Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Клинико-морфологическая оценка эффективности тканево-коллаген-хитозановой трансплантации в реконструктивной отохирургии

ДУБИНЕЦ Ирина Дмитриевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТКАНЕВО-КОЛЛАГЕН-ХИТОЗАНОВОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ОТОХИРУРГИИ

14.00.15- патологическая анатомия 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ17615Э

Челябинск - 2007

003176159

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» на кафедрах нормальной анатомии человека и ЛОР - болезней.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Куренков Евгений Леонидович

доктор медицинских наук,

профессор Кофанов Роберт Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Гиниатуллин Равиль Усманович

доктор медицинских наук,

профессор Абдулкеримов Хийир Тагпрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 13 декабря 2007 года в _часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.117,01 ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 454092, г Челябинск, ул Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан ноября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хронический средний отит занимает одно из ведущих мест в патологии JIOP-органов. По данным ВОЗ в 2000 году в России распространенность хронического среднего отита составила 46% от общего числа с патологией JIOP - органов или 13,7-39,2 на 1000 населения (Плужников М.С., 1996; Бащинский СЕ, 2003; Извин А.И, 2004, Подволоц-кая И.В., 2004, Пальчун В Т., 2005; Мцуа Е W., 1986; Browning G.G, 1992; Alho О.Р, 1997; Dang Hoang S. et al., 1997; Homoe P, 2001; Pa-Chun Wang et al., 2003).

Медико-социальная значимость хронического среднего отита заключается в потенциальной опасности, которую создаёт воспалительный процесс в височной кости дня жизни больного, а обеспечение социальных гарантий для людей с тугоухостью является значительным экономическим бременем для государства (Тарасов Д.И., 1988, Отвапш И.В., 2004; Янов Ю К., 2007).

Учитывая взгляды современных отохирургов, любого пациента с хроническим средним отитом необходимо рассматривать в качестве кандидата на оперативное лечение (Кофанов Р.В, 1998; Вишняков В В., 2004, Подволоцкая И.В и соавт, 2004, Вишняков В.В., 2005; Пальчун В Т., 2005; Rombout J. et al, 2002).

В большинстве случаев результаты реконструктивно-санирующей хирургии на среднем ухе непредсказуемы и составляют от 15 до 67% рецидивов, требующих повторного оперативного вмешательства (Семенов ФВ, 2005, Wehrs R.E., 1977, MishiroY, 2001; Misurya VК. et al, 2004, Yigit О., Alkan S. et al., 2005)

Успехи современной слухулучшающей хирургии при хроническом воспалении среднего уха значительно возросли, но проблема приживления неотимпанальной мембраны сохраняет свою актуальность, что требует дальнейшего накопления как экспериментального, так и клинического материала (Борисенко О.Н, 2003; Косяков СЛ., 2005; Янов Ю.К, 2007; Yigit О., Alkan S. et al., 2005).

В связи с вышесказанным, первостепенное значение в повышении эффективности реконструктивной хирургии при хроническом среднем отите приобретает поиск способов, определяющих наиболее благоприятные условия для приживления неотимпанального трансплантата (Блоц-кий A.A., 2003, Борисенко О.Н., 2003; Пальчун В.Т, 2003).

Разработка критериев оценки изменений неотимпанального трансплантата в послеоперационном периоде позволит решить одну из про-

блем тимпанопластики - предсказуемость результатов хирургического лечения хронического среднего отита (Островский И И, 2000)

Патоморфологические изменения слизистой оболочки при хроническом воспалении среднего уха описаны во многих известных научных работах (Тарасов Д.И, 1988, Аникин И.А, 1998, Корвяков В С, 2000), но до настоящего времени не исследованы особенности воспалительно-репаративного процесса и неизвестна роль структурных изменений слизистой оболочки среднего уха, как фактора прогноза и исхода реконст-руктивно-санирующих операций при хроническом среднем отите, что и определяет необходимость изучения данного вопроса Современное состояние проблемы приживления неотимпанального трансплантата диктует необходимость поиска растворимых биополимеров для защиты от вторичной инфекции, уменьшения местного воспалительного процесса в зоне перестройки трансплантата и стимуляции процессов регенерации в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих операций хронического среднего отита (Шантуров А Г, 1988, Корвяков В С, 1998, Перехода Д Л, 2002, Полякова Т С, 2005, Поматилов А А, 2005)

Указанным требованиям отвечает взятый для исследования отечественный биосинтетический материал «Коллахит», который широко используется в клиниках общехирургического профиля, но в отохирургии до настоящего времени не применялся

Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования, направленного на изучение прогнозируемости результатов хирургического лечения хронического среднего отита на основании микроскопической характеристики интраоперационного состояния слизистой оболочки среднего уха и макроскопической оценки репаративного процесса приживления неотимпанального трансплантата с использованием резорбируемого биоматериала «Коллахит» Цель исследования

На основании комплексного клинико-морфологического исследования слизистой оболочки среднего уха и оценки результатов приживления неотимпанального трансплантата при использовании резорбируемого биосинтетического раневого покрытия на основе коллаген-хигозанового комплекса повысить эффективность реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств при хроническом среднем отите.

Задачи исследования 1 Провести анализ влияния степени выраженности воспалительных па-тогастологических изменений слизистой оболочки среднего уха на приживление неотимпанального трансплантата в раннем периоде реконструктивно-санирующих операций хронического среднего отита

2. Определить влияние патогистологических изменений слизистой оболочки среднего уха на реперфорацию неотимланальной мембраны в отдаленном периоде реконструкгивно-санирующих операций при хроническом среднем отите

3 Дать морфологическую оценку репаративного процесса приживления неотимпанального трансплантата с использованием резорбируемого биоматериала «Коллахит» в послеоперационном периоде реконструк-тивно-санирующих операций у пациентов с хроническим средним отитом

4 Изучить клинико-морфологические и функциональные результаты реконструкгивно-санирующих оперативных вмешательств у пациентов с хроническим средним отитом при фиксации неотимпанального трансплантата резорбируемым биосинтетическим раневым покрытием на основе коллаген-хитозанового комплекса.

Научная новизна

Впервые установлена высокая эффективность использования резорбируемого биосинтетического раневого покрытия на основе коллаген-хитозанового комплекса в послеоперационном периоде реконструкгивно-санирующих операций при хроническом среднем отите, позволяющая снизить риск возникновения реперфорации неотимпанальной мембраны и повысить эффективность оперативного лечения. На основании предложенных оригинальных ординальных шкал оценки воспалительно-репаративного процесса слизистой оболочки среднего уха впервые разработаны подходы к оценке прогноза результата реконструкгивно-санирующих оперативных вмешательств при хроническом среднем отите

Новизна исследовательской работы подтверждена разработкой способа прогнозирования результата тимпанопластики (положительное уведомление на изобретение №2007122186/14(024159) от 13 06 2007 г.), а так же способа закрытия перфорации барабанной перепонки (положительное уведомление на изобретение №2007122185/14(024158) от 13.06 2007 г ).

Практическая значимость исследования

Предложенные ординальные шкалы, как метод полуколичественной макроскопической оценки состояния неотимпанального трансплантата и патогистологических особенностей слизистой оболочки среднего уха у пациентов с хроническим средним отитом, необходимо использовать для прогнозирования результата операции и выбора адекватной тактики ведения пациентов в послеоперационном периоде Морфологические критерии макроскопической и микроскопической оценки мукопериоста являются объективным маркером наличия и степени выраженности воспали-тельно-репаративного процесса в слизистой оболочке среднего уха и прогноза «болезни» трансплантата и обосновывают необходимость своевре-

менного назначения противовоспалительной и стимулирующей терапии в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих операций для улучшения регенерации аутотрансплантата неотимпанальной мембраны и раневых трепанационных полостей при хроническом среднем отите, и тем самым, устранить основу для формирования послеоперационных осложнений

Применение резорбируемого биосинтетического раневого покрытия, на основе коллаген-хитозанового комплекса, позволяет добиться надежной фиксации краев аутотрансплантата неотимпанальной мембраны, что является профилактикой рецидива перфорации неомембраны при хроническом среднем отите и обеспечивает достоверное снижение показателей, отражающих степень выраженности воспалительного процесса в неотимпанальном трансплантате после реконструктивно-санирующих операций. Практическая значимость работы подтверждена разработкой полуколичественных методов оценки макроскопической и микроскопической характеристики результата оперативного лечения хронического среднего отита (рац предложения № 257, № 260)

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы оториноларингологических отделений областной клинической больницы, Клиники Челябинской государственной медицинской академии, негосударственного учреждения здравоохранения дорожная клиническая больница, областного патологоанатомического бюро г. Челябинска Результаты научного исследования включены в педагогический процесс кафедры ЛОР - болезней ГОУ ВПО «ЧелГМА».

Положения, выносимые на защиту 1. Применение резорбируемого биосинтетического раневого покрытия на основе коллаген-хитозанового комплекса позволяет улучшить процессы приживления неотимпанального трансплантата и снизить риск возникновения реперфорации неотимпанальной мембраны в раннем и отдаленном послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств у пациентов с хроническим средним отитом

2 Макроскопическая оценка неотимпанального трансплантата и микроскопическая характеристика состояния слизистой оболочки среднего уха являются маркерами прогноза результата оперативного вмешательства, позволяющего обосновать выбор адекватной лечебной тактики пациентам с хроническим средним отитом в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих операций

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на заседаниях научно-практического общества оториноларингологов Челябинска и Челябинской области (2005,2006), IV-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых и LX межинститутской итоговой научной конференции ЧелГМА (Челябинск, 2006); 53-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (НИИ уха, горла, носа и речи, Санкт-Петербург, 2006), XVII съезде оториноларингологов Российской Федерации (Нижний Новгород, 2006), V Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (РАГС, Москва, 2006); П научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (Сочи, 2006); V итоговой научно-практической конференции молодых ученых (ЧелГМА, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (НИИ уха, горла, носа и речи, Санкт-Петербург, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 162 странице печатного текста Состоит из введения, обзора литературы, методы исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель содержит 200 источников (149 отечественных, 51 зарубежных) Иллюстрированный материал представлен 48 таблицами и 23 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнена на базе кафедры нормальной анатомии человека и кафедры ЛОР - болезней ГОУ ВПО «ЧелГМА» Данное исследование является рандомизированным с дизайном двух параллельных групп. Выборка сплошная до набора необходимого количества пациентов за период с 2004-2007 it. В соответствии с Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра (1992) диагностировались следующие клинические формы хронического среднего отита и его последствий' хронический туботимпанальный гнойный средний отит [мезотимпанит - Н 66.1]; хронический эпигампано-ашралъный гнойный средний отит [эпитимпанит - Н 66 2]; другие хронические гнойные средние отиты - Н 66 3, перфорация барабанной перепонки - Н 72" центральная - Н 72.0, краевая - Н 72 2, тотальная - Н 72.8; тимпаносклероз - Н 74.0.

Критерии включения-

1 В исследование включались пациенты обоего пола в возрасте от 16 до 75 лет

2 Наличие хронического среднего отита на основании жалоб, анамнеза, ЛОР - осмотра, дополнительных методов исследования (отомикро-скопия, тональная аудиометрия, рентгенотомография, бактериологическое исследование и др)

3 Данные аудиометрии с признаками кондуктивной до 60 дБ или смешанной тугоухости до 65 дБ по воздушной проводимости и до 30 дБ по костной проводимости и костно-воздушный интервал не менее 15 дБ и не более 30 дБ по среднему слуховому порогу (Шагдар Л., 1987, Тимошенко П А, 2000) в диапазоне речевых частот. 0,5, 1; 2 и 4 кГц при тональной аудиометрии (АльтманЯ.А, Таварткиладзе ГА, 2003, Шевченко Ю.Л, 2003; ОогпЬоАег X, 2003; О е! а1., 2005).

4 Добровольное информированное письменное согласие пациента участвовать в исследовании и лечении (протокол исследования и текст информированного согласия одобрены этическим комитетом ГОУ ВПО «ЧелГМА» от 13 102006г).

Критерии исключения.

1. Внутричерепные осложнения (Вишняков В.В., Пискунов Г.3,2004)

2 Соматическая патология с органной недостаточностью, предшествующие травмы, оперативные вмешательства, кровотечения, предшествующий прием кортикосгероидов, цжгостатиков в течение месяца до включения в исследование.

3 Острое респираторное вирусное заболевание; обострения хронических воспалительных заболеваний, тяжелое общее иммунодефицитное состояние, онкологические заболевания, заболевания системы крови на момент начала исследования

4 Беременность

5 Отсутствие постоянного места жительства, психоневрологические заболевания, лекарственная, алкогольная, наркотическая зависимость.

6 Непроходимость слуховой трубы (IV степень).

7. Степень бактериальной обсеменённости 105 - критический уровень микробной контаминации для трансплантации аутотканей и применения раневых покрытий (Александер Д, Гуд Р, 1974).

8. Глухота или значительная звуковоспринимающая тугоухость на противоположном стороне обеспечивает высокий риск операции на единственно слышащем ухе.

9. Анатомические изменения полости носа, мягкого неба с нарушением функции (Козлов М Я, Егоров Л.В., 1980)

Всего обследовано и прооперировано 132 пациента с хроническим средним отитом Пациенты разделены на группы исследования и сравнения методом рандомизации простым генератором случайных чисел (Лар-сон Ч., 2002).

Группа исследования - пациенты с хроническим средним отитом после реконструктивно-санирующих операций с трансплантацией аутотка-ней и применением «Коллахит», п = 66.

Группа сравнения - пациенты с хроническим средним отитом после реконструктивно-санирующих операций с трансплантацией аутотканей, без применения «Коллахит», п = 66.

В группе исследования 28 (21,2%) мужчин и 38 (28,8%) женщин в возрасте 16-75 лет (40,4±14,58 лет, медиана 43,5 лет, 95%-доверительный интервал для среднего [36,82,43,99]).

Группу сравнения сформировали пациенты. 21 (15,9%) мужчин и 45 (34,1%) женщин в возрасте 16-65 лет (40,3±12,91 лет, медиана 41 лет; 95%-доверительный интервал для среднего [37,13,43,48]) Группы сопоставимы по полу (р=0,28) и возрасту (р=0,48) Обращает внимание, что 87,9% пациентов были трудоспособного возраста

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, осмотр ЛОР-органов с отомикроскопией (х8, х12) микроскопом «Ор1:оп», рентгенография височных костей в укладке ПЬоллера и Майера, компьютерная томография височных костей в аксиальной и коронарной проекции, аудиометрия, бактериологическое исследование отделяемого среднего уха

Таблица 1

Дизайн исследования_

методика исследования срок количество методика оценки

отомикроскопия 6-7 дней п=132 непараметрический критерий X2

отомикроскопия 1 месяц п=132 непараметрический критерий X2

аудиометрия 1 месяц п=132, подгруппы непараметрический критерий Манна-Уитни

биопсия 1 месяц п=42 непараметрический критерий Манна-Уитни

сопоставление биопсии с исходами операций 1 месяц п=42 ранговый коэффициент корреляции Спирмена

отомикроскопия 1 год п=132 непараметрический критерий X2

аудиометрия 1 год п=132, подгруппы непараметрический критерий Манна-Уитни

сопоставление биопсии с исходами операций 1 год п=42 средние значения, ошибка среднего, стандартное отклонение

Группа сравнения сопоставима с пациентами группы исследования по локализации (р=0,171) и размеру перфорации барабанной перепонки (р=0,925), по нозологии (р=0,249), по данным рентгенографии (тип сосцевидного отростка) (р=0,186), по сроку давности заболевания (р=0,104) и виду оперативного вмешательства (р=0,155).

Показания к операции у пациентов с хроническим средним отитом были функциональные и смешанные, сочетающие санацию полостей среднего уха и восстановление слуха в группе исследования и сравнения. Распределение пациентов в группах по виду оперативного вмешательства: реконструктивные операции на ухе выполнены в 44,6%, реконструк-тивно-санирующие - 55,4% (рис.1).

группа сравнения группа исследования

[вреконструктивно-санирующие ^реконструктивные 1

Рис. 1. Распределение пациентов в труппах по виду оперативного вмешательства Методика фиксации сформированного неотимпанального трансплантата или лоскута осуществлялась резорбируемой биосинтетической композицией «Коллахит», выполненной по форме трансплантата и превышающей его размеры на 5-7 мм. Данная методика при реконструктивных оперативных вмешательствах применялась впервые (положительное уведомление на изобретение №2007122186/14(024159) от 13.06.2007 г. «Способ закрытия перфорации барабанной перепонки», соавторы Р.В. Кофа-нов, Е.Л. Куренков).

Результаты реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств при хроническом среднем отите оценивались в динамике по данным отомикроскопии состояния неотимпанальной мембраны через 6-7 дней и по данным отомикроскопии и аудиометрии через один месяц и один год. Результат оценивался как «приживление» при восстановленной целостности барабанной перепонки, отсутствие рецидива перфорации. Результат оценивался как «рецидив» при реперфорации барабанной мембраны. При отомикроскопии оценивалось состояние неотимпанальной мембраны с прогнозированием результатов операции по критериям оцен-

ки количества раневого отделяемого, степени смещения, отека, гиперемии, васкуляризации, эпителизации, прозрачности, выраженности грануляционной ткани и фиброза, а также размера реперфорации неотимпанальной мембраны в послеоперационном периоде после реконструктив-но-санирующих оперативных вмешательств.

Каждый из критериев содержит 4 оценки по степени выраженности проявления критерия 0 баллов - отсутствие проявления критерия, 1 балл - незначительное проявление критерия, 2 балла - умеренное или слабо выраженное проявление критерия, 3 балла - значительно выраженное проявление критерия Сумма баллов, меньшая или равная 14-ти оценивалась как благоприятный прогноз результата операции, сумма баллов, большая 14-ти оценивалась как неблагоприятный прогноз, свидетельствующий об осложнении процесса приживления трансплантата барабанной перепонки. Получено рационализаторское предложение №260 от 29 09 2006 г «Полуколичественный метод макроскопической оценки ре-паративного процесса приживления неотимпанальной мембраны в послеоперационном периоде реконструктивной хирургии хронического среднего отита», соавторы Е Л. Куренков, Р В Кофанов

Предлагаемый полуколичественный метод макроскопической оценки репарагивного процесса приживления неотимпанальной мембраны в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих операций для оценки эффективности оперативного лечения у пациентов с хроническим средним отитом применяется впервые Получено положительное уведомление на изобретение «Способ прогнозирования результата тимпанопла-стики» №2007122186/14(024159) от 13 06.2007 г., соавторы ЕЛ Куренков,? В Кофанов

По характеру реконструкции трансформационного механизма среднего уха оперативные вмешательства при хроническом среднем отите принято разделять на две подгруппы вмешательства, при которых создается система с естественным путем звукопроведения, и вмешательства с атипичной системой проведения звуков путем экранизации окна улитки и созданием малой барабанной полости (Кротов Ю.А, 1999, Плужников М С, 2006).

В первую подгруппу были включены пациенты с тугоухостью по кондуктивному типу с костно-воздушным интервалом, не превышающим 15 дБ в диапазоне речевых частот (Карпов В П, 2003; Астащенко С В., 2005). В данной группе предполагалось получить хороший морфофунк-циональный эффект в результате незначительных изменений трансформационного механизма среднего уха

Во вторую подгруппу вошли пациенты с тугоухостью по кондуктивному или смешанному типу и преимущественным поражением звукопро-

водящего аппарата и костно-воздушным интервалом до 30 дБ в диапазоне речевых частот (Карпов В П, 2003, Астащенко С.В , 2005) В данной подгруппе уровень слуха за счет восстановления системы звукопроведения расценивался как удовлетворительный или социально пригодный (табл 2)

Таблица 2

группа группа

подгруппы сравнения исследования всего

абс % абс %

первая (КВИ до 15 дБ) 26 39,4 21 31,8 47

вторая (КВИ до 30 дБ) 40 60,6 45 68,2 85

всего 66 100 66 100 132

У 42 пациентов изучали операционный материал, полученный ин-траоперационно при выполнении различных видов реконструктивно-санирующих вмешательств при хроническом среднем отите В исследовании использовали апробированный метод интраоперанионного забора мукопериоста медиальной стенки барабанной полости и ретротимпаналь-ных отделов среднего уха (Аникин И А и соавт., 1998). Фиксацию, проводку и заливку материала осуществляли по общепринятой схеме, согласно действующим нормативам и стандартам (Пальцев М А, Коваленко В Л, Аничков Н М, 2004)

Тканевые срезы фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина и заливались в парафин С каждого парафинового блока изготовлялись серийные плоскопараллельные срезы толщиной в 5-7 мкм. С этой целью гистологические срезы, после предварительного депарафинирова-ния, окрашивались по общепринятым классическим и специальным методикам, изложенным в ряде специальных руководств (Автандилов ГГ, 1994, Саркисов Д С., ПеровЮ С, 1996). Для проведения обзорной микроскопии тканевые срезы окрашивались гематоксилином и эозином, по ван Гизон с последующим проведением световой микроскопии «ШКАМЕЕ)-2» при х200, х400

Полуколичественная методика оценки патоморфологического ин-траоперационного состояния слизистой оболочки среднего уха основана на базовых критериях оценки воспалительно-репаративного процесса-нейтрофильной, лимфоцитарной, плазмоцитарной, макрофагальной, эо-зинофильной, фибробластической инфильтрации, степени выраженности отека, стаза, представительства капилляров и фиброза

Каждый из критериев содержит 4 оценки по степени выраженности проявления критерия' 0 баллов - отсутствие проявления критерия, 1 балл - незначительное проявление критерия, 2 балла - умеренное или слабо

выраженное проявление критерия, 3 балла - значительное проявление критерия (рад предложение № 257 «Полуколичественный метод оценки воспаления при хроническом среднем отите по морфофункциональной характеристике», принятое ЧелГМА от 29 05.2006 г, соавторы E.JI Ку-ренков, Р В. Кофанов) Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием стандартного лицензионного пакета программ прикладной статистики «SPSS 11 0 for Windows», 2003 Применялись методы описательной статистики Для вычисления статистически значимых различий величин в независимых группах применяли непараметрический критерий Манна-Уитни и X2 по Фишеру, в зависимых группах - непарамегрический критерий Вилкоксона, для вычисления степени зависимости критериев применяли ранговый коэффициент корреляции Спирмена, при уровне значимости р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате полуколичественного метода оценки данных отомикро-скопии в группах в зависимости от применения биорезорбируемого покрытия «Коллахит» по критериям макроскопической оценки приживления неотимпанального трансплантата после реконструктивно-санирующих операций установлено статистически значимое различие результатов через семь дней в зависимости от количества раневого отделяемого (р=0,0001), степени смещения (р=0,0001), отёка (р=0,0001), гиперемии (р=0,0001), васкуляризации (р=0,022), эпителизации (р=0,005) и выраженности грануляционной ткани (р=0,0001). Критерии морфологической оценки неотимпанальной мембраны через один месяц после ре-консгруктивно-санирующих оперативных вмешательств представлены в таблице 3

Анализ результатов через один месяц после операции при вычислении критерия X2 показал достоверное различие приживления или репер-форации неотимпанальной мембраны в послеоперационном периоде ре-конструктивно-санирующих операций в группах от применения биорезорбируемого раневого покрытия «Коллахит» (табл 4)

Установлено, что приживление неотимпанального трансплантата или реперфорация неомембраны через один месяц после операции не зависит от вида тимпанопластики, но коррелирует от интраоперационного состояния слизистой оболочки среднего уха по критериям лимфоцитар-ной и плазмоцитарной инфильтрации, содержания фибробластов, проявления степени отека и стаза, представительства капилляров, степени выраженности фиброза и активности воспаления (табл 5).

Таблица 3

Распределение пациентов по критериям морфологической оценки неотимпанальной мембраны через один месяц после реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств

показатель отсутствие (0 баллов) низкая (1 балл) умеренная (2 балла) высокая (3 балла) 1 р<0,05*

1 2 1 2 1 2 1 2 я

оторея 4 - 10 53 45 11 7 2 132 р=0,0001*

степень смещения 18 57 39 8 2 1 7 - 132 р=0,0001*

отек - - 34 50 26 16 6 - 132 р=0,0001*

гиперемия - - 34 53 21 12 11 1 132 р=0,0001*

прозрачность - - - - 33 33 44 22 132 р=0,052

васкуляризация 3 - 24 И 31 49 8 6 132 р=0,0001*

эпителизация 33 14 33 52 - - - - 132 р=0,0001*

грануляционная ткань 11 2 31 48 24 14 - 2 132 р=0,0001*

фиброз 46 64 17 1 2 - 1 1 132 р=0,0001*

размер ренерфорации 47 62 9 2 1 - 5 - 132 р=0,003*

1 - группа сравнения, 2 - группа исследования, *FisheiJs Exact Test (2-sided)

Таблица 4

Результат реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств

результат через один месяц группа сравнения группа исследования всего р<0,05

абс % абс %

приживление 57 86,4 62 93,9 119

реперфорация 9 13,6 4 6,1 13 р=0,0001*

всего 66 100 66 100 132

♦Fisher's Exact Test (2-sided) Показатели функциональных результатов через один месяц после операции оценивали в четырех подгруппах исследования в сравнении с до-операционным уровнем слуха Анализ аудиограмм в послеоперационном периоде показывает, что в группах у пациентов слух улучшился. Средняя величина костно-воздушнош интервала составила 19,23±9,56 дБ в группе исследования (р=0,0001) и 20,07± 10,28 дБ (р=0,0001) в группе сравнения. Кроме того, уменьшение средних значений костно-воздушного интервала на речевых частотах в группе исследования на 9,4±1,85 дБ (р=0,0001), в группе сравнения - на 5,98±1,53 дБ (р=0,0001) и улучшение средних значений порогов воздушного звукопроведения на речевых частотах в труппе исследования на 9,45±1,35 дБ (р>0,05), в группе сравнения - на 6,33±4,56 дБ (р>0,05) Анализ результатов через один год после операции у пациентов с хроническим средним отитом показал статистически значимое

различие результатов оперативного исхода в группе исследования в отличие от группы сравнения (табл 6)

Таблица 5

Распределение пациентов по критериям патогистологической оценки хронического воспаления слизистой оболочки среднего уха

показатель отсутствие (0 баллов) низкая (1 балл) умеренная (2 балла) высокая (3 балла) | всего р<0,05*

1 2 1 2 1 2 1 2

активность воспаления 15 5 5 4 2 - - И 42 р=0,0001*

лимфоциты 12 8 8 7 2 4 - 1 42 р=0,029*

фибробласты 5 12 9 8 7 1 - - 42 р=0,01*

макрофаги 3 3 15 13 4 4 - - 42 р=0,181

плазмоциты 12 6 9 6 - 5 1 3 42 р=0,0001*

капилляры 14 9 7 3 1 8 - - 42 р=0,03*

стаз 11 3 10 7 1 7 - 3 42 р=0,0001*

отек 13 4 9 6 - 6 - 4 42 р=0,0001*

фиброз 5 13 9 3 8 4 - - 42 р=0,028*

эозинофилы 20 16 2 4 - - - - 42 р=0,08

1 - результат «приживление»; 2 - результат «реперфорация» *FishejJs Exact Test

Таблица6

Результат реконструктивно-санируюших оперативных вмешательств в группах пациентов с хроническим средним отитом

результат через один год группа сравнения группа исследования всего р<0,05

абс % абс %

приживление 50 75,8 58 87,9 108 р=0,031*

реперфорация 16 24,2 8 12,1 24

всего 66 100 66 100 132

*Mann-Whitney Test (2-tailed)

Оценивая отдаленный результат реконструктивно-санирующих операций хронического среднего отита по данным отомикроскопии, установлено статистически значимое различие результатов приживления неотимпанальной мембраны от применения «Коллахит» по выраженности фиброза, степени смещения и размера реперфорации неомембраны (табл.7)

Таблица 7

Распределение пациентов по критериям макроскопической оценки

неотимпанальной мембраны через один год после операции_

показатель отсутствие (0 баллов) низкая (1 балл) умеренная (2 балла) высокая (3 балла) всего р<0,05*

1 2 1 2 1 2 1 2

степень смещения 50 58 3 1 9 7 4 - 132 р=0,0001*

фиброз 50 58 3 2 5 6 8 - 132 р=0,0001*

размер реперфорации 54 60 5 5 7 1 - - 132 р=0,0001*

1 - группа сравнения, 2 - группа исследования, *Mann-Whitney Test (2-tailed)

Анализ аудиограмм в послеоперационном периоде через один год после реконструктивно-санирующих операций показал, что в обеих группах у пациентов слух улучшился, но в первой подгруппе дня 91,2% пациентов группы исследования, в отличие от группы сравнения - 74,4% Во второй подгруппе слух улучшился у 84,4% пациентов группы исследования, в отличие от 69,6% пациентов группы сравнения

Оценка функциональных результатов в подгруппах через один год после реконструктивно-санирующих операций показала, что в первой подгруппе средняя величина костно-воздушного интервала составила 8,6±4,2 дБ для 31 (91,2%) пациента группы исследования и 10,7±4,8 дБ для 32 (74,4%) пациентов группы сравнения Во второй подгруппе средняя величина костно-воздушного интервала составила 29,3±7,1 дБ у 27 (84,4%) пациентов для группы исследования и 31,7±8,2 дБ у 16 (69,6%) пациентов для группы сравнения

У 12 пациентов (5 человек из группы исследования и 7 человек из группы сравнения) при полноценной неотимпанальной мембране не произошло существенных изменений восприятия звуков (рис 2)

Анализ отдаленных результатов реконструктивно-санирующей хирургии хронического среднего отита показывает, что использование био-резорбируемого раневого покрытия «Коллахит» в послеоперационном периоде у пациентов перспективнее: приживление трансплантата барабанной перепонки достигнуто у 87,9% пациентов группы исследования, а в группе сравнения - лишь у 75,8% больных.

Вычисление рангового коэффициента корреляции Спирмена показало зависимость приживления неотимпанального трансплантата от критериев выраженности стаза (р=0,0001), отека (р=0,0001), фиброза (р=0,0001), степени васкуляризации (р=0,0001), инфильтрации фибробла-стами (р=0,001), плазмоцитами (р=0,0001), лимфоцитами (р=0,039) и ней-трофилами (р=0,0001) С морфологической точки зрения, интраопераци-

онная характеристика воспалительно-репаративного процесса слизистой оболочки среднего уха, позволяет прогнозировать результат приживления неотимпанального трансплантата после реконструктивно-санирующих операций при хроническом среднем отите (табл.8).

—в группе исследования —•—в группе сравнения

LQ

Рис. 2. Динамика средних показателей костно-воздушного интервала в процессе лечения

Таблица 8

Морфологический прогноз результата приживления неотимпанального трансплантата после реконструктивно-санирующего оперативного вмешательства при хроническом среднем отите

прогноз патогистологическая характеристика слизистой оболочки среднего уха

экссудативная фаза макрофагальная инфильтрация репаративная фаза иммунный компонент воспаления сумма баллов

благоприятный 1,45±0,28 0,93±0,11 5,41±0,29 2,1±0,26 9,89±0,94

неблагоприятный 7*0,51 1,31±0,13 5±0,25 3,69±0,43 17,54±0,88

р<0,05 р=0,0001* р=0Д31 р=0,018* р=0,053 р=0,0001*

* Fisher's Exact Test (2-sided)

Сравнительный анализ полученных результатов состояния биоптатов слизистой оболочки среднего уха, полученных интраоперационно с кли-нико-морфологическими и функциональными исходами реконструктив-но-санирующих оперативных вмешательств при хроническом среднем отите подтвердил эффективность прогноза тимпанопластики у пациентов.

Ключевыми критериями патогистологической оценки стромы слизистой оболочки среднего уха являются:

1 экссудативная фаза, нейтрофилы, эозинофилы, стаз, отек,

2 репаративная фаза фибробласты, капилляры, фиброз;

3 иммунный компонент воспаления: плазмоцигы, лимфоциты,

4 макрофагальная инфильтрация.

Проведенный анализ инграоперационного состояния слизистой оболочки среднего уха показал неблагоприятный прогноз у 14 пациентов, им была проведена противовоспалительная (месгао. антисептические - 0,01% мирамистин, 0,01% хлоргексвдин, антибактериальные препараты - ци-профлоксацин, рифамицин) и последующая стимулирующая терапия (место: препараты-репараты - гиалуронат цинка, имоксипин, бензофуро-каин, натрия сукцинаг) и тем самым устранена основа для формирования послеоперационных осложнений («болезнь» трансплантата)

По данным отомикроскопической оценки в послеоперационном периоде реконструкгивно-санируюпщх операций при хроническом среднем отите с применением резорбируемых биосинтетических раневых покрытий на основе коллаген-хиггозанового комплекса процессы ангиогенеза, роста грануляционной ткани и эпигелизации неотимпанального трансплантата происходят в условиях стимуляции репаративной регенерации и позволяют избежать рецидива перфорации неотимпанальной мембраны.

Установлено, что уменьшение количества реперфораций неомембраны на 12,1% в ранние и отдаленные сроки наблюдений и улучшение функциональных результатов на 16,8% у пациентов группы исследования достоверно зависит от применения раневых покрытий «Коллахит»

Таким образом, применение резорбируемых биосинтетических раневых покрытий «Коллахит» в послеоперационном периоде реконсгруктив-но-санирукяцих операций при хроническом среднем отите приводит к стимуляции репаративных процессов неотимпанального трансплантата и достоверному снижению частоты реперфорации неотимпанальной мембраны.

Анализ ближайших и отдаленных результатов наблюдений пациентов с хроническим средним отитом свидетельствует об эффективности морфологических критериев прогноза исхода операции для своевременного назначения противовоспалительной и стимулирующей терапии как профилактика «болезни» трансплантата, что в дальнейшем и определяет полученные хорошие морфологические и функциональные результаты оперативного лечения

Подводя общий итог проделанной работе, следует заключить, что морфологические критерии микроскопической характеристики слизистой оболочки среднего уха и макроскопической оценки неотимпанального трансплантата являются объективными маркёрами выраженности воспа-лительно-репаративного процесса в слизистой оболочке полостей уха и

трансплантата, и обосновывают необходимость назначения препаратов-репарантов в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих операций для улучшения регенерации трансплантата барабанной перепонки и раневых трепанационных полостей при хроническом среднем отите.

Выводы

1. Приживление неотимпанального трансплантата зависит от степени выраженности интраоперационных воспалительных изменений слизистой оболочки среднего уха. лимфоцитарной, плазмоцитарной, фиб-робластической инфильтрации, степени выраженности отека, стаза, представительства капилляров, фиброза и активности воспалительного процесса

2 Исследование состояния неотимпанального трансплантата и морфологии воспалительно-репаративного процесса слизистой оболочки среднего уха с целью прогноза результата операции, позволяет определить необходимость соответствующей дифференцированной тактики ведения пациентов с хроническим средним отитом в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств 3. Способ прогнозирования риска развития реперфорации неотимпанальной мембраны на основании макроскопической характеристики приживления трансплантата и микроскопической характеристики состояния слизистой оболочки среднего уха является объективным методом оценки результата реконструктивно-санирующих операций хронического среднего отита 4 Применение биорезорбируемого раневого покрытия на основе колла-ген-хигозановош комплекса для фиксации неотимпанального трансплантата в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств у пациентов с хроническим средним отитом приводит к стимуляции репаративного процесса и снижает риск возникновения реперфорации неотимпанальной мембраны у пациентов с хроническим средним отитом Практические рекомендации

1 Для фиксации неотимпанального трансплантата при реконструктивно-санирующих оперативных вмешательствах целесообразно использовать резорбируемые биосинтетические раневые покрытия «Коллахит», улучшающие процессы регенерации ауготрансплантата неотимпанальной мембраны и раневых трепанационных полостей при хроническом среднем отите, и тем самым, снижающие риск формирования послеоперационных осложнений.

2 Предложенные ординальные полуколичественные шкалы макроскопической и микроскопической оценки воспалительно-репаративного

процесса могут быть использованы для морфологической диагностики хронического среднего отита

3 Макроскопическая оценка неотимпанальной мембраны и микроскопическая характеристика слизистой оболочки среднего уха применимы для прогнозирования результата реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств при хроническом среднем отите.

4 Макроскопические и патогистологические критерии прогноза результата оперативного вмешательства позволяют решать вопрос о необходимости противовоспалительной и/или стимулирующей регенерацию терапии пациентам с хроническим средним отитом в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих операций

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Дубинец ИД Анализ приживления аутогенных трансплантатов в мирингопластике с использованием нового метода фиксации / И Д Дубинец // Современные технологии в медицине: материалы VII научно-практической конференции, посвященной 75-летию Ханты-Мансийского автономногоокруга-Югра -Нягань, 2005-С.132-134

2 Дубинец ИД. Новый метод фиксации аутомеатотимпанального лоскута в тимпаногшасшке / И.Д. Дубинец // Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии: материалы IV общероссийской ежегодной конференции оториноларингологов. - Москва, 2005. - С 84-85.

3 Дубинец И.Д. Новый подход в тимпанопластике с использованием фиксатора неотимпанальнош аутотрансплантата / И.Д Дубинец // Актуальные вопросы медицины материалы научно-практической конференции, посвящённой 67 — летнему юбилею Челябинской областной клинической больницы -Челябинск Рекпол, 2005. С 40-41

4 Дубинец ИД Хирургические аспекты комбинированной тканево-коллаген-хитозановой трансплантации в реконструктивной отологии / ИД Дубинец // Конкурс грантов Челябинской области сборник рефератов научно-исследовательских работ аспирантов - Челябинск-ЮУрГУ, 2005. -С 51-52

5. Дубинец И.Д. Классификация способов фиксации неотимпанального трансплантата в реконструктивной отохирургии / ИД Дубинец, Р.В. Кофанов, Е.Л Куренков // Актуальные проблемы практической медицины: материалы научно-практической конференции, посвященной 68-летию ЧОКБ - Челябинск, 2006 - С. 149-151.

6. Дубинец ИД. Клинико-экономическая оценка результатов хирургического лечения пациентов с хроническим средним отитом / И Д Дубинец, Р В Кофанов, Е Л. Куренков, Н А Чиньков // Актуальные проблемы практической медицины материалы научно-

практической конференции, посвященной 68-легию ЧОКБ -Челябинск,2006 -С 145-147.

7 Дубинец И.Д. «Коллахит - ФА» в реконструктивной отохирургии / ИД Дубинец, РВ. Кофанов, Е.Л Куренков // Наука и практика в оториноларингологии, материалы V Всероссийской ежегодной конференции оториноларингологов - Москва, 2006. - С.97-98.

8. Дубинец ИД Новый метод фиксации аутомеатотимпанального лоскута в мирингопластике / И.Д Дубинец, А В Утманцева // Молодые исследователи - медицине и биологии материалы ЬХ межинститутской научной студенческой конференции - Челябинск ЧГМА,2006 -С 105-106

9 Дубинец И Д Новое направление в реконструктивной отохирургии / ИД Дубинец // Вестник оториноларингологии - 2006 - №5 (Приложение) - С 365-369.

10 Дубинец И.Д Новый подход в тимпанопластике с использованием фиксатора неотимпанального аутотрансплантата / ИД Дубинец // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. - С-Пб, 2006 -С 98-99

11 Дубинец И.Д Опыт применения «Коллахит - ФА» в реконструктивной отохирургии / ИД Дубинец, РВ Кофанов, ЕЛ Куренков // Материалы П научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа - Майкоп-Качество, 2006 -С 48-49

12 Дубинец И Д Опыт применения резорбируемых биосинтетических материалов в реконструктивной отохирургии / ИД. Дубинец // Материалы IV итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА - Челябинск, 2006. - С.ЗЗ - 34

13 Дубинец И.Д Результаты хирургического лечения пациентов с хроническим средним отитом / ИД Дубинец, РВ Кофанов, Е.Л. Куренков // Актуальные проблемы практической медицины материалы научно-практической конференции, посвященной 68-летию ЧОКБ - Челябинск, 2006 - С 147-149

14.Дубинец ИД Современные тенденции и возможности при хирургическом лечении хронического среднего отита /ИД Дубинец // Российская оториноларингология -2006 - № 1(20) -С 83-85.

15 Дубинец ИД Сравнительный анализ характера и динамики хирургического лечения пациентов с хроническим средним отитом по данным ЛОР - отделения ЧОКБ / И.Д. Дубинец, НА Чиньков // Актуальные проблемы практической медицины: материалы научно-практической конференции, посвященной 68-летию ЧОКБ -Челябинск, 2006 - С 151-153

16Дубинец ИД. Эффективность хирургического лечения хронических средних отитов у лиц пожилого возраста / И.Д. Дубинец, Р В Кофанов, E.JL Куренков // Актуальные вопросы военноЗ и практической медицины- сборник материалов VII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа - Оренбург, 2006. - С.667-672

17. Дубинец И.Д Диагностическая и прогностическая ценность морфологических критериев состояния слизистой оболочки барабанной полости при реконструктивно-санирующей хирургии хронического среднего отита / И.Д. Дубинец, EJI Куренков, Р.В. Кофанов Н Российская оториноларингологам. - 2007. - № 4(29). -С 34-39.

18. Дубинец И Д. Регенеративное направление в отохирургии / ИД Дубинец, ЕЛ. Куренков // Российская оториноларингология. -2007.-№ 1(26) - С.65-70.

19.Дубинец И.Д. Современное состояние проблемы реабилитации пациентов в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующей хирургии при хроническом среднем отите / И.Д. Дубинец // Материалы V итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА - Челябинск, 2007 - С.25 - 27.

20.Дубинец И.Д. Стандартизация послеоперационной реабилитации пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями среднего уха / И.Д. Дубинец, Р.В. Кофанов, Е.Л. Куренков // Российская оториноларингология. - 2007.(Приложение) - С.581-585

21. Дубинец ИД Теоретическое обоснование применения резорбируемых биосинтетических материалов в реконструктивной отохирургии (обзор литературы) / И.Д. Дубинец, РВ. Кофанов, Е.Л. Куренков // Российская оториноларингология - 2007.- № 1(29). -С.85-91

22 Dubinez ID. Functional results of our own versions of reconstructive ear surgery / ID. Dubinez, R.V. Kofanov, E.L. Kurenkov // Modern problems of physiology and pathology of hearing: proceedings 6th international symposium and of the 2nd national congress of audiologists - Suzdal, 2007. —P.140-141

23.Дубинец ИД Результаты клинико-морфологического исследования состояния слизистой оболочки барабанной полости у пациентов хроническим средним отитом при реконструктивно-санирующей хирургии / И.Д. Дубинец, Е.Л. Куренков, Р.В Кофанов // Медицинская наука и образование Урала. - 2007. - № 5.- С.88-90.

На правах рукописи

ДУБИНЕЦ Ирина Дмитриевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТКАНЕВО-КОЛЛАГЕН-ХИТОЗАНОВОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ОТОХИРУРГИИ

14.00.15- патологическая анатомия 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2007

Отпечатано и сброшюровано в ООО «Полиграф-Мастер» 454091, г Челябинск, ул Воровского, 52-А, т/ф • (351) 260-82-48 Государственная лицензия на издательскую деятельность ИД № 02758 от 04 09 2000 г

Государственная лицензия на полиграфическую деятельность ПД №11-0092 от 17 11 2000

Подписано в печать 19 10 2007 г Формат 60x84 1/16 Уел печ л 1 Тираж 100 экз Заказ №1705

Заболевания среднего уха, как один из главных разделов оториноларингологии, продолжают оставаться ведущей проблемой, имеющей медико-социальный аспект, поскольку существует тенденция к росту частоты гнойных заболеваний уха, риск развития внутричерепных осложнений, а также проблемы тугоухости (Тарасов Д.И., 1988; Отвагин И.В., 2004; Янов Ю.К., 2007; Basavaraj S., Shanks М. Et al., 2005; Seven H., Coskun В., Calis A.B., Sayin I., Turgut S., 2005; Kalcioglu M.T. et al., 2006).

По данным ВОЗ в 2000 году в России хронический средний отит занимает второе место в структуре заболеваемости верхних дыхательных путей и уха, его частота составляет до 46% или 13,7-39,2 на 1000 населения (Плужников М.С., 1996; Бащинский С.Е., 2003; Извин А.И., 2004; Подволоцкая И.В., 2004; Пальчун В.Т., 2005; Muya E.W., 1986; Browning G.G., 1992; Alho О.Р., 1997; Dang Hoang S. et al., 1997; Homoe P., 2001; Pa-Chun Wang et al., 2003).

За период с 1970 по 2000 г.г. уровень распространенности гнойных заболеваний среднего уха увеличился на 2,4%, и составил 101,4 на 1000 населения России (Власова Г.В., 2004).

Успехи современной слухулучшающей хирургии при хроническом воспалепии среднего уха значительно возросли, но остается проблематичным приживление неотимпанальной мембраны. В большинстве случаев результаты реконструктивно-санирующей хирургии на среднем ухе непредсказуемы и составляют от 15 до 67% неудовлетворительных исходов оперативных вмешательств, что требует дальнейшего накопления как экспериментального, гак и клинического материала (Борисенко О.Н., 2003; Косяков С .Я., 2005; Янов Ю.К., 2007; Yigit О., Alkan S. et al., 2005).

В литературе известно, что приживление неотимпанальной мембраны зависит от многих факторов, в том числе и от регенерационной способности эпителия раневого ложа, трансплантата и морфологического состояния слизистой оболочки среднего уха (Быков В.Л., 1984; Плужников М.С., 2004).

В связи с этим, первостепенное значение в поиске путей повышения эффективности реконструктивной хирургии при хроническом среднем отите приобретает разработка способов, позволяющих определить наиболее благоприятные условия для приживления неотимпанального трансплантата (Блоцкий А.А., 2003; Борисенко О.Н., 2003; Пальчун В.Т., 2003).

Отохирургов всегда интересовали вопросы повышения эффективности и прогноза результатов реконструктивно-санирующей хирургии при хроническом среднем отите (Козлов М.Я., Егоров JI.B., 1983; Кофанов Р.В., 1997; Мишенькин Н.В., 1999; Тимошенко П.А. и соавт., 2000; Янов Ю.К. и соавт., 2003; Toe М., 2004; Семенов Ф.В. и соавт., 2005; Янов Ю.К. и соавт., 2007; Usami S., 2001).

Разработка критериев оценки изменений неотимпанального трансплантата в послеоперационном периоде позволит решить одну из проблем тимпанопластики - предсказуемость результатов хирургического лечения хронического среднего отита (Островский И.И., 2000).

Патоморфологические изменения слизистой оболочки при хроническом воспалении среднего уха описаны во многих известных научных работах (Тарасов Д.И., 1988; Аникин И.А., 1998; Корвяков B.C., 2000), но до настоящего времени не исследованы особенности воспалительно-репаративного процесса и не известна роль структурных изменений слизистой оболочки среднего уха, как фактора прогноза, исхода реконструктивно-санирующей хирургии хронического среднего отита, что и определяет необходимость изучения данного вопроса. Кроме того, патогистологическая характеристика слизистой оболочки при хроническом воспалении среднего уха при реконструктивно-санирующих оперативных вмешательствах является объективным показателем обоснования назначения средств фармакологической регуляции для стимуляции процессов приживления трансплантата барабанной перепонки (Родин В.И., 1983).

Современное состояние проблемы приживления неотимпанапьного трансплантата диктует необходимость поиска растворимых биополимеров для защиты от вторичной инфекции, уменьшения местного воспалительного процесса в зоне перестройки трансплантата и стимуляции процессов регенерации в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих операций хронического среднего отита (Шантуров А.Г., 1988; Корвяков B.C., 1998; Полякова Т.С., 2005; Поматилов А.А., 2005).

Современная хирургия обосновала необходимость применения раневого покрытия «Коллахит» в отраслях медицины (хирургия, стоматология, гинекология и др.) с дифференцированным воздействием на различные стадии раневого процесса, который обладает обезболивающим, гемостатическим, сорбционным, антимикробным, регенерирующим действием при лечении любых ран, даже инфицированных (Светухин A.M., Блатун Л.А., Адамян А.А., 2002). Известно, что «Коллахит» улучшает регионарную гемодинамику, повышает выживаемость клеток и тканей в условиях послеоперационной ишемии и стимулирует процессы регенерации трансплантата и раневого ложа (Светухин A.M., Блатун Л.А., Адамян А.А., 2002), до настоящего времени биорезорбируемого покрытия на основе коллаген-хитозанового комплекса не использовались в отохирургии.

Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования по использованию резорбируемого биосинтетического материала «Коллахит» и изучению объективных методов оценки результатов приживления неотимпанального трансплантата при хирургическом лечении хронического среднего отита.

Цель работы

На основании комплексного клинико-морфологического исследования слизистой оболочки среднего уха и оценки результатов приживления неотимпанального трансплантата при использовании резорбируемого биосинтетического раневого покрытия на основе коллаген-хитозанового комплекса повысить эффективность реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств при хроническом среднем отите.

Задачи исследования

1. Провести анализ влияния степени выраженности воспалительных патогистологических изменений слизистой оболочки среднего уха на приживление неотимпанального трансплантата в раннем периоде реконструктивно-санирующих операций хронического среднего отита.

2. Определить влияние патогистологических изменений слизистой оболочки среднего уха на реперфорацию неотимпанальной мембраны в отдаленном периоде реконструктивно-санирующих операций при хроническом среднем отите.

3. Дать морфологическую оценку репаративного процесса приживления неотимпанального трансплантата с использованием резорбируемого биоматериала «Коллахит» в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих операций у пациентов с хроническим средним отитом.

4. Изучить клинико-морфологические и функциональные результаты реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств у пациентов с хроническим средним отитом при фиксации неотимпанального трансплантата резорбируемым биосинтетическим раневым покрытием на основе коллаген-хитозанового комплекса.

Научная новизна

Впервые предложены оригинальные ординальные шкалы оценки воспалительно-репаративного процесса и статистически достоверно доказан способ прогнозирования и оценки результата реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств хронического среднего отита на основании макроскопической и микроскопической характеристик приживления неотимпанальной мембраны в ранние и отдаленные сроки после операции и микроскопической характеристики интраоперационного состояния слизистой оболочки среднего уха. Впервые установлена высокая эффективность использования резорбируемого биосинтетического раневого покрытия на основе коллаген-хитозанового комплекса в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих операций хронического среднего отита, позволяющая ускорить сроки приживления аутотрансплантатов барабанной перепонки и повысить эффективность оперативного лечения.

Новизна исследовательской работы подтверждена разработкой способа прогнозирования результата тимпанопластики (приоритетная справка на изобретение № 2007122186/14(024159) от 13.06.2007 г.), а так же способа закрытия перфорации барабанной перепонки (положительное уведомление на изобретение № 2007122185/14(024158) от 13.06.2007 г.).

Практическая значимость работы

Предложенные ординальные шкалы, как объективный метод полуколичественной балльной оценки состояния неотимпанального трансплантата и морфологии слизистой оболочки среднего уха пациентов с хроническим средним отитом, необходимо использовать для прогнозирования результата операции и выбора адекватной тактики ведения пациентов в послеоперационном периоде.

Морфологические критерии макроскопической и микроскопической оценки мукопериоста являются объективным маркером наличия и степени выраженности воспалительно-репаративного процесса в слизистой оболочке среднего уха и прогноза «болезни» трансплантата и обосновывают необходимость своевременного назначения противовоспалительной и стимулирующей терапии в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих операций для улучшения регенерации аутотрансплантата барабанной перепонки и раневых трепанационных полостей при хроническом среднем отите, и тем самым, устранить основу для формирования послеоперационных осложнений.

Применение резорбируемого биосинтетического раневого покрытия, на основе коллаген-хитозанового комплекса, позволяет добиться надежной фиксации краев аутотрансплантата неотимпанальной мембраны, что является профилактикой рецидива перфорации барабанной мембраны при хроническом среднем отите и обеспечивает достоверное снижение показателей, отражающих степень выраженности воспалительного процесса в иеотимпанальном трансплантате после реконструктивно-санирующих операций.

Практическая значимость работы подтверждена разработкой полуколичественного метода прогнозирования и оценки результата оперативного лечения хронического среднего отита (рационализаторские предложения № 257, № 260).

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на заседаниях научно-практического общества оториноларингологов Челябинска и Челябинской области (Челябинск, 2005, 2006); IV-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых и LX межинститутской итоговой научной конференции ЧелГМА (Челябинск, 2006); 53-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (НИИ уха, горла, носа и речи, Санкт-Петербург, 2006); XVII съезде оториноларингологов Российской Федерации (Нижний Новгород, 2006); V Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (РАГС, Москва, 2006); II научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (Сочи, 2006); V итоговой научно-практической конференции молодых ученых (ЧелГМА, 2007); Всероссийской научпо-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (НИИ уха, горла, носа и речи, Санкт-Петербург, 2007), II региональной научно-практической конференции оториноларингологов Уральского Федерального округа «Современные технологии в оториноларингологии» (Тюмень, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 7 в ведущих рецензируемых научных журналах: «Российская оториноларингология» № 1(20) 2006, № 1(26) 2007, №3 (Приложение) 2007, № 4(29) 2007; «Вестник оториноларингологии» № 5 (Приложение) 2006; «Медицинская наука и образование Урала» №5 2007. В том числе в сборнике материалов IV и V общероссийской ежегодной конференции оториноларингологов «Надёжность и достоверность научной информации в оториноларингологии» (Москва, 2005, 2006), в сборнике материалов XVII съезда оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2006), в сборнике материалов IV-й и V-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых и LX межинститутской научной конференции ЧелГМА (Челябинск, 2006, 2007), в сборнике материалов VII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2006), а также в сборнике материалов VII научно-практической конференции, посвященной 75-летию Ханты-Мансийского автономного округа (Нягань, 2005), в сборнике материалов II научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (Сочи, 2006), в сборнике материалов научно-практической конференции, посвященной 67-летию и 68-летию Челябинской областной клинической больницы (Челябинск, 2005, 2006), в сборнике рефератов научно-исследовательских работ аспирантов на конкурс грантов Челябинской области (Челябинск, 2005, 2007), in collection proceedings 6th international symposium and of the 2nd national congress of audiologists «Modern problems of physiology and pathology of hearing» (Suzdal, 2007). Получено рационализаторское предложение № 257 «Полуколичественный метод оценки воспаления при хроническом среднем отите по морфофункциональной характеристике», принятое Челябинской государственной медицинской академией от 29.05.2006 г., соавторы E.JI. Куренков, Р.В. Кофанов. Утверждено рационализаторское предложение № 260 «Полуколичественный метод макроскопической оценки воспалительно-репаративных процессов приживления неотимпанальной мембраны в послеоперационном периоде реконструктивной хирургии хронического среднего отита», принятое Челябинской государственной медицинской академией от 29.09.2006 г., соавторы E.JI. Куренков, Р.В. Кофанов. По материалам проведенных исследований подана заявка на изобретение «Способ закрытия перфорации барабанной перепонки», соавторы Р.В. Кофанов, E.JI. Куренков. Получена приоритетная справка

2007122185/14(024158) от 13.06.2007 г. Получено положительное уведомление на изобретение «Способ прогнозирования результата тимпанопластики» №2007122186/14(024159) от 13.06.2007 г., соавторы E.JL Куренков, Р.В. Кофанов.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы оториноларингологических отделений муниципальных учреждений здравоохранения ОКБ, Клиники ЧелГМА, Негосударственного учреждения здравоохранения ДКБ и областного патологоанатомического бюро г. Челябинска. Материалы научного исследования включены в педагогическую практику, и лекционный курс раздела «Хронические заболевания среднего уха» для студентов лечебного, педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов, а так же слушателей курсов усовершенствования и повышения квалификации кафедры ЛОР - болезней ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия».

Положения, выносимые на защиту

1. Применение резорбируемого биосинтетического раневого покрытия на основе коллаген-хитозанового комплекса позволяет улучшить процессы приживления неотимпанального трансплантата и снизить риск возникновения реперфорации неотимпанальной мембраны в раннем и отдаленном послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств у пациентов с хроническим средним отитом.

2. Макроскопическая оценка неотимпанального трансплантата и микроскопическая характеристика состояния слизистой оболочки среднего уха являются маркерами прогноза результата оперативного вмешательства, позволяющего обосновать выбор адекватной лечебной тактики пациентам с хроническим средним отитом в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих операций.

Работа выполнена при финансовой поддержке Правительства Челябинской области в 2005 и 2007 гг.

ВЫВОДЫ

1. Приживление неотимпанального трансплантата зависит от степени выраженности интраоперационных воспалительных изменений слизистой оболочки среднего уха и ретротимпанальных отделов: лимфоцитарной, плазмоцитарной, фибробластической инфильтрации, степени выраженности отека, стаза, представительства капилляров, фиброза и активности воспалительного процесса.

2. Исследование состояния неотимпанального трансплантата и морфологии воспалительно-репаративного процесса слизистой оболочки среднего уха с целью прогноза результата операции, позволяет определить необходимость соответствующей дифференцированной тактики ведения пациентов с хроническим средним отитом в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств.

3. Способ прогнозирования риска развития реперфорации барабанной мембраны на основании макроскопической характеристики приживления неотимпанальной мембраны и микроскопической характеристики состояния слизистой оболочки различных отделов среднего уха является объективным методом оценки результата реконструктивно-санирующих операций хронического среднего отита.

4. Применение биорезорбируемого раневого покрытия на основе коллаген-хитозанового комплекса для фиксации неотимпанального трансплантата в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств приводит к стимуляции репаративного процесса и снижает риск возникновения реперфорации неотимпанальной мембраны у пациентов с хроническим средним отитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для фиксации неотимпанального трансплантата при реконструктивно-санирующих оперативных вмешательствах целесообразно использовать резорбируемые биосинтетические раневые покрытия на основе коллаген-хитозанового комплекса, улучшающие процессы регенерации аутотрансплантата неотимпанальной мембраны и раневых трепанационных полостей при хроническом среднем отите, и тем самым, снижающие риск формирования послеоперационных осложнений.

2. Предложенные ординальные полуколичествеиные шкалы макроскопической и микроскопической оценки воспалительно-репаративного процесса могут быть использованы для морфологической диагностики хронического среднего отита.

3. Макроскопическая оценка неотимпанальной мембраны и микроскопическая характеристика слизистой оболочки отделов среднего уха применимы для прогнозирования результата реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств при хроническом среднем отите.

4. Макроскопические и патогистологические критерии прогноза результата оперативного вмешательства позволяют решать вопрос о необходимости противовоспалительной и/или стимулирующей регенерацию терапии пациентам с хроническим средним отитом в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих операций.