Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургические аспекты донорского этапа ортотопической трансплантации печени

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

-м-

УДК 616.36.002.004.006-089.843-059:615.37 На правах рукописи

СКИПЕНКО

Олег Григорьевич

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДОНОРСКОГО ЭТАПА ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

14.00.41 - ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ И ИСКУССТВЕННЫЕ ОРГАНЫ

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Научном центре хирургии Российской Академии медицинских наук.

Научный консультант - лауреат Государственной Премии профессор А.К.Ерамишанцев

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии,

доктор медицинских наук, академик Н.Н.Малиновский

доктор медицинских наук, профессор О.С.Белорусов

доктор медицинских наук Я.Г.Мойсюк

Ведущее учреждение - Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится " ^.-СА^СЬс^ 1997 года в 15

часов на заседании Специализированного Ученого Совета(Д.001.29.01.) Научного центра хирургии РАМН

Адрес:Москва, 119837, Абрикосовский пер., д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН

Ученый секретарь Специализированного Ученого Совета, профессор

Е.Б.Свирщевский

Ортотопическая пересадка печени (ОТП) в настоящее время является методом выбора лечения многих диффузных и очаговых заболеваний печени. Годичная выживаемость реципиентов после ОТП во многих зарубежных клиниках составляет 70-90%, что вносит достаточный оптимизм для последующего более эффективного развития данной проблемы. С момента выполнения первой ОТП в клинике доктором T.Starzl в 1963г. в последующем были сделаны значительные успехи в хирургическом и анестезиологическом аспектах, в выборе показаний и противопоказаний, послеоперационного лечения реципиентов и, конечно же, в вопросах иммуносупрессии.

Число сторонников ОТП в мире постоянно растет. Свидетельством этому является наличие 209 функционирующих трансплант-программ, которыми выполнено всего 48967 подобных операций с максимальным сроком жизни реципиента в течение 26 лет после вмешательства ( по данным UNOS на декабрь 1995). В нашей стране большой вклад в развитие проблемы ОТП в разные периоды были внесены отечественными хирургами (Гальперин Э.И. и соавт.,1972; Пугаев А.В.,1973, Ерамишаецев А.К. и соавт., 1995;Шумаков В.И. и соавт., 1981,1995).

АКТУАЛЬНОСТЬ. Проблема донорства в трансплантации печени в настоящее время рассматривается как сложная и крайне важная для благоприятного исхода операции. Следует подчеркнуть, что само развитие проблемы ОТП стало возможным после законодательного решения вопроса мозговой смерти. Возрастающие потребности выполнения ОТП объясняют постоянный дефицит донорских органов. Несмотря на попытки увеличения донорского пула, такая тенденция будет сохраняться и в последующие годы. В гоже время, в странах с хорошо организованной донорской службой и ощутимой государственной поддержкой удается выполнять до 200-300 операций по мультиорганному изъятию донорских органов. В России проблемы донорства остаются крайне актуальными и от их успешного решения будет завесить дальнейший прогресс в трансплантации органов.

Вопросы донорства вообще, и в частности донора печени, весьма многогранны. Так, остается нерешенным окошгательно вопрос оптимальности выбора донора, т.е. исходных критериев, которые гарантировали бы полноценность трансплантата. За последние годы произошли большие

изменения в пересмотре части параметров, таких как возраст, групповая совместимость, гемодинамическая стабильность, время ИВЛ и др. (Stratta R.J. е.а.,1990; Avolio A.W., Wall W е.а., 1990; Briceno I. e.a.,1996).

Хирургическая техника удаления донорской печени базируется на классических разработках T.Starzl (1984, 1987гг.), однако появляются новые подходы в решении, казалось бы, давно устоявшегося положения об оптимальности методик T.Starzl (MorishitaY.e.a.,1991; NakazatoP.Z.е.а., 1992; Dsilva М. е.а., 1995). Последующие два года ряд хирургов начали использовать эксклюзивную аортальную холодовую перфузию абдоминальных органов, получая при этом высокое качество трансплантатов (Gubematis G е.а., 1991; Boillot О.е.а., 1995).

Выбор оптимального консервирующего раствора для проведения операции у донора и последующего хранения печени остается пока открытым (Campbell D. е.а., 1991; Cisneros С. е.а.,1991; Beizer F. е.а.,1992; Sindhi R. е.а., 1996). Бесспорно разработка UW- раствора подняла ОТП на более качественный уровень, но после первых сообщений о безопасном хранении печени свыше 24 часов в клинике, с накоплением опыта такие сроки рассматриваются как фактор риска развития дисфункции трансплантата (Moreno-Gonzalez Е. е.а., 1994).

Многочисленные исследования по выявлению факторов прогноза п\о функции пересаженной печени продолжаются (Poo J. е.а; 1992; Strasberg S. е.а., 1994; Suehiro Т. е.а., 1996; Bilbao е.а. 1996;). С этой целью анализируются как донорские, так и реципиентские параметры, но наличие абсолютного прогностического фактора пока не найдено. Разработка новых тестов как MEGX-test и определения концентрации кетоновых тел вносит определенный оптимизм в возможность прогноза функции печени, но эффективность данных методик по разным данным противоречива (Freys G.ea.,1992; Yamaoka Y.e.a., 1993; Dene К. е.а., 1996;).

Цель работы: освоение и внедрение в клиническую практику донорского этапа ортотопической трансплантации печени.

Задачи исследования:

1. Отработать хирургическую технику удаления донорской печени на трупах с координацией действий хирургической бригады для внедрения ее в клиническую практику.

2. В эксперименте (мини-свиньи) отработать технологию изъятия и консервации донорской печени для последующей ее трансплантации

3. Изучить особенности артериального кровоснабжения печени на трупах и в клинике для выполнения реконструктивных вмешательств в случаях нетипичного строения печеночной артерии.

4. Разработать в эксперименте хирургическую технику приготовления трансплантата печени уменьшенных размеров и технику расщепления печени на два полноценных трансплантата (на трупах).

5 Определить донорские критерии для возможного выполнения операции по удалению и консервации печени для клинической OTII с учетом специфичности функционирования донорской службы в России.

6. Внедрить различные модификации хирургической техники удаления донорской печени при мультиорганном заборе и в изолированном виде в зависимости от состояния донора в клинических условиях.

7. Провести сравнительную оценку эффективности консервации печени в зависимости от используемых растворов.

8. Изучить влияние различных донорских и реципиентских факторов на функциональное состояние трансплантата в раннем п/о периоде.

9. Установить влияние исходных морфологических изменений печени на прогноз функционального состояния трансплантата в п\о периоде.

Научная новизна. Итогом данного исследования явилось клиническое внедрение донорских аспектов в функционирующую программу трансплантации печени в России. Разработана экспериментальная модель изъятия и консервации донорской печени на мини-свиньях. Установлены различные варианты артериального кровоснабжения печеночного трансплантата и возможные виды его реконструкции. В экспериментальных условиях осуществлены топографо-анатомические исследования с целью возможности получения трансплантата уменьшенных размеров и расщепления печени на два трансплантата. Сформулированы хирургические аспекты технологии создания трансплантата уменьшенных размеров и двух трансплантатов из одной печени. Определены донорские критерии, по которым возможно изъятие и консервация печени в конкретных условиях функционирования донорской службы в России. Внедрена хирургическая техника удаления донорской печени при мультиорганном заборе в клиническую

практику. Установлены факторы риска и их значимость в функционировании трансплантата в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы: в результате проведенной работы доказана возможность получения полноценных трансплантатов печени, испопьзуя которые стало реальным спасать жизни пациентов, ранее считавшихся смертельно больными. Сформулирован протокол действий бригады, участвующей в диагностике, лечении и принятии решения о проведении операции у донора. Даны практические рекомендации по материально-техническому обеспечению бригады, выезжающей на операцию к донору и тот минимум средств, предъявляемых к операционной, где эта операция производится. Установлена координация действий всех участников донорского этапа, включая систему связи с хирургической бригадой реципиента. Определены режимы и объемы выполнения холодовой перфузии трансплантата. Обозначены технические приемы, защищающие от возможного повреждения дополнительные сосуды печени. Объяснена необходимость интраоперационной биопсии трансплантата.

Сформулированы основные принципы получения трансплантата уменьшенных размеров и двух трансплантатов из одной печени в эксперименте, как крайне актуальной технологии для России из-за серьезных проблем донорской службы в настоящее время. Предлагаемая экспериментальная модель изъятия и консервации печени может служить той основой, на которой могут начинать свою подготовительную работу стартующие программы или для проведения различных научных исследований.

Внедренне результатов работы. Основные положения диссертации используются в функционирующей программе трансплантации печени Научного центра хирургии РАМН и являются составной частью общего протокола программы.

Апробация работы. Результаты настоящего исследования доложены на:

V Конгрессе Европейского общества трансплантации органов (Маастрихт, Нидерланды, 1991), II Симпозиуме "Новые методы функциональной диагностики" (Москва, 1992), заседании Московского научного общества хирургов (Москва, 1993), заседании Московского научного общества трансплантологов (1993), Конгрессе Европейской международной ассоциации гепато-панкреато-билиарной хирургии (Афины, Греция, 1995), III

Конференции хирургов-гепатологов "Новые технологии в хирургической гепатологии" (Санкт-Петербург, 1995), Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1995), Ш Конгрессе научного общества по донорству (Париж, Франция, 1995), совместной научной конференции отделений НЦХ РАМН(Москва, 1997).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 35 научных работ в журналах и сборниках России и 10 из них в зарубежных журналах и материалах конгрессов.

Содержание работы

Необходимость проведения собственных экспериментальных исследований в процессе подготовки к клинической пересадке печени неоднократно доказана различными зарубежными программами. Проведение экспериментальной подготовки к ОТП включало освоение хирургической анатомии печени каждым из членов бригады, отработку этапности операции и четкого их взаимодействия. Эти задачи решали по двум направлениям: топографо-анатомические исследования на трупах (75) и проведение ОТП на животных (мини-свиньи) -38 операций. В процессе выполнения топографо-анатомической работы нами освоена технология создания сегментарных трансплантатов печени (46 наблюдений).

При исследовании строения артериальной системы печени на 75 трупах наблюдали отхождение общей печеночной артерии от чревного ствола, по направлению к печени от нее отходили правая желудочная и желудочно-двенадцатиперстная артерии. Такой вариант артериального кровоснабжения печени трактовался как типичный и встретился в 55 (74,6%) наблюдениях. Остальные 17 (25,4%) вариантов имели неклассическое строение артериального кровоснабжения и были классифицированы следующим образом

- левая печеночная артерия от левой желудочной артерии(1тип). Наличие левой дополнительной артерии обнаружили в 9 (12,1%) случаях. Это наиболее часто встречаемый вариант, он легче всего обнаруживается при ревизии печени и в такой ситуации эта артерия всегда обеспечивает кровью сегменты левой половины печени. Собственная печеночная артерия при этом имеет нормальное строение. В связи с этим, для обеспечения адекватного

кровоснабжения печени у реципиента необходим забор с сегментом левой желудочной артерии.

- правая печеночная артерия от верхней мезентериальной артерии(2тип). Дополнительная правая печеночная брала свое начало от верхней мезентериальной артерии — б (8%) наблюдений. Такой вариант непросто диагностировался при ревизии печени и достоверно определялся только лишь после пересечения воротной вены. Эта артерия кровоснабжала сегменты правой половины печени. Собственная печеночная артерия имела классическое деление. При изъятии печени следует брать сегмент верхней брыжеечной артерии с дополнительной артерией.

- сочетание правой дополнительной печеночной артерии от верхней брыжеечной артерии и левой дополнительной печеночной артерии от левой желудочной артерии при сохранной собственной печеночной артерии(Зтип) — 2(2,7%) наблюдения. Это был самый сложный тип строения, который предполагает забор обеих дополнительных артерий с сегментами верхней брыжеечной артерии и чревного ствола.

- общая печеночная артерия отходила от верхней брыжеечной артерии(4тип) —2(2,7%) наблюдения. При этом варианте отмечалось эксклюзивное кровоснабжение печени из системы брыжеечной артерии с отсутствием чревных артерий, идущих к печени. Для реконструктивного этапа забор артерии следует выполнять с сегментом верхней брыжеечной артерии.

В процессе подготовки к клиническому внедрению ОТП была проделана определенная работа на 52 трупах. Целью этих исследований было максимально точное приближение всех этапов донорской гепатэктомии к ее классическому варианту. За основу нами были приняты две основные методики, разработанные Т.5(агг1 е. а. в 1984 г. и 1987г. (Б1агг1 Т. е.а.,1984; 51аг7.1 Т. е.а.,1987). Первая получила название "стандартной" и вторая ''быстрой". Обе они успешно используются почти во всех клиниках мира и по настоящее время. Выполняя эти операции на трупах, мы понимали их условность примешгтельно к клинической ситуации, но отработка стереотипов этапности вмешательства помогли нам составить цельное представление об этой операции.

Топографо-анагпомические исследования сосудов печени к желчных путай были произведены с целью изучения строения портальных и кавальных

ворот печени, внутрипеченочного распределения артериальной и портальной систем, а также желчных протоков. Материалом для анализа послужили 46 трупов, у которых была удалена печень вместе с сосудами и гепатикохоледохом.

Правая ветвь общей печеночной артерии всегда отличалась своим постоянством и после отхождения от собственной печеночной артерии делилась на медиальную (ветви к 5 и 8 сегментам) и латеральную (ветви к 6 и 7 сегментам). В противоположность артериям правой доли печени, артерии левой доли отличались несколькими вариациями:

- типичный вариант, когда левая печеночная артерия имеет три ветви, которые идут к 4, 3, 2 сегментам печени. Встречался наиболее часто- 28 (60,8%) случаев.

- отсутствие общего ствола левой печеночной артерии, когда от собственной печеночной артерии отходит правая печеночная артерия, артерия к 4 сегменту и артерия к 2 и 3 сегментам ( 7 случаев-15,3%).

правая печеночная артерия кровоснабжает 4 сегмент, а левая печеночная артерия питает 2 и 3 сегменты - 5 (10,9%) наблюдений .

- дополнительная левая печеночная артерия кровоснабжает левую долю печени, идущая от левой желудочной артерии - б (13%) наблюдений .

Основными типами деления воротной вены являются бифуркация и трифуркация. Анализируя 46 препаратов печени нами получены следующие результаты :

- бифуркация, как наиболее типичный анатомический вариант встретился в 38 (82,6%);

- трифуркация, когда разделение воротной вены представлено гремя крупными венозными сосудами, что наблюдали в 8 (17,4%) случаях . Следует отметить, что средняя из этих век всегда участвовала в кровоснабжении правого медиального сегмента(5+8сегменты), однако ее отхождение от воротной вены в б случаях можно рассматривать как классическую трифуркацию, а в 2 случаях правая медиальная вена отходила от левой портальной вены как вариант транспозиции.

Общей характеристикой строения билиарной системы печени является относительное ее постоянство. В то же время, присутствие нескольких вариантов слияния долевых и сегментарных протоков заслуживает

пристального внимания Проведенные исследования (п=43) выявили несколько вариантов слияния желчных протоков в зоне ворот печени. Подавляющее большинство препаратов имели вид бифуркации - 35 (81,4%), когда формирование происходило путем слияния правого и левого печеночных протоков . Все остальные случаи имели различные вариации (18,6%) . 5 наблюдений имели два варианта трифуркаиии, когда проток 4 сегмента сливался между правым долевым протоком и протоком от 2- 3 сегментов - 3 (7%) или когда проток правого медиального сегмента впадал между протоком от 6 и 7 сегментов и протоком левой доли -2(4,6%). В 3 (7%) наблюдениях отметили раздельное впадение правого латерального протока в левый печеночный проток (2) и впадение правого медиального протока прямо в боковую стенку гепатикохоледоха (1).

Из трех печеночных вен только правая отличалась постоянством строения, дренируя кровь от 5, 6, 7, 8 сегментов . В то время, как срединная вена и левая печеночная чаше всего формировали общий ствол, который впадал в нижнюю полую вену(НПВ) - 29 (60%) наблюдений. При таком варианте срединная вена дренировала кровь от 4 сегмента, частично от 5. и 8 сегментов, а левая печеночная вена от 2 и 3 сегментов. В этой группе наблюдений в 12 случаях со стороны НПВ имелось общее устье срединной и левой печеночных вен, а их стволы были отдельными. В 40% (13 препаратов) случаев левая и срединная печеночные вены впадали в НПВ раздельно .

Необходимость создания трансплантатов уменьшенных размеров продиктована острой нехваткой их для детской трансплантологии. Такая тактика является спасательной для многих трансплант-программ в Европе и США, поскольку в ургентных ситуациях эти операции позволяют выполнить ОТП у одного реципиента при печени уменьшенных размеров или сразу у двух при расщепленной печени. Основными факторами, которые влияют на выбор того или иного вида трансплантата являются:

1) строение артерий, портальной вены, холедоха в воротах печени и дальнейший их ход внутри печени;

2) варианты дополнительного артериального кровоснабжения печени;

3) размер трансплантата, подходящий конкретному ребенку

Операция по созданию печени уменьшенных размеров подразделяется на несколько вариантов, что зависит от тех сегментов, которые готовятся, и от их взаимоотношения сНПВ .

Печень уменьшенных размеров ШУР):

- левый латеральный сегмент (2,3 сегменты);

- левая доля печени (2,3,4 сегменты);

а) без НПВ

б) с НПВ

- правая доля печени (5,6,7,8 сегменты) с НПВ.

Создание расщепленной печени на два трансплантата также включает несколько вариантов :

Расщепленная печень на два трансплантата(РГГ):

- правая доля с НПВ+ левая доля;

- правая доля с НПВ +■ левый латеральный сегмент;

Формирование ПУР (2,3,4 сегменты и 2,3 сегменты без НПВ ) произвели

на 20 препаратах печени. Операцию начинали с выделения ворот печени . Производили диссекцию долевых ветвей печеночной артерии, воротной вены и желчного протока. Все правые ветви пересекали с целью создания максимально длинных концов желчного протока, воротной вены и печеночной артерии . Далее донорскую печень разделяли вдоль главной портальной борозды, начиная это делать через середину ложа желчного пузыря и по направлению к срединной печеночной вене . Рассечение паренхимы производили сосудистыми ножницами с помощью двух зажимов, которые, раздавливая паренхиму, сохраняли трубчатые структуры, которые перевязывали и пересекали. Особое внимание уделяли выделению ветвей срединной вены, отводящей кровь от 5 и 8 сегментов Проекция диссекции должна быть направлена под углом 70" для того, чтобы срединная печеночная вена осталась в трансплантате под слоем паренхимы толщиной 5-7 мм. Дойдя до устья срединной и левой печеночных вен при их общем стволе, последний отсекали от НПВ. В случае раздельного впадения срединной и левой печеночных вен из НПВ выкраивали общий лоскут, который впоследствии будет анастомозирован с НПВ реципиента . В итоге получался трансплантат левой доли печени (2,3,4 сегменты), готовый к имплантации у реципиента. При формировании трансплантата 2,3 сегментов линия пересечения печени проходила на 5 мм правее серповидной связки.

Операцию по созданию расщепленной печени на два трансплантата выполнили в 26 случаях (16 - 5,6,7,8 сегменты с НПВ+ 4,3,2 сегменты и 10 -5,6,7,8 сегменты с НПВ+ 3,2 сегменты). Вмешательство начинали с выделения ворот печени. Что лучше пересекать: правую или левую ветви воротной вены, печеночной артерии и желчный проток? Ответ на этот вопрос получили после топографо-анатомических исследований. Их результаты таковы, что левая ветвь воротной вены более длинная и постоянная, чем правая и одинакового с ней диаметра; правая ветвь печеночной артерии более длинная и постоянная, чем левая и большего диаметра и, наконец, левый печеночный проток более длинный и постоянный, чем правый. В этой связи, в оптимальной ситуации целесообразно пересекать левую ветвь воротной вены, правую ветвь печеночной артерии и левый печеночный проток. Однако, это касается случаев с типичным строением сосудов и желчеотгока.

Линия диссекции при РП может проходить между медиальным и латеральным левым сегментами в случае необходимости формирования левого латерального сегмента. Ее проекцией является линия на 5-7 мм правее серповидной связки. Практическое исполнение этой диссекции аналогично по главной портальной борозде. Влияние различных вариантов внутри- и внепеченочного строения сосудов печени и желчных путей отражалось в различных тактических подходах при разделении печени. При типичном строении нам удавалось сформировать два трансплантата путем пересечения левого печеночного протока, левой воротной вены и правой ветви печеночной артерии. При трифуркации воротной вены пересекали левую ее ветвь, таким образом, что сама воротная вена с ее двумя внутрипеченочными ветвями оставалась с правым трансплантатом. Аналогичная тактика была и при транспозиции воротной вены справа налево.

Второй и третий варианты деления печеночной артерии потребовали рассечения печени дистальнее отхождения артерии, идущей к 4 сегменту с тем, чтобы получить артериальную ветвь к каждому из двух трансплантатов. В процессе разделения по границе 4 сегмента и левого латерального лучше было рассекать правую ветвь печеночной артерии проксимальнее места отхождения артерии 4 сегмента. Наиболее подходящими для РП были печени, когда печеночная артерия снабжала кровью только правую долю, а левая печеночная артерия, идущая к левой доле, отходила от левой желудочной артерии.

Чревный ствол пересекали дистальнее места отхождения левой желудочной артерии. В ситуации питания левой печеночной артерией только лишь левого латерального сегмента наиболее оправданным было пересечение печени между 4 сегментом и левым латеральным . В наблюдениях с правой дополнительной артерией от верхней мезентериалькой артерии, левую ветвь печеночной артерии пересекали таким образом, чтобы две правые артерии исходили от аортальной площадки.

Пересечение желчных протоков при РП в случаях трифуркации состояло в диссекции правого печеночного протока, сохраняя при этом холедох, соединяющийся с ветвью 4 и 2,3 сегментов. Препараты с раздельным слиянием медиального и латерального сегментов справа подлежали пересечению левого печеночного протока.

Выполнение ОТП в эксперименте на животных было частью нашей подготовительной программы к клинической трансплантации. В тот период проведение этих вмешательств носило чисто практическое значение. Операции выполняли на 38 парах самцов мини-свиней со средним весом 23,1+2,6 кг (максимальный вес 30 кг и минимальный 17,5 кг) в возрасте от б до 8 месяцев "Светлогорской " популяции свиней, выведенной в научно-исследовательской лаборатории экспериментальных моделей РАЕН. Все хирургические процедуры выполняли без жестких требований стерильности, исходя из того, что эксперимент носил "острый" характер.

Хирургическая техника состояла в подготовке сосудов для проведения перфузии(аорта и воротная вена), диссекции сосудистых структур печени и желчного протока, выполнения перфузии органа и после завершения консервации удаления самого трансплантата. По указанной методике было произведено 38 ОТП. 27 операций выполнено после холодовой консервации печени менее 4 часов, у 7 животных время холодовой ишемии (ВХИ) составило от4 доб час. и более ¡0 часов в 4 наблюдениях . За время эксперимента почувствовали значительное совершенствование хирургической техники, что выразилось в уменьшении продолжительности основных этапов операции. Так, при первых 19 операциях продолжительность донорского этапа ОТП (от кожного разреза до погружения печени в холодный консервирующий раствор) составила 294^35,1 мин. против 232+64.9 мин. в последующих 19 операциях. Во время донорского этапа хирургических осложнений, которые бы привели к

гибели животного, не отметили. В 3 наблюдениях было аортальное кровотечение в объеме 100-300 мл при постановке перфузионной канюли. Кровотечение из воротной вены в зоне канюляции было лишь в 1 случае. Серьезных повреждений сосудов печени при их мобилизации или на этапе удаления печени из брюшной полости не обнаружили ни в одном наблюдении.

Время тепловой ишемии(ВТИ -от момента внесения печени в операционную рану до пуска портального кровотока) составило 59,1+ 13,3мин. Следует также отметить, что ВТИ в первой половине экспериментов было больше, чем во второй - 64,1+14,5 мин. и 54,1+13,1 мин. соответственно.

В качестве консервирующих растворов использовали Евроколлииз(ЕС)-34, раствор Висконсинского yHHBepcnTera(UW)-2 и Кустодиол(НТК)-2. Средний объем аортальной перфузии составил 1400+ 500 мл, несколько больший объем был при портальной перфузии - 1600+500 мл. Это не означает, что для всех растворов были одинаковые потребности. Так, в случае использования UW-раствора отмывку и охлаждение печени производили 4°С раствором Рингер-лактата, а уже затем консервировали UW-раствором в 2 раза меньшего объема, чем ЕС. В двух наблюдениях произвели эксклюзивную аортальную перфузию консервирующим раствором НТК. Ввиду его низкой вязкости сам процесс отмывки был качественным.

ОТП перенесли 20 животных, что означало продолжительность жизни более 2 часов. Максимальная продолжительность жизни составила 75 часов, а минимальная 2 часа 15мин. В послеоперационном периоде проводили симптоматическую терапию. Животные погибли в разные сроки от следующих причин:

- сердечно-сосудистая недостаточность (9);

- кровотечение хирургическое (2);

- кровотечение вследствие гипокоагуляции (4);

- острая почечная недостаточность (3);

- перитонит (1);

- тромбоэмболия легочной артерии(1);

-дыхательная недостаточность^);

Летальные исходы после OTII наблюдали у 18 животных, причем 12 из них погибли на операционном столе в конце операции, а в 6 случаях свиньи прожили отЮ до 120 мин. после операции. Причинами их гибели были:

- сердечно-сосудистая недостаточность (5);

- кровотечение хирургическое (4);

- кровотечение фибринолитическое (3);

- технические ошибки с байпассом (4);

- асфиксия(1).

Морфологические исследования биопсийного материала печени произвели в 28 наблюдениях, соответственно на этапе окончания консервации, через 1-2 часа после реперфузии и посмертно.. В итоге главным проявлением ишемии рассматривали повреждение синусоидов, нарастание микроциркуляторных нарушений с кровоизлияниями и присоединением дистрофии и некроза гепатоцитов.

Экспериментальные операции ОТ11 на свиньях имели большое значение для отработки хирургической техники и поддержания тренинга между клиническими трансплантациями. Модель ОТП на свиньях является оптимальной. Используемая методика в последующем может быть применена для изучения консервационно/реперфузионного повреждения трансплантата и апробации новых консервирующих растворов. В процессе подготовки к реализации клинической ОТП первые экспериментальные операции были выполнены на беспородных собаках (6 экспериментов), которые все закончились летальным исходом. Здесь было отмечено много проблем, связанных с анестезией, невозможностью восполнения кровопотери, большой травматичностью и др. Нами не получено какой-либо зависимости результатов ОТП от времени холодовой ишемии трансплантата, времени беспеченочного периода и от качества консервирующего раствора. Гистологические исследования биопсий печени на разных этапах ОТП свидетельствуют вначале о наиболее значимых изменениях со стороны синусоидов, а уже затем о нарастании дистрофических изменений. В терминальной стадии морфологические данные указывают на развитие ДВС синдрома как проявление нарушений со стороны печени, так и сосудистого шока.

С февраля 1990г. по май 1996г. в НЦХ РАМН выполнено 16 ОТП . Донорами печени были лица обоего пола со смертью мозга. Среди них было равное число мужчин и женщин - по 8. Возраст колебался от 16 до 57 лет (средний 35,2 + 9,8). Черепно-мозговая травма язилась наиболее частой причиной смерти мозга - 11 (68,8) пациентов, реже вследствие острого

нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) - 3 (18,7%) и опухоли головного мозга- 2 (12,5%) (рис. I).

Причины смерти мозга у донора для ОТП 68,80%

Ш Черепно-мозговая травма

а онмк

П Оттутг п ттгт мтга_

Рис. 1 Причины смерти мозга Работа с донором в условиях реанимационного отделения состояла из нескольких этапов:

1) оценка донора при первичном осмотре;

2) интенсивная терапия и мониторинг;

3) дополнительная диагностика;

4) принятие решения об изъятии органа;

5) хирургическое вмешательство.

Органоспецифические хритерии пригодности печени для трансплантации включали:

1. возраст < 45 лег;

2. совпадение размеров донора и реципиента по весу, росту, окружности на уровне мечевидного отростка и пупка с допустимостью+ 20%;

3. совпадение групп крови по системе ABO;

4. отсутствие заболеваний и травм печени;

5. ИВЛ < 5 сугок,

6. отсутствие длительных эпизодов гипотонии и асистолии;

7. отрицательные тесгы на маркеры гепатита;

8. нормальные показатели билирубина, АЛТ, ACT, щелочной фосфатазы. протромбинового времени;

9. потребность в допамине < 15 мкг/кг/мин.

Указанные параметры и критерии являлись синтезом большого зарубежного опыта и были адаптированы к конкретным условиям функционирования донорской службы в Московском регионе и обшего развития программы трансплантации. Необходимо подчеркнуть определенную относительность некоторых из них(возраст донора, продолжительность ИВЛ, доза допамина, биохимические показатели крови) Отклонение от уровня оптимальности не исключает использования таких доноров, т.к. принятие решения об изъятии печени строится на совокупности нескольких показателей.

Основной задачей лечебного раздела работы явилось оценить эффективность интенсивной терапии у донора по поддержанию функции внутренних органов после установления атонической комы. В процессе кондиционирования донора коррекция и поддержание гомеостаза предусматривали сохранение стабильной гемодинамики, кислородно-транспортной функции, водно-электролитного баланса и защиту внутренних органов от ише.мического повреждения.

Изъятие донорской печени было произведено в 2 вариантах-"стандартиыа"(12 ) и "быстрый"(4). Первая техника приемлема у гемодинамически стабильных доноров, она более продолжительна по времени, но позволяет производить весь мобилизационный этап при "бьющемся" сердце, когда зозможен контроль сосудов, особенно в ситуациях их различных вариаций. "Быстрая" техника в техническом плане более легкая, ею быстрее овладевают хирурги, начинающие подобные операции, продолжительность операции при этом сокращается. Средняя продолжительность операции у донора составила 124,7 + 26 мин. Временные затраты при "быстрой'.' методике изъятия печени были значительно меньше, чем при "стандартной", соответственно 85 + 19,7 мин. и 137 + 24,9 мин. (р < 0,001) Она приемлема как у нестабильных, так и у стабильных доноров. Недостатком "быстрой" методики является опасность повреждения сосудоз на этапе мобилизации сосудов и связочного аппарата печени из-за отсутствия кровообращения. Частота артериальных аномалий печени(18,7%), по нашим данным, несколько

ниже, чем в других программах, что объясняется малым числом наблюдений. Все эти случаи представлены вариантом, когда имеется дополнительная правая печеночная артерия от верхней брыжеечной артерии. В одном наблюдении присутствие такой артерии обнаружили только после ее пересечения от основного ствола верхней брыжеечной артерии. Приводим краткое описание основных этапов операции по изъятию донорской печени.

"Стандартный " способ (12 операций). После лапаротомии выполняли ревизию брюшной полости. Оценивали состояние печени (цвет, плотность, размеры) и ревизовали желудочно-печеночную связку на предмет дополнительной левой печеночной артерии от левой желудочной артерии. В это время сердечная бригада после вскрытия перикарда мобилизовала внутриперикардиальные сегменты верхней и нижней полой вены, восходящую аорту с наложением на нее кисетного шва для кардиоплегии. Это занимало 1520 мин. от начала операции. Затем сердечная бригада отходила в сторону, а абдоминальная бригада начинала выделение сосудов для перфузии. Первым этапом выделяли дистальный отдел аорты на протяжении 5-6 см выше бифуркации с перевязкой и пересечением нижней брыжеечной артерии. В этом же месте препарировали НПВ для ее надсечения или канюляции для оттока крови и перфузата. Под аорту подводили две толстые лигатуры, стараясь не повредить поясничные короткие ее ветви. Ассистенты отодвигали кишечник вверх и вправо и у корня брыжейки препарировали нижнюю брыжеечную вену с подведением под нее 2 лигатур. Если диаметр нижней брыжеечной вены был незначительным, принимали решение о выполнении портальной перфузии через селезеночную или верхнебрыжеечную в-чы Далее электроножом пересекали серповидную и левую треугольную связку печени. Острым пу1ем рассекали левую венечную связку. Ассистенты смещали пищевод и желудок влево, а хирург отодвигал левую долю печени вправо, рассекал над аортой ножки диафрагмы. Острым путем препарируя парааортальную клетчатку с помощью диссектора подводили тесьму или толстую лигатуру под аорту над чревным стволом, стараясь не травмировать ее задние ветви. В 3 наблюдениях необходимость в этом этапе отпадала, т.к. кардиобригада пережимала грудную аорту через левую плевральную полость.

Диссекция элементов печеночно-двенадцатиперстной связки предполагала аккуратное выделение ее составляющих. Рассекали брюшину.

сзязки по верхнему краю двендцатиперстной кишки. Общий желчный проток выделяли максимально низко и пересекали. В области дна вскрывали желчный пузырь и промывали его 200 мл физиологического растзора с добавлением 1 г цефалоспоринов. В ситуации низкого впадения пузырного протока осуществляли раздельное промывание холедоха и желчного пузыря .

Выделение общей печеночной артерии начиналась в проекции желудочно-дзенадцатиперстной артерии. После выделения перевязывали и пересекали желудочно-двенадцатиперстную, правую желудочную артерии. Дальнейшая диссекция была направлена к чревному стволу, где рассекая чревные ганглии обнаруживали левую желудочную и селезеночную артерии. Эти две артерии перевязывали. После пересечения желудочно-двенадцатиперстной артерии и холедоха была видна передняя стенка воротной вены, острым и тупым путем препарировали селезеночную и верхнебрыжеечную вены, под которые подводили держалки. В этот момент хирург вводил указательный палец левой руки в Винслово отверстие на возможность определения дополнительной правой печеночной артерии от верхней брыжеечной артерии, которая, как правило, проходила позади воротной вены. Этап диссекции ворот печени занимал около получаса .

В это время анестезиолог вводил 25-40 тыс.ед. гепарина. Кардиобригада устанавливала в аорту канюлю для кардиоплегии. За 5-7 мин. до этого координатор операции (анестезиолог или реаниматолог) давал команду для подготовки консервирующих растворов и льда. Одновременно абдоминальная бригада производила ханюляцию аорты и нижней брыжеечной (или селезеночной) вены. Синхронно кардиохирург накладывал зажим на восходящую аорту и зажим на аорту под диафрагмой (либо перевязывал). Одним движением кардиохирург вскрывал НПВ в перикарде для оттока крови и перфузата. В этот момент заканчивалась ИВЛ и начиналась перфузия через абдоминальную аорту и воротную вену. При сложностях вскрытия НПВ в перикарде, последнюю надсекали ниже почечных вен. Печень, почки и сердце во всех наблюдениях местно охлаждали мелким стерильным льдом. В период перфузии (10-15 мин.) никаких манипуляций в брюшной полости не производили за исключением постоянной эвакуации крови и консерванта из перикарда и брюшной полости. После того как кардиобригада отходила от стола и оканчивалась перфузия, начинали производить гепатэктомию.

Верхнюю брыжеечную и селезеночную вены пересекали между лигатурами. Ассистенты смещали двенадцатиперстную кишку книзу и растягивали желудок злево и кверху, что позволяло отчетливо пересечь левую желудочную и селезеночную артерии. Ориентируясь на зажим, либо на завязанную нить на аорте под диафрагмой, рассекали ножки диафрагмы, препарировали сегмент аорты с чревным стволом. Аорту пересекали выше и ниже чревного ствола. Далее диафрагму рассекали до медиальной стенки НПВ. Последнюю окончательно пересекали, печень смещали книзу и ножницами через диафрагму справа, проходя через середину правого надпочечника, доходили до НПВ под печенью. Вскрыв брюшину и выделив правую и левую почечные вены, НПВ пересекали сразу над почечными венами. На этом этап гепатэктомии завершался. Печень аккуратно переносили на операционный стол и погружали в мешок, где через воротную вену дополнительно инфузировался консервант, в котором и хранилась печень. В это время почечная бригада производила забор почек. Погрузив печень в контейнер со льдом, печень транспортировали к месту проведения операции у реципиента.

Обработка трансплантата на back-table (специально оборудованном столике вблизи операционного стола реципиента). Это важный раздел донорского этапа, техническое исполнение которого предопределяет качество трансплантата в момент имплантации и его функцию в послеоперационном периоде . Печень извлекали из мешков и раствора со льдом, погружали в таз, где с ней производили все манипуляции. Вначале выполняли выделение НПВ с задней поверхности по направлению снизу вверх, препарируя правую надпочечниковую вену и удаляя надпочечник. Жировую клетчатку на поверхности НПВ удаляли, мелкие короткие вены и дефекты в стенке вены перевязывали и ушивали. После мобилизации остатков диафрагмы справа и слева от НПВ, ее край равняли. Со стороны просвета прошивали 2-3 диафрагмапьные вены. Герметичность НПВ проверяли путем промывания консервантом с помощью большого шприца с насадкой. Обнаруженные дефекты ушивали атравматичной иглой Воротную вену выделяли в сторону ворот печени на 3-4см, обнаруживаемые веточки и дефекты ликвидировали. Контроль на герметичность осуществляли, также, путем промывания. Холедох никогда не скелетировали, оставив его как он был пересечен ранее. Желчный пузырь на back-table удалили лишь в 2 случаях, а в остальных холецистэктомию

производили уже во время желчной реконструкции у реципиента. Такой подход не исключал возможности использования желчного пузыря для анастомоза, для профилактики подтекания лимфы. Выделение печеночной артерии прекращали на расстоянии 1,5-2 см дистальнее желудочно-двенадцатиперстной артерии с целью предотвращения травмы и спазма артерии, нарушения кровоснабжения холедоха. Печень осматривали на целостность паренхимы. В одном наблюдении во время операции при тракции ее кверху на висцеральной поверхности в месте спайки возник линейный разрыв до 4 см, ушивание которого было проблематичным. В этой связи на дефект была наложена гемостатическая пленка " Тахокомб ". При реперфузии отметили полный гемостатический эффект. Закончив всю работу на back-table печень оставляли в консервирующем растворе до момента ее извлечения для имплантации. Время, затраченное на back-table колебалось от 40 до 60 мин.

" Быстрая техника " (4 операции). Она была применена у гемодинамически нестабильных доноров, когда с целью сохранности органов все хирургические манипуляции производили максимально быстро. Ее использование во многом повторяло "стандартную" технику, отличаясь последовательностью и отсутствием некоторых этапов.

Срединная лапаротомия от яремной ямки до симфиза. Осматривали печень на пригодность ее изъятия. Круглую связку печени пересекали между зажимами. Серповидную и треугольную связку печени рассекали электроножом. Пищевод и желудок смещали влево и вдоль ретропеченочной части НПВ, рассекали ножки диафрагмы. Препарировали аорту с двух сторон и с помощью диссектора подводили тесьму. Затем аорту выделяли над бифуркацией на протяжении 3-4 см и подводили 2 толстые держалки. У корня брыжейки препарировали нижнюю брыжеечную вену и канюлировали катетером соответствующего диаметра. Желчный пузырь вскрывали в области дна и промывали раствором с антибиотиками. На все это уходило 13-15мин. от начала операции. После системной гепарннизации донора производили канюляцию абдоминального отдела аорты. В канюли были вставлены магистрали, соединенные с мешками или канистрами на стойках. Одномоментную перфузию по аорте и воротной вене начинали сразу же, как кардиохирург накладывал зажим на грудную аорту и синхронно аорту перевязывали под диафрагмой. Отток перфузата происходил через надсеченную

НПВ в перикарде. Во всех случаях применяли наружное охлаждение печени мелким льдом. Вытекающая кровь и консервант из НПВ постоянно эвакуировали отсосом. Продолжительность перфузии составила около 10 мин. После этого приступали к удалению печени. Прежде всего, работали в воротах печени: печеночную артерию выделяли в проксимальном направлении, последовательно пересекая желудочно-двенадцатиперстную, правую, левую, селезеночную артерии. Чревный ствол удаляли вместе с сегментом брюшной аорты. Воротную вену препарировали до селезеночной и верхнебрыжеечной вен, которые между лигатурами пересекали. После пересечения пальцами сдвигали вправо воротную вену на наличие дополнительной правой печеночной артерии от верхней брыжеечной артерии. Затем НПВ окончательно пересекали над диафрагмой, ножницами справа разрез продлевали до правого надпочечника и пересекали НПВ над почечными венами. Слева диафрагму рассекали до НПВ. Охлажденную печень помещали в полиэтиленовый мешок, где через воротную вену проливали консервирующий раствор.

Консервацию печени выполняли основными и наиболее эффективными в настоящее время растворами (U W-, НТК-, ЕС-растворы). Отсутствие единого протокола в выборе консерванта в большей степени объяснялось материальными возможностями. В процессе работы были использованы несколько комбинаций растворов.

Большинство операций были произведены с применением ЕС-раствора (8) в чистом виде (в 4 наблюдениях Евроколлинз был отечественного производства - аптечное приготовление НЦХ и НИИТ и ИО РАМН). Средний объем аортальной перфузии составил 3385 мл (3000-4000мл) и портальной 2985 мл (1600-3500мл). Последние 5 операций выполнили с использованием НТК-раствора (1 наблюдение в сочетании с ЕС-раствором). Стандартный объем НТК-раствора составил 9000мл. В 1 наблюдении консервация проведена LTW-раствором (по 4000 мл через аорту и воротную вену). Комбинацию UW и ЕС-растворов осуществляли у 2 пациеетов Дополнительную перфузию трансплантата осуществляли в полиэтиленовый пакет со льдом для создания среды хранения и сокращения перфузии in situ (12 наблюдений). В 5 случаях с помощью НТК-раствора через воротную вену, у 4 пациентов ЕС- раствора через воротную веку, а в 3 наблюдениях путем введения UW-раствора через воротную вену и печеночную артерию ).

За время перфузии печень изменяла свою окраску на светло-бежевую или на светло-коричневую; равномерность изменения цвета свидетельствовала о хорошей перфузии. Несколько менялась плотность печени, край ее оставался острым, на ощупь становилась прохладной. Руководствуясь этими критериями оценки качества перфузии, получили следующие результаты:

- отличный (9), все характеристики были положительными;

- хороший (5), отмечалось некоторое изменение цвета на более коричневый, появлялась умеренная плотность;

- плохой (2), усугубление этих характеристик, неравномерность цвета, закругленные края печени, увеличение плотности.

Продолжительность холодовой ишемии печени в среднем равнялась 306,1^64,5 мин., что укладывалось в допустимые временные границы всех используемых консервантов. Это объясняется координацией операции по принципу параллельного хода вмешательства у донора и реципиента и ее выполнения в любое время суток. Следует отметить, что с накоплением опыта и использованием ЩУ-раствора для консервации ОТП может носить полуплановый характер без увеличения послеоперационных осложнений . Время вторичной тепловой ишемии, которое затрачивается на выполнение гемостаза после гепатэктомии у реципиента и формирование сосудистых анастомозов, по нашим данным, равнялось 76,7+11,1мин. Его сокращение только положительно может сказаться на функции трансплантата в послеоперационном периоде, что может быть достигнуто постоянным совершенствованием хирургической техники.

Средний возраст реципиентов составил 31,5+8,3 года. Неоперабельные карциномы печени при первых операциях нашей программы были наиболее частым показанием к ОТП. Последующие операции производились уже по поводу диффузных поражений печени различной этиологии. Формирование листа ожидания в настоящее время строится по принципу адаптированности к работе донорской службы Московского региона, т к. ожидание операции в течение нескольких месяцев для онкологических больных проблематично

Итогом эффективности донорского этапа ОТП считается оценка функционирования печени в раннем п\о периоде. Определение влияния различных клинических параметров и. лабораторных показателей на функцию трансплантата сразу же после восстановления печеночного кровотока является

сложной задачей. Дифференциация воздействия какого-либо теста возможна при наличии однородных групп сравнения.

Функциональную пригодность печеночного трансплантата оценивали с помощью нескольких показателей - ACT, АЛТ, ЩФ, билирубина, протромбинового времени, объема выделяемой желчи (когда имел место Т-образный дренаж гепатикохоледоха или дренаж культи пузырного протока).

Таблица №1 Влияние продолжительности пребывания донора в отделении интенсивной терапии на функцию трансплантата.

Параметры Группа А (пребывание>72час.) (п=6) Группа Б (пребывание <72час.) (п-10)

Возраст донора (лет.) 37,2+7,6 34,6+10,8

Доза допамина (мг/кг мин.) 6,2+3,8 4,0+3,6

ACT - донора (ед/л) 49,0+22 54,6+30,2

ВХИ (мин.) 285,8+65,3 315,8+66

АСТ-рецепиента (ед./л) max 1-3 сутки* 5475,2+3091,9 1855,6+1592,7

АЛТ-реципиента (ед./л) шах 1-3 сутки 1944,2+1124,6 1850,4+1698,9

ПФТДШФТ** 4/2 9/1

Выживаемость трансплантата 1 месяц 3 6

* - р= 0,029

**-р=0,03

Кроме того, рассматривались такие параметры как число релапаротомий, кризов отторжения, выживаемость трансплантата и реципиента в течение 1 и 3 месяцев п\о периода. Проанализировано влияние диагноза реципиента, ургенгности состояния реципиента по классификации UNOS, наличия у него желтухи на исход операции.

Донорские критерии включали комплекс параметров - возраст, групповая совместимость, продолжительность пребывания в отделении

реанимации и время ИВЛ, гемодинамические показатели, доза применяемого допамина, биохимические тесты (ACT, АЛТ, билирубин). Анализированы параметры во время хирургической операции по забору - продолжительность операции, время перфузии, вид консерванта, объем и вид промываемой жидкости трансплантата.

Продолжительность пребывания донора в отделении реанимации, по нашим данным, имела влияющее значение на уровень ACT в п\о периоде и на соотношение частоты первично функционирующего трансплантата (ПФТ) и первично плохой функции трансплантата (ППФТ). Худшие результаты были получены при более продолжительном пребывании донора в реанимации (табл.1).

Небольшая группа доноров (п=5) с нестабильной гемодинамикой в нашей серии имела значимо худшие результаты, чем у доноров без нарушения гемодинамики. Это проявилось в повышении ACT, АЛТ, протромбинового времени (ПВ), что объяснялось более тяжелым ишемическим повреждением трансплатата. Другие показатели в этих двух группах не имели отличий (табл.2).

Таблица 2. Влияние гемодинамики донора на функцию

трансплантата

параметры стабильные не стабильные Т-тест

(п=11) (п=5) (Р-)

Возраст донора 31,1+11,6 40,6+1,76 0,2

Общий билирубин (д) (мг%) 1,9+1,38 0,95+0,3 0,4

ACT (д) 57.37+31,96 45+18,5 0,6

Продолжительность ИВЛ (час) 38,7+17,3 69,4+31,52 0,07

ПФТ/ППФТ 11/0 3/2 -

Средний объём желчи 131,9+59,8 80,81+16,79 0,1

(1-10сут) (мл.)

ACT (р) 1555+1122,8 6133+2660 0,01

АЛТ (р) 878,2+540,6 2169+1181 0,04

Протромбиновое время шах (1-5сут) 24,4+2,3 32+1,75 0,0009

Выживаемость 8 1 -

трансплантата 1 мес.

д - донор р- реципиент

Биохимические характеристики всегда учитываются при первичной оценке донора, т.к. измененная печень реагирует повышением уровня

сывороточных ферментов или билирубина. По нашим данным, только 6 пациентов имели повышенные цифры АСТ (средн. 71,6+33 ед/'л) или билирубина (1,2+0,4мг%) В п\о периоде это проявилось обратной зависимостью в количестве продуцируемой желчи по наружному дренажу, т е. трансплантаты с биохимическими тестами превышающими норму давали значительно больший объем желчи- 250,46+67,6мл против 101,2+25,7мл в группе с нормальными показателями. Объяснением этому может служить лишь негативное суммирующее влияние других факторов на группу с нормальными биохимическими показателями (несовместимость по группе крови-4 наблюдения, несоответствие размеров печени донора и реципиента- 2 наблюдения, отсутствие должного хирургического опыта -7 из 8 первых операций и др.). Остальные п\о показатели не имели различий по группам.

Таблица №3 Влияние групповой совместимости на функцию трансплантата

Параметры Совместимый Несовместимый Т-тест

Возраст донора 35,4+10,4 34,5±8 р= 0,68

Время холодовой ишемии (мин.) 298,75+61,8 328+65,5 р= 0,4

ПФТ/ППФТ 11/1 2/2 *

ACT 2394+2213 4760+2570 р-0,3

АЛТ 1514+1449 1676+411 р=0,8

Выживаемость трансплантата 1 месяц (кол-во) 9 0 *

Протромбиновое время (сек.) 27,27^3,6 29,25+5,25 р-0,87

*-р=0,05 по точному методу Фишера

Используя иногругшные по крови трансплантаты(п=4), нами получены неблагоприятные результаты (табл.3). Ни один из таких трансплантатов не выжил в течение 1 мес. после операции. Применение иногруппных трансплантатов считается оправданным в трансплантпрограммах, где существует реальная возможность ретрансплантации или в ситуациях, когда

ОТП должна выполняться по витальным показаниям. Исходя из этого, в настоящее время мы придерживаемся строгого подбора пары донор-реципиент по групповой совместимости.

Воздействие вторичной теплозой ишемии на функцию трансплантата в нашей серии не имело достоверного влияния. Наличие двух первично плохо функционирующих трансплантатов в группе с более 70 мин. ВТИ является скорее всего случайностью и объясняется воздействием других прогностических факторов

Отмывка трансплантата в момент пуска кровотока считается неотъемлемым условием операции, т.к. из печени удаляется консервант богатый калием и другими продуктами метаболизма. В силу разных причин нами с этой целью использованы три раствора - Рингер, альбумин 10%, аутокровь. Результаты такого сравнения не показали преимущества какого-либо метода. Тем не менее, в мировой трансплантации отдается предпочтение отмывке печени раствором альбумина и особенно в последнее время аутокровью.

Комментарии по поводу характеристики используемого консервирующего раствора в нашей ситуации имеют свою специфику, т.к. ВХИ в среднем составило 306,1+ 64,5 мин., что значительно меньше всех других сравниваемых исследований. Также нами не было получено разницы по времени ВХИ по каждому конкретному раствору. Это объясняется основным принципом организации ОТП в наших условиях - выполнением операции с минимальным сроком ВХИ. Поэтому, этот фрагмент работы носит относительный характер, а нам необходимо сослаться на предпочтительное использование двух наиболее эффективных и чаще применяемых растворов UW и НТК (Ferguson D. е.а., 1991; Schwartz М. G. е.а., 1991; Sindhi R. е.а., 1996, Gubematis G. е.а., 1990; Erhard J е.а.,1994). С целью экономии дорогостоящего UW- раствора нередко применяют его комбинацию с другими растворами .

Обсуждая общие тенденции п\о функциональных параметров и других тестов можно констатировать, что наиболее информативными и чувствительными являлись уровни ACT и AJTT, особенно в первые 3 суток п\о периода (рис.2).

Нами не обнаружено определенной закономерности в динамике протромбинового времени, билирубина, щелочной фосфатазы. Оценка объема

продуцируемой желчи, с нашей точки зрения, является важным критерием наблюдения за функцией трансплантата в п\о периоде. Все трансплантаты начинали продуцировать желчь на операционном столе, достигая объема 257+162,4 мл к 10 суткам.

Отсутствие первично-нефункционирующего трансплантата в нашей серии обусловлено несколькими факторами : тщательным отбором доноров с жестким отношением ко всем донорским критериям, малым временем консервации, правильным подбором пары донор-реципиент и пока еще небольшим числом ОТП.

Причины летальных исходов (3) при первично плохой функции трансплантата (пневмония, сепсис и полиорганная недостаточность) были наиболее типичными в таких ситуациях. Большой разброс нозологических форм поражения печени у реципиентов пока еще не позволяет определить зависимость результата ОТП от диагноза реципиента. Наличие желтухи у реципиента не отразилось на функциональном состоянии трансплантата.

ЕЗ уровень/

суп« после ОТП

Рис.2 Динамика уровня АСТ(ед/л) в раннем п/о периоде

Нами отмечено преобладание инфекционных осложнений, которые явились причиной гибели реципиентов. Трехмесячную выживаемость

трансплантата (8 из 16) и реципиента (9 из 16), следует рассматривать как неплохой результат для стартующих программ по пересадке печени.

Морфологические изменения трансплантата нами были рассмотрены с позиций выраженности ишемических повреждений и наличия или отсутствия жировой инфильтрации. Взятие биопсийного материала печени(п=58) производилось до реперфузии, после пуска кровотока и в раннем п/о периоде. Наибольшее число п/о биопсий выполняли в промежутке 3 и 8 суток после ОТП.

Гистологические изменения в интраоперационных биопсиях трансплантата в виде баллонной дистрофии, центролобулярного некроза, некроза отдельных клеток и жирового гепатоза нами были выявлены в 10 наблюдениях . Некрозы отдельных клеток были невыраженными, структура печени при этом сохранялась, что позволило отнести два таких случая в группу нормальной морфологической картины трансплантата. В этой связи, наличие патологических изменений трансплантата констатировано у 8 доноров и их отсутствие тоже у 8.

Балонная дистрофия печени обнаружена в 6 наблюдениях, особенно выраженная в одном наблюдении, что свидетельствовало о значимой скомпрометированности печени ишемическим и консервационным факторами. Кроме того, выраженные проявления поврежденности трансплантата были представлены центролобулярными некрозами. Некрозы отдельных гепатоцитов, как уже было сказано, не рассматривались проявлением выраженности патологически измененной печени .

Жировая инфильтрация печени выявлена в 5 наблюдениях. По степени тяжести жировой инфильтрации выделены две группы: минимальная, когда в биопсиях было вовлечено менее 1/3 гепатоцитов, и умеренная, когда в биопсиях вовлекалось от 143 до 2\3 гепатоцитов. Выраженной жировой инфильтрации, когда поражается более 2\3 гепатоцитов, в нашей серии не отмечено. Согласно такому делению лишь в 1 наблюдении обнаружена жировая инфильтрация умеренной степени, а во всех остальных случаях подобные изменения носили минимальный характер. Следует указать, что из 8 доноров морфологические изменения у 5 имели сочетанный характер, т.е. комбинацию как минимум двух гистологических параметров. Наиболее

значимые повреждения трансплантата были зафиксированы в трех случаях, что впоследствии и привело к первично плохой функции трансплантата.

Сравнительная характеристика до - и послереперфузионных биопсий не выявляла кординальных отличий между ними, с той лишь разницей, что после пуска кровотока отмечалось увеличение лейкоцитарной инфильтрации, большее расширение синусоидов, в отдельных случаях снижение содержания гликогена.

Анализ послеоперационных биопсий в интервале 3-8 суток п\о периода показал дальнейшее развитие некоторых гистологических процессов. В это время при благоприятном течении в целом отмечалось появление процессов регенерации печени, проявляющиеся в увеличении размеров клеток- и ядер, гиперплазии ядрышек клеток, ядер, митозах гепатоцитов, увеличения количества двуядеркых клеток. В разной степени интенсивности происходило увеличение содержания гликогена. Признаки ишемического повреждения трансплантата, в виде, расширения синусоидов, лейкоцитарной инфильтрации, белковой или зернистой дистрофии, баллонной дистрофии или некрозов отдельных клеток регрессировали. К моменту 8 -10 суток наблюдали уменьшение или полное исчезновение жировой инфильтрации. Таким образом, через 10 -14 суток благодаря регенераторным процессам, происходило восстановление нормальной печеночной структуры в наблюдениях с не осложненным п\о периодом.

Неблагоприятное течение п\о периода, на фоне тяжелых исходных морфологических изменениях трансплантата, сопровождалось усугублением дистрофических процессов с отставанием регенераторных механизмов, что отражалось на функции печени.

Влияние морфологических изменений трансплантата на функциональное его состояние в п\о периоде было проанализировано по наличию или отсутствию патологии со стороны бнопсийного материала. Сравнительная характеристика влияния морфологии трансплантата, по нашим данным, показала корреляционную связь между морфологической картиной и подъемом уровня ACT и АЛТ в п\о периоде, большем объеме суточной желчи при нормальной гистологии печени, большей частоте ППФТ в группе патологии(табл.4).

Таблица №4 Влияние морфологических изменений печени на функцию трансплантата в раннем послеоперационном периоде.

показатели группа патологии (п=8) группа нормы (п=8) Т-тест

вес донора 69,6+5,2 64,5+7,5 0,2

возраст донора 39,5+6,8 30,8+9,8 0,1

ВХИ (мин) 287,5+70,2 324,6+57,6 0,3

ACT (ед/л) шах 1-3 4931+2564,2 1040,4+633,5 0,009

сут.

АЛТ (ед/л) шах 1-3 2531+1484,5 578,6+233,3 0,02

сут.

Объём желчи(средний 70+40,8 206,1+94,7 0,01

за 1-10 сут.) (мл.)

ПФТЯШФТ 5/3- 8/0 Р*=0, 03

р*- расчитано по точному методу Фишера.

Нами не выявлено влияния веса и возраста донора на частоту жирового гепатоза, хотя подобная корреляция существует (Ка1а2ое Б. е.а., 1990; В'А]ез5апс1го А.М. е.а., 1991).Взаимосвязь консервационного повреждения печени с развитием ранних кризов отторжения нами также не обнаружена, как и не найдено влияние выраженности патологии трансплантата на 1 месячную выживаемость.

Необходимость интраоперационных биопсий трансплантата показана нашими исследованиями и признается большинством трансплант-программ, особенно с использованием холодовой технологии приготовления биоптата, что немедленно позволяет оценить качество трансплантата. В тоже время, нормальная гистологическая картина не гарантирует благополучный исход ОТП, т.к. развитие первично нефункционирующего трансплантата встречается и при абсолютно нормальной морфологии или, как пример, при минимальном жировом гепатозе.

Таким образом, в данном исследовании подведен первый итог донорского этапа ортотопической трансплантации печени. В начале программы был проанализирован крайне важный большой зарубежный опыт по данной проблеме, что позволило по ходу работы совершать меньше ошибок. В процессе реализации поставленных задач удалось приобрести небольшой свой полезный опыт, выявить определенные закономерности в функционировании

трансплантата в зависимости от некоторых показателей донора и реципиента. Исходя из специфики донорской службы России, только значительное увеличение числа ОТП поможет решать новые задачи современного уровня.

ВЫВОДЫ

1. Донорский этап ортотопическ.ой трансплантации печени является многоступенчатым процессом, включающим селекцию, обследование, лечение и выполнение хирургического вмешательства по изъятию жизнеспособного и качественного трансплантата.

2. Экспериментальные топографо-анатомические исследования внепеченочных сосудов и желчных протоков печеночного трансплантата показали вариабельность лишь артериального кровоснабжения в виде 4 различных типов, что наблюдали в 25,4% случаев. Частота артериальных аномалий в клинических условиях составила 18,7%.

3. Изучение сегментарного строения печени показало наличие артериальных вариаций в 39,2%, системы воротной вены в 17,4%, желчных протоков в 18,6%. Впадение левой и срединной печеночных вен в нижнюю полую вену чаще происходило общим стволом(60%), реже раздельно(40%).

4. Технология создания сегментарных трансплантатов зависит от сегментарного строения сосудов и желчных протоков печени, дополнительного артериального кровоснабжения и размера трансплантата. Формирование печени уменьшенных размеров является более простой методикой, чем расщепленная печень и практически не имеет анатомических противопоказаний к ее выполнению. Варианты сегментарного строения сосудов и желчных протоков требуют очень дифференцированного рассечения печени при создании расщепленной печени.

5. Применяемая экспериментальная модель консервации и изъятия донорской печени может успешно применяться для изучения консервационно/реперфукзионного повреждения трансплантата и апробации новых консервирующих растворов.

6. Органоспецифическими критериями пригодности донорской печени являются - возраст, совпадение размеров донора и реципиента по весу, росту , окружности на уровне мечевидного отростка, отсутствие заболеваний и травм печени, ИВЛ < 5 суток, отсутствие длительных эпизодов гипотонии и

асистолии, потребность в допамине < 15мкг/кг/мин., отрицательные тесты на маркеры гепатита, нормальные показатели билирубина, ACT, АЛТ, щелочной фосфатазы. Отклонение от уровня оптимальности некоторых из них не исключает использования таких доноров, т.к. принятие решения об изъятии печени строится на совокупности нескольких показателей.

7. Методом выбора изъятия донорской печени у мультиорганного донора являются "стандартная" и "быстрая" техники, последняя особенно полезна и эффективна у гемодинамически нестабильных доноров и дает возможность сократить ишемию органа.

8. Продолжительность пребывания донора в отделении реанимации (>72час.), нестабильность гемодинамики у донора в период лечения или во время операции, использование доноров с иногруппной кровью, по нашим данным, можно рассматривать как факторы прогноза плохой функции трансплантата в п/о периоде. Динамика уровня ACT, АЛТ и объем выделяемой желчи в п/о периоде наиболее точно характеризовали функциональные возможности трансплантата.

9. Биохимические показатели донора(билирубин, ACT, АЛТ), время тепловой и холодовой ишемии, вид используемого консервирующего раствора, и характер отмывки трансплантата, по нашим данным, не имели влияния на п/о функцию трансплантата.

10. Анализ до - и постреперфузионных биопсий показал наличие основных маркеров повреждения печени - балонная дистрофия, центролобулярный некроз, жировой гепатоз, которые явились причиной дисфункции трансплантата. Сравнительная характеристика морфологии трансплантата показала выраженное ее влияние на функциональные послеоперационные тесты.

11. Тщательный отбор доноров, правильный подбор пары донор-реципиент, малое время консервации способствовали отсутствию первично-нефункционирующего трансплантата и малому числу первично плохой функции трасплантата. Результаты функционирования трасплантата после 16 ортотопических трансплантаций печени в клинике свидетельствуют об освоении донорского этапа этой операции.

Практические рекомендации

1 Донорский этап ОТП следует рассматривать составной частью общей трансплант - программы, поскольку непременным условием успешной ОТП является получение полноценного трансплантата. Для реализации такой задачи необходимо иметь подготовленную квалифицированную бригаду с четким выполнением своих функций и соответствующее материально-техническое обеспечение.

2.Работа с потенциальным донором состоит из нескольких этапов-оценки донора при первичном осмотре, интенсивной терапии и мониторинга, дополнительной диагностики, принятия решения об изъятии органа, выполнения хирургического вмешательства. Первичный осмотр донора заключается в изучении истории болезни, медицинского и социального анамнеза, клинического и функционального обследования. Интенсивная терапия и мониторинг включает наблюдение и коррекцию центральной гемодинамики, ритма сердца, насыщения артериальной и венозной крови кислородом, темпа мочеотделения, показателей КЩС, водно-электролитного баланса. С целью дополнительной диагностики оценки печени необходимо использовать УЗИ, которое дает возможность определить размеры органа, состояние его структуры, исключить патологические скопления и образования в брюшной полости. Принятие решения об изъятии печени строится на совокупности общих и органоспецифических тестов и результатов дополнительного исследования. Выполнение оперативного вмешательства по изъятию донорской печени целесообразно производить по месту лечения донора. Во время операции следует стремиться к сокращению тепловой и холодовой ишемии органа.

3.Изъятие донорской печени может производиться как с использованием " стандартной ", так и "быстрой" техники, которые позволяют получить качественный трансплантат при строгом соблюдении этапов вмешательства. Использование в такой ситуации эксклюзивной аортальной перфузии печени упрощает хирургическую операцию без потери качества трансплантата. Значение особенностей артериального кровоснабжения печени позволяет избежать повреждения дополнительных артерий, что имеет большое значение для реконструктивного этапа при имплантации трансплантата.

4.Использование современных консервирующих растворов (ШУ, НТК, ЕС) или их комбинаций может обеспечивать качественное хранение печени от 8 до 20 часов в зависимости от вида раствора. Время перфузии от 8 до 12 мин. необходимо рассматривать как оптимальное, что позволяет быстро отмыть и охладить трансплантат. Отмывку печени от консерванта на этапе имплантации с одинаковой эффективностью можно выполнить раствором альбумина , аутокровью или раствором Рингера.

5.Оценивая влияние факторов риска ( возраст донора, групповая совместимость, время ИВЛ, доза допамина, биохимические показатели, время ВХИ, ВТИ и др.) на развитие дисфункции трансплантата в п\о периоде, необходимо стремиться к сокращению их числа. Либерализация некоторых специфических тестов или параметров для печени допустима лишь, когда появится возможность экстренной ретрансплантации.

6.Применение морфологического мониторинга за функцией трансплантата, по нашим данным, является крайне полезным для определения степени повреждения печени и коррекции лечебных мероприятий. Выполнение дореперфузионных и постреперфузионных биопсий должно бьггь включено в протокол ОТП. Использование печени с признаками выраженной жировой инфильтрации, которую можно диагностировать с помощью УЗИ на этапе кондиционирования, несет опасность развития дисфункции трансплантата.

7.Проблемы пересадки печени у детей могут более эффективно решаться, используя сегментарные трансплантаты-расщепленной печени или печени уменьшенных размеров. Более простая и безопасная техника получения трансплантата- печень уменьшенных размеров. При формировании ращепленной печени, учитывая анатомию сосудистых структур и желчных протоков печени, целесообразно пересекать правую ветвь печеночной артерии, левую ветвь воротной вены и левый печеночный проток, что позволит иметь наиболее длинные концы этих структур для выполнения реконструктивного этапа.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Ерамишанцев А. К., Готье С. В., Цирульникова О. М., Скипенко О. Г. Ортотопическая трансплантация печени. // Клиническая медицина, 1991, т.69, № 9, с. 12 - 15.

2. Ерамишанцев А, К., Фаворов М. О., Готье С. В., Скипенко О. Г., Цирульникова О. М. Первый опыт формирования листа ожидания пациентов для трансплантации печени. // X съезд хирургов Белоруссии, Минск, 1991, с. 191 - 192.

3. Eramishantzev А. К., Gautier S.V., Skipenko О.G., Tzirulnikova О. M., Lebezev V. M., Shertzinger A. G. The first clinical experience of ortotopic liver transplantation inNRCS. // 55 Zjazd Towarzystwa chirurgow polskich, 1991, p. 149.

4. Gautier S..Eramishantzev A., Tzirulnikova O., Skipenko 0. Recihient selection for liver transplantation// Там же,р.257

5. Shumakov V. I., Eramichanzev A. K., Gotie S. V., Koslov [. A., Skipenko O. G., Tarabarko N. V., Lebezev V. M., Sherzinger A. G., Petrova G. N , Zirulnikova О. M. Liver transplantation in Moscow: The first year experience.// Congress ESOT, Maastricht, 1991,p.l53.

6. Movsesov R. В., Eramishantsev A. K., Skipenko 0. G., Gotye A V., Dzemeshkevich S. L. New technique of an isolated liver and portal circulation research. // Abstr. of the XVIII-thESAO Congress, Vienna, 1991, p. 596.

7. Yramishancev A. K., Konstantinov B. A., Gautier S.V., Skipenko O. G., Tsirulnicova О M., Lebezev V. M., Shertsinger A. G., Zidkov I. L., Bogomolova N. S. Ortotopic transplantation in the treatment of liver diseases: first steps in Moscow. // IX International Congress of liver diseases. Extrahepatic manifestations in lever diseases, Basel, 1992, p. 186.

8. Konstantinov B. A., Gautier S. V., Yramishancev A. K., Skipenko O. G., Tsirulnicova О M., Kamalov J. R. Primary hepatic malignancies - resection or grafting? там же с.94.

9. Ерамишанцев А.К., Готье C.B., Скипенко О.Г., Цирульникова О.М., Шерцингер А.Г. Ортотопическая трансплантация печени у больного гепатоцеллюлярным раком с вовлечением толстой кишки. // Хирургия, 1992, № 3, с. 160.

10 Готье СВ., Цирульникова О.М., Скипенко О.Г., Пугаев A.B., Кожевников В.А., Тугаринов С.А., Шитиков И.И., Еременко A.A., Чаус Н.И., Бабаев М.А., Кожокару И.Е., Ерамишанцев А.К. Ортотопическая трансплантация печени больной с острой печеночной недостаточностью.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, 1993, т.1,№ 2, с. 97-100.

11. Цирульникова О. М., Готье С. В., Скипенко О. Г., Камалов Ю. Р., Сорокин Г. В., Ерамишанцев А, К. Лист ожидания трансплантации печени: принцип формирования, результаты наблюдения. // там же, с.79 - 35.

12. Константинов Б. А., Ерамишанцев А. К., Готье С. В., Цирульникова О. М, Скипенко О. Г., Лебезев В. М., Шерцингер А. Г. Ортотопическая трансплантация печени ( первый клинический опыт). Хирургия, 1993, .Ys 3, с. 32 - 44.

13. Готье С. В., Ерамишанцев А. К., Цирульникова О. М., Скипенко О. Г., Камалов Ю. Р., Овчинников В. И., Свирщевский Е. Б., Адрианов С. О. Выбор метода радикального хирургического лечения обширных очаговых поражений печени ( резекция или трансплантация). // Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков. Материалы второй конференции хирургов - гепатологов, Киров, 1994, с. 46 - 48.

14. Камалов Ю Р., Сандриков В. А., Готье С. В., Скипенко О. Г., Цирульникова О. М., Ерамишанцев А. К. Значение ультразвукового комплексного ( серошкального и доплеровского) исследования при трансплантации печени. // Клинико-инструментальная диагностика в хирургии (III симпозиум, 21-22 сентября 1994г., Москва.) с.87 - 89.

15. Константинов Б. А., Ерамишанцев А. К., Готье О. Г., Цирульникова О. М., Скипенко О. Г. Подходы к клинической реализации программы трансплантации печени. // Трансплантология и искусственные органы, 1994, с. 29.

16. Ерамишанцев А. К., Готье С. В., Скипенко О. Г., Цирульникова О. М, Лебезев В. М., Еременко А. А., Шереметьева Г. Ф , Морозова М М. Опыт клинической трансплантации печени НЦХ РАМН. // Материалы II Конференции хирургов-гепатологов, Киров, 1994, с. ¡99-201.

17. Скипенко О. Г., Ерамишанцев А. К, Готье С. В., Пугаев А. В., Жидков И. Л., Цирульникова О. М., Чаус Н. И., Бабаев М.А., Воскресенский О.

В. Донорский этап ортотопической трансплантации печени (первый клинический опыт). // Там же, с.201 - 202.

18. Камалов Ю.Р., Сандриков В.А., Готье C.B., Скипнеко О.Г., Цирульникова О.М., Яшков Ю.И.. Ультразвуковое комплексное ( серошкальное и допплеровское) исследование при обширных мезенхимальных опухолях печени // Материалы 3 симпозиума " Клинико-инструментальная диагностика в хирургии" .Москва, 1994, с.77-78.

19. Камалов Ю.Р. , Сандриков В.А, Готье C.B., Скипенко О.Г., Цирульникова О.М. Ультразвуковое абдоминальное исследование в диагностике гепатоцеллюлярного рака // Анналы НЦХ РАМН, 1994, выпуск 4, с. 82-121.

20. Камалов Ю.Р., Сандриков В.А., Готье C.B., Цирульникова О.М., Скипенко О.Г. Тканевая допплеровская характеристика опухолей печени // Материалы 2 конференции хирургов-гепатологов, Киров, 1994, с. 64-65.

21. Kamalov J., Sandrikov V., Gauter S, Skipenko O., Tsirulnikova О. Stadies on hepatic hemodynamics before and after massivi liver tumor resections. // Abst. 7th Congress of World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology. Sapporo, hokkaido, Japan, 1994, p. 132.

22. Готье С. В., Ерамишанцев А. К., Цирульникова О. М,, Скипенко О. Г., Лебезев В. М., Филин А. В. Ортотопическая трансхша1ггация печени при болезни Вильсона - Коновалова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, 1995, т.5, №2, с.89-92.

23. Готье С. В., Локшин Л. С., Цирульникова О. М., Лаптий А В., Скипенко О. Г., Шмырин M. М., Филин А. В., Камалов Ю. Р., Ерамишанцев А. К. Временное выключение печени из кровообращения при обширных резекциях и трансплантации печени. // Новые технологии в хирургической гепатологии. Материалы третьей конференции хирургов - гепатологов, Санкт -Петербург, 1995, с. 106 - 107.

24. Камалов Ю.Р., Сандриков В.А., Готье C.B., Скмпенко О.Г., Цирульникова О.М., Бабаев М.А., Морозова М.М. Роль ультразвуковой диагностики в обследовании потенциальных доноров для ортотопической трансплантации печени.// Там же,с. 190-191.

25. Ерамишанцев А. К., Готье С. В., Цирульникова О. М., Скипенко О. Г., Воробьёва Н. Т. Опыт медикаментозной нммуносупрессии у реципиентоз

донорской печени. // II Российский национальный конгресс " Человек и лекарство", тезисы докладов, Москва, 1995, с.289.

26. Ерамишанцев А. К., Готье С. В., Скипенко О. Г., Лебезез В. М., Филин А, В., Камалов Ю. Р. Клинический опыт грансалантации печени НЦХ РАМН. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 1995, т. 5, N° 3, с.82.

27. Ю. Р. Камалов, В. А. Сандриков, С. В. Готье, О. Г. Скипенко, О. М. Цирульникова. Возможность абдоминального ультразвукового исследования при первичном раке печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1995, т. 5, Ха 3 (приложение № 1 ) ,с. 108.

28. Eramishantsev A., Gautier S., Tsirjulnikova О., Skipenko О., Film А. Liver grafting in Russia - a new approach to end stage liver diseases treatment.// HPB Surgery, 1995, v.l, suppl.l, f091.

29. Gautier S., Tsiroulnikova O., Skipenko 0., Kamalov J., Sorokin G., Eramishantsev A. Major resection and grafting in alveolar echinococcosis of the liver. //Там же, f 105.

30. Skipenko О, Dzemeshkevich S., Eramishanzev A., Gotie S., Babaev M., Poplavsky I., ZirulnikovaO., Kamalov U. Donor stage of liver transplantation (first clinical experience). // Third international Congress of the Society for Organ Sharing. Paris, 1995, p 141.

31. Камалов Ю P., Сандриков В. А., Готье С. В., Цирульникова О. М., Филин А. В., Скипенко О. Г. Значение цветного и спектрального доплеровского ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике опухолей печени // Клинико-инструментальная диагностика в хирургии, Москва, 1996, с.159-166.

32. Камалов ЮР, Готье С.В., Тимошин А.Д., Флеров К.Е., Шестаков А.Л., Скипенко О.Г., Шатверян Г.А. Интраоперационное ультразвуковое исследование печени при ее опухолях и других абдоминальных злокачественных новообразованиях // Клинико-инструментальная диагностика в хирургии, Москва, 1996, с. 167-171.

33. Камалов Ю.Р , Сандриков В.А., Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В., Скипенко О.Г. Значение цветного и спектрального допплеровсксго исследования опухолей печени для их дифференциальной

диагностики // Современные проблемы хирургической гепатологии, материалы 4 конференции хирургов-гепатологов, Тула, 199б, с.258.

34. Скипенко О.Г., Ерамишанцев А.К., Готье C.B., Цирульникова О.М., Чаус Н.И., Поплавский И В, Литинский М.Б. Донорский этап ортогопической трасплантации печени: первый клинический опыт // Современные проблемы хирургической гепатологии, материалы IV конференции хирургов-гепатологов, Тула, 1996, с. 255.

35. Камалов Ю.Р., Готье C.B., Тимошин АД, Флеров К.Е., Шестаков А.Л., Скипенко О.Г., Шатверян Г А. Интраоперационное ультразвуковое исследование печени при ее опухолях и других абдоминальных злокачественных новообразованиях // Тезисы симпозиума "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца,сосудов и внутренних органов", Москва, 1996, с. 301-302.