Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование использования профессионального отбеливания при лечении дисколоритов передней группы зубов



На правах рукописи

Волкоморова Татьяна Владимировна

Клннико-экспернментальное обоснование использования профессионального отбеливания при лечении дисколоритов передней

группы зубов

14.01.14 «Стоматология»

1 АПР 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005566741

Нижний Новгород - 2015

005566741

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гажва Светлана Иосифовна

Официальные оппоненты:

Крихели Нателла Ильинична- доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической стоматологии №1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.Е. Евдокимова» Минздрава России(г. Москва)

Салеева Гульшат Тауфиковна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Казань)

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» (г. Ставрополь).

Защита состоится «10» апреля 2015 года в _часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.061.03 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603063, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.ЗА).

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Дурново

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Эстетическая стоматология в нашей стране становится более востребованной, поскольку красивые белоснежные зубы — это признак благополучия, социального положения, молодости, здоровья, красоты и успеха (Власова H.H., 2001; Макеева U.M. с соавт., 2002; Уманская Н.Г., 2005; Суханова О.Ю., 2006; Крихели Н.И., 2009; Ефремова Е.В., 2011). Исследования American Academy of Cosmetic Dentistry (AACD) показали, что люди с дисколоритами передней группы зубов испытывают проблемы с социальной адаптацией и подвергаются чаще других дискриминации на работе. По исследованиям A.B. Акулович, JI.A Поповой (2011) в России в крупнейших городах предлагаются различные техники отбеливания зубов в 78,7 % стоматологических клиник. Популярность процедуры отбеливания при лечении изменения цвета твердых тканей зубов неуклонно растет. В настоящее время широко применяются кабинетное, домашнее, комбинированное, лазерное, аппаратное отбеливание зубов (Поповкина O.A., 2009).

Дисколорит зубов — это нарушение естественного цвета поверхности зуба (Грошиков М.И., 1985); весьма распространенная и мультифакторная по природе патология, универсального метода лечения которой не существует. Изначально лечение дисколоритов заключалось лишь в ортопедическом лечении и в снятии зубных отложений с последующей полировкой различными профессиональными пастами. Относительно недавно появилось профессиональное отбеливание зубов - это химический процесс окисления, в результате которого выделяются радикалы, способные вступать в реакцию, в следствие чего происходит изменение цвета твердых тканей зуба (Ронкин К.З., 2002; Крихели Н.И., 2008).

В эстетической стоматологии важное место отводится разработке методов безопасного и эффективного отбеливания зубов, которые не вызывают побочных явлений и неблагоприятных исходов(Фиапшев А.З., 2006; Волков Е.А., ,2007; Крихели Н.И., 2008; Поповкина O.A., 2009; Е.С. Ерофеева ,2010; Лященко А.Н.,

2010; Berglin, E.H., 1996; Kawamoto, 2004). Однако, до настоящего временине совсем изучены ошибки и осложнения, возникающие в процессе отбеливания в ближайшие и отдаленные сроки, нет четких научных данных о влиянии отбеливающих средств на структуру эмали. Имеющиеся результаты экспериментальных исследований о воздействии отбеливающих агентов весьма разноречивы. Поэтому поиск современных безопасных методов отбеливанияпродолжается, не потерял своей актуальности и является необходимым не только для врачей-стоматологов, но и их пациентов.

Цель исследования Экспериментально-клиническое обоснование применения

профессионального отбеливания для повышения эффективности лечения дисколоритов передней группы зубов.

Задачи исследования

1.Провести социологическое исследование и выявить факторы мотивации пациентов к лечению дисколоритов зубов различной этиологии с использованием процедуры отбеливания.

2.Провести лечение дисколоритов передней группы зубов различной этиологии с использованием 25% перекиси водорода, активируемой ультрафиолетовым и инфракрасным типами свечения и оценить ее эффективность.

3.Изучить микроструктуру твердых тканей зуба при различных видах дисколоритов на этапах высококонцентрированного перекисного отбеливания в условиях эксперимента.

4.Предложить модифицированную методику лечения измененных в цвете зубов, разработать показания к ее применению и алгоритм реализации.

5.Сравнить эффективность применяемых методик профессионального отбеливания для лечения дисколоритов в ближайшие и отдаленные сроки и предложить практические рекомендации по их использованию.

Научная новизна

1.Впервые изучена микроструктура твердых тканей зуба с помощью

атомно-силовой микроскопии на этапах профессионального отбеливания, с использованием 25% перекиси водорода, активируемой ультрафиолетовым и инфракрасным типами свечения.

2.Впервые предложена модифицированная методика лечения дисколоритов зубов различной этиологии с применением отбеливающей системы на основе 25% перекиси водорода, активируемой «холодным» типом свечения, рекомендованы режимы эффективного безопасного фотоотбеливания.

3.Впервые разработан алгоритм лечебно-профилактических мероприятий, предшествующий отбеливанию и последовательность проведения процедуры при лечении дисколоритов передней группы зубов с использованием модифицированной методики, разработаны показания к ее применению.

Практическая значимость

Разработанная и внедренная в клиническую практику модифицированная методика отбеливания позволяет уточнить показания к лечению дисколоритов передней группы зубов, повысить эффективность лечения в ближайшие и отдаленные сроки.

Разработанные практические рекомендации позволяют стоматологам избежать врачебных ошибок при проведении процедуры отбеливания и добиться стабильного эстетического результата при лечении дисколоритов передней группы зубов.

Модифицированная методика лечения показана при всех видах дисколоритов, включая легкую степень внешнего окрашивания.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1 .Воздействие профессионального отбеливания по стандартной методике (25% перекись водорода, активируемая ультрафиолетовым и инфракрасным типами свечения) на эмаль зубов, в условиях эксперимента приводит к изменению ее структуры и образованию очагов деструкции при дисколоритах легкой степени внешнего окрашивания, что ограничивает использование данной технологии в клинических условиях.

2.Применение модифицированной методики отбеливания для лечения дисколоритов передней группы зубов различной этиологии позволяет изменить средний хроматический показатель цвета зубов от 9,88 до 2,80 баллов; способствует улучшению гигиены полости рта и состояния тканей пародонта, снижает риск возникновения неблагоприятных исходов и обеспечивает стабильность полученных результатов в отдаленные сроки.

Внедрение результатов исследования Результаты исследованиявнедрены и используются в ряде

стоматологических учреждений г. Нижнего Новгорода (ООО «Стоматолог и Я»- гл. врач Архипова М.В.; центр Дентальной имплантологии НижГМА - гл. врач Саакян М.Ю.), а так же в учебный, лечебный процесс кафедры стоматологии ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (зав. кафедрой- д.м.н., профессор С.И. Гажва).

Апробация диссертации Результаты исследования доложены и обсуждены на: Ш-ей научно-практической конференции врачей-стоматологов «Через знания к практике» (г.Чебоксары, 2012); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Н. Новгород, 2012); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной стоматологии» (г. Нижний Новгород, 2014).

Ход выполнения работы обсуждался на заседаниях кафедры стоматологии ФПКВГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России. Апробация диссертации проведенана совместном заседании кафедр: пропедевтической, терапевтической, ортопедической стоматологии, детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры ФПКВ и челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии.

Автором разработан алгоритм выполненного исследования, включающий в себя: цели исследования, последовательность выполнения экспериментальной

и клинической составляющих. Самостоятельно проведен подробный анализ специальной современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Участие в проведении всех экспериментальных, морфологических исследований, лечение и динамическое наблюдение за пациентами. На основании выполненной работы проведен анализ морфологических иклинических результатов исследований, сделаны достоверные обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации.

Публикации

По теме научного исследования опубликованы 6 научных статей, 4 из которых в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 25 таблицами и 52 рисунками. Библиографический список включает 186 источников, из них 131 -отечественных и 55 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследовательская работа одобрена Локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России (протокол №8).

Диссертационное исследование включило в себя два этапа: клинический и экспериментальный.

В свою очередь, клинический этап состоял из нескольких составляющих:

1.Проведение комплексного стоматологического обследования и формирование групп наблюдения в зависимости от методики отбеливания.

2.Разделение на подгруппы внутри каждой группы в зависимости от причин возникновения изменений цвета твердых тканей зуба, согласно модифицированной классификации причин, предложенной Н.И. Крихели (2007), классификацией флюороза В.К.Патрикеева (1956) и степени

окрашивания передней группы зубов, согласно рекомендациям Jordan и Boksman (1984), И.Л. Барковой (2006) и Е.С. Ерофеевой (2010).

З.Определение клинической эффективности используемых методик отбеливания, базирующихся на принципах доказательной медицины.

Экспериментальный этап исследования заключался в изучении динамики изменений микроструктуры эмали в зависимости от причин возникновения дисколоритов до и после первого, третьего этапов отбеливания.

С целью реализации клинического этапа исследования применялись следующие методы: социологический, клинический, аналитический, статистический, инструментальный фотодокументирование и архивирование.

На базе кафедры стоматологии факультета повышения квалификации врачей ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и частной клиники «Стоматолог и Я» в период с 2011 по 2014 год проведено комплексное стоматологическое обследование и лечение 180 человек обоего пола в возрасте от 18 до 61. года с дисколоритами зубов, из которых 101 женщина (56,11%) и 79 мужчин (43,88%).

Все группы исследования были стандартизированы по возрасту, полу, причинам возникновения дисколоритов, степени окрашивания, методам их определения и оценки эффективности, поэтому полученные результаты считали сопоставимыми. От каждого пациента было получено информированное добровольное согласие на участие в исследовании, обработку персональных данных и разрешение Этического комитета.

Критериями отбора пациентов в группы исследования являлись: добровольное согласие на участие в исследовании, отсутствие выраженной соматической патологии, строгое выполнение всех рекомендаций.

В зависимости от методики проведения процедуры отбеливания все пациенты были разделены натри группы:

1 группа - 78 человек (43,33%), 40 женщин и 38 мужчин, которым было проведено профессиональное отбеливание зубов с использованием

cncTeMbi«Zoom», включающей в себя 25% перекись водорода «Zoom chairside whitening gel», активируемую ультрафиолетовым и инфракрасным типами свечения.

2 группа - 82 человека (45,55%), 43 женщины и 39 мужчин. Всем было проведено модифицированное профессиональное отбеливание зубов с помощью 25% перекиси водорода «Zoomchairsidewhiteninggel», активируемую светодиодным типом свечения («холодным типом свечения»).

3 группа — контрольная группа, пациенты с интактным зубным рядом и цветом зубов AI, В1- 20 человек (11,11%), которым не проводилось отбеливание (таблица 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и полу

Возраст Мужчнны Женщины

18-30 лет 42 51

30-45лет 31 39

45-61 год 6 11

Всего 79 101

В свою очередь, первая и вторая группы (160 человек) были разделены на подгруппы в соответствии с модифицированной классификацией причин, вызывающих изменение цвета зубов, предложенной Н.И. Крихели (2007), классификацией флюороза В.К.Патрикеева (1956) и с учетом рекомендаций Jordan и Boksman( 1984), И.Л.Барковой (2006) и Е.С.Ерофеевой (2010):

1 подгруппа- пациенты с легкой степенью внешнего окрашивания зубов с цветом зубов -B2,A2,D2,C1.

2 подгруппа- пациенты с внутренним окрашивание зубов - флюороз (штриховая, форма) с цветом зубов А2-СЗ.

Зподгруппа- пациенты с внутренним окрашиванием зубов, девитальное окрашивание, с цветом зубов С1-С4.

4 подгруппа-пациенты со средней и тяжелой степенями внешнего окрашивания зубов с цветом зубов С2-С4(таблица 2).

Таблица 2

Распределение пациентов групп исследования в зависимости от причины окрашивания зубов и степени окрашивания

Методика отбеливания Группа исследования Количество обследованных

«Zoom 3» Цвет зубов В2,А2,П2.С1 20

Флюороз (А2-СЗ) 20

Депу дъпирование( С1-С4) 19

Цвет зубов С2-С4 19

V „и, .¡ш^чша«--.;« Црсг ît«i»e }î; А2 1С I

Флюороз <А2-С3> ' ; Г.1

Деаулмшровая»е( С1 »C4 i 2t

i 'ШНднй ! lu vT V •¡

ктфтт m<wä :

Перед началом процедуры отбеливания обследуемые заполняли специально разработанную анкету, в которую были включены 15 вопросов, отражающие социальный статус и уровень образования пациентов, степень удовлетворенности цветом зубов и мотивации к проведению процедуры отбеливания. Каждый пациент был опрошен, в целом было заполнено 180 анкет и получено 2700 ответов.

Все пациенты проходили обследование по единой схеме: до отбеливания, после проведенного отбеливания, через один и шесть месяцев

Клиническое обследование пациентов включало в себя определение:

1.Уровнягигиены полости рта по индексу OHI-S (Green J.C., Vermillion J.R., 1964)

2.Наличия воспалительного процесса в десне по индексу РМА в модификации Раппа(1960).

3.Цвета зубов по реорганизованной шкале VITA™ (VITA Zahnfabrik, Германия) и с помощью колориметра Shade Eye NCC (фирмы Shofu).

4.Среднего хроматического показателя.

5.Чувствнтельности зубов до и после профессиональных методик отбеливания субъективным методом на основании жалоб пациента и с помощью стоматологического зонда и пустера (вода-воздух).

Согласно цели и задачам экспериментальная часть исследования включала в себя IV этапа.

I этап- подготовка биопрепаратов (in vitro) по методике, предложенной Е.С.Ерофеевой, О.С.Гилевой (2010).

Нэтап- исследование рельефа образца на атомно-силовом микроскопе до отбеливания(исходное состояние)

Шэтап- исследование рельефа подготовленного образца на атомно-силовом микроскопе после первого сеанса отбеливания системой «ZOOM 3».

1Уэтап- исследование рельефа образца на атомно-силовом микроскопе после третьего сеанса отбеливания системой «ZOOM 3».

Исследование рельефа образцов после второго сеанса отбеливания умышленно были убраны, т.к. на этапах пробного эксперимента разницы между первым и вторым засвечиванием и воздействием отбеливающего геля на топологию поверхности эмали всех групп биопрепаратов не было выявлено.

Экспериментальные исследования выполнены на базе лаборатории сканирующей зондовой микроскопии Научно-образовательного центра "Физика твердотельных наноструктур" (НОЦ ФТНС) Нижегородского госуниверситета им. Н.И. Лобачевского (ННГУ).

Морфология поверхности образцов исследовалась с помощью атомно-силового микроскопа Solver Pro М производства компании NT-MDT (Зеленоград, Россия) (рис.1)

Материалом для проведения экспериментальных исследований служили биопрепараты зубов человека, удаленных по показаниям. Подготовка удаленных зубов проводилась частично в соответствии с разработанной методикой Е.С.Ерофеевой, О.С.Гилевой (рацпредложение №2488 от 30.11.2009).Удаленные зубы тщательно промывали в проточной воде, подвергали обработке зубной щёткой с мылом. Далее срезали корень зуба, затем проводили

сепарацию коронки зуба от режущего края к шейке зуба по ее центральной оси с постоянным водяным охлаждением, для предотвращения обезвоживания твердых тканей зуба (рис. 2). Биопрепараты хранили в специальных контейнерах в изотоническом растворе (водный раствор ЫаС1).

В соответствии с уже упомянутыми причинами и рекомендациями биопрепараты были разделены на 5 групп:

1 группа- образцы с легкой степенью внешнего окрашивания 2группа- образцы с внутренним окрашивание зубов — флюороз (штриховая форма)

Згруппа- образцы с внутренним окрашиванием зубов - девитальное окрашивание

4группа- образцы со средней и тяжелой степенями внешнего окрашивания

5группа- контрольная группа (цвет зубов А1 ,В1).

Рис.2 Подготовленные биопрепараты зубов для АСМ 12

Результаты исследования Результаты социологического исследования

В данном исследовании нами было проанализировано и статистически обработано 180 анкет, которые были заполнены пациентами, желающими изменить цвет своих зубов с помощью профессионального отбеливания. Среди респондентовбыли 101 женщина (56,11%) и 79 мужчин (43,88%). Средний возраст пациентов, обратившихся за процедурой отбеливанияу мужчин составлял 29,3±7,5 лет и у женщин - 25±8,7 лет.

Среди пациентов, желающих провести процедуру отбеливания были люди из разных социальных сословий. Большинство женщин составляли служащие (30%), учащиеся (14%), неработающие (9%), рабочие (3%) (рис.3). Из мужчин, желающих принять участие в исследовании так же больший процент составили служащие (19%), руководители (11%), учащиеся (10%), рабочие (4%).

^ Служащие

■ Учащиеся

ш Неработающ ие

Рис.3 Распределение пациентов по социальному положению Кроме того, анализ анкетных данных позволил выявить, что все пациенты не только мотивированы на регулярный гигиенический уход за полостью рта, но и постоянно реализовывали его, используя зубные пасты, зубные щётки, зубные нити, ополаскиватели отечественного или зарубежного производства. Однако, многих интервьюированных не устраивал эстетический вид зубов, обусловленный изменением их цвета. А с помощью гигиенических средств они не достигли желаемого результата.

По данным опроса, основными факторами, способствующими развитию дисколоритов зубов являются, прежде всего, курение и частое употреблениекрасящих продуктов питания (чай, кофе, кока-кола, красное вино,

13

ягоды и т.д.). Так 61,11% пациентов регулярно употребляют кофе. Из них 39,44 %выпивают 1-2 чашки в день, 3 чашки и более- 21,66%. Среди опрошенных 41,66% пациентов имеют вредную привычку-курение. Более пяти лет курят -27,21%, от 1 года до5 лет -11,66%,менее года курят - 2,77%.

Из анализа результатов анкетирования, удалось установить, что 33,33% опрошенных, в прошлом отбеливали зубы различными системами (домашнее и профессиональное отбеливание), 19,44% пациента хотели бы изменить цвет своих зубов, но врачи-стоматологи не предлагали данную процедуру, 52,77% впервые обратились к нам с целью отбеливания зубов, поскольку были недовольны их внешним видом.

Результаты анкетирования показали, что общественное мнение меняется в сторону понимания необходимости улучшения состояния здоровья полости рта и его эстетических параметров. Кроме того, не выявлено принципиальной разницы в социальном статусе пациентов, которые пытаются изменить цвет своих зубов. Доказано, что уровень стоматологического здоровья, во многом, зависит от индивидуальной гигиены полости рта, кратности обращения за стоматологической услугой, умения реализовывать алгоритм чистки зубов. Наиболее частыми причинами развития дисколоритов зубов является внешнее окрашивание, связанное с табакокурением, употреблением красящих продуктов, напитков (ягоды, чай, кофе и др.).

Результаты клинических исследований пациентов первой группы

Полученные данные продемонстрировали, что у лиц первой группы, которым было проведено профессиональное отбеливание зубов с помощью системы «Zoom 3» соответствовало хорошему уровню гигиены в ближайшие и отдаленные сроки по индексу Грин-Вермилиона, показатель индекса РМА снизился во всех подгруппах исследования после отбеливания. На всех последующих этапах показатели индекса были снижены и стабильны, что говорило о здоровом состоянии слизистой оболочки полости рта и пародонта. Однако, у 2 пациентов (2,56%) были выявлены признаки раздражения, ожога

маргинальной части десны, которые сразу после процедуры отбеливания, были купированы с помощью медикаментозной терапии.

При профессиональном отбеливании с помощью стандартной методики во всех подгруппах исследования происходило снижение среднего хроматического показателя цвета передней группы зубов по реорганизованной шкале Vita от 7,16 до 2,85баллов (рис.4).

Следует отметить, что были не удовлетворены результатами отбеливания 4 пациента (5,12%) в подгруппе с флюорозом и легкой степень внешнего окрашивания. Все пациенты со средними, тяжелыми степенями внешнего и девитального окрашивания зубов (48,71%) были удовлетворены полученным результатом, что мы связываем с клинической эффективностью данной методики отбеливания, а так же со значительной разницей цвета зубов до и после отбеливания (до 7 тонов).

через месяцев

через месяц ;|| I » 1.4 * 1.3

после лечения ЕГГ | в 1.2 к 1.1

до лечения Щ SES

0 2 4 6 8 10

Рис.4 СХП цвета зубов у пациентов первой группы

Через месяц у лиц (3,84%), которые не смогли отказаться от приема красящих продуктов, зубы потемнели до 6 тонов, у лиц соблюдающих «белую» диету эффект сохранялся. После проведения профессионального отбеливания, у 31 (39,74%) пациентов 1 группы появилась повышенная чувствительность после отбеливания к температурным раздражителям.

Полученные клинические результаты у пациентов первой группы исследования через месяц, шесть месяцев, в целом, показали выраженную клиническую эффективность, но в то же время побочные явления, такие как повышенная чувствительность к температурным раздражителям (39,74%),

признаки раздражения, ожога маргинальной части десны (2,56%), возвращение цвета к исходному значению (3,84%), неудовлетворенность результатом отбеливания (5,12%), которые послужили основанием для проведения экспериментальных исследований, направленных на изучение динамики изменений микроструктуры эмали в зависимости от причин возникновения дисколоритов до и после первого, третьего этапов отбеливания, а так же поиску возможных решений по снижению ее нежелательных действий.

Динамика структурных изменений эмали под воздействием профессионального отбеливания системой «Zoom3» в условиях

эксперимента

Измерения на АСМ выполнены на сканах 15x15 мкм. Результаты экспериментальных исследований показывают, что при микроскопии поверхности эмали зуба с легкой степенью внешнего окрашивания, онахарактеризуетсяблочной структурой ( 500-2000нм), с наличием углублений и возвышенностей округлой формы, в центре которых находится выход эмалевых призм (рис.5). После однократного этапа отбеливания эмаль несколько меняет свою структуру и остается по-прежнему неровной, видно чёткое продольное расположение эмалевых призм с характерной формой и структурой. Однако присутствуют участки, напоминающие гладкую поверхность, не имеющую выраженной структуры (рис.6).

Рис.6 После 1 сеанса отбеливания

Третий этап отбеливания в группе с легкой степенью внешнего окрашивания поверхности зуба сопровождается изменением топологии эмали, поверхность зуба резко меняется, теряя свой рельеф,эмалевые призмы оплавлены и теряют чёткость своих границ, появляются очаги деструкции (рис.7).

16

Рис.7 Динамика изменения топологии эмали (до отбеливания, после 3 сеанса

отбеливания)

Установлено, что после 1 сеанса отбеливания во второй, третьей, четвертой группах наблюдается незначительное изменение структуры эмали (рис.8). Однако, после 3 этапа отбеливания прослеживается тенденция к сглаживанию рельефа, которая подтверждаются численными характеристиками.

Рис.8 Динамика изменения структуры эмали биопрепаратов 2 группы исследования до и после 3 этапа отбеливания

Анализ численных параметров показал, что средняя шероховатость поверхности, характеризующаяся параметром Ra и максимальный перепад высот (Zmax -ZmiI1 ) при проведении отбеливания во всех группах исследования уменьшается по сравнению с исходным состоянием, а так же снижается после третьего сеанса отбеливания. Однако, наибольшее снижение параметров наблюдалось в группе с легким внешним окрашиванием — средняя шероховатость поверхности снизилась со 158 до 73 нм, максимальный перепад высот уменьшился с 1570 до 993нм, что подтверждает морфологические деструктивные изменения эмали на 3 этапе отбеливания (таблица 3).

Статистические параметры шероховатости

Параметры Исходное состояние После 1-го Отбеливания После 3-го Отбеливания

Ra, нм 158±28 107±20 73±17

Zma,-Zn,,„.HM 1570±216 1217±156 993±103

Р - р<0,001 р<0,001

Проведённые морфологические исследования показывают, что после первого этапа профессионального отбеливания зубов, с применением 25% перекиси водорода происходит оголение эмалевых призм, которые имеют неровную поверхность. Третий этап отбеливания приводит к появлению очагов деструкции, эмалевые призмы оплавлены и теряют чёткость своих границ в первой группе с легкой степенью внешнего окрашивания поверхности зуба. Однако, по нашим результатам третий этап отбеливания незначительно меняет структуру эмали во второй, третьей, четвертой группах исследования, тогда как в первой группе с легкой степенью внешнего окрашивания поверхность зуба резко меняется, теряя свой рельеф.

Результаты клинических исследований пациентов второй группы

Анализ результатов исследования показал, что при модифицированном профессиональном отбеливании зубов с помощью 25% перекиси водорода, активируемой «холодным типом свечения», состояние гигиены полости рта соответствовало хорошему уровню гигиены в ближайшие и отдаленные сроки (таблица 4). Результаты данных после отбеливания по модифицированной методике показали, что значение индекса РМА снизились во всех подгруппах исследования на 30%.

Динамика показателей гигиены полости рта у пациентов второй группы исследования (модифицированная методика)

Подгрупп Исходное После Через месяц Через 6 месяцев

а значение отбеливания после после

OHI-S значения OHI-S отбеливания отбеливания

2.1 0,72+0,04 0,25-Ю,06 0,32+0,06 0,64±0,04

р<0,05 р<0,05 р~0,05

2.2 0,49+0,08 0,19+0,05 0,37±0,08 0,68+0,05

р<0,01 р<0,01 р<0,05

2.3 1,01±0,07 0,27±0,0 0,43±0,04 0,75+0,08

р< 0,001 р<0,05 р>0,05

2.4 1,16±0,07 0,39±0,04 0,63±0,04 0,76+0,07

р<0,001 р<0,05 р<0,05

р - сравнение с исходными данным

При профессиональном отбеливании по модифицированной методике

происходило снижение среднего хроматического показателя цвета передней

группы зубов по реорганизованной шкале Vita от 9,88 до 2,80 баллов в зависимости от степени тяжести и причины окрашивания зубов (рис.9).

После процедуры отбеливания побочные явления в виде повышенной чувствительности наблюдались у 2 человек. Через неделю после отбеливания гиперестезия не выявлена ни у одного человека. Мы связываем это с с характеристиками лампы «POLILUX ACCELERATOR»,которая не выделяет тепло, а так же режимом отбеливания(2 сеанса по 20 минут), с применением зубной пасты для снижения чувствительностиСо^аге® SensitivePro-ReIieFM с Рго-Argin™ технологией за 2 недели до отбеливания и после процедуры использования реминерализуещего препарата ReliefACP, в состав которого входит аморфный фосфат кальция.

Сравнение динамики показателей у пациентов первой и второй групп указывает на идентичное снижение показателя и улучшение гигиены у всех пациентов. При сравнении динамики значений индекса РМА отмечено достоверное сходство на исходном этапе (до отбеливания), а после отбеливания отсутствие признаков раздражающего действия на десну и стабильности результата во второй группе исследования. При сравнении динамики изменения чувствительности у пациентов 2 группы практически отсутствует гиперчувствительность в отличие от пациентов 1 группы исследования.

При профессиональном отбеливании с помощью системы «Zoom 3» происходило снижение СХП цвета передней группы зубов по реорганизованной шкале Vita от 7,16 до 2,85 баллов, а с помощью модифицированнойметодики от 9,88 до 2,80 баллов (рис.10)

0 2 4 6 8 10

Рис. 9 Динамика изменения СХП передней группы зубов у пациентов 2 группы

исследования

СХП

9,88

Исходное После

значение отбеливания

■ 200МЗ и ММ

Рис.10 Сравнение СХП у пациентов 1,2 групп

Таким образом, данные результаты свидетельствуют о высокой эффективности отбеливания по модифицированной методике. Эффективность данной методики, даже при сокращении сеансов отбеливания, достоверно не отличается от методики «Zoom 3», а результат отбеливания сохраняется до 6 месяцев во всех подгруппах. Достоинством данной методики является отсутствие побочных явлений в ближайшие и отдаленные сроки лечения.

В результате проведенного сравнительного анализа данных напрашиваются следующие выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1.По данным социологического исследования выявлена высокая мотивация пациентов к отбеливанию зубов независимо от возраста, пола, образовательного уровня, социального положения, среди которых 33,33% респондентов неудовлетворены результатами ранее проведенного отбеливания передней группы зубов и возвращением цвета к исходному состоянию.

2.Применение профессионального отбеливания «Zoom 3» обеспечивает снижение среднего хроматического показателя цвета зубов по реорганизованной шкале Vita от 7,16 до 2,85 баллов, который наиболее выражен у пациентов со средней, тяжелой степенями внешнего окрашивания (до отбеливания СХП — 7,16±0,27 баллов, после - 2,50±0,36), а так же у пациентов с депульпированными зубами в переднем отделе (до отбеливания СХП - 7,69±0,36 баллов, после -3,14±0,27). Эстетический результат стабилен, сохраняется до 6 месяцев. При этом, у 3,84% пациентов через месяц произошел регресс цвета зубов до 6 тонов, 5,12% - неудовлетворены результатом отбеливания, у 2,56% выявлены признаки раздражения, ожога маргинальной части десны и у 39,74% пациентов появилась гиперестезия твердых тканей зубов.

3.По данным атомно-силовой микроскопии выявлено, что профессиональное отбеливание на основе 25% перекиси водорода, активируемой ультрафиолетовым и инфракрасным типами свечения, вызывает морфологические деструктивные изменения эмали у образцов с легким внешним окрашиванием и с цветом зубов B2,A2,D2,C1 (средняя шероховатость

21

поверхности снижается с158±28 до73±17; максимальный перепад высот с 1570±216 до 993±103).

4.Разработка модифицированной методики и создание ее алгоритма при лечении дисколоритов передней группы зубов обеспечивает высокую клиническую эффективность, снижение среднего хроматического показателя цвета зубов по реорганизованной шкале Vita от 9,88 до 2,80 баллов, безопасность лечения в ближайшие и отдаленные сроки и повышает качество лечения измененных в цвете зубов. Модифицированная методика лечения показана при легкой, средней, тяжелой степенях внешнего и девитального окрашивания зубов .

5.Сравнение используемых методик достоверно свидетельствует о высоком эстетическом результате модифицированной методики, обеспечивает стабильность цвета в течение 6 месяцев, практически не имеет побочных явлений, при этом сокращается количество процедур и время воздействия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Процедура отбеливания зубов является методом выбора в каждой конкретной клинической ситуации, должна выполняться строго по показаниям, исключая только желание пациента.

2.Перед процедурой отбеливания необходимо установить причину дисколорита и способы ее устранения, предшествующие отбеливанию.

3.В целях безопасности и эффективности лечения, для снижения риска воспаления пародонта пациентам с дисколоритами следует изолировать область десны жидким коффердамом при проведении профессионального отбеливания зубов и после каждого сеанса отбеливания проверять с помощью стоматологического зонда целостность и степень адгезии материала .

4.Использование системы «Zoom 3» рекомендовано при средней, тяжелой степенях внешнего и девитального окрашивания, при флюорозе (штриховая форма) передней группы зубов.

5.Для снижения возможности возвращения цвета в исходное состояние необходимо информировать пациента об отказе от курения, употребления красящих продуктов питания после процедуры отбеливания в течение двух суток, а далее ограничивать прием красящих продуктов.

6.Для повышения качества лечения дисколоритов передней группы зубов рекомендуется использовать алгоритм лечебно-профилактических мероприятий: за 2 недели до процедуры отбеливания - проведение профессиональной гигиены полости рта, использование в домашних условиях зубной пасты для снижения чувствительности Colgate® Sensitive Pro-Relief™ с Pro-Argin™ технологией; с целью реминерализации твердых тканей зубов после отбеливания применение в домашних условиях геля Relief АСР в течение 10 дней по 10-30 минут, использование зубной пасты «Colgate® Sensitive Pro-Relief™ с технологией Pro-Argin™» в течение месяца 2 раза в день и для сохранения эффекта отбеливания со второго месяца после отбеливания рекомендовано использование зубной пасты «R.O.C.S PRO Деликатное отбеливание» 2 раза в день.

7.Для повышения качества лечения дисколоритов передней группы зубов рекомендуется использовать модифицированную методику отбеливания с помощью 25 % перекиси водорода, лампы «POLILUX ACCELERATOR», основанную на светодиодном источнике излучения, который не выделяет тепло, 20 -минутном временном режиме отбеливания с двукратным сеансов процедур.

8.Модифицированная методика лечения показана при всех видах дисколоритов. включая дисколориты легкой степени внешнего окрашивания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Современные аспекты проблемы отбеливания в эстетической стоматологии / Кулькова Д.А., Гажва С.И., Волкоморова Т.В. // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 6; Режим доступа: http://www.science-education.ru/117-13553

2. Эффективность лазерного отбеливания в алгоритме устранения изменений цвета зубов // "Современные проблемы науки и образования", Выпуск 6, 2014r.URL: www.science-education.ru/120-15793 (Соавт.: Гажва С. И., Прогрессова Д.А.).

3. Оценка эффективности использования диодного лазера в алгоритме устранения изменений цвета зубов / Прогрессова Д. А., Гажва С.И., Волкоморова Т.В. // Современные проблемы науки и образования. — 2014. -№6; Режим доступа: http://www.science-education.ru/120-15759

4.Ошибки и осложнения эндодонтического лечения и пути их устранения (обзор литературы) / Зызов И.М., Гажва С.И., Кучер В.А., Лесков A.C., Гуренкова H.A., Волкоморова Т.А. // Уральский медицинский журнал. - 2011. - №10/88 терапия. - С. 90-96.

5. Применение лазерного отбеливания при лечении дисколоритов зубов, обусловленных флюорозом // Наука, образование, общество: проблемы и перспективы развития: сборник научных трудов по материалам Международной научно-практической конференции 28 февраля 2014 г.: в 12 частях. Часть 6 ; М-во обр. и науки РФ. Тамбов: Изд-во ТРОО «Бизнес-Наука-Общество», 2014 с.35-37 - (Соавт.: Гажва С. И., Прогрессова Д.А.).

6.Эффективность профессионального отбеливания в алгоритме устранения изменений цвета зубов / Прогрессова Д.А., Гажва С. И., Волкоморова Т. В. // Peer Reviewed, Open Access, Free Online Journal Published monthly: ISSN: 2308-832X Issue 1(10); Januaiy 2014. -p.226-228

Подписано в печать 06.02.2015. Формат 60 х 84 '/к,. Бумага офсетная. _Печать офсетная. Уч.-изд. л. 1.0. Тираж 80 экз. Заказ 99._

Нижегородский государственный технический университет им. P.E. Алексеева.

Типография НГТУ. Адрес университета и полиграфического предприятия: 603950, ГСП-41, г. Нижний Новгород, ул. Минина, 24.