Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Повышение эффективности лечения больных хроническими стенозами гортани и трахеи

На правах рукописи

Инкина Анна Васильевна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ СТЕНОЗАМИ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ

14 00 04- болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ164330

Москва 2008

003164930

Работа выполнена в ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт» им М Ф Владимирского

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Зенгер Владимир Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Кирасирова Елена Анатольевна Горбунов Валерий Анатольевич

Ведущее учреждение*

Российский Университет дружбы народов

Защита диссертации состоится 20 марта 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д 850 003 01 ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» ДЗМ по адресу 125101, Москва, 2-й Боткинский пр , 5, корп 14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ

Автореферат разослан «15» февраля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук

ВВЕДЕНИЕ

Больные со стенозами полых органов шеи составляют 3% от всех оториноларингологических больных По данным отечественных и зарубежных авторов, в 75-95% случаев причиной стенозирования гортани и трахеи являются интубация, искусственная вентиляция легких и трахеостомия Стенозы этих органов выявляются у 20-25% больных, перенесших интубацию, ИВЛ и трахеостомию (МИ Перельман, 1972, А И Юнина, 1972, В Г Зенгер, 1999, АН. Наседкин, 1999, В.Д. Паршин, 2002, НС Grillo, DN Donahue, 1995)

Основными факторами, влияющими на частоту возникновения постинтубационных стенозов гортани и трахеи, являются длительность интубации, тяжелая сопутствующая патология, излишние манипуляции с эндотрахеальной трубкой, плохой уход, а также высокое давление манжетки интубационной трубки (В Г Зенгер, 1999, В П Харченко, 1999)

Несмотря на достаточно хорошо изученные патогенетические механизмы развития рубцовых стенозов гортани и трахеи, их профилактика, ранняя диагностика и лечение до сих пор вызывает трудности (ЛМ Гудовский, Ю В Бирюков, Н С Королева и др , 1999, В Т Пальчун и соавт , 2002) Основным методом лечения этих больных является многоэтапное хирургическое лечение с длительными периодами дилатации Это приводит к длительной инвалидизации больных и снижению качества их жизни (Н С Grillo, 2006, Е А Кирасирова и соавт, 2007)

Современная медицина не стоит на месте и многие, казавшиеся ранее неизлечимыми болезни, ушли в прошлое Проблема же хронических стенозов гортани и трахеи до сих пор не может считаться разрешенной Успехи в создании эндоскопической техники, анестезиологии и реаниматологии, появление новых ареактивных шовных материалов, эндопротезов, ультразвуковых, криогенных и лазерных хирургических аппаратов способствовали более успешному развитию ларинготрахеальной хирургии (БВ Петровский и соавт, 1978, В Д Паршин, 2003; МИ Перельман 2003,

2005; В.Г. Зенгер и др., 2007, В.П Харченко, 1999 и др ) В то же время традиционные подходы к лечению больных со стенозами гортани и трахеи в связи с появлением и развитием новых технологий вынуждают к определенным пересмотрам сложившихся стереотипов (В Г. Зенгер, 1992; 2004) Так, лазерные эндоскопические микроларингеальные вмешательства в течение последних 30 лет потеснили, в частности, операции с наружным подходом при двусторонних параличах гортани и даже при удалении опухолей гортани, и не только доброкачественных, но и злокачественных (Аль-Асбахи Малек Омар, 2002, ТВ. Антонив, 2004, С А Карпищенко, 2000, Назар Лафи Исса Халиль, 2001; А В Панферова, 2003, М.С. Плужников и соавт, 2004 и др)

В то же время урбанизация, военные конфликты, рост числа автомобилей и других транспортных средств увеличивают количество не только непосредственных травм полых органов шеи, но и способствуют увеличению так называемых «медицинских», связанных в первую очередь с реанимационными повреждениями гортани и трахеи в результате интубации или трахеотомии (ЮВ Бирюков и соавт, 1986, В.А Горбунов, 1999, В.Г Зенгер, АН Наседкин, 1991, ЕА Кирасирова, 2004; А А Овчинников и соавт, 2004; В.Д Паршин, 2003, МИ. Перельман и соавт, 1986; А И Юнина, 1972; 1А Бишоп, 1989, НС впПо 1979, 1982, и др) К этим же травмам следует отнести повреждения гортаноглотки, пищевода и трахеи вследствие проводимых эндоскопических исследований, большей частью фиброскопическимим аппаратами Количество этих пациентов возрастает в связи с увеличением проводимых этим методом исследований (В Г Зенгер, 1992, А Н Погодина, М М Абакумов, 2005 и др )

Таким образом, проблема лечения хронических стенозов гортани и трахеи остается актуальной, имеет научный и практический интерес и нуждается в дальнейшей разработке

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных хроническими стенозами гортани и трахеи с использованием новых медицинских технологий

Задачи исследования:

1 Изучить возможности применение лазерной доплеровской флоуметрии с целью оптимального выкраивания кожного лоскута при пластике гортани и трахеи

2 Выявить различия в послеоперационном заживлении раны в зависимости от способа воздействия на ткани (ультразвуковой скальпель, радионож, С02- и УАв-Но лазеры)

3 Разработать методику многоканальной электростимуляции мышц шеи и обосновать некоторые механизмы действия биполярно-импульсных токов в комплексном лечении больных хроническими стенозами гортани и трахеи

4 Оценить влияние МО-терапии на заживление ран после этапных реконструктивных операций на гортани и трахее

5 Оценить результаты комплексного лечения больных хроническими стенозами гортани и трахеи с использованием предлагаемых методик

Научная новизна:

-Проведенные исследования позволили прогнозировать эффективность и исходы операций при хронических стенозах гортани и трахеи и определить эффективную схему комплексного применения физических факторов воздействия при хронических стенозах гортани и трахеи

-Сравнительный клинический анализ заживления ран после этапных реконструктивно-пластических операций на полых органах шеи в зависимости от способа воздействия на ткани позволил определить оптимальные режущие инструменты для каждого вида вмешательства

-Обоснована и доказана эффективность метода лазерной допплеровской флоуметрии в качестве оптимального метода оценки жизнеспособности кожного лоскута при местной пластике

-Впервые в лечении больных хроническими стенозами гортани и трахеи разработана и применена методика многоканальной электростимуляции мышц шеи биполярно-импульсными токами Практическая значимость:

Проведенный многофакторный анализ данных по больным с хроническими Рубцовыми стенозами гортани и трахеи позволил найти оптимальный режущий инструмент для каждого вида вмешательства Для разрезов кожи наиболее эффективным является использование радионожа Для расслаивания мягких тканей более предпочтительно использовать ультразвуковой распатор Для уменьшения кровоточивости тканей при выкраивании больших и сложных лоскутов целесообразно использовать С02-лазер. Для ликвидации избыточных грануляционных тканей и рубцов оптимальным является применение УАО-Но лазера.

Разработанная диагностическая методика применения лазерной доплеровской флоуметрии позволяет выбрать оптимальное место для выкраивания кожного лоскута с учетом данных микроциркуляции

Предложенный метод многоканальной электростимуляции мышц шеи биполярно-импульсными токами при лечении больных с хроническими стенозами гортани и трахеи обладает высокой эффективностью, хорошо переносится и обеспечивает стойкий функциональный эффект

Доказана эффективность применения МО-терапии после выполнения реконструктивно-восстановительных операций на гортани и трахее Положения, выносимые на защиту:

1 Характер режущего инструмента влияет на процесс заживления послеоперационной раны Определены оптимальные режущие инструменты для различных вариантов хирургических вмешательств на гортани и трахее

2 Использование методики лазерной доплеровской флоуметрии для оптимального выбора кожного лоскута при местной пластике сокращает количество послеоперационных осложнений

3 Методика многоканальной электростимуляции мышц шеи биполярно-импульсными токами после реконструктивно-восстановительных вмешательств на гортани и трахее позволяет целенаправленно влиять на все заинтересованные в патологическом процессе мышцы, что положительно сказывается на ранозаживлении и сохранении стойкого просвета дыхательных путей 4. Включение аппарата «Плазон» в схему комплексной терапии больных с хроническими стенозами гортани и трахеи позволяет повысить эффективность лечения данной группы пациентов Внедрение результатов работы:

Разработанные диагностические и лечебные методы внедрены в практику ЛОР-отделения оториноларингологии ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт» им М Ф. Владимирского, ЛОР-отделения Пензенского медицинского университета, ЛОР-отделения Екатеринбургской областной клинической больницы, ЛОР-отделения Главного клинического военного госпиталя ФСБ РФ Получено 4 патента Апробация работы

Основные положения работы доложены в виде научных докладов на Московском областном научном обществе оториноларингологов, научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Лазерные технологии в оториноларингологии», XVII съезде оториноларингологов России, Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии», посвященная 70-летию ФГУ НКЦО

Апробация работы состоялась 09 12 2005 на совместной научной конференции сотрудников ЛОР-отделения и кафедры оториноларингологии ФУВ Московского областного научно-исследовательского клинического института им МФ Владимирского, НИЦ ММА им ИМ Сеченова и

08 02 2008 на научно-практической конференции ГУЗ Московского научно-практического центра оториноларингологии ДЗМ

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, из них 2 - в центральной печати, 1 пособие для врачей, 1 глава в книге, 4 патента.

Структура и объем работы диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание методик, использованных при выполнении работы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 144 работы, из них 91 отечественных и 53 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 48 таблицами и 18 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения 327 больных с хроническими стенозами гортани и трахеи различной этиологии. Больные проходили лечение в ЛОР-клинике МОНИКИ им М.Ф Владимирского (г Москва) с 1995 по 2005 гг Возраст больных от 16 до 76 лет (средний возраст 38 лет) Из них 154 мужчины (47,1%) и 173 женщины (52,9%).

Причины стеноза были следующими постинтубационный и постграхеостомический - 179 человек (54,8 %), 2-хсторонние параличи гортани - 53 человека (16,2%); посттравматический стеноз (в т ч ожоговые) -50 человек (15,3%), идиопатический стеноз - 7 человек (2,1 %), специфический стеноз - 5 человек (1,5 %), врожденный стеноз - 2 человека (0,6 %), смешанная этиология - 31 человек (9,5 %)

Из 327 больных у 310 (94,8%) было нарушено только воздухопроведение, а у 17 человек (5,2%) отмечалось сочетанное нарушение воздухо- и пшцепроведения

По уровню поражения изменения локализовались на уровне вестибулярного, складкового, подскладкового отделов гортани, в гортаннотрахеальном отделе, шейном (выше и ниже трахеостомы) и грудном отделах трахеи, а также в гортаноглотке и пищеводе

Из 327 обследованных больных у 122 человек (37,4%) был выявлен 1 уровень поражения, у 195 человек (59,6%) 2 уровня стеноза, и у 10 больных (3%) 3 уровня стеноза

Все пациенты подвергались общепринятому клиническому обследованию, включая опрос со сбором жалоб, анамнеза заболевания, и осмотр ЛОР-органов Проводилось эндоскопическое, рентгенологическое исследование гортани и трахеи, исследование функции внешнего дыхания Результаты клинического исследования были дополнены лабораторными данными и при необходимости обследованием внутренних органов

С целью выбора оптимального места для выкраивания кожного лоскута перед местной пластикой мы применили метод лазерной допплеровской флоуметрии Для оценки состояния микроциркуляции крови использовали лазерный анализатор микроциркуляции крови ЛАКК-01 (НПП «Лазма», г Москва) с одноканальным вариантом зондирования ткани При исследовании используется красный монохромный гелий-неоновый оптический источник (Х=0,638 мкм) Показатель микроциркуляции, определенный этим методом, функционально связан со средней скоростью движения эритроцитов в капиллярах исследуемой области

Метод ЛДФ применен у 50 человек, из них 28 больных с рубцовым стенозом гортани и трахеи и 22 здоровых добровольца Больные с хроническими стенозами были в возрасте от 20 до 46 лет, из них 15 мужчин и 13 женщин Исследование проводилось перед ушиванием ларинготрахеального дефекта Нами производилась ЛДФ с использованием накожного датчика в области верхнего, нижнего, правого и левого краев ларинготрахеального дефекта, время экспозиции 1 минута, в положении сидя Также обследована контрольная группа физически здоровых лиц,

состоящая из 22 человек - 11 мужчин и 11 женщин Исследование проводили в течение 1 минуты в положении исследуемого сидя в области проекции верхней и нижней вырезки щитовидного хряща и на уровне правой и левой пластинки щитовидного хряща

Хирургические виды вмешательства были следующими трахеостомия, в т ч с бужированием трахеи, эндоскопические вмешательства, традиционные этапные реконструктивно-пластические операции; пексия гортани или трахеи при травматических отрывах гортани от трахеи или подъязычной кости; устранение трахеопищеводных свищей или дефектов, а также опорная прямая ларингоскопия или прямая гипофарингоскопия с устранением рубцов или восстановлением запирательного механизма гортани путем введения тефлоновой пасты Во время операций применялись различные виды хирургического воздействия В качестве режущего инструмента были использованы обычный скальпель, ультразвуковой скальпель (серийные установки УРСК-7н и ЛОРА-ДОН), С02- лазер (хирургические аппараты «Скальпель-1» и ЛХК-20-01 «Ланцет-2» Государственное унитарное предприятие КБ приборостроения, г Тула) и УАО-Но- лазер (установка СТН-10), радионож (аппарат серии «КиК» с несущей частотой генератора 2,64 МГц).

В комплексном послеоперационном лечении рубцовых стенозов гортани и трахеи у больных мы применили многоканальную электростимуляцию. В своей работе мы использовали отечественный физиотерапевтический аппарат «Мимодель-10» (ООО «Научно-техническая компания АЛС»). Аппарат «Миомодель-10» представляет собой 10-канальный микропроцессорный низкочастотный биполярно-импульсный электромиостимулятор Способ лечения включал в себя электростимуляцию переменным током области грудино-ключично-сосцевидной мышцы с двух сторон. Дополнительные электроды накладывали в проекции всей диафрагмы рта, в нижней трети передней поверхности шеи в проекции трахеи, а также с двух сторон на брюшки лопаточно-подъязычной мышцы

Электростимуляцию начинали с мышц в проекции всей диафрагмы рта, затем стимулировали мышцы шеи под круговыми электродами, после чего подавали ток на область брюшек лопаточно-подъязычной мышцы, а затем -на область нижней трети передней поверхности шеи Продолжительность воздействия составляла последовательно по указанным областям суммарно от 10 мин на первых двух - трех процедурах, с последующим увеличением до 20 минут, на курс 10-15 процедур Использовали частоту 100-150 Гц, с непрерывной формой посыла, сила тока - до ощущения легкой вибрации

Оценку эффективности методики многоканальной электростимуляции мышц шеи биполярно-импульсными токами проводили на основании психологического обследования пациентов, реоэнцефалографии, реографии и электродиагностики Всего по данной методике было обследовано и пролечено 96 пациентов со стенозами гортани и трахеи после выполнения операции по расширению просвета гортани и трахеи и обследовано 12 здоровых добровольцев

В послеоперационном лечении использован метод терапии экзогенным оксидом азота N0 - терапия проводится на универсальном аппарате «Скальпель-коагулятор-стимулятор «ПЛАЗОН», который оснащен коагулятором, деструктором и стимулятором - генератором оксида азота В среднем продолжительность сеанса воздействия газового потока на раневой дефект или линию швов после пластики дефекта составляла 1 - 2 минуты ежедневно Количество сеансов от 4 до 10 КО-терапия проведена 167 больным со стенозами гортани и трахеи на различных этапах реконструктивно-восстановительных вмешательств Терапия экзогенным оксидом азота применена у 89 пациентов после ларинготрахеопластики (48 женщин и 41 мужчина) в возрасте от 16 до 70 лет и 78 пациентам после ушивания дефектов гортани и/или трахеи (45 женщин и 33 мужчины) в возрасте от 16 до 70 лет

Для обследования больных была составлена кодировочная таблица, включающая несколько групп признаков Они характеризовали анамнез,

данные осмотра и обследования, характеристику операций и т д В качестве программного обеспечения использовался EXCEL под Windows При статобработке медицинских данных использованы следующие виды анализа описательная статистика (вычисление минимальных, максимальных, средних значений, стандартных ошибок, числа измерений в выборке и т. д), вычисление частоты случаев и построение гистограмм, достоверность различия средних двух выборок по критерию Стьюдента и корреляционный анализ

Результаты собственных исследований н их обсуждение Метод лазерной допплеровской флоуметрии. При обследовании контрольной группы физически здоровых лиц выявлено, что среднеарифметические значения показателя микроциркуляции (М) у мужчин выше, чем у женщин, и составляют в среднем 14,84 пфед У женщин М в среднем составляет 10,21 пф ед При этом у мужчин среднеарифметические значения микроциркуляции в разных точках значительно отличаются между собой и варьируются от 9,3 до 23,58 пф ед У женщин амплитуда изменений М не столь значительна и варьируется от 7,1 до 12,8 пф ед

При обследовании больных с хроническими Рубцовыми стенозами гортани и трахеи выявлено, что показатели микроциркуляции в коже вокруг ларинготрахеального дефекта варьируются Показатели М у мужчин отличаются между собой максимально на 6 пф ед и составляют в среднем 12,47 пф ед. У женщин значения М в среднем ниже (10,55 пф ед) и отличаются максимально на 3 пф ед По характеру изменений переменной составляющей перфузии (о ПМ) можно сказать, что колебание перфузии относительно среднего значения потока крови у женщин меньше.

Можно сказать, что показатели М у мужчин в среднем выше, чем у женщин Это подтверждается данными ЛДФ как в группе здоровых лиц, так и у больных с наличием ларинготрахеального дефекта При этом определить нормальные значения показателей микроциркуляции затруднительно,

ориентиром должно служить сравнение данных лазерной доплеровской флоуметрии у каждого больного

Выкраивание лоскута для пластического закрытия дефекта производили в области кожи с наибольшим среднеарифметическим значением показателя микроциркуляции У всех обследованных пациентов послеоперационный период прошел гладко, в 76% рана зажила первичным натяжением, в 14% случаев отмечалось частичное расхождение швов, и в 9% образовался свищ Просвет дыхательных путей стойкий, дыхание свободное

Сравнительный анализ заживления ран показал, что при пластике кожным лоскутом с учетом показателей микроциркуляции показатели заживления отличаются в лучшую сторону В случае применения метода лазерной доплеровской флоуметрии первичное заживление раны происходит чаще (76,2% против 41,4%)

В послеоперационном лечении больных после ларинготрахеопластики мы использовали многоканальную электростимуляцию мышц шеи биполярно-импульсными токами (МЭС БТИ) Воздействие данной методики мы оценивали по характеру болевого синдрома, состоянию церебрального кровообращения, сосудистой стенки исследуемых мышц, исследованию функционального состояния периферических нервов и скелетных мышц с помощью различных видов электрического тока (электродиагностика), а также по характеру ранозаживления в основной (п=96) и контрольной группах (п=109)

В целях психодиагностики использован известный тест САН («Самочувствие-активность-настроение») До начала лечения средняя суммарная оценка «САН» составляла 10,1 ±0,5

Для оценки функционального состояния церебрального кровообращения была использована реоэнцефалография У больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи на 2-е сутки после ларинготрахеопластики мониторинг показателей церебральной гемодинамики позволил выявить достоверную асимметрию этих показателей

в пользу левого полушария, тонус артериальных сосудов был повышен (показатель ВА>15%), при этом тонус венозных сосудов снижен (В0>30%) При реовазографии анализировали данные трех показателей индекс периферического тонуса, (показатель тонуса сосудов и индекс эластичности В исследовании реовазографии часто наблюдали изменения вершины реографической кривой, она была более "заостренной" по сравнению с "нормальной" ("одногорбой"), или же "двугорбой" Такие изменения были отмечены у 71% больных У части больных (62%) появлялась венозная волна, что могло быть показателем неустойчивого сосудистого тонуса

Состояние сосудистой стенки и изменения кровообращения в области кивательной, грудино-подъязычной и верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышц изучалось по графической записи изменений электрического сопротивления тканей при прохождении через них высокочастотного тока (реография)

Исследование функционального состояния периферических нервов и скелетных мышц проводилось с помощью электродиагностики

Положительное влияние многоканальной электростимуляции мышц шеи биполярно-импульсными токами отразилось на характере нервно-мышечной возбудимости изучаемых мышц Происходила нормализация показателей электровозбудимости во всех изучаемых мышцах в курсе лечения Через 3-6 месяцев это улучшение сохранялось со снижением показателей спастичности

В результате изучения системы кровообращения в сосудистом бассейне исследуемых мышц было установлено его нарушение до начала лечения Показатель периферического сопротивления в кровообращении кивательной, и грудино-юпочичной мышц после воздействия достоверно снизился (по сравнению с контролем) Прогностически наиболее благоприятным было возрастание индекса эластичности сосудистой стенки, что указывало на более адекватное кровоснабжение мышечной ткани

Воздействие многоканальной электростимуляции мышц шеи биполярно-импульсными токами оказывало выраженное устойчивое положительное влияние на показатели церебрального кровообращения в динамике на протяжении всего срока наблюдения

Психологические тесты подтверждали положительную динамику клинических симптомов После курса лечения средняя суммарная оценка «САН» составляла 13,2+ 0,39

По нашим данным после выполнения ларинготрахеопластики в 30,6% случаев возникло повторное сужение просвета дыхательных путей, которое потребовало дополнительных хирургических вмешательств или манипуляций При сравнении с контрольной группой выявлено, что в случае применения многоканальной электростимуляции рестеноз возникал реже в 24,7% случае против 37,2%

Таким образом, многоплановая реализация функций организма под действием многоканальной электростимуляции мышц шеи биполярно-импульсными токами снижает психоэмоциональное напряжение, улучшает церебральное и местное кровообращение, нормализует нервно-мышечную возбудимость, что способствует лучшему ранозаживлению Данное воздействие также препятствует развитию повторного рубцевания в просвете дыхательных путей

Мы сравнили заживление ран после реконструктивно-пластических операций на полых органах шеи в зависимости от способа воздействия на ткани Воздействие на ткани осуществляли 4 различными способами используя обычный скальпель, ультразвуковой скальпель, радионож, СОг- и УАв-Но (гольмиевый) лазеры

Анализ клинических данных по заживлению ран после воздействия на ткани различных режущих инструментов позволил прийти к следующим выводам- для разрезания тканей при выполнении ларинготрахеопластики наиболее предпочтительным является радионож и С02-лазер, при ушивании ларинготрахеального дефекта наилучшим режущим инструментом является

радионож, для иссечения рубцовой ткани в гортани и трахее через ларинготрахеальный дефект самым эффективным является ультразвуковой скальпель, использование гольмиевого лазера для иссечения рубцов в гортани во время прямой ларингоскопии не является однозначным; повторное сужение в прежнем объеме наблюдается почти в половине процентов случаев (40,5%), однако эндоскопическое удаление грануляционной ткани из трахеи с помощью УАО-Но (гольмиевого) лазера является высокоэффективным вмешательством, поскольку благоприятный эффект достигается в 93,5% случаев Бужирование просвета трахеи при Рубцовых стенозах дает лишь временный эффект и не может использоваться в качестве единственного метода лечения

]УО-терапия проведена 167 больным со стенозами гортани и трахеи на различных этапах реконструктивно-восстановительных вмешательств Терапия экзогенным оксидом азота применена у 89 пациентов после ларинготрахеопластики (48 женщин и 41 мужчина) в возрасте от 16 до 70 лет и 78 пациентам после ушивания дефектов гортани и/или трахеи (45 женщин и 33 мужчины) в возрасте от 16 до 70 лет

Эффективность лечения оценивали на основании клинического динамического наблюдения за раневым процессом Выявлено, что N0-терапия оказывает выраженный положительный эффект на ранозаживление после выполнения реконструктивно-пластических вмешательств на гортани и трахее, оказывает положительное влияние на заживление гортанных и трахеальных свищей Применение МО-терапии является экономически выгодным

При анализе исходов оперативных вмешательств и манипуляций по восстановлению просвета дыхательных путей получены следующие данные

Таблица 1

Возникновение рестеноза (%) после операций по восстановлению

просвета дыхательных путей (п=327).

№ п/п Название операции Рестеноз

Нет Умеренное сужение Да

1 Ларинготрахеопластика (п=221) 48,8 19 32,2

2 Прямая ларингоскопия с иссечением рубцов гортани (п=52) 30,9 35,7 33,4

3 Фиброскопия с восстановлением просвета гортани и/или трахеи (п=46) 50 36,4 13,6

4 Иссечение рубцов гортани, трахеи через стому (п=99) 71,4 14,3 14,3

5 Бужирование трахеи (п=78) 2,9 26,5 65,1

Во всех случаях, за исключением бужирования трахеи, чаще происходит формирование удовлетворительного просвета дыхательных путей Исходом бужирования трахеи чаще всего является рестеноз (65,1%), в этой же группе самый низкий процент сохранения удовлетворительного просвета дыхательных путей (2,9%).

Стойкий просвет гортани и трахеи чаще всего сохраняется после иссечения рубцов через стому (71,4%) Вместе с фиброскопией в этой группе самый низкий процент рестенозирования (13,6% и 14,3% соответственно)

После ларинготрахеопластики стойкий широкий просвет дыхательных путей сохраняется в Уг случаев (48,8%), повторное сужение происходит в 32,2%

Самым частым исходом прямой ларингоскопии с иссечением рубцов является умеренное сужение в гортани (35,7%) Вместе с сохранением стойкого широкого просвета (30,9%) после этой операции

удовлетворительный результат операции достигается чаще (66,6%), чем формируется повторное сужение (33,4%)

Таблица 2

Исход лечения больных с хроническими стенозами гортани и трахеи (п=312).

№ п/п Исход лечения Количество человек %

1. Восстановление воздухопроведения 235 92,5

2 Остаточные явления* 17 6,7

3 Летальный исход 2 0,8

* Остаточные явления стойкая стома без трубки (8 человек), хронический канюляр (7 человек); рестеноз (2 человека)

В группе больных с сочетанными повреждениями воздухо- и пищепроводных путей в процессе лечения получены следующие результаты (табл 3)

Таблица 3

Исход лечения больных с сочетанными повреждениями воздухо- и пищепроводных путей (п=17).

№ п/п Исход лечения Количество человек

1 Восстановление воздухо- и пищепроведения 4

2 Восстановление пищепроведения 6

3 Восстановление воздухопроведения 1

4 Продолжают лечение 6

5. Летальный исход 0

выводы

1 Комплексное обследование больных с хроническими стенозами гортани и трахеи с целью уточнения уровня и характера изменений, включающее в себя непрямую ларингоскопию, фиброларинготрахеопскопию, лучевые методы, исследование функции внешнего дыхания и лазерную доплеровскую флоуметрию позволяет не только диагностировать характер патологического процесса, но и выбрать оптимальную тактику хирургического лечения

2 Лазерная доплеровская флоуметрия позволяет оценить состояние кровотока в микрососудах кожи и выбрать оптимальное место для выкраивания лоскута при местной пластике дефектов стенок гортани и трахеи

3 Многоканальная электростимуляция мышц шеи биполярно-импульсными токами при лечении больных с хроническими стенозами гортани и трахеи улучшает психоэмоциональное состояние пациентов, церебральное и местное кровоснабжение, нервно-мышечную возбудимость, что способствует лучшему ранозаживлению Кроме этого, воздействие МЭС БТИ препятствует развитию повторного рубцевания в просвете дыхательных путей При сравнении с контрольной группой выявлено, что в случае применения многоканальной электростимуляции рестеноз возникал реже в 24,7% случае против 37,2%

4. При выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств на гортани и трахее оптимальным режущим кожу инструментом является радионож Для расслаивания мягких тканей более предпочтительно использовать ультразвуковой распатор Для разрезов кожи наиболее эффективным является использование радионожа, в то же время его использование для рассечения рубцовой ткани наименее предпочтительно Для уменьшения кровоточивости тканей при выкраивании больших и сложных лоскутов целесообразно

использовать С02-лазер Для ликвидации избыточных грануляционных тканей и рубцов оптимальным является применение УАв-Но лазера

5 Включение МО-терапии при помощи аппарата «Плазон» в послеоперационное лечение больных со стенозами гортани и трахеи позволяет уменьшить воспалительную реакцию и ускорить репаративные процессы с сокращением сроков заживления послеоперационной раны на 3-4 дня (первичное заживление раны в 80,8% случаев), а при тенденции к образованию свищей предупредить их развитие

6 В результате хирургического лечения полностью реабилитированы 92,5% пациентов с хроническими стенозами гортани и трахеи Двое больных умерли от осложнений (аррозивное кровотечение и тотальный бронхоспазм) Их 17 больных с сочетанными повреждениями воздухо-и пищепроводных путей полностью реабилитированы 4 человека (23,5%), частично реабилитированы 7 (41,2%) и продолжают лечение 6 человек (35,3%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Всем пациентам с хроническими повреждениями полых органов шеи целесообразно проводить хирургическое лечение в многопрофильном лечебном учреждении, имеющем лучевую диагностическую, эндоскопическую и лазерную диагностическую аппаратуру и оснащенном современными хирургическими аппаратами (ультразвуковой скальпель, лазерные хирургические аппараты, радионож, аппарат «Плазон»)

2 При хирургическом лечении сочетанных повреждений полых органов шеи на первом этапе проводится восстановление пшцепроведения

3. При планировании проведения этапных реконструктивно-пластических вмешательств на гортани и трахеи предварительно целесообразно выполнение трахеостомии Основное хирургическое вмешательство (ларинготрахеопластика) производить не менее чем через 1 месяц после ликвидации признаков стенотической болезни

4 По результатам изучения анамнеистических и клинических данных восстановление просвета дыхательных путей начинать следует с более дистальных отделов с применением дилатирующих устройств (бужи Шреттера, интубационных и бронхоскопических трубок), а выполнением реконструктивно-пластических вмешательств должно сопровождаться введением различных вариантов стентов (Т-образных трубок, валик-тампонов, модифицированных трахеостомических и интубационных трубок) 5. Для диагностики микроциркуляции и улучшения кровотока в микроциркуляторном русле целесообразно использовать лазерную доплеровскую флоуметрию и аппарат «Плазон»

6 Многоканальная электростимуляция мышц шеи биполярно-импульсными токами оказывает многоплановое воздействие на организм человека и ее использование в комплексном лечении больных с хроническими стензами гортани и трахеи является обоснованным.

7 При хирургических вмешательствах на полых органах шеи с целью уменьшения послеоперационных реактивных изменений целесообразно использование радионожа, ультразвукового скальпеля и СОг- и УАв-Но лазеров

8 Использование предлагаемых методов диагностики и лечения позволило достичь полной реабилитации у 92,5% больных с хроническими стенозами гортани и трахеи

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Использование экзогенного оксида азота в оториноларингологии // Российская оториноларингология.-2004.-№5(12) -С 56 (Соавт Г А Голубовский, Е И Прокофьева, Ж Е Комарова)

2 Лазерная допплеровская флоуметрия как метод оценки микроциркуляции в области ларинготрахеального дефекта при использовании лекарственных пластин ЦМ // Материалы 3 Российской

научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» - Москва, 2004,- С.130 (Соавт ЖЕ Комарова, В Г. Зенгер, Д А. Рогаткин)

3 Электростимуляция нервно-мышечного аппарата у больных с заболеваниями органов шеи // Здравоохранение и медицинская техника -2005-№8(22)-С 52-54 (Соавт НН Лазаренко, МЮ Герасименко, В Г Зенгер).

4 О лечении больных с атрезиями и стенозами трахеи и гортани после ранее выполненной циркулярной резекции трахеи // Материалы 3 Московской международной конференции по торакальной хирургии -Москва, 17-19 января 2005 -С 46-49 (Соавт В Г Зенгер, ЖЕ Комарова)

5. Исследование микроциркуляции при пластических операциях на гортани и трахее // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии», посвященная 70-летию ГУ НКЦО - Москва, 2005 -С 51 (Соавт В Г Зенгер, Д А Рогаткин)

6. Многоканальная электростимуляция в комплексной программе реабилитации больных со стенозами гортани и трахеи // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии», посвященная 70-летию ГУ НКЦО - Москва, 2005 -С 54 (Соавт Н.Н Лазаренко, М Ю Герасименко, В Г Зенгер)

7 Метод оптимального формирования кожного лоскута на питающей ножке для пластики стенок гортани и трахеи // Материалы областной научно-практической конференции, посвященной 60-летию ЛОР-отделения и смежных дисциплин Пензенской областной клинической больницы им Н Н Бурденко «Актуальные вопросы оториноларингологии и смежных дисциплин». - Пенза, 2005 -С 16-18 (Соавт В Г Зенгер, ДА Рогаткин, В Н Селин, А И. Слоева, В Ю. Тюкин, Е Н Пыхтеева, С А Кокорева, А А Ворожцов, Н В Герасименко)

8 Применение лазерной доплеровской флоуметрии дли оптимального формирования просвета гортани и трахеи // Тезисы 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания - Москва, 2005 -С 31 (Соавт В Г. Зенгер, ДА Рогаткин, А.И Слоева, Е.Н Пыхтеева, В.Ю Тюкин, А А. Ворожцов, Ж Е Комарова)

9. Многоканальная электростимуляция в реабилитации больных со стенозами гортани и трахеи // Сборник трудов симпозиума «Новые диагностические и оздоровительно-реабилитационные технологии восстановительной медицины -2005» - Москва, 2005 - С 34-37 (Соавт Н Н Лазаренко, М Ю Герасименко, В Г Зенгер).

10 Влияние многоканальной электростимуляции на лимфатическую систему // Сборник материалов II Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика- 2005» - Москва, 2005 - С 283284 (Соавт. Н Н Лазаренко, М Ю. Герасименко)

11 Канюля для трахеостомированных больных Патент на изобретение №2246970 от 22 03 2005 (Соавт Ж Е Комарова, В Г Зенгер, В Н. Селин, 3 М Ашуров, В М Исаев, А Н Наседкин, И С Фетисов)

12 Приспособление для формирования ларинготрахеального просвета Патент № 2261120 от 27 09 2005 (Соавт ЖЕ. Комарова, В Г. Зенгер, ВН Селин, 3 М Ашуров, В М Исаев, А Н Наседкин, И.С Фетисов)

13 Использование электрохирургического высокочастотного (радиочастотного) аппарата ЭХВЧ-250 «КиК Медимастер» при заболеваниях и повреждениях уха, горла и носа Пособие для врачей М-2006 14с (Соавт И С Фетисов, В Г. Зенгер, С.В Грачев, А Н Наседкин, Ю К Данилейко, 3 М Ашуров, В А Салюк)

14 Применение экзогенной NO-терапии при патологии гортани // Материалы XVII съезда оториноларингологов России - С -Петербург, 2006 -С 171 (Соавт ГА Голубовский, В Г Зенгер, В Ю Тюкин, ЕН Пыхтеева)

15 Исследование микроциркуляции при пластических операциях на гортани и трахее // Материалы XVII съезда оториноларингологов России - С.Петербург, 2006 - С 185 (Соавт В Г Зенгер, Д А Рогаткин, Л Я Абакумова)

16 Применение лазерной доплеровской флоуметрии дли оптимального формирования кожного лоскута при пластических вмешательствах на гортани и трахее // Материалы XVII съезда оториноларингологов России - С -Петербург, 2006- С 185-186 (Соавт. В Г. Зенгер, ДА Рогаткин, ГА. Голубовский, А И Слоева, В Ю Тюкин)

17 Способ выбора места формирования кожного лоскута на питающей ножке для пластики дефекта гортани и трахеи Патент № 2294693 от 23 03 2007 (Соавт В Г. Зенгер, Д А Рогаткин, Ж Е Комарова,Г А Голубовский, Е Н Пыхтеева)

18 Применение лазерной доплеровской флоуметрии для оптимального формирования кожного лоскута при пластических вмешательствах на гортани и трахее // Материалы научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Лазерные технологии в оториноларингологии» - Тула, 2007 - С 26-29 (Соавт. В Г Зенгер, Д А Рогаткин, Н Н Лазаренко, Ж Е Комарова)

19 Лазерная доплеровская флоуметрия как метод оценки микроциркуляции в области ларинготрахеального дефекта при использовании лекарственных пластин ЦМ // Материалы научной программы «Аптека-2007» Москва, 2007 - С 209-211 (Соавт ЖЕ. Комарова, ГА Голубовский, И С. Фетисов, Д А Рогаткин, О К Тимофеева)

20 Способ лечения стенозов гортани и трахеи Патент № 2294774 от 23 03 2007 (Соавт Н Н. Лазаренко, М Ю Герасименко, В Г. Зенгер)

21. Лазерная диагностика в оториноларингологии / гл 5.4 в кн Современные технологии в лечении заболеваний уха, горла и носа- М Медкнига, 2008 - С 215-221 (Соавт С А Кокорева)

я

Заказ № 345. Объем 1 п.л Тираж 100 >кз

Отпечатано в ООО «Пегроруш» I Москва, ул Палиха-2а, тел. 250-92-06 \ул\ п postator.ru

Больные со стенозами полых органов шеи составляют 3% от всех оториноларингологических больных. По данным отечественных и зарубежных авторов, в 75-95% случаев причиной стенозирования гортани и трахеи являются интубация, искусственная вентиляция легких и трахеостомия. Стенозы этих органов выявляются у 20-25% больных, перенесших интубацию, ИВЛ и трахеостомию (В.Г. Зенгер, 1999; А.Н. Наседкин, 1999; В.Д. Паршин, 2002; A.R. Bailey, D.A. Hett, 1994; Н.С. Grillo, D.N. Donahue, 1995).

Основными факторами, влияющими на частоту возникновения постинтубационных стенозов гортани и трахеи, являются длительность интубации, тяжелая сопутствующая патология, излишние манипуляции с эндотрахеальной трубкой, плохой уход, а также высокое давление манжетки интубационной трубки (В.Г. Зенгер, 1999; В.П. Харченко, 1999).

Несмотря на достаточно хорошо изученные патогенетические механизмы развития рубцовых стенозов гортани и трахеи, их профилактика, ранняя диагностика и лечение до сих пор вызывает трудности (JI.M. Гудовский, Ю.В. Бирюков, Н.С. Королева и др., 1999, В.Г. Зенгер, 1999). Основным методом лечения этих больных является многоэтапное хирургическое лечение с длительными периодами дилатации. Это приводит к длительной инвалидизации больных и снижению качества их жизни (В.Н. Фоломеев, Е.Г. Ежова, 2001, Н.Е. Чернеховская, В.Н. Фоломеев, Н.В. Блинов и др., 1999, P.J. Donald, 1998).

Современная медицина не стоит на месте и многие, казавшиеся ранее неизлечимыми болезни, ушли в прошлое. Проблема же хронических стенозов гортани и трахеи до сих пор не может считаться разрешенной. Успехи в создании эндоскопической техники, анестезиологии и реаниматологии, появление новых ареактивных шовных материалов, эндопротезов, ультразвуковых, криогенных и лазерных хирургических аппаратов способствовали более успешному развитию ларинготрахеальной хирургии

Б.В. Петровский и соавт., 1978; О.М. Авилова, М.М. Багиров, 1983; М.А. Алиев, Л.Ц. Иоффе, С.В. Воронов, Ж.А. Светышева, JI.A. Адильгиреева, 1986; П.Г. Брюсов, В.А. Горбунов, 1999; JI.M. Гудовский и соавт., 1999; В.Д. Паршин, 2003; М.И. Перельман 2003, 2005; В.Г. Зенгер и др., 2007; В.П. Харченко, 1999 и др.). В то же время традиционные подходы к лечению больных со стенозами гортани и трахеи в связи с появлением и развитием новых технологий вынуждают к определенным пересмотрам сложившихся стереотипов (В.Г. Зенгер, 1992; 2004). Так, лазерные эндоскопические микроларингеальные вмешательства в течение последних 30 лет потеснили, в частности, операции с наружным подходом при двусторонних параличах гортани и даже при удалении опухолей гортани, и не только доброкачественных, но и злокачественных (Аль-Асбахи Малек Омар, 2002; Т.В. Антонив, 2004; С.А. Карпищенко, 2000; Назар Лафи Исса Халиль, 2001; А.В. Панферова, 2003; М.С. Плужников и соавт., 2004 и др.).

В то же время урбанизация, военные конфликты, рост числа автомобилей и других транспортных средств увеличивают количество не только непосредственных травм полых органов шеи, но и способствуют увеличению так называемых «медицинских», связанных в первую очередь с реанимационными повреждениями гортани и трахеи в результате интубации или трахеотомии (М.А. Алиев и соавт., 1986; Ю.В. Бирюков и соавт., 1986; К.З. Борисова, 1991; С.Ю. Водолазов, 2001; Г.О. Гейне, 1976; В.А. Горбунов, 1999; А.Г. Гринцов и соавт., 2005; А.О. Гюсан, С.А. Гюсан, 2004; И.А. Залещанская и соавт., 1986; В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин, 1991; Е.А. Кирасирова, 2004; В.Э. Кокорина и соавт., 2004; А.А. Овчинников и соавт., 2004; В.Д. Паршин, 2003; М.И. Перельман, Н.С. Королева, 1974; М.И. Перельман и соавт., 1986; М.С. Плужников и соавт., 2004; И.Б. Солдатов и соавт., 1986; Ю.Л. Солдатский, 2002; В.Н. Фоломеев, 2001; В.П. Харченко, 1999; Э.А. Цветков, 1990; М.А. Шустер и соавт., 1986; А.И. Юнина, 1972; О.О. Ясногородский и соавт., 2005 и др., Н. Burns et al., 1979; X. Castella et al., 1991; J.A. Dumon, 1989; J.E. Frink, 1989; R. Eliashar et al., 1999; H.C. Grillo

1979, 1982; F.J. Pearson, W.J. Andersen, 1971 и др.). К этим же травмам следует отнести повреждения гортаноглотки, пищевода и трахеи вследствие проводимых эндоскопических исследований, большей частью фиброскопическимим аппаратами. Количество этих пациентов возрастает в связи с увеличением проводимых этим методом исследований (В.Г. Зенгер, 1992; А.Н. Погодина, М.М. Абакумов, 2005 и др.).

Таким образом, проблема лечения хронических стенозов гортани и трахеи остается актуальной, имеет научный и практический интерес и нуждается в дальнейшей разработке.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных хроническими стенозами гортани и трахеи с использованием новых медицинских технологий.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности применения лазерной допплеровской флоуметрии с целью оптимального выкраивания кожного лоскута при местной пластике гортани и трахеи.

2. Выявить различия в послеоперационном заживлении раны в зависимости от способа воздействия на ткани (ультразвуковой скальпель, радионож, С02- и YAG-Ho лазеры).

3. Разработать методику многоканальной электростимуляции мышц шеи биполярно-импульсными токами и применить ее в комплексном лечении больных хроническими стенозами гортани и трахеи.

4. Оценить влияние NO-терапии на заживление ран после этапных реконструктивных операций на гортани и трахее.

Научная новизна:

- Впервые в оториноларингологии для оценки жизнеспособности перемещенного кожного лоскута перед местной пластикой стенок гортани и трахеи применен метод лазерной допплеровской флоуметрии. Получен патент РФ № 2294693 от 23.03.2007.

- Доказана целесообразность дифференцированного подхода к выбору хирургического инструмента в зависимости от характера изменений в просвете дыхательных путей при хронических стенозах гортани и трахеи.

- Впервые в лечении больных хроническими стенозами гортани и трахеи разработана и применена методика многоканальной электростимуляции мышц шеи биполярно-импульсными токами. Получен патент РФ № 2294774 от 23.03.2007.

- Проведенные исследования позволили прогнозировать исходы операций при хронических стенозах гортани и трахеи и определить эффективную схему применения физических факторов воздействия при хронических стенозах гортани и трахеи.

Практическая значимость:

Разработанная нами методика применения лазерной доплеровской флоуметрии позволяет выбрать оптимальное место для выкраивания кожного лоскута при местной пластике дефектов гортани и трахеи с учетом данных микроциркуляции.

Проведенный анализ данных по заживлению ран после операций по восстановлению просвета гортани и трахеи позволил найти оптимальный хирургический инструмент для каждого вида вмешательства.

Предложенный нами метод многоканальной, электростимуляции мышц шеи биполярно-импульсными токами при лечении больных хроническими стенозами гортани и трахеи улучшает местное кровообращение, нормализует нервно-мышечную возбудимость, препятствует развитию повторного рубцевания в просвете дыхательных путей и уменьшает количество послеоперационных осложнений.

Применение NO-терапии у больных после ларинготрахеопластики в послеоперационном периоде стимулирует заживление ран, в том числе при склонности к образованию гортанных и трахеальных свищей.

Реализация результатов работы:

Разработанные диагностические и лечебные методы внедрены в практику JIOP-отделения FY «Московский областной научно-исследовательский клинический институт» им. М.Ф. Владимирского, JIOP-отделения Пензенского медицинского университета, JIOP-отделения Екатеринбургской областной клинической больницы, JIOP-отделения Главного клинического военного госпиталя ФСБ РФ. Получено 4 патента.

Основные положения- работы доложены на Московском областном научном обществе оториноларингологов, научно-практической, конференции; оториноларингологов» ЦФО РФ «Лазерные технологии в оториноларингологии»,! XVII съезде оториноларингологов России, Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и. перспективы развития оториноларингологии», посвященная 70-летию ФГУ НКЦО. По материалам диссертации опубликована 21 работа. Научные положения, выносимые; на защиту: Г. Лазерная доплеровская флоуметрия позволяет выбрать участок; кожи, прилегающий- к ларинготрахеостоме, наиболее приемлемый для-формирования перемещенного кожного лоскута.

2. Характер хирургического инструмента влияет на процесс заживления послеоперационнойсраны.

3. Включение в комплексное лечение больных хроническими стенозами? гортани и трахеи многоканальной- электростимуляции мышц шеи биполярно-импульсными токами и МЗ^терапии существенно улучшает репаративные процессы в послеоперационной области и препятствует повторному рубцеванию.

выводы

1. Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет оценить состояние кровотока в микрососудах кожи и выбрать оптимальное место для выкраивания лоскута при местной пластике дефектов стенок гортани и трахеи.

2. При выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств на гортани и трахее оптимальным режущим кожу инструментом является радионож, в то же время его использование для. рассечения рубцовой ткани наименее предпочтительно. Для расслаивания мягких тканей более предпочтительно использовать ультразвуковой распатор. Для уменьшения кровоточивости тканей при выкраивании больших и сложных лоскутов целесообразно использовать С02-лазер. Для ликвидации избыточных грануляционных тканей и рубцов оптимальным является применение YAG-Ho лазера.

3. Многоканальная электростимуляция мышц шеи1 биполярно-импульсными токами при лечении больных с хроническими стенозами гортани и трахеи улучшает местное кровоснабжение, нервно-мышечную возбудимость, что способствует лучшему заживлению послеоперационной раны. Кроме этого, воздействие многоканальной электростимуляции мышц шеи биполярно-импульсными токами препятствует развитию повторного рубцевания в просвете дыхательных путей. При сравнении с контрольной группой выявлено, что в случае применения многоканальной электростимуляции рестеноз возникал реже: в 24,7% случае против 37,2%.

4. Включение NO-терапии при помощи аппарата «Плазон» в послеоперационное лечение больных хроническими стенозами гортани и трахеи позволяет уменьшить воспалительную реакцию и ускорить репаративные процессы с сокращением сроков заживления послеоперационной раны на 3-4 дня (первичное заживление раны в

80,8% случаев), а при тенденции к образованию свищей предупредить их развитие.

5. Использование предлагаемых методов диагностики и лечения позволило достичь полной реабилитации у 92,5% больных с хроническими стенозами гортани и трахеи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При местной пластике дефектов стенок гортани и трахеи для оптимального выбора места выкраивания лоскута с учетом микроциркуляции целесообразно использовать лазерную допплеровскую флоуметрию.

2. С целью уменьшения послеоперационных реактивных изменений необходим дифферецированный подход к выбору хирургического инструмента при вмешательствах на полых органах шеи. В зависимости от характера разделяемых или удаляемых тканей целесообразно использование радионожа, ультразвукового скальпеля и СО2- и YAG-Ho лазеров.

3. Для улучшения репаративных процессов и предупреждения повторного рубцевания в просвете дыхательных путей целесообразно использовать многоканальную электростимуляцию мышц шеи биполярно-импульсными токами. Ее использование в комплексном лечении больных хроническими стенозами гортани и трахеи является обоснованным.

4. Всем пациентам с хроническими повреждениями полых органов шеи в послеоперационном периоде целесообразно проводить NO-терапию при помощи аппарата «Плазон».