Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Повышение эффективности повторного лечения у оперированных больных по поводу хронического стеноза гортани и трахеи

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ПЕРВЫЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ингтитут

ХАСАНОВ УЛУГБЕК САИДАКРАМОВИЧ

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОВТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ У ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПО ПОВОДУ ХРОНИЧЕСКОГО СТЕНОЗА ГОРТАНИ И ТРАХЕИ

14.00.04-болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи У.Д.К. 616.22-007.271-085-089

Ташкент-1999 г.

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Первого Ташкентского Государственного медицинского института

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки, Республики Узбекистан, доктор медицинских наук,

профессор К.Д. МИРАЗИЗОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Т.Х. НАСРЕТДИНОВ

доктор медицинских наук,

профессор A.M. ХАКИМОВ

Ведущее научное учреждение:

Ташкентский институт усовершенствования врачей МЗ РУз.

Защита диссертации состоится « 9 » 1999 ГОда

в часов на заседании Специализированшг

Совета Д 087.01:02. при Первом Ташкентском государственном медицинском институте.

Адрес: 700047, г. Ташкент, ул. Хамзы, 103.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Ташкентского Государственного медицинского института

Автореферат разослан « "» 1999 г

Ученый секретарь Специализированного Совете доктор медицинских наук, /

профессор . ЩЛ, АХ- ЙУЛДОШХОНОВА

Актуаль^орть проблему. Хронические рубцовые стенозы гортани и трахеи являются одной из сложных патологий верхних дыхательных путей, Ларинготрахеальные стенозы приводят к расстройству не только функции гортани и трахеи, .но и к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы, легких, желез внутренней секреции (Б.М. Са-галович. 1967; Нурбанов Т. М., 1981; Палванов Б. Б., 1986; 1991; Зенгер В.Г... 1988; Храмцовскйй В.Б.. 1995; Stevens et al., 1994; Rothscbleld et al., 1995; Landreneau, 1995).

Кроме того, нарушение голосообразущей функции гортани и противоестественное дыхание через трахеостому резко ограничивает социальные возможности больных, особенно детей, и является тяжелой формой инвалидности.

Несмотря на определенные успехи восстановительной ларингохи-рурги^ в целом, число больных со стойкими и рецидивирующими ларин-готрахеальными стенозами не только не уменьшается, но имеет тенденции к возрастанию. Это обусловлено продолжающимся ростом контингента больных с последствиями закрытых и открытых травм органов шеи, высокой хирургической активностью по отношению к ним, большим числом так называемых медицинских, травм, то-есть травм полученных при оказании реанимационной помошч, и ростом заболеваемости острым ларрготрахеитом у детей ( Алуни Ф Ю., 1991; Храмцовскйй В. В. . 1995; Абдуллаева H.H., 1996; ДормакОв В.В., Кирасирова Е.А.. 1996;' гаджимирзаев Г. А., ,1997; Hickeyetal., 1990; Sato, Yuge, 1995; Chen. Hol Inger, 1995). '

Проводимые ранее многочисленные хирургические вмешательства с различными подходами к месту стеноза гортани и трахеи обычно сводились к единому стандартному плану лечения (ЮнинаА.И., 1972). Несмотря на различную протяженность и степень выраженности стеноза. восстановление проходимости дыхательных путей:осуществлялось путем истончения и иссечения рубцовых тканей, деформируюп-чх и суживающих просвет.- Кроме того, с целью оптимизации дилятационного периода в лечении стенозов предлагались различные способы редрессации, дистракции фрагментов вставочными лоскутами, круговые и сегментарные резекции с анастомозом и другие. Однако, послеоперационные результаты этих типов операций в ряде случаев приводят к риску развития осложнений, которьа оказываются более тяжелыми, чем само заболевание.

За последнее время проблема хирургического лечения рубцовых

стенозов гортани и трахеи претерпела колоссальные изменения, чему посвящено большое число работ (Зейгер В.F., 1988; Цветков Э.А.. 1990; Храмцовский В.В., 1992, 1995; Абдуллаеба Н.Н., 1996; Улоза В., Бальсявичус К., 1998; Быстренин В.А., Быстренин А.В., 1998 и др.). Однако, несмотря на определенные успехи, достигнутые в разработке методов хирургического лечения Рубцовых стенозов гортани и трахеи", до настоящего времени эта проблема остается одной из самых трудных и наименее изученной в современной ларингологии.

До сих пор не нашли своего решения вопросы снижения травма-тичности операций, предупреждения и уменьшения частоты послеоперационного повторного рубцевания. Рецидивы ру^цового стеноза сводят на нет результаты длительного, многоэтапного лечения, поэтому по-и~к путей возможной коррекции репаративного процесса является не менее важным, чем разработка методов и техники восстанови"эльных операций (Я.Золтан, 1983). В этой связи мало изучена роль течения раневого процесса* морфологии вторичных рубцов, состояния микроциркуляции стенозированной части полых органов и окружающих тканей. Весь этот комплекс вопросов нацеливает исследователей на поиск решения проблемы рецидивнрования ларинготрахеальных стенозов гортани' и трахеи и определяет направление в разраб гке новых консервативных способов лечения с целью улучшения послеоперационных исходов.

Таким образом, на сегодня проблема лечения и профилактики Рубцовых стенозов гортани и трахеи является чрезвычайно актуальной и пока далека от своего оптимального, решения. Поэтому дальнейшие исследования в этом направлении весьма перспективны и отвечают современна • запросам прикладной медицины.

Цель работы - повышение эффективности лечения больных с хроническими Рубцовыми стенозами гортани и трахеи путем разработки патоморфологически и реографически обоснованных схем эндоларинги-ального и наружного введения триашщнолон-ацетонида.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный клинический анализ рубцовых тканей при стенозах гортани и трахеи.

2. Изучить состояние микроциркуляции рубцовой и окружающей ткани/гортани и трахеи до и после лечения.'

3. Обосновать на основании морфологического и реографического анализа рубцовой ткани применение лекарственного срьдства триамци-

нолон-ацетонида, наиболее рационально отвечающего цели данного исс ледования,

4. Разработать и внедрить в практику метод местного консервативного лечения стенозов.гортани и трахеи, направленный на снижение, повторного рецидивирования.

5. Провести сравнительный анализ результатов эффективности предложенного способа лечения больных в ближайшем и отдаленном периоде. ,

Научная новизна доследования.

В работе впервые на.основании изучения патоморфологии повторной рубцовой ткани гортани и трахеи разработан патогенетически обоснованный способ лечения рецидивирующих стенозов дыхательных путей кортикостерошщм препаратом триамцкнолон-ацетонидом, а также определены оптимальные сроки, показания, дозы и возможные побочные эффекты его применения.

Впервые в клинической ларингологии проведено изучение микроциркуляции -сгенозированного участка гортани и трахеи, а также окружающей ткани рубцового стеноза, установлена эффективность местного введения триамцинолон-ацетснида на улучшение микроциркулящ'и рубцовой ткани, ее размягчения и рассасывания, что фиксировалось реографическим исследованием. . . " '

Практическая значимость работы.

Местное применение препарата Кеналог-40. щадящее воздействие которого патогенетически ' обосновано морфологическими и реографи-ческими способами исследования, позволяет но только ликвидировать патологический рубец и канюЛеносител'ьство, но и нередко сохраняет индивидуальную архитектонику гортани и трахеи, а также способствует достижению положительных морфологических и функциональных результатов. "

Проведенное консервативное лечение рубцовцх стенозов гортани и трахеи значительно сокращает сроки лечения в стационаре (на 13 дней), а также позволяет, избежать травматических хирургических вмешательств на полых органах шеи. Кроме того, минимальная травма-тичность и более простое, техническое выполнение пр длагаемого способа терапии наряду с высокой эффективностью дает возможно ть овладеть им более широкому кругу ларингологов, что, несомненно.

улучшит и облегчпт оказание специгпизирсванной ЛОР-помощи данному контингенту больных.

Применение реографического исследования как объективного й доступного- метода диагностики позволяет широко использовать его 6 практике для изучения ьообенгэстей микроциркуляции при хронических стенозах различной этиологии.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследований, изложенных в диссертации, внедрены В лечебную практику ЛОР-отделения Первого и Второго медицинского института. Получен положительный отзыв о способе лечения о кафедры оториноларингологии института.усовершенствования врачей. Материалы исследований исг чьзуюгся в учебном процессе при чтении лекций И на практических занятиях в вузах.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в республик канских научных журналах и сборниках.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены на заседаниях республиканского научного общества' оториноларингологов (1996-1999), материалы диссертации доложыы на кафедральном совещании кафедры ЛОР-болезней I ТашГосМИ (1997-1999), научно-практической конференций оториноларингологов в г.Самарканде (1997), итоговой научной конференции ГКНТ И ВАК РУз (1997).

Диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедр оториноларингологии, хирургической стоматологии. ЦКДЛ И 1ЛШ I ТашГосМИ (март 1999), а такие на совместном заседании кафедр оториноларингологии Первого, Второго, Педиатрического медицинских институтов и Ташкентского института усовершенствования врачей (апрель 1999).

Осноаные положения диссертант;, выносимые на защиту.

,1. Анализ современного состояния проблемы хирургичеокого и консервативного лечения-хронических отеНозов гортани и трахей, и пути е^о Дальнейшего улучшения.

2, Клиническое, морфологическое и реографическое обоснование рыбора метода лечения триамцинолон-ацетонидом, определение показаний, доз, оптимальных сроков местной инъекции .и возможных побочных эффектов его применения.

3. Эффективность способа лечения рецидивирующих стенозов гортани и трахеи с применением триамцинолона-ацетонида в сравнении с традиционным методом лечения.

Объем работы и ее структура.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 159 страницах машинописи, состоит из введения 4 глав, заключения и выводов, библиографического указателя литературы, включающего 143 названия ученых отечественных и СНГ, а также 111 иностра. лый источник,

MШ теристика клинического материала и методов исследования, результат и их обсуждение.

Целенаправленно обследовано 93 больных с различными видами хронического стеноза гортани и трахеи. Контингент обследованных больных состоял из 43 детей в возрасте от 6 месяцев до 14 лет и 50 взрослы/ в возрасте от 15 до 70 лет. . В структуре этиологических факторов заболевания как у детей, так и у взрослых преобладали реанимационные мероприятия. У детей доля этих факторов составляла 69,8 %, у взрослых соответственно 52 %. С..едует отметить, что воспалительные заболевания гортани и трахеи как причина реанимационных мероприятий у взрослых занимает незначительное место среди факторов, приводящих к л?р.нготрахеальному стенозу (11,5 тогда как у детей вирусный ларинготрахеит и связаь.ле с ним реанимационные мероприятия явились факторами рубцовых стенозов у 46,7 %.

Выявлены следующие основные этиолоп. 1еские факторы, приведшие К хроническому стенозу гортани и трахеи:

-реанимационные мероприятия (интубация и трахеотомия) - 60,2%, -наружные травмы гортани и трахеи - 18,3%, хирургические вмешательства на ор-гнах шеи - 14%, -080ГИ гортани - 4,3%, -неясная этиология - 3,2%.

Обследование больных включало исследование гемограммы, урог-раммы, показателей биохимии крови и уровня электролитов плазмы

крови. По показаниям проводилось ультразвуковое исследование внутренних органов (почек, печени), радиоизотопное исследование щитовидной железы. У большинства пациентов был исследован микробный биоценоз дыхательных путей, а также выполнялась электрокардиография.

Специальные методы исследования включали осмотр ЛОР органов. Эндоскопия гортани и трахеи проводилась при помощи прямого ларингоскопа Кляйнзассера, бронхоскопа Фрнделя, фиброскопа "Olympus". Больным также выполнялись рентгенограммы органов шеи в боковой проекции по Земцову и по показаниям делались фронтал' чые томограмма.

Кроме того, нами выполнены такие виды исследований которые были необходимы для решения задач настоящей работы. Было изучено местное кровообращение в области рубцовой стриктуры у больных с хроническим стенозом гортани и трахеи до л после введения корти-костероидного препарата, а также прооведекы морфологические исследования 35 биоптатов в динамике до й после лечения в отделе морфологии ЦНИЛ I ТашГосМИ. Препараты консультированы проф. э. .".Еайбе-ковой.

Клинико-морфологический анализ больных с хроника®!', стенозом гортани и трахеи был проведен на основании распределения их по локализации рубцового процесса согласно.классификации, предложенной А. И.Юниной (1983).

Таким образом, поражение надголосового отдела гортани было констатировано у 11 больных, причем изолированое поражение отмечалось у 6 больных, сочетание с гортаноглоткой - у 5. Изолированный стеноз гол нового отдела был отмечен у 12 больных, сочетание его с подголосовым отделом гортани отмечалось у 15. Соответственно изолированное поражение подголосового отдела наблюдалось у 13, сочетание его с верхним отделом трахей у 24. С.еноз трахеи был у 12 больных. Сочетанное поражение, более 2 отделов гортани и трахеи наблюдалось у 6 больных.

На оснований анализа' биоптатов, взятых во бремя диагностических эндоскопия и реконструктивных вмешательств, нами были пыделены два патоморфологических варианта поражения гортани и трахеи:

,1. Воспалительный стеноз с давностью патологичного процесса менее полугода - у большинства больных, обращавшихся первично;

2. Рубцовый стеноз с длительностью рубцового процесса с.лее

1-2 лет - встречался у больных, у которых в анамнезе были неоднократно (2-4 раза) выполненные реконструктивно-восстановительные операции с развитием повторного стенозирование просвета дыхательной трубки.

Условное выделение указанных вариантов было связано с- пато-морЗологическими изменениями слизистой гортани и трахеи Различная степень развития рубцовой ткани. • ее локализация, а соответственно и операционный подход послужили причиной разделения каждой из этих групп на две подгруппы. В результате образовались четыре условные группы.

. Первую группу составили 13 больным,' у которых удалось ликвидировать воспалительную инфильтрацию консервативными методами, а также пациенты г-еле эндоларингиальных вмешательст по удалению грануляционного "козырька" над трахеостомой при отсутствии эффективности "от .вд*сервативнога лечения.

Вторая группа'•состояла из 38 больных'с наличием'протяженного (более 1 см) и циркулярного (суживающего более 3/5 просвета) хронического воспалительного и рубцового процессов, гортани и трахеи'. Всем £ольнш. этой группы были произведены реконструктивно-восста-нсвительные операции гертани и трахеи.

Третья группа влючала 22 больннх с грубыми нарушениями просвета дыхательной трубки. • развившимися в результате' неоднократных хирургических вмешательств и представленными не только Рубцовыми регенератами слизистой оболочки, но и дефектами хрящевого каркаса гортани и трахеи. Всем больным этой группы выполнены повторные ла-ринготрахеофиссуры.. '

Четвертая группа, сформировалась из 20 больных с наличием стойкой ларинготрахеостомы, в которой определен участок рубцовой ткани, суживавший просвет, дыхательной трубки и препятствовавший дальнейшей ларинготрахеопластике.• - . • '

Для лечен"я больных использовался в сочетании с Традиционно выполняемыми операциями препарат'"Кеналог-40", . представляющий собой фармакологическую.форму. 9а-фтор-16а-оксипреднизолона "цетонида (триамциналон-ацетонида) и выпускается фирмой' Berlln-Cheml (Германия) по лицензии фирмы Bristol-Myers Squibb (США).

.Применение синтетического сортикостероидного : препарата из группы триамциналона в нашем исследовании было обусловлено: - его направленным действием на соединительную ткань:

- более сильным ta 7 раз), чем у альфа-Метилпреднизолона эффектом глюконеогенеза;

.- минимальной минералокортикоидной активностью;

- максимальной'рёализацией фармакологического действия в области введения в течение длтельного времени (21-25 дней) при слабом об-щерезорбтг^ном действии:

Патогенетическое, обоснование применения .пКе1?алог-40'\ основывалось также на результатах положительного лечения с использованием триамцинолон-ацетонида разными исследователями .(Рудых Г. Е., 1989; Храмцовский В:В.1.995; Rosen, Vered, 1975; MarUglia, 1978; Junlen-Lavlllarauroy, 1980; Schambach et aí., '1986;), Эффективность действия дозы триамцинолон-ацетонида.'на рубцовую ткань оценивалось по результатам патоморфологического исследования биопта-тов: Анализ соотношения дозы применяемого препарата и патсморфоло-гических изменений, происходящих при этом, определил выбор собственных доз применения гормона.

Соответственно, детям до . 5 лет однократно вводимая доза препарата была определена как 5-Ю мг, 5-7 53Т - 10-20 мг, 8-10 лзт -20-30 мг. 11-14 лет - 30-40 мг, Езрослым -.40-60 МГ.

Сроки введения триамцинолон-ацетонида наряду, с патоморфолога-ческой оценкой корректировались и данными реографического исследования. Соответственно, курс лечения состоял из нескольких инъекций препарата в среднем с интервалом в 10-15 дней.

В каждой из исследуемых групп за 7-10 дней до вмешательства мы производили субмукозныв инъекции трнамцинолон ацетонида в область печатки перстневидного хряща, либо непосредственно в. патологическую рубцовую ткань как экстрапарингеально при наличии ларин-готрахеостомы, так и интраларингиально перкутанно пр:: e-¿ отсутствии. В процессе лечения проводилось снятие реогре::::.

Больным I группы в 3 случаях повторные инъ:кцил препарата способствовал! полному рассасыванию патологической ткан;! и завершению лечения, В 1Q случаях больным произведено исгечаЕиг грануляционного "козырька" с повторным введением триамщшглон-ацгтоклда с интервалом в 10-15 дней. В результате проведен;;ого л-ч-ния все больные этой группы достигли полной реабилитации.С -:v:já?. гортани и трахая.

Иссеченная ткань исследовалась морфологически. В качестве контрольной группы были взята 12 аналогичных больных, лечение ко-

торых проводилось до начала нашего исследования без использования гормонов. Сравнительный анализ результатов ¡.группы показал, что устранение стеноза гортани и трахеи в использованном нами методе во всех случаях позволяет добиться .'положительного эффекта лечения.

У больным II группы первым этапом лечения ми считали формирование бесканюльных трахеостом для'предотвращения восгалительной реакции вокруг трахеостомы, а также Реконструкцию скелета трахеи в случае травматичной, либо высоко наложенной трахеостомы.

В зависимости от уровня и характера поражения дыхательной трубки нами проводились различного рода оперативные вмешательства на гортани и трахее, которые определяв повторность введения инъекций тркамцинолон ацетонида. В случае отсутствия пластики лоскутами ^ слизистой оболочки инъекция препарата производилась интраопе-рационно в тех же возрастных дозах, что и при первом введении. В противном случае инъекция повторялась на 8-^10. день, что соответствовало сроку смены тампон-обтуратора. Последующие введения гормона в тех же возрастных ^дозах в обоих случаях проводились с интервалом в 10-15 дней.

•'При всех вмешательствах на гортани и трахее производилось рзятие биопсии с ее последующим патогистологическим исследованием и срар}энием о контрольной труппой.аналогичных больных, а также повторные снятия реограмм.

Сравнительный анализ показал, что у больных исследуемой группы.- получавших местную кортикостероидную терапию, процесс рубцевания Протекал более гладко, с образованием' нежн.ого рубца, который, в большинстве случаев,-- не препятствовал дальнейшей-Пластике стомы и не рецидивировал, что кедтверждалосъ" данными реографйи.

В результате проведенного лечения.38 Ьойьных Полного восстановления функций гортани и трахеи удалось достичь у 33, у остальных 5 пациентов повторно образовались ..зубцы на месте иссеченной патологической ткани, причем у 2 - келлоидные, с прорастанием на койу вокруг трахеостомы.-' '* ■

. Больным III группы оперативное вмешательство- проводилось .на £оне хронического продуктивного - воспаления с последующим обязательным 'длительным протезированием ларинготрахеостомы." Смена тампон-обтуратора осуществлялась начМО сутки с повторным субмукоз-кым введением суспензии триамцинолойа-ацётонида и выборочным снятием реограммы. Последующие инъекции гормона и снятие реограмм

осуществлялись ь день полноценной декануляции больного, что соответствовало 25-30 дню после операции, а затем еще через 15-20 дней, чаще в амбулаторных условиях.

При необходимости предварительно производилось очищение просвета ларинготрахеостоми от грануляционной .ткани, которая подвергалась патогистологическому исследованию с последующим сравнением ее с тканью больных из контрольной группы.

Анализ отдаленных результатов свидетельствовал д резком сокращении повторного рубцевания в исследуемой группе, что также подтверждалось показателями реографии.

Больным IV группы иссечение рубцов проводилось на фоне их размягчения и уменьшения после предварительного введения триамци-нолона-ацетонида. . Особое внимание обращали на. больных .с келлоида-ми, у которых исчезал зуд, жжение и боль, з также пропадало ощущение стягивания в области рубца.. Повторное введение триамцинолона осуществлялось на 7-8 сутки. Дополнительное введение кортикостеро-идного гормона проводили дважды с интервалом в 10-15 дней. Больным со склонностью образования келлоидов гормональная терапия'продолжалась в течение 4-5 месяцев: производилась инъекция триамцинолона 1 раз'в 3 недели в тех жэ возрастных дозах. .

. Провод? сравнительный анализ ткани иссеченных' рубцов, до и после.гормональной терапии у одних и тех же больных, и сопоставляя их с результатами реографии, мы пришли к выводу,, что триамцинолоН ацетонид при внутритканевом введении приводит к . торможению роста фибро?чой ткани, ■ а также вызывает частичную инволюцию уже образованных коллагеновых структур рубца с тенденцией к реваскуляриз^ции последнего. ...

Из 93 пациентов 82 человека полностью завершили лечение. Остальные больные в настоящее время находятся под наблюдением.

Разрабатывая способы местной глюкокортикоидной терапии стено-тических процессов гортани и трахеи, мы изучали степень общере-зорбтивного действия суспензии триамцинолона-ацетонида.

Общее системное действие триамцинолона-ацетонида оценивали по нескольким критериям: уровню основных электролитов плазмы. Формуле белой крови, белковым. фракциям крови, величине СОЭ и визуальным признакам гиперкортицизма (синдром Кушинга, акне, гирсутизм и пр.).

В результате, изучения системного эффекта триамцинолона-ацето-

нида мы зарегистрировали достоверные изменения относительного числа .показателей белой крови, белковых фракций и электролитов плазмы. Все это свидетельствовало о несомненной общерезорбтивной активности триамцинолона-ацетонида при многократных местных введениях в рубцовую ткань.

Большинство показателей по окончании терапии находились в пределах нормы или незначительно отклонялись от нее; соответствующей коррекции требовала лишь концентрация калия а скворэтке крэзи.

Итак, в наших исследованиях мы разработали способы терапии, направленные на повышение эффективности повторного лечения больных с хроническим стенозом гортани и трахеи. Использованные метода, дозы и сроки введения кортикостероидного препарата триакцико-лон-ацетонида позволили нам добиться положительных результатов в более короткие сроки при меньшем количестве осложнений,-

Вместе с тем не следует думать, что использованный накн способ полностью решает проблему устранения рубцовых процессов гортани трахеи. Однако, применение триамцинолон-ацьтонида при ограниченных и особенно относительно ранних формах стеноза резко повышает его значимость Это нашло отражение в сравнительном анализе результатов нашего лечения с контрольной группой больных.

В качестве контроля были представлены пациенты с аналогичным морфологическим типом_поражения гортани И трахеи, получавших лечение традиционным методом в течение 10 лет до начала наших исследований. Результаты клинического применения триамцинолона-ацетонида мы оценивали как в целом, так и по каждому морфологическому типу в 4 группах больных. Критериями оценки эффективности были выбраны: факт декануляции или устранение ларинготрахеостомы, частота послеоперационного рецидивирования, средняя кратность операционного вмешательства на гортани и трахее, а также средний срок пребывания больного ? стациогэре (таблица 1)..

Анализ эффективности лечения доказал, что применение способа лечения триамцинолон-ацетинидом, описанного в нашей работе, позволяет произвести больше декануляций и ликвидация ларинго- или трахеосгом при соответствующем сокращении частоты послеоперационного рецидивирования на 22 % и добиться выполнения значительно меньшего числа этапных операций (3,16) по сравнению с контрольной группой (4,0). При этом срок среднего пребывания больного в стационаре сокращается с 45,25 ± 1,272 до 32.27 + 0,60.

Таблица 1.

Сравнительные данные эффективности лечения больных с хроническим стенозом гортани и трахеи (1 - исслед. группа, 2 - контр, группа)

Г .................1 1 1 / Морфологический вариант поражения 1 1 ВСЕГО |

| эффективности | 1 1 I груша II группа III группа IV группа |

1 г 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 . 1 2 1 1 2 1

1 Число больных 13 . 7 38 22 22 20 20 16 I 93 65 |

1 в группе

1.-Факт декануляции

1 (устоанения ларинго-

1 и трахеостомн) „13 33 15, ■19 12 Г . И- 1 в?: 43 : |

I В % от числа больных

I в данной группе 100 71,4 86,8 68.2 86.4 60 85 68.8 | 88.2 68.2 I

1 -Частота п/опетз.пеци-

1 дивирования (в %/ - 29 13 32 14 40 15 31 I 12 34 |

I - Общее число опера- 12 12 89 68 - 97 92 98 88 | 294 260 I

1 ций в груше 6

1 -Соедняя кштность 0,92 1.7 2.3 3.1 3,7 4,"б 4.9 5.5 | 3.16 4,0 |

1 операций Ш ± га) 0. 045 0,085 0.12 0,16 0,19 0, 23 0.245 0,28 1 0,158 0,2 I

1 -Сюедтшй свдк стани-

1 онапного лечения 13,82 21,27 28.9 39.4 38,7 50.65 32.48 49.11 32.27 45,251

1 больного Ш ± т) 1 0,896 1,289 1,03 1.54 0,88 1,962 0, 962 2. 091 0.60 1,2721 ..... 1

Стойкость восстановленных функций гортани и трахеи определялась по окончательному результату лечения и прослеживалась в отдаленные сроки (таблица 2). отдаленные результаты четырехлетнего наблюдения за больными, леченными описанным способом, свидетельствуют о стойко« восстановлений архитектоники и основных функций гортани и трахей. Катамнестйческий анализ показал, что осложнения в позднем периоде наблюдались лишь у 7.3 % и. что. соответственно, 92,7 % наших боль'-ых трудоспособны и ведут активный образ жизни, то-есть являются соцг-льно реабилитированными пациентами.

Таблица 2.

Отдаленные результаты лечения хронических стенозов Гортани и трахеи

Критерии эффективности

И

III

IV Всего

Число больных, завершивших лечение

13

33

19

17 82-

Количество рецидивов после завершения лечения

В % от числа б о ль-ян;: в дачной грутг

17.6 7.3

Таким образе:1 ; :зг^о:з!г-п'1 на:п спссЛ местного применения тртамцннолсна -ац^т^г" ■ р срчст с традиционными нвтодами лечения позволил доеггт- ""?.1птлчгя процента излечешостя больных при мспьзом количеств г. ' Следовательно. дальн^агее совер-

с ггЕтзаые метоле) .-лчгиил этой категории больных мс--'-:о считать одним из г -рспект:;р-!;4 нзпраелеипЛ в лглинголопш.

выводы

1. Статистический анализ полученных результатов исследования, проведенного в течение последних 5 лет свидетельствует о том, что частота поступления больных с хроническим ларинготрахеальным стенозом. этиологически связанным с последствиями реанимационных мероприятий (60,2%), наружных травм гортани и трахеи (18,3 35) последствиями хирургических вмешательств на органах шеи (14 %), значительно возросла.

2. Метод реографии, примененный для изучения состояния микроциркуляции рубцовой и окружающей ткани гортани и трахеи в процессе лечения триакцинолон-ацетонидом позволяет объективно оценить его эффективность. На реограммах, полученных после применения триамци-нолон-ацетонида, наблюдается тенденция к нормализации реографичес-ких показателей с увеличением амплитуд реографической кривой.

3. На основании морфологического исследования биоптатов гортани и трахеи выявлено, что' триамцинолон-ацетснид на ранних стадиях тормозит воспалительную инфильтрацию и синтез основного вещества соединительной ткани, уменьшая проницаемость сосудистой стенки и снижая дальнейшее рубцевание соединительной, ткани в просвета гортани и трахеи. '

4. Максимальны!; эффект действия триамцинолона-ацетонида определяется подбором установленных в'результате морфологического й р^ографического исследований сроков {10-15 дней) и дг: (5-60 мг)• его применения в соответствии с вариантом поражения гортани и трахеи.

5. Примзнение триамцинолона-ацетонида в послеоперационном периоде лечения хронических рубцовых стенозов гортани и трахеи на фоне общепринятой терапии на 22 % снижает частоту рецидивов, что позволяет использовать его в профилактических целях для более ранней деканряции, устранения ларинготрахеостомы и достижения-восстановления утраченных функций гортани и трахеи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Местное применение кортикостероидного препарата триамцино-лон-ацетонида может служить методом выбора в профилактике и лечении хронических рецидивирующих"стенозой.гортани и трахеи. Введение

триамцинолон-ацетонида следует проводить в стадии продуктивного воспаления.

2. Схема введения и сроки лечения триамцинолон-ацетонидом зависят от морфологического варианта поражения гортани и трахеи и определятся подбором соответствующих доз: детям до 5 лзт - 5-10 мг, 5-7 лет - 10-20 мг, 8-10 лет - 20-30 мг, 11-14 лет - 30-40 мг и взрослым 40-60 мг . При келлоидных рубцах сроки лечения удлиняются до 4-5 месяцев: иньекции триамциналона производится в ткань келлсидов 1 раз в 3 недели в тех же дозах, что и до операции.

3. Кратность местного введения триамцинолон-ацетонида при воспалительных стенозах гортани и трахеи равна 2-3 и зависит от протяженности патологичзского процесса. При рубцовом стенозе кратность местного введения препарата увеличивается ¿о 4 и более раз.

4. Местное применение триамцинолона-ацетонида в интраопераци-онном периоде при выполнении операций с использованием' слизистых и

..косных лоскутов считается нецэлесоббразнки ввиду удлинения срока регенерации операционной раны.

СПИСОК ОПУБШШСЩШШХ РАБОТ

1. Некоторые аспекты лечения рубцовых стенозов гортани и трахеи // Кулак эшитмаелпг;; ва кулак огирлиги муаммолари. Илмий ишлар туплами. Профессор А,И.Муминов таваллудининг 60 йиллигига багиш-ланган Узбекистон Республикаси оторпноларингологларнинг илмий-ама-лий анжумани. Самарканд, 1997 йил. - с.12-14.

2. Новое в лечении хронических стенозов гортани // Инсон ман-фзатлари йилига багишланган "Узбекистон Мустакиллиги - унинг фани ва технологияларини ривоялантириа к?.*олати" мавзудаги 2 республика илмий коллоквиуми. Тошкеят, 1998 йил. -с.212-213.

3. Анализ Патологической ткани гортани и трахеи при «хрониес-ком ларинготрахеальном стенозе: клйнико-патогенетическое обоснование лечения // йстеъдод, N 1. - 1999. - с.55-58.

4. Использование метода ресграфии в лечении больных с хроническими стенозами гортани и трахш // Истеъдод, N 2. - 1999. -с. 59-62.

5. Кортикостероиднзя терапия в комплексном лечегш стенозов гортани и трахеи у детей // Педиатрия. - Т. — ГТ 3. - 1999.. -о. 60-73.

X У Л о С А

" Хикилдок ва трахеянинг сурункали торайишларидаги хирургик перациялардан сунги кайта даеолаш самарадорлигини ошириш" Хасанов У,С.

Ушбу илыий ишда кортикостероидларга хос триамцинолон-ацето-нидни хикилдок ва кекирдакни иккиламчи торайиши билан хасталанган . беморлардаги чандикли тукимага таъоири урганилган булиб, бунда функционал, морфологик ва реографик усуллар билан текширишлардан фойдаланил.ган.

Уткаэилган клиник, морфологик Еа реографик изланишлар натижа-сида триамцинолон-ацетонидни чандикли кушувчи тукшцра таъсири ерг кин намоен булди. Хусусин, чандикли тукима орас::га юборилган дор.: нафакат фиброз тукима усишини секинлашишига, хатто чандик тузили-шида хосил булган коллагенларни кисман сурилишига олиб келди. Бун-дай хол зса Сиэга хикилдок ва' кекирдакдаги мавжуд дефектлар плас-тикасини эрта мундатларда амалга сшири'чга имкил берди.

Хикилдок ва кекирдакдаг.. чандикли тукимада содир буладиган кил томирлардаги узгарйшлар реографик усули билан назорат килиниб, дааолашдан сунг чандик ва унинг атроФидаги тукммаларда микроциркуляция ^олати яхшиланганлиги аникланди.

Хикилдок ва кекирдакда хосил булган иккиламчи чандикли туки-мани п^томорфологик урганиллши натижа'сида, нафас йулларини кайта-лгчуечи торайишни триамцинолон-ацетонид ердамида ,паг"-огенетик жи-хатдан асосланган даволаш усули, оптимал муддатлар, курсатмалар, дорининг ешга нисбатан мутадил микдори ва мумкин булган номакбул таьоирлари аникланди.

Триамцинолон-ацетонидни махаллий куллашни анъанавий даволаш усуллари билан биргаликда амалга оширилиши беморларда асоратни ка-майиши билан бир каторда уларни йогайиш фойиэини кутарилишига (92,7 %) Е". касалхоналарда даволаниш кунлари камайишига (13 кунга) имкон берди. Бундай беморларга курсатилган даволаш усулларини фа-кат касалхоналарда эмао балки амбулатория ва поликлиника шароитида хам кулдащ мумкинлиги тавсия этилади, .

SUMMARY

"IMPROV' MENT OF EFFICACY OF SECONDARY TREATMENT IN PATIENTS OPERATED FOR CHRONIC STENOSIS OF URYNX AND TRACHEA" U.Khasanov

The work was undertaken to stU'1'/ the effect of corticosteroid agent triamcinolon-acetonlde on the scar tissue in patients with chrronlc stenosis or larynx and trachea. The functional, morfolo^ gical and rheograflc ethods were used.

Results of morfologlcal investigations revealed that the immobilized form of trl<...ftclnolon-acetonide had a frank effect on connective tissue. Particularly intratissue administration of this agent resulted In not only to the inhibition of fibrous tissue growth, but also to the partial Involution of being alrt dy formed collagenous scar structures. This s'lowed the author to perform 'the plasty of the larynx and UachLJ defects at earlier time.

• Changes occurlng In the capillary network cf scar tissue in the larynx and trachea were under the control of rheography, allowing to determine improvement of microcirculation state In the area around the scar and its surrounding tissues.

On the basis of the results of Investigation of pathomorphology of the secondary scar tissue of larynx and trrchea the pattio-' genlcally grounded method of treatment of recurrent stenosis of respiratory ways with corticosteroid agent triamoinolon-acevonlde has been developed as well as optimal time, doses and possible adverse effects due to its effect were determined.

Local Use of triamcinolon-acetonlde in combination with traditional methods of treatment allowed to achlve the Increasing in the percentage of patients cunbility with less nuftber of the complicating (92,7 %) and shortening of the period or hospitalization, approximately by 13 days. '