Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Повышение эффективности трансплантации печени путём совершенствования технологии изъятия и подготовки трансплантата

На правах рукописи

ГУЛЯЕВ ВЛАДИМИР АЛЕКСЕЕВИЧ

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ ПУТЁМ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ТЕХНОЛОГИИ ИЗЪЯТИЯ И ПОДГОТОВКИ ТРАНСПЛАНТАТА

14.01.24 - ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ И ИСКУССТВЕННЫЕ ОРГАНЫ

АВТОРЕФЕРА Т ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

2 7 МАЙ 2015

МОСКВА - 2015 005569498

005569498

Работа выполнена в Научно исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы.

Научный консультант:

Член-корреспондент РАН, профессор, д.м.н. ХУБУТИЯ Мотели Шалвович. Официальные оппоненты:

Профессор, д.м.н, заместитель главного врача по медицинским вопросам Городской клинической

больницы им. С.П. Боткина Парфёнов Игорь Павлович,

Доктор медицинских наук, руководитель отделения по пересадке почки ФГБУ

Российская детская клиническая больница Валов Алексей Леонидович, Профессор, д.м.н., руководитель отделения неотложного хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста с группой

вспомогательного кровообращения Шаталов Константин Валентинович.

Ведущая организация: ФБНУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М.Ф. Владимирского»

Защита состоится « »_ 2015 в 15 часов на заседании

Диссертационного совета Д.001.027.02 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского». Адрес: 119991, Москва, Абрикосовский переулок, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» и на сайте www.med.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Годжелло Элина Алексеевна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Очень немного найдётся областей медицины, которые за короткий промежуток времени получили столь широкое и успешное развитие, как трансплантация печени. И, как каждое успешное начинание, - это привело к значительному увеличению операций, которое очень скоро столкнулось с острым дефицитом доступных органов. Профилактические же меры, направленные на снижения травматизма и смертности в настоящее время привели к снижению количества пригодных доноров, и к увеличению показателей смертности в листе ожидания среди пациентов.

Для увеличения донорского пула были предприняты две стратегии: использование умерших доноров, которых в предшествующие годы считали непригодными для трансплантации; и живых доноров, чаще всего родственников. Но процедура выполнения такой операции технически достаточно сложна. Нужна отчётливая мотивация для донорства, а относительно большое число осложнений, как у доноров, так и реципиентов (Готьс C.B.,2013; Moysey J.,2000; Boer М.Т. et al., 2008) не способствует увеличению донорских органов. Поэтому, несмотря на удвоение выполненных трансплантаций печени, в мировой практике в последнее десятилетие сохраняется высокий уровень летальности реципиентов ожидающих орган (Хубутия М.Ш. и др., 2012; Burroughs, А.К. et al.,2006; Wcrthcim J.A. et al.,2011). Летальность среди реципиентов, ожидающих пересадку печени в России, составляет, по данным C.B. Готье и соавторов (1996-2014) 57,4%, а время нахождения пациентов в листе ожидания часто превышает 2 года.

Единственным стабильным источником органов остаётся использование маргинальных доноров. К маргинальным, нестандартным или к донорам с расширенными критериями относятся доноры старше 60 лет, доноры с жировым гепатозом, гемодинамически нестабильные доноры,

у которых артериальное давление более 1 часа оставалось ниже 60 мм.рт.ст., и т.д. (Я.Г. Мойсгок и др., 2008; Хубутия М;Ш. и соавт.,-2010; D.J. Malinoski et al.,2012). Естественно, обращение к этой категории доноров не является альтернативой использования стандартных доноров, но они представляют важный дополнительный ресурс для получения органов. Однако использование таких доноров без учёта их особенностей может негативно повлиять На исход операции и значительно ухудшить результаты.

Развитие программы трансплантации печени за последние 14 лет в НИИ СП им.Н.В. Склифосовского позволило получить определенный опыт по использованию органов, полученных от доноров с расширенными критериями (Хубутия М.Ш. и соавт., 2010). Это дало уникальную возможность провести методологические параллели и сравнительный анализ при лечении пациентов, получивших органы от стандартных и маргинальных доноров.

Поскольку только что пересаженный орган является главным объектом для воздействия большого количества повреждающих факторов, то для рационального использования этого донорского пула необходимы новые методологические подходы, повышающие потенциальные возможности восстановления органов, снижающие послеоперационные осложнения и улучшающие выживание пациентов. С учетом выше сказанного, исследование функции трансплантата печени у реципиентов получивших органы от стандартных и маргинальных допоров, а также восстановления функции, осложнения или их отсутствие в раннем послеоперационном периоде у реципиентов представляются весьма актуальным и перспективным.

Цель исследования: повысить эффективность трансплантации печени путем совершенствования технологии ведения донора, оценки качества органа, улучшения оперативной техники при изъятии и подготовке органа к имплантации.

Задачи исследования:

1. Разработать комплекс организационных мероприятий, направленных па коррекцию гемодинамики и системы гомеостаза у потенциальных доноров печени и увеличение мультиорганных доноров.

2. Разработать систему оценки качества органа для прогнозирования его функции.

3. Оптимизировать хирургические подходы при получении трансплантата печени и поджелудочной железы, с учётом состояния донора и вариационной анатомии сосудов гепатопанкреато-дуоденальной области.

4. Оптимизировать методику холодовой консервации и хирургическое пособие при изъятии печени и выполнении реконструктивных операций на артериях перед имплантацией.

5. Разработать способ получения клеточного компонента крови от донора для повышения эффективности трансфузионной терапии при трансплантации.

6. Провести сравнительный анализ лабораторных, клинических и морфологических показателей реципиентов при использовании органов от стандартных и нестандартных доноров.

7. Оценить функциональные возможности трансплантатов печени в зависимости от этиологии заболевания и состояния реципиента, тепловой, холодовой ишемии и кровопотери во время операции.

8. Определить влияние факторов риска донора, реципиента и других показателей па осложнения и летальность после операции.

Научная новизна: Расширен донорский пул за счёт использования субоптимальпых доноров и операций по разделению печени на два функционально полноценных фрагмента. Определён порог биохимических,

клинических и физиологических показателей у доноров, влияющих на качество получаемых органов. Усовершенствованы методические принципы ведения доноров на стадии диагностики смерти мозга, оценки качества и изъятия органов. Разработаны варианты операций на сосудах печеночного трансплантата перед имплантацией печени и представлены методические приемы, позволяющие выполнять сосудистые анастомозы и контролировать их качество. Определены режимы и порядок выполнения холодовой перфузии трансплантата. Разработан способ получения компонентов крови от органных доноров, используемый у реципиентов во время проведения операции, снижающий их сенсибилизацию. Выявлены варианты кровоснабжения гепатопаикреато-дуоденальной области и разработаны методики получения печени в сочетании с другими органами, снижающие повреждения и позволяющие выполнить экстракорпоральные вмешательства па артериях. Разработаны основные принципы получения трансплантата печени у доноров с небьющимся сердцем, как наиболее перспективного источника. Установлены факторы риска донора и реципиента для прогнозирования функции трансплантата в раннем послеопсрациопном периоде.

Теоретическая и практическая значимость. Расширен донорский пул за счет использования субоптимальных доноров, доноров с небьющимся сердцем и операций по разделению печени на два функционально полноценных фрагмента. Представлен алгоритм диагностики и принятия решения о проведении операции - изъятия печени у донора. Даны практические рекомендации но ведению потенциального донора. Внедрена в клиническую практику методика консервации печени с учетом особенностей выполняемой операции, получение органа в сочетании с другими абдоминальными органами. Представлены технические особенности получения трансплантата при стандартном, быстром и супсрбыстром изъятии органов, как актуальные технологии с учётом законодательных особенностей

п России. Предложена методика получения трупной крови во время изъятия органов и её использование для реципиентов, которым выполнялась трансплантация печени.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Организационно - тактические мероприятия по оптимизации интенсивной терапии потенциального донора в условиях реанимационного отделения и при остановке сердсчно-лсгочной деятельности увеличивают донорский пул и количество органов для выполнения трансплантации.

2. Комплексная оценка качества донорской печени, включающая клинические, биохимические показатели донора, визуальную и морфологическую оценку трансплантата, минимизирует ошибки немотивированного отказа от органа, повышает их количество и является предпосылкой к снижению частоты первичной дисфункции трансплантата.

3. Разработана методика получения трансплантата печени от донора с вариационным строением сосудов гепатопанкреато-дуоденалыюй области в сочетании с другими органами (поджелудочная железа, комплекс, состоящий из печени, поджелудочной железы и тонкой кишки) при стабильных и нестабильных гемодинамичсских показателях." Представлена последовательность проводимых манипуляций и упрощённая методика консервации органов брюшной полости, способствующая снижению продолжительности тепловой ишемии, количеству хирургических ошибок и улучшению качества донорских органов.

4. Технология подготовки трансплантата печени к имплантации позволяет выявлять и устранять дефекты сосудов и трансплантата, удалять из тканей нсдоокислснные продукты метаболизма, поддерживать адекватную температуру (2-4°С) внутри трансплантата, а гидравлический контроль или «пульсовая волна» способствуют выполнению объемного артериального

анастомоза без перекосов по оси, обеспечивают ламинарный кровоток и его тромборезистснтность.

5. «Клеточный компонент крови донора органов», - новая трансфузиоппая среда, целенаправленное использование которой в клинической практике достаточно для восполнения кровопотсри во время выполнения операций для большинства реципиентов, снижает их сенсибилизацию, обеспечивает повышение кислородно-транспортной функции при острой анемии, компенсацию тромбоцитопении и иммуномодуляцию.

6. Сокращение времени холодовой ишемии, агспатичсского периода и объёма кровопотсри во время операции способствует восстановлению синтетической и желчевыдслителыюй функции трансплантата, уменьшает тяжёлые и критические ишемическис / реперфузионпые повреждения, снижает частоту осложнений среди реципиентов, получивших орган от стандартных и нестандартных доноров.

Степень достоверности и апробация результатов исследования:

Работа основана на результатах более чем 12 летней работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены в докладах на следующих сессиях и конференциях: Опыт ведения пациентов с мозговой смертью. Заседание МНОАР 17 декабря 2002. Диагностические критерии для структурно-функциональной оценки печени донора при трансплантации. Материалы Девятой Рос. гастроэнтерол. педели, 20-23 окт. 2003 г., Москва. Особенности подготовки донорской печени к трансплантации. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. 17-18 мая 2007 г. Москва. Качество трансплантата и прогноз исхода трупной трансплантации печени. Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства. 1 июня 2007 г. Санкт-Петербург. Отдаленные результаты трансплантации печени, осложнения и методы их лечения. Здоровье столицы-2008: 18-19 дек. 2008 г. Москва. Современный взгляд на использование доноров с расширенными 8

критериями при трансплантации печени. Межрегиональная общественная организация. «Общество трансплантологов»., 18 апр. 2009 г. Москва. Структурно-функциональные критерии оценки печени донора при трансплантации. Межрегиональная общественная организация. «Общество трансплантологов». 18 апр. 2009г. Москва. Морфофункциональная оценка первично нсфункциониругащего трансплантата печени. - 3-я науч. конф, «Московская трансплантология»: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. 2011. Москва. Координация органного донорства в НИИ СП им Н.В.Склнфосовского. 12 th European Organ Donation Day. Тбилиси, Грузия. Факторы обуславливающие инфекционные осложнения после трансплантации печени. VI всероссийский съезд трансплантологов. 24-27 сентября 2012 года г. Москва.

Диссертация апробирована па заседании проблемно-плановой комиссии №9 от 19.09.2013 года НИИ СП им Н.В.Склифосовского. По теме диссертации опубликовано 84 работы, из них 19 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук, 3 главы в 2-х монографиях и 5 патентов на изобретение (см. приложение).

Внедрение результатов работы. Основные положения проведённых исследований внедрены в клиническую практику центра трансплантации печени и реанимационных отделений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В.Склнфосовского. Они также используются в практической работе медицинских учреждений г. Москвы (Информационное письмо № 3 М, -2004, «Возможности ортотопической трансплантации печени при лечении больных с терминальными поражениями печени»), г. Минска, г. Белгорода, г. Нижнего Новгорода, г. Душанбе, г. Астаны. Результаты исследования включены в программу последипломного обучения ординаторов, аспирантов и стажёров НИИСП им Н.В. Склифосовского.

Личный вклад соискателя. Автором предложена комплексная оценка качества трансплантата печени, которая увеличивает эффективность использования донорского пула. Представленная последовательность проводимых манипуляций и использование элементов вариационной анатомии позволяют минимизировать хирургические ошибки и улучшить качество донорских органов. Предложена технология получения и использования - клеточного компонента крови от доноров со смертью мозга в качестве трансфузиопного' препарата : снижающего сенсибилизацию реципиента. Предложен гидравлический контроль или «пульсовая волна» выполненной реконструкции сосудов, которая предотвращает перекосы по оси, обеспечивая высокую тромборезистснтность анастомоза. Впервые в стране внедрено изъятие трансплантата печени у донора с небьющимся сердцем, изъятие печени и поджелудочной железы и комплекса, состоящего из печени, поджелудочной железы и тонкой кишки. При участии автора осуществлялась подготовка кадров и развитие программы трансплантации на территории г.г.Москвы, Минска, Нижнего Новгорода, Самары, Белгорода, Душанбе, Казани, Астаны. Автор принимал активное участие в выполнении большинства операций, как на донорах, так и на реципиентах.

Структура и объём диссертации: Диссертационная работа изложена па 307 страницах и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Библиографический список содержит 363 источника, из них 36 отечественных авторов и 327 иностранных. Диссертация проиллюстрирована 65 рисунками и 35 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

Материалы и методы исследования: С сентября 2000 по декабрь 2012 года было обследовано 332 донора, от которых получили 239 трансплантатов печени, пересаженных 231 реципиенту. В изученном контингенте восьми реципиентам была выполнена повторная трансплантация ю

и грос получили сегментарные трансплантаты. Состояние донора оценивали па основании данных истории болезни, медицинского и социального анамнеза. Отмечали возраст, вес, рост, пол, группу крови, продолжительность пребывания в реанимационном отделении, количество вазопрсссоров для стабилизации гемодинамических показателей и других используемых лекарственных средств. Ультразвуковое исследование донорам выполняли в 56 случаев (25%). Ста девяносто донорам (80%) были выполнены операции по поводу основного заболевания, и 49 (20%) из-за бесперспективности операции не выполняли. Среднее время от начала •заболевания и до констатации смерти доноров составило (4 ± 3,5дней).

Доноры после необратимой остановки сердечно - легочной деятельности в реанимационном отделении составили 9 наблюдений (3,8%). Целую трупную печень получили 228 взрослых реципиентов (98,7%), а в трех наблюдениях - разделенную (1,93%), состоящую из правой и частично левой доли печени (сегменты V, VI, VII, VIII IV и I). Для оценки донорского пула использовали постоянные показатели, такие как возраст донора, индекс массы тела, продолжительность пребывание на ИВЛ, сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз, стеатоз), а также признаки, которые во время наблюдения могли меняться (гемодинамика, концентрация натрия в сыворотке крови, уровень используемых кардиотоников, концентрация цитолитических ферментов и билирубина).

В зависимости от показателей характеризующих признаки донора, и качества полученных органов, вся донорская популяция (п=239) была разделена на стандартных, состоящую из 105 случаев (43,8%), и на доноров с расширенными критериями оценки, у которых они превышали допустимые. Эта группа состояла из 134 доноров (56,2%). Количество мужчин -реципиентов составило 100, а женщин 139. Средний возраст составил

40,7±21лет. Из них 79 (33,1%) были от 16 до 39 лет, 124 (52,1%) от 40 до 55, и 36 (14,8%) от 56 до 68 лет соответственно.

По тяжести состояния все реципиенты были разделены на 3 группы. Средний показатель состояния составил (14,7±9 баллов). Первую группу составили 72 реципиентов легкой степени (<12 MELD), 138 пациента -средней степени MELD (от 13 до24) и в третью самую тяжёлую вошли 29 реципиентов (MELD > 25).

Для оценки функции печени мы исследовали количественные показатели ферментов цитолиза AJIT и ACT, наблюдаемые в течение 72 часов, считая, что устойчивость к реперфузионным повреждениям определяла качество трансплантата. Исследуемая группа была разделена на 4 категории: первую категорию составили реципиенты со слабой степенью реперфузионных повреждений - (AJIT, ACT макс < 600 с /л.); вторую со средней степенью - (AJIT, ACT макс > 600-2000 е/л.); третью с тяжёлой степенью повреждений (AJIT, ACT > 2000-5000 с/л.); и в четвёртую категорию вошли реципиенты с экстремальными показателями (AJIT,ACT>5000 е/л.). Синтетическую функцию определяли по показателю -MHO (международное нормализированное отношение), принимая за иорму-1,4 восстановленную за 72 часа. Нормализацию желчевыделителыюй функции определяли по концентрации билирубина в сыворотке крови в течение 14 дней, а более поздние сроки рассматривали как дисфункцию трансплантата.

Статистическую обработку полученных данных выполняли при помощи стандартных методов статистического анализа с использованием пакета программ Statistica 9.1 (Stat Soit, Inc., США) для персональных компьютеров. Относительная статистика количественных признаков представлена средними и среднсквадратическими отклонениями (в формате M±s; в случае нормальных распределений). Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными 12

частотами. Для сравнения количественных признаков пользовались двухсторонним ^критерием Стыодснта. Проверка гипотез статистически значимых результатов считалась при достигнутом уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение:

Коррекция гемодинамики и системы гомеостаза у потенциальных доноров и оценка качества печени после выполнения лапаротомии.

После выполнения «разъединительного теста» шестичасовой период наблюдения за потенциальным донором является важным промежутком времени, так как позволяет проводить взвешенную и активную терапевтическую поддержку. Полиурию, вызванную несахарным диабетом, -как следствие синдрома недостаточности секреции аитидиуретического гормона и гиперосмолярности, гипотонию, нарушение электролитного баланса - отмечали у 80 % доноров. Своевременное обеспечение адекватной интенсивной и корригирующей терапии направленной на коррекцию гемодинамики и системы гомеостаза у потенциальных доноров печени улучшало показатели донорского пула за счёт нормализации переменных показателей стандартных и нестандартных доноров. В 35 случаях (14,6%) оптимальные потенциальные доноры нуждались только в поддерживающей терапии. Восстановительная терапия у 204 потенциальных доноров с расширенными показателями позволила получить 70 доноров с оптимальными показателями, а у 134 из них ФР (факторами риска) были представлены переменными и постоянными признаками, отмечено существенная оптимизация переменных показателей.

Таким образом, предложенный комплекс реанимационных мероприятий: своевременное оповещение о наличии потенциального донора, участие реаниматолога лечебно-профилактического учреждения во время диагностики и его ведения и обеспечение проводимой корригирующей терапии увеличили прибавку стандартных доноров на 200% и улучшили показатели нестандартных доноров.

Обеспечение приемлемой функции трансплантата после использования печени от доноров с «расширенными критериями» требует тщательного контроля со стороны хирургов-трансплантологов. Печень оценивали по цвету, размеру, эластичности, блеску, плотности, типу кровообращения, наличию или отсутствию атеросклсротичсских бляшек в артерии и .признакам стеатоза, качеству паренхимы, консистенции, признакам ишемии и краям долей печени, учитывали и ФР донора, и решали окончательно вопрос о пригодности трансплантата.

Нами предложена бальная система визуальной оценки качества печени. Каждый из перечисленных факторов соответствовал 0,5 балла. Обнаружение их во время получения трансплантата снижало оценку органа, так при обнаружении 2 или 3 признаков показатель уменьшался до 4 или 3,5 баллов соответственно. После проведения визуальной оценки: «отлично» имели 101 трансплантат (44,9%), «хорошо» (42,8%) и «удовлетворительно» 27 донорских органов (12,3%).

Экспертная визуальная оценка позволяла выявить повреждения и отказаться от использования такого органа, так как при этом решался самый главный вопрос об обеспечении метаболических потребностей реципиента, для которого он забирался. Будет ли он функционально состоятелен после имплантации? При положительном ответе, бригада хирургов, работающая с реципиентом, подаёт его в операционную. В сомнительных случаях выполняли биопсию и микроскопическое исследование, которое уточняло морфологическую оценку трансплантата. Используя методику окраски замороженных срезов на липиды красным жирным «О», получали наиболее точное представление о масштабе и характере жировой дистрофии печени. Жировая дистрофия, выявляемая более чем в 60% наблюдений трансплантатов, после подключения трансплантата в кровоток, характеризуется прогрессивным повышением AJIT и ACT, лактата дегидрогеназы, сывороточного аммиака. Биоптат при средней и умеренной 14

степени стеатоза аргументировано давал возможность не отказываться от органа, и тем самым увеличить донорский пул. Когда на основании визуального осмотра не удавалось решить вопрос о качестве органа, срочное гистологического исследования печени донора позволяло хирургу принимать правильное решение. Оно реально увеличивало количество органов из той категории трансплантатов, которые при визуальной оценке хирургами «выбраковывались». Наши исследования показали, что биопсия печени донора, демонстрируя неизмененную гистологию или крупнокапельный жировой стеатоз до 50%, прогнозировала хорошую послеоперационную функцию, но печень с выраженным жировым стеатозом больше 50% и отечной дистрофией со сниженной функцией должна использоваться с большой осторожностью. Сравнительно небольшое количество трансплантатов - 3,4% с выраженным крупнокапельным стеатозом, не показало значительных изменений в увеличении ферментов цитолиза, как и в ухудшении восстановления синтетической и желчевыделителыюй функции.

Предложенная нами комплексная система оценки качества органа при трансплантации печени апробирована и позволила увеличить донорский пул на 9,4%. Поэтому биопсия должна выполняться, как обязательная процедура, даже если она занимает время и может продлить холодовую ишемию.

Особенности получения трансплантата печени и других органов брюшной полости с учётом вариационной анатомии панкреато-дуоденальной области. Традиционная методика, используемая у стандартного донора, обеспечивает качественное получение всех органов. Но критерии оценки донора постоянно расширяются. Состояние гемодинамики донора может измениться в реанимационном отделении, при транспортировке или во время выполнения операции. Для спасения органов от тепловой ишемии необходимы более совершенные технические возможности, приспособленные к специфике состояния донора и анатомическим особенностям органа, которые могут быть критическими:

аневризма, атеросклероз, атипичное ветвление артерий гепатопанкреато-дуоденалыюй области, неконтролируемая остановка сердца и т. д.

Если принять во внимание то, что аномальное кровоснабжение печени отмечено у каждого третьего донора, вероятность хирургической ошибки при изъятии органов возрастает, особенно при нестабильной гемодинамике или при остановке сердца. Аномальное кровоснабжение печени в исследованной популяции отмечено у 88 доноров (36,8%).

Важная составляющая успешного проведения операции - это выявление анатомических особенностей кровоснабжения печени еще до выделения анатомических структур печени. Отсутствие общей печёночной артерии в типичном месте и формирование воротной вены выше головки поджелудочной железы, наличие в малом сальнике левой аберрантной артерии, пульсация артерии у латерального края печёночно-двснадцатиперстной связке, - позволяли выявить аномальное кровоснабжение печени. По анатомическим ориентирам и пульсации артерий определяли тип кровообращения печени и последовательно выделяли элементы псчёночно-двенадцатиперстной связки, чревного ствола или верхней брыжеечной артерии. Это позволяло быстрее выстроить последовательность манипуляций с учётом особенностей гепатопанкреато-дуодснальной области и перестроиться даже при нарушении гемодинамических показателей.

Следует отметить, что основную группу 36 наблюдений (15,1%) составили доноры, которые имели аберрантную левую печёночную артерию (см.рисЛА.), отходящую, в основном, от левой желудочной артерии, от диафрагмальной артерии (п=1), от чревного ствола (п=4) и от аорты (п=2). У 29 доноров (12,1%), это была левая добавочная печёночная артерия, а в 7 случаях (3%) - основная левая печёночная артерия. Сочетание левой и правой добавочной артерии встречали в 12,1% наблюдений. Артериальное кровоснабжение печени только от верхней брыжеечной артерии отмечено у 8 16

доноров (3,3%)- Низкое деление общей печёночной артерии на правую и левую артерию отметили у 12 доноров (5,7%). Выделение добавочной правой печёночной артерии или общей печёночной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии, может значительно осложнить получение трансплантата поджелудочной железы. Два источника артериального кровоснабжения печени встречали значительно реже и составили 26 случаев (10,9%). Почти все аберрантные правые печеночные артерии отходили от верхней брыжеечной артерии - 24 наблюдения (10,1%) (см.рис.1В.), от аорты (п=1) и от селезёночной артерии (п=1). Три источника кровоснабжения печени определили у трёх доноров, что составило 1,3% наблюдений. В трёх случаях печень получала артериальное кровоснабжение от чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. И дополнительно, у одного донора от диафрагмальной артерии, у второго от левой желудочной артерии, устье которых располагалось выше чревного ствола. И одного донора аберрантная правая печёночная артерия отходила от аорты, и её устье располагалось между чревным стволом и верхней брыжеечной артерией. Быстрое получение органов без повреждений — главное требование к хирургам изымающих органы.

Рисунок 1. Артерии печени при аномальном типе их деления.

А.Добавочная левая печёночная артерия. Б.Головку поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой отводили медиально и определяли правую аберрантную артерию.

Четыре условия помогали избежать повреждений органов: использование анатомических ориентиров гепатопанкреато-дуоденальной области, последовательное выделение печёночно-двенадцатиперстной связки

и ретропортального пространства, техника выделения органов и сосудов и хорошее знание анатомии человека.

Таким образом, использование ориентиров анатомии сосудов и последовательность манипуляций их выделения, позволили стандартизовать этапы операции, что значительно сокращало время получения органа и минимизировало хирургические ошибки. При повреждении крупного сосуда, или остановке сердца выполняли быструю холодовую перфузию, а после продолжали операцию на бескровном операционном поле.

Мы имеем сравнительно небольшой опыт по получению двух трансплантатов печени от одного донора. Нами выполнено три таких операции, что составило 1,3% от всей используемой популяции доноров. Сложное кровоснабжение печени и строение желчных протоков требует различных технических решений при разделении печени на два полноценных трансплантата. Представлен первый опыт нашего института по разделению печени "in situ." по классическому способу. Разделение печени на два фрагмента (см.рис.2) увеличивает донорский пул. Разделение печеночных трансплантатов позволяло детально исследовать ворота печени, выявлять и сохранять желчные протоки, снижать время холодовой ишемии и избегать кровоточивости на границе разделения обеих трансплантатов после подключения их в кровоток. Недостаток этой методики связан с удлинением времени изъятия органа и усложнением техники имплантации.

Рисунок 2. Разделение паренхимы печени на два фрагмента. А. Линия раздела

двух фрагментов. В.Получены два фрагмента печени.

Таким образом, несмотря на небольшое число наблюдений, можно особо отметить, что разделение печени на два трансплантата, пригодных взрослым и детям, позволяет расширить донорский пул и даёт единственную возможность на получение донорского органа для ребёнка.

Организационно-тактические мероприятия для изъятия трансплантата печени у гемодииамически нестабильного донора или после остановки сердца, изъятие печени и поджелудочной железы, и (комплекса состоящего из печени, поджелудочной железы и тонкой кишки), и холодовая консервация. Доноры с небьющимся сердцем (ДНС) -нереализованный в нашей стране источник получения органов, который мог бы увеличить донорский пул до 25-42 %. Внезапная остановка сердца во время транспортировки в операционную, или в реанимационном отделении, при перекладывании донора на операционный стол, или во время выполнения операции на любом её этапе увеличивает время тепловой ишемии и повреждает органы. Снижение времени тепловой ишемии значительно улучшает качество изъятых органов.

Быстрый и супербыстрый способы получения органов снижают время тепловой ишемии и отличие между ними в том, что в первом случае остановка сердца случается во время лапаротомии или после её, а во втором до лапаротомии, но все последующие манипуляции в обоих случаях сводятся к проведению холодовой перфузии органов. При остановке сердца у донора в реанимации, во время транспортировки или перекладывании на операционный стол, проводили эффективный массаж сердца, вентиляцию на 100% кислороде и вводили в центральную вену до 50000 ед. гепарина. Имея специальную упаковку с набором инструментов (см.рис.ЗА), хирург быстро выполнял канюляцшо аорты через общую бедренную артерию, которая обеспечивала доставку охлаждённого консервирующего раствора ко всем органам брюшной полости (см.рис.ЗА). В 8% наблюдений использовали

быструю методику и в 3,8% супербыструю, которые позволили получить 27 органов с хорошо сохранённой функцией.

Таким образом, организационно - тактические мероприятия при остановке сердца позволяли одному хирургу и реаниматологу выполнять манипуляции, направленные на снижение времени тепловой ишемии, обеспечение сохранности функции органов и увеличение пула мультиорганных доноров.

Рисунок 3. Хирургический инструментарий при супербыстом изъятии

органов. А. Специальная стерильная упаковка инструментов для быстрой канюляции аорты через бедренную артерию. В. В бедренном треугольнике выделены и като.трованы бедренная артерия и бедренная вена.

В случае остановке сердца до лапаротомии, использовали супербыструю методику и кашолировали общую бедренную артерию, через которую охлаждали органы и отправляли донора в операционную для изъятия органов. Согласованное и последовательное выполнение манипуляций бригадой после проведения холодовой консервации обеспечивала получение хорошего качества трансплантаты.

Получение печени и поджелудочной железы одновременно ещё более усложняло задачу и увеличивало время её выполнения, т.к. оно не вписывается в классическую схему получения органов. Нами выполнено 46 (19,2%) изъятий печени и поджелудочной железы, в 8 наблюдениях (3,3%) при атипичном строении гепатопанкреато-дуоденальной области и в 4-х случаях из них использовали методику изъятия органов единым блоком.

Предложенная методика позволяла обеспечить быстрое изъятие обоих органов, исключала механические повреждения органов, а новые реконструктивные операции на артериях панкреато-дуоденальной области сохраняли кровообращение головки поджелудочной железы и печени, даже при аномальном их ветвлении. Получение органов единым блоком уменьшало время операции, по сравнению с «in situ» технологией, особенно это оправдано при быстром и супербыстром изъятии органов и при аномальных вариантах сосудов гепатопанкреато-дуоденальной области.

Получение комплекса, состоящего из нескольких органов, практически не отличается от получения печени и поджелудочной железы единым блоком (¡наблюдение). Предложенный нами доступ к аорте выше почечных артерий с отсечением ножек диафрагмы и чревного сплетения на уровне Винслова отверстия обеспечивал доступность, сохранность аберрантных артерий печени и поджелудочной железы.

Использование консервирующих растворов для сохранения органа является одним из основополагающих условий для восстановления функции трансплантатов в послеоперационном периоде. Стандартная рекомендуемая температура для холодовой консервации должна составлять +4°С. Основной объём охлажденного консервирующего раствора проводили через аорту. Перед реперфузией консервирующего раствора, внутривенно вводили 25000 -50000 IU гепарина (300 IU/кг) через центральную вену, а через 3 минуты приступали к кашоляции аорты.

Используемая раннее комбинированная методика консервации печени с привлечением воротной вены представляется наиболее логичной, если учесть тот факт, что 75-80% объёма крови печень получает из этого источника, а поступающая охлаждённая жидкость эффективнее снижает температуру до +4°С и лучше защитит орган от повреждений тепловой ишемии. R. Busuttil и G. Klintmalm (2005) и A. Baransky (2009) предлагают

использовать для кашоляции подвздошные артерии только в крайних случаях.

Однако предпочтительное использование нами для перфузии подвздошной артерии не только не ухудшило качества отмывки и охлаждение органов (см. рис. 4), но показало свои преимущества, т.к. упрощало подготовку к изъятию органов, ускоряло время их получения и уменьшало возможности хирургических повреждений. Следует отметить, что первоначально мы использовали 20-25 литров раствора, однако последующая консервация органов меньшими объёмами не изменило качества получаемых трансплантатов.

Рисунок 4. Подготовка и проведение холодовой консервации печени и заготовка крови из системы нижней ПОЛОЙ вены. А. Инфраренальньт отдел полой вены и аорты подготовлен для проведения холодовой консервации. В. Органы брюшной полости покрыты крошкой льда и видны три канюли: по первой поступает кустодиол, по второй забирали кровь и по третьей эвакуировали отработанный консервант.

Снижение объёма стало актуально при получении трансплантата поджелудочной железы, излишняя консервация которой ухудшает её качество. Комбинированную перфузию через аорту или подвздошные артерии и портальную систему выполняли только у 49 доноров (20,5%).

Изъятие органов после холодовой консервации значительно усложняется, если не выделены и не идентифицированы артерии печени до её выполнения, например, после внезапной остановки сердца. С этой целью нами разработана технология изъятия органов с пересечением связочного аппарата печени, выделением элементов печёночно-двенадцатиперстной связки при типичной и аномальной анатомии сосудов, с последовательным 22

выделением чревного ствола и его ветвей дополнительных и основных артерий, что обеспечивала сохранность сосудов без ущерба для других органов и ускоряла получение органов брюшной полости. Эта методика, включая и окончательный этап - упаковку органа, сокращала время изъятия, снижала количество хирургических ошибок и стандартизировала основные хирургические этапы при типичном и атипичном расположении сосудов печени в условиях остановки сердечно-лёгочной деятельности.

Заготовка крови и получение сё клеточного компонента от мультиорганных доноров Интраоперационная кровопотеря при трансплантации печени варьирует от 2,0 до 12 литров, и это зависит не только от сложности выполняемой операции. Эффективность лечения больных в значительной степени связана с тактикой и качеством инфузионно-трансфузионного пособия. Обеспечение безопасности больных иммунологически совместимыми компонентами крови привело к использованию компонентов собственной крови больного.

На основании клинического опыта разработана методика получения трупной крови во время проведения холодовой перфузии донорских органов, на которую получен патент РФ № 2452519 «Способ компенсации глобулярного объема крови и иммуномодулирующего воздействия при трансплантации». После подготовки к проведению к холодовой перфузии между двумя лигатурами ниже почечных вен надсекали переднюю стенку нижней полой вены и днеталыю в её просвет вводили канюлю для получения крови, а проксимально дренажную трубку для сброса отработанного консервирующего раствора с кровью. Кровь донора из нижней полой вены поступала от нижних конечностей во вращающуюся «промывочную» камеру аппарата. Здесь выполняли первую фаза сепарации, при которой отделяли большую часть жидкой составляющей. Во второй фазе клетки крови промывали 0,9% раствором хлорида натрия. Сбор крови из нижней полой вены осуществляли с помощью аппарата для непрерывной аутотрансфузии

(см.рис.5). При снижении артериального давления, вводили охлажденный консервирующий раствор и одновременно перекрывали аорту выше чревного ствола и оставшуюся подвздошную артерию. При получении клеточных компонентов безопасных для использования в клинической практике, процедурой аппаратного плазмафереза выполняли фракционирование крови доноров органов и удаление активированных компонентов фибринолиза, получая функционально активный клеточный компонент крови донора органов (КККДО).

1 - Система капельной подачи физиологического раствора

2 - Ипткннм полии века (проксимальный отдел)

3 - Система капельной подачи консервирующею раствора

4 - Аорта

5 - Мпжния полая йена (листальный отдел) <> - Лигатура на левой подвздошной артерии 7 - I (ечень

X - Сердце

Рисунок 5. Схема заготовки крови из системы нижней полой вены от донора органов.

Схема получения компонентов крови при мультиорганном изъятии органов от донора со смертью мозга

Из крови, полученной от 100 доноров, был приготовлен клеточный компонент в объёме от 300 до 1100мл. КККДО в виде эритроцитарно-тромбоцитарной массы, который соответствовал характеристикам компонентов крови кадровых доноров, и в качестве трансфузионной среды использовался для 80 реципиентов, которым выполняли трансплантацию печени. Исследования, выполненные на 45 реципиентах, показали, что в первые две недели уменьшалось количество лимфоцитов, участвующих в формировании иммунного ответа на трансплантат, и тем самым снижался риск развития острого криза отторжения печени.

Таким образом, включение клеточного компонент крови донора органа в комплексную инфузионно-трансфузионную терапию при трансплантации печени 80 реципиентам обеспечило повышение кислородно-транспортной функции крови при острой анемии, снижение сенсибилизации, умеренную компенсацию тромбоцитопении и иммуномодуляцию, повышающую устойчивость к кризу отторжения в раннем послеоперационном периоде.

Подготовка трансплантата печени для имплантации - важный раздел донорского этапа. К трансплантату печени, погруженному в холодный раствор, присоединяли через воротную вену контейнер с охлажденным консервантом и продолжали перфузию. Выделяли общую печёночную артерию, чревный ствол с аортальной площадкой. Нити - держалки использовали для фиксации над- и подпечёночного участка полой вены. Иссекали ткани покрывающие печень и полую вену (мышцы диафрагмы, соединительную, нервную и лимфатическую ткань), перевязывали надпочечниковую и другие короткие ветви, проверяли целостность стенки. Используя столб гидравлического давления охлаждённого консервирующего раствора, вводимого через воротную вену, выявляли дефекты паренхимы и стенки сосудов, и их ушивали.

Не все сосудистые аномалии нуждались в реконструктивных операциях. Анатомические варианты, образующие двойные или тройные

источники артериального кровоснабжения печени, всегда нуждались в таких вмешательствах. В 32 наблюдениях (13,3%) эти операции были выполнены. Мы использовали обвивной шов, сопоставляя косые срезы и площадки Карреля, что обеспечивало достаточный диаметр анастомоза и ламинарный кровоток в артерии. Одиночные или узловые швы, по нашему мнению, целесообразно использовать в детской трансплантологии, учитывая рост диаметра сосудов у ребёнка, или при применении технологии трансплантации фрагментов печени. Чаще всего для выполнения операции на сосудах артерии вокруг устья аберрантной артерии выкраивали площадку в виде круга, которую вшивали в укороченную культю селезёночной или желудочно-двенадцатиперстной артерии. При выявлении трёх источников кровоснабжения трансплантата использовали культю селезёночной и левой желудочной артерии, а при отсутствии последней, «площадку Карреля» вшивали в бок чревного ствола (см.рис.6).

Рисунок 6. Схемы реконструктивных операции на артериях/1.- Правая и левая аберрантные артерии вшиты в кулыто селезёночной артерии и левой желудочной артерии. Б. -Правая и левая аберрантные артерии вшиты в культю селезёночной артерии и в стенку чревного ствола с использованием площадки Карреля. В. - Правая аберрантная артерия вшита в культю желудочио-двенадцатиперст\юй артерии.

В отличие от ранее предложенных методик, при выполнении реконструктивных операций на артериях сопоставляемые концевые участки контролировали гидравлической «пульсовой волной», что позволяло избежать перекручивания анастомоза по оси во время функционирования сосуда. Использование площадок Карреля и косых срезов сосудов позволяло избежать стеноза анастомоза и надрыва отдельных стежков (см.рис.7), а

обвивной шов полипропиленом 7-8 (0) обеспечивал герметичность, прочность и каркасность.

Рисунок 7. Формирование анастомоза./!. В площадку вокруг устья аберрантной артерии вшива/т в укороченную культю селезёночной артерии. В. Чревный ствол пересечён и вшит в кулыто верхней брыжеечной артерии.

Узловые сосудистые швы использовали при реконструкции артерий >2мм, когда по техническим причинам получить площадку Карреля не удавалось, или повреждали артерию до имплантации органа, но всегда использовали косые срезы обеих концов сосуда.

Подготовка фрагментов печени к трансплантации выполняли в той же последовательности что и при целом органе, обеспечивая герметичность культи фрагмента, ушивание воротной и печёночных вен, исключающих их стеноз. Если кроме печени у донора изымали и поджелудочную железу, портальную вену делили между двумя органами. Все анастомозы выполняли с использованием оптики с 3-х или 3,5 кратным увеличением.

Таким образом, подготовка органа к имплантации включала: использование дополнительно охлаждённого раствора, которое позволяло избежать теплового повреждения органа, обнаружить дефекты сосудистой стенки и быстро их устранить. Применение лигатур — держалок значительно облегчало выделение сосудистых структур, обнаружение устьев основных ветвей и выявление скрытых аномалий. Последовательность представленных манипуляций позволяла выявить повреждения стенки сосудов и успешно их устранить. Пульсирующий поток охлажденной жидкости помогал не только обнаружить скрытые дефекты стенки сосуда и анастомоза их устранить, но и

обеспечивал возможность адекватного сопоставления концевых сосудистых участков, устраняющих перекручивание сосудов по оси во время их функционирования.

Морфофункциональная оценка трансплантатов печени, полученных от стандартных и нестандартных доноров. Оценка функциональных резервов восстановленной печени донора после трансплантации сложна и проблемы, связанные с реперфузионными повреждениями трансплантата (РПТ), широко дискутируются в литературе. Сравнительная морфологическая оценка изменений выполнена на 80 образцах, полученных от одного и того же трансплантата печени дважды: во время изъятия органа и после включения его в кровоток. Первую группу составили реципиенты получавшие орган со стандартными показателями, а вторую реципиенты, которые получили орган от доноров с расширенными критериями оценки.

У реципиентов, получивших орган от стандартных и нестандартных доноров, отмечено увеличение моноцешолярных или мелкоочаговых некрозов в биоптате. Повреждения гепатоцитов в форме центролобулярных некрозов среди реципиентов и первой, и второй группы корригировало с признаками тяжелых и критически РПТ независимо от состояния «0-биопсии». РПТ проявлялись ишемическими повреждениями гепатоцитов очагового и диффузного характера, резким снижением вплоть до полного исчезновения в их цитоплазме гликогена, нарушением гистеархитектоники с дискомплексацией трабекул и разрушением синусоидов, некрозом гепатоцитов от моноцеллюлярных до распространенных с лейкоцитарной инфильтрацией, но не связаны с выраженностью стеатоза. В половине биопсий после реперфузии отмечено увеличение инфильтрации за счёт гранулоцитов. Микроскопически определяли участки с более выраженной вакуолизацией и паренхиматозной нейтрофильной инфильтрацией и некрозом, апоптозом и повреждениям клеток синусоидального эндотелия. 28

Среди реципиентов, получивших орган от донора со стандартными показателями, РПТ в средней и лёгкой степени выявлены в 35 наблюдениях (79,6%), а от доноров с нестандартными показателями - в 30 случаях (83,4%). Реперфузионные повреждения в тяжёлой и критической стадиях отмечены у 9(20,4%) и 6 (16,6%) реципиентов, соответственно, и морфологически характеризованы как центролобуляные некрозы.

Таким образом, результаты нашего исследования позволили сделать выводы, что крупнокапельный стеатоз в биоптатах перед получением органа, предрасполагает к РПТ, но не всегда включается в спектр изменений свойственный этому повреждению. Трансплантат со стеатозом и вакуолизацией гепатоцитов может благополучно пережить последствия РПТ, не требуя никакой специфической терапии. Но трансплантат с центролобулярным некрозом на этапе первичной биопсии должен быть отклонён. Дискомплексация трабекул, очаговая инфильтрация, отсутствие гликогена, моноцелюлярные и мелкоочаговые некрозы, стеатоз гепатоцитов существенно не влияют на восстановление функции трансплантата. Массивные центролобулярные и сливные некрозы гепатоцитов наблюдали среди реципиентов с критическими реперфузионными повреждениями, у которых степень тяжести заболевания превышала 24 балла по MELD. Степень РПТ повреждений печени у реципиентов, получивших орган от доноров со стандартными и не стандартными показателями, не зависела от выраженности стеатоза, обнаруженного в (0-биопсиях).

Клинико-лабораторные показатели функции трансплантата печени, полученного от донора со стандартными и нестандартными критериями оценки. Восстановление функции трансплантата в раннем послеоперационном периоде исследовано у 102 реципиентов, получивших органы от стандартных, и 129 нестандартных доноров, соответственно. Анализ показал, что РПТ в лёгкой и средней степени в ближайшие 72 часа отмечены у 85,3% и 82,9% и восстановление синтетической функции 85% и

86% реципиентов, получивших органы от стандартных и нестандартных доноров, соответственно. Статистически достоверных различий между ними не выявлено (р<0,001). Нормализация желчевыделительной функции отмечена у 73,5% и 59,7 % соответственно (р<01), но во второй группе количество пациентов со степенью заболевания печени (МЕЬВ>24) в 3,5 раза больше, чем в первой (см. рис.8,9).

РЕПЕРФУЗИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У РЕЦИПИЕНТОВ, ПОЛУЧИВШИХ ОРГАН ОТ СТАНДАРТНЫХ ДОНОРОВ.

Легкая степень - 2

Рисунок 8. Количество и степень реперфузионных повреждений у реципиентов, получивших орган от оптимальных доноров.

Таким образом, использование органов от маргинальных доноров не повлияло на увеличение количество реципиентов с тяжёлых РПТ и снижение восстановления синтетической функции в этой группе. Но снижение желчевыделительной функции через 14 суток отмечено у 73,5% и 59,7 %, соответственно (р<01). Во второй группе количество пациентов со степенью заболевания (МЕЬБ>24) в 3,5 раза больше, чем в первой (см. рис.8,9), т.е. следует предположить, что сочетание факторов риска обусловленных тяжестью состояния реципиента и органа полученного от маргинального

донора приводит к снижению возможности восстановления желчевыделительной функции в ближайшем послеоперационном периоде.

РЕПЕРФУЗИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У РЕЦИПИЕНТОВ, ПОЛУЧИВШИХ

ОРГАН ОТ НЕСТАНДАРТНЫХ ДОНОРОВ

Легкая степень - 28

Средняя степень - 38 Тяжелая степень - 7 Критическая степень -1

Легкая степень - 7 Средняя степень -10 Тяжелая степень - 3

Критическая степень - 2

25,60%

Легкая степень - 13 Средняя степень - 11 Тяжелая степень - 6 Критическая степень - 3

МЕШ<12 ■ МЕШ =13-24 □ МЕ1_0> 24

Рисунок 9. Количество и степень реперфузионных повреждений у реципиентов, получивших орган от маргинальных доноров.

Интраоперационные факторы: время холодовой ишемии, агепатический период, объём потери крови влияли на степень ишемических и реперфузионных повреждений. Тяжёлые и критические реперфузионные повреждения, снижение синтетической и желчевыделительной функции при холодовой ишемии > 6 часов у реципиентов, получивших орган от нестандартных доноров встречались чаще, чем в группе реципиентов со стандартными органами (р<0,001). При холодовой ишемии < 6 часов достоверных отличий между группами не получено (р>0,05), но снижение желчевыделительной функции встречались

чаще в группе, получивший органы от нестандартных доноров (р<0,001). Также не отмечено различий между группами при кровопотери до 1 литра по количеству реперфузионных повреждений, влиянию на синтетическую и желчевыделительную функции (р>0,05), но при кровопотери > 1 литра реципиенты, получившие орган от нестандартных доноров, - больше подвержены тяжёлым и критическим повреждениям, и снижению желчевыделительной и синтетической функцией (р<0,001).

Таким образом, снижение времени холодовой ишемии, агепатического периода и кровопотери во время выполнения операции уменьшает число реципиентов с ишемическими и реперфузионными повреждениями, улучшает потенциал восстановления синтетической и желчевыделительной функции среди реципиентов обеих групп. Но у реципиентов получивших орган от нестандартных доноров при увеличении времени холодовой, тепловой ишемии и кровопотери превышающей 1000мл, восстановление функциональных резервов несколько снижено.

Этиология заболевания печени, состояние реципиента могут влиять на послеоперационный исход. В ближайшем послеоперационном периоде у реципиентов, получивших орган от стандартных доноров и с расширенными критериями оценки, тяжёлые и критические реперфузионные повреждения отмечены у 6,8% и 7,1%, восстановление синтетической 9,7% и 4,2% и желчевыделительной функции у 11,8% и 22,5% соответственно.

Таким образом, результаты сравнения реципиентов разных нозологических групп также не показали статистически значимых отличий (Р>0.05). Использование органов с расширенными критериями оценки не повлияло на увеличение ишемических и реперфузионных повреждений, нормализацию синтетической функции. Снижение восстановительной желчевыделительной функции отмечено только у реципиентов с циррозом С вирусной этиологии. Сочетание факторов риска, обусловленных тяжестью состояния реципиента и органа полученного от маргинального донора, 32

приводит к снижению возможности восстановления желчевыделительной функции в ближайшем послеоперационном периоде.

Мы считаем, что трансплантат, полученный от доноров с расширенными критериями оценки, не должен использоваться для реципиентов с высоким риском. Следует отметить, что при снижении холодовой ишемии, агепатического периода и кровопотери во время операции и тяжести состояния реципиента по MELD <24 баллов, функциональные возможности органов полученных от нестандартных доноров улучшались, а, следовательно, увеличивался потенциал восстановления субоптимального трансплантата.

Посттрансплантацнопныс осложнения и летальность. Самое грозное осложнение в послеоперационном периоде, которое приводит к вторичной дисфункции трансплантата - это тромбоз печёночных артерий и портальной вены. Тромбоз сосудов печени у семи реципиентов сопровождался выраженным ростом цитолитических ферментов, которые не снижались в послеоперационном периоде, синтетическая и желчевыделительная функция не восстанавливались, что свидетельствовало о нефункционирующем трансплантате. Выполняли ультразвуковой мониторинг артерий и вен и в 7 наблюдениях диагностировали ранний тромбоз вены и артерии трансплантата печени. Быстрое восстановление проходимости сосудов позволило избежать тяжёлых последствий для реципиента и добиться удовлетворительных результатов после операции. Ретрансплантация, выполненная одному реципиентам, эффекта не дала, он погиб от септического шока в раннем послеоперационном периоде. Устранение избытка артерий или портальной вены «кинкинг», выявленных после подключения трансплантата к кровотоку в 4 наблюдениях позволило избежать тромбоза сосудов после операции. В данную категорию вошли реципиенты, которые получили органы, как от стандартных, так и нестандартных доноров. Не отмечено влияния факторов донора, как на

увеличение послеоперационных осложнений, так и на количество умерших реципиентов. Летальность, в ближайшем послеоперационном периоде, составила при тромбозе печёночных сосудов 7 случаев 2,9%(артерии - 1,6% и воротной вены- 1,3%).

Результаты собственных исследований показали, что частота билиарных осложнений после ортотопической трансплантации печени (ОТП) равна 19%, то есть каждая пятая операция сопровождалась тем или иным осложнением со стороны желчных путей. В нашем опыте показатели гемодинамики донора, возраст донора, время холодовой ишемии, тяжесть реперфузионного повреждения не влияли на частоту возникновения билиарных осложнений.

По нащим данным вид желчеотводящего соустья при ОТП достоверно не влиял на частоту возникновения стриктур желчных протоков. Несостоятельность желчеотводящего соустья является фактором риска возникновения стриктуры билиобилиарного анастомоза (ББА). В то же время мы не имели ни одного случая несостоятельности ББА при формировании его обвивным наружным швом, и только в 1,5% наблюдений стриктуры ББА в раннем послеоперационном периоде, что значительно реже при формировании анастомоза узловым швом, где этот показатель составил 4,8%.

Таким образом, меньше осложнений отмечено при использовании обвивного наружного шва. Не выявлено ни в одном случае несостоятельности анастомоза, и количество стриктур значительно ниже, чем при использовании других методик. Хотя результаты весьма неплохи при применении обвивного наружного шва, то в ситуации с диффузными стриктурами общая картина выглядит удручающе: только своевременная, можно сказать - ранняя ретрансплантация дает сколь-нибудь обоснованную надежду на спасение пациента.

Бактериальные инфекции после трансплантации представляют серьезную угрозу для реципиента с пересаженной печенью, и остается одной из основных причин заболеваемости и смертности после операции. Исследовали реципиентов с инфекционными осложнениями и без них, и не обнаружили влияния факторов риска донора на увеличение инфекционных осложнений у реципиентов. Но сахарный диабет, асцит и предшествующие операции на органах брюшной полости, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, диализ до и после трансплантации, кровопотеря во время операции более 4 литров, билиодигестивный анастомоз, антибактериальная терапия до операции влияли на увеличение инфекционных осложнений (р<0,001). Реципиенты после ретрансплантации и при фульминанатной печёночной недостаточности, с гепаторенальным синдромом и высокими показателями степени тяжести в большей степени подвержены развитию сепсиса или септическим осложнениям в раннем послеоперационном периоде (р<0,001).У реципиентов с инфекционными осложнениями уровень летальности составил 23,9%, по сравнению с 5,3 % без осложнений. Инфекционные осложнения в значительной степени способствовали развитию дисфункции трансплантата или вторичному не функционированию. Использование доноров с расширенными критериями оценки не является фактором риска инфекционных осложнений и не влияет на их увеличение.

Таким образом, представленное исследование показало, что использование органов от доноров с расширенными критериями оценки, позволило увеличить число трансплантаций. Новые организационно-методические принципы по ведению потенциальных доноров позволили значительно увеличить пул стандартных доноров и улучшить качество органов для трансплантации. Комплексная оценка печени минимизировала ошибки, и снижала количество нефункционирующих трансплантатов. Хирургические приёмы, используемые во время изъятия печени и подготовки к имплантации, позволили избежать повреждения органов и

снизить время холодовой и тепловой ишемии, а также увеличили число доступных органов для трансплантации. Для снижения послеоперационных осложнений необходимо не использовать органы от нестандартных доноров для тяжелых реципиентов. Но снижение времени тепловой и холодовой ишемии, кровопотери оказывало позитивное влияние на восстановление функции трансплантата в раннем послеоперационном периоде для реципиентов, получивших органы, как от стандартных, так и нестандартных доноров. Использование потенциальных доноров за счёт асистолических доноров или разделение печени на два полноценных трансплантата реально увеличивает количество органов и доступность операций.

ВЫВОДЫ:

1.Предложенный комплекс организационных мероприятий по обеспечению корригирующей терапии и выполнению хирургических манипуляций при остановке сердечно-лёгочной деятельности улучшает состояние нестандартных, увеличивает долю стандартных доноров и количество мультиорганных доноров.

2.Комплексная оценка качества печени, включающая клинические и биохимические показатели, визуальную и морфологическую оценку трансплантата на этапе лапаротомии, минимизирует ошибки, снижает частоту немотивированного отказа, увеличивает эффективность использования донорского пула и улучшает результаты трансплантации.

3.Использование вариационной анатомии и последовательность хирургических манипуляций позволяет улучшить качество изъятия донорских органов и минимизировать количество хирургических ошибок.

4.Методика проведения холодовой консервации через одну из подвздошных артерий упрощает её выполнение, снижает время тепловой ишемии, позволяет получить больший объём донорской крови для последующей трансфузии реципиенту, сохраняет целостность добавочных артерии, отходящих от подвздошных сосудов. Подготовка печени к

трансплантации при использовании перфузии через воротную вену позволяет выявлять и устранять дефекты вен трансплантата, удалять продукты метаболизма, поддерживать необходимую температуру внутри трансплантата, а гидравлический контроль или «пульсовая волна» при выполнении артериальных реконструкций предотвращает перекосы по оси, обеспечивая высокую тромборезистентность после пересадки.

5.Клеточный компонент крови в виде эритроцитарно-тромбоцитарной массы от доноров со смертью мозга, заготовленный посредством сепарации и концентрирования клеток на аппарате «Cell server», включённый в качестве трансфузионной среды при трансплантации печени обеспечивает кислородно-транспортную функцию крови при кровопотере, компенсацию тромбоцитопении, иммуномодулирующий эффект и снижает сенсибилизацию.

6.Анализ лабораторных, клинических и морфологических показателей реципиентов при использовании органов от стандартных и нестандартных доноров показал, что адекватный подбор пары донор-реципиент улучшает восстановление функции трансплантата, снижается смертность в листе ожидания, влияя па увеличение донорского пула, и может быть рекомендован в хирургической практике.

7.Снижение времени холодовой ишемии, агепатического периода и кровопотерн во время операции уменьшает число реципиентов с тяжёлыми и критическими ишсмическими\реперфузионными повреждениями, улучшает восстановление синтетической и желчевыделительной функции трансплантата при использовании стандартных и нестандартных доноров и зависит от исходного состояния реципиента, но не этиологии заболевания печени.

8.Частота случаев сосудистых, билиарных и инфекционных осложнений зависит от исходного состояния реципиента, интраоперационных факторов (продолжительность холодовой ишемии и агепатического периода, объём

кровопотери), по ire от показателей используемых допоров с расширенными критериями оценки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.Для увеличения донорского пула и получения качественных трансплантатов печени необходимо после первичной констатации смерти мозга во время шестичасового наблюдения проводить интенсивную терапию, направленную на коррекцию объема циркулирующей крови, поддержание гсмодинамичсских показателей, гормонального статуса, кислотно-щелочного равновесия и температурного режима. При внезапной остановке сердца и констатации смерти, используя приёмы супсрбыстрого получения органов, обеспечить защиту органов от тепловой ишемии.

2.В условиях операционной после лапаротомии необходимо выполнить ревизию органов брюшной полости и исключить злокачественные новообразования, очаги инфекции и визуально по макроскопическим параметрам оценить потенциал восстановления печени после пересадки. В сомнительных случаях необходимо выполнять микроскопическую оценку биоптатов, которая позволяет оценить состояние паренхимы печени. Это исследование необходимо выполнять как можно быстрее, так как увеличение времени холодовой ишемии ухудшает прогноз у реципиентов.

3.При нестабильной гемодинамике и остановке сердца, атипичной анатомии артерий печени или получении двух органов панкреато-дуоденалыгой области - печени и поджелудочной железы - необходимо учитывать ориентиры вариационной анатомии, которые позволяют в каждом случае использовать индивидуально последовательность манипуляций по выделению структур псчсночно-двснадцатипсрстной связки, обеспечивая оптимальные условия для получения одного или обоих органов.

4.Экстракорпоральная подготовка трансплантата печени к имплантации обеспечивается на специально оборудованном столике в условиях операционной;-с использованием микрохирургического инструментария и оптики 3,5- 6 кратного увеличения. Дополнительная инфузия охлаждённого раствора Кустодиола через воротную вену печени донора и обкладывание ледяной крошкой стерильного тазика с трансплантатом обеспечивает необходимый температурный режим во время выполнения операции на артериях, основная цель которых - получить единый сосудистый ствол из двух или более артерий, отходящих самостоятельно от аорты. 5.Забор крови рекомендуется выполнять в условиях операционной после выполнения всех подготовительных этапов к изъятию органов. После перекрытия нижней полой вены ниже почечных вен, передняя стенка её надсекается, в дистальном направлении в просвет вены вводится канюля, которая соединена с аппаратом «Cell-sever» для сбора и получения крови.

6. Доноры с расширенными критериями оценки могут использоваться для трансплантации печени реципиентам с низкой степенью операционного риска, особенно это оправдано для пациентов, у которых функция собственной печени сохранена, но имеет место цирроз - рак. Органы, полученные от нестандартных доноров, не только обеспечивают хорошие послеоперационные результаты, но и, снижают время ожидания в листе, что очень важно для этой категории реципиентов.

7. При подборе пары донор-реципиент необходимо учитывать факторы риска донора Н реципиента. Сочетание' факторов высокого риска у донора и реципиента увеличивает количество осложнений в раннем послеоперационном периоде. Снижение продолжительности холодовой ишемии, агепатического периода и объёма кровопотери увеличивают резервы восстановления трансплантата печени, полученного от донора с расширенными показателями.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1.Гуляев В.А., Дубинин С.А., Андрейцева О.И., Чугунов А.О., Луцык К.Н., Новрузбеков М.С., Журавель C.B., Джаграев K.P., Чжао A.B. Артериальное кровоснабжение печени в аспекте ее трансплантации // Анналы хирургической геиатологии.-2001.-Т.6.-№ 2 .-С.47-54.

2.Ермолов A.C., Чжао A.B., Гуляев В.А., Погребниченко И.В.. Журавель C.B., Джаграев K.P., Андрейцева О.И., Кузнецова Н.К., Луцык К.Н., Новрузбеков М.С., Чугунов А.О. Актуальные вопросы донорства при трансплантации печени. Часть I // Хирургия.-2002.-№2. -С. 51-58.

3.Ермолов A.C., Чжао A.B., Гуляев В.А., Погребниченко И.В.. Журавель C.B., Джаграев K.P., Андрейцева О.И., Кузнецова Н.К., Луцык К.Н., Новрузбеков М.С., Чугунов А.О.. Актуальные вопросы донорства при трансплантации печени. Часть II // Хирургия.-2002.-№3. -С. 48-51.

4.Ермолов A.C., Чжао A.B., Мусселиус С.Г., Хватов В.Б., Таланкина И.Е., Зимина Л.Н., Кобзева E.H., Годков М.А., Журавель C.B., Гуляев В.А., Джаграев K.P., Чугунов А.О., Андрейцева О.И., Погребниченко И.В., Новрузбеков М.С., Кузнецова Н.К., Луцык К.Н., Козлова A.B., Донова Л.В. Первый опыт трансплантации печени в НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского // Рос. журн. гастоэнтерол., гепатол., колопроктологии.-2002.-Т.12.-№ 1.-С. 38-46.

5.Чжао A.B., Чугунов А.О., Андрейцева О.И., Гуляев В.А., Джаграев K.P., Погребниченко И.В., Луцык К.Н., Новрузбеков М.С. Современные принципы техники оперативных вмешательств на печени // Тихоокеанск. мед. журн.-2002.-№ 2.- С.5-9.

6.Андрейцева О.И., Гуляев В.А., Журавель C.B., Джаграев K.P., Александрова И.В., Кузнецова Н.К., Чугунов А.О., Адамовскин Н.Г., Киселев В.В., Чжао A.B. Принципы отбора больных для трансплантации

печени // Клинич. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.-2002.-№ 4.-С. 12-19.

7.Журавель C.B., Чжао A.B., Чугунов А.О., Гуляев В.А., Андрейцева О.И., Луцык К.Н. Вено-венозное обходное шунтирование при трансплантации печени в эксперименте // Вестник трансплантологии и искусственных органов.- 2002. -№ 2.- С.38-41.

8. Ермолов A.C., Чжао A.B., Чугунов А.О., Андрейцева О.И., Джаграев K.P., Гуляев В.А., Погребниченко И.В., Новрузбеков М.С., Луцык К.Н. Использование современных технологий при операциях на печени [Актуальные вопросы хирургической гепатологии: материалы IX конф. хирургов-гспатологов России и: стран СНГ] // Анн. хирургич. гепатологии.-2002.-№ 1 .-С.283-284.

9.Чжао A.B., Чугунов А.О., Джаграев K.P., Андрейцева О.И., Гуляев В.А., Погребниченко И.В., Луцык К.Н., Новрузбеков М.С. Состояние и перспективы хирургии очаговых и диффузных поражений печени // Актуальные вопросы неотложной хирургии: сб. науч. тр.-М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского,2003.-С.26-32.

10. Ермолов A.C., Чжао A.B., Погребниченко И.В., Гуляев В.А., Журавель C.B., Джаграев K.P., Кузнецова Н.К., Сечкин A.B. Актуальные вопросы органного донорства // Рос. мед. журн.-2005.-№ 4. -С.3-8.

1 (.Ермолов A.C., Гуляев В.А., Погребниченко И.В., Журавель C.B., Чжао A.B., Андрейцева О.И., Минина М.Г. Доноры è небьющимся сердцем при трансплантации печени // Вестн. трансплантол. и искусств, органов.-2005.-№ 4. -С.43-51.

12.Гуляев В.А.Журавель C.B., Кузнецова Н.К., Годков М.А., Чжао A.B. Нарушение гемостаза и его коррекция при операциях на печени // Анн. хирургич. гепатологии.-2005. -№ 1. -С. 122-130.

13.Гуляев В.А, Погребниченко И.В., Луник К.Н., Новрузбеков М.С., Журавель C.B., Чжао A.B. Трансплантация печени от маргинальных доноров // Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы: тез. докл. науч.-практ. конф..-СПб., 2005.-C.I33.

14.Ермолов А.О, Чжао А.В, Гуляев В.А., Чугунов А.О, Джаграев К.Р, Журавель C.B. Трансплантация печени как радикальный метод коррекции портальной гипертеизии при циррозах печени [материалы XII междупар. конгр. хирургов-гепатологов России и стран СНГ] // Анн. хирургич. гспатологии.-2005.-№ 2.-С.77.

15.Ермолов A.C., Гуляев В.А. Чжао A.B., Андрейцева О.И., Журавель C.B., Джаграев K.P., Погребниченко И.В., Минина М.Г. Возможности использования инфицированных трупных доноров для выполнения трансплантации печени // Хирургия.-2006.- № 3. -С.72-77.

16.Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Гуляев В.А., Шагидулин М.Ю., Минина М.Г., Погребниченко И.В. Техника забора печени для трансплантации // Вести, траненлантол. и искусств. органов.-2006.-№ 4. -С. 15-19.

17.Козлова A.B., Андрейцева О.И., Гуляев В.А., Журавель C.B., Чжао A.B. Трансплантация печени и HBV- инфекция // Рос. журн. гасгрознтерол., гепатол., колопроктологии.-2006.-№ 6.-С.16-24.

18.Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Шаршаткин A.B., Илжанов Н.И., Чжао A.B., Погребниченко И.В., Шагудулин М.Ю., Корчилова М.А., Азаренкова О.В., Илжанова Н.Ю, Муха A.B. Эволюция хирургической техники ортотопической трансплантации печени // Вести, траненлантол. и искусств. органов.-2006.-№ 2.-С.18-23.

19.Сандриков В.А., Закоев А.К., Бабенко H.H., Гуляев В.А.,Минина М.Г., Платова E.H., Каабак М.М.. Комбинированная трансплантация

панкреато-дуоденального комплекса и почки // Вести, траисплантол. и искусств. оргаиов.-2006.-№ 3.-С.4-9.

20.Гуляев В.А., Погребниченко И.В. Особенности подготовки донорской печени к трансплантации // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тез. докл. II конгр. Моск. хирургов.-М., 2007.-С. 120.

21.Минина М.Г., Ахметшин Р.Б., Гуляев В. А Некоторые аспекты мультиорганного донорства в Москве // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тез. докл. II конгр. Моск. хирургов.-М., 2007.-С.121 -122.

22.Мойсюк Я.Г., Гуляев В.А. Мультиорганное донорство. Хирургическое вмешательство по получению трансплантата печени от донора в состоянии смерти мозга // Трансплантация печени / C.B. Готье, Б.А. Константинов, О.М. Цнрулышкова.-М.:МИА, 2008.-Гл. 2.-П.2.2.-С.41-58.

23.Хубутия М.Ш., Гуляев В.А., Журавель C.B., Н.К. Кузнецова, E.H. Кобзсва, Чжао A.B., Сахарова Е.А. Использование отмытых эритроцитов донора печени при трансплантации труппой печени // Тез. докл. IV Всерос. съезда трансплантологов памяти акад. В.И. Шумакова, г.Москва, 9-10 нояб. 2008 г.-М„ 2008.-С.214.

24.Минина М.Г., Гуляев В.А., Губарева К.К., Ахметшин Р.Б.. Влияние некоторых донорских факторов на функцию трансплантированной печени // Актуальные вопросы трансплантации органов: материалы гор. науч.-практ. конф. / под ред. М.Ш. Хубутия- М.:Триада, 2008.-С.29-32.

25.Гуляев В.А., Андрейцева О.И., Джаграев K.P. Современный взгляд на возможности использования трупной печени от доноров с «расширенными критериями» // Актуальные вопросы трансплантации органов: материалы гор. науч.-практ. конф. / под ред. М.Ш. Хубутия- М.:Триада, 2008.-С. 32-35.

26.Никулина В.П., Гуляев В.А., Годков М.А., Кобзсва H.H.. Иммунологические аспекты использования эритроцитарной массы донора органа при трансплантации печени // Актуальные вопросы трансплантации органов: материалы гор. пауч.-практ. конф. / под ред. М.Ш. Хубутия-М.:Триада, 2008.-С. 93-95.

21.Хубутия М.Ш., Андрейцева О.И., Гуляев В.А. Журавель C.B., Салиеико A.A., Чжао A.B. Методика формирования и ведения «листа ожидания» трансплантации печени // Трансплантология.-2009.-№ 1 .-С. 13- ] 9.

28.Хубутия М.Ш., Гуляев В.А., Луцык К.Н., Андрейцева О.И., Сюткин В.Н., Джаграев K.P., Чжао A.B. Отдаленные результаты при трансплантации печени [Материалы II конф. межрегионал. обществен, организации «Общество трансплантологов»] // Трансплантология.-2010.-№ 1 .-С.92.

29.Хубутия М.Ш., Кабанова С.А., Минина М.Г., Гуляев В.А. Правовые и этические проблемы трансплантологии и органного донорства // Трансплантация органов и тканей в многопрофильном научном центре/ под ред. М.Ш. Хубутия.- М.: АнрАтр, 2011.-Гл. З.-С. 69-82.

30.Минина М.Г., Гуляев В.А., Виноградов В.Л., Ефременко C.B. Современные принципы организации донорства органов для трансплантации // Трансплантация органов и тканей в многопрофильном научном центре / под ред. М.Ш. Хубутия.- М.: Аир.Атр, 2011.-Гл. 4.-С.83-110.

31.Виноградов В.Л., Ларионов И.Ю., Гуляев В.А. Координация органного донорства в многопрофильном стационаре // 3-я науч. конф. «Московская трансплантология»: материалы конф,- М.: НИИ СП им. IIB. Склифосовского, 2011.- (Труды ин-та, Т.218).-С.З-4.

32.Гулясв В.А., Зимина Л.Н., Галанкина И.Е.. Морфофункционалыгая оценка первично нефункционирующего трансплантата печени // 3-я науч. конф.

«Московская трансплантология»: материалы конф,- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2011.- (Труды ин-та, Т.218).- С. 42-43.

33.Хватов В.Б., Журавель C.B., Гуляев B.A., Кобзева E.H., Макаров М.С.. Биологическая полноценность и функциональная активность клеточных компонентов крови донора органов // Трансплантология.-2011 .-№4.-С.13-19.

34.Минина М.Г., Хубутия М.Ш., Губарев К.К., Гуляев В.А., Пинчук A.B., Гуляев В.А., Каабак М.М., Дамасамбаева Б.В.. Практическое использование экстокорпоральной мембранной оксигенацин в донорстве органов при трансплантации // Вестн. трансплантол. и искусств, органов.-2012.-Л»1.-С.27-35.

35.Хубутия М.Ш., Виноградов B.JI., Гуляев В.А.Прокудин A.B. Популяция органных доноров многопрофильного стационара [Тезисы докл. VI Всерос. съезда трансплантологов / под ред. C.B. Готье] // Вестник трансплантологии и искусственных органов.-2012.-Прил.-С.31.

36.Хубутия M.LI1., Гуляев В.А., Олисов О.Д., Новрузбеков М.С.. Несостоятельность и стриктуры билиобилиарных анастомозов после ортотопической трансплантации печени [Тезисы докл. VI Всерос. съезда трансплантологов / под ред. C.B. Готье] // Всстник трансплантологии и искусственных органов.-2012.-Прил.-С. 143.

37.Хубутия М.Ш., Боровкова Н.В., Пономарёв И.Н., Канюшко О.И., Гуляев В.А., Доронина Н.В. Количественная и качественная характеристика прогениторных клеток костного мозга органных доноров [Тезисы докл. VI Всерос. съезда трансплантологов / под ред. C.B. Готье] // Вестник трансплантологии и искусственных органов.-2012.-Прил.-С.295.

38.Хубутия М.Ш., Виноградов B.JI., Гуляев В.А., Прокудин A.B. К вопросу классификации доноров с небьющимся сердцем // Трансплантология.-2012.-№3.-С 22-25.

39.Khubutiya M.S., Novrusbccov M.S., Bugacv S.A., Lutsyk K.N., Gulyacv V.A. Lotov A.N., Olisov O.D., Pinchuck T.P., Chernaya N.R., Alcxandrova I.V., Chzhao A.V.. Treatment resources of early and late sequelae of liver transplant patient in multipurpose medical institute // I0"' congress E-AHPBA (European-Asian Hcpato Pancreato Biliary Association), 29-31 may 2013, Belgrade (Serbia): abstr. book.- P.623.-Ab. P378.

40.Khubutiya M.S., Lutsyk K.N., Guliaev V.A., Novrusbckov M.S., Bugacv S.A., Lotov A.N., Muslimov R.S., Donova L.V., Pcrvacova E.I., A.N. Pinchuk. Venous outflow reconstruction in living related liver transplantation with four hepatic veins of right lobe liver graft // 10lh congress E-AHPBA (European-Asian Hcpato Pancrcato Biliary Association), 29-31 may 2013, Belgrade (Serbia): abstr. book.-P.624.-Ab. P379.

41.Гуляев B.A., Хубутия М.Ш., Олисов О.Д., Новрузбеков М.С. Билиарные осложнения после ортотопической трансплантации печени // Анналы хирургии.-2013.-№4.-С. 17-25.

42.Новрузбеков М.С., Гуляев В.А., Кузнецова Н.К., Журавель С'.В., Олисов О.Д., Киселев В.В. Факторы риска инфекционных осложнений после трансплантации печени //Трансплантология.- 2013.- №4,- С.6-9.

43.Хубутия М.Ш., Журавель С.В., Гуляев В.А., Кабанова СЛ., Хватов В.Б., Никулина В.П. Использование эритроцитов доноров печени при ортотопической трансплантации трупной печени // Вестник Российской военно-медицинской академии.- 2014.- №4(48).- С.152-157.

44.Хубутия М.Ш., Гуляев В.А., Новрузбеков М.С., Леменёв В.Л., Дриаев В.Т. Экстракорпоральная реконструкция артерий трансплантата печени в зависимости от артериальной анатомии генатодуоденалыюй области // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2014.- №4.- С.137-145.

45.Khubutia M., Zhuravel S., Gulyaev V., Nikulina V., Novrusbekov M., Kabanova C., KhvatovV. Using of Blood from Cadaveric Donor in Orthotopic liver Transplantation // Bulletin of the Georgian National Academy of Sctences. -2014.-Vol 8.- № 3.-P.I08-115.

Информационное письмо

Нрмолов A.C., Чжао A.B., Андрсйцсва О.И., Чугунов А.О., Александрова И.В., Журавель C.B., Джаграев K.P., Гуляев В.А. Возможности ортотопичсской трансплантации печени при лечении больных с терминальными поражениями печени: информ. письмо № 3 / НИИ СП им.

H.В. Склифосовского.-М., 2004.-10 с.

Патенты на изобретение:

I.Г'улясв В.А. Павлов A.B., Дыдыкин С.С., Брехов Е.И. Способ мультиорганного забора органов брюшной полости и забрюшинного пространства для трансплантации. Патент РФ на изобретение №2053715. Приоритет изобретения 27 февраля1992г.

2.Гуляев В.А., Николаев A.B., Дыдыкин С.С., Герасимов С.С., Овчаров С.Э., Дубинин С.А. Способ сохранения кровообращения у донора при мультиорганном заборе. Патент РФ на изобретение №2189171. Приоритет изобретения 14 октября 1999г.

3.Хубутия М.Ш., Хватов В.Б., Гуляев В.А. Журавель C.B., Чжао A.B., Кобзсва E.H., Сахорова Е.А., Боровкова Н.В., Минина М.Г., Пономарев H.H.. Способ компенсации глобулярного объёма крови и иммуномодулнрующего воздействия при трансплантации. Патент РФ на изобретение №2452519. Приоритет изобретения 25 марта 2011г.

4.Хубутия М.Ш., Боровкова Н.В. Доронина Н.В., Гуляев В.А. Минина М.Г., Жерздсв C.B., Пономарёв H.H., Хватов В.Б. Диагностикум для определения допор-спсцпфических антител к главному комплексу гистиосовмсстимости

и способ его получения. Патент РФ на изобретение №2491552. Приоритет изобретения 23 апреля 2013г.

5.Хубутия М.Ш., Андреев Ю.Г., Рафф Л.С., Кабанов М.Ю., Гуляев В.А., Ссменцов К.В., Коков Л.С. Устройство для создания окклюзии входящих или отходящих сосудов. Патент на изобретение №137734. Приоритет изобретения 5 февраля 2014г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АЛТ - аланиновая аминотрансфераза

ACT — аспарагиновая аминотрансфераза

ББА — билиобилиарпый анастомоз конец в конец

ДНС — доноры с небьющимся сердцем

ИТТ — инфузиопно-трансфузионпая терапия

МНО — международное нормализированное соотношение

ОТП - ортотопичсская трансплантация печени

РПТ — рсперфузионное повреждение трансплантата

ТЗ — трийодтиронии

ФР - факторы риска

MELD - модель оценки терминальной стадии заболевания печени КККДО - клеточный компонент крови донора органов Ккс — крупнокапельный стеатоз Мкс — мелкокапелыгый стсатоз

Подписано в печать:

17.04.2015

Заказ № 1251 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 \vvvw. autoreferat.ru