Повышение эффективности тимпанопластики путем NO-терапии

Шевчик, Елена Александровна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Повышение эффективности тимпанопластики путем NO-терапии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шевчик, Елена Александровна Москва 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Повышение эффективности тимпанопластики путем NO-терапии

На правах рукописи

Шевчик Елена Александровна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТИМПАНОПЛАСТИКИ ПУТЕМ ГГО-ТЕРАПИИ

14.01.03-болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 МАР 7013

Москва-2013

005050330

Работа выполнена в ГЪУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор - Свистушкин Валерий Михайлович

главный оториноларинголог Московской области, руководитель клиники оториноларингологии, заведующий кафедрой оториноларингологии ФУВ ГЪУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Гаров Евгений Вениаминович

руководитель отдела микрохирургии уха ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского»

доктор медицинских наук Федосеев Владимир Игоревич

руководитель отделения профилактики и коррекции нарушений слуха ФГБУН «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования»

Ведущая организация: кафедра оториноларингологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»

Защита состоится > марта 2013 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения городг * ' "

Автореферат разослан

Ученый секретарь дис кандидат медицински:

Актуальность темы.

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) представляет собой патологию, важную не только в клиническом, но и в социальном отношении, так как является основной причиной снижения слуха у лиц трудоспособного возраста. Распространенность ХГСО среди населения по данным различных авторов составляет от 1-5% [Пальчун В.Т., 1984; Тарасов Д.И., 1988; Мишенькин Н.В., 1994; Усачев A.C., 2000]. В настоящее время хирургическое лечение данного заболевания является наиболее эффективным, так как не только способствует санации патологического очага, но и обеспечивает реконструкцию звукопроводящих элементов, восстановление целостности барабанной перепонки. Это позволяет улучшить слух, а также предотвратить рецидивы заболевания. На сегодняшний день накоплен значительный опыт выполнения различных типов реконструкции барабанной полости - тимпанопластики. Однако не всегда происходит стойкое закрытие перфорации барабанной перепонки. По данным литературы, возникновение реперфорации наблюдается в 7-57% случаев [Вишняков В.В., 1998; Федосеев В.И. ,1998; Косяков С.Я. 2002; Корвяков B.C. 2007; Гаров Е.В. 2012; Toc M. 2004]. Это обуславливает актуальность поиска новых современных методов ведения больных после тимпанопластики, которые могли бы снизить частоту неудовлетворительных исходов операции.

Существует несколько направлений повышения эффективности тимпанопластики. Основные усилия отохирургов направлены на совершенствование хирургической техник, минимизацию операционной травмы. Другим направлением профилактики осложнений является воздействие на течение репаративных процессов в послеоперационном периоде, создание более благоприятных условий для приживления неотимпанального лоскута. [Горбоносое И.В., 1996; Корвяков B.C., 1998;

Евглевский A.A., 2002; Блоцкий А. А., 2003; Борисенко О.Н., 2003; Гончарова О.Г., 2011; Крюков А.И., 2011; Гаров В.Е., 2012;].

С 1992 года в литературе появляются данные о влиянии эндогенного оксида азота (NO) на течение раневого процесса [Schaffer MR,1996; Шехтер

A.Б., 1998; Stallmeyer В,1999]. Это простейшее химическое соединение, непрерывно продуцирующееся в клетках организма человека, выполняет функции универсального регулятора-мессенджера, а также играет важную роль в обеспечении сосудистого тонуса, передаче нервного импульса, при стрессе, адаптации, иммунных нарушениях, инфекции, воспалении, опухолевом росте [Грачев C.B., 2001]. В 1997 году был обнаружен выраженный биостимулирующий эффект газообразного NO, который проявлялся в ускорении заживления ран, трофических язв [Шехтер А.Б., 1997; Козлов Н.П, 2001].

Полученные в ходе дальнейших научных исследований результаты нашли широкое применение в клинической практике. В настоящее время воздушно-плазменная терапия газообразным NO (NO-терапия) широко используется в онкологии, реконструктивно-пластической хирургии, военно-полевой хирургии, травматологии, стоматологии, офтальмологии [Гостищев

B.К.2001, Лукашев 0.н,2001, Наливкин А.Е.,2006]. В оториноларингологии газообразный NO с высокой эффективностью применяется при различных заболеваниях, в том числе при лечении наружных отитов, гнойного мезотимпанита, а также для активации процессов регенерации и профилактики осложнений при реконструктивных операциях на гортани и трахее [Голубовский Г.А., 2007, Зайцев В.М., 2010, Гербергаген А.Н., 2011].

Учитывая вышеперечисленные свойства газообразного NO, мы решили изучить влияние NO-терапии после тимпанопластики на приживление неотимпанапьного лоскута.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом), перенесших тимпанопластику, используя МО-терапию в послеоперационном периоде.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Экспериментально оценить влияние газообразного монооксида азота на состояние микроциркуляции барабанной перепонки при обдувании заушной области.

2. Разработать методику использования МО-терапии в ранние сроки после тимпанопластики.

3. С помощью объективных методов исследования оценить влияние МО-терапии на процессы васкуляризации неотимпанальной мембраны у больных хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом), после тимпанопластики.

4. На основе объективных методов исследования сравнить регенераторные процессы у больных после тимпанопластики при традиционном ведении и на фоне МО-терапии.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты тимпанопластики у пациентов, получавших ЫО-терапию в послеоперационном периоде.

Научная новизна

На основе экспериментальных исследований впервые выявлено воздействие газообразного монооксида азота на состояние микроциркуляции барабанной перепонки, проведена оценка васкуляризации неотимпанальной мембраны на фоне МО-терапии, доказана возможность применения данного метода с первых дней после тимпанопластики.

Разработан способ применения ЫО-терапии в раннем послеоперационном периоде с целью улучшения приживления неотимпанального трансплантата (положительное решение по патенту на изобретение №2011130426/14(044928) от 12.07.2011;).

Впервые изучено влияние газообразного монооксида азота на состояние регенераторных процессов у больных хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом), перенесших тимпанопластику, а также выполнен анализ ближайших и отдаленных результатов тимпанопластики у данной категории пациентов при традиционном ведении послеоперационного периода и при проведении ЫО-терапии.

Практическая значимость

Разработанная методика применения МО-терапии в раннем послеоперационном периоде у больных хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом), перенесших тимпанопластику, обеспечивает более быстрое приживление неотимпанального трансплантата, снижает вероятность развития осложнений и неблагоприятного исхода хирургического лечения, позволяет в целом повысить эффективность лечения этого контингента больных.

Данная методика может использоваться как в стационаре, так и в условиях поликлиники.

Показана целесообразность контроля воспалительно-регенераторного процесса, в том числе состояния микроциркуляции неотимпанальной мембраны у этого контингента больных, что позволяет эффективно оценивать течение послеоперационного периода.

Положения, выносимые на защиту 1. Метод ЫО-терапии оказывает существенное влияние на процессы васкуляризации, регенерации неотимпанального трансплантата, что

позволяет улучшить приживление, снизить риск реперфорации неотимпанальной мембраны!

2. Применение NO-терапии у больных мезотимпанитом в раннем послеоперационном периоде после тимпанопластики способствует предотвращению возникновения реперфорации барабанной перепонки и, как следствие, достижению положительных функциональных результатов в ближайшие и отдаленные сроки после тимпанопластики.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены и применяются в работе оториноларингологических отделений: ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Т Владимирского, МБУЗ «Подольская городская клиническая больница», МБУЗ «Дзержинская городская больница», центрального военно-клинического госпиталя им. A.A. Вишневского. Материалы научного исследования включены в педагогическую практику и лекционный курс раздела «Хронические заболевания среднего уха» для ординаторов и слушателей курсов усовершенствования и повышения квалификации кафедры ЛОР-болезней ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на

XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011г.);

Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение»

(Москва, 2011г., 2012г.); IV научно-практической конференции

оториноларингологов центрального федерального округа Российской

Федерации «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2011г.); Х,Х1

Российском конгрессе отоларингологов «Наука и практика в

оториноларингологии» (Москва, 2011г.,2012г.); 8 международном

симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха»

(Суздаль, 2011г.); XXVII международной конференции молодых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2012г.); II Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 2012); заседании Московского областного общества оториноларингологов (Москва, 2012 г.).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников JIOP-отделения и кафедры оториноларингологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 12.05.2012 (протокол №5-1).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Получено положительное решение по патенту на изобретение «Способ приживления неотимпанального лоскута после тимпанопластики» (per. номер 2011130426).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 171 источник (109 - отечественных источников и 62 -зарубежных). Работа иллюстрирована 39 рисунками, содержит 29 таблиц.

Содержание работы.

Настоящее исследование было выполнено в 2009-2012 гг. на базах оториноларингологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (руководитель - проф., д.м.н. Свистушкин В.М.), лаборатории медико-физических исследований ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (руководитель - д.т.н. Рогаткин Д.А.), клинико-диагностической лаборатории ГБУЗ МО МОНИКИ (руководитель - проф., д.м.н. Шатохина С.Н.).

В соответствии с целями и задачами исследования работа была разделена на 2 этапа. На первом этапе мы провели экспериментальное исследование на здоровых добровольцах (п=50); на втором этапе провели обследование и лечение больных ХГСО, а именно мезотимпанигом (п=71).

NO-терапию проводили с помощью отечественного аппарата для хирургии и NO-терапии «Скальпель-коагулятор-стимулятор воздушно-плазменный СКСВП/NO-Ol «ПЛАЗОН». Аппарат разрешен к серийному производству и применению в медицинской практике Комитетом по новой медицинской технике МЗ РФ (протокол № 4 от 20.04.2000), сертифицирован (Сертификат соответствия № РОСС 1Ш.ИМ02.В08571) и в настоящее время выпускается малыми сериями НИИ ЭМ МГТУ им. Н.Э. Баумана. Аппарат предназначен для коагуляции и стерилизации раневых поверхностей, деструкции и испарения нежизнеспособных тканей и патологических образований, рассечения (ограничено) биологических тканей плазменным потоком, а также для стимуляции репаративных процессов при лечении патологических состояний NO-содержащим газовым потоком (NO-СГП) комнатной температуры. Существует 3 режима, которые отличаются концентрацией молекул NO на оси газового потока на наконечнике манипулятора:

1. максимальный режим (содержание NO - 2000 - 2500 ррш)

2. средний режим (содержание NO - 1500-1700 ррш)

3. минимальный режим (содержание NO- 700 -1000 ррш)

I этап исследования Исследование микроциркуляции барабанной перепонки при воздействии NO-содержащего газового потока на заушную область у здоровых добровольцев (п=50).

Материалы и методы.

Одним из преимуществ NO-терапии является влияние полифункционального NO на все фазы воспалительно-регенераторного процесса. Другим достоинством данного метода является возможность локального воздействия на патологический очаг [Шулутко А.М. и др., 2001; Шехтер А.Б. и др., 2004]. Однако, воздействие N0 непосредственно на область неотимпанальной мембраны в раннем послеоперационном периоде невозможно, поскольку после тимпанопластики наружный слуховой проход в течение определённого времени закрыт тампоном. По данным различных авторов, тампоны в слуховом проходе должны находиться в течение 7-21 суток после операции [Федосеев В.И., 1998, Toc M., 2004]. При этом ангиогенез в тканях, окружающих неотимпанальный трансплантат, начинается уже на 3-4 сутки после операции. В этот период максимально выражены воспалительные и реактивные явления со стороны окружающих неотимпанальный лоскут тканей [Дюмин О.В., 1998].

В связи с этим актуальным является поиск способов и методов воздействия на процессы регенерации в этот период послеоперационного течения. На основании данных литературы о прохождении NO через неповрежденную кожу [Шехтер А.Б. и др., 2005], нами было высказано предположение о возможном положительном действии NO на микроциркуляцию неотимпанальной мембраны при воздействии NO-содержащего газового потока на заушную область, что было бы необходимо в свете рассматриваемой проблемы. Для проверки данной гипотезы было проведено исследование на группе здоровых добровольцев по измерению динамики микроциркуляции барабанной перепонки при воздействии на

заушную область Ж)-содержащего газового потока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

В исследование были включены 50 человек (17 мужчин, 33 женщины), в возрасте от 19 до 67 лет (средний возраст 35,7+16 лет), из них методом случайных чисел были сформированы 2 группы по 25 человек - основная и контрольная. Статистически значимого различия в возрастном и тендерном составе пациентов между двумя группами не отмечалось. (р>0,1).

В основной группе испытуемым проводили воздействие на заушную область МЭ-содержащим газовым потоком с помощью аппарата «ПЛАЗОН» в течение 3 минут в максимальном режиме (содержание N0 в потоке - 20002500 ррш). В контрольной группе заушную область обдували потоком воздуха с аналогичными параметрами.

Для изучения состояния микроциркуляции барабанной перепонки нами использовался метод лазерной доплеровской флоуметрии. В качестве регистрирующей аппаратуры использовали лазерный анализатор капиллярного кровотока «ЛАКК-01», выпускаемый НПП «Лазма» в комплексе с компьютером РепПит(г) 3, система \VindowsMe.

Зонд флоуметра устанавливали перпендикулярно поверхности барабанной перепонки. Измеряли исходный уровень микроциркуляции в течение 3 минут, а также показатели микроциркуляции в режиме реального времени во время и после воздействия.

Компьютерная обработка включала в себя простейшую статистическую

обработку кривой допплерограммы и Фурье-преобразование и Вейвлет-

анализ полученных данных. Первичная статистическая обработка кривой

микроциркуляции барабанной перепонки или неотимпанального лоскута

заключалась в подсчете среднеарифметического значения величины

перфузии (показатель микроциркуляции), который определяли как

произведение линейной скорости эритроцитов на их концентрацию.

Амплитуду сигнала, пропорциональную данному произведению, измеряли в

относительных или перфузионных единицах (пф. ед.). Однако однозначно интерпретировать показатель микроциркуляции достаточно сложно. Чем больше данная величина, тем выше уровень перфузии тканей. Вместе с тем повышение данного параметра может быть связано с явлением застоя крови в венулярном звене микроциркуляторного русла. Поэтому наряду с показателем микроциркуляции мы оценивали среднее квадратическое отклонение (СКО) и коэффициент вариации (Kv). Чем выше данные величины, тем лучше функционируют механизмы модуляции тканевого кровотока - миогенный, нейрогенный. Компьютерная обработка ЛДФ-граммы производилась с помощью «Программы записи и обработки параметров микроциркуляции крови версия 2.20.0.507 WL (8.08.03).

Статистическую обработку проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows. Достоверность различия признаков в сравниваемых группах оценивалась с помощью критерия Стьюдента-Фишера. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования изменения уровня микроциркуляции барабанной перепонки при воздействии монооксида азота на заушную

область.

Среднее значение уровня микроциркуляции до воздействия в основной группе (25 человек) составило 18,32+8,07 Перфузионных единиц (пф.ед), а в контрольной 17,34+8,87 пф.ед. Исходный уровень микроциркуляции в обеих группах статистически не различался (Р=0,68). После воздействия среднее значение показателя микроциркуляции в основной группе возросло и составило 22,65+10,04 пф.ед, а в контрольной группе - 17,04+9,83 пф.ед. Таким образом, воздействие на заушную область NO-содержащего газового потока привело к достоверному повышению уровня микроциркуляции барабанной перепонки в среднем на 4,32 пф. ед (р=0,016), в то время, как при обдувании потоком воздуха уровень микроциркуляции практически не

изменился (р=0,57). При обдувании заушной области ЫО-содержащим газовым потоком уровень микроциркуляции барабанной перепонки постепенно возрастал и достигал максимальных значений на 2-3 минуте.

Значения СКО и Ку также увеличились в основной группе (р=0,0051 и р=0,008 соответственно) по сравнению с данными показателями в группе контроля (р=0,33 и р=0,07, соответственно), что свидетельствует об активации эндотелиальной секреции, нейрогенных и миогенных влияний в сосудах микроциркуляторного русла под действием N0.

Таким образом, результаты проведенных нами исследованияй показали целесообразность проведения МО-терапии, начиная с 1-х суток после тимпанопластики, и позволили разработать методику проведения МО-терапии в раннем послеоперационном периоде после тимпанопластики.

II этап исследования Оценка результатов тимпанопластики при проведении N0-терапии в послеоперационном периоде в сравнении с традиционным методом ведения послеоперационного периода.

Материалы и методы.

Для оценки эффективности МО-терапии после тимпанопластики нами было обследовано и пролечено 71 пациент (71 ухо), 12 мужчин и 59 женщин, в возрасте от 24 до 66 лет (средний возраст 43,47+11,93 лет) с наличием центральной перфорации барабанной перепонки и признаками мезотимпанита вне обострения. Пациенты был разделены на 2 группы методом случайных чисел. 36 пациентов составили основную группу, 35 -группу контроля. При этом исследуемые группы были однородны по полу (р= 0,77), возрасту (р=0,29), давности заболевания (р=0,3), последнего обострения (р=0,59) и типу выполненной тимпанопластики (р=0,65).

Всем пациентам в предоперационном периоде проводили стандартное клиническое обследование и оториноларингологический осмотр — передняя и

задняя риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, отоскопия. Осмотр уха дополнительно проводили с помощью: диагностического микроскопа Pico (KarlZeiss), а также —цифрового отоскопа MACROVIEW с USB-кабелем и возможностью видеофиксации.

В обследование входило проведение тональной пороговой аудиометрии с помощью клинического аудиометра Diagnostic audiometer GSI 68 СЕ0413 RS232 1182 до операции, через 1 месяц, через 6 месяцев после хирургического вмешательства, а также КТ височных костей для исключения деструктивных изменений височной кости.

По результатам аудиологического исследования у 12 пациентов выявили тугоухость I степени, у 30 пациентов - тугоухость II степени, у 18 пациентов - Ш степени. Среднее значение костно-воздушного интервала у обследованных больных составило 33,55+9,69 дБ.

Длительность заболевания у обследованных пациентов была различной и колебалась от 2 до 40 лет. В большинстве случаев (63%, 45 пациентов) продолжительность хронического отита была 10 лет и более. Средняя частота обострений мезотимпанита составила 1-2 раза в год. Давность последнего обострения в большинстве случаев составляла от б.мес. (51%,36 пациентов) до 1 года (47%, 33 пациента).

При проведении отомикроскопии у всех пациентов определяли центральную перфорацию барабанной перепонки (в большинстве случаев в пределах 1,5-2 квадрантов). Слизистая промонториальной стенки - без признаков мукозита. Отделяемого на момент осмотра у пациентов выявлено не было.

Всем пациентам была выполнена тимпанопластика различного типа. Мы использовали классификациию тимпанопластики М. Тоса (1998 г.). Мирингопластика была выполнена 10 пациентам (13,3%), тимпанопластика I типа - 47 пациентам (67%), тимпанопластика II типа — 14 пациентам (19,7%). Операции осуществляли под местной анестезией. ретроаурикулярным или

интрамеатальным доступом с разрезом по Геерману. В качестве пластического материала для закрытия перфорации барабанной перепонки использовали фасцию височной мышцы, которую укладывали под меаотимпанальный лоскут (метод «underlay»). При нарушении цепи слуховых косточек одномоментно выполняли оссикулопластику с помощью хряща ушной раковины или титановых протезов фирмы Kurz.

На неотимпанальный лоскут укладывали полоски перчаточной резины, в наружный слуховой проход вводили тампон merocel, который пропитывали антибактериальным препаратом (цефтриаксоном). Тампоны из наружного слухового прохода, а также латексные протекторы с неотимпанальной мембраны удаляли на 10-12 сутки после операции, после чего в течение 5 дней выполняли ежедневный туалет уха. После операции все пациенты получали антибактериальную терапию.

Пациентам основной группы, наряду с традиционным лечением проводили NO-терапию с использованием скальпеля-коагулятора-стимулятора воздушно-плазменного СКСВП/NO «ПЛАЗОН». Прибор был использован в режиме стимуляции. До удаления тампонов проводили обдувание заушной области в максимальном режиме в течение 3 минут ежедневно (всего 10-12 сеансов). На 10-12 сутки после операции после удаления тампонов из наружного слухового прохода и латексного протектора с неотимпанальной мембраны ежедневно проводили обдувание неотимпанального лоскута газовым потоком, содержащим NO, 0,1 - 0,3% при температуре 18-20G с экспозицией 1 мин. 30 с 1 раз в сутки в течение 5 дней (5 процедур). Процедуру NO-терапии проводили после туалета уха.

Параметры проведения NO-терапии разработаны нами на основании собственных исследований, проведенных в группе здоровых добровольцев, а также на основании, накопленного опыта и анализа литературы по использованию .NO-терапии в том числе работ, проведенных в нашей клинике [Шехтер А.Б., 1998,2004; Решетов И.В., 2000; Шулутко A.M., 2001;

Бакунова Л.Н., 2001; Косакян С.М., 2002; Голубовский Г.А., 2007; Bauer JA, 1998; Ghaffari А, 2007].

Отомикроскопическую картину оценивали с помощью клинических шкал. При этом использовали бальную систему (0-3 балла) по каждому из следующих критериев: количество раневого отделяемого, степень отечности неотимпанальной мембраны, степень гиперемии неотимпанальной мембраны, васкуляризация неотимпанального лоскута, наличие и размер реперфорации.

Результат воздействия NO-терапии на репаративные процессы после тимпанопластики оценивали с помощью цитологического исследования. Мазки-отпечатки с поверхности неотимпанальной мембраны брали до операции с поверхности сохранившейся части барабанной перепонки, а после удаления тампонов из наружного слухового прохода и латексных протекторов - с поверхности неотимпанальной мембраны (ежедневно в течение 5 дней). Контрольными точками при оценке результатов цитологического исследования были 1, 3, 5 сутки после удаления тампонов и латексных протекторов из уха. Результат оценивали с помощью клинических шкал. Критериями оценки являлись выраженность инфильтрации лейкоцитами, наличие бактериальной флоры, количество фибробластов.

Для изучения состояния микроциркуляции барабанной перепонки, неотимпанальной мембраны использовали метод лазерной доплеровской флоуметрии по описанной в предыдущем разделе методике. Измерение уровня микроциркуляции барабанной перепонки проводили до операции, неотимпанальной мембраны - на 1 и 5 сутки после удаления тампонов и латексных протекторов из уха.

Дополнительно по результатам амплитудно-частотного анализа

получали данные о частоте всех ритмических компонентов ЛДФ-сигнала. На

основании Фурье-преобразований, Вейвлет-анализа проводили частотный

анализ, гармонический анализ, изучение гистограммы распределения

колебаний по частотам, производили расчет различных показателей, характеризующих реактивные, адаптационные и резервные свойства микрососудов. . Компьютерную обработку ЛДФ-граммы выполняли с помощью «Программы записи и обработки параметров микроциркуляции крови версия 2.20.0.507 WL (8.08.03).

Данные отомикроскопии пациентов основной и контрольной групп.

У пациентов основной группы признаки воспалительных явлений, такие как количество раневого отделяемого, гиперемия, отечность неотимпанальной мембраны были выражены в меньше степени и быстро регрессировали, уступая место процессам репарации и васкуляризации трансплантата. Улучшение микроциркуляции, регуляция воспалительно-репаративного процесса приводила к снижению сроков заживления. В основной группе средние сроки приживления неотимпанальной ммбраны составили 18-20 дней, тогда как в контрольной группе - 23-25 дней. В основной группе болезни неотимпанальной мембраны не отмечалось. В контрольной группе болезнь неотимпанальной мембраны наблюдали в 28% (у 7 пациентов), как результат у 4-х пациентов в дальнейшем возникла реперфорация.

Результаты цитологического исследования пациентов основной и контрольной групп.

Данные цитологического исследования в большинстве случаев

коррелировали с данными отомикроскопии. При анализе результатов

цитологического исследования отмечали, что воспалительные явления, а

именно инфильтрация лейкоцитами у пациентов основной группы была выражена в меньшей степени, чем у пациентов контрольной группы (Диаграмма №1). Уже на 3-е сутки уровень инфильтративных изменений был достоверно ниже в цитограммах пациентов основной группы по сравнению с группой контроля. Признаки репаративных процессов (наличие фибробластов) у пациентов основной группы обнаруживали уже в 1-е сутки после удаления тампонов, что свидетельствовало о переходе воспалительного процесса в регенераторную фазу (Диаграмма №2).

1су<ки(10-12 5сушиЦЗ-15 5сугки(15-17 сутки после сут*и после сутки после

операции} операции) операции!

Диаграмма №1. Динамика изменения уровня инфильтрации в цитограммах пациентов основной и контрольной групп.

Шконтрольная трут

Диаграмма №2. Динамика регенераторных изменений по данным цитологического исследования.

Также отмечали уменьшение количества бактериальной флоры, что подтверждает данные литературы об антибактериальном действии N0 [Шулутко А.М., 2001; ОЬаГГаН А, 2007].

На основании данных цитологического исследования установлено, что N0 влияет на все фазы единого воспалительно-регенераторного процесса. Достигается это, в частности, путем усиления иммунного ответа, подтверждением чего является усиление функциональной активности нейтрофилов и гистиоцитов, а также обнаружением большого количества секретирующих макрофагов в мазках-отпечатках пациентов основной группы. Регуляция N0 некроза и апоптоза приводит к элиминации поврежденных клеток, уравновешиванию процесса пролиферации, что обусловливает формирование полноценной ткани.

Таким образом, N0 усиливает адаптационные механизмы, координирует фазы воспаления и обеспечивает достижение биологически полезного результата, в данном случае, репарацию тканей.

Результаты лазерной допплеровской флоуметрии барабанной перепонки пациентов основной и контрольной групп.

Еще одной важной составляющей успешного приживления неотимпанального лоскута является нормализация микроциркуляции и неоангиогенез в тканях трансплантата. Эти процессы мы оценивали с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

На 1-е сутки после удаления тампонов из наружного слухового прохода (10-12 сутки после операции) у пациентов основной группы наблюдали менее выраженные нарушения микроциркуляции по сравнению с пациентами группы контроля. Воздействие ЫО-терапии непостредственно на область неотимпанальной мембраны после удаления тампонов приводило к достоверному увеличению уровня микроциркуляции (р=0,03) по сравнению с

дооперационным уровнем, что может свидетельствовать о неоангиогенезе в тканях неотимпанальной мембраны.

Увеличение СКО и Ку у пациентов основной группы свидетельствует об активации эндотелиальной секреции, нейрогенного и миогенного механизмов контроля микроциркуляции.

Более детальный анализ, исследование структуры ритмов колебаний перфузии крови в конкретных частотных диапазонах позволил оценить состояние функционирования определенных механизмов контроля перфузии.

У пациентов основной группы отмечали достоверное повышение миогенного, нейрогенного тонуса, индекса эффективности микроциркуляции по сравнению с дооперационным уровнем (Диаграмма №3,№4). Показатель шунтирования у пациентов основной группы был достоверно ниже по сравнению с дооперационным уровнем и продолжал снижаться на фоне проведения ЫО-терапии, тогда как в группе контроля уровень показателя шунтирования превышал дооперационные значения.

9 р -0,0С ь \ " р-3.006" ш \ Яг н 3 р-аТз"" ЙШШ§§|1 идоопорации —Ш ЯН"— * ¿0-12 су г п/о И1||||Ев1 к 15-17 су! п/о

осн. группа] контр ¡оси. группа 1 группа 1 мсйрогсмный тонус миогень ! контр группа ый тонус

Диаграмма №3. Изменение показателей миогенного и нейрогенного тонусов у пациентов основной и контрольной групп.

и «0,3

1.8 1,6 -1,4 1.2 1 0.8 0,6 -0.4 • 0.2 8 ■ Индекс эффект. & ¡Щ—— микроциркул.- ОСИ. ЩЯ........ групп л ¿ЬЯ....... Ш Индекс эффект. ¡И- микроциркул.- контр ЛЯ.... группа »7

До операции 10-12 сут п/о 15-17 сут п/о

Диаграмма №4. Изменение индекса эффективности микроциркуляции у пациентов основной и контрольной групп.

Отдаленные анатомо-функциональные результаты.

Отдаленные результаты оценивали через 6 месяцев после хирургического вмешательства. При этом учитывали состояние неотимпанальной мембраны и функциональный результат (костно-воздушный интервал по результатам аудиологического исследования).

Через полгода в основной группе было обследовано 34 пациента, в контрольной - 33 пациента. Положительный клинико-морфологический результат в основной группе наблюдали в 91,2% (31 пациент), а в контрольной - в 75,7% (25 пациентов).

Среднее значение костно-воздушного интервала в основной группе через 6 месяцев составило 15,54+6,84 дБ, а в контрольной - 23,51+7,19 дБ, что объясняется появлением реперфораций у пациентов контрольной группы.

Подводя общий итог проделанной работе, следует отметить, что N0-терапия в послеоперационном периоде после тимпанопластики способствует своевременной коррекции микроциркуляторных нарушений, усиливает адаптационные механизмы, координирует фазы воспаления и обеспечивает достижение биологически полезного результата, в данном случае, репарацию тканей. Все это способствует достижению стойкого анатомического, а, следовательно, и функциональных результатов тимпанопластики.

Выводы

1. Воздействие ЬЮ-содержащего газового потока с помощью аппарата «ПЛАЗОН» на заушную область здоровых добровольцев по разработанной нами методике (в течение 3 минут в максимальном режиме) по данным лазерной допплеровской флоуметрии приводит к повышению уровня микроциркуляции барабанной перепонки (на 4,33 пф. ед., р<0,05), а также активации вазомоторных механизмов модуляции тканевого кровотока (увеличение среднего квадратического отклонения на 2,3 пф. ед. и коэффициента вариации на 7,7%, р<0,05).

2. Воздействие экзогенного монооксида азота в ранние сроки после тимпанопластики у больных мезотимпанитом способствует коррекции микроциркуляторных нарушений в тканях неотимпанальной мембраны, что подтверждается данными лазерной допплеровской флоуметрии тканей неотимпанальной мембраны (уровень микроциркуляции в тканях неотимпанальной мембраны пациентов основной группы - 28,382+18,27 пф.ед., что на 50% превышает данный показатель в группе контроля, р=0,03).

3. Проведение ЫО-терапии у больных мезотимпанитом после тимпанопластики приводит к усилению репаративных процессов в тканях неотимпанальной мембраны по данным цитологического исследования мазков-отпечатков (в цитограммах пациентов основной группы в 89% присутствуют фибролбасты, у пациентов контрольной группы - в 30%).

4. Использование ЬЮ-терапии в раннем послеоперационном периоде после тимпанопластики у больных мезотимпанитом позволяет сократить сроки приживления трансплантата на 3-5 дней, а также предотвратить болезнь неотимпанальной мембраны и риска возникновение реперфорации.

5. Проведение МО-терапии в раннем послеоперационном периоде позволяет повысить эффективность тимпанопластики и достичь более

стабильных анатомических и функциональных результатов, в том числе снижения частоты возникновения реперфорации на 15,5%.

Практические рекомендации

1. С целью влияния на процессы регенерации, снижения риска развития болезни и реперфорации неотимпанальной мембраны у больных, перенесших тимпанопластику, в раннем послеоперационном периоде целесообразно использовать МО-терапию.

2. ЫО-терапию у больных мезотимпанитом следует проводить с 1-х суток после тимпанопластики с помощью аппарата «ПЛАЗОН» на заушную область ежедневно в течение 3 минут в максимальном режиме (содержание N0 - 2000-2500 ррт). После удаления тампонов из наружного слухового прохода проводится воздействие Ж)-содержащего газового потока непосредственно на неотимпанальную мембрану. Процедура ЫО-терапии проводится после выполнения туалета уха ежедневно в течение 1,5 минут в течение 5 дней в минимальном режиме (содержание N0 - 700-1000 ррт).

3. Курс ЫО-терапии у больных после тимпанопластики состоит из 15-17 процедур. При необходимости лечение может продолжаться до 20-25 процедур.

4. Применение метода ЫО-терапии не требует специальной подготовки и сертификации персонала, лечение может проводиться как в стационаре, так и в условиях поликлиники.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Влияние МО-терапии на состояние неотимпанального трансплантата в послеопериционном периоде у пациентов после тимпанопластики./ Е.А. Шевчик, В.М. Свистушкин, А.Н. Наседкин, Г.А. Голубовский, С.А. Кокорева, Г.Н. Никифорова // Сборник материалов III Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика-2010» том 4,2010 год с.37-38

2. Воздействие оксида азота на течение репаративных процессов после тимпанопластики. / Е.А. Шевчик, В.М. Свистушкин, Г.А. Голубовский, С.А. Кокорева, Г.Н. Никифорова, Н.С. Грачев// Материалы IX научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 2011 год С.71-72

3. Возможности МО-терапии у больных после тимпанопластики./ Е.А. Шевчик, В.М. Свистушкин, С.Н. Шатохина, Н.М. Захарова, Г.А. Голубовский, С.А. Кокорева, Г.Н. Никифорова, Н.С. Грачев // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. Том 2, 2011 год С.377-380

4. Современный способ ведения больных в раннем периоде после тимпанопластики/ Е.А. Шевчик, В.М. Свистушкин, С.Н. Шатохина, Н.М. Захарова, Г.А. Голубовский, Г.Н. Никифорова, С.А. Кокорева // Материалы международного конгресса «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» , 2011 год С. 106-107

5. Особенности течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших тимпанопластику при проведении МО-терапии. / Шевчик Е.А., Свистушкин В.М., Голубовский Г.А.. Никифорова Г.Н., Кокорева С.А. // Материалы IV научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальное в оториноларингологии», 2011 год С.97-98

6. Проведение МО-терапии в раннем послеоперационном периоде после тимпанопластики / Е.А. Шевчик, В.М. Свистушкин, Д.А. Рогаткин,

Г.А. Голубовский, Г.Н. Никифорова, Д.Г. Лапитан // Материалы IV научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальное в оториноларингологии», 2011 год С.99-100

7. К'О-терапия в послеоперационном периоде после тимпанопластики / Е.А. Шевчик, В.М. Свистушкин, Д.А. Рогаткин, Г.А. Голубовский, Г.Н. Никифорова, Д.Г. Лапитан // Материалы X российского конгресса оториноларингологов, 2011 год С. 129-130

8. Стимуляция репаративных процессов в послеоперационном периоде после тимпанопластики / Е.А. Шевчик, В.М. Свистушкин, Д.А. Рогаткин, Г.Н. Никифорова, Д.Г. Лапитан //Материалы 4-го национального конгресса аудиологов, 8-го международного симпозиума «современные проблемы физиологии и патологии слуха» С.211-212

9. Медико-физические аспекты стимуляции микроциркуляции крови оксидом азота при лечении заболеваний ЛОР-органов / Д.Г. Лапитан, Д.А. Рогаткин. В.М. Свистушкин, А.В, Ратова, Е.А. Шевчик, Г.А. Голубовский. // Медицинская физика №1(53), 2012 год С.61-69.

10. Улучшение микроциркуляции неотимпанальной мембраны в послеоперационном периоде после тимпанопластики / Е.А. Шевчик, В.М. Свистушкин, Д.А. Рогаткин, Г.Н. Никифорова, Д.Г. Лапитан // Материалы I Петербургского Форума оториноларингологов России. Том II . С. 204-206. 2012 год

11. Применение 1ЧО-терапии в ранние сроки после тимпанопластики / В.М. Свистушкин, Е.А. Шевчик, Д.А. Рогаткин, Г.Н. Никифорова, Н.М. Захарова, Д.Г. Лапитан // Альманах клинической медицины.№26. 2012 год, С.68-73

12. ЫО-терапия — метод повышения эффективности тимпанопластики/ Е.А. Шевчик, В.М. Свистушкин, Д.А. Никифорова // Материалы международного конгресса «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» 2012 г. С. 73

13. Ближайшие и отдаленные результаты применения NO-терапии после тимпанопластики / Е.А. Шевчик, В.М. Свисту шкин, Г.Н. Никифорова// Материалы XI российского конгресса оториноларингологов, 2011 год/С 130-132

14. Значение NO-терапии в репаративном процессе после тимпанопластики / В.М. Свистушкин, Е.А. Шевчик, С.Н. Шатохина, Н.М. Захарова, Г.А. Голубовский, Г.Н. Никифорова, С.А. Кокорева, А.В. Ратова // Российская оториноларингология №5(60), 2012 г. С.132-136

15. Патент «Способ приживления неотимпанального лоскута после тимпанопластики» (заявка №2011130426/14(044928) от 12.07.2012). Получено положительное решение.

16. Effect of NO-therapy on graft healing after tympanoplasty / E.A. Shevchik, V.M. Svistushkin, D.A. Rogatkin, G.A. Golubovskiy, G.N. Nikiforova, D.G. Lapitan. // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. Vol.18, №1,2012 P. 47

Объем:1,5усл.п.л. Подписано в печать: 18.02.2013 Тираж: 100 экз. Заказ № 9470 Отпечатано в типографии «Реглет» 119049, г. Москва, ул. Ленинский проспект, д (495) 978-66-63; www.reglet.ru

Оглавление диссертации Шевчик, Елена Александровна :: 2013 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Современные принципы лечения больных хроническим гнойным средним отитом.

1.2 Исходы тимпанопластики.

1.3 Изменения трансплантата, происходящие после тимпанопластики.

1.4 Методы повышения эффективности тимпанопластики.

1.5 Оксид азота (N0)- универсальный регулятор-мессенджер. Роль эндогенного оксида азота в организме человека.

1.6. Применение N0 в клинической практике. Ж)-терапия

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Методы исследования.

2.1.1 Методы обследования пациентов.

2.1.2 Оценка клинико-анатомического результата.

2.1.3 Цитологическое исследование.

2.1.4 Исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии.

2.2. Характеристика группы здоровых добровольцев.

2.3 Клиническая характеристика обследованных пациентов.

2.4 Хирургическое лечение. Ведение послеоперационного периода.

2.5 Проведение Ж)-терапии.

2.6 Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. ИССЛЕДОВАНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ

NO-СОДЕРЖАЩЕГО ГАЗОВОГО ПОТОКА НА ЗАУШНУЮ

ОБЛАСТЬ.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ТИМПАНОПЛАСТИКИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ NO-ТЕРАПИИ В ПОСЛЕОПЕАРЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В СРАВНЕНИИ С ТРАДИЦИОННЫМ ВЕДЕНИЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

4.1 Клинико-анатомическая характеристика результатов NO-трапии в послеоперационном периоде после тимпанопластики.

4.2 Результаты цитологического исследования мазков-отпечатков с поверхности неотимпанальной мембраны.

4.3 Результаты исследования микроциркуляции неотимпанальной мембраны методом лазерной допплеровской флоуметрии.

4.4 Отдаленные клинико- анатомические и функциональные результаты.

Клинические примеры.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Шевчик, Елена Александровна, автореферат

Проблема лечения больных хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) до настоящего времени остается актуальной, так как данное заболевание представляет собой важную в клиническом и социальном отношении патологию, является основной причиной снижения слуха у лиц трудоспособного возраста. В общей структуре патологии верхних дыхательных путей и уха ХГСО занимает второе-третье место, составляя 15,7-22,4% [83].

Учитывая взгляды современных отохирургов, любого пациента с хроническим средним отитом необходимо рассматривать в качестве кандидата на хирургическое лечение. Чем раньше производится операция, тем больше шансов на восстановление нормальной архитектоники и эпителиальной выстилки полостей среднего уха, что соответствует хорошему морфологическому и функциональному результату. В настоящее время хирургическое лечение включает в себя не только санацию патологического очага, но и реконструкцию звукопроводящих элементов, восстановление замкнутой барабанной полости. Это позволяет улучшить слух, а также предотвратить рецидивы заболевания. На сегодняшний день накоплен значительный опыт выполнения различных типов тимпанопластики [8,18,167,171]. Однако не всегда удается добиться стойкого закрытия перфорации барабанной перепонки. По данным литературы возникновение реперфорации наблюдается в 7-57% случаев [10,96,98]. Это обусловливает актуальность поиска современных методов ведения таких больных, позволяющих снизить процент неблагоприятных исходов.

Существует несколько направлений повышения эффективности тимпанопластики. Основные усилия отохирургов направлены на совершенствование хирургической техники и методик тампонады, минимизацию операционной травмы. Другим направлением профилактики 4 осложнений является воздействие на течение репаративных процессов в послеоперационном периоде, создание более благоприятных условий для приживления лоскута, в том числе нормализации процессов микроциркуляции. С этой целью некоторые авторы предлагают использовать системные вазоактивные препараты и ноотропы, действие которых направлено на ликвидацию микроциркуляторных нарушений [89]. Для улучшения процессов регенерации используется укрытие неотимпанального лоскута различными материалами, стимулирующими репаративные процессы, такими как хитозан, биосинтетические раневые покрытия [28,31]. Применяют физические факторы воздействия: магнитотерапию, низкоэнергетическое лазерное излучение, гиперборическую оксигенацию, озонотерапию и др.[13,33,86].

В 1988 г. А.Б. Шехтер с соавт. разработали новый способ лечения ран и воспалительных процессов экзогенным оксидом азота (N0), полученным из атмосферного воздуха. Этот способ, получивший название МО-терапия основан на роли эндогенного N0 как универсального регулятора разнообразных биологических процессов.

В настоящее время воздушно-плазменная терапия газообразным оксидом азота (МО-терапия) широко используется в онкологии, реконструктивно-пластической хирургии, военно-полевой хирургии, травматологии, стоматологии, офтальмологии. В. оториноларингологии газообразный оксид азота применяется при различных заболеваниях верхних дыхательных путей, таких как острый и хронический риносинуситы, хронический тонзиллит, хронический фарингит, инфильтративная форма острого паратонзиллита, абсцедирующая форма острого паратонзиллита. Ж)-терапия применяется при лечении наружных отитов, гнойного мезотимпанита. Помимо этого N0 используется для активации процессов регенерации и профилактики осложнений при реконструктивных операциях на гортани и трахее [19,20,37].

Оксид азота (N0) является простейшим химическим соединением, непрерывно продуцирующимся в клетках организма человека и выполняющим роль универсального регулятора-мессенджера. N0 играет важную роль при стрессе, адаптации, иммунных нарушениях, инфекции, воспалении, опухолевом росте [23]. Участие оксида азота в таких жизненно-важных процессах, как иммунный ответ, регуляция сосудистого тонуса, проведение нервного импульса позволило предположить возможность влияния данного соединения на течение раневого процесса [164]. Изучение механизмов действия монооксида азота на процесс заживления начались более 20 лет назад. Первые результаты обнаружили прямое положительное влияние эндогенного оксида азота на синтез коллагена в ране, прочность рубца, процессы реэпителизации [159,164]. Дальнейшие исследования были посвящены влиянию экзогенного N0 на раневое заживление. При этом был обнаружен выраженный биостимулирующий эффект газообразного оксида азота (N0), который проявлялся в ускорении заживления ран, трофических язв. Лечебная эффективность экзогенного оксида азота основана на таких свойствах N0, как бактерицидное действие, активация антиоксидантной защиты, улучшение нервной проводимости, прямой индукции пролиферации фибробластов. Одним из свойств данного соединения является улучшение микроциркуляции за счет вазодилатации, антиагрегантного, антикоагулянтного действия, усиления секреции факторов ангиогенеза [107].

Таким образом, результаты предыдущих научных работ свидетельствуют о том, что воздействие N0 на раневой процесс способствует неоваскуляризации, активирует процессы регенерации. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования по изучению влияния Ж)-терапии на приживление неотимпанального трансплантата у пациентов, перенесших тимпанопластику.

Цель исследования:

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

2. Разработать методику использования МО-терапии в ранние сроки после тимпанопластики.

3. С помощью объективных методов исследования оценить влияние N0-терапии на процессы васкуляризации неотимпанальной мембраны у больных хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом), после тимпанопластики.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты тимпанопластики у пациентов, получавших МО-терапию в послеоперационном периоде.

Научная новизна

На основе экспериментальных исследований впервые выявлено воздействие газообразного монооксида азота на состояние микроциркуляции барабанной перепонки, проведена оценка васкуляризации неотимпанальной мембраны на фоне >Ю-терапии, доказана возможность применения данного метода с первых дней после тимпанопластики.

Разработан способ применения Ж)-терапии в раннем послеоперационном периоде с целью улучшения приживления неотимпанального трансплантата (положительное решение по патенту на изобретение №2011130426/14(044928) от 12.07.2011;).

Практическая значимость

Данная методика может использоваться как в стационаре, так и в условиях поликлиники.

Положения, выносимые на защиту

1. Метод NO-терапии оказывает существенное влияние на процессы васкуляризации, регенерации неотимпанального трансплантата, что позволяет улучшить приживление, снизить риск реперфорации неотимпанальной мембраны.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены и применяются в работе оториноларингологических отделений: ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.? Владимирского, МБУЗ «Подольская городская клиническая больница», МБУЗ «Дзержинская городская больница», центрального военно-клинического госпиталя им. A.A. Вишневского. Материалы научного исследования включены в педагогическую практику и лекционный курс раздела «Хронические заболевания среднего уха» для ординаторов и слушателей курсов усовершенствования и повышения квалификации кафедры JIOP-болезней ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на

XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011г.);

Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение»

Москва, 2011г., 2012г.); IV научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской

Федерации «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2011г.); Х,Х1 9

Российском конгрессе отоларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2011г.,2012г.); 8 международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2011г.); XXVII международной конференции молодых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2012г.); II Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 2012); заседании Московского областного общества оториноларингологов (Москва, 2012 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Повышение эффективности тимпанопластики путем NO-терапии"

выводы

1. Воздействие МО-содержащего газового потока с помощью аппарата «ПЛАЗОН» на заушную область здоровых добровольцев по разработанной нами методике (в течение 3 минут в максимальном режиме) по данным лазерной допплеровской флоуметрии приводит к повышению уровня микроциркуляции барабанной перепонки (на 4,33 пф. ед., р<0,05), а также активации вазомоторных механизмов модуляции тканевого кровотока (увеличение среднего квадратического отклонения на 2,3 пф. ед. и коэффициента вариации на 7,7%, р<0,05).

4. Использование МО-терапии в раннем послеоперационном периоде после тимпанопластики у больных мезотимпанитом позволяет сократить сроки приживления трансплантата на 3-5 дней, а также предотвратить болезнь неотимпанальной мембраны и риска возникновение реперфорации.

5. Проведение КЮ-терапии в раннем послеоперационном периоде позволяет повысить эффективность тимпанопластики и достичь более стабильных анатомических и функциональных результатов, в том числе снижения частоты возникновения реперфорации на 15,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. ИО-терапию у больных мезотимпанитом следует проводить с 1-х суток после тимпанопластики с помощью аппарата «ПЛАЗОН» на заушную область ежедневно в течение 3 минут в максимальном режиме (содержание N0 - 2000-2500 ррш). После удаления тампонов из наружного слухового прохода проводится воздействие ЫО-содержащего газового потока непосредственно на неотимпанальную мембрану. Процедура ЫО-терапии проводится после выполнения туалета уха ежедневно в течение 1,5 минут в течение 5 дней в минимальном режиме (содержание N0 - 700-1000 ррш).

3. Курс Ж)-терапии у больных после тимпанопластики состоит из 15-17 процедур. При необходимости лечение может продолжаться до 20-25 процедур.

4. Применение метода ИО-терапии не требует специальной подготовки и сертификации персонала, лечение может проводиться как в стационаре, так и в условиях поликлиники.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Шевчик, Елена Александровна

1. Авраменко Л.В., Кениг М.П. Клинико-рентгенологическое исследование слуховой трубы у больных хроническими гнойными и сухими перфоративными отитами. Журн ушн, горл и нос бол 1964; 4: 44- 50

2. Антонян Р.Г. Функциональные нарушения слуховой трубы и разработка способа их коррекции при различной патологии среднего уха. автореф. дисс. на соискание . канд. мед. наук М., 1994; 26 с.

3. Астащенко С.С. Повышение эффективности тимпанпластики с использованием ультратонких аллохрящевых трансплантатов// автореф. дисс. на соискание . канд. Мед. наук Санкт-Петербург, 2012 — 25 с.

4. Балясинская Г.Л., Вознесенская Л.П., Эйдинов B.C. Контрастная рентгенография слуховой трубы у детей при сухих перфоративных формах поражения среднего уха. Съезд оториноларингологов СССР: 7й. М 1975; 378-379.

5. Белокопытова Е.Ю. Динамические особенности кровоснабжения барабанной перепонки при мирингопластике: автореф. дисс. . канд. мед. наук М.-2009. 24 с.

6. Блоцкий, A.A. Лазерная фиксация трансплантата при устранении дефекта барабанной перепонки // Folia otorhinolaryngologica. 2003. -Vol.9, № 3-4. - Р.73-78.

7. Бондаренко В. М., Виноградов Н. А., Малеев В. В. Антимикробная активность окиси азота и ее роль в инфекционном процессе // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии-1999.-№5.-С. 61-67.

8. Борисенко О.Н., Морфологические и функциональные результаты трех вариантов тимпанопластики 2001/ Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ «Оториноларингология на рубеже тысячелетий» -2001.- С. 43-46.

9. Борисова, К.З. Причины неудач тимпанопластики и профилактика осложнений / Проблемы и возможности микрохирургии уха: Материалы Российской научно-практической конференции оториноларингологов. -Оренбург: Печатный Дом «Димур», 2002. — С.44-46.

10. Боярский Г.Ф. Вопросы тимпанопластики и переспективы применения склеивающий материалов: (Клинико-экспериментальное ислед.): автореф. дисс. канд. мед. наук-Киев, 1971.-20 с.

11. Быков В.Л. Использование низкоэнергетического лазерного излучения для стимуляции приживления неотимпанального трансплантанта после тимпанопластики //Вестник оториноларингологии. -1984.-№1 С. 25-29

12. Ванин А.Ф., Манухина Е.Б., Лапшин A.B. и др.//Бюл. экспер. биол. -1993 -№8 С.142-144

13. Вишняков, В.В. Реконструктивная микрохирургия среднего уха при хроническом гнойном среднем отите: учебное пособие М., 2004. - 40 с.

14. Вулыитейн, X.JI. Слухоулучшающие операции: пер. с немец. М.: Медицина, 1972. - 423 с.

15. Гаевский, В.А. Гистоморфологические исследования аутотрансплантатов вены, удаленных из окна преддверия при реоперации // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1984.-№ 5. С.43-48.

16. Гаров Е.В., Гарова Е.Е. Современные принципы диагностики и лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом// Российский медицинский журнал. Оториноларингология. М.,- 2012 - №27 -С.1355-1360.

17. Гербергаген А.В. Возможности применения экзогенного оксида азота в лечении больных острым наружным отитом. // Материалы IV научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации.-М., -2011.-С.75.

18. Голубовский Г.А. Применение экзогенного оксида азота в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями и повреждениями верхних дыхательных путей. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М.-2007. 24 с.

19. Голубовский Г.А. , В.Г. Зенгер, В.Ю. Тюкин и др. Применение экзогенной NO-терапии при патологии гортани. //Материалы XVII съезда оториноларингологов России. СПБ, 2006. С. 45-46

20. Давыдов A.B. Применение саморассасывающейся губки при пластике сухих перфораций барабанной перепонки // Материалы ХУПсъезда оториноларингологов России.-СПб.-2006.-С.95.

21. Дискаленко В.В., Джабер М., Сравнительная оценка аутотрансплантатов при пластических закрытиях больших дефектов барабанной перепонки // Folia Otorhinolaringologiae et pathologiae respiratoriae. 1996. -3-4.-P.67-69

22. Дмитриев Н.С., С.Я, Косяков, В.И. Федосеев Влияние различных типов | аутотрансплантатов на результативность мирингопластики // Материалы

23. I международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». Москва -1998- стр 115-116.

24. Дмитриев Н.С., Косяков С.Я, Федосеев В.И. Хирургическое лечение больных хроническим мезотимпанитом// Пособие для врачей.-Москва:-1999.-c.2-3

25. Дубинец И.Д. Новый подход в тимпанопластике с использованием фиксатора неотимпанального аутотрансплантата// Материалы ХУПсъезда оториноларингологов России.-С.-Пб.-2006.-С.98.

26. Дунайвицер, Б.И. К вопросу о сохранении воздухоносности неотимпанальной полости при миринго- и тимпанопластике . // Журнал ушных, носовых и- горловых болезней. 1983.-№4.-С.58-59.

27. Дюмин О.В. , С.М. Пухлик, Т.А. Филоненко Применение низкоэнергетического лазерного излучения при тимпанопластике // Международный симпозиум по применению лазеров в хирургии и медицине. Москва. 1988 г.- С.67

28. Евдощенко Е.А., Иськин Б.Г. Содержание Т-тотальных, Т-активных, В-и О- лимфоцитом в периферической крови у больных хроническим гнойным средним отитом. //Журнал ушн., нос. и горл. Бол. 1983. - №5 -С.34-38

29. Жуйкова Т.В. , Тропова Л.А. Наш опыт применения полупроницаемой мембраны после слухоулучшающих операций. // III международный симпозиум «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». Москва-1998-С. 117-118

30. Загайнова Н.С. Состояние иммунореактивности у больных с осложненными средними отитами//Актуальные вопросы клинической оториноларингологии/ Матер. Междунар. Конф. г. Иркутск. М.,1992. -С.217

31. Зайцев В.M. Лечение мезотимпанита оксидом азота в сочетании с ультразвуковым орошением мирамистином // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М.-2010

32. Зуева C.B., Егоров В.И., Козаренко A.B., О совершенствовании диагностики и лечебной тактики острого и хронического фронтита.// Российская оториноларингология М.- 2009-№ 3 - С. 57-61

33. Иванец И.В., Кадымова М.И., Романовская Л.М. // Тактика лечения больных хроническим гнойным средним отитом в зивисимости от характера микрофлоры// Вестник оториноларинголоии- 1992 -№4 С.3-6

34. Кобрак Г. Среднее ухо. / Г.Кобрак М.: Медгиз, 1963. 456 с.

35. Козлов В.И. Система микроциркуляции крови: клиникоморфологические аспекты изучения.//Регионарное кровообращение и микроциркуляции том 5 - 1998 - С. 84-101

36. Корвяков B.C., Лечение больных хроническим гнойным средним отитом с использованием лекарственных коллагеновых губок// Актуальные проблемы оториноларингологии 1997.-С.63-67

37. Косакян С. М. Влияние оксида азота в газовом потоке на заживление эрозий и проникающих ран роговицы. //Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М.-2002 -25 с.

38. Косяков, С.Я. Место ципрофлоксацина в топической фармакотерапии отитов : пособие для врачей . М., 2006. - 16 с.

39. Кочергин Г.А. Метод закрытия дефекта барабанной перепонки полимерным имплантом при тимпанопластике. //XV Съезд оториноларингологов России 1995- Т. 1. -С. 405-408

40. Кривонос В.А. Введение в клиническую цитологию: методическое руководство для начинающих цитологов// Оренбург, 2006-102 с.

41. Крюков А.И., Туровский А.Б., Шубин М.Н. Диагностическая и лечебная тактика при заболеваниях, сопровождающихся длительной дисфункцией слуховой трубы// Российский медицинский журнал. Оториноларингология. М.,- 2012 - №25 - С.1154-1160.

42. Кулакова JI.A. Хирургическая реабилитация больных с хроническим гнойным средним отитом и его последствиями (с применением пленки «облекол» и гипербарической оксигенации). // Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Москва 1991г.- 23 с.

43. Лиознер Л.Д. , Бабаева А.Г., Маркелова И.В. Регенерационные процессы и их изучение в СССР М.: МГУ, 1990. - 106 с.

44. Малышев И. Ю. Введение в биохимию оксида азота. Роль оксида азота в регуляции основных систем организма // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии-1997.-№ 1 -С. 49-55.

45. Малышев И. Ю., Монастырская Е. А., Смирин Б. В. и др. Гипоксия и оксид азота//Вестн. Рос. АМН-2000.-№9.-С. 44-48.

46. Манухина Е.Б., Лапшин А.В., Меерсон Ф.З. и др. Влияние адаптации к физической нагрузке на эндотелийопосредованные реакции изолированных сосудов и продукцию N0 у крыс// Физиол. Журн. Им. И.М. Сеченова. 1996.-№7.-С.54-60

47. Манухина Е.Б., Малышев И.Ю., Архипенко Ю.В. Оксид азота в сердечно-сосудистой системе: роль в адаптационной защите. Научные обзоры и сообщения, посвященные роли оксида азота в норме и при патологии. М. ,2000 С. 16-21.

48. Манухина Е. Б., Предупреждение острой гипотензии и гиперактивации эндотелия при тепловом шоке с помощью адаптации к стрессорным воздействиям //Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1997 - Т. 124. -№10. - С. 380-383

49. Меерсон Ф. 3., Защитное действие адаптации к гипоксии при аудиогенной эпилепсии и его пролонгирование с помощью фармакологических средств //Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1994 Т. 117. №2. С. 120-123

50. Меныцикова Е.Б.,Зенков Н. К., NO-синтазы в норме и при патологии различного генеза //Успехи совр. биол. Т. 117. - С. 242-244.

51. Миглан В.Я., Векслер Х.М. Опыт изучения иммунокомпетентной системы у больных с хроническим гнойным средним отитом//8 съезд оторинолар СССР: Тез. докл., г. Суздаль. — М., 1982. С.63-64

52. Миронов A.A., Пашкин И.И. Использование гелевых пленок на основе поли-М-винидпирролидона при тимпанопластике. // Материалы ХУПсъезда оториноларингологов России.-С.-Пб.-2006.-С.117.

53. Мишенькин Н.В. Хроническое гнойное воспаление среднего уха// Руководство по оториноларингологии под ред. И.Б. Солдатова. М.: Медицина,1997 г. - 132с.

54. Н.Г. Сидорина. Светотерапия больных после слухоулучшающий операций. // Материалы ХУПсъезда оториноларингологов России.-С.-П6.-2006.-С.140.

55. Нагапетян Н.Р. Современные методы мирингопластики, профилактика осложнений. Автореф. дисс . канд. мед. наук. Ереван ,2000., 22с.

56. Наливкин А.Е., Машков А.Е. и др. Стимуляция регенерации тканей при остеомиелите у детей // Всероссийский симпозиум детской хирургии «Остеомиелит у детей»: Тез. докл.-Ижевск., 2006.-С. 175-176.

57. Одыванова JI. Р., Синтаза окиси азота в нейроэпителиальных опухолях головного мозга//Арх. патологии. 1997 - Т.59. - №6. - С. 61-65

58. Одыванова Л.Р., Сосунов A.A., Гатчев Я. и др. //Успехи совр. биол. -1997.- T.I 17.-С.374-389

59. Островский И.И. , Островский А.И., Тимпанопластика: проблемы и реализация. // Вестник оториноларингологии. -2000. -№1.-С.7-10.

60. Отвагин И.В.,. Янов Ю.К, Каманин Е.И. Исследование распространенности гипоакузии среди лиц трудоспособного возраста в Центральном федеральном округе на базе принципов доказательной медицины // Российская оториноларингология. 2004. - № 3(10). - С.77-79

61. Пальчун В.Т. Хронический гнойный средний отит в современной практике оториноларинголгии // 5 Всерос. Съезд оторинолар. Тез. докл. -Ижевск, 1984. С.194-198

62. Патякина O.K. О хирургической тактике при перфоративных средних отитах//Вопросы повышения эффективности и качества оториноларингологической помощи.-Москва.-1978.-с.17-18

63. Патякина O.K., Достижения и перспектива развития исследований в области воспалительной патологии среднего yxa//VII научно-практическая конференция оториноларингологов Молдавской ССР.-Кишинев.-1985. с.84

64. Патякина О.К.Функциональная хирургия при хронических средних отитах.// Мат. Рос. научн.-практ. конф. оторинолар. «Проблемы и возможности микрохирургии уха».-Оренбург,2002.-С.25-28.

65. Перехода Д.Л., Семенов Ф.В., Евглевский A.A. и др. Применениекуриозина для оптимизации течения раневого процесса послесанирующих и слухулучшающих операций на среднем ухе. //Вестник ториноларингологии- 2002-№5 37-39.

66. Плужников М.С., Филимонов C.B., Ягмуров О.Д. Отдаленные результаты лазерной мирингопластики // Folia otorhinolaryngologica. -2004. Vol.10, №3-4. - Р.69-73.

67. Полякова С.Д., Земсков A.M. Принципы послеоперационного лечения больных с хроническими гнойными средними отитами // С.347-350 Матер. XV съезда оториноларингологов России. 25-29 сент 1995 М. Том1 С. 347-350

68. Попцов В.Н. Ингаляционная окись азота при операциях с искусственным кровообращением и трансплантациях сердца: Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 1999.-22 с.

69. Пробст Р., Греверс Г., Иро Г. Оториноларингология в клинической практике. Пер. с англ. Под ред. A.C. Лопатина/ Москва 2012 -381с.

70. Рахматуллин Р. Р., Эндогенная антимикробная активность трансплантата "Отопласт" для мирингопластики// Российская оториноларингология. СПб.- 2005. - № 1. - С. 99-100

71. Реутов В.П., Сорокина Е.Г., Охотин В.Е., Косицин Н.С. Циклические превращения оксида азота в организме млекопитающих М.: Наука, 1998 159с.

72. Свистушкин В.М. Эффективность применения гелий-неонового лазера при лечении хронических гнойных средних отитов и тимпанопластике //Автореф дисс. канд. мед. наук. М. 1993г.-24 с.

73. Северин Е.С., Муйжнек Е.Л., Северин С.Е, Концепция вторичных мессенджеров: от фундаментальных основ к клинической практике. М. 2005- 329 с.

74. Северина И.С., Пятакова Н.В., Бусыгина О.Г. Растворимая гуанилатциклаза в механизме физиологических эффектов оксида азота//Биохимия,-1998.-Т.63. С.939-947

75. Семенов Ф.В., Горбоносое И.В., Мелишкевич В.В. Изменения регионарной гемодинамики при санирующих операциях на среднем ухе и ее фармакологическая коррекция // Материалы XV съезда оториноларингологов РФ.-М., 1995. T.I. С.402.

76. Семенов Ф.В., Волик А.К. К вопросу о тактике хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом при различных формах патологического процесса в среднем ухе //Вестник оториноларингологии. 1998. - № 5. - С.15-17.

77. Солдатов И.Б. и др. Руководство по отриноларингологии. М: Медицина 1994; С. 110-112

78. Таварткиладзе Г.А. Руководство по аудиологии/ Г.А. Таварткиладзе, Я.А. Альтман.- М.:ДМК Пресс, 2003.-360 с.

79. Тарасов Д.И. Заболевания среднего уха. /Д.И. Тарасов, O.K. Федорова, В .П. Быкова//-М.:Медицина,1988.-288с.

80. Толстых П.И., Петрин С.А., Дуванский В.А. и др.Коррекциямикроциркуляторных нарушений в гнойных ранах путем применения147

81. NO-терапии. //NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине. / Моск. Мед. Академия им. И.М. Сеченова; Моск. Гос. Тех. Университет им. Н.Э. Баумана.- M -2001. С.84-86

82. Toc M. Руководство по хирургии среднего уха: в 4 т. Т. 1. Подходы, мирингопластика, оссикулопластика и тимпанопластика. Пер. с англ.А.В. Давыдов / Под ред. A.B. Старохи. Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2004. - 412 с : 1103 ил

83. Торгованова Е. А.,Исаев В.М., Свистушкин В.М. и др. Результаты лечения больных хроническим верхнечелюстным синуситом с применением Ж)-терапии.//Российская оториноларингология СПб. -2010-№ 6 - С. 55-61.

84. Фред Дж. Шиффман. Патофизиология крови. Пер. с англ. М.-СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект»,2000.-448с.,ил Под общ. Редакцией акад. Наточина Ю.В.

85. Цесарский Б.М., Михалашвили А.Е., Махлиновская Н.В. и др. Новое в антибактериальной терапии хронического гнойного мезотимпанита// Вестник оториноларингологии-1999 №2 - С49-50;

86. Чернеховская Н.Е., Свистунов Б.Д., Поваляев A.B. и др. Применение оксида азота в комплексном лечении больных туберкулезом легких. // Туберкулез и болезни легких. -Т.86 №6 -М.,2009- С.50-52

87. Шадыев Х.Д. Вишняков В.В., опыт применения надхрящницы и хряща козелка и фасции височной мышцы в тимпанопластике// Вестник оториноларингологии 1997. №2.- с.46-48.

88. Шатковская Н.Ю. Морфология восстановительных процессов при тимпанопластике фасциальным лоскутом в эксперименте с использованием аутофибриновой клеевой композиции.//Матер. XV съезда оториноларингологов России. 25-29 сент 1995 M. Том1 С.448-453

89. Элиаш 3., П.Иирко, О. Шибл и др. О биологической активности трансплантатов, применяемых при тимпанопластике, и оптимальных условиях для их приживления. // Вестник оториноларингологии. — 1975 -№6. — С.44.

90. Brok J, Moller AM, Wetterslev J. Inhaled nitric oxide for acute respiratory distress syndrome (ARDS) and acute lung injury in children and adults. //Pediatr Crit Care Med. 2005 May;6(3) - 340-3.

91. Albera R, Ferrero V, Lacilla M et al. Tympanic reperforation in myringoplasty: evaluation of prognostic factors. //Ann Otol Rhinol Laryngol. -2006 Dec;115(12):875-9.

92. Applebaum EL, Deutsch EC. An endoscopic method of tympanic membrane fluorescein angiography. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1986 Sep-Oct;95(5 Pt l):439-43.

93. Arbss MA, Ferrando JM, Vidal J, Quiles MT, Huguet P, Castellis J, et al. Early effects of exogenous arginine after the implantation of prothtetic material into the rat abdominal wall. Life Sci 2000;67:2493-15

94. Barbul A, Lazarou SA, Efron DT, Wasserkrug HL, Efron G. Arginine enhances wound healing and lymphocyte immune responces in humans. Surgery 1990;108:331-6

95. Bauer JA, Rao W, Smith DJ. Evaluation of linear polyethyleneimine/nitric oxide adduct on wound repair: therapy versus toxicity. Wound Repair Regen. 1998 Nov-Dec;6(6):569-77.

96. Burnett AL. J Clin Hypertens (Greenwich). 2006 Dec;8(12 Suppl 4):53-62. The role of nitric oxide in erectile dysfunction: implications for medical therapy.

97. Culotta E, Koshland DE NO news is good news. Jr. Science. 1992 Dec 18;258(5090): 1862-5. Review.

98. Dawson TM, Snyder SH. Gases as biological messengers: nitric oxide and carbon monoxide in the brain. J Neurosci. 1994 Sep; 14(9):5147-59. Review.

99. Deng W, Bivalacqua TJ, Champion HC, Hellstrom WJ, Murthy SN, Kadowitz PJ. Gene therapy techniques for the delivery of endothelial nitric oxide synthase to the lung for pulmonary hypertension. Methods Mol Biol. 2010;610:309-21.

100. Donnini S, Ziche M. Constitutive and inducible nitric oxide synthase: role in angiogenesis. Antioxid Redox Signal. 2002 Oct;4(5):817-23.

101. Feron O, Dessy C, Desager JP, et al. Hydroxy-methylglutarylconezyme A reductase inhibition promotes endothelial nitric oxide synthase activation through a decrease in caveolin abundance. Circulation 2001; 103:113-18.

102. Furchgott RF, Zawadzki JV. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature. 1980 Nov 27;288(5789):373-6.

103. Gerlinger I, Rath G, Szanyi I, Pytel J. Myringoplasty for anterior and subtotal perforations using KTP-532 laser. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006 Sep;263(9):816-9. Epub 2006 Jun 9.

104. Ghaffari A, Jalili R, Ghaffari M, Miller C, Ghahary A. Efficacy of gaseous nitric oxide in the treatment of skin and soft tissue infections. Wound Repair Regen. 2007 May-Jun;15(3):368-77.

105. Ghaffari A, Miller CC, McMullin B, Ghahary A. Potential application of gaseous nitric oxide as a topical antimicrobial agent. Nitric Oxide. 2006 Feb;14(l):21-9. Epub 2005 Sep 26.

106. Gourine A.V. // Thermal balance in health and disease. Resent Basic Research and Clinical Progress/ Увы Z/Zeisberger et al.-Basel,1994.-P491-495

107. Ghaffari A Martinez LR, Mihu MR, Friedman AJ, Friedman JM, Nosanchuk JD. Nitric oxide releasing nanoparticles are therapeutic for Staphylococcus aureus abscesses in a murine model of infection. PLoS One. 2009 Nov 12;4(ll):e7804

108. Heck DE, Laskin DL, Gardner CR, Laskin JD. Epidermal growth factor suppresses nitric oxide and hydrogen peroxide production by keratinocytes. Potential role for nitric oxide in the regulation of wound healing. J Biol Chem. 1992 0ct25;267(30):21277-80.

109. Heermann H. Tympanoplasty with fascial tissue taken from the temporal muscle after straightening the anterior wall of the auditory meatus. HNO. 1961 Feb;9:6-7.

110. Heermann, H. Tympanoplasty with fascial tissue taken from the temporal muscle after straightening the anterior wall of the auditory meatus / Hals Nas Ohren. -1961, Bd.9. P.136-137.

111. Hetrick EM, Shin JH, Paul HS, Schoenfisch MH. Anti-biofilm efficacy of nitric oxide-releasing silica nanoparticles. Biomaterials. 2009 May;30(14):2782-9. Epub 2009 Feb 23.

112. Ignarro LJ, Buga GM, Wood KS, Byms RE, Chaudhuri G. Endothelium-derived relaxing factor produced and released from artery and vein is nitric oxide. Proc Natl Acad Sci USA. 1987 Dec;84(24):9265-9.

113. Jorens PG, Matthys KE, Bult H. Modulation of nitric oxide synthase activity in macrophages. Mediators Inflamm. 1995;4(2):75-89.

114. Hasser EM, Schadt JC. Influence of nitric oxide on the hemodynamic response to hemorrhage in conscious rabbits. Am J Physiol. 1995 Jan;268(l Pt 2):R171-82.

115. Kerr JF /Neglected opportunities in apoptosis research// Trends Cell Biol. 1995 Feb;5(2):55-7.

116. Konturek SJ, Brzozowski T, Majka J, Pytko-Polonczyk J, Stachura J. Inhibition of nitric oxide synthase delays healing of chronic gastric ulcers. Eur J Pharmacol. 1993 Aug 3;239(l-3):215-7.

117. Korsten-Meijer AG, Wit HP, Albers FW. //Evaluation of the relation between audiometric and psychometric measures of hearing after tympanoplasty. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006 Mar;263(3):256-62. Epub 2005 Nov 3.

118. Kureishi Y, Luo Z, Shiojima I, et al. The HMG-CoA reductase inhibitor simvastatin activates the protein kinase Akt and promotes angiogenesis in normocholesterolemic animals. Nat Med 2000;6:1004-10.

119. Laroux FS, Lefer DJ, Kawachi S, Scalia R, Cockrell AS, Gray L, Van der Heyde H, Hoffman JM, Grisham MB. Antioxid Redox Signal. 2000 Fall;2(3):391-6. Role of nitric oxide in the regulation of acute and chronic inflammation.

120. Laufs U, La Fata V, Plutzky J, et al. Upregulation of endothelial nitric oxide synlhase by HMG CoA reductase inhibitors. Circulation 1998;97: 1129-35.

121. Luo JD, Chen AF. Nitric oxide: a newly discovered function on wound healing. Acta Pharmacol Sin. 2005 Mar;26(3):259-64.

122. Maeta M, Saito R, Nakagawa F, Miyahara T, Uno K, Sonobe N. A clinical comparison of orthodox myringoplasty and a simple method with fibrin glue. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 1998 Sep; 101 (9): 1062-8.

123. Maier W, Krebs A. Is surgery of the inner nose indicated before tympanoplasty? Effects of nasal obstruction and reconstruction on the eustachian tube. Laryngorhinootologie. 1998 Dec;77(12):682-8. German.

124. Mannick JB, Asano K, Izumi K, Kieff E, Stamler JS. Nitric oxide produced by human B lymphocytes inhibits apoptosis and Epstein-Barr virus reactivation. Cell. 1994 Dec 30;79(7):1137-46.

125. McCarthy HO, Coulter JA, Robson T, Hirst DG. Gene therapy via inducible nitric oxide synthase: a tool for the treatment of a diverse range of pathological conditions. J Pharm Pharmacol. 2008 Aug;60(8):999-1017.

126. Moncada S., Palmer R.M.J., Higgs E.A. Nitric oxide. Physiology, pathophisiology and pfarmacology// Pharmacol. Rev. -1991.-Vol.43 .-P. 109134

127. Murohara T, Asahara T, Silver M, Bauters C, Masuda H, Kalka C, Kearney M, Chen D, Symes JF, Fishman MC, Huang PL, Isner JM. Nitric oxide synthase modulates angiogenesis in response to tissue ischemia. J Clin Invest. 1998 Jun l;101(ll):2567-78.

128. Nagy G, Clark JM, Buzas EI, Gorman CL, Cope AP. Nitric oxide, chronic inflammation and autoimmunity. Immunol Lett. 2007 Jul 31;111(1): 1-5. Epub 2007 May 25.

129. Nelin LD, Hoffman GM. Pediatr Clin North Am. 1998 Jun;45(3):531-48. The use of inhaled nitric oxide in a wide variety of clinical problems.

130. O'Connor DM, O'Brien T. Nitric oxide synthase gene therapy: progress and prospects. Expert Opin Biol Ther. 2009 Jul;9(7):867-78.

131. Pasero D, Martin EL, Davi A, Mascia L, Rinaldi M, Ranieri VM. The effects of inhaled nitric oxide after lung transplantation. Minerva Anestesiol. 2010 May;76(5):353-61.

132. Pau HW. Revascularization of fascia after tympanoplasty grafts. A study by fluorescein angiography. Arch Otorhinolaryngol. 1984;239(1):7-13.

133. Pyykko I, Poe D, Ishizaki H. Laser-assisted myringoplasty—technical aspects. Acta Otolaryngol Suppl. 2000;543:135-8.

134. Richard J. Wiet/ Ear and temporal bone surgery. Minimizing risks and complications. Thieme Stuttgart. New York 2008

135. Roemer G. et al. Cell Death Differ.-2005.-Vol. 12.-P. 1463-1467

136. Sataloff RT, Feldman MD. Fibrin glue in myringoplasty. Laryngoscope. 1987 Sep;97(9): 111 1-2.

137. Sato I., Murota S./Paracrine function of endothelium-derived nitric oxide. Life Sei. 1995 Feb 17;56(13):1079-87.

138. Schaffer MR, Tantry U, Gross SS, Wasserburg HL, Barbul A. Nitric oxide regulates wound healing. J Surg Res. 1996 Jun;63(l):237-40.

139. Seifier E, Rettura G, Barbul A, Levenson SM. Arginine: an essential amino acid for injured rats.Surgery. 1978 Aug;84(2):224-30.

140. Shabani M, Pulfer SK, Bulgrin JP, Smith DJ. Enhancement of wound repair with a topically applied nitric oxide-releasing polymer. Wound Repair Regen. 1996 Jul-Sep;4(3):353-62.

141. Shekhter A.B. et al/ Beneficial effect of gaseous nitric oxide on the healing of skin wounds//Nitric oxide. 2005 Dec; p210-219;

142. Stallmeyer B, Kämpfer H, Kolb N, Pfeilschifter J, Frank S.The function of nitric oxide in wound repair: inhibition of inducible nitric oxide-synthase severely impairs wound reepithelialization. J Invest Dermatol. 1999 Dec;113(6):1090-8.

143. Starkweather A, Friedman RA. Effect of ciprodex on graft healing in tympanoplasty. Adv Ther. 2007 Mar-Apr;24(2):427-435

144. Stuehr DJ, Marietta MA. Mammalian nitrate biosynthesis: mouse macrophages produce nitrite and nitrate in response to Escherichia coli lipopolysaccharide. Proc Natl Acad Sei USA. 1985 Nov;82(22):7738-42.

145. Ugo Fisch. Tympanoplasty, mastoidectomy and stapes surgery. Second edition. Thieme Stuttgart. New York 2008.

146. Wehrs RE. Grafting techniques. Otolaryngol Clin North Am. 1999 Jun;32(3):443-55. Review.

147. Wimalawansa SJ. Nitric oxide: novel therapy for osteoporosis. Expert Opin Pharmacother. 2008 Dec;9(17):3025-44.

148. Ahmed MR, Kassab AN. Utilization of CO(2) laser for temporal fascia graft welding in myringoplasty: an experimental study on guinea pigs. J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2010 Jun;72(2):l 19-23. Epub 2010 May 20.

149. Zahnert T. Hearing disorder. Surgical management. Laryngorhinootologie. 2005 May;84 Suppl l:S37-50.