Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Повышение качества лечения пациентов с дисколоритами фронтальных зубов (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

004614755

ЕРОФЕЕВА ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА

ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДИСКОЛОРИТАМИ ФРОНТАЛЬНЫХ ЗУБОВ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.14- стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Пермь-2010

004614755

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава» (г.Ижевск)

доктор медицинских наук, доцент ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Росздрава» (г. Пермь)

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Нижний Новгород).

Защита состоится « 3 » 2010 г. в {0 часов на

заседании диссертационного совета^ 208.067.bl при ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (614000, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (614000, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайте www.psma.ru с авторефератом. Автореферат разослан « £ » УиО(9х) клЯ 2010 г.

Гилева Ольга Сергеевна

Рединоеа Татьяна Львовна

Асташина Наталья Борисовна

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Оптимальный цвет, опалесценция и блеск зубов в зоне улыбки являются важными составляющими стоматологического здоровья, эстетического облика, психологического равновесия и социального функционирования современного человека, значимым стоматологическим критерием качества жизни (Леонова Л.Е., 2002; Максимовская Л.Н. и соавт., 2006; Данилова М.А., Гилёва Е.С., 2006; Страх О.О., 2006; Ронь Г.И., Горюнова М.В., 2007; Янушевич О.О., Крихели Н.И., 2008; Яковюк И.А., 2008; Кравцова Ж.Е., 2010; Weigel D., 2008). Дисколорит зубов - весьма распространённая и многофакторная по природе патология, составляющая актуальную проблему стоматологии в связи с несовершенством существующих методов лечения. Профессиональное отбеливание зубов рассматривается как основа многих лечебно-реабилитационных программ при стойких дисколоритах. Однако высокие эстетические результаты высококонцентрированного перекисного отбеливания часто сочетаются с эффектами повреждающего действия на твёрдые ткани зуба и пародонта (Железная Ю.К., 2004; Кузьмина Э.М., 2005; Баркова И.Л., 2006; Miranda C.B., 2005; Efeoglu N.. 2007), что во многом снижает качество проведённого лечения.

Тонкие механизмы осветляющего и повреждающего действия профессиональных отбеливающих систем на структуру твёрдых тканей зуба до конца не определены, последовательно изучаются (Крихели Н.И., 2001; Баркова И.Л., 2006; Фиапшев А.З., 2006; Кравцова Ж.Е., 2010; Sulieman M., 2004; Lewinstein I., 2004), однако экспериментальные оценки весьма разночтивы, что может быть связано с отсутствием комплексного подхода к планированию эксперимента, единых методик, протоколов и моделей экспериментального отбеливания зубов, терминологическими несоответствиями.

Между тем, использование комплекса современных высокоточных механизмов экспериментального исследования могло бы обеспечить количественный анализ процессов перестройки поверхностных структур зуба на этапах экспериментального отбеливания зубов, определить характер изменений на наноуровне, установить критические периоды необратимой потери оригинальной структуры тканей, создать теоретические предпосылки к проведению безопасного - «управляемого» клинического отбеливания зубов в щадящем регламентированном режиме.

Исходя из этого, в работе поставлена цель - обосновать целесообразность модификации стандартной методики высококонцентрированного перекисного отбеливания зубов и оценить её вклад в повышение качества лечения пациентов с дисколоритами фронтальных зубов на основе экспериментально-клинических исследований.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить частоту, структуру и факторы риска дисколоритов фронтальной группы зубов у жителей г. Перми; определить мотивации пациентов к проведению отбеливания зубов.

2. Изучить в динамике клиническую эффективность применения стандартной методики высококонцентрированного перекисного

отбеливания при дисколоритах фронтальных зубов и проанализировать характер побочных эффектов, возникающих у пациентов в ближайшие и отдалённые сроки наблюдения.

3. В условиях эксперимента изучить топологические, морфологические и микромеханические свойства твёрдых тканей зуба на этапах высококонцентрированного перекисного отбеливания.

4. Исследовать in vitro динамику цветовых показателей зубов по аддитивной цветовой модели RGB, оценить степень проявления и потенцирования эффекта отбеливания по мере увеличения числа проведённых процедур.

5. По результатам экспериментально-клинических исследований разработать модифицированную методику высококонцентрированного перекисного отбеливания зубов и оценить успешность её применения при дисколоритах зубов с позиций эстетических и побочных эффектов в ближайшие и отдалённые сроки наблюдения.

Научная новизна исследования. Впервые на основе результатов комплексных экспериментальных исследований характера и критических периодов изменений микроархитектоники и микромеханических свойств поверхностных структур зуба на этапах высококонцентрированного перекисного отбеливания зубов регламентированы режимы эффективного и безопасного клинического отбеливания зубов.

Предложен (рацпредложение № 2504 от 23.03.2010) и апробирован на модели экспериментального отбеливания зубов оригинальный картографический метод описания микроструктуры поверхности, позволяющий на наноуровне (атомно-силовой микроскоп «Nano-DST»), количественно и многократно анализировать параметры идентичных участков микрорельефа эмали с помощью особой координатной сетки (инденторная установка «NanoTest-бОО»). Применительно к экспериментальному анализу микроструктуры поверхности эмали зуба усовершенствована процедура исследования этого биоматериала в атомно-силовом микроскопе «Nano-DST» (рацпредложение № 2488 от 30.11.2009).

Впервые в экспериментальной стоматологии для количественного анализа морфологии поверхности эмали применена концепция фрактальности, на основе которой найдены масштабы самоафинности структуры эмали на этапах отбеливания зубов: для экспериментальной оценки степени повреждающего действия отбеливания зубов обосновано использован новый для характеристики эмали, как особого биоматериала, и чувствительный показатель Хёрста, характеризующий её фрактальную размерность на определённом масштабе наблюдения. Использование этого количественного показателя существенно расширяет возможности комплексной оценки исходного пространственного рельефа поверхности эмали и его эволюции при различных экспериментально моделируемых воздействиях, в т.ч. - для оценки безопасности применения новых лечебно-профилактических технологий в стоматологии.

Разработана оригинальная экспериментальная модель для оценки степени повреждающего действия высококонцентрированного перекисного

отбеливания на топологию поверхности эмали удалённых зубов человека с помощью интерференциальной микроскопии на аппарате «New View-5010» (рацпредложение № 2449 от 13.10.2008).

Для экспериментальной оценки эффективности отбеливания зубов in vitro использована аддитивная цветовая модель RGB, интерпретация результатов которой позволяет определить оптимальное число процедур, необходимых для достижения клинически значимого эстетического эффекта отбеливания.

С учётом результатов экспериментально-клинических исследований разработана модифицированная методика высококонцентрированного перекисного отбеливания зубов (рацпредложение № 2512 от 30.08.2010), обеспечивающая необходимое качество лечения дисколоритов зубов при минимальном проявлении побочных эффектов.

Практическая значимость работы. Установлена высокая мотивация пациентов к коррекции цвета зубов, высокая нуждаемость и недостаточное качество лечения дисколоритов зубов с помощью профессионального отбеливания.

По результатам экспериментально-клинических исследований разработана и внедрена в клиническую практику модифицированная методика высококонцентрированного отбеливания зубов (рацпредложение № 2512 от 30.08.2010), основанная на регламентации временного режима отбеливания (числа и продолжительности процедур), особом пред- и постпроцедурном ведении пациентов, обеспечивающая необходимый баланс клинической эффективности и безопасности лечения в ближайшие и отдалённые сроки наблюдения.

Для экспериментальной стоматологии предложен комплекс оригинальных методик качественного и количественного анализа поверхностных структур зуба, основанных на: специальной подготовке биопрепаратов зубов, картографическом подходе, концепции фрактальности и аддитивной цветовой модели (рацпредложения № 2449 от 13.10.2008; № 2488 от 30.11.2009; № 2504 от 23.03.2010), которые могут быть применимы в качестве объективных критериев выявления наличия и степени повреждающего или лечебно-профилактического действия различных экспериментально моделируемых стоматологических процедур.

В рамках социологических исследований разработаны новые способы оценки клинических результатов отбеливания зубов (рацпредложения № 2448 от 13.10.2008; № 2490 от 30.11.2009), предложен пакет инструктивных документов, регламентирующих особенности пред- и постпроцедурного ведения пациента с дисколоритами фронтальных зубов (рацпредложения № 2489 от 30.11.2009; № 2464 от 16.01.2009), что позволило повысить качество и объективизировать результаты комплексного лечения с использованием отбеливания зубов.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Существующая технология высококонцентрированного перекисного отбеливания зубов обеспечивает высокие эстетические результаты у большинства пациентов с дисколоритами фронтальных зубов, однако в

полной мере не гарантирует высокое качество лечения по параметрам безопасности и стабильности цветовой коррекции, нуждается в усовершенствовании.

2. Результаты комплексных экспериментальных исследований позволяют определить общие закономерности и критические периоды изменений топологических, морфологических и микромеханических свойств твёрдых тканей зуба при экспериментальном отбеливании, создают предпосылки для проведения контролируемого клинического отбеливания зубов с оптимальным балансом эффективности и безопасности.

3. Использование модифицированной методики профессионального отбеливания зубов повышает качество комплексного лечения пациентов с дисколоритом фронтальных зубов по параметрам клинической эффективности и безопасности, а также обеспечивает стабильность его результатов.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследования. Анализ специальной литературы, набор клинического и экспериментального материала, социологические и статистические исследования проведены автором самостоятельно. Лечение и динамическое наблюдение пациентов с дисколоритом фронтальных зубов осуществлено лично диссертантом. Лично автором осуществлён анализ и статистическая обработка клинических, экспериментальных и социологических данных.

Внедрение результатов исследования в практику. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина) на кафедре пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний (зав. кафедрой - д.м.н., профессор О.С. Гилёва), а также в лабораториях Института Механики Сплошных Сред Уральского Отделения Российской Академии Наук (директор - д.т.н., профессор, академик РАН, член Президиума РАН и Президиума УрО РАН, лауреат Государственной премии Российской Федерации в области науки и техники В.П.Матвеенко): лаборатории физических основ прочности (зав. лабораторией - д.ф.-м.н., профессор О.Б.Наймарк), лаборатории микромеханики структурно-неоднородных сред (зав. лабораторией - д.ф-м.н. АЛ.Свистков) и на кафедре механики сплошных сред и вычислительных технологий (зав. кафедрой - д.т.н., профессор В.П.Матвеенко) Пермского Государственного Университета (ректор - доц. И.Ю. Макарихин).

Результаты исследования внедрены в практику работы ряда стоматологических учреждений г. Перми (ООО «ПРО-Стоматология» (гл. врач - O.A. Протасов), ООО «Медицина для вас» (гл. врач - H.A. Ракинцева), а также учебный процесс ряда профильных кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава, изданы методические рекомендации для студентов медицинских вузов.

Апробация работы и публикации. Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых учёных ПГМА (секции: иностранные языки, актуальные вопросы стоматологии, г. Пермь,

2008-2009); Всероссийской научно-практической конференции врачей-стоматологов «Professional Help» (г. Москва, 2009); Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний» (г. Пермь, 2009); научной сессии академии (г. Пермь, 2009); Всероссийской научной конференции молодых учёных «Неравновесные процессы в сплошных средах» (г. Пермь, 2009); 15-ой международной специализированной выставке медицинского оборудования и технологий «Медицина и здоровье» (г. Пермь, 2009); XXXVII международной конференции «ADVANCED PROBLEMS IN MECHANICS 2010» (г. Санкт-Петербург, 2010).

Ход выполнения работы обсуждался на заседаниях кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ПГМА, Учёного Совета стоматологического факультета, Совета по аспирантуре ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера, на научно-практических семинарах Института Механики Сплошных Сред УрО РАН. Апробация диссертации проведена на заседании научно-координационного совета по стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера (протокол № 65 от 31.08.10).

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, в т.ч. 1 - в журнале, рекомендованном ВАК, получено 8 удостоверений на рационализаторское предложение, изданы методические рекомендации для студентов медицинских вузов.

Проводимые исследования поддержаны РФФИ в рамках проекта «Структурно-функциональный анализ твёрдых тканей зубов и стоматологических пломбировочных материалов в оценке качества новых технологий лечения и профилактики заболеваний полости рта», проект № 09-08-99-102-р_офи.

Объём и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объёмом 196 машинописных страниц и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 229 наименований работ, в т.ч. 134 отечественных и 95 зарубежных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 84 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Распространённость различных форм дисколоритов фронтальных зубов (ДФЗ) у жителей г. Перми была изучена по данным поликлинического стоматологического приёма ряда городских стоматологических учреждений, для чего были проанализированы данные 1280 амбулаторных карт пациентов в период с октября 2007 по январь 2010 гг. Отдельным направлением анализа амбулаторных карт стоматологических пациентов было выявление их целевой обращаемости к врачу-стоматологу для коррекции цвета (отбеливания) зубов.

Клиническая инфраструктура ДФЗ изучена по данным амбулаторных карт 216 пациентов (95 мужчин и 121 женщин в возрасте от 19 до 59 лет); ДФЗ

классифицировали в соответствии с рекомендациями Атрушкевич В.Г. (1996), Барковой И.А. (2006), Jordan и Boksman (1984).

Комплексное стоматологическое обследование пациентов, планирующих отбеливание зубов, носило целевой характер, включало профессиональную оценку роли местных и общих факторов риска ДФЗ, самооценку причинности их появления, определение распространенности (%) и интенсивности (по индексу КПУ) кариеса зубов, очагов деминерализации эмали фронтальных зубов (ФЗ) с помощью полутоновой шкалы (Аксамит JI.A., 1978), скорости реминерализации эмали по КОСРЭ-тесту (Рединова T.JI. и соавт., 1982), гигиенического индекса OHI-S (Green-Vermillion, 1964), распространённости и интенсивности гиперестезии ФЗ по Фёдорову Ю.А. (1981), индекса гингивита РМА (Parma, 1960). Структуру поверхности эмали клинически изучали с помощью компьютерной стоматоскопии интраоральной камерой SOPROLIFE под увеличением, в режимах дневного света и флюоресценции.

Для определения цвета ФЗ, в т.ч. в динамике наблюдения после их отбеливания, использовали стандартную и реорганизованную шкалу VITA Shade Guide, расширенную (3-х мерную) систему индикации различных характеристик цвета (яркость, насыщенность, цветовой тон) VITA Thoothguide 3D-MASTER с реорганизацией качественных показателей в количественные. Фотодокументирование клинического материала в динамике наблюдения проведено с согласия пациентов, с соблюдением необходимых этических норм, зеркальной цифровой камерой Sony а210 в режиме макросъёмки с последующим анализом изображений в программе Photoshop CS 8.

На основе комплексного подхода в условиях эксперимента проведена сравнительная оценка топологических, морфологических и микромеханических свойств эмали зуба до, после и на этапах высококонцентрированного перекисного отбеливания, а также в зависимости от экспозиции отбеливающей системы, для чего было использовано современное аппаратурно-технологическое обеспечение.

Профилометрические исследования проведены на базе лаборатории физических основ прочности Института Механики Сплошных Сред Уральского Отделения Российской Академии Наук (ИМ СС УрО РАН) на интерференциальном оптическом трёхмерном микроскопе «New View-5010» по разработанной нами экспериментальной модели для оценки степени повреждающего действия профессионального отбеливания на топологию поверхности эмали (рацпредложение № 2449 от 13.10.2008). Для каждого исследуемого биопрепарата были получены профилограммы исходной поверхности зуба и таковые после каждого из 5-ти воздействий отбеливающим препаратом. Микрорельеф поверхностных структур зуба исследовали по традиционному параметру шероховатости Ra, а также, впервые, - по показателю Хёрста, характеризующему фрактальную размерность пространственного рельефа эмали.

Структурный анализ микроархитектоники эмали зубов проведён на атомно-силовом микроскопе «Nano-DST» в лаборатории микромеханики структурно-неоднородных сред ИМСС УрО РАН в соответствии с

разработанной методикой, предполагающей особую подготовку биопрепарата зуба и исследование топологии и неоднородности структуры поверхности (рацпредложение № 2488 от 30.11.2009).

В процессе исследований использована оригинальная методика картографирования микроструктуры поверхности зуба (рацпредложение №2504 от 23.03.2010), в которой реализована идея географических карт. По аналогии и в соответствии с полученными на атомно-силовом микроскопе «Nano-DST» и инденторной установке «NanoTest-600» результатами, вся неровная поверхность исследуемого участка эмали разбивалась на ограниченную совокупность отдельных объектов (равнин, возвышенностей, низменностей), геометрические характеристики которых подвергались структурному количественному анализу с расчётом размера, периметра, компактности профиля, площади и объёма всех составляющих рельефа, а также локальных шероховатости (среднее квадратичное отклонение высоты) и фрактальных характеристик.

Исследование механических характеристик эмали проведено на базе кафедры механики сплошных сред и вычислительных технологий Пермского Государственного Университета с помощью установки «NanoTest-600», работа которой основана на внедрении индентора в исследуемую поверхность с получением показателей микротвёрдости эмали по методике Оливера-Фара.

Анализ аддитивной цветовой модели RGB, проведённый с помощью цифрового ЗБ-видеомикроскопа HIROX и программного обеспечения Photoshop CS 8, в условиях экспериментального отбеливания позволил определить оптимальное число процедур, необходимых для достижения клинически значимого эстетического эффекта отбеливания зубов.

В клиническом блоке исследования проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности двух методик профессионального отбеливания с применением материала «Opalescence Xtra Boost» на основе 38% перекиси водорода, для чего 142 (59 мужчин и 83 женщины в возрасте 18-59 лет) пациента со стойкими ДФЗ были разделены на две группы (основная, сравнения) в зависимости от проведённой методики. Пациентам основной группы (72 пациента, в т.ч. 28 мужчин и 44 женщины в возрасте от 18 до 59 лет) проведено профессиональное отбеливание по стандартной методике в соответствии с инструкцией производителя. В группе сравнения (70 пациентов, в т.ч. 31 мужчина и 39 женщин в возрасте от 18 до 56 лет) проведено профессиональное отбеливание по модифицированной нами методике, разработанной с учётом результатов экспериментально-клинических исследований (рацпредложение № 2512 от 30.08.2010).

В зависимости от интенсивности окрашивания твёрдых тканей ФЗ по реорганизованной шкале VITA Shade Guide пациенты с ДФЗ были условно разделены на группы: 1-я - пациенты с лёгкой степенью окрашивания ФЗ, 2-я -со средней степенью окрашивания и 3-я - пациенты, имеющие выраженную степень окрашивания ФЗ. Пациенты сравниваемых групп сопоставимы по возрастно-половым характеристикам и структуре ДФЗ. Наблюдения проведены

на следующих точках отсчёта: исходной - до отбеливания, спустя сутки, неделю, месяц и 6 месяцев после отбеливания.

Качество лечения пациентов с ДФЗ оценивали при наличии высокой клинической эффективности и безопасности применения. Высокую клиническую эффективность отбеливания констатировали при достижении требуемого эстетического эффекта по данным реорганизованной шкалы VITA Shade Guide и трёхмерной системы VITA Toothguide 3D-MASTER. Кроме этого, число лиц с успешным эстетическим результатом соотносили с общей численностью выборки и выражали в процентах. Клиническую безопасность оценивали по следующим критериям: отсутствие признаков повреждения твёрдых тканей зубов, слизистой оболочки полости рта, пародонта, включая не выявляемое ранее воспаление десны, или утяжеление гингивита на фоне исходно существующего.

При комплексном обследовании использовали данные самооценки системного и стоматологического здоровья пациента, планирующего отбеливание зубов, по разработанной нами анкете-опроснику (рацпредложение № 2489 от 30.11.2009). Эффективность и безопасность лечебной процедуры отбеливания ФЗ оценивали комплексно, на основании профессиональных заключений и самооценки пациента. Для субъективной оценки качества отбеливания ФЗ использован (рацпредложение № 2490 от 30.11.2009) психометрический метод, оценивающий по 5-ти бальной шкале Global Rating Satisfaction (GRS) степень удовлетворённости пациента качеством лечебной процедуры (от оценки «результаты превзошли все ожидания» до «результат абсолютно не устраивает»). Оценка комфортности и успешности отбеливания у больных с дисколоритом выполнена на основе разработанной нами специализированной анкеты (рацпредложение № 2448 от 13.10.2008).

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью стандартного пакета прикладных программ «Biostat» и «Microsoft Excel». Вычисляли M -среднее арифметическое и m - ошибка среднего арифметического; на основании расчета парного t-критерия Стьюдента для двух вариационных рядов устанавливали р - вероятность их отличия. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р=95% и более (р<0,05). В качестве непараметрических методов использовали критерий Манна-Уитни. Точную значимость различий, долей (%) оценивали по методу Фишера с расчетом показателя (р.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным поликлинического стоматологического приёма, нуждаемость в проведении лечебно-профилактических мероприятий по поводу дисколорита фронтальных зубов у жителей г. Перми составила 16,9%. При этом у пациентов чаще выявляли стойкие приобретённые формы ДФЗ (71,7%). Стойкий врождённый дисколорит был зафиксирован у 28,3% пациентов, был преимущественно обусловлен различными формами гипоплазии зубов (60,5%).

По данным ретроспективного анализа за более чем 3-х летний период наблюдений отмечен ежегодный (в среднем на 46,4%) прирост обращаемости пациентов к врачу-стоматологу с целью профессиональной коррекции различных форм дисколоритов фронтальной группы зубов. Установлено, что практически каждый третий городской пациент имел высокий уровень мотивации к улучшению цвета и отбеливанию зубов.

Профессиональное отбеливание, проведённое по стандартной методике, способствовало снижению оттенка зубов по реорганизованной шкале VITA Shade Guide в первые сутки на 2,61 балла при дисколорите фронтальных зубов лёгкой степени, при ДФЗ средней степени окрашивания - на 7,4 баллов и при выраженной степени окрашивания ФЗ - наиболее значимо, на 9,59 баллов (рис.1).

Рис.1. Динамика показателей оттенка зубов по реорганизованной шкале VITA Shade Guide у пациентов основной группы.

Эффективность стандартной методики отбеливания отмечена у 63,5% пациентов с лёгкой степенью окрашивания, у 77,8% - при средней степени окрашивания и 73,2% - при выраженном окрашивании ФЗ. Однако через полгода отмечена тенденция к изменению цвета в сторону потемнения при всех типах окрашивания зубов.

По данным реорганизованной шкалы VITA Toothguide 3D-MASTER, при проведении отбеливания зубов по стандартной методике изменение оттенка происходило, главным образом, за счёт таких характеристик цвета, как яркость и насыщенность и, в меньшей степени, за счёт цветового тона (рис.2, 3, 4).

з

2,5

Исходное Спустя 1 Спустя 1 Спустя 1 Спустя 6 значение сутки неделю месяц месяцев

Рис.2. Динамика основных характеристик цвета (яркости, насыщенности и тона) у пациентов основной группы с ДФЗ лёгкой степени окрашивания.

Исходное СИустя 1 Спустя 1 Спустя 1 Спустя 6 значение сутки неделю месяц месяцев

В Яркость И Насыщенность □ Цветовой тон

Рис.3. Динамика основных характеристик цвета (яркости, насыщенности и тона) у пациентов основной группы с ДФЗ средней степени окрашивания.

Исходное Спустя 1 Спустя 1 Спустя 1 Спустя 6 значение сутки неделю месяц месяцев

О Яркость И Насыщенность □ Цветовой тон

Рис. 4. Динамика основных характеристик цвета (яркости, насыщенности и тона) у пациентов основной группы с ДФЗ выраженной степени окрашивания.

В первые сутки после профессионального отбеливания, проведённого по стандартной методике, произошло наибольшее (на 70,5%) снижение показателя индекса гигиены полости рта. В последующие сроки (1 неделя, 1 месяц, 6 месяцев) отмечена тенденция к постепенному увеличению показателя ОН1-8 (рис.5).

Спустя 6 месяцев

Рис.5. Динамика значений индекса гигиены ОШ-Б у пациентов основной группы.

Как показали данные первого после отбеливания осмотра, у пациентов основной группы показатель гингивита РМА достоверно снизился с 7,96±3,97 до 2,96±0,85 (более чем на 60,0%) у большинства пациентов. У 3-х пациентов (4,2%) выявляли признаки раздражения и лёгкую десквамацию маргинальной части десны. Вместе с тем, на всех последующих этапах наблюдения

показатели индекса PMA были стабильно сниженными и, в целом, отражали хорошее состояние десневого комплекса в зоне улыбки (рис.6).

значение сутки неделю месяц месяцев

Рис.6. Динамика значений индекса PMA у пациентов основной группы.

При анализе безопасности влияния стандартной методики отбеливания на твёрдые ткани зуба спустя сутки выявлено достоверное увеличение значения КОСРЭ-теста, что свидетельствовало о снижении скорости реминерализации эмали и её податливости к действию кислоты в сравнении с исходными показателями. Спустя неделю наблюдалось достоверное снижение показателя в сравнении с предыдущим сроком до 3,74±0,06, указывающее на последовательную нормализацию процессов реминерализации. Спустя месяц скорость реминерализации эмали составила 3,02±0,05 суток, что достоверно не отличалось от полугодовых показателей. Вместе с тем, разница последних в сравнении с исходными данными достоверно отличалась в лучшую сторону (р<0,05).

Профессиональное отбеливание, проведённое по стандартной методике, способствовало достоверному (р<0,01) увеличению очагов деминерализации с 2,90±0,16 до 4,30±0,21 при лёгкой степени ДФЗ. Кроме того, были выявлены дополнительные единичные очаги деминерализации со средней степенью интенсивности окрашивания (40-60%) (0,74±0,16). Через неделю количество очагов деминерализации с лёгкой и средней степенью интенсивности окрашивания уменьшилось до 4,17±0,16 и 0,15±0,11 соответственно. Спустя месяц на отбеленных зубах определялись лишь очаги с лёгкой степенью интенсивности окрашивания (4,20±0,13) и наблюдалось исчезновение очагов со средней его интенсивностью. Через полгода количество очагов с лёгкой степенью окрашивания достоверно (р<0,001) снизилось и составило, в целом, 3,43±0,11.

Стандартное использование отбеливающей системы на основе 38% перекиси водорода в 52,8% случаев провоцировало первичное появление гиперчувствительности твёрдых тканей зубов в первые сутки, а также в 11,1% случаев усиливало проявления гиперестезии зубов у лиц, имевших её ранее. В течение недели происходило достоверное снижение показателей гиперестезии почти в 3 раза, однако и через месяц гиперчувствительность твёрдых тканей зубов сохранялась у 12,5% пациентов (рис.7).

70 60 50

Sí

30 20 10 0

Рис.7. Динамика частоты выявления (%) случаев повышенной чувствительности зубов у пациентов основной группы.

Субъективная оценка качества лечения (шкала GRS), проведённого по стандартной методике отбеливания, указала на высокую эффективность лечения в 83,3%, что коррелировало с профессиональными заключениями.

В условиях экспериментального отбеливания, по данным профилометрии, выявлено достоверное увеличению интегрального показателя Ra и уменьшение показателя Херста после первого сеанса отбеливания, что свидетельствует о формировании шероховатой поверхности различных участков зуба (рис.8). Более однородная, «выровненная» поверхность отбеленной эмали наблюдалась после второй процедуры. После трёх аппликаций отбеливающего препарата произошёл максимальный (в 1,73 раза) подъём микрошероховатости эмали, а показатель Хёрста снизился на 29,7%, что свидетельствовало о полной потере исходной микроморфологии эмали.

700

боо

500

400

« а.

300

200

100 0

Исходи« 1 г 3 4 S в

Этап отбеливания

в Область режущего края □ Область экватора □ Пришеечная область

Рис.8. Величина шероховатости Ка эмали на различных этапах отбеливания различных областей вестибулярной поверхности резца.

По данным атомно-силовой микроскопии, на основе картографического подхода выявлено, что одно-двукратное воздействие отбеливающего геля не оказывает прямого повреждающего действия на структуру эмали,

сопровождается полным удалением органической пелликулы, обнажением эмалевых призм, что усиливает шероховатость её поверхности за счёт увеличения «возвышенностей», тогда как трёхкратное отбеливание приводит к растворению поверхностного, хорошо минерализованного слоя эмали и выравниванию рельефа истончённой отбеленной поверхностной структуры за счёт снижения процентного соотношения «возвышенностей» и «низменностей» (рис.9). Установлено, что процесс деструкции эмали вглубь идёт быстрее, чем выравнивание её поверхности.

щ|й

• Г"' • "" -

Рис.9. Поверхность эмали зуба неотбеленного (а), отбеленного 1 (б) и 3 (в) раза зуба.

шввшшшш

Результаты исследования микромеханических свойств эмали продемонстрировали, что второе нанесение отбеливающего препарата в 2 и более раза снижало микротвёрдость эмали преимущественно в «низменных» участках поверхности зуба, что было особенно выражено в области микротрещин и зон деминерализации эмали (рис.10). Выявленные данные рассматривали как первый признак утраты минерального компонента эмали под действием профессионального отбеливания.

а б

Рис. 10. Микротвёрдость эмали (ГПа) в области очага деминерализации на участке размером 380x480 мкм (а), трещины на участке размером 70x500 мкм (б).

По данным анализа аддитивной цветовой модели RGB, увеличение отбеливающего эффекта после однократного нанесения геля составило 11,8%, после второй аппликации - 12,2%, характеризуя ещё более выраженный эффект отбеливания. Однако 3-я процедура не сопровождалась приростом значений RGB, а потому её проведение для улучшения отбеливающего эффекта представлялось нецелесообразным (рис. 11).

Исходная

После 3 нанесения

Рис.11. Зависимость показателей аддитивной цветовой модели зубов (1-5) in vitro от количества аппликаций отбеливающего препарата.

С учётом выявленных в ходе динамического наблюдения за пациентами клинических результатов, а также основываясь на итогах экспериментальной части работы нами была модифицирована методика применения отбеливающей системы «Opalescence Xtra Boost» и проведена оценка её эффективности в сравнении со стандартным вариантом отбеливания. Результаты экспериментальных исследований обосновали необходимость более строгого подхода к выявлению ранних, визуально не выявляемых, признаков травматизации эмали зубов. Для этого детальный анализ вестибулярной поверхности ФЗ проводили с помощью компьютерной стоматоскопии интраоральной камерой SOPROLIFE (Acteon).

При выборе оптимального метода профессиональной гигиены, предшествующей отбеливанию, ориентировались на наиболее безопасную по отношению к эмали дисколоритных зубов методику Вектор-терапии (аппарат Vector, Dürr Dental, Германия) с последующим назначением пациентам реминерализующего препарата GC Tooth Mousse, содержащего систему Recaldent СРР-АСР (Фосфопептид Казеина - Аморфный Фосфат Кальция).

Для профилактики возникновения и (или) максимального купирования эффектов побочного действия высококонцентрированной перекисной системы «Opalescence Xtra Boost», экспериментально проявляющихся достоверными нарушениями микроархитектоники и прочностных характеристик эмали, а клинически манифестирующими симптомами гиперестезии и очаговой деминерализации эмали, считали целесообразным сократить кратность процедур отбеливания (с 3-х до 1-2-х - в зависимости от клинической формы и тяжести ДФЗ), их продолжительность (с 15 до 8-10 минут), чётко ранжировать площадь апплицирования отбеливающего геля при повторном его нанесении -исключительно на участок максимального дисколорита коронки. Для

повышения реминерализующего потенциала твёрдых тканей зубов после отбеливания применяли фтористый лак Multifluorid (DMG) и назначали отбеливающую низкоабразивную зубную пасту Sensodyne Whitening. Разработан режим постпроцедурного ведения пациента с дисколоритами фронтальных зубов (рацпредложение № 2464 от 16.01.2009).

Профессиональное отбеливание, проведённое по модифицированной методике, способствовало снижению оттенка зубов по реорганизованной шкале VITA Shade Guide в первые сутки на 2,56 балла - у пациентов с ДФЗ лёгкой интенсивности окрашивания, на 7,73 балла - у пациентов с ДФЗ средней интенсивности окрашивания и на 9,96 баллов - при выраженной интенсивности окрашивания, сопоставимым с таковым при стандартной методике. Эффективность модифицированной методики отбеливания отмечена у 61,7%, 78,5% и 73,8% пациентов, соответственно. Через полгода эффект достигнутого отбеливания сохранён при всех типах ДФЗ, что говорит о стабильности во временном отношении отбеливающем эффекте модифицированной методики у больных с ДФЗ (рис.12).

□ Лёгкое окраине ание

□ Среднее окраимвание

□ Выраженное окрашивание

Исходное Спустя 1 Спустя 1 Спустя 1 Спустя 6 значение сутки неделю месяц месяцев

Рис.12. Динамика показателей оттенка зубов по реорганизованной шкале VITA Shade Guide у пациентов группы сравнения.

Как и при проведении стандартной методики отбеливания, модифицированная методика осветления зубов изменяла оттенок зубов главным образом за счёт таких характеристик цвета, как яркость и насыщенность.

Профессиональное отбеливание, проведённое по модифицированной методике, способствовало достоверному (на 72,5%) снижению индекса OHI-S в первые сутки. Спустя неделю показатели оставались практически неизменными (0,27±0,09), а через месяц составили 0,31±0,12. Через полгода показатель OHI-S оставался почти в 2,2 раза сниженным по сравнению с исходными данными (рис.13).

значение сутки неделю месяц месяцев

Рис. 13. Динамика значений индекса гигиены OHI-S у пациентов группы сравнения.

Индекс гингивита у пациентов группы сравнения до лечения составил 8,03±2,18 (рис.14). После первой процедуры отбеливания у большей части пациентов группы сравнения произошло снижение индекса до 3,81±0Д7. В течение первой недели значения индекса стабильно снижены (3,89±0,16) и практически не изменились через месяц (4,15±0,11). Спустя полгода после профессионального отбеливания, проведённого по модифицированной методике, у пациентов отмечено достоверное (в 1,8 раза) снижение показателей индекса РМА по сравнению с исходными (р<0,05).

г 1 о

Исходное Спустя 1 Спустя 1 Спустя 1 Спустя 6 значение сутки неделю месяц месяцев

Рис.14. Динамика значений индекса PMA у пациентов группы сравнения.

Через сутки отбеливание, проведённое по модифицированной методике, не сопровождалось достоверным увеличением числа очагов деминерализации с лёгкой степенью интенсивности окрашивания. Через неделю у пациентов фиксировали единичные участки деминерализации с лёгкой степенью интенсивности окрашивания (0,90±0,31). Спустя 1 месяц и 6 месяцев очаги деминерализации не выявлены.

Использование щадящей модифицированной методики отбеливания не сопровождалось достоверным изменением скорости реминерализации эмали по данным теста КОСРЭ, а период через 7 дней до полугода на фоне постпроцедурных лечебно-гигиенических мероприятий характеризовался прогрессивным восстановлением естественного реминерализующего потенциала полости рта до 2,19±0,08.

Отбеливание ФЗ, проведённое по модифицированной методике, в меньшей степени, чем при её стандартном варианте, способствовало появлению повышенной чувствительности зубов в первые сутки - у 22,8% пациентов, причём лица, имеющие её ранее, существенного усиления симптома не отметили. Во всех случаях была выявлена I степень повышенной чувствительности зубов. Усиление чувствительности ФЗ у пациентов преимущественно провоцировали температурные раздражители. Через неделю после профессионального отбеливания повышенная чувствительность на холодные раздражители сохранялась у 9% пациентов, причём половина из них испытывали её ранее (рис.15).

При сопоставлении полученных данных с таковыми в группе сравнения очевидно, что использование щадящей модифицированной методики отбеливания способствовало снижению частоты выявления постоперативной чувствительности зубов почти в 3 раза, причём гиперестезия выявлялась преимущественно у лиц с исходно определяемой чувствительностью зубов к температурным раздражителям и практически исчезала через месяц после отбеливания зубов.

Рис.15. Динамика частоты выявления (%) случаев повышенной чувствительности зубов у пациентов группы сравнения.

Результаты субъективной оценки качества отбеливания подтвердили преимущества использования щадящего режима модифицированной методики и высокую эффективность эстетического лечения в 88,6% случаев.

ВЫВОДЫ

1. По данным поликлинического стоматологического приёма у жителей г. Перми установлена высокая (16,9%) нуждаемость в проведении лечебно-гигиенических мероприятий по поводу дисколорита фронтальных зубов, в структуре которого доминируют (70,4%) стойкие, преимущественно приобретённые формы (71,7%), связанные с инволютивными изменениями и вредными привычками; врождённое окрашивание зубов чаще (60,5%) выявлено при гипоплазии.

2. По данным ретроспективного анализа зафиксирован ежегодный прогрессивный (на 46,4% в среднем) прирост обращаемости к стоматологу с

целью профессиональной коррекции различных форм окрашивания зубов, причём у каждого третьего пациента выявлен высокий уровень мотивации к улучшению цвета и отбеливанию зубов.

3. Клиническая эффективность стандартной методики высококонцентрированного перекисного отбеливания при дисколоритах фронтальных зубов обеспечивает высокие эстетические результаты у 63,577,8% пациентов, но не соответствует высокому уровню качества лечения в связи с частотой случаев побочного действия на твёрдые ткани зубов (63,9%) и пародонта (4,2%), нестабильностью улучшения цветовых показателей. Профессиональные заключения коррелируют с результатами самооценок пациентов эффективности (высокой в 83,3% случаев) и комфортности (4,20±015 баллов по шкале GRS) лечебных процедур.

4. По данным интерференциальной и атомно-силовой микроскопии установлены прогрессивные изменения и определены критические периоды потери оригинального пространственного рельефа эмали на этапах высококонцентрированного перекисного отбеливания зубов, объективизирующие экспериментальные параметры безопасного контролируемого отбеливания при одно-двукратном нанесении отбеливающего геля. Выявленные фрактальные закономерности свидетельствуют о снижении прочностных характеристик отбеленной эмали.

5. Начальные признаки нарушения микромеханических свойств поверхностного слоя эмали проявляются после 2-х процедур отбеливания -по достоверному (более чем в 2 раза) снижению показателя микротвёрдости эмали в её «низменных» участках, особенно в области микротрещин.

6. По результатам динамики показателей аддитивной цветовой модели одно-двукратное нанесение отбеливающего геля оптимально для достижения необходимого эстетического результата (прирост показателя RGB, соответственно, на 11,8 и 12,2%), а проведение последующих аппликаций для усиления эффекта отбеливания нецелесообразно (прирост показателя RGB недостоверен, р>0,05).

7. Использование модифицированной методики профессионального отбеливания повышает качество лечения пациентов с дисколоритами фронтальных зубов в ближайшие и отдалённые сроки наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для повышения качества комплексного лечения дисколоритов фронтальной группы зубов рекомендуется к использованию модифицированная методика профессионального отбеливания с помощью системы «Opalescence Xtra Boost», основанная на: сокращении числа и продолжительности аппликаций высококонцентрированного перекисного геля (1-2 аппликации по 8-10 минут - в зависимости от степени дисколорита); упорядоченности показаний к проведению отбеливания в части доклинической диагностики визуально неопределяемых дефектов эмали с помощью современных методик компьютерной стоматоскопии; использования особых лечебно-

го

гигиенических протоколов, рекомендуемых до (щадящая профессиональная гигиена полости рта аппаратом Vector, профилактическая реминерализация эмали препаратом типа GC Tooth Mousse) и после (поддержание достигнутого отбеливающего эффекта с помощью низкоабразивной зубной пасты типа Sensodyne Whitening) отбеливания зубов, а также постпроцедурной реабилитации пациентов.

2. Для ранней доклинической диагностики травматических дефектов зубов при определении показаний к профессиональному отбеливанию зубов рекомендуем использовать интраоральную видеокамеру SOPROLIFE (Acteon), которая в диагностическом режиме позволяет визуализировать дефекты на поверхности эмали, увеличивая изображение в 100 раз. Технология основана на применении светодиодной камеры, оснащенной специальной CCD-матрицей, с подсветкой зубных тканей специальным излучением видимого спектра. Благодаря возможности увеличения в 30-100 раз можно зафиксировать патологические изменения твёрдых тканей, не определяемые невооружённым взглядом, например такие, как трещины II типа, микродефекты. SOPRPLIFE обеспечивает 3 варианта освещения: режим дневного света, режим флуоресценции для диагностики и режим флуоресценции для лечения, что повышает её диагностический потенциал. В режиме флюоресценции камера SOPRPLIFE может быть использована для дифференциальной диагностики ряда некариозных поражений зубов, их классифицирования по степени окрашивания.

3. Комплексная оценка качества лечения дисколоритов зубов должна проводиться с учётом мнения пациента об эффективности достигнутого эстетического результата и комфортности процедур отбеливания, для чего предлагается методика субъективной оценки по шкале GRS (рацпредложение № 2490 от 30.11.2009).

4. Для комплексной оценки стоматологического и системного статуса пациентов, планирующих профессиональное отбеливание зубов, в дополнение к традиционному профессиональному обследованию рекомендуем использовать данные анкетирования пациентов (рацпредложение № 2489 от 30.11.2009), позволяющие конкретизировать индивидуальные показания и противопоказания к отбеливанию зубов.

5. Для обеспечения стабильности эстетических результатов отбеливания пациенту рекомендуется особый постпроцедурный режим, исключающий действие факторов риска дисколорита зубов и отраженный в особой памятке пациенту, прошедшему процедуру офисного отбеливания зубов (рацпредложение № 2464 от 16.01.2009).

6. Для проведения экспериментальных исследований по оценке различных моделируемых воздействий (повреждающих, лечебных, профилактических), наряду с традиционными подходами, рекомендуем использовать авторские методики подготовки биопрепаратов зубов для исследования в интерференциальном и атомно-силовом микроскопах (рацпредложения № 2449 от 17.10.2008; № 2488 от 30.11.2009), а также метод картографии поверхности зуба (рацпредложение № 2504 от 23.03.2010) и расчёт

показателя Хёрста для комплексной оценки степени её шероховатости до и

после экспериментальных воздействий.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ерофеева, Е.С. Экспериментальная оценка влияния профессионального отбеливания на микроархитектонику эмали зуба / Е.С.Ерофеева, О.С.Гилёва, О.Б.Наймарк, Е.А.Ляпунова, Е.С.Гилёва // Пермский медицинский журнал. - 2010. - №3,- Том 27. - С. 104-108. (Из перечня ВАК).

2. Гилёва, Е.С. Роль профессионального отбеливания при дисколоритах зубов фронтальной группы / Е.С.Гилёва, Е.С.Ракинцева (Ерофеева) // Материалы VI Всероссийской конференции «Стоматология детского возраста», Второго Сибирского конгресса «Челюстно-лицевая хирургия», Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии». -Новосибирск. - 2007. - С.71-73.

3. Гилёва, О.С. Структурно-функциональный анализ твёрдых тканей зубов в результате отбеливания / О.С.Гилёва, Е.С.Ерофеева, Е.А.Ляпунова, О.Б.Наймарк, В.А.Оборин // Материалы Всероссийской конференции молодых учёных «Неравновесные процессы в сплошных средах». -Пермь. - 2009. - С.80-83.

4. Гилёва, О.С. Методика исследования микроструктуры эмали человеческих зубов при помощи атомно-силовой микроскопии / О.С.Гилёва, Е.С.Ерофеева, И.А.Морозов, А.Л.Свистков // Материалы Всероссийской конференции молодых учёных «Неравновесные процессы в сплошных средах», 4-5 декабря 2009. - Пермь. - 2009. - С.76 -79.

5. Ерофеева, Е.С. Стоматологический композиционный материал для фиксации биопрепаратов для профилометрического исследования / Е.С.Ерофеева // Материалы межрегиональной научной сессии молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - Пермь. - 2009. - С.202-205.

6. Ерофеева, Е.С. Субъективная оценка осветления зубов при различной степени их дисколорита / Е.С.Ерофеева // Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний: материалы Всероссийского конгресса. - Пермь. - 2009. - С.65-67.

7. Ерофеева, Е.С. Влияние процедуры отбеливания зубов на возникновение гиперчувствительности / Е.С.Ерофеева, О.С.Гилёва // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии». - Уфа. - 2009. - С.83-84.

8. Гилёва, О.С. Анализ поверхностной структуры зуба при отбеливании / О.С.Гилёва, Е.С.Ерофеева, А.Л.Свистков, А.П.Скачков // Материалы научной сессии 2010 года. - Пермь. - 2010. - С.66-69.

9. Морозов, И.А. Экспериментальное исследование влияния клинического отбеливания на микроструктуру поверхности эмали зубов / И.А.Морозов, А.Л.Свистков, О.С.Гилёва, Е.С.Ерофеева // Российский журнал биомеханики. - 2010. - Т. 14. - №1. - С.56-64.

lO.Morozov, I.A. et al. Investigation of the influence of bleaching on human teeth enamel microstructure / I.A. Morozov, A.L. Svistkov, O.K. Garishin, O.S. Gileva, E.S.Erofeeva // XXXVIII Summer school «Advanced problems inmechanics»: Proceedings. - St. Petersburg (Repino), July 1-5,2010. - P. 471476. (CD).

Удостоверения на рационализаторские предложения.

1. № 2448 от 13.10.2008 г. «Способ клинической оценки эффективности отбеливания» (в соавт. с Гилёвой О.С.).

2. № 2449 от 13.10.2008 г. «Метод подготовки биопрепаратов для профилометрического анализа поверхностных структур зуба» (в соавт. с Гилёвой О.С., Наймарком О.Б., Обориным В.А.).

3. № 2464 от 16.01. 2009 г. «Памятка для пациента, прошедшего процедуру офисного отбеливания зубов» (в соавт. с Гилёвой О.С.).

4. № 2488 от 30.11.2009 г. «Метод подготовки биопрепарата зуба для исследования топологии и неоднородности структуры поверхности» (в соавт. с Гилёвой О.С., Морозовым И.А., Свистковым A.JL, Ракинцевой H.A.).

5. № 2489 от 30.11.2009 г. «Анкета для оценки показаний и противопоказаний к отбеливанию зубов» (в соавт. с Гилёвой О.С.).

6. № 2490 от 30.11.2009 г. «Способ субъективной оценки эффективности отбеливания зубов» (в соавт. с Гилёвой О.С.).

7. № 2504 от 23.03.2010 г. «Картографический метод исследования микроструктуры поверхности зуба» (в соавт. с Гилёвой О.С., Морозовым И.А., Свистковым AJI., Шадриным В.В.).

8. № 2512 от 30.08.2010. «Модифицированная методика высококонцентрированного перекисного отбеливания зубов» (в соавт. с Гилёвой О.С.).

Методические материалы.

1. Повышенная чувствительность зубов: Методические рекомендации для студентов медицинских вузов. - Пермь, 2009. - 30 с. (в соавт. с Гилёвой О.С., Халявиной И.Н., Гилёвой Е.С., Либик Т.В. и др.)

Подписано в печать 07.10.2010. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1. Формат 60-90/16. Набор компьютерный. Заказ № 923.

Отпечатано в типографии ИД «Пресстайм» Адрес: 614025, г.Пермь, ул.Героев Хасана, 105

Актуальность проблемы. Оптимальный цвет, опалесценция и блеск зубов в зоне улыбки являются важными составляющими стоматологического здоровья, эстетического облика, психологического равновесия и социального функционирования современного человека, значимым стоматологическим критерием качества жизни (Леонова JI.E., 2002; Максимовская JI.H. и соавт., 2006; Данилова М.А., Гилёва Е.С., 2006; Страх О.О., 2006; Ронь Г.И., Горюнова M.Bí, 2007; Янушевич О.О., Крихели Н.И., 2008; Яковюк И.А., 2008; Кравцова Ж.Е., 2010; Weigel D., 2008). Дисколорит зубов - весьма распространённая и многофакторная по природе патология, составляющая актуальную проблему стоматологии в связи с несовершенством существующих методов лечения. Профессиональное отбеливание зубов рассматривается как основа многих лечебно-реабилитационных программ при^ стойких дисколоритах. Однако высокие эстетические результаты высококонцентрированного перекисного отбеливания часто сочетаются с эффектами повреждающего действия на твёрдые ткани зуба и пародонта (Железная Ю.К., 2004; Кузьмина Э.М., 2005; Баркова ИЛ.,2006; Miranda C.Bí, 2005; Efeoglu N., 2007), что во многом снижает качество проведённого лечения.

Тонкие механизмы осветляющего и повреждающего действия профессиональных отбеливающих систем на структуру твёрдых тканей зуба до конца не определены, последовательно изучаются (Крихели Н.И., 2001; Баркова И.Л., 2006; Фиапшев А.З., 2006; Кравцова Ж.Е., 2010; Sulieman М., 2004; Lewinstein I., 2004), однако экспериментальные оценки весьма разночтивы, что может быть связано с отсутствием комплексного подхода к планированию эксперимента, единых методик, протоколов и моделей экспериментального отбеливания зубов, терминологическими несоответствиями.

Между тем, использование комплекса современных высокоточных механизмов экспериментального исследования могло бы обеспечить количественный анализ процессов перестройки поверхностных структур зуба на этапах экспериментального отбеливания зубов, определить характер изменений на наноуровне, установить критические периоды необратимой потери оригинальной структуры тканей, создать теоретические предпосылки к проведению безопасного - «управляемого» клинического отбеливания зубов в щадящем регламентированном режиме. Исходя из этого, в работе поставлена цель — обосновать целесообразность модификации стандартной методики высококонцентрированного перекисного отбеливания зубов и оценить её вклад в повышение качества лечения пациентов с дисколоритами фронтальных зубов на основе экспериментально-клинических исследований.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить частоту, структуру и факторы риска дисколоритов фронтальной группы зубов у жителей' г. Перми; определить мотивации пациентов к проведению отбеливания зубов.

2. Изучить в динамике клиническую эффективность применения стандартной методики высококонцентрированного - перекисного отбеливания при дисколоритах фронтальных зубов и, проанализировать характер побочных эффектов, возникающих у пациентов в ближайшие и отдалённые сроки наблюдения.

3. В условиях эксперимента изучить топологические, морфологические и микромеханические свойства твёрдых тканей зуба на этапах высококонцентрированного перекисного отбеливания.

4. Исследовать in vitro динамику цветовых показателей зубов по аддитивной цветовой модели RGB, оценить степень проявления и потенцирования эффекта отбеливания по мере увеличения числа проведённых процедур.

5. По результатам экспериментально-клинических исследований разработать модифицированную методику высококонцентрированного перекисного отбеливания зубов и оценить успешность её применения при дисколоритах зубов с позиций эстетических и побочных эффектов в ближайшие и отдалённые сроки наблюдения.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые на основе результатов комплексных экспериментальных исследований характера и критических периодов изменений микроархитектоники и микромеханических свойств поверхностных структур зуба на этапах высококонцентрированного перекисного отбеливания зубов регламентированы режимы эффективного и безопасного клинического отбеливания: зубов.

Предложен (рацпредложение № 2504 от 23.03.2010) и апробирован на модели экспериментального отбеливания зубов; оригинальный картографический метод описания микроструктуры поверхности, позволяющий на наноуровне (атомно-силовой микроскоп «№по-08Т»), количественно и многократно анализировать параметры! идентичных участков! микрорельефа эмали с помощью особой координатной сетки? (инденторная установка «ИапоТеБ^бОО»). Применительно' к экспериментальному анализу микроструктуры поверхности; эмали; зуба; усовершенствована процедура исследования^ этого биоматериала в; атомно-силовом микроскопе «Ыапо-08Т» (рацпредложение № 2488 от 30.11.2009).

• Впервые в экспериментальной стоматологиидля» количественного анализа; морфологии поверхности эмали применена концепция фрактальности, на основе; которой найдены масштабы самоафинности структуры эмали на этапах отбеливания зубов: для экспериментальной оценки степени* повреждающего действия; отбеливания, зубов обосновано использован новый для характеристики эмали; как особого биоматериала, и чувствительный показатель Хёрста,. характеризующий ее фрактальную; размерность на определённом масштабе наблюдения; Использование этого количественного показателя существенно расширяет возможности комплексной оценки, исходного пространственного рельефа поверхности; эмали и его эволюции. при различных экспериментально моделируемых воздействиях, в т.ч. - для оценки безопасности применения новых лечебно-профилактических технологий в стоматологии.

Разработана оригинальная экспериментальная модель для: оценки степени повреждающего действия высококонцентрированного перекисного отбеливания на топологию поверхности эмали удалённых зубов, человека с помощью интерференциальной микроскопии на аппарате «New View-5010» (рацпредложение № 2449 от 13.10.2008).

Для экспериментальной оценки эффективности отбеливания зубов иг vitro использована аддитивная: цветовая модель RGB, интерпретация результатов которой; позволяет определить оптимальное число процедур, необходимых для достижения клинически значимого эстетического эффекта отбеливания.

С учётом результатов экспериментально-клинических* исследований разработана модифицированная, методика высококонцентрированного перекисного отбеливания зубов (рацпредложение № 2512 от 30.08.2010), обеспечивающая необходимое качество лечения дисколоритов зубов при минимальном проявлении побочных эффектов.

Практическая значимость работы;

Установлена; высокая; мотивация пациентов? к коррекции цвета зубов, высокая-; нуждаемость и недостаточное качество;' лечения? дисколоритов?зубов с помощью профессионального отбеливания.

По результатам экспериментально-клинических исследований разработана и внедрена в клиническую практику модифицированная методика высококонцентрированного отбеливания зубов (рацпредложение №2512 от 30.08.2010), основанная на регламентации временного режима отбеливания (числа и продолжительности процедур), особом? пред- и; постпроцедурном ведении пациентов, обеспечивающая необходимый баланс клинической эффективности и безопасности лечения: в ближайшие w отдалённые сроки наблюдения.

Для экспериментальной стоматологии предложен комплекс оригинальных методик качественного и количественного анализа поверхностных структур зуба, основанных на: специальной подготовке биопрепаратов зубов, картографическом подходе, концепции фрактальности и аддитивной цветовой модели (рацпредложения № 2449 от 13.10.2008; № 2488 от 30.11.2009; № 2504 от 23.03.2010), которые могут быть применимы в качестве объективных критериев выявления наличия и степени «повреждающего или лечебно-профилактического действия различных экспериментально моделируемых стоматологических процедур.

В рамках социологических исследований разработаны новые способы оценки клинических результатов отбеливания зубов (рацпредложения №2448 от 13.10.2008; №2490 от 30.11.2009), предложен пакет инструктивных документов, регламентирующих особенности пред- и постпроцедурного ведения пациента с дисколоритами фронтальных зубов (рацпредложения №2489 от 30.11.2009; №2464 от 16.01.2009), что позволило повысить качество и объективизировать результаты комплексного лечения с использованием отбеливания зубов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существующая технология высококонцентрированного перекисного отбеливания зубов обеспечивает высокие эстетические результаты у большинства пациентов с дисколоритами фронтальных зубов, однако в полной мере не гарантирует высокое качество лечения по параметрам безопасности и стабильности цветовой коррекции, нуждается в усовершенствовании.

2. Результаты комплексных экспериментальных исследований позволяют определить общие закономерности и критические периоды изменений топологических, морфологических и микромеханических свойств твёрдых тканей зуба при экспериментальном отбеливании, создают предпосылки для проведения контролируемого клинического отбеливания зубов с оптимальным балансом эффективности и безопасности.

3. Использование модифицированной методики профессионального отбеливания зубов повышает качество комплексного лечения пациентов с дисколоритом фронтальных зубов по параметрам клинической эффективности и безопасности, а также обеспечивает стабильность его результатов.

Личный вклад автора в исследование.

Анализ специальной1 литературы, набор клинического и экспериментального материала; социологические и статистические; исследования проведены автором^ самостоятельно. Лечение и динамическое наблюдение пациентов с ДФЗ осуществлено лично диссертантом; Лично автором: осуществлён анализ и статистическая;обработка клинических,' экспериментальных и социологических данных.

Внедрение результатов исследования в практику.

Работа- выполнена по плану НИР ГОУ ВПО НЕМА им. ак. Е.А.Вагнера: Росздрава (ректор - д.м.н., профессор1 И.П. Корюкина) на кафедре пропедевтики и физиотерапии стоматологических-заболеваний (зав. кафедрой — д.м.н., профессор - 0:С. Гилёва), а также: в; лабораториях? Института механики сплошных сред Уральского отделения Российской; академии' наук (директор — д.т.н., профессор, академик РАН, член Президиума РАН и Президиума УрО РАН, лауреат Государственной премии Российской Федерации в области науки и техники В.П.Матвеенко): лаборатории физических основ прочности (зав. лабораторией - д.ф.-м.н., профессор О.Б.Наймарк), лаборатории микромеханики структурно-неоднородных сред (зав: лабораторией - д.ф-м.н. А.Л.Свистков) и на кафедре механики сплошных сред и вычислительных технологий (зав. кафедрой - д.т.н., профессор В.П.Матвеенко) Пермского государственного университета (ректор - доц. И.Ю: Макарихин).

Результаты исследования внедрены в практику работы ряда стоматологических учреждений г. Перми (ООО «ПРО-Стоматология» (гл. врач

- O.A. Протасов), ООО «Медицина для вас» (гл. врач - H.A. Ракинцева), а также учебный процесс ряда профильных кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава.

Апробация работы и публикации.

Результаты исследования доложены, и обсуждены на научно-практических конференциях молодых учёных ПГМА (секции: иностранные языки, актуальные вопросы стоматологии, г. Пермь, 2008-2009); Всероссийской научно-практической конференции врачей-стоматологов «Professional Help» (г. Москва; 2009); Всероссийском конгрессе «Стоматология; Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний» (г. Пермь, 2009);: научной сессии академии (г. Пермь, 2009); Всероссийской научной конференции молодых учёных «Неравновесные процессы ei сплошных средах» (г. Пермь, 2009); 15-ой международной специализированной выставке медицинского оборудования и технологий «Медицина и здоровье» (г. Пермь, 2009);: XXXVII международной конференции «ADVANCED PROBLEMS IN MECHANICS 2010» (г. Санкт-Петербург, 2010).

Ход выполнения работы обсуждался на заседаниях кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических: заболеваний! ПГМА, Учёного Совета стоматологического факультета,, Совета по аспирантуре ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера, на научно-практических семинарах Института) механики сплошных сред УрО РАН. Апробация диссертации: проведена: на? заседании научно-координационного совета, по стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера (протокол № 65 от 31.08.10).

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, в т.ч. 1 - в журнале, рекомендованном ВАК, получено: 8 удостоверений* на рационализаторское предложение, изданы методические рекомендации: для студентов, медицинских ВУЗов.

Проводимые исследования поддержаны РФФИ в рамках проекта «Структурно-функциональный анализ твёрдых тканей зубов и стоматологических пломбировочных материалов в оценке качества новых технологий лечения и профилактики заболеваний полости рта», проект № 09-08-99-102-рофи.

Объём и структура диссертации.

Диссертация представлена рукописью на русском языке объёмом 196 машинописных страниц и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 229 наименований работ, в т.ч. 134 отечественных и 95 зарубежных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 84 рисунками.

169 ВЫВОДЫ

1. По данным поликлинического стоматологического приёма у жителей г. Перми установлена высокая (16,9%) нуждаемость в проведении лечебно-гигиенических мероприятий по поводу дисколорита фронтальных зубов, в структуре которого доминируют (70,4%) стойкие, преимущественно приобретённые формы (71,7%), связанные с инволютивными изменениями и вредными привычками; врождённое окрашивание зубов чаще (60,5%) выявлено при гипоплазии.

2. По данным ретроспективного анализа зафиксирован ежегодный прогрессивный (на 46,4% в среднем) прирост обращаемости к стоматологу с целью профессиональной коррекции различных форм окрашивания зубов, причём у каждого третьего пациента выявлен высокий уровень мотивации к улучшению цвета и отбеливанию зубов.

3. Клиническая эффективность стандартной методики высококонцентрированного перекисного отбеливания при дисколоритах фронтальных зубов обеспечивает высокие эстетические результаты у 63,577,8% пациентов, но не соответствует высокому уровню качества лечения в связи с частотой случаев побочного действия на твёрдые ткани зубов (63,9%) и пародонта (4,2%), нестабильностью улучшения цветовых показателей. Профессиональные заключения коррелируют с результатами самооценок пациентов эффективности (высокой в 83,3% случаев) и комфортности (4,20±015 баллов по шкале GRS) лечебных процедур.

4. По данным интерференциальной и атомно-силовой микроскопии установлены прогрессивные изменения и определены критические периоды потери оригинального пространственного рельефа эмали на этапах высококонцентрированного перекисного отбеливания зубов, объективизирующие экспериментальные параметры безопасного контролируемого отбеливания при одно-двукратном нанесении отбеливающего геля. Выявленные фрактальные закономерности свидетельствуют о снижении прочностных характеристик отбеленной эмали.

5. Начальные признаки нарушения микромеханических свойств поверхностного слоя эмали проявляются после 2-х процедур отбеливания -по достоверному (более чем в 2 раза) снижению показателя микротвёрдости эмали в её «низменных» участках, особенно в области микротрещин.

6. По результатам динамики показателей аддитивной цветовой модели одно-двукратное нанесение отбеливающего геля оптимально для достижения необходимого эстетического результата (прирост показателя RGB, соответственно, на 11,8 и 12,2%), а проведение последующих аппликаций для усиления эффекта отбеливания нецелесообразно (прирост показателя RGB недостоверен, р>0,05).

7. Использование модифицированной методики профессионального отбеливания повышает качество лечения пациентов с дисколоритами фронтальных зубов в ближайшие и отдалённые сроки наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества комплексного лечения дисколоритов фронтальной группы зубов рекомендуется к использованию модифицированная методика профессионального отбеливания с помощью системы «Opalescence Xtra Boost», основанная на: сокращении числа и продолжительности аппликаций высококонцентрированного перекисного геля (1-2 аппликации по 8-10 минут - в зависимости от степени дисколорита); упорядоченности показаний к проведению отбеливания в части доклинической диагностики визуально неопределяемых дефектов эмали с помощью современных методик компьютерной стоматоскопии; использования особых лечебно-гигиенических протоколов, рекомендуемых до (щадящая профессиональная гигиена полости рта аппаратом Vector, профилактическая реминерализация эмали препаратом типа GC Tooth Mousse) и после (поддержание достигнутого отбеливающего эффекта с помощью низкоабразивной зубной пасты типа Sensodyne Whitening) отбеливания зубов, а также постпроцедурной реабилитации пациентов.

2. Для ранней доклинической диагностики травматических дефектов зубов при определении показаний к профессиональному отбеливанию зубов рекомендуем использовать интраоральную видеокамеру SOPROLIFE (Acteon), которая в диагностическом режиме позволяет визуализировать дефекты на поверхности эмали, увеличивая изображение в 100 раз. Технология основана на применении светодиодной камеры, оснащенной специальной CCD-матрицей, с подсветкой зубных тканей специальным излучением видимого спектра. Благодаря возможности увеличения в 30-100 раз можно зафиксировать патологические изменения твёрдых тканей, не определяемые невооружённым взглядом, например такие, как трещины II типа, микродефекты. SOPRPLIFE обеспечивает 3 варианта освещения: режим дневного света, режим флуоресценции для диагностики и режим флуоресценции для лечения, что повышает её диагностический потенциал. В режиме флюоресценции камера SOPRPLIFE может быть использована для дифференциальной диагностики ряда некариозных поражений зубов, их классифицирования по степени окрашивания.

3. Комплексная оценка качества лечения дисколоритов зубов должна проводиться с учётом мнения пациента об эффективности достигнутого эстетического результата и комфортности процедур отбеливания, для чего предлагается методика субъективной оценки по шкале GRS (рацпредложение № 2490 от 30.11.2009).

4. Для комплексной оценки стоматологического и системного статуса пациентов, планирующих профессиональное отбеливание зубов, в дополнение к традиционному профессиональному обследованию рекомендуем использовать данные анкетирования пациентов (рацпредложение № 2489 от 30.11.2009), позволяющие конкретизировать индивидуальные показания и противопоказания к отбеливанию зубов.

5. Для обеспечения стабильности эстетических результатов отбеливания пациенту рекомендуется особый постпроцедурный режим, исключающий действие факторов риска дисколорита зубов и отраженный в особой памятке пациенту, прошедшему процедуру офисного отбеливания зубов (рацпредложение № 2464 от 16.01.2009).

6. Для проведения экспериментальных исследований по оценке различных моделируемых воздействий (повреждающих, лечебных, профилактических), наряду с традиционными подходами, рекомендуем использовать авторские методики подготовки биопрепаратов зубов для исследования в интерференциальном и атомно-силовом микроскопах (рацпредложения № 2449 от 17.10.2008; №2488 от 30.11.2009), а также метод картографии поверхности зуба (рацпредложение № 2504 от 23.03.2010) и расчёт показателя Хёрста для комплексной оценки степени её шероховатости до и после экспериментальных воздействий.