Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Повышение эффективности защиты твердых тканей зубов при применении отбеливающих систем

На правах рукописи

/ ■

^ ■* 7 < /

Кравцова Жанна Евгеньевна

I

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗАЩИТЫ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ОТБЕЛИВАЮЩИХ СИСТЕМ

(экспериментально-клиническое исследование) 14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск-2010 I 003432^

003492922

Работа выполнена в лаборатории фазовых превращений Научно-исследовательского института медицинских материалов и имплантатов с памятью формы Томского государственного университета, Красноярском медицинском лечебно-профилактическом центре по проблеме сахарного диабета.

Научный руководитель доктор медицинских наук Звигинцев Михаил Андреевич

Научный консультант

кандидат физико-математических наук

Ходоренко Валентина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алямовский Виктор Васильевич доктор медицинских наук, профессор Тё Елена Александровна

Ведущая организация: Омская государственная медицинская академия

Защита состоится «19» марта 2010 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.073.03 при Красноярском государственном медицинском университете им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Росздрава

Автореферат разослан

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций к.м.н., доцент

Е.А. Аверченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В последние годы процедура отбеливания зубов стала очень популярной в стоматологической практике. При этом не только пациенты, но и некоторые врачи до конца не понимают механизмов воздействия отбеливающих препаратов на твёрдые ткани зубов. Несмотря на большое разнообразие экспериментальных работ по морфологическому изучению твёрдых тканей зубов (М. Ley, 2006; A. Mujdeci, 2006; В.А. Matis, 2007; R.H. Leonard, 2007; J.

B. Da Costa, 2007; J. J. Faraoni-Romano, 2007; M. Cadenaro, 2008), вопрос о морфологической перестройке твёрдых тканей зубов при применении отбеливающих систем остается окончательно не решенным.

Мало изученными остаются вопросы изменения микротвёрдости зубов, как при действии отбеливающих систем, так и при применении возможных вариантов их защиты.

Несмотря на большое количество литературы по методам отбеливания зубов и возможных изменений в твёрдых тканях зуба (R.T. Basting, 2007; А. Braun, 2007; Е. Delgago, 2007; R.V. Armenio, 2008; М.С. Santos Medeiros, 2008;

C.F. Viera, 2008), многие вопросы в клинической практике остаются открытыми.

Анализ литературы показал, что в настоящее время применяемые отбеливающие системы и способы защиты отбеленных зубов не имеют должного теоретического обоснования.

Цель работы:

Повышение эффективности защиты твёрдых тканей зубов после отбеливания на основе экспериментально-морфологического изучения и клинического исследования.

Задачи исследования:

1.В эксперименте на человеческих зубах, удаленных по ортодонтическим показаниям, изучить петрографические и растровые изменения структурных характеристик зубов в зависимости от применяемых отбеливающих систем.

2. В эксперименте на интактных зубах пациентов, удалённых по ортодонтическим показаниям, изучить физико-механические изменения, происходящие в твердых тканях зубов при воздействии различных отбеливающих систем.

3. Обосновать возможность использования отбеливающих систем и возможности защиты твердых тканей зубов от различных внешних раздражителей.

4. Провести клиническое и функциональное исследование чувствительности интактных зубов до и после отбеливания зубов.

Научная новизна заключается в получении сведений о морфологическом изменении структуры твердых тканей зубов при воздействии отбеливающих систем. Впервые получены данные о степени проникновения как десенситайзеров, так и адгезивов в твердые ткани зубов.

Впервые найдено наиболее оптимальное сочетание десенситайзера и адгезива для защиты отбеленных зубов, как от внешних раздражителей, так и от воздействия красящих веществ. Полученные экспериментальные данные подтверждены клиническими испытаниями.

Практическая значимость заключается в том, что проведенные исследования позволили выявить механизм патоморфологических изменений в твердых тканях зубов при применении различных отбеливающих систем. Полученные результаты исследования положены в основу разработанных практических рекомендаций о более эффективном методе защиты отбеленных зубов в виде системы Bis Block + One Step.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационного исследования, положенные в основу практических рекомендаций, внедрены в работу ООО «Медицинского лечебно-профилактического центра по проблеме сахарного диабета» г. Красноярска, в практическую работу клиники лазерной стоматологии ООО «Ренессанс» г. Кемерово и учебный процесс НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы Сибирского физико-технического института при Томском Государственном университете.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Отбеливание твердых тканей зубов приводит к нарушению структурных и прочностных свойств эмали зубов.

2. Эффективный подбор способов защиты твёрдых тканей отбеленных зубов предотвращает болевую чувствительность зубов и продляет сроки достигнутого при отбеливании эффекта.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации были доложены в материалах Всероссийской конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» (Томск, 2003); на XII международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2004); в материалах Всероссийской конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» (Томск, 2006); в материалах Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии создания и применения биокерамики в восстановительной медицине» (Томск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» (Красноярск, 2008); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы стоматологической науки и практики» (Кемерово 2009); заседании проблемной комиссии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по специальностям стоматология и оториноларингология.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 271 источник, в том числе 17 отечественных и 254 зарубежных авторов. Общий объём работы состоит из 142 страниц печатного текста, включая список литературы, 58 рисунков и 1 таблица.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач применялись экспериментально-морфологические, клинические и специальные методы исследования. В качестве модели для экспериментального изучения патоморфологических изменений твердых тканей зубов при воздействии отбеливающих систем нами были исследованы интактные зубы здоровых людей обоих полов, удаленные по ортодонтическим показаниям в возрасте от 20 до 45 лет. После проведения отбеливающих процедур проводилось петрографическое и электронно-микроскопическое исследование твердых тканей зубов (120 шлифов). Микротвердость зубов определялась до отбеливания, после отбеливания и после нанесения защитных средств на эмаль зубов (80 препаратов).

Обследования пациентов проводились в г. Красноярске на базе Медицинского лечебно-профилактического центра по проблеме сахарного диабета. В исследование было включено 246 человек, из них 165 женщин и 81 мужчин. 194 пациентам проводилось внешнее отбеливание от 8 до 20 зубов (всего 3104 зуба). У 52 человек проведено внутреннее отбеливание зубов (всего 63 зуба). При изучении состояния полости рта у пациентов мы пользовались общеклиническими методами, включающими внешний осмотр больного, осмотр кожных покровов лица и полости рта, а также инструментальные методы исследования полости рта. Цвет зубов изучали визуально при дневном освещении с использованием хроматоскопа «Vita».

На основе клинических результатов обследования пациентов анализировались закономерности изменения чувствительности зубов, а также проводилась электроодонтодиагностика.

Для изучения характера воздействия отбеливающих материалов нами был проведен эксперимент на интактных зубах людей, удалённых по ортодонтическим показаниям с выявлением морфологических изменений при их отбеливании. В эксперименте нами были применены наиболее распространенные в клинической практике отбеливающие системы, такие как «Bleach'n Smile», «Opalescence Xtra Boost», «Rembrandt Xtra Comfort», десенситайзеры «Super Seal», «Bis Block», «Ultra EZ», а также адгезив «Opti

Bond Solo Plus» и универсальный адгезив «One Step». Интактные зубы были обработаны отбеливающими системами согласно инструкциям фирм -изготовителей и покрыты защитными системами. После проведения эксперимента изготавливали шлифы зубов толщиной 100 - 150 мкм с последующим изучением их на электронно-растровом микроскопе Philips SEM-515 и геологическом микроскопе ПОЛАМ Р-211 в поляризованном свете. Для измерения микротвердости зубов, отбеленных различными отбеливающими системами и покрытых защитными материалами, нами использовался набор ПМТ-3 при постоянной нагрузке 100 г и времени нагружения алмазной пирамидой на нагружаемый объект 5 сек. Образцы для испытания готовили по методу, описанному в работе Э.Г. Гонцовой (1974).

Число твердости H определяли по формуле

я=ci,854 -4;

с кг/мм2,

где Р - нагрузка на пирамиду в кг;

с - диагональ отпечатка в микронах.

Юстировку прибора проводили на эталоне - свежем сколе кристалла поваренной соли. Кристалл поваренной соли имеет известную величину твердости при любой нагрузке от 5 до 50 г: 19-21 кг/мм2.

Для изучения нарушений чувствительности зубов при отбеливании нами применён метод электроодонтодиагностики. Электроодонтометрию проводили с помощью аппарата ЭОМ-3 согласно инструкции завода изготовителя.

Клиническая апробация офисных методов внешнего отбеливания была проведена на базе «Медицинского ЛПЦ по проблеме СД» тремя отбеливающими системами: Bleach'n, Smile, Rembrandt Xtra Comfort, Opalescence Xtra Boost, для внутреннего отбеливания использовали систему Opalescence Endo.

Перед отбеливанием проводили профессиональную чистку зубов с использованием аппараттов «Mini Piezon» и «Air flow». Дня завершения чистки применяли пасту «Detartrain». К отбеливанию зубов приступали в следующее посещение, так как паста, применяемая для чистки зубов, замедляет и ухудшает результат отбеливания. Отбеливание проводили согласно инструкций заводов изготовителей с обязательным нанесением на десну защиты «Opal Dam». После завершения сеанса отбеливания для снятия чувствительности зубов мы покрывали зубы системой: Bis Blook и One Step или Ultra EZ по технологии заводов изготовителей.

Обработка статистических данных проводилась с помощью статической программы Statistica 6.0 for Windows. В ходе статистического анализа полученные результаты измерений микротвёрдости твёрдых тканей зубов и

электровозбудимости пульпы зубов представлялись как x±S)4ñ% Среднюю арифметическую находили по формуле х ~ ; выборочную дисперсию

, 5г = 1/(и-1)У" л

определяли по формуле ,v ; выборочное среднее

квадратическое отклонение находили как 5 = . Оценку достоверности различий средних осуществляли с помощью I - критерия Стьюдента для случаев нормально распределенных величин. Средние значения сравнивались по критерию Стьюдента с вычислением достигнутого уровня значимости р. Критическое значение уровня значимости принималось равным 0,05. При р<0,05 различия средних значений считались статистически значимыми.

Результаты собственных исследований

Морфологические изменения в твёрдых тканях интактных зубов при экспериментально воспроизведенном воздействии различных отбеливающих систем на эмаль зубов1

При анализе морфологических шлифов в поляризованном свете интактных зубов людей, удалённых по ортодонтическим показаниям и без каких-либо воздействий, четко определяется эмаль зуба, покрытая с наружной стороны зуба пелликулой. Эмалевый слой зуба неравномерной толщины: более толстый в области бугров, а ближе к корневой части зуба он постепенно истончается и переходит в цемент.

Основная масса эмалевого слоя в его средней части представлена эмалевыми призмами, ориентированными приблизительно под углом 45° от дентино-эмалевой границы в направлении к жевательной поверхности. Поверхностный слой эмали имеет плотную полоску, более толстую в области жевательной поверхности и экватора и истончающуюся в направлении к цементу корня. Местами эмалевый матрикс более просветлен. Перпендикулярно от дентино-эмалевой границы к поверхности зуба видны слабо люминесцирующие пирамиды, обращенные вершиной к поверхности зуба и делят эмалевый слой на дольки (нодулюсы).

Дентино-эмалевая граница в виде тонкой прозрачной полоски органического матрикса ровная по всей протяжённости. Прилежащий эмалевый слой зуба более ровный и гладкий. Что касается дентина, то он представлен более шероховатой поверхностью с открытыми дентинными канальцами.

Ниже дентиноэмалевой границы находится слой первичного дентина, образованного в период формирования зачатка зуба. На него по всей внутренней поверхности неравномерно напластовывается слой вторичного дентина (зона переходного дентина). Толщина вторичного дентина варьирует в значительной мере в зависимости от возраста пациентов. Хотелось бы отметить, что дентинные канальцы пронизывают весь слой дентина от пульповой камеры, до дентино-эмалевой границы.

1 »Исследование петрографических шлифов зубов выполнено в лаборатории кинетики, минералообразования и кристаллофизики при Томском государственном университете. Зав кафедрой, д.г.-м.н., профессор Чернышев А.И.

Дентин имеет плотный матрикс, который в поляризованном свете имеет яркую желто-зеленую поляризацию, равномерно распределенную по всей площади. В первичном дентине отмечается незначительное красно-коричневое свечение, что, вероятно, связано с более интенсивной минерализацией коллагенового матрикса по краям дентинных канальцев.

После воздействия на эмаль зуба отбеливающей системы Bleach'n Smile структурные единицы твёрдых тканей интактных зубов представлены теми же элементами, что и в норме.

При этом четко определяется граница эмали зуба. Пелликула, покрывающая с наружной стороны зуб, утолщена и разрыхлена. В поверхностном слое эмали зуба исчезает плотная полоска. Эмалевый матрикс с наружной поверхности зуба имеет жёлто-коричневую поляризацию неравномерной толщины по всей эмали. При этом в области жевательной и режущей поверхности данные изменения затрагивают около Уз от толщины эмали, в области экватора около половины, а в области шейки зуба доходят почти до дентино-эмалевой границы. В неизмененной части эмали зуба прослеживается слабо выраженная нодулярность. В более глубоких слоях зуба изменения практически не обнаруживаются.

Воздействие на эмаль зуба отбеливающей системы Bleach'n Smile с последующим покрытием оксалатным десенситайзером Super Seal, сохраняет структурные единицы твёрдых тканей интактных зубов.

При этом четко определяется граница эмали зуба. Пелликула, покрывающая с наружной стороны зуб, уплотнена. Наблюдается проникновение десенситайзера Super Seal по всему поверхностному слою эмали зуба. Иногда наблюдается более глубокое неравномерное проникновение десенситайзера в эмаль.

Воздействие на эмаль зуба отбеливающей системы Bleach'n Smile с последующим покрытием Opti Bond Solo Plus сохраняет структурные единицы твёрдых тканей интактных зубов. Наблюдается полимеризация Opti Bond Solo Plus на поверхности эмали и склеивание им разрыхлённой пелликулы зуба с эмалью.

Воздействие на эмаль зуба отбеливающей системы Bleach'n Smile с последующим покрытием в качестве защиты адгезива One Step, сохраняет структурные единицы твёрдых тканей интактных зубов.

При этом четко определяется граница эмали зуба. Пелликула, покрывающая с наружной стороны зуб, уплотнена и герметично полимеризована адгезивом One Step. Наблюдается проникновение адгезива One Step как по всему поверхностному слою эмали зуба, так и более глубокое неравномерное проникновение его эмаль.

После воздействия на эмаль зуба отбеливающей системы Opalescence Xtra Boost структурные единицы твёрдых тканей интактных зубов представлены теми же элементами, что и в норме.

При этом четко определяется граница эмали зуба. Пелликула, покрывающая с наружной стороны зуб, сохранена. В поверхностном слое

эмали зуба исчезает плотная полоска. Эмалевый матрикс с наружной поверхности зуба имеет зелёно-жёлтую поляризацию неравномерной толщины по всей эмали. В более глубоких слоях зуба изменения практически не обнаруживаются.

Воздействие на эмаль зуба отбеливающей системы Opalescence Xtra Boost с последующим покрытием десенситайзером Super Seal, сохраняет структурные единицы твёрдых тканей интактных зубов.

При этом четко определяется граница эмали зуба. Пелликула, покрывающая с наружной стороны зуб, уплотнена. Наблюдается проникновение десенситайзера Super Seal по всему поверхностному слою эмали зуба. Иногда наблюдается более глубокое неравномерное проникновение десенситайзера в эмаль.

Воздействие на эмаль зуба отбеливающей системы Opalescence Xtra Boost с последующим покрытием оксалатным десенситайзером Bis Block и универсальным адгезивом One Step приводит к проникновению десенситайзера Bis Block по межпризменным пространствам глубоко в эмалевый слой зуба. Универсальный адгезив One Step также проникает в межпризменные пространства и вызывает герметизацию эмалевого слоя зуба с наружной поверхности. Химическое соединение десенситайзера Bis Block с универсальным адгезивом One Step дает бирюзовое свечение в поляризованном свете. Пелликула зуба пропитана универсальным адгезивом One Step и дает жёлто-коричневое свечение.

После воздействия на эмаль зуба отбеливающей системы Rembrant Xtra Comfort структурные единицы твёрдых тканей интактных зубов представлены теми же элементами, что и в норме. При этом четко определяется граница эмали зуба. Пелликула, покрывающая с наружной стороны зуб, равномерной толщины. Эмалевый слой представлен эмалевыми призмами. Поверхностный слой эмали имеет плотную полоску, сохраняется нодулярность структуры эмали.

Воздействие на эмаль зуба отбеливающей системы Rembrandt Xtra Comfort с последующим покрытием высококислотным адгезивом Opti Bond Solo Plus сохраняет структурные единицы твёрдых тканей интактных зубов. Наблюдается полимеризация Opti Bond Solo Plus на поверхности эмали зуба.

Воздействие на эмаль зуба отбеливающей системы Rembrandt Xtra Comfort с последующим покрытием в качестве защиты адгезива One Step. Эмаль зуба сохраняет структурные единицы твёрдых тканей интактных зубов, при этом четко определяется граница эмали зуба. Пелликула, покрывающая с наружной стороны зуб, уплотнена и герметично полимеризована адгезивом One Step. Эмаль зуба после воздействия отбеливающей системы Rembrandt Xtra Comfort с последующим покрытием десенситайзером Super Seal сохраняет структурные единицы твёрдых тканей интактных зубов.

При анализе морфологических шлифов интактных зубов людей, удалённых по ортодонтическим показаниям без каких-либо воздействий и с применением различных отбеливающих и защитных систем, показал

отрицательное воздействие отбеливающих систем на эмалевый слой зуба. При этом в первую очередь страдает органический матрикс, расположенный между эмалевыми призмами. Использование фторсодержащих гелей, паст и десенситайзеров приводит к образованию фтораппатитов и восстановлению эмалевых призм. Использование адгезивов приводит к закрытию поверхностных пор зубной эмали. Наилучшие результаты даёт применение совместимых между собой десенситайзера и адгезива. В нашем случае это десенситайзер Bis Block и универсальный адгезив One Step. При этом наблюдается проникновение десенситайзера Bis Block по межпризменным пространствам глубоко в эмалевый слой зуба. One Step также проникает в межпризменные пространства и вызывает герметизацию эмалевого слоя зуба с наружной поверхности. Химическое соединение десенситайзера Bis Block с универсальным адгезивом One Step дает бирюзовое свечение в поляризованном свете. Пелликула зуба, пропитанная универсальным адгезивом One Step, дает надёжную защиту от воздействия внешних раздражающих факторов и красящих веществ, что является гарантией длительной стабильности полученных результатов отбеливания.

Хотелось бы отметить, что, не смотря на большое разнообразие различных отбеливающих систем и методик отбеливания зубов, все методики сводятся к обесцвечиванию и вымыванию органического матрикса между эмалевыми призмами за счёт реакции оксигенации. При этом, как правило, страдает органический матрикс эмали зуба. Постепенное восстановление его может осуществляться только в живых зубах. При этом в период восстановления органического матрикса в эмали, зубы обладают повышенной чувствительностью к вкусовым и температурным раздражителям. Также в данный период времени высока вероятность повторного окрашивания продуктами, содержащими красители (курение табака, приём красного вина, чая, кофе, сильно прожаренной пищи), которые могут придать эмали зубов цвет более темный, чем до отбеливания. Для профилактики подобных осложнений разрабатываются различные формы защиты зубов, такие как обработка зубов фторидом натрия, использование различных десенситайзеров, покрытие эмали зубов как самополимеризующими, так и фотополимеризующими защитными системами.

Электронно — растровая микроскопия твёрдых тканей интактных зубов при экспериментально воспроизведенном воздействии отбеливающих систем на эмаль зубов и после нанесения защитных средств

При проведении растровой электронной микроскопии наружной поверхности коронковой части зуба наблюдается слегка бугристая поверхность эмали. При этом чётко просматриваются линии склеивания эмалевых призм. Иногда на поверхности эмали могут находиться микротрещины, идущие от жевательного либо режущего края перпендикулярно или под углом в направлении к шейке зуба. На наружной поверхности эмали наблюдается пористая поверхность всего эмалевого

матрикса. Иногда поры соединяются в микротрещины, которые уходят в глубину эмали.

Анализ шлифов твёрдых тканей интактных зубов показывает наличие микротрещин в эмалевом слое. Видны линии склеивания эмалевых призм. Кое-где прослеживаются межпризменные пространства. Микротрещина эмали интактного зуба проходит по межпризменным соединениям в местах наиболее слабого склеивания. Иногда межпризменные пространства огибают фрагменты эмалевых призм.

Дентин зуба пронизан дентинными канальцами, заканчивающимися в области дентино-эмалевой границы. Эмаль зуба со стороны дентино-эмалевой границы содержит большое количество эмалевых пространств. Дентинные канальцы идут по направлению от пульповой камеры к дентино-эмалевой границе.

Электронно - растровая микроскопия наружной поверхности коронковой части зуба при экспериментально воспроизведенном воздействии отбеливающих систем на эмаль зубов выявила неравномерное воздействие отбеливающей системы на глубину от 70 до 90 мкм эмалевого слоя. При этом наблюдается расширение пор как в поверхностных до 6 - 9 мкм, так и глубоких слоях эмали до 10 мкм.

Иногда вблизи дентино-эмалевой границы эмалевые пространства могут соединяться. В целом хотелось бы отметить, что воздействие отбеливающих систем приводит не только к обесцвечиванию органической составляющей твёрдых тканей зубов, но и к её вымыванию, что выражается в расширении эмалевых пространств до 10 мкм. Последнее приводит к изменению гидродинамических процессов эмали зуба, что неизбежно будет выражаться в изменении чувствительности зубов, а также в возможности быстрого проникновения различных красителей в микропоры эмали и, как следствие, к нежелательному изменению цвета зубов.

Для устранения подобных осложнений фирмы-производители профессиональных отбеливающих систем в инструкциях по применению указывают на ограничения в приёме пищи, содержащей красители (чай, кофе, красные вина и т. д.), исключение табакокурения, а также ограничения в воздействии температурных раздражителей. Некоторые фирмы-изготовители рекомендуют различные защитные системы, предназначенные для закрытия эмалевых пространств. На наиболее распространённых представителях данных групп мы и остановимся ниже.

Воздействие отбеливающей системы на эмалевый слой зуба привело к расширению эмалевых пространств твёрдых тканей зуба. Для защиты зуба от внешних раздражителей фирма Ultradent рекомендует использовать десенситайзер Ultra EZ.

При применении десенситайзера Ultra EZ мы видим, что наружная поверхность эмали зуба не выявляет признаков наличия защитного покрытия. В то же время при рассмотрении шлифов данных зубов мы выявляем в глубоких слоях эмали наличие кристаллов десенситайзера Ultra EZ. Последнее

позволяет говорить о снижении гидродинамических процессов в эмали зубов и снижении чувствительности зуба к температурным и химическим раздражителям.

Электронно-растровая микроскопия твёрдых тканей интактных зубов при экспериментально воспроизведенном воздействии отбеливающих систем на эмаль зубов и последующей их обработкой десенситайзером Bis Block выявила наличие кристаллов десенситайзера как в глубоких слоях эмали, так и в дентинных канальцах.

Электронно-растровая микроскопия твёрдых тканей интактных зубов при экспериментально воспроизведенном воздействии отбеливающих систем на эмаль зубов и последующей их обработкой праймером/адгезивом Opti Bond Solo Plus компании SDS/Kerr приводит к проникновению адгезива в поверхностный слой эмали зуба в виде тонкой полоски толщиной 50 -60 мкм. При этом структура эмали зуба соответствует структуре отбеленного зуба. Данная защита твёрдых тканей зуба предохраняет эмаль зуба от проникновения в неё как органических, так и неорганических красителей.

Электронно-растровая микроскопия твёрдых тканей интактных зубов при экспериментально воспроизведенном воздействии отбеливающих систем на эмаль зубов и последующей их обработкой универсальным адгезивом One Step выявляет, что наружная поверхность зуба покрыта тонкой пленкой универсального адгезива One Step. При этом со стороны эмали зуба и дентина также не выявлено отклонений отличающих его от отбеленных зубов.

В заключении хотелось бы отметить, что воздействие профессиональных отбеливающих систем на эмаль зубов приводит к определенным отклонениям в структуре твердых тканей зубов, выражающееся в неравномерном воздействии отбеливающей системы на различную глубину эмалевого слоя, расширении пространств, как в поверхностных, так и глубоких слоях эмали до 10 мкм. В результате отбеливания происходит не только обесцвечивание органической составляющей твёрдых тканей зубов, но и её вымывание, что выражается в расширении эмалевых пространств. Последнее приводит к изменению гидродинамических процессов в эмали зуба, что неизбежно будет выражаться в изменении чувствительности зубов, а также в возможности быстрого проникновения различных красителей в микропоры эмали и, как следствие, к нежелательному изменению цвета зубов.

При применении десенситайзеров мы видим, что наружная поверхность эмали зуба не выявляет признаков наличия защитного покрытия. В то же время в глубоких слоях эмали мы выявляем наличие кристаллов десенситайзера Ultra EZ, а при обработке десенситайзером Bis Block выявлено наличие кристаллов десенситайзера как в глубоких слоях эмали, так и в дентинных канальцах.

Последнее позволяет говорить о снижении гидродинамических процессов в эмали зубов и снижении чувствительности зуба к температурным и химическим раздражителям. Обработка отбеленных зубов

праймером/адгезивом Opti Bond Solo Plus компании SDS/Kerr либо универсальным адгезивом One Step приводит к проникновению адгезива в поверхностный слой эмали зуба в виде тонкой полоски толщиной 50 - 60 мкм, что предохраняет эмаль зуба от проникновения в неё как органических, так и неорганических красителей.

Микротвердость эмали интактных зубов при экспериментально воспроизведенном воздействии различных отбеливающих систем и после нанесения защитных средств

При изучении микротвердости твердых тканей интактных зубов пациентов, удаленных по ортодонтическим показаниям выявлено, что сразу после отбеливания микротвёрдость эмали интактных зубов снижается более, чем в два раза (р<0,001) (Таблица 1, Рис. 1). При этом достоверная разница в показателях микротвёрдости эмали после отбеливания зубов наблюдается лишь между системами Opalescence Xtra Boost и Rembrandt Xtra Comfort и составляет 204,8±9,2 и 161,2±5,2 кг/мм2 соответственно.

При обработке отбеленных зубов десенситайзером Ultra EZ наблюдается достоверное снижение показателей микротвёрдости эмали (р<0,01). Хотелось бы отметить, что внутри данной группы показатели микротвёрдости не имеют достоверных отличий.

Анализ микротвердости эмали интактных зубов при экспериментально воспроизведенном воздействии различных отбеливающих систем с последующим защитным покрытием высококислотным адгезивом Opti Bond Solo Plus дал результат незначительного снижения показателей микротвердости у отбеливающей системы Opalescence Xtra Boost с 204,8±9,2 до 183,5±7,1 кг/мм2 (р>0,05). В то же время покрытие зубов высококислотным адгезивом Opti Bond Solo Plus после нанесения отбеливающей системы Bleach'n Smile приводит к снижению показателей микротвердости с 178,4±6,6 до 119,6±4,8 кг/мм2 (р<0,01), а после нанесения системы Rembrandt Xtra Comfort с 161,2±5,2 до 109,2±4,1 кг/мм2 (р<0,01).

Таблица 1

Показатели микротвердости (кг/мм2) эмали интактных зубов, обработанных различными отбеливающими системам М±т.

Десенсита ад Отбеливающие-^^ системы Без покрыта Ultra EZ Opti Bond So Plus Bis Block О Step One Step

Opalescence Xtra Во 204,8± 9 107,5±3 183,5±7, 188,6±7 286,0+11

Bleach'n Smile 178,4±6 Ю3,0±3 119,6±4,l 237,0±9 307,2±12

Rembrandt Xtra Соя 161,2±5 106,2±3 109,2±4, 169,4±6 183,5±7,

Контроль 412,4±15 - - - -

Ultra Е

Opt i Bond Ks Block + One Step Soto Pius One Step

■ Opalescens Xtra Boost S Blecb'n Smile S Rembrandt Xtra Comfort Ш Контроль_

Рис. 1. Показатели микротвердости зубов (кг/мм2).

Особый интерес представляет изучение микротвердости эмали зубов, отбеленных различными системами с последующим покрытием оксалатным десенситайзером Bis Block и универсальным адгезивом One Step. При этом нами не обнаружено статистически достоверной разницы в изменении микротвердости зубов после нанесения отбеливающих систем Opalescence Xtra Boost и Rembrandt Xtra Comfort, а при использовании отбеливающей системы Bleach'n Smile наблюдается значительное повышение показателя микротвердости с 178,4±6,6 до 237,0±9,8 кг/мм2 (р<0,01).

Хотелось бы отметить, что наблюдается значительное повышение показателя микротвердости отбеленной эмали зубов, покрытой адгезивом One Step после нанесения отбеливающих систем Opalescence Xtra Boost и Bleach'n Smile (p<0,01), а после нанесения отбеливающей системы Rembrandt Xtra Comfort также наблюдается тенденция к повышению показателя микротвердости, но значения не достоверны.

В заключении следует отметить, что все отбеливающие системы приводят к значительному снижению микротвердости поверхностного слоя эмали зубов более чем в два раза. Покрытие зубов десенситайзером Ultra EZ для снижения болевой чувствительности зубов приводит к дальнейшему достоверному снижению показателей микротвёрдости эмали (р<0,01). Использование для закрытия поверхностных пор зубов высококислотного адгезива Opti Bond Solo Plus приводит к достоверному снижению микротвердости после воздействия отбеливающих систем Bleach'n Smile и Rembrandt Xtra Comfort (p<0,01), а при воздействии данного адгезива после отбеливающей системы Opalescence Xtra Boost данные изменения не

достоверны (р>0,05). Покрытие отбеленных зубов оксалатным десенситайзером Bis Block и адгезивом One Step не только не приводят к снижению микротвердости эмали зубов, но и к достоверному повышению показателя при работе с отбеливающей системой Bleach'n Smile. При покрытии отбеленных зубов адгезивом One Step наблюдается достоверное повышение микротвердости при применении отбеливающих систем Opalescence Xtra Boost и Bleach'n Smile (p<0,01), а при использовании отбеливающей системы Rembrandt Xtra Comfort эти показатели не достоверны.

Характер электровозбудимости пульпы интактных

зубов до и после отбеливания

Проведенные статистические анализы измерений электровозбудимости пульпы интактных зубов у пациентов до и после отбеливания выявили определенные закономерности в зависимости от групповой принадлежности зубов как на верхней, так и на нижней челюсти.

Анализ результатов измерений электровозбудимости пульпы малых коренных зубов верхней челюсти выявил сразу после отбеливания существенное повышение чувствительности зубов, выражающееся в снижении показателя с 10,26±0,79 до 6,67±0,74 мкА (р=0,0025). Через два дня показатели постепенно повышались до 7,80±0,71мкА (р=0,027), и на десятый день как чувствительность к температурным и вкусовым раздражителям, так и на воздействие электрического тока в малых коренных зубах верхней челюсти восстанавливалась и соответствовала 9,47±0,80 мкА (р=0481), что хорошо проиллюстрировано на диаграмме (рис. 2)

Диаграмма размаха

14 12 10 8 6 4

2 i i s i i s ^ 3 I I I -

i| i| a 8 □ Среднее

° ° I" □ Среднее±Ст.ош.

ч g HI Среднее±Ст.аткл.

о с

Рис. 2. Диаграмма размаха показателей электровозбудимости пульпы малых коренных зубов верхней челюсти.

Анализ результатов электроодонтодиагностики клыков верхней челюсти при отбеливании показал повышение чувствительности данной группы зубов, выражающееся в значительном снижении показателя с 8,53±0,47 до 4,26±0,33 мкА (р=0,000). В дальнейшем происходит постепенное повышение показателей электроодонтодиагностики и через двое суток достигает 5,67±0,38 мкА (р=0,001). Через 10 дней чувствительность клыков к воздействию электрического тока приближается к исходным значениям и составляет 7,34±0,39 мкА (р=0,063), что проиллюстрировано на рис.3.

Диаграмма размаха

а Среднее I I Среднее±Ст.ош. Щ Среднее±Ст.откл.

Рис. 3. Диаграмма размаха показателей электровозбудимости пульпы клыков верхней челюсти.

Диаграмма размаха

а Среднее I I Среднее±Ст.ош. ~Т~ Среднее±Ст.откл.

Рис 4. Диаграмма размаха показателей элеюровозбудимости пульпы резцов верхней челюсти.

1б

Анализ электровозбудимости пульпы интактных резцов верхней челюсти выявил значимые различия в показателях до и после отбеливания зубов (рис. 4), которые составляли до отбеливания 4,13±0,31 мкА, после отбеливания 2,60±0,19 мкА (р=0,0002). Через двое суток данные показатели увеличивались до 3,20±0,20 мкА (р=0,017) и к десятому дню значения приближались к исходным 3,67±0,21 мкА (р=0,22).

Малые коренные зубы нижней челюсти при отбеливании также как и верхние, имеют общую закономерность (рис. 5).

Диаграмма размаха

I ?

° Среднеа □ Среднее±Ст.ош. Л Среднее±Ст.отхл.

Рис. 5. Диаграмма размаха показателей электровозбудимости пульпы малых коренных зубов нижней челюсти.

Диаграмма размаха

<3 Л

0 Среднее I I Среднее±Ст.ош. ~Г~ Среднее±Ст.аткл.

Рис. 6. Диаграмма размаха показателей электровозбудимости пульпы клыков нижней челюсти.

После отбеливания зубов наблюдается снижение значений электроодонтодиагностики с 8,60±058 до 4,8б±0,29 мкА (р=0,00004). Затем показатели увеличиваются до 6,40±0,32 мкА (р=0,0026), и на десятые сутки составляют 7,40±0,37 мкА (р=0,094).

Анализ результатов электроодонтодиагностики клыков нижней челюсти при отбеливании (рис. 6) показал повышение чувствительности данной группы зубов, выражающееся в снижении показателя с 8,46+0,67 до 4,86±0,29 мкА (р=0,000004). Через двое суток данный показатель повысился до 5,87±0,29 мкА, а через 10 дней не смотря на то, что пациенты отмечали нормализацию чувствительности зубов на температурные и вкусовые раздражители, электровозбудимость пульпы зубов на воздействие электрическим током была достоверно высокой - 6,80±0,28 мкА (р=0,029).

Что касается резцов нижней челюсти (рис. 7), то реакция их на воздействие отбеливающих препаратов имеет более сильную ответную реакцию на температурные и вкусовые раздражители. Показатели электровозбудимости пульпы интактных зубюв характеризуются значительным снижением порога болевой чувствительности при воздействии электрического тока с 5,86±0,67 до 2,46±0,38 мкА (р=0,00013). В последующие сроки наблюдения за пациентами этот показатель постепенно повышался ко вторым суткам исследования до 3,47±0,31 мкА (р=0,0028), а к 10 дню достигал 4,20±0,34 мкА (р=0,034).

Диаграмма размаха

а Среднее I I Среднее±Ст.ош. I Среднее±Ст.откл.

Рис. 7. Диаграмма размаха показателей электровозбудимости пульпы резцов нижней челюсти.

Проводя сравнительный анализ результатов электровозбудимости пульпы зубов верхней и нижней челюсти при отбеливании, выявляем, что чувствительность всех зубов имеет общую закономерность, выражающуюся в повышении чувствительности интактных зубов сразу после процедуры (рис 8, -9). В дальнейшем выявлена тенденция к нормализации показателей всех

зубов. При этом к десятым суткам исследования наблюдается практически полное восстановление электровозбудимости пульпы всех верхних и малых коренных нижних зубов (р>0,05). Что касается резцов и клыков нижней челюсти, то их показатели не достигали исходных величин (р<0,05).

до отб. после ч/з ч/з

отб 2суток Юсуток

¡0 малые коренные ■ клыки О резцы

до отб. после отбч/з 2суток ч/з

Юсуток

j Ш малые коренные Я клыки Орезцы~|

Рис. 8. Результаты ЭОД верхней челюсте Рис. 9. Результаты ЭОД нижней челюст! (мкА) (мкА)

Результаты клинической апробации методов отбеливания зубов.

В результате проведения клинической апробации всех отбеливающих систем были получены хорошие эстетические результаты как при внешнем, так и при внутреннем отбеливании зубов. Внешнее отбеливание, не зависимо от фирмы изготовителя, давало изменение цвета зубов в сторону осветления на 1 - 2 деления шкалы по хроматоскопу VITAPAN® classical. Для внутреннего отбеливания иногда необходимо до 2 - 4 посещений. Хорошие результаты были получены и при применении Bis Blook + One Step и Ultra EZ для снятия чувствительности живых зубов при внешнем отбеливании. Bis Blook глубоко проникает в зуб, a One Step надежно упаковывает зуб снаружи от проникновения внешних раздражителей, что дает возможность пациентам не страдать от повышенной чувствительности зубов, особенно в первые дни после отбеливания. Хорошие результаты для снятия чувствительности дает и Ultra EZ, который прилагается к системе отбеливания Opalescence Xtra Boost, но для достижения хорошего результата его необходимо наносить несколько раз, что не совсем удобно для пациента, так как увеличивает количество посещений и не предохраняет зуб от быстрого внешнего окрашивания при приеме пищи, особенно в первые дни после отбеливания.

Мы придерживаемся мнения R.H. Leonard (1998), что полное соблюдение всех правил пользования профессиональными отбеливающими материалами приведет к долгосрочному клиническому эффекту при минимальном нарушении органического и неорганического матрикса твердых тканей зубов. Отбеливание зубов должно осуществляться врачом -

стоматологом, чтобы добиться максимального эффекта при уменьшении потенциального риска не желаемых последствий. При этом мы согласны с мнением I. A. Pretty с соавт.(2006), что врач обязан предупредить больного обо всех возможных нежелательных эффектах данного вмешательства, как со стороны зубов, так и организма в целом.

ВЫВОДЫ

1. Отбеливание зубов приводит к структурным изменениям эмали зуба. При использовании растровой электронной микроскопии выявлено расширение межпризменных пространств в поверхностном слое эмали зуба и вблизи дентино-эмалевой границы. Использование десенситайзеров приводит к блокированию гидродинамических процессов в дентинных канальцах и межпризменных пространствах эмали, что наблюдается при электронной микроскопии в виде очагов кристаллизации, а при поляризованной микроскопии наблюдается особенность проникновения защитных средств. Десенситайзеры проникают в глубину эмали зуба, а адгезивы закрывают поверхностный слой эмали зуба. Наилучшая защита твёрдых тканей отбеленных зубов выявлена при применении совместимых между собой десенситайзера Bis Block и адгезива One Step.

2. Отбеливание зубов приводит к снижению микротвердости эмали зуба более, чем в два раза (р<0,0001). До отбеливания показатель составлял 412,4 ± 15,4 кг/мм2, после отбеливания эти показатели варьировали с 161,2 ± 5,2 до 204,8 ± 9,2 кг/мм2 в зависимости от отбеливающей системы. Наилучшее восстановление показателя микротвердости поверхности эмали зуба выявлено при применении универсального адгезива One Step 307,2±12,5 кг/мм2.

3. Клинические наблюдения за пациентами выявили заметное осветление зубов после однократного отбеливания, как правило, на два тона по шкале «Vita». При этом отмечается побочный эффект в виде резкого повышения чувствительности зубов к температурным и вкусовым раздражителям сразу после отбеливания. Для устранения побочных эффектов мы предлагаем воспользоваться системой Bis Block + One Step.

4. Отбеливание зубов приводит к повышению электровозбудимости пульпы зубов более, чем в два раза (р<0,001). При этом к десятым суткам исследования наблюдается практически полное восстановление электровозбудимости пульпы всех верхних и малых коренных нижних зубов (р>0,05). Что касается резцов и клыков нижней челюсти, то их показатели не достигали исходных величин (р<0,05) даже спустя десять суток. Применение десенситайзеров приводит к снижению электропроводности, а адгезивы являясь диэлектриками, полностью нарушают электропроводность зуба, что исключает возможность

проведения электроодонтодиагностики. Кроме исчезновения чувствительности на электрический ток и температурные раздражители, исчезает чувствительность и на кислое, солёное, сладкое и горькое.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДЕЦИИ

1. При проведении отбеливания необходимо обязательное выполнение всех требований завода изготовителя, предъявляемых к данному препарату.

2. Пациенту необходимо разъяснить о побочных эффектах и осложнениях, которые могут возникнуть во время и после проведения манипуляций по отбеливанию зубов. Во избежание конфликтных ситуаций необходимо обязательное подписание договора о добровольном согласии на проведение манипуляций.

3. Отбеленные зубы необходимо защитить от воздействия красящих веществ, химических и температурных раздражителей с помощью десенситайзера Bis Block и адгезива One Step.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Восстановление твердых тканей зубов с использованием никелида титана и керамики /М. В. Куприянов, С. И. Старосветский, Ж. Е. Кравцова и др.//Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии.: Сбор, матер, всероссийск. конф. - Томск, 2003. - С. 104 -105.

2. Кравцова, Ж. Е. Цвет зубов как показатель эстетического состояния пациентов /Ж. Е. Кравцова, И. Ю. Владимирова, А. В. Шиенок// Успех современного естествознания.: матер. XII междунар. конф. и дискус. науч. клуба. - Украина, Крым, Ялта - Гурзуф, 2004. - С. 131 -132.

3. Кравцова, Ж. Е. Основные факторы, обусловливающие цветовую гамму естественных зубов/ Ж.Е. Кравцова, М.А. Звигинцев// Новые технологии в стоматологии.: Тезисы обл. научно-практич. конф.стоматологов. -Кемерово, 2005. - С. 121 - 123.

4. Кравцова, Ж. Е. Электронно-растровая микроскопия твердых тканей интактных зубов при экспериментально воспроизведенном воздействии отбеливающих систем на эмаль зубов /Ж. Е. Кравцова, М. А. Звигинцев, В. Н. Ходоренко// Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии.: Сбор. стат. - Томск, 2006. - С. 59 - 61.

5. Морфологические изменения в твердых тканях интактных зубов при экспериментально воспроизведенном воздействии различных отбеливающих систем на эмаль зубов /Ж. Е. Кравцова, М. А. Звигинцев, А. И. Чернышов, В.

M. Яковлев// Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии.: сбор. стат. - Томск, 2006. - С. 84 - 85.

6. Кравцова, Ж. Е. Микротвердость эмали интактных зубов при экспериментально воспроизведенном воздействииотбеливающих систем /Ж. Е. Кравцова, М. А. Звигинцев, В. М. Яковлев// Новые технологии создания и применения биокерамики в восстановительной медицине. 6 Матер, всероссийск. научно-практич. конф. - Томск, 2007. - С. 58 - 61.

7. Кравцова, Ж. Е. Изменения структуры твердых тканей зубов при экспериментально воспроизведенном воздействии отбеливающих систем /Ж. Е. Кравцова, В. Н. Ходоренко, М. А. Звигинцев// Сибирский стоматологический форум.: Труды всероссийск. научно-практ. конф. -Красноярск, 2008. - С. 152 -155.

8. Морфологнчская характеристика твердых тканей интактных зубов при экспериментально воспроизведенном воздействии различных отбеливающих систем на эмаль зубов у больных сахарным диабетом /М. А. Звигинцев, Ж. £. Кравцова, С. И. Старосветский и др.// Сибирский медицинский журнал. - 2008. - №23. С. 56 - 58.

9. Воздействие различных отбеливающих систем на поверхностную прочность эмали интактных зубов в эксперименте /Ж. Е. Кравцова, М. А. Звигинцев, В. Н. Ходоренко, В. М. Яковлев// Медицина в Кузбассе.: Научно-практич. мед. журнал. - 2009. - №2. С. 89 - 90.

Заказ № ///¿^ Тираж <¡00 экз.

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии» 660049 г. Красноярск, ул. К. Маркса, 62; офис 120; тел.: (391)226-31-31,226-31-11.