Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Применение свободного надкостничного аутотрансплантата в реконструктивной хирургии среднего уха

Министерствр здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

Р Г 5 ОД

1 П т с о <6(Япст-Петербургскнй государственный ' медицинский университет

им.акад. И.П. Павлова

на правах рукописи МОХАММАД ИСМАИЛ АБДУЛВАКИЛ

ПРИМЕНЕНИЕ СВОБОДНОГО НАДКОСТНИЧНОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТА В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ СРЕДНЕГО УХА

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 1995 г.

Работа выполнена на кафедре ЛОР-болезней Ростовского госуда ственного медицинского университета

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессо{

A.Н. Помухина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

B.В. Дисколенко

кандидат медицинских наук, доцент "Я.В. Егоров

Ведущее учреждение: Российская Военно-медицинская академия

Защита состоится "ц ' " Февраля 1996 года,

_ час. _мин. на заседании специализированного С<

вета Д0074.37.02 при Санкт-Петербургском государственном меда цинском университете имени академика. И.П. Павлова (адр& 197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке универа тета по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

Автореферат разослан " 28 " декабря 1995 года.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.Н. Трезубов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ! Хронический гнойный средний отит - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний ЛОР органов. Актуальность проблемы и социальное значение этого заболевания определяется, прежде всего,- значительной частотой осложнений, таких как внутричерепные, лабиринтит и парез лицевого нерва, а также высоким уровнем тугоухости, приводящей к социальной дизадаптации. Большинство исследователей наиболее рациональным считают хирургическое лечение заболевания. Целью хирургического лечения является профилактика опасных доя жизни осложнений и улучшение, или хотя бы сохранение слуховой функции, (Преображенский Ю.Б., 1973; Пальчун В.Т., 1983; Сушко Ю.А., 1985; Егоров Л.З., Козлов МЛ., 1988; Запорощенко А.Ю., 1988; Плужников М.С., Дкскаленко В.В., 1995; Palva Т., 19871988; Lau Т., Tos М., 1989; Hildman Н„ 1989; Portmann М., 1991).

Первые, нзучнообоснозанные, попытки улучшения слуха хирургическим способом при тугоухости обусловленной хроническим гнойным средним отитом, были сделаны одновременно несколькими отохирургами (Moritz W.S., 5951; Wullstein К., 1952; Zöllner F., 1952; Goto S., 1953). Новая операция получила название тпмпакопласттш.

Тимпанспласгнка преследует одновременно две чрезвычайно важные цели: ликвидацию воспалительного процесса в среднем ухе и реконструкцию звукопроводящей системы для улучшения слуха. Таким образом, для успешного проведения тнмпанопласгики необходимо соблюдение двух взаимоисключающих условий: с одной стороны радикальную элименацию воспалительного процесса, с другой -максимальное щажение элементов звукопроводящей системы уха. Соблюдение этих условий позмошю только путем восстановления нормальных (или максимально приближенных к ним) анатомических взаимоотношений а ухе с помощью пластики отдельных его частей: мастопдальнсй полости, слуховых косточек, задней стенки наружно-

го слухового прохода, латеральной стенки аттика и барабанной перепонки.

Дискуссия о выборе материала для реконструктивной хирургии среднего уха продолжается до настоящего времени. Для покровной пластики стенок послеоперационной полости широко применяется кожно-надхрящничный лоскут (Гарюк Г.И., и соавт., 1990), фацио-мышечный лоскут (Мшгьков А.А., 1991; Hick G.W., et. al., 1988; Palva Т., 1989), хрящ и надхрящничный лоскут ( Toldorff Р., 1983; Heermann J., 1992;), фасцио-периостальный лоскут (Гаевский В.А., 1990; Садиков С.С., 1992; Kahramanyol М„ 1D92), а также искусственные трансплантаты (Hormann К., 1987; Lenis А., 1988).

Несмотря на значительные достижения отохирургов в этой области, после операционные результаты далеко не всегда благоприятны. Наиболее часто встречаются следующие осложнения: рецидив холесгеатомы, упорная экссудация, реперфорация и нестабильность положения неотимпанальной мембраны, атрофия лоскута, грануляции и др., что определяет нарастающее с течением времени снижение слуха.

Эти литературные данные определили цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

"Изучение возможностей применения свободного надкостничного ауготрансплантата в отохирургии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить динамику морфологических изменений ауготрансплантата надкостницы при покровной пластике стенок послеоперационной полости в эксперименте в разные сроки после операции.

2. Провести кристаллографический контроль динамики процесса приживления свободного надкостничного азтотрансплантата в эксперименте.

3. Изучить состояние среднего уха по данным клинических исследований в предоперационном периоде, с целью- определения

предварительных показаний и противопоказаний к проведению покровной пластики.

4. Провести анализ протоколов операций с целью детализации показаний к каждому виду тимпанопластики исходя из операционных находок.

5. Провести анализ кристаллографических данных в' доопера-ционном периоде, с целью определения признаков кристал-лограммы, характерных для различных особенностей процесса в среднем ухе (холесгеатома, грануляции и др.).

6. Уточнить посредством кристаллографии динамику процесса приживления трансплантата в клинике.

7. Провести параллели между клиническими, морфологиче-. скими и кристаллографическими данными.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Доказана эффективность применения свободного надкостничного аутотрансплангата в хирургии среднего уха, на основе анализа экспериментальных и клинических данных.

2. Экспериментально доказзвэ-повышение остеогенной активности подлежащей кости при применении свободного надкостничного аутотрансплангата, что эффективно использовать его при фистулопластике.

3. Впервые применен кристаллографический метод для изучения динамики приживления аутотрансплантата в клинике и эксперименте, проведены экперименгально-клинические параллели.

4. Впервые предложен неинвазивньга, достоверный способ кристаллографической диагностики холесгеатомы в дооперацион-ном периоде и контроль полноты ее удаление после операции.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. По данным экспериментальных исследований и клинических наблюдений, надкостничный аутотрансплантат способен не только переживать неблагоприятные трофические условия при трансплантации, но и сохраняет способность к пролиферации с ак- .

тивацией осгеогенных клеток, что позволяет рекомендовать использование этой ткани в реконструктивных операциях.

2. Свободный надкостничный аутотрансплантат обеспечивает и ускоряет эпидермюацию стенок послеоперационной полости среднего уха и уменьшает объем послеоперационной полости при покровной пластике, что определяет его преимущество перед другими материалами.

3. Функциональные результаты после санирующей общеполостной операции уха с покрозной пластикой, а также тимпано-пластики по I, И, III и IV типам свидетельствуют об улучшении слуховой функции , а следовательно, возможности социальной адаптации больных хроническим гнойным среднем отитом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Практическая значимость проведенной работы определяется:

1) стабильностью морфологических и функциональных результатов покровной пластики при санирующей операции и тимпа-нопластшси по I, II, III и IV типам с применением свободного надкостничного аутотрансплантата , а также значительным сокращением чроков эпидермизащш стенок послеоперационной полости;

2) систематизацией исследований в предоперационном периоде и подготовки больного к операции;

3) созданием вариантов пластических операций, в зависимости от распространенности патологического процесса в среднем ухе.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Предложенный способ покровной пластики после санирующей операции и тимпанопласшки по I, II, III и IV типам с использованием свободного надкостничного аутотрансплантата внедрен в практическую деятельность I и II ЛОР- отделений БСМП №1 им. Семашко г. Ростов-на-Дону, МСЧ "Ростсельмаш".

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 в местной печати, 2 - в международной. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Ростовского отделения ВНОЛО в

1994-1995 гг., в завершенном виде диссертация апробирована на конференциях. сотрудников кафедры ЛОР-болезней, курса ФУВ РГМУ, ЛОР-отдеяений БСМП N1 им. Семашко и заседаний Ростовского научного общества оториноларингологов, на итоговых конференциях молодых ученых Ростовского Государственного. Медицинского Университета.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и библиографии. Работа содержит 138 страниц, иллюстрирована 46 рисунками, 14 таблицами. Библиография вкйючает работы 124 отечественных и 130 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-эксперементальные исследования проводились при использовании хирургических, морфологических, физиологических, микробиологических, гистологических, трансплантационных, рентгенологических и кристаллографических методов.

Экспериментальный раздел работы выполнялся на 50. белых крысах с целью изучения особенности морфологических преобразований свободного надкостничного аутотрансплантата при покровной пластике буллы, что по данным литературы до наших исследований не проводилось. Подопытных крыс выводили из эксперимента в разные сроки через 5, 10, 15,20 и 25 дней (опытный материал составил 100 гистологических препаратов).

Методика эксперимента: под эфирным наркозом проводится заушный разрез. После отслойки мягких тканей заушной области острым способом проводится отсепаровка надкостницы и иссечение ее части размером 0,6 см х 0,6 см. Затем отсекается часть полученного трансплантата 0,3 см х 0,3 см. Обе части надкостницы погружаются в физраствор и используются затем для контрольного гистологического исследования и кристаллографического изучения.

Далее вскрывается булла, стенки ее выскабливаются кюреткой. Образовавшийся дефект буллы покрывается аутотрансплантатом надкостницы, взятой из заушной области. Трансплантат фиксируется турундами, рана ушивается и обрабатывается раствором бриллиантового зеленого.

Крыс забивали через 5-10-15-20 и .25 дней после операции. Пересаженный надкостничный трансплантант вместе с подлежащей костью исследовали гистологически и кристаллографически.

Для светооптаческого микроскопического исследования фиксация проводилась- в 10 % растворе нейтрального формалина. Цел-лоидинпарафиновые среды после соответствующей проводки гистологического материала • (включая декальцинацию муравьиной кислоты при работе с костной тканью) окрашивались гематоксилином-эозином и по Ван Гозину.

Для электронно-микроскопического исследования кусочки ау-тотрансплантата и прилежащей к нему пограничной ткани реципиента фиксировали в 2,5 % растворе глутаральдегвда на 0,1 мл фосфатном буфере, затем обрабатывыли 1 % раствором четырехокиси осмия и заливали в аралднт. Ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом и нитратом свинца и изучали в электронном микроскопе JEM 100S.

Забор материала для электронной микроскопии осуществлялся через 5-10 суток после аутотрансплантации надкостницы у крыс.

Клинический раздел работы 'включает сведения о больных гнойным средним отитом, находившихся под наблюдением в ЛОР-клинике Ростовского государственного медицинского университета период с 1991 по 1995 г. Анализу подвергнуто 51 история болезни, 49 больных - 32 с эпитимпанитом (I группы), 19 - с эпимезотимпани-том (II группы). Помимо этого, больные были разделены на группы по возрасту и полу.

Кристаллографические исследования в эксперименте и в клинике проводились по следующей методике: надкостничный трансплантат, предназначенный для гистологического исследования по-

гружался, перед фиксацией в формалине, в мл 0,9 % раствора хлорида натрия. Этот раствор в последующем использовался как смыв (исходные данные). К 2 мл смыва добавляли 10 мл 2 % спиртового раствора СиСЬ при постоянном встряхивании пробирки.

Полученную смесь на 15 минут оставляли в стеклянном стакане при комнатной температуре. Затем пропускали ее через тонкопористый фильтр. Образовавшийся фильтрат переливали в чашку Петри и помещали в термостат. Выращивание кристаллов происходило при температуре 37°С с постоянной влажностью, создаваемой динамической системы в термостат параллельно ставили в чашки Петри 10 мл чистого спиртового раствора СиС12.

Каждый раз при постановке опыта мы проводили контрольное выращивание кристаллов. С этой целью к 2 мл изотонического раствора поваренной соли добавляли 10 мл 2 % спиртового раствора СиС12 и выращивали кристаллы в условиях, аналогичных опытными.

Образовавшиеся в чашках Петри кристаллы подвергали макро- и микроскопическому исследованию. Макроскопически оценивали число центров кристаллизации и характер кристаллографического рисунка. Микроскопически изучали структуру кристаллов, их цвет и яркость.

Морфологические и функциональные результаты наблюдали . в ближайшие до 6-ти месяцев, в отдаленные - от 1 года до 4 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальные исследования: При планировании эксперимента мы исходили из предпосылки, что при общеполостной операции уха все измененные ткани удалялись в пределах здоровой кости и трансплантат укладывался на поверхность неизмененной стенки полости. Поэтому воспалительный процесс в ухе не моделировался, слизистая выскабливалась, и на подлежащую кость укладывался трансплантат.

В эксперименте на основании изучения гистологических препаратов посредством световой и электронной микроскопии под-

тверждены: признаки приживления трансплантата, способность неоостеогенизиса и стимуляция новообразования подлежащей костной ткани.

Клинические исследования: результаты обследования и лечения.

Основной жалобой наблюдаемых 39 больных ( 76,47 %) было гноетечение из уха, как главная причина обращения к врачу. Понижение слуха различной степени отмечали у 36 больных (70,58 % ), боль в ухе или соответствующей половины головы наблюдалась у 25 " больных (49,01 % ), шум в ухе у 4 больных (7,84 % ) периодического и постоянного характера. Головокружение у 4 больных ( 7,84 %) во время обострения.

Длительность заболевания у 12 больных от 1 года до 5 лет, у 21 от 6 до 10 лег, у 10 от 11 до 20 лет, у 7 от 21 до 30 лет и более.

Частое обострение воспалительного процесса, сопровождающееся вьщелениями из уха, наблюдалось у 35 больных, при этом 3 раза в течение года у 15 больных, 2 раза в году - у 10 больных, 1 раз в течение 3 лет - у 6 больных.

При отоскопии у 12 больных ( 23,52 % ) экссудат не обнаружен. У 11 больных количество экссудата было значительным, у 28 больных (71,79 %) - умеренным. Экссудат имел гнойный характер у27 больных ( 69,23 %), у 11 ( 28,20 % ) слизисто-гаойный, сукровичный у 1 больного (2,56 % ),

При оценке состояния барабанной полости визуально и под микроскопом выявлено утолщение слизистой оболочки медиальной стенки у 16 больных. (31,37 % ), частичное разрушение цепи слуховых косточек у 40 больных (78,43 % ), полное отсутствие цепи слуховых косточек в 4-х случаях (7,84 %).

• Наличие грануляций, как признака кориозного поражения кости, определяли визуально и с помощью зондирования. Грануляция определялась у 45 больных ( 88,23 %), в том числе - у 26 с хроническим гнойным эпитимпанитом и у 19 больных с эпиме-зотимпанитом. Для документального подтверждения и определения

топики деструктивного процесса использовали рентгенографию в проекциях Шюллера и Майера. По данным рентгенологического исследования у 43 больных (84.30%) выявлены деструктивные изменения в сосцевидных отростках, у 25 больных(49%) рентгенологические признаки холестеатомного процесса.

При исследовании живой речью 20 больных(39.21%) шепотную речь воспринимали около ушной раковины, 26(50.98%)- на расстоянии 1-2 метра, 5 больных (9,8%) воспринимали у ушной раковины.

Разговорная речь у 5 больных ( 9,8 %) воспринималась около ушной раковины, у 20 (39,21 %) - на расстоянии от 3 м до ушной раковины, у 26 (50,98 %) от б до 3 метров.

При математическом анализе цифровых данных тональных и речевых аудиограмм установлено, что у больных эпитимпанитом (1 группа ) пороги воздушного звужопроведения в среднем не превышали 40+- 5 дБ, костного - 10+-5 дБ, костно-воздушный интервал в зоне речевых частот не менее 22+-1,5 дБ; у больных с эпимезотнмпа-нитом (2 группа ) порога воздушного звухопроведения в среднем не превышали 60+-5 дБ, костного 14+-1,5 дБ. Костно-воздушный интервал превышал 45 дБ.

Дифференциальные пороги (ДП ) определяли при интенсивности 20 дБ над порогом в диапазоне 500-2000 Гц. Не дифференцированная интенсивность звука на частотах 500-2000 Гц у 4 больных. В 38 случаях дифференциальные пороги на частотах 500-2000 Гц были нормальными (1,1-1,7 дБ). В 9 наблюдениях величина ДП на частотах 500 Гц колебалась в пределах нормы, а на частоте 2000 Гц в одном случае составляла 0,7 дБ, у 5 - 0,9 дБ и в 3 -1 дБ.

Спонтанные вестибулярные нарушения в виде отклонения в простой позе Ромберга (ПР) в сторону больного уха наблюдались у 4 больных ( 7,8 %) сенсибилизированной, также сторону больного уха у 3 больных (5,8 %).

Спонтанный нистагм мы наблюдали в одном случае. У 4 больных, которым диагноз фистулы латерального полукружного канала

был поставлен до операции, была положительна фистуальная проба. Позиционный нистагм, возникающий при наклоне головы в сторону больного уха, мы наблюдали у 2 больных.

При исследовании состояния верхних дыхательных путей выявлено искривление перегородки носа у 9 больных (18,36 %), хронический гипертрофический ринит у 6 (12,24 %) и аденоиды у 4 больных детского возраста (8,16 %).

Проходимость слуховой трубы исследовалась с помощью проб Вальсалвы, Тойнби, продувания по Политцеру. Окончательно определяли степень проходимости слуховой трубы непосредственно перед операцией после проведения санации верхних дыхательных путей. Проходимость 1 степени определялась - у 12 больных (23,52 %), 2 степени - у 15 (29, 41%), 3 степени - у 14 (27,45 %), 4 степени • у 6 (11,76 %). Непроходимость трубы в дооперационном периоде определялась у 4 больных (7,84 %). Гиперплазия трубной миндалины диагностирована у 4 больных (7,84 %), рубцовые изменения у 5 б.оль-ных (9,80 %).

У 35 больных (68,62 %) хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотимпанитом во время операции выявлено сочетание холе-сгеатомы с грануляциями, в том числе у 23 больных (65,71 %) с хроническим гнойным эпитимпанитом н у 12 больных (34,28 %) с хроническим гнойным эпимезотимпанитом.

Фистуальный симптом мы наблюдали у 4 больных (7,88 %) до операции и еще у 4 больных фистула была выявлена во время операции. Во всех случаях наличие фистулы сочеталось с холестеатомой.

Анализ результатов исследований бактериальной микрофлоры показал преобладание кокковой микрофлоры у 39 больных, причем в 20 случаях (51,28 %) был выявлен стафилококк, в том числе у 8 патогенный (золотистый, белый патогенный), у 3 больных белый непатогенный и у 9 больных эпидермальный. Кишечная палочка обнаружена у 8 больных (20,05 %), протей у 5 больных (12,80 %), сине-гнойная у 3 больных (7,80 %) дрожжеподобные грибки в ассоциации

с граммотрицагельной микрофлорой и граммположительными кокками.

Кристаллографические исследования проведены с целью определения особенностей воспалительного процесса в среднем ухе, изучения динамики приживления свободного надкостничного ауто-трансплантата при покровной пластике стенок послеоперационной полости у больных с хроническим гнойным средним отитом. Нами получены результаты кристаллографических исследований у 10 больных до операции (скыз из барабанной полости), во время операции из всех патологических тканей и в послеоперационном периоде смыв из неотимпанальной полости и в эксперименте смыв трансплантата после аутотрансплантации через 5, 10, 15,20 и 25 дней.

При хроническом гнойном процессе в среднем ухе на кристал-лограмме выявлялись следующие особенности: кристаллы темные, зеленые, грубые, определялось много мелких ветвей с частыми пересечениями в виде пальмовых листьев. Лучи кристаллов образуют сплетения, часто идут не параллельно. Число центров кристаллизации колеблется от 150-200 и более, поверхность их неровная, плотность неоднородная, кристаллы располагаются плотнее по периферии, по направлению к центру их плотность уменьшается, а при грануляционном процессе в ухе характеризовались темными, зелеными кристаллами, длинными и грубыми, часто пересеченными друг с другом. Пальмовых листьев много, они образуют сплетения, ход их не параллелен, но число центров в кристаллизации уменьшается от 10 до 15 и рост кристаллов очень интенсивный, плотность больше выражена по периферии. Кристаллограмма при полипе почти как при грануляциях.

Кристаллограмма при холестеатоме характеризовалась: число центров кристаллизации колебалось от 20 до 25 центров, рост кристаллов интенсивный, плотность их велика, особенно по периферии; зеленым цветом кристаллов, большим количеством грубых мелких ветвей, часть пересекающихся друг с другом.

При кристаллографических исследованиях холестеатомы в отличии от кристаллографической методики к 2 мл изотонического раствора добавляли 2 мл 96% спирта, поскольку холестеатома плохо растворяется в физиологическом растворе.

Кристаллограммы смыва раневой поверхности у оперированных больных проводились через 5, 10, 15, 20 и 25 дней. Эти кристал-лограммы мы сравнивали с кристаллограммами смыва с интактной надкостницы, с целью оценки динамики приживления аутотранс-плантата в клинике.

Применение свободного надкостничного аутотрансплантата в реконструктивной хирургии среднего уха осуществлялось как с целью формированш здоровой адекватной ткани на поверхности костных стенок послеоперационной полости, так и с целью формирования барабанной полости путем закрытия дефектов барабанной перепонки.

В первом случае аутотрансплангат из надкостницы выполнял, главным образом, трофическую функцию, покрывая костную ткань, что соответствовало покровной пластике.

Во втором случае - покровная пластика сочеталась с тимпано-гшастикой.

Детализация вариантов трансплантации аутонадкостницы представлена ниже.

Покровная пластика без тимпанопластики выполнялась нами:

Вариант А. При непроходимости слуховой трубы, субтотальном и тотальном дефекте барабанной перепонки. После формирования костной полости и удаления всех элементов патологического процесса под микроскопом, изготавливался надкостничный трансплантат максимальных размеров (2,0 на 3,0 см). При этом проводилась маркировка костной поверхности трансплантата. Далее он прессовался между двумя шпателями с марлевыми прокладками, подсушивался на воздухе. Затем отслаивалось фиброзное кольцо барабанной перепонки. С помощью электроотсоса и распатора удалялась слизистая оболочка барабанной полости с максимальным ща-

жением здоровых ее участков и области лабиринтных окон. Передние и нижние края трансплантата подводились под фиброзное кольцо, остальная часть надкостницы покрывала медиальную и заднюю стенки послеоперационной полости среднего уха. Пластика наружного слухового прохода проводилась верхним лоскутом. Этот способ операции применен у 3 больных.

Вариант Б. Данный вариант покровной пластики проводится при переднем эгагтимпашгге и неполноценной цепи слуховых косточек или же при холестеатоме аттика.

Завершающий этап общеполостной операции проводится под микроскопом и заключается в удалении головки молоточка и всех элементов холестеатомы посредством ирригации и отсасывания (при непроходимости слуховой трубы). После чего освежаются и сближаются края перфорации. Подготовленный трансплантат укладывается на костные стенки послеоперационной полости среднего уха, в том числе и на медиальную стенку аттика, плотно стыкуясь с барабанной перепонкой. Пластика слухового прохода осуществляется верхним лоскутом. Этот способ операции применен у 2 больных.

Покровная пластика с тимпанопластикой I типа (ПП с ТП I типа) выполнялась нами при эпитимпанитах с краевой перфорацией в задне-верхнем квадранте и разрушением латеральной стенки аттика при интакгной цепи слуховых косточек.

После санирующей общеполостной операции с ревизией состояния стенок полости под микроскопом, деэпителизируется край перфорации. Пластика слухового прохода выполняется верхним лоскутом. Трансплантат из надкостницы укладывается передне-нижним краем на деэгаггеяизированную поверхность барабанной перепонки, передне-верхний край подводится под кожный лоскут слухового прохода, а остальная часть на сохранившуюся часть латеральной стенки барабанной полости и медиальную стенку antrum' с поворотом на заднюю поверхность полости среднего уха. Подобным способом проведено 2 операции у 2 больных.

Покровная пластика с тимпанопластикой

II типа (ПП с ТП II .типа) проводилась группе больных с перфорацией, занимающей оба верхних квадранта барабанной перепонки и частичным разрушением латеральной стенки аттика, а также с сохранением натянутой части барабанной перепонки при отсутствии холестеатомы в аттике.

Фиксация трансплантата на барабанной перепонке осуществлялась либо с наружной поверхности после деэпитеяизации, либо с внутренней, с формированием плоского кармана между барабанной перепонкой и рукояткой молоточка. Данный вариант пластики осуществлен при 4 операциях.

Покровная пластика с тимпанопластикой

III типа (ПП с ТП III типа) проводилась больным с эшшшпанитом и холестеатомой, распространяющейся в аттик и барабанную полость, при краевых перфорациях, занимающих не более половины верхних квадрантов, т.е. при сохранности 3/4 площади барабанной перепонки и полной сохранности рукоятки молоточка.

При таких изменениях в среднем ухе, на завершающем этапе санирующей операции проводится тщательная ревизия полостей среднего уха под микроскопом. Для удаления элементов холестеатомы из всех карманов барабанной полости. Посредством жесткой полипной петли, удаляется головка молоточка. Наковальня обычно бывает деформированнной и кариозной, также удаляется. Проводится многократная ирригация жидкости и эвакуация ее отсосом. Контролируется функция слуховой трубы с целью исключения фик-. сащш б ней чешуек хелестомы. Очищается область стремечка.

Трансплантация надкостницы проводится с внутренней поверхности барабанной перепонки на глубину 1,0-1,5 мм и далее на область стремечка и медиальную стену аттика, пещеры с поворотом на заднюю стенку полости.

Таким образом, передний отдел трансплантата, плотно контактируя с барабанной перепонкой, является ее непосредственным

продолжением и укладывается на сохранившиеся структуры стреме-чека. Этот способ операции проведен у 28 больных.

Покровная пластика с тлмпанопластикой IV типа (ПП с ТП IV типа) проводилась больным при эпимезотим-паните при тотальном разрушении цепи слуховых косточек с большими размерами перфорации, а также при рубцовых изменениях в нижних квадрантах барабанной перепонки, большей частью истонченных рубцах.

Малая площадь неповрежденной части барабанной перепонки определила формирование малой барабанной полости соответственно IV типу тимпанопластшш. В данном варианте трансплантат фиксировался с медиальной поверхности барабанной перепонки и на мысе, далее перехода на медиальную и заднюю поверхности костной полости среднего уха. Этот способ операции проведен на 12 больных.

При сопоставлении клинических и экспериментальных данных выявлены следующие параллели:

На 5 сутки после трансплантации на гистологических препаратах в эксперименте определялась инфильтрация трансплантата полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами. У больных трансплантат в это время выглядел утолщенным и отечным, поскольку в это время нет еще прочной связи между трансплантатом и тканями реципиента. Подобное состояние трансплантата мы объясняем тем, что он выполняет функцию биологического тампона, впитывая раневое отделяемое. На кристаллограммах в клинике и в эксперименте в это время определяется : макроскопически - возрастание количества центров кристаллизации (с 15 до 35), микроскопически -лучи кристаллов пересекаются и мало собираются в центрах кристаллизации с темным цветом, эти изменения характерны для воспалительного процесса.

Через 10-15 суток после трансплантации: при гистологическом исследовании препаратов на фоне выраженной инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами появляются

участки лизиса с формированием пространства между, коллаге-новыми волокнами, заполненными фрагментами клеток, активизируются осгеогенные клетки. На крисгаллограммах этого периода определяются дальнейший рост числа центров кристаллизации (с 15 до 50) неровной плотности, кристаллы с пересеченными лучами не собираются в центрах кристаллизации с темным цветом. Клинически - это критический период приживления трансплантата. Укрепляется связь с тканями реципиента, в него прорастают сосуды. Трансплантат выглядит гиперемированным, часто с синюшным оттенком, отечным. В этот период утолщение надкостницы частично обусловлено формированием пластов остеогенных клеток со значительным количеством сосудов. -

Через 20-25 дней после аутотрансплантации: при гистологическом исследовании в эксперименте на световой микроскопии определялась пролиферация остеогенных клеток с прорастанием сосудов в трансплантат; при клинических исследованиях лоскут становился бледно-розовым, его толщина уменьшалась, к этому времени почти вся полость покрывалась здоровым эпидермисом. Кристаллограммы этого периода в клинике и эксперименте приближается к исходному фону.

Изучение морфологических показателей после покровной пластики без тимпанопласгики и с тимпанопластикой показало, что хороший морфологический эффект достигнут в ближайшие периоды после операции в 49 наблюдениях (96,07%) и отдаленные - в 48 наблюдениях (94,11 %). У одной больной наблюдалась микозная инфекция на четвертой неделе после покровной пластики с тимпанопластикой II типа, в связи с этим пришлось удалить трансплантат. У одного ребенка был после покровной пластики с тимпанопластикой IV типа был рецидив холесгеатомы в барабанной полости на 2 год после операции* Причина рецидива холестеатомы того больного остатки матрикса в перифасциальных клетках из-за распространения холестеатомы во всей клетке сосцевидного отростка.

Гистологическое исследование подтвердило приживление трансплантата.

При наблюдении за динамикой слуховой функции улучшение слуха отмечено в 37 наблюдениях (72,54%) в ближайшие сроки после операции и в 39 (76,47%) - в отдаленные периоды. Слух не изменился в 12 наблюдениях (23,52%) в ближайшие периоды и в 9 (17,68%) - в отдаленном периоде. Ухудшение слуха было в 3 случаях (5,8%). Социально адекватный слух в результате операции достигнут в ближайшем послеоперационном периоде 68,7% , в отдаленном периоде 75,6 %. По-видимому возрастание числа "наблюдений с улучшением слуха в отдаленном периоде связано с уменьшением неотимпанальной полости.

ВЫВОДЫ

1. Свободный надкостничный аутотрансплантат • обладает свойством полифункциональности, т.е. позволяет решить целый комплекс проблем в хирургии хронических гнойных средних отитов и, главным образом, нормализацию трофика костных стенок послеоперационной полости.

2. При общеполостной операции уха свободный надкостничный аутотрансплантат обеспечивает равномерную, здоровую эпи-дермизацшо, что особенно важно при недостатке кожи наружного слухового прохода, а также уменьшение послеоперационной полости вдвое.

3. При одномоментной тимпанопластике свободный надкостничный аутотрансплантат позволяет:

- уменьшить задний сегмент послеоперационной полости;

- создать опоры для неотимпанальной мембраны за счет увеличения вь1соты, шпоры и моделирования латеральной стенки аттика;

-сформировать неотимпанальную мембрану в сочетании с остатками барабанной перепонки;

- улучшить условия моделирования структур среднего уха.

4. Применение свободного надкостничного аутотрансплан-тата позволяет получить не только морфологический (профилактика "болезней трепанационной полости", холесгеатомы), но и функциональный эффект без применения сложных, трудоемких способов сдухоулучшающих операций, дорогостоящих протезов и т.д.

5. Свободный надкостничный аутотрансплантат, стимулируя остеогенную активность подлежащей кости, эффективен при фисту-лопласгике, особенно при малых фистулах.

6. Трансплантат не требует применения специальных методов заготовки и консервации, может быть получен в ходе операции на ухе.

7. Кристаллографический способ исследования динамики приживления трансплантата, примененный нами как альтернативный морфологическому может быть использован для диагностики, определения прогноза и разработки стратегии и тактики лечения больных с хроническими гнойным средним отитами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный способ покровной пластики стенок послеоперационной полости уха свободным надкостничным аутотранс-плантатом целесообразно применять: при большом объеме послеоперационной полости, после удаления холесгеатомы, особенно стелющего типа и при непроходимости слуховой трубы.

2. Свободный надкостничный аутотрансплантат целесообразно применять при покровной пластике с тимпанопластикой I, II, III и IV типов.

3. Свободный надкостничный аутотрансплантат целесообразно применять для закрытия фистул ушного лабиринта.

4. Кристаллографический метод исследования целесообразно применять для прогнозирования трансплантата и динамики воспалительных изменений во время лечения.

5. Кристаллографический метод исследования целесообразно применять для определения характера воспалительного процесса в

дооперационном и в послеоперационном периоде при болезни тре-панационной полости.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. Трансплантация периостита при общеполостной операции на среднем ухе // Сборник трудов 48-й итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов РМИ.- Ростов-на-Дону,-1994-С. 111 (ссоавт.).

2. Кристаллографические оценки динамики приживления аутотранс-плантата II Сборник трудов 48-й итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов РМИ.- Ростов-на-Дону.-1994-С. 143 (ссоавт.).

3. Применение трансплантатов в реконструктивной хирургии среднего • уха по материалам ЛОР клиники РГМУ за период с 1991 по 1995 гг.

И Сборник трудов 49-й итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов РМИ.- Ростов-на-Дону.- 1995 - С. 143 (ссоавт.).

4. Динамика морфологических изменений аутотрансплантата надкост-

ницы при покровной пластике стенок послеоперационной полости в эксперименте // VIII Съезд оториноларингологов. Украина. - Киев. -1995.-С.408 (ссоавт.),

5. Periostal autograft for coverplasty in middle ear surgery (et al) И 6-th Asean ORL, Congress. - Thailand. - Nov., - 1994.

6. Coverplasty in Radical mastoidectomy // 6-t'n. Asean ORL, Congress -Thailand.-Nov., - 1994.