворенность пациентов.

2. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов у пациентов, подвергшихся коррекции афакии монофокальными и мультифокальными линзами доказал преимущества метода прогнозируемой анизометропии по показателям остроты зрения на среднем расстоянии (0,66-1,0 м) и контрастной чувствительности на высоких пространственных частотах (6,12,18 цикл/градус). Помимо этого, время нейроадаптации к новым условиям зрения в 1-й подгруппе (прогнозируемая анизометропия монофокальнымн ИОЛ) составило в среднем 1 мес., а во П-й подгруппе (мультифокальная коррекция) - 3 мес.

3. Используемая компьютерная программа на основе тестов психологической оценки личности по Кеттелу дает возможность проводить отбор пациентов, для которых метод прогнозируемой анизометропии при монофокальнон интраокулярной коррекции является наиболее комфортным и субъективно переносимым.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод прогнозируемой анизометропия при коррекции афакии монофокальнымн линзами эффективно обеспечивает высокие зрительные функции вдаль, вблизь и на среднем расстоянии (0,66-1,0 м) без дополнительной очковой коррекции при достижении анизометропии равной -1,66±0,21.

2. Разработанная комплексная методика прогнозирования зрительных функций при билатеральной асимметричной коррекции афакии монофокальными линзами, учитывающая функциональную оценку зрительного анализатора и психофизиологические аспекты личности у пациентов, позволяет расширить возможности интраокулярной коррекции, достичь высоких бинокулярных зрительных функций без дополнительной

очковой коррекции и в итоге - способствовать полноценной социальной н профессиональной реабилитации пациентов.

Внедрение в практику

Метод прогнозируемой анизометропии при коррекции афакии монофокальными интраокулярными линзами внедрен в клиническую практику отдела трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока, 7-е офтальмологическое отделение ФБГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ», филиалы.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в офтальмологии», (Оренбург, 2011г); X всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» - 2012; на Второй конференции Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Санкт - Петербург, 2013 г); на научно-практической конференции МНТК совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ в (Москва, 2013 г); на XV Международной научно-практической конференция «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва 2014 г.)

Публикации

По теме опубликовано 6 печатных работ, из них 3 в центральной печати. Получено 1 положительное решение о выдаче патентов РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками, 8 таблицами. Список литературы содержит 52 отечественных и 118 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Ретроспективный сравнительный анализ функциональных результатов

Для выявления оптимальной степени анизометропии обеспечивающей высокое

зрение на различных расстояниях, на первом этапе исследования проводили ретроспективный сравнительный анализ клинико-функциональных результатов, полученных у пациентов после факоэмульсификации катаракты и билатеральной коррекции афакии монофокальными ИОЛ.

Из исследования исключали пациентов с:

-величиной роговичного астигматизма более 0,5 дптр;

-аксиальной длинной глаза менее 23,0 и более 25,0 мм;

-псевдоэксфолиативным синдромом;

-дефектами связочного аппарата хрусталика;

- увеитом;

- глаукомой и офтальмогипертензией (ВГД выше 21 мм рт. ст.);

- ретинальной патологией;

- ранее произведенными офтальмохирургическими вмешательствами;

- сопутствующей соматической или офтальмологической патологии, препятствующей нормальному зрению или способной снизить его в перспективе, за исключением неосложненной катаракты.

Материал 1-ого этапа исследования базировался на анализе результатов 126-ти операции у пациентов с артифакией. Группа пациентов была однородной по полу и возрасту: 49% (62) мужчин и 51% (64) женщин. Возраст пациентов варьировал от 65 до 81 года (в среднем 71,8±6,7 года). Пациенты были поделены на подгруппы (А, Б, В и Г) в зависимости от степени послеоперационной анизометропни.

В подгруппу «А» вошли 35 пациентов с послеоперационной анизометропией не превышающей -0,5 дптр (средняя величина -0,31±0,07).

В подгруппу «Б» вошли 33 пациента с послеоперационной анизометропией в от -0,75 до -1,0 дптр (средняя величина -0,87±0,13).

Подгруппу «В» составили 31 пациент с величиной анизометропни от -1,25 до -1,75 дптр (средняя величина -1,53±0,2). В подгруппу «Г» вошли 27 пациентов, со степенью анизометропни от -2,0 до -3,25 дптр (средняя величина -2,38±0,57).

В результате проведенного исследования на первом этапе были выявлены следующие закономерности. Средняя некоррегированная острота зрения вдаль в подгруппе «А» составила - 0,97±0,14; в подгруппе «Б» - 0,98±0,16; в подгруппе «В» -0,98±0,13; в подгруппе «Г» - 0,94±0,11. Средняя некоррегированная ОЗ на промежуточном расстоянии (0,66 - 1,0 м) в подгруппе «А» составила 0,42±0,15; в подгруппе «Б» 0,56±0,13; в подгруппе «В» 0,86±0,15; в подгруппе «Г» 0,5-Ю,09. Средняя некоррегнрованная ОЗ вблизи составила в подгруппе «А» 0,13±0,12, в подгруппе «Б» 0,2±0,14, в подгруппе «В» 0,75±0,15, подгруппе «Г» 0,88±0,16.

Показатели бинокулярной контрастной чувствительности представлены в таблице 1.

Таблица 1

Бинокулярные показатели контрастной чувствительности у пациентов ретроспективной

группы**

Исследуемые подгруппы Цикл\градус, До (М±о)

1,5 3 6 12 18

А (п=35) 83,1±5,2 95,2±4,9 79,6±4,1 54,3±3,6 14,9±1,5

Б (п=33) 80,6±3,7 96.4±3,8 81,6±5,3 57,3±2,8 13,2±1,8

В(п=31) 79,4±4,3 94,9±3,7 76,3±2,3 57,7±4,8 14,5±1,6

Г (п=27) 78,7±5,1 91,3±4,5 74,1±2,7 53,5±3,2 12,3±1,9

Нормативные показатели 70-90 75-95 75-100 50-90 70-14

Примечание: **статистически значимая разницы между группами отсутствует

(р>0,05)

Потребность в очковой коррекции для близи в подгруппе «А» отмечали у 92% пациентов (32 человека). В среднем величина очковой коррекции составила +2,6±0,38 дптр.

В подгруппе «Б» очковая коррекция для близи в среднем составила + 1,75±0,66 дптр и потребовалась 75% пациентов (25 человек).

В подгруппе «В» потребность в коррекции для близи была у 15% пациентов (5 человек), и составила +0,75±0,35 дптр. Очками на среднем расстоянии пациенты не пользовались.

У пациентов подгруппы «Г» потребность в очковой коррекции на средней дистанции возникла у 53% пациентов (15 человек). Жалобы на зрение вблизи были отмечены у одного пациента (3% случаев), который нуждался в очковой коррекции для близи в сферу своей профессиональной деятельности (работник текстильной индустрии) и выписаны очки +0,75 дптр.

Для оценки субъективной удовлетворенности качеством зрения и оценки качества жизни использовали индивидуальное тестирование с помощью опросника VF-14 (Visual Function-14), переведённого на русский язык. На основании субъективных ответов рассчитывали суммарный рейтинг, отражающий взгляд больного на состояние своих зрительных функций. Получены следующие результаты: подгруппа «А» 58,3±0,15 балла, подгруппа «Б» 71,1±0,16 балла, подгруппа «В» 91,9±0,09 балла, подгруппа «Г» 82,9±0,11 балла. Нормативные показатели: от 76 до 100 баллов - нет проблем; от 51 до 75 - не существенные проблемы; от 26 до 50 - умеренные (средние) проблемы; от 25 до 1 -значительные проблемы; 0 - «не могу делать».

На первом этапе исследования получены следующие закономерности:

• Независимо от степени анизометропин во всех подгруппах отмечались высокие значения остроты зрения вдаль без коррекции (0,97±0,14 в подгруппе «А»; 0,98±0,16 в подгруппе «Б»; 0,98±0,13 в подгруппе «В» и 0,94±0,11 в подгруппе «Г»)

• При анизометропин от -1,25 до -1,75 (подгруппа «В») острота зрения на промежуточном расстоянии (0,66-1 м) была достоверно выше чем в других подгруппах (р <0,05)

• Самые высокие показатели некоррегированной остроты зрения вблизи наблюдались в подгруппе «Г» 0,88±0,16. Показатели ОЗ вблизи в подгруппах В (0,75±0,15) и «Г» (0,88±0,16) были выше и статистически отличались от подгрупп «А» (0,13±0,12) и «Б» (0,2±0,14) (р<0,05)

• Показатели некоррегированной остроты зрения на промежуточном расстоянии в подгруппе «В» (0,86±0,15) были статистически выше чем в подгруппах «А» (0,42±0,15), «Б» (0,56±0,13) и «Г» (0,5±0,09) (р<0,05)

• При исследовании контрастной чувствительности выявлено, что с увеличением степени анизометропин бинокулярные данные не снижаются.

• По результатам индивидуального тестирования оценки субъективной удовлетворенности VF-14, наилучшие показатели получены в подгруппе В 91,9±0,09 балла. Статистическая разница в субъективной удовлетворенности наблюдалась между подгруппами «А» (0,58±0,15), «Б» (71,1±0,16) и «В» (91,9±0,09), а также между подгруппами «А» (0,58±0,15) и «Г» (82,9±0,11) (р<0,05).

Проспективный сравнительный анализ функциональных результатов

Вторым этапом работы выполнили проспективный сравнительный анализ клинико-

функциональных результатов, полученных в подгруппе I (опытной), где коррекцию афакни выполняли по методу прогнозируемой анизометропин при билатеральной имплантации монофокальных ИОЛ с целевой разницей рефракции двух глаз варьирующейся от от -1,0 до -2,0 дптр. В подгруппу II (контрольную) набирали пациентов с билатерально имплантированными мультифокальными ИОЛ «AcrySof ReSTOR» (Alcon, США) с аддидацией + 3,0 Дптр.

Оценивали остроту зрения на различных расстояниях, контрастную чувствительность и субъективную удовлетворенность пациентов. Всем пациентам опытной группы была проведена неосложненная факоэмульсификация с имплантацией эластичных ИОЛ модели: PhysIOL (Бельгия); AcrySof Natural, AcrySof IQ (США).

Материал исследования базировался на анализе результатов 71-ого пациента с неосложненной катарактой, из них 44% (31) мужчин и 57% (40) женщин, возраст пациентов варьировал от 57 до 76 лет (средний возраст составил 63,6 ± 8,1 лет). В

зависимости от вида иитраокулярной коррекции пациенты были разделены на две подгруппы.

Подгруппа «I» (опытная), включала 34 пациента (68 глаз), в подгруппу «II», (контрольную), вошли 37 пациентов (74 глаза). Предоперационная острота зрения в подгруппе «I» и подгруппе «II» варьировала от правильной светопроекции (pr. 1. certa) до 0,6. Средняя некоррегнрованная острота зрения до операции в подгруппе I составила 0,35±0,27; в подгруппе II 0,38±0,18.

Через 1 неделю после операции средняя некоррегнрованная острота зрения вдаль в подгруппе «I» составила 0,81±0,11; в подгруппе «II» - 0,71±0,13. К одному месяцу острота зрения вдаль составила 0,89±0,09 в подгруппе «I» и 0,74±0,15 в подгруппе «И». К третьему месяцу наблюдений некоррегнрованная острота зрения вдаль в подгруппе «I» оставалась стабильной и была равна 0,87±0,16, а в подгруппе с мультифокальной коррекцией был отмечен рост некорригированной остроты зрения до 0,88±0,11. К 6-и месяцам средняя некоррегнрованная 03 оставалась стабильно высокой и составила 0,85±0,07 в подгруппе «I» и 0,83±0,15 в подгруппе «II» соответственно. К 12-ти месяцам средняя некоррегнрованная острота зрения составляла соответственно по подгруппам 0,85±0,13 и 0,79±0,17.

Некоррегнрованная острота зрения на среднем расстоянии (0,66 — 1,0 м) в исследуемых подгруппах к 1-му месяцу послеоперационного периода составила 0,82±0,12 в подгруппе «I» и 0,57±0,14 в подгруппе «II». К 3-м месяцам исследования средняя некоррегнрованная острота зрения на промежуточном расстоянии оставалась стабильно высокой и составляла 0,81±0,09 в подгруппе «I» и 0,59±0,11 в подгруппе «II». К 6 мес. средняя некоррегнрованная 03 в опытной подгруппе составила 0,81 ±0,09. В контрольной подгруппе к 6-ти мес. наблюдения средняя некоррегнрованная острота зрения на среднем расстоянии составляла 0,62±0,13. К 12-ти месяцам средняя некоррегнрованная острота зрения на среднем расстоянии в подгруппе «1» составила 0,82±0,08, и 0,66±0,06 в подгруппе «II».

Средняя некоррегнрованная острота зрения вблизи через одну неделю после операции составила 0,46±0,1в подгруппе «I» и 0,37±0,15в подгруппе «II». К 1-му месяцу наблюдений некоррегнрованная ОЗ вблизи в опытной и контрольной подгруппах повысилась до 0,63±0,09 и 0,51±0,11 соответственно. К 3-м месяцам отмечались максимальные значения неккорегнрованной остроты зрения вблизи были равны 0,69±0,11 и 0,77±0,12 соответственно. В сроки наблюдения 6 и 12 месяцев некоррегнрованная острота зрения вблизи оставалась стабильной и составила соответственно 0,69±0,07 и 0,68±0,08 в подгруппе I и 0,75±0,13 и 0,77±0,06 в подгруппе II.

Показатели бинокулярной контрастной чувствительности у пациентов опытной и контрольной подгрупп были следующие таблица 2.

Таблица 2

Показатели контрастной чувствительности бинокулярно у пациентов группы проспективного исследования

Исследуемые группы Цикл\град., Дб (М±а)

1,5 3 6 12 18

Подгруппа I (п~34) 82±4,2 97,8±5,4 80±3,1* 59,8±2,1* 14,9±1,9*

Подгруппа II (п=37) 75,6±3,1 90,7±4,9 55,7±2,5 * 25,3±2,8* 2,4±1,1*

Норма 70-90 75-95 77-99 50-90 70-14

Примечание: * разница между группами статистически значима (р<0,05)

Ни один пациент из опытной и контрольной подгрупп исследования не пользовался очками для дали. В некоторых случаях требовалась дополнительная очковая коррекция для близи. В подгруппе «1» (прогнозируемая аннзометропия монофокальными ИОЛ) потребности в очковой коррекции для среднего расстояния не было выявлено ни в одном случае, для близи очки были подобраны 3-м пациентам (8,8%). В среднем очковая коррекция для близи составляла +1,75±0,38 дптр.

В подгруппе «II» потребность в очковой коррекции для близи испытывали 4-и пациента (10,8%), средняя очковая коррекция составляла +1,67±0,81 дптр. Потребность в очках для работы на среднем расстоянии выражали 5 человек (13,5%). В среднем очковая коррекция составляла +1,25±0,44 дптр.

Помимо клинико-функцнональных аспектов оценивали субъективную удовлетворенность пациентов с помощью опросника УР-14. Были получены следующие результаты: опытная подгруппа - 92,1±0,56 балла, контрольная подгруппа - 90,1±0,63 балла.

Таким образом, на данном этапе исследования, были определены нижеследующие закономерности.

• Статистические различия в остроте зрения вдаль между подгруппами не отмечены (Р>0,05). Отмечена тенденция в динамике восстановления зрительных функций. В подгруппе «I» максимальная некоррегированная острота зрения вдаль отмечалась к 1-му месяцу наблюдения и составила 0,89±0,09. В подгруппе «II» максимальные значения некоррегированной ОЗ вдаль отмечены к третьему месяцу после операции и была равна 0,88±0,11.

• Отмечена достоверная разница в некоррегированной остроте зрения на среднем расстоянии на всех сроках наблюдения между подгруппами «I» и «II», результаты были выше в подгруппе I (р<0,05).

• В обеих подгруппах отмечали повышение некоррегированной остроты зрения вблизи в сроки до 3-х месяцев, далее острота зрения оставалась стабильной в течении всего последующего срока наблюдения.

• Контрастная чувствительность на высоких пространственных частотах (6, 12 и 18 цикл\град.) у пациентов опытной подгруппы достоверно выше (р<0,05), чем у пациентов контрольной подгруппы.

• Отмечена статистически достоверная разница (р<0,05) при использовании очковой коррекции на среднем расстоянии, в подгруппе «I» очками не пользовался ни один пациент, в подгруппе «II» - 13,5% пациентов.

• По результатам индивидуального тестирования (VЯ— 14) между пациентами подгрупп «I» и «II» не выявили достоверной разницы (р>0,05).

Оценка психо-фнзлологнческих параметров личности и удовлетворенности пациентов результатами оперативного лечения и

На данном этапе диссертационной работы провели оценку степени субъективной удовлетворенности результатами коррекции афакин и их корреляцию с различными параметрами личности пациентов. В тестировании приняли участие 53 пациента с двухсторонней артифакией (5 пациентов подгруппы «Б», 12 пациентов подгруппы «В», 4 пациента подгруппы «Г», 27 пациентов подгруппы «I» и 5 пациентов подгруппы «II»), Критериями включения в исследование являлись следующие: бинокулярная острота зрения вдаль без коррекции не ниже 0,8; монокулярно - не ниже 0,7; роговичный астигматизм не более 0,5 дптр. В среднем по группе сроки после факоэмульсификации хрусталика с имплантацией монофокальных ИОЛ превышали один год (12,8±5,7 мес.). Анализ проводили с помощью компьютерной программы, базирующейся на 16-ти факторном тесте личности Кеттела.

Тест Кеттела включает в себя 187 вопросов с тремя вариантами ответов на каждый. После окончания теста программа выстраивает диаграмму, отражающую личностные факторы, по алфавитной системе: А,В,С,Е,Р,О,Н,1,Ь,М,М,0,С>1,(22,03,04 (А-общительность, В- интеллектуальность, С- эмоциональная устойчивость, Е-доминантность, Р- беспечность, в- моральная нормативность, Н- смелость, I-эмоциональная чувствительность, Ь- подозрительность, М- мечтательность, М-

дипломатичность, О- тревожность, 01- восприимчивость к новому, 02-самостоятельность, 03- самодисциплина, 0 - напряженность).

Все факторы измеряются по десятибалльной шкале и даются в биполярной форме. Бнполярность определяется по условной границе в 5,5 баллов (если фактор меньше 5,5 баллов он считается отрицательным, больше положительным). Результаты тестирования отражены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты тестирования с помощью компьютерной программы на базе теста Кеттела

Личностные факторы Группы исследования (п-53), баллы

Группа А (п=41) Группа Б (п=12)

А 8,2±2,1 6,5±1,7

В 7,1 ±0,7 7,8±0,9

С 7,2±1,3 6,5±0,7

Е 6,3±1,3 7,1±1,9

Р 8,3±2,1* 4,5±1,3*

в 8,1±1,3 7,8±1,7

Н 4,8±2,0 5,1±1,9

1 3,2±0,3 3,0±1,3

Ь 2,7±1,9* 7,2±2,3*

м 5,8±0,7 6,0±0,9

N 6,4±1,4 6,2±2,1

0 4,1±0,9* 8,5±2,4*

о. 8,0±1,1 7,5±2,7

02 4,3±3,3 3,9±2,8

0.1 7,4±1,6 6,1±1,2

04 4,3±1,7* 7,4±1,2*

Примечание: * разница между группами статистически значима (р<0,05)

По результатам тестирования была установлена взаимосвязь между степенью удовлетворенности пациентов результатами коррекции афакии и параметрами личности. Получена статистически значимая разница личностных факторов Р (8,3±2,1 группа «А» и 4,5±1,3 группа «Б»), Ь (2,7±1,9 группа А и 7,2±2,3 группа «Б»), О (4,1±0,9 в группе «А» и 8,5±2,4 в группе «Б») и 04 (4,3±1,7 в группе А и 7,4±1,2 в группе Б соответственно) у пациентов групп «А» и «Б» (р<0,05). Для пациентов довольных результатами коррекции зрения группа «А» наиболее характерными были такие черты характера, как бодрость, оптимизм и доверчивость. В группе «Б» преобладали такие личностные черты, как осторожность, раздражительность, тревожность (12 пациентов). Таким образом, было убедительно показано, что степень удовлетворенности пациентов результатами коррекции

афакин зависит не только от достигнутого функционального результата, но и от

психологических параметров личности.

Выводы

1. Метод прогнозируемой анизометропин при билатеральной коррекции афакии монофокальными интраокулярными линзами, является наиболее эффективным и обеспечивающим достижение высоких бинокулярных функций без дополнительной очковой коррекции при степени анизометропин от -1,0 до -2,0 длтр.

2. Метод прогнозируемой анизометропин позволяет получить лучшие функциональные результаты по сравнению с мультифокальными линзами, обеспечивая максимальные значения на различных расстояниях у 91,2% пациентов. Показатели зрения вдаль, вблизи и на среднем расстоянии (0,66-1,0 м) при использовании прогнозируемой анизометропин и при бинокулярной имплантации мультифокальных линз были равны: 0,85±0,13 и 0,79±0,17; 0,68±0,08 и 0,77±0,06; 0,82±0,08 и 0,66±0,06 соответственно. Контрастная чувствительность на высоких пространственных частотах (6,12,18 цикл\град.) у пациентов с прогнозируемой анизометропией была в среднем на 23,3±7,9% выше, чем в контроле (мультифокальные ИОЛ), адаптация к новым условиям зрения у них происходила раньше (к I мес.), на 2 мес. раньше, чем у пациентов с мультифокальными ИОЛ.

3. Средняя расчетная величина прогнозируемой анизометропин для достижения оптимального результата бинокулярной коррекции афакии монофокальными линзами составляет-1,66±0,21 дптр.

4. По результатам индивидуального тестирования с помощью опросника \ТМ4 у пациентов с прогнозируемой анизометропией монофокальными линзами степень субъективной удовлетворенности была сравнима с таковой при билатеральной мультифокальной коррекции, составив 92,1±0,56 балла и 90,1±0,63 балла соответственно (р>0,05).

5. Применение теста Кеттела дало возможность выявить разницу личностных факторов пациентов, удовлетворенных зрительными функциями (Группа А) и пациентов с ощущениями дискомфорта в послеоперационном периоде (Группа Б) по следующим критериям: Р-беспечность (8,3±2,1 группа А и 4,5±1,3 группа Б), [^-подозрительность (2,7±1,9 группа А и 7,2±2,3 группа Б), О-тревожность (4,1±0,9 в группе А и 8,5±2,4 в группе Б) н 04-напряженность (4,3±1,7 в группе А и 7,4±1,2 в группе Б соответственно) (р<0,05).

Практические рекомендации

1) Применение метода прогнозируемой анизометропии при бинокулярной коррекции афакни монофокальными ИОЛ рекомендуется пациентам, желающим получить хорошее зрение вдаль, на среднем расстоянии и вблизи.

2) Использование билатеральной мультифокальной коррекции рекомендуется пациентам которые предъявляют требования к получению высокой остроты зрения вдаль и вблизи.

3) Проведение компьютерного тестирования, базирующегося на 16-ти факторном тесте личности Кеттела по определению личностных характеристик должно быть включено в комплекс используемых диагностических методик при определении выбора оперативного вмешательства.

4) Наиболее оптимальным диапазоном прогнозируемой анизометропии при коррекции афакии монофокальнымн интраокулярными линзами следует считать таковой в пределах от -1,0 до -2,0 дптр.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Егорова Э.В. Акустическая морфология контрактуры катарактальной капсулы/ Егорова Э.В., Полянская Е.Г., Морозова Т.А., Бессарабов А.Н., Кокпн С.А. // Вестннк Оренбургского Государственного Университета №14(133) - Оренбург, 2011-С. -104-106

2. Малюгин Б.Э. Билатеральная асимметричная коррекция афакии монофокальными ИОЛ/ Малюгин Б.Э., Яновская Н.П., Кокин С.А. // Сборник тезисов Федоровские чтения - Москва, 2012-С.- 221-222

3. Кокин С.А. Ретроспективный анализ пациентов с различной степенью анизометропин после билатеральной факоэмульсификации катаракты/ Кокин С.А.. Малюгин Б.Э., Яновская Н.П., Пожарицкая Е.М. // VIII Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» - Москва, 2013- С.- 122

4. Малюгин Б.Э. Анализ корреляции субъективной удовлетворенности с личностными параметрами у пациентов с артифакией/ Малюгин Б.Э., Кокин С.А.. Яновская Н.П., Пожарицкая Е.М. // Катарактальная и рефракционная хирургия, 2014,- Т. 14. -№ 1- С.-38-43

5. Малюгин Б.Э. Сравнительная оценка клннико-функциональных результатов и субъективной удовлетворенности у пациентов с различной степенью анизометропин/ Малюгин Б.Э.. Кокин С.А . Пожарицкая Е.М. // Бюллетень СО РАМН, 2014,- Т.34.-№ 3 С.- 67-71

6. Малюгин Б.Э. Сравнительная оценка клиннко-функциональных результатов и субъективной удовлетворенности у пациентов с прогнозируемой анизометропией при коррекции афакии монофокальными ннтраокулярными линзами и мультифокальной коррекцией/ Малюгин Б.Э.. Кокин С.А.. Пожарицкая Е.М// Современные технологии в офтальмологии,- Москва, 2014,- С.-67-70

Патенты Российской Федерации по теме диссертации

Малюгин Б.Э., Яновская Н.П., Кокпн С.А. Способ коррекции двусторонней афакии //

Патент на изобретение РФ № 2484793 от 28.03.2012. Опубликован в Бюллетене «Новое в

офтальмологии» №2 2014

Список сокращений

ВГД - внутриглазное давление

Дптр - диоптрии

ИОЛ -интраокулярная линза

КЧ - контрастная чувствительность

МИОЛ - мультифокальная ИОЛ

НКОЗ - некорригнрованная острота зрения

ОЗ - острота зрения

ПЗО — передне-задняя ось (глаза)

ФЭК - факоэмульсификация катаракты

Автобиографические данные

Кокин Сергей Андреевич, 1984 года рождения в 2007 году закончил Московскую Медицинскую Академию им. И.М.Сеченова по специальности «медико-профилактическое дело». С 2007 по 2008 г. проходил переподготовку по специальности «лечебное дело» на базе специальности «медико-профилактическое дело».

С 2008 по 2010 г. проходил обучение в ординатуре на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета им. А.И. Евдокимова на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». С 2010 по 2013 г. обучался в очной аспирантуре на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета им. А.И. Евдокимова на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова».

Автор 6 научных работ и 1 патента РФ на изобретение.