Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Повышение эффективности ортопедического лечения больных при полном отсутствии зубов и сложных анатомических условиях на нижней челюсти посредством модифицированной конструкции протеза

На правахрукописи

БАРКАН Ирина Юрьевна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ И СЛОЖНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПОСРЕДСТВОМ МОДИФИЦИРОВАННОЙ КОНСТРУКЦИИ ПРОТЕЗА

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2005

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Семенюк Владимир Михайлович Официальные оппоненты:

действительный член РАМН, доктор медицинских наук, профессор Леонтьев Валерий Константинович

доктор медицинских наук, профессор Жолудев Сергей Егорович

Ведущая организация: Новосибирская государственная медицинская академия МЗ РФ

Защита состоится з на

заседании диссертационного совета Д.208.065.02 Омской государственной медицинской академии по адресу: г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Среди ведущих проблем современной стоматологии реабилитация лиц пожилого и старческого возраста с полной адентией (МКБ - 10) занимает особое место по своей актуальности и сложности. Потеря зубов приводит к дисгармонии лица, нарушается функция жевательно-речевого аппарата, формируется особенный психоэмоциональный статус (М.Г. Гатамов, 1994; В.Н. Трезубов с соавт., 2002; В.В. Бойко, 2003,2004).

Наиболее интенсивно утрата зубов в развитых странах мира происходит у лиц, преодолевших 40-летний возрастной рубеж, достигая максимума у населения 60 лет и старше. В связи с этим все большую актуальность приобретают вопросы оказания стоматологической ортопедической помощи пожилым и старым людям (Г.Н. Пахомов, 1992).

По данным Центра демографии (2003) пятая часть жителей России -лица пенсионного возраста. К 2015 году доля пожилых людей' может достигнуть 20%, а к 2055 году она составит 40-55%. Такой прогноз обуславливает необходимость геронтостоматологических и гериатрических исследований для разработки эффективных программ реабилитации лиц пожилого и старческого возраста, полностью утративших зубы (А.В. Алимский, 1999).

Сохранность зубов и полноценное функционирование жевательного аппарата являются критериями здоровья человека и обеспечения высокого качества жизни. Отсутствие зубов или плохие съемные про!езы существенно снижают качество жизни (В.К. Леонтьев, 1999).

Изучению стоматологического статуса лиц пожилого и старческого возраста посвящены единичные исследования (A.M. Пак, 1990; Е.Н. Борисова, 2000,2001; М.В. Кандейкина, 2001).

Несмотря на значительные достижения в реабилитации пациентов с полной адентией за последние два десятилетия, многие вопросы остаются нерешенными - фиксация и стабилизация полных съемных протезов' на беззубой нижней челюсти со сложными и неблагоприятными клиническими условиями, конструирование зубных рядов в полных съёмных протезах, определение границ протезного ложа (А.И. Дойников, 1967; П.Т. Танрыкулиев, 1975; Б.П. Марков, 1989, Б.В. Свирин, 1993, 1998; Э.С. Каливраджиян, 1986; И.Ю. Лебеденко, В.А. Пару нов, 1999; К.Г. Саввиди, 2000, М.И. Садыков, 2001; Kemeny, 1965; Watson, 1982; Bras, 1985; Charah, 1988; Vasek, 1989; Adams, 1995; Tryde, 1995).'

Эффективность ортопедического лечения в значительной степени зависит от того, насколько полно врачом учтены индивидуальные особенности пациента, его психосоматический и стоматологический статус (В.Н. Трезубов с соавт., 2002; В.В. Бойко, 2002,2004).

Анализ литературы и практической деятельности врачей-ортопедов показывает, что в стоматологических учреждениях недостаточное внимание уделяется оценке психосоматической сферы пациентов. Вследствие этого,

3

между врачом и пациентом нередко возникает конфликтная ситуация (А.И. Дойников, Е.С. Ирошникова, 1999; В.М. Семенюк с соавт., 2000).

Вопросы фиксации и стабилизации полных съемных протезов на беззубых челюстях, особенно на нижней, имеющей сложные и неблагоприятные анатомические условия более 150 лет занимают многих исследователей, как у нас, так и за рубежом (А.В. Цимбалистов с соавт., 1999).

Для улучшения фиксации и стабилизации протеза на нижней челюсти с выраженной атрофией альвеолярной части предлагались хирургические методы (Г.Б. Брахман, 1940; Е.И. Гаврилов, 1978; Б.П. Марков, 1980; Н.С. Рединов, 1995; Grimm, 1977; Smith, 1977; Devlin, Sloan, Lutfur, 1994), адгезивные препараты (О.А.Ковалев, 2001; СЕ.Жолудев, Т.Д. Мирсаев, 2004; Tarbet, 1980; Chiba, 1989; Grasso, 1994), максимальное использование анатомо-топографических особенностей (Г.Б. Брахман, 1944; В.Ю. Курляндский, 1955; Н.В. Калинина, 1972; П.Т. Танрыкулиев, 1975; Б.В.Свирин, 1993,1998). Разнообразие предложений свидетельствует о значительных трудностях при реабилитации больных с полной адентией. По данным П.П. Седельникова (2000), из 100% обследованных, имеющих полные съемные протезы, пользуются ими - 29,9%, не пользуются вследствие плохой фиксации и стабилизации - 26,1%, а 37,2% вынуждены Приспосабливаться к некачественным протезам. Под базисами полных съемных протезов у 64,7% пациентов развиваются заболевания слизистой оболочки (А.В. Цимбалистов, 2000). В то же время обращаемость больных с полной адентией в государственные стоматологические учреждения с целью протезирования (от общего количества обратившихся за ортопедической помощью) составляет до 40% (И.Ю. Лебеденко, 2000).

Анализ изученных нами работ и клинические наблюдения показывают, что среди причин низкой эффективности ортопедического лечения пациентов с полной адентией на нижней челюсти, обусловленной сложными анатомическими условиями, является традиционный подход к определению границ протезного ложа. Между тем, анатомо-топографическими и функциональными исследованиями Watson (1982) показано, что до сих пор врачи - стоматологи - ортопеды не используют для улучшения фиксации и стабилизации полных протезов дно полости рта.

Необходимость решения указанного аспекта проблемы явилась обоснованием проведения данной работы.

Цель исследования. Повысить эффективность ортопедического лечения больных с полной адентией и сложными неблагоприятными клиническими условиями на нижней челюсти путем использования модифицированной конструкции полного съемного протеза.

Задачи исследования: 1. Изучить стоматологический и психоэмоциональный статус у лиц пожилого и старческого возраста (выявить частоту полного отсутствия зубов; оценить качество и функциональную ценность имеющихся полных съемных протезов; установить число лиц, не имеющих полные

съемные протезы и выяснить причины отсутствия последних; определить общую нуждаемость в ортопедическом лечении; выявить степень психоэмоционального напряжения).

2. Оценить функциональное состояние органов и тканей полости рта у лиц пожилого и старческого возраста, пользующихся полными съемными протезами, изготовленными «традиционным» методом в государственных и негосударственных стоматологических учреждениях.

3. Модифицировать конструкцию полного съемного протеза с использованием пелотов, стелющихся по дну полости рта.

4. Дать оценку функциональному состоянию органов и тканей полости рта у пациентов, получивших ортопедическое лечение модифицированной конструкцией - полный съемный протез с пелотами, стелющимися по дну полости рта.

5. Сравнить средние величины показателей, характеризующих функциональное состояние органов и тканей полости рта пациентов, пользующихся полными съемными протезами, изготовленными «традиционным» методом и полными съемными протезами с пелотами, стелющимися по дну полости рта. На основании результатов исследования разработать рекомендации для практической стоматологии.

Научная новизна. Модифицирована конструкция съемного протеза на нижнюю челюсть (Баркан И.Ю., Струев И.В., Пономарев С.А., АртюховА.В. Способ изготовления полного съемного пластмассового пластинчатого протеза с пелотами, стелющимися по дну полости рта. Удостоверение на рацпредложение ОГМА, 2002, № 2485).

Впервые изучено комплексно клиническими и лабораторными методами исследования функциональное состояние органов и тканей полости рта у лиц пожилого и старческого возраста, пользующихся полными съемными протезами, изготовленными «традиционным» методом и протезами с пелотами, стелющимися по дну полости рта.

Впервые разработаны показатели, позволяющие оценить качество лечебно-диагностической работы врача - стоматолога - ортопеда и зуботехнических работ при лечении больных с полной адентией съемными протезами (Баркан И.Ю., Пономарев СЛ., Струев И.В. Расчет показателей, характеризующих качество лечебно-диагностической работы врача -стоматолога - ортопеда и зуботехнических работ при лечении больных съемными конструкциями. Удостоверение на рационализаторское предложение ОГМА, 2001, № 1078).

Для профилактики негативных явлений, возникающих при повторном ортопедическом лечении пациентов с полной адентией учитывалось психоэмоциональное напряжение. '

На основании оценки функциональной эффективности полных съемных протезов по показателям жевательных проб, скорости слюноотделения и вязкости слюны, степени фиксации протезов доказана необходимость конструирования индивидуальных ложек, формирования на

них функционального края, получения функциональных окончательных слепков с учетом индивидуальных анатомо-физиологических условий протезного ложа. В совокупности это позволило повысить качество протезов, сократить сроки адаптации, уменьшить отрицательное влияние на окружающие протезное ложе ткани и функциональные системы.

Теоретическое и практическое значение. Комплексное клинико-лабораторное обследование органов и тканей полости-рта лиц пожилого и старческого возраста с полной вторичной адентией позволит правильно оценить состояние тканей протезного ложа и обосновать наиболее эффективный метод ортопедического лечения (протезирования) больных, профилактику ошибок и осложнений.

Результаты исследований являются базой для разработки рекомендаций для практического здравоохранения (врачей-стоматологов-ортопедов) и научных работников, занимающихся проблемой стоматологической ортопедической реабилитации больных с вторичной адентией на нижней челюсти и сложных анатомических условиях.

Проведенными исследованиями показано, что при полном отсутствии зубов на нижней челюсти и сложных анатомических условиях полные съемные пластинчатые протезы, изготовленные «традиционным» методом, мало эффективны (в сравнении с полными съемными пластинчатыми протезами с пелотами, стелющимися по дну полости рта).

Показатели, характеризующие функциональное состояние органов и тканей полости рта лиц, пользующихся съемными пластинчатыми протезами с пелотами, стелющимися по дну полости рта - жевательная эффективность, секреторная функция слюнных желез - скорость секреции, вязкость слюны, сроки адаптации могут стать «оценочным тестом», позволяющим говорить об эффективной стоматологической ортопедической реабилитации больных с вторичной полной адентией.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы ортопедического отделения ГКСП № 1 г. Омска, а также используются в преподавании на кафедрах ортопедической стоматологии и стоматологии ЦПДО Омской государственной медицинской академии. По теме диссертации получено 2 удостоверения Л на рационализаторские' предложения: Баркан И.Ю., Пономарев СЛ., Струев И.В. Расчет показателей, характеризующих качество лечебно-диагностической работы врача - стоматолога - ортопеда и зуботехнических работ при лечении больных съемными конструкциями. ОГМА, 2001, № 1078; Баркан И.Ю., Струев И.В., Артюхов А.В. Способ изготовления полного съемного пластмассового пластиночного протеза с пелотами, стелющимися по дну полости рта. ОГМА, 2002, № 2485.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ГКСП № 1 (Омск, 2002 г., 2003 г.), на XI международном симпозиуме СтАР «Новые технологии в стоматологии» (Омск) 2005 г.), на совместном заседании кафедр: ортопедической,

терапевтической и хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста ОмГМА (март 2005 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель содержит 230 отечественных и 47 зарубежных источников.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. У лиц пожилого и старческого возраста с вторичной полной адентией высокая нуждаемость в стоматологической ортопедической помощи.

2. Модифицированная конструкция протеза на нижнюю челюсть и клинико-анатомическое обоснование границ протезного ложа для полного съемного протеза.

3. Результаты стоматологической ортопедической реабилитации больных с полной адентией полными съемными протезами, изготовленными «традиционным» методом и с пелотами, стелющимися по дну полости рта.

4. Более высокие функциональные показатели (жевательная эффективность, скорость слюноотделения, вязкость ротовой жидкости, сроки адаптации) эффективности ортопедического лечения больных с полной адентией модифицированной конструкцией.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач был изучен стоматологический статус у 787 человек, проживающих в специализированных домах (Неженский, Куйбышевский)

геронтологического типа Омска и Омской области. Среди них было 295 (37,5%) мужчин и 492 (62,5%) женщин.

Обследованные были объединены в группы: 45-59 лет - средний возраст, 60-74 года - пожилой возраст, 75-89 лет - старческий возраст, 90 лет и старше - долгожители (Е.Н. Борисова, 2000). По полу и возрасту обследованные распределялись следующим образом: средний возраст -126 чел. (16,0%), среди них мужчин - 75 (9,5%), женщин - 51 (6,5%); пожилой возраст - 249 чел.(31,7%): мужчин - 119 (15,1%), женщин -130(16,5%); старческий возраст - 383 чел. (48,7%): мужчин - 96 (12,3%), женщин - 287 (36,5); долгожители - 29 чел. (3,6%): мужчин - 5 (0,6%), женщин-24 (3,0%).

Кроме указанных лиц нами был изучен стоматологический статус у 513 больных в возрасте 60 лет и старше, обратившихся на кафедру ортопедической стоматологии ОмГМА и в ортопедическое отделение ГКСП № 1 из муниципальных городских стоматологических поликлиник и

ортопедических кабинетов, негосударственных учреждений г. Омска с целью протезирования полными съёмными пластинчатыми протезами за период (2000-2005 гг.). Из них было 333 женщины (65,0%) и 180 мужчин (35,0%).

Таким образом, всего было обследовано 1300 человек: женщин - 825 (63,5%), мужчин-475 (36,5%).

Таблица

Распределение обследованных по полу и возрасту

Из числа лиц с полным отсутствием зубов и сложными анатомическими условиями на нижней челюсти было отобрано 120 пациентов (равное число мужчин и женщин) в возрасте 45-65 лет с одинаковыми анатомическими условиями протезного ложа на нижней челюсти (IV тип по И.М. Оксману), которые были разделены на группы для сравнения и исследования:

1-ая группа - 30 больных (равное число мужчин и женщин) с полной адентией имели полные съемные пластинчатые протезы, но они не удовлетворяли пациентов. Протезы были изготовлены 1,5-2 года тому назад «традиционным» методом в государственных (63,1%) и негосударственных (36,9%) стоматологических учреждениях;

2-ая группа - 30 больных (15 жен. и 15 муж.) с полной адентией имели полные съёмные пластинчатые протезы на обе челюсти (изготовлены «традиционным» методом), но пациенты ими не пользовались ни дня по причинам: болезненность, рвотный рефлекс, плохая фиксация, невозможность пережёвывания пищи, нарушение речи, снижение слуха и шум в ушах;

3-ья группа - 60 больных (35 жен., 25 муж.) с полным беззубием и сложными анатомическими условиями на нижней челюсти не имели полных съемных протезов последние 2-3 года по разным причинам (сложные условия, «плохие» условия, психоэмоциональное напряжение -тревожность за положительный исход протезирования, трудность привыкания к протезам, раздражительность перед посещением врача -стоматолога - ортопеда).

Контрольная группа - 30 человек (15 муж., 15 жен.) в возрасте от 20 до 50 лет с интактной ЗЧС. В полости рта не имелось включений: пломб, коронок и вкладок. Лица контрольной группы нужны были нал» для получения значений «физиологическая норма»: порог болевой чувствительности слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти, скорость слюноотделения и вязкость смешанной слюны (ротовой жидкости), эффективность жевательного аппарата, податливость слизистой

8

оболочки альвеолярной части нижней челюсти. Имеющиеся в отдельных работах данные «норма», касающиеся названных нами показателей, по нашему мнению не могут быть использованы в качестве «контрольная группа», так как получены без учета возраста, пола, быта, климатогеографических особенностей, сопутствующей патологии и состояния зубочелюстной системы.

По данным Н.В.Базияна (1971) и А.В.Возного (2002, 2003) климатогеографические, бытовые и социальные факторы оказывают влияние не только на функциональное состояние органов, тканей и сред организма человека, но и на функциональное состояние органов и тканей полости рта.

Нами установлено, что полноценно функционирующая зубочелюстная система у лиц практически здоровых в возрастном периоде от 20 до 50 лет с целостными зубными рядами, интактным пародонтом и без включений (пломбы, коронки, вкладки) в полости рта, а также без признаков нарушения секреторной функции слюнных желез и заболеваний слизистой оболочки полости рта, характеризуется следующими средними величинами (М±т): эффективность жевательного аппарата - 98,7 ± 2,3% (по СЕ. Гельману); болевая чувствительность слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти (в точках схемы, предложенной Б.В. Свириным, 1998): 1-ая - 6,5 ± 1,4 мг/мм2,2-ая - 6,3 ± 1,4 мг/мм2, 3-ья -7,0 ± 1,6 мг/мм2, 4-ая - 6,4 ± 1,5 мг/мм2, 5-ая - 6,5 ± 1,4 мг/мм2; скорость слюноотделения - 0,509 ± 0,014 мл/мин; вязкость смешанной слюны (ротовой жидкости) - 0,171 ± 0,018 сантипуаз; податливость слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти (в точках схемы, предложенной Б.В. Свириным, 1998): 1-ая -0,53 ± 0,04 мм, 2-ая -0,55 ± 0,04 мм, 3-ья - 0,62 ± 0,05 мм, 4-ая - 0,5 5± 0,04 мм, 5-ая - 0,53 ± 0,04 мм.

Различий между средними величинами, приведенных значений, как в зависимости от возраста (20-29 лет, 30-39 и 40-49 лет), так и от пола (мужчина, женщина) нами не найдено (Р > 0,5).

Обследование зубочелюстной системы у пациентов проводили в последовательности описанной в монографии «Стоматология ортопедическая в вопросах и ответах» В.М. Семенюка с соавт. (2000). Данные заносили в карту обследования. Стоматологический статус изучали при искусственном освещении с помощью стандартного набора инструментов: зеркало, зонд, пинцет.

Диагностику психоэмоционального напряжения проводили с использованием шкалы, разработанной Ч Д. Спилбергом (1972).

Податливость слизистой оболочки протезного ложа определяли аппаратом Л.Л. Соловейчика, СА. Гущиной (1969).

Болевую чувствительность слизистой оболочки протезного ложа определяли с помощью универсального эстезиометра П.А. Онгоева, В.М. Семенюка, АЛ. Онгоева и др. (1997).

Пальпацией определяли напряжение мышц дна полости рта. Методика изложена в работах А.Л. Рожкова (1979), А.С. Щербакова с соавт. (1997), Б.В.Свирина (1998).

Получение оттиска (предварительного - анатомического и окончательного - функционального), рабочей модели и определение границ полного съемного протеза с пелотами, стелющимися по дну полости рта проводили по методике, разработанной нами (И.Ю. Баркан с соавт., 2002).

Конструирование искусственных зубных рядов (постановку зубов) осуществляли в артикуляторе с лицевой дугой «Протар-1».

Выявление секреторной функции слюнных желез (скорость слюноотделения, вязкость ротовой жидкости - смешанной слюны) проводили по Т.Б. Липасовой (1998) и И.Ф. Ромачевой с соавт. (1987). Скорость слюноотделения определяли путем деления количества слюны (в мл) на время сбора (5 мин) и выражали в мл/мин.

Вязкость слюны измеряли с помощью капиллярного вискозиметра Гесса (ВК-4).

Жевательную эффективность зубочелюстного аппарата изучали с помощью жевательной пробы по СЕ. Гельману (1951).

Расчет показателей, характеризующих качество лечебно-диагностической работы врача - стоматолога - ортопеда и уровень качества зуботехнических работ при изготовлении съемных ортопедических конструкций проводили по методике М.З. Миргазизова (1993), адаптированной нами (И.Ю. Баркан, СА. Понамарев, И.В. Струев, 2001) к съемным протезам.

Для анкетирования пациентов о качестве ортопедического лечения съемными пластинчатыми протезами, изготовленными «традиционным» методом и модифицированной конструкцией (протезы с пелотами, стелющимися по дну полости рта) использовали метод социологических опросов населения (И.С. Кицул, 2002; А.И. Матешук, 2003; В.Д. Вагнер, 2004).

Обработку цифровых значений проводили с использованием методик, описанных в руководствах (П.Ф. Рокицкий, 1973; Г.Б. Лакин, 1980; С.Г. Резников, 1988). Результаты исследования вносили в компьютерную базу данных, где подвергали обработке программой Microsoft Excel 7.0 на компьютере Pentium-166 в стандартном для медико-биологических исследований объеме. Разницу считали достоверной при t = 2,5 и Р < 0,05.

Математическому анализу подвергнуто 9753 цифровых значений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ изученных нами работ и клинические наблюдения показывают, что среди причин низкой эффективности ортопедического лечения пациентов с полной адентией на нижней челюсти, обусловленной сложными анатомическими условиями, является традиционный подход к определению границ протезного ложа. Между тем, анатомо-топографическими и функциональными исследованиями (Watson, 1982)

показано, что до сих пор врачи - стоматологи - ортопеды не используют для улучшения фиксации и стабилизации полных съемных протезов дно полости рта. В соответствии с поставленными задачами настоящую работу условно можно разделить на ряд этапов.

На первом этапе были изучены стоматологический и психоэмоциональный статус у лиц пожилого и старческого возраста -выявлена частота полного отсутствия зубов, оценено качество и функциональная ценность имеющихся полных съемных протезов, установлено число лиц, не имеющих полные съемные протезы и выявлены причины отсутствия последних, определена общая нуждаемость в ортопедическом лечении и выявлена степень психоэмоционального напряжения; оценено функциональное состояние органов и тканей полости рта у лиц пожилого и старческого возраста, пользующихся полными съемными протезами, изготовленными «традиционным» методом в государственных и негосударственных стоматологических учреждениях г. Омска и Омской области.

В дальнейшем исследовании разрабатывался один из центральных вопросов работы - модифицировать конструкцию полного съемного протеза путем использования пелотов, стелющихся по дну полости рта и дать оценку функциональному состоянию органов и тканей полости рта у пациентов, получивших ортопедическое лечение модифицированной конструкцией.

Данные, полученные на этапах работы, явились базисом для решения основной и завершающей задачи нашего исследования - повышение эффективности ортопедического лечения больных при полном отсутствии зубов и сложных анатомических условиях на нижней челюсти посредством модифицированной конструкции протеза.

Оценку эффективности ортопедической реабилитации больных с полной потерей зубов проводили по объективным параметрам - сравнивали средние величины показателей, характеризующих функциональное состояние органов и тканей полости рта пациентов, пользующихся полными съемными протезами, изготовленными «традиционным» методом и полными съемными протезами с пелотами, стелющимися по дну полости рта. Кроме того, учитывались субъективные ощущения пациентов, их отзыв о результатах лечения и ответы на предложенные анкеты и тесты. Результаты лечения мы расценивали как «хорошие», «удовлетворительные» и «неудовлетворительные». Оценка «отлично» нами не использовалась, она присуща только лицам со своими естественными (здоровыми) зубами и физиологическим прикусом.

Оценка «хорошо» - пациент постоянно пользуется протезом. Протез при жевании, физиологических движениях и широком открывании рта устойчив. Хорошая эстетика, отсутствие заметного нарушения речи.

Оценка «удовлетворительно» - пациент постоянно пользуется протезом. Протез устойчив при жевании и физиологических движениях

языка, но при широком открывании рта смещается со своего протезного ложа. Хорошая эстетика, отсутствие заметного нарушения речи.

Оценка «неудовлетворительно» - пациент непостоянно пользуется протезом из-за боли под базисом, протез не фиксируется при жевании и физиологических движениях языка, при широком открывании рта смещается с протезного ложа.

Главный итог решения задач нашего исследования - разработка рекомендаций для практических врачей - стоматологов - ортопедов по реабилитации больных с полным отсутствием зубов и сложными анатомическими условиями на нижней челюсти.

На основании оценки функциональной эффективности полных съемных протезов по показателям жевательных проб, скорости слюноотделения и вязкости слюны, степени фиксации протезов доказана необходимость конструирования индивидуальных ложек, формирования на них функционального края, получения функциональных окончательных оттисков с учетом индивидуальных анатомо-физиологических условий протезного ложа. В совокупности это позволило повысить качество протезов, сократить сроки адаптации, уменьшить отрицательное влияние на окружающие протезное ложе ткани и функциональные системы.

Комплексное клинико-лабораторное обследование органов и тканей полости рта лиц пожилого и старческого возраста с полной вторичной адентией позволяет правильно оценить состояние тканей протезного ложа и обосновать наиболее эффективный метод ортопедического лечения больных и предупредить врачебные ошибки и осложнения.

В главе 3 изложены результаты функционального состояния органов и тканей полости рта у лиц пожилого и старческого возраста с вторичной частичной и полной адентией, имевших и не имевших зубные протезы, пользовавшихся и не пользовавшихся ими: психоэмоциональное напряжение (реактивная и личностная тревожность), состояние тканей протезного ложа нижней челюсти и напряжение мышц дна полости рта, степень податливости слизистой оболочки протезного ложа, болевую чувствительность слизистой оболочки протезного ложа, скорость слюноотделения и вязкость слюны, жевательную эффективность зубочелюстного аппарата, качество лечебно-диагностической работы врача - стоматолога - ортопеда и уровень зуботехнических работ при изготовлении ортопедических конструкций, анализ мнения пациентов о качестве ортопедического лечения полными съемными протезами.

В главе 4 изложены результаты ортопедического лечения больных полными съемными пластинчатыми протезами, изготовленными «традиционным» методом.

Нами проведено ортопедическое лечение 30 больных (15 муж., 15 жен.) в возрасте 60 лет и старше. Ранее им были изготовлены съемные протезы на обе челюсти, но они ими не пользовались ни дня. Последние два-три года к врачу - ортопеду не обращались из-за неуверенности в благоприятном исходе протезирования. Им мы изготовили полные съемные

протезы «традиционным» методом, но с двойным базисом (мягкая подкладка «ПМ-01»). При обследовании была выявлена одна весомая причина отказа от пользования протезами - болезненность от давления жестким базисом. До и после ортопедического лечения нами изучались личностная и реактивная тревожность, степень фиксации и сила адгезии протеза, жевательная эффективность и функциональное состояние слюнных желез (скорость слюноотделения и вязкость слюны).

Установлено, что к 6 мес пользования протезами уровни психоэмоционального напряжения у пациентов составили - 40,7 ± 2,2 балла и 42,9 ± 2,9 балла против начальных значений - 49,8 ± 4,6 балла и 53,7 ± 5,3 балла. Переход больных с психоэмоциональным напряжением - высокая степень тревожности (46 и более баллов) в умеренную степень тревожности (31-45 баллов) свидетельствует о снижении факторов эмоционального напряжения (врач завоевал доверие пациента за истекшие 6 мес наблюдения и общения). Через 6 мес пользования протезами с двухслойным базисом порог болевой чувствительности существенно снизился и практически достиг значений (6,5 ± 1,5 мг/мм2 -5- 6,6 ± 1,6 мг/мм2). Следовательно, на этапе обследования больного была допущена врачом - ортопедом ошибка при оценке состояния тканей протезного ложа - тонкая, сухая слизистая оболочка тканей протезного ложа не способствует сохранению биофизических свойств слизистой оболочки протезного ложа. Применение эластичной подкладки при сухой и малоподатливой слизистой протезного ложа сводит к минимуму побочное действие съемного протеза и повышает жевательную эффективность (АЖ Высоцкая, 1959; АЛ. Воронов с соавт., 2000,2001; О.А. Ковалев, 2001).

Анализ данных - скорость слюноотделения и вязкость смешанной слюны (ротовой жидкости) у пациентов через 6 мес пользования протезами с двойным базисом показал, что средние величины скорости слюноотделения и вязкости слюны по сравнению с данными интактной зубочелюстной системы существенно не отличались (Р> 0,5; 0,491 ± 0,014 мл/мин; 0,167+0,019 сантипуаз). Напротив, у лиц с полным беззубием и без протезов эти значения были существенно ниже (Р < 0,01) -скорость слюноотделения - 0,151 ± 0,015 мл/мин и вязкость смешанной слюны - 0,045 ± 0,004 сантипуаз. Установление новых уровней скорости слюноотделения и вязкости слюны у больных после протезирования практически равнозначны (Р > 0,5) данным здоровых лиц и существенно выше (Р < 0,05) таковых у больных до протезирования свидетельствует о компенсаторно-приспособительной перестройке функциональных свойств железистого аппарата под воздействием съемных пластиночных протезов (А.И. Дойников с соавт., 1985; Д.Ю. Полторак, 2003). По-видимому, протезы в полости рта действуют как рефлексогенные раздражители, влияющие на деятельность слюнных желез, следовательно, и на секреторную активность.

Нормализация функции слюнных желез у больных с полной утратой зубов после протезирования в течение полугода, с использованием съемных пластинчатых протезов, обосновывает необходимость своевременного ортопедического лечения.

Через 6 мес жевательная эффективность по СЕ. Гельману у лиц, пользовавшихся полными съемными протезами с двойным базисом составила - 24,9 + 2,3% ( муж. - 23,8 ± 2,4%, жен. - 25,7 ± 2,3%), что существенно выше {Р < 0,05) значений у лиц с «некачественными протезами», плохой фиксацией и стабилизацией - (у муж. 10,1 ± 1,7%, у жен.-9,3 ±1,5%).

Обобщая полученные фактические данные, представленные в главе 4, можно сделать заключение о том, что лица пожилого и старческого возраста с полным беззубием и не всегда «благоприятными» условиями протезного ложа требуют особою подхода, как в тактике (психотерапевтические особенности), так и в оценке анатомических особенностей органов и тканей полости рта.

В главе 5 представлены результаты ортопедического лечения больных полными съемными пластинчатыми протезами с пелотами, стелющимися по дну полости рта. Известно, что эффективность ортопедического лечения в значительной степени зависит от того, насколько полно врачом учтены индивидуальные особенности пациента, его психосоматический и стоматологический статус (В.Н. Трезубов, 1991, 2003; М.Г. Гатамов, 1994; В.В. Бойко, 2003,2004)._

А - основная группа, больные 60 лет и старше (протезы с пелотами, стелющимися по дну полости рта);

В - группа сравнения 3, лица 60 лет и старше (протезы, изготовленные нами «традиционным» методом с двойным базисом);

С - группа сравнения 2, лица 60 лет и старше, пользующиеся протезами «не полноценно» (протезы, изготовленные в других лечебных учреждениях «традиционным» методом);

Д - группа сравнения 1, лица 45-59 лет, пользующихся протезами удовлетворительно (протезы, изготовленные в других лечебных учреждениях).

А

ОРТ после лечения ■ЛТ после лечения ОРТ до лечения □ЛТ до лечения

На ортопедическое лечение нами были взяты 60 больных, имеющих сложные анатомические условия на нижней челюсти. Им было изготовлено 120 полных съемных пластиночных протезов - 60 на верхнюю челюсть и 60 с пелотами, стелющимися по дну полости рта. Через 6 мес пользования протезами нами был определен психосоматический статус. Интерпретация результатов показала, что все 60 больных имели умеренную тревожность (42,3 ± 3,1 балла): личностная тревожность - 41,8 ± 3,9 балла и реактивная тревожность - 42,1 ± 3,7 балла (до протезирования соответственно 49,8 ± 4,6 и 53,7 ± 5,3 балла; Рис. 1).

Положительный исход ортопедического лечения (все пациенты успешно адаптировались к съемным протезам) был обусловлен рядом факторов: особое внимание к личности пациента во время врачебных манипуляций - - обследование полости рта, получение оттисков, охранительный режим перед и во время приема (спокойная, доброжелательная обстановка как в клинике, так и в кабинете), а также использование психомедикаментозных препаратов у отдельных пациентов (седуксен или элениум по 0,005 мг за 30-40 мин. до прихода на прием к врачу - стоматоло!у - ортопеду) способствовали благополучному исходу ортопедического лечения и установлению умеренной степени тревожности (В Н. Трезубов, 1991,2002; В.М. Семенюк с соавг., 3000).

По мнению Б.В.Свирина (1998) одним из основных элементов конструирования полного съемного протеза на нижней челюсти, является определение его границ с учетом анатомо-топографических особенностей протезного ложа. При неблагоприятных анатомо-топографических условиях площадь протезного ложа уменьшена и, следовательно, затрудняется возможность получения достаточно ретенционных моментов, обеспечивающих хорошую фиксацию протеза. Основной причиной низкого качества реабилитации больных с полным отсутствием зубов (особенно на нижней челюсти) является традиционный подход к определению границ протезов (Рис. 2). ,

Рис. 2. Полный съемный протез на нижнюю челюсть, изготовленный «традиционным» методом. 15

При решении этой сложной проблемы мы использовали высказывание (Watson, 1982), что врачами - стоматологами - ортопедами не учитываются для улучшения фиксации и стабилизации съемных полных протезов на беззубой нижней челюсти возможности дна полости рта. Эти идеи и легли в разработку нами (И.Ю. Баркан с соавт., 2002) способа изготовления полного съемного протеза с пелотами, стелющимися по дну полости рта, и апробации его при стоматологической ортопедической реабилитации больных со сложными условиями на беззубой нижней челюсти (Рис. 3.)

Рис. 3. Полный съемный протез на нижнюю челюсть с пелотами, стелющимися по дну полости рта.

Граница полного съемного протеза с пелотами, стелющимися по дну полости рта, проходит с вестибулярной поверхности по переходной складке, огибая уздечку нижней губы и щечно-десневые тяжи, перекрывает слизистый бугорок нижней челюсти, переходит на язычную поверхность, ложится в подъязычный карман, доходит до уровня отсутствующего второго моляра, далее идет по латеральной поверхности plica subliqualis до боковой поверхности языка, спускается вниз, огибая складку, образованную, уздечкой языка, оставляя свободными подъязычные сосочки, caruncula subliqualis, на которых открываются протоки поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез.

Данным способом пациентам были изготовлены 120 съемных полных протезов (60 на верхнюю челюсть) и 60 на нижнюю челюсть с пелотами, стелющимися по дну полости рта.

К 6 мес пользования протезами у больных скорость слюноотделения и вязкость слюны достигала величин физиологической секреторной функции слюнных желез и в дальнейшем эти уровни не изменялись (Р > 0,5; Рис. 4.).

И скорость слюноотделения

(мл/мин) ■ вязкость слюны (Спз)

О.бУ 0,5-' 0,4-' 0,3-' 0,2-' 0,1-' 0'-

/ вяяость стоим (Спз) скорость слюноотделения (шймн)

А В С Д

Рис. 4. Средние значения скорости слюноотделения и вязкости слюны при различных конструкциях протезов.

А - основная группа, больные 60 лет и старше (протезы с пелотами,

стелющимися по дну полости рта); В - группа сравнения 3, лица 60 лет и старше (протезы, изготовленные нами

«традиционным» методом с двойным базисом), С - группа сравнения 2, лица 60 лет и старше, пользующиеся протезами «не полноценно» (протезы, изготовленные в других лечебных учреждениях «традиционным» методом); Д - группа сравнения 1, лица 45-59 лет, пользующихся протезами удовлетворительно (протезы, изготовленные в других лечебных учреждениях).

Снижение уровней слюноотделения и вязкости слюны на этапах адаптации к протезам свидетельствует о сохранении функциональных возможностей секреторной функции слюнных желёз у больных с полной адентией (С.С. Попов, 1984; Д.Ю. Полторак, 2003).

Низкие уровни слюноотделения и вязкости слюны, у лиц в группах сравнения 1 и 2, свидетельствует о низком качестве полных съёмных протезов, о их недостаточности в функциональном отношении, а следовательно, и не обеспечивающих высот своих функциональных возможностей. Степень измельчения пищи является главным стимулирующим фактором секреторной деятельности слюнных желез (А И. Бетельман, 1995). Нормализация функции слюнных желез у больных, пользующихся протезами с пелотами, стелющимися по дну полости рта, продолжается в течение полугода после протезирования. Уровни слюноотделения и вязкости слюны приближаются к норме. Они свидетельствуют о терапевтическом эффекте ортопедического лечения и о завершенности процесса адаптации к полным съемным протезам модифицированной конструкции (А.И. Дойников, 1985; Д.Ю. Полторак,

2003).

О функциональной эффективности полных съемных протезов с пелотами, стелющимися по дну полости рта, и о сроках адаптации к протезам судили и по результатам жевательной пробы в день наложения, на 7,14 и 30 сутки (Рис. 5.).

Рис. 5. Сравнительная оценка жевательной эффективности.

А - основная группа, больные 60 лет и старше (протезы с пелотами,

стелющимися по дну полости рта), В - группа сравнения 3, лица 60 лет и старше (протезы, изготовленные нами

««традиционным» методом с двойным базисом); С - группа сравнения 2, лица 60 лет и сгарше, пользующиеся протезами «не полноценно» (протезы, изготовленные в других лечебных учреждениях «традиционным» методом), Д - группа сравнения 1, лица 45 -59 лет, пользующихся протезами удовлетворительно (протезы, изготовленные в других лечебных учреждениях)

Для сравнения использовали средние величины жевательной эффективности у лиц с полными съемными протезами (удовлетворительная фиксация и стабилизация) - 30 человек (60 протезов) и у лиц с полными съемными протезами, изготовленными нами «традиционным» методом с мягкой подкладкой «ПМ-01» - 30 человек (60 протезов), в возрастном периоде 60 лет и старше, а также средние величины жевательной эффективности у лиц с интактной ЗЧС - 30 человек, в возрасте от 20 до 50 лет.

Установлено, что жевательная эффективность существенно выше (Р < 0,05 - 0,01) у лиц пожилого и старческого возраста, пользующихся полными съемными протезами с пелотами, стелющимися по дну полости рта (по сравнению с уровнями групп сравнения), но существенно ниже (Р < 0,05) данных контрольной группы - 98,7± 2,3%.

Восстановление жевательной эффективности зубочелюстного аппарата у лиц основной группы (протезы с пелотами) проходило значительно быстрее, в день наложения - 22,18%, на 7 день - 28,58%, на 14 день -

О в день наложения

40,74% и на 30 день - 56,91%. Напротив, у лиц с протезами, изготовленными нами же с использованием «традиционных» подходов, но с двойным базисом (мягкая подкладка «ПМ-01») показатели были ниже: в день наложения - 18,13%, на 7 день - 20,15%, на 14 день - 22,11% и на 30 день-25,07% (Р< 0,05).

Данные экспертизы качества зубных протезов изготовленных больным ранее в • других стоматологических клиниках и кабинетах, а также результаты анкетирования пациентов - 60 человек (120 протезов) с полными съемными пластинчатыми протезами с пелотами, стелющимися по дну полости рта и 30 человек (60 протезов) с полными съемными пластинчатыми протезами, изготовленными «традиционным» методом показали, что проблема совершенствования ортопедической стоматологической помощи населению, в частности, при лечении съемными протезами, остается актуальной.

Среди претензий к съемным протезам, изготовленным «традиционным» методом были: отказ больных от пользования протезами вследствие некачественного их изготовления, невозможность адаптации к ним в течение 1,5-2 мес, несмотря на многочисленные коррекции; травмирование слизистой оболочки протезного ложа; нарушение фонации и дикции; невозможность пользования протезами для пережевывания пищи; неудовлетворенность эстетическим видом протезов, частые поломки базиса и выпадение искусственных зубов.

Пациенты, которым были изготовлены полные съемные пластинчатые протезы с пелотами, стелющимися по дну полости рта дали им высокую оценку (в сравнении с протезами изготовленными «традиционным» методом) - протезы хорошо «держатся» как во время приема пищи, так и при разговоре. Все респонденты (60 чел.) были довольны качеством проведенного лечения: период адаптации к съемным протезам с пелотами протекал более благоприятно и в более короткие сроки, протезы с пелотами практически не требовали коррекции, несмотря на расширение границ.

Резюмируя вышеизложенное можно заключить, что при тщательном обследовании больного, учете его соматического статуса и психоэмоционального напряжения, а также клинико-анатомических особенностей протезного ложа, использования современных технологий (конструирование зубных рядов в артикуляторе с лицевой дугой) можно существенно повысить стоматологическую ортопедическую реабилитацию больных со сложными анатомическими условиями на беззубой нижней челюсти, путем использования модифицированной конструкции протезов.

ВЫВОДЫ

1. Среди опекаемых Омских геронтологических центров «Куйбышевский» и «Неженский» доля лиц с полной, частичной и сочетанной адентией составила (от 787 обследованных) - 43,1%, 54,8% и 2,1% соответственно.

Полные съемные протезы имели и пользовались ими (от 339 человек с полной адентией) - 37,9% опекунов, имели, но не пользовались полными съемными протезами из-за плохой фиксации и стабилизации, болезненности и невозможности пережевывания пищи, выраженного рвотного рефлекса и непереносимости акриловых пластмасс - 55,7% опекунов. 6,4% опекунов с полной адентией вообще не имели полных съемных протезов (не обращались к врачу-ортопеду и не протезировались).

Общая нуждаемость опекунов в ортопедическом лечении достигает 100% (с учетом протезов, подлежащих замене).

2. Пациентам с полной адентией, наличием съемных протезов и пользующихся ими постоянно присуща умеренная (личностная и реактивная) тревожность, соответственно - 41,7 ± 3,9 и 42,9 ± 4,1 балла. Напротив, пациентам с полной адентией, имеющим съемные протезы, но не пользующиеся ими свойственна высокая (личностная и реактивная) тревожность, соответственно - 49,9 ± 5,3 и 52,3 ± 4,7 балла.

3. Усовершенствованная конструкция полного съемного протеза за счет пелотов, стелющихся по дну полости рта, позволяет создать условия, обеспечивающие хорошую фиксацию и стабилизацию протеза при сложных анатомических условиях на нижней челюсти. Предложенный способ изготовления полного съемного протеза не требует дополнительного технического оснащения и не вносит изменений в технологический процесс.

Полученные нами положительные результаты стоматологической ортопедической реабилитации больных со сложными анатомическими условиями на беззубой нижней челюсти путем использования протезов с пелотами, стелющимися по дну полости рта (отдаленные сроки после протезирования - 3 года), позволяют рекомендовать их к более широкому применению в клинике ортопедической стоматологии.

4. В результате сравнительной оценки функциональной эффективности полных съемных протезов, изготовленных нами «традиционным» методом с мягкой эластической подкладкой «ПМ-01» (протез с двухслойным базисом) и с пелотами, стелющимися по дну полости рта, показано, что у пациентов, пользующихся съемными протезами с пелотами, восстановление жевательной эффективности проходит значительно быстрее (в день наложения - 22,18%, на 7-й день -28,58%, на 14-й день - 40,74% и на 30-й день - 56,91%), чем у лиц с протезами, изготовленными «традиционным» подходом при определении границ протезного ложа (в день наложения - 18,13%, на 7-й день - 20,15%, на 14-й день - 22,11% и на 30-й день - 25,07%). Предложенный способ позволил повысить эффективность ортопедического лечения до 31,84%.

5. Установлены средние величины жевательной эффективности по СЕ. Гельману у пациентов, пользовавшихся полными съемными протезами, изготовленными «традиционным» подходом при определении границ протезного ложа:

а) при хорошей фиксации и стабилизации (муж. - 23,8 ± 2,4%, жен. - 25,7 ± 2,3%);

б) при удовлетворительной фиксации и стабилизации соответственно -17,1 ±1,8% и 16,4 ±1,9%.

6. Нормализация функций слюнных желез у больных с полной адентией продолжается в течение 6 мес после ортопедического лечения съемными полными протезами с пелотами, стелющимися по дну полости рта. При этом показатели - скорость слюноотделения - 0,511 ± 0,014 мл/мин, вязкость смешанной слюны - 0,172 ± 0,019 Спз достигают физиологических значений, что свидетельствует о терапевтическом эффекте ортопедического лечения.

7. Сравнительная оценка скорости слюноотделения и вязкости смешанной слюны, лиц с полной адентией (0,151 ± 0,15 мл/мин, 0,045 ± 0,004 Спз, пользующихся «удовлетворительными » полными съемными протезами (0,210 ± 0,031 мл/мин, 0,091 ± 0,009 Спз, с интактными зубными рядами, здоровым пародонтом (0,509 ± 0,014 мл/мин и 0,171 ± 0,018 Спз) свидетельствует о том, что протезы в полости рта действуют как рефлексогенные раздражители, влияющие на деятельность слюнных желез, следовательно, и на секреторную активность.

8. Процесс адаптации к съемным протезам с пелотами по динамике средних величин скорости слюноотделения и вязкости слюны характеризовался следующими изменениями: через 1 мес скорость слюноотделения - 0,690 ± 0,019 мл/мин и вязкость слюны - 0,198 ± 0,019 Спз; через 3 мес соответственно - 0,583 ± 0,016 и 0,189 ± 0,019; через 6 мес соответственно - 0,511 ± 0,014 мл/мин и 0,173 ± 0,019 Спз.

9. Интерпретация результатов психосоматического статуса до и после лечения показала, что через 6 мес пользования протезами с пелотами, стелющимися по дну полости рта, все больные имели умеренную тревожность (42,3 ± 3,1 балла): личностную тревожность - 41,8 ± 3,9 балла и реактивную тревожность - 42,1 ± 3,7 балла. Особое внимание к личности пациента во время врачебных манипуляций, охранительный режим в клинике и доброжелательная обстановка во время приема, а также использование психомедикаментозных препаратов у отдельных пациентов (седуксен или элениум по 0,005 мг за 30-40 мин. до прихода на прием к врачу - стоматологу - ортопеду) способствовали благополучному исходу ортопедического лечения и переходу больного с высокой степенью тревожности в умеренную степень.

10. Представленные данные, характеризующие функциональное состояние органов и тканей полости рта лиц с полной адентией и пользовавшихся съемными протезами, изготовленными «традиционным» подходом при определении границ протезного ложа и модифицированной конструкции - протез с пелотами, стелющимися по дну полости рта, позволяют утверждать, что ортопедическое лечение оказывает терапевтический эффект и в общем комплексе реабилитации больных занимает заметное место.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

. 1. При сложных анатомических условиях на нижней челюсти у лиц с полной адентией рекомендуем проводить стоматологическую ортопедическую реабилитацию посредством модифицированной конструкции протеза.

2. Рекомендовать в практику здравоохранения «Способ изготовления съемного пластмассового пластиночного протеза с пелотами, стелющимися по дну полости рта», как метод выбора лечения больных со сложными анатомическими условиями на нижней челюсти.

3. Рекомендовать в практику здравоохранения методику «Расчет показателей, характеризующих качество лечебно - диагностической работы врача - стоматолога - ортопеда и зуботехнических работ при лечении больных съемными конструкциями», позволяющей объективно оценить профессиональный уровень врача - ортопеда и зубного техника.

4. Для повышения функциональной эффективности ортопедического лечения больных с полной адентией необходимо изучать податливость и болевую чувствительность слизистой оболочки протезного ложа.

5. При ортопедическом лечении больных с повышенной болевой чувствительностью слизистой оболочки протезного ложа рекомендуется применение эластичной подкладки «ПМ-01».

6. Для оценки эффективности ортопедического лечения больных с использованием съемных пластиночных протезов, целесообразно в качестве объективных критериев оценивать жевательную эффективность, скорость слюноотделения и вязкость смешанной слюны (ротовой жидкости).

7. При ортопедическом лечении больных для выявления психоэмоционального напряжения рекомендуем проводить психологическое тестирование с использованием шкалы Ч.Д. Спилберга. Эффективность ортопедического лечения больного в значительной степени будет зависеть от того, насколько полно врачом - стоматологом -ортопедом будут учтены не только индивидуальные особенности, но и его психосоматический статус.

8. На этапах ортопедического лечения в зависимости от степени психоэмоционального напряжения рекомендуем проводить комплексное лечение: у пациентов с легкой степенью применять беседу для коррекции, а у пациентов со средней и высокой степенью - психотерапевтические и медикаментозные методы.

9. Для профилактики развития воспалительного процесса в слизистой оболочке протезного ложа в период адаптации больных к съемным пластиночным протезам рекомендуется тщательное соблюдение гигиены полости рта и протезов.

Ю.Данные настоящего исследования могут быть использованы в практической работе лечебных учреждений, а также при обучении студентов стоматологических факультетов и врачей в центрах последипломного образования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Баркан И.Ю. Состояние стоматологической ортопедической помощи в г. Омске проблемы и перспективы // Современные стоматологические технологии. - Барнаул, 2000. - С. 244-246 (соавт. А.В. Артюхов, Ж.Б. Бирбаев, М.А. Крюкова, Ю.В. Ухалова).

2. Баркан И.Ю. Расчет показателей, характеризующих качество лечебно-диагностической работы стоматолога - ортопеда и уровень качества зуботехнических работ при изготовлении съемных ортопедических конструкций // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2002. -№ I (6). - С. 47-48 (соавт. Пономарев СА, Струев И.В.).

3. Баркан И.Ю. Состояние здоровья полости рта у лиц, пользующихся съемными протезами // Экономика и менеджмент в стоматологии. -2002. -№ 1 (6). - С. 71-72 (соавт. Понамарев С.А., Струев И.В.).

4. Баркан И.Ю. Опыт ортопедического лечения пациентов со сложными анатомическими условиями на беззубой нижней челюсти, путем использования протезов с пелотами, стелющимися по дну полости рта // Маэстро стоматологии. - 2003. - № 4 (13). - С. 128-129 (соавт. Семенюк В.М.).

5. Баркан И.Ю. Частота встречаемости полного отсутствия зубов у проживающих в Омском геронтологическом центре «Куйбышевский» и нуждаемость этих лиц в полных съемных протезах // Уральский стоматологический журнал. - 2004. - № 2. - С. 27-28 (соавт. Семенюк В.М.).

6. Баркан И.Ю. Оценка качества стоматологической ортопедической помощи по результатам социологического опроса пациентов // Омский научный вестник. - Омск. - 2004. - № 3 (28). - С. 261-262 (соавт. Борзов А.Н., Жеребцова О.Е.).

7. Баркан И.Ю. Совершенствование методики протезирования пациентов с-беззубой нижней челюстью при сложных клинических условиях // Уральский стоматологический журнал. - 2005. - №.1. - С. 39-40 (соавт. Семенюк В.М., Симахов Р.В.). i

8. Баркан И.Ю. Клинико-анатомическое обоснование границ полного съемного протеза модифицированной конструкции на беззубой нижней челюсти // Уральский стоматологический журнал. - 2005. - № 1. -С. 41 -44 (соавт. Путалова И.Н., Семенюк В.М., Симахов Р.В.).

Подписано в печать 17.03.05 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Копировальный центр «На Водников» г. Омск, ул. Кр. Путь, 82 А, тел.: 22-05-48

2 2 АПР 2005

Актуальность исследования. Среди ведущих проблем современной стоматологии реабилитация лиц пожилого и старческого возраста с полной адентией (МКБ - 10) занимает особое место по своей актуальности и сложности. Потеря зубов приводит к дисгармонии лица, нарушается функция жевательно - речевого аппарата, формируется особенный психоэмоциональный статус [28, 30, 56, 203].

Наиболее интенсивно утрата зубов в развитых странах мира происходит у лиц, преодолевших 40-летний возрастной рубеж, достигая максимума у населения 60 лет и старше. В связи с этим все большую актуальность приобретают вопросы оказания стоматологической ортопедической помощи пожилым и старым людям [146].

По данным Центра демографии (2003 г.), пятая часть жителей России -лица пенсионного возраста. К 2015 году доля пожилых людей может достигнуть 20%, а к 2055 году она составит 40-55%. Такой прогноз обуславливает необходимость геронтостоматологических и гериатрических исследований для разработки эффективных программ реабилитации лиц пожилого и старческого возраста, полностью утративших зубы [5].

Сохранность зубов и полноценное функционирование жевательного аппарата являются критериями здоровья человека и обеспечения высокого качества жизни. Отсутствие зубов или плохие съемные протезы существенно снижают качество жизни [112].

Изучению стоматологического статуса лиц пожилого и старческого возраста посвящены единичные исследования [33, 34, 90].

Несмотря на значительные достижения в реабилитации пациентов с полной адентией за последние два десятилетия, многие вопросы остаются нерешенными - фиксация и стабилизация полных съемных протезов на беззубой нижней челюсти со сложными и неблагоприятными клиническими условиями, конструирование зубных рядов в полных съёмных протезах, определение границ протезного ложа [67, 87, 109, 124, 171, 175, 236, 238, 258, 273,274].

Эффективность ортопедического лечения в значительной степени зависит от того, насколько полно врачом учтены индивидуальные особенности пациента, его психосоматический и стоматологический статус [24, 31, 203].

Анализ литературы и практической деятельности врачей - ортопедов показывает, что в стоматологических учреждениях недостаточное внимание уделяется оценке психосоматической сферы пациентов. Вследствие этого, между врачом и пациентом нередко возникает конфликтная ситуация [70, 183].

Вопросы фиксации и стабилизации полных съемных протезов на беззубых челюстях, особенно на йижней, имеющей сложные и неблагоприятные анатомические условия более 150 лет занимают многих исследователей как у нас, так и за рубежом [220].

Для улучшения фиксации и стабилизации протеза на нижней челюсти с выраженной атрофией альвеолярной части предлагались хирургические методы [55, 122, 156, 249, 270], адгезивные препараты [78, 93, 239, 250, 272], максимальное использование анатомо - топографических особенностей [88, 105, 180, 195]. Разнообразие предложений свидетельствует о значительных трудностях при реабилитации больных с полной адентией. По данным [181], из 100% обследованных, имеющих полные съемные протезы, пользуются ими - 29,9%, не пользуются вследствие плохой фиксации и стабилизации - 26,1%, а 37,2% вынуждены приспосабливаться к некачественным протезам. Под базисами пблных съемных протезов у 64,7% пациентов развиваются заболевания слизистой оболочки [121]. В то же время обращаемость больных с полной адентией в государственные стоматологические учреждения с целью протезирования (от общего количества обратившихся заь ортопедической помощью) составляет до 40% [110].

Анализ изученных нами работ и клинические наблюдения показывают, что среди причин низкой эффективности ортопедического лечения пациентов с полной адентией на нижней челюсти, обусловленной сложными анатомическими условиями, является традиционный подход к определению границ протезного ложа. Между тем, анатомо - топографическими и функциональными исследованиями [274] показано, что до сих пор врачи -стоматологи - ортопеды не используют для улучшения фиксации и стабилизации полных протезов дно полости рта.

Необходимость решения указанного аспекта проблемы явилась обоснованием проведения данной работы.

Цель исследования. Повысить эффективность ортопедического лечения больных с полной адентией и сложными неблагоприятными клиническими условиями на нижней челюсти путем использования модифицированной конструкции полного съемного протеза. Задачи исследования:

1. Изучить стоматологический и психоэмоциональный статус у лиц, пожилого и старческого возраста (выявить частоту полного отсутствия зубов; оценить качество и функциональную ценность имеющихся полных съемных протезов; установить число лиц, не имеющих полные съемные протезы, и выяснить причины отсутствия последних; определить общую нуждаемость в ортопедическом лечении; выявить степень психоэмоционального напряжения).

2. Оценить функционал ьное состояние органов и тканей полости рта у лиц пожилого и старческого возраста, пользующихся полными съемными протезами, изготовленными «традиционным» методом в государственных и негосударственных стоматологических учреждениях.

3. Модифицировать конструкцию полного съемного протеза с использованием пелотов, стелющихся по дну полости рта.

4. Дать оценку функциональному состоянию органов и тканей полости рта у пациентов, получивших ортопедическое лечение модифицированной конструкцией - полный съемный протез с пелотами, стелющимися по дну полости рта.

5. Сравнить средние величины показателей, характеризующих функциональное состояние органов и тканей полости рта пациентов, пользующихся полными съемными протезами, изготовленными «традиционным» методом и полными съемными протезами с пелотами, стелющимися по дну полости рта. На основании результатов исследования разработать рекомендации для практической стоматологии.

Научная новизна. Модифицирована конструкция съемного протеза на' нижнюю челюсть (Баркан И.Ю., Струев И.В., Пономарев С.А., Артюхов А.В. Способ изготовления полного съемного пластмассового пластинчатого протеза с пелотами, стелющимися по дну полости рта. Удостоверение на, рацпредложение ОГМА, 2002, №2485).

Впервые изучено комплексно (клиническими и лабораторными методами исследования) функциональное состояние органов и тканей полости рта у лиц пожилого и старческого возраста, пользующихся полными съемными протезами, изготовленными «традиционным» методом и протезами с пелотами, стелющимися по дну полости рта.

Впервые разработаны показатели, позволяющие оценить качество лечебно - диагностической работы врача - стоматолога - ортопеда и зуботехнических работ при лечении больных с полной адентией съемными протезами (Баркан И.Ю., Пономарев С.А., Струев И.В. Расчет показателей, характеризующих качество лечебно - диагностической работы врача -стоматолога - ортопеда и зуботехнических работ при лечении больных съемными конструкциями. Удостоверение на рационализаторское предложение ОГМА, 2001, №1078).

Для профилактики негативных явлений, возникающих при повторном ортопедическом лечении- пациентов с полной адентией, учитывалось психоэмоциональное напряжение.

На основании оценки функциональной эффективности полных съемных протезов по показателям жевательных проб, скорости слюноотделения и вязкости слюны, степени фиксации протезов доказана необходимость конструирования индивидуальных ложек, формирования на них функционального края, получения функциональных окончательных слепков с учетом индивидуальных анатомо - физиологических условий протезного ложа. В совокупности это позволило повысить качество протезов, сократить сроки адаптации, уменьшить отрицательное влияние на окружающие протезное ложе ткани и функциональные системы.

Теоретическое и практическое значение. Комплексное клинико -лабораторное обследование органов и тканей полости рта лиц. пожилого и старческого возраста с полной вторичной адентией позволит правильно оценить состояние ■ тканей протезного ложа и обосновать наиболее эффективный метод ортопедического лечения (протезирования) больных, профилактику ошибок и осложнений.

Результаты исследований являются базой для разработки рекомендаций для практического здравоохранения (врачей - стоматологов - ортопедов) и научных работников, занимающихся проблемой стоматологической ортопедической реабилитации больных с вторичной адентией на нижней челюсти и сложных анатомических условиях.

Проведенными исследованиями показано, что при полном отсутствии зубов на нижней челюсти и сложных анатомических условиях, полные съемные пластинчатые- протезы, изготовленные .«традиционным» методом, мало эффективны (в сравнении с полными съемными пластинчатыми протезами с пелотами, стелющимися по дну полости рта).

Показатели, характеризующие функциональное состояние органов и тканей полости-рта лиц, пользующихся съемными пластинчатыми протезами с пелотами, стелющимися по дну полости рта, - жевательная эффективность, секреторная функция слюнных желез - скорость секреции, вязкость слюны, сроки адаптации могут стать «оценочным тестом», позволяющим говорить об эффективной стоматологической ортопедической реабилитации- больных с вторичной полной адентией.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы ортопедического отделения ГКСП №1 г. Омска, а также используются в преподавании на кафедрах ортопедической стоматологии и стоматологии ЦПДО Омской государственной медицинской-академии. По теме диссертации получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения: Баркан И.Ю., Пономарев С.А., Струев И.В. Расчет показателей, характеризующих качество лечебно - диагностической работы врача - стоматолога - ортопеда и зуботехнических работ при лечении больных съемными конструкциями. ОГМА, 2001, № 1078; Баркан И.Ю., Струев И.В., Артюхов А.В. Способ изготовления полного съемного' пластмассового пластиночного протеза с пелотами, стелющимися по дну полости рта. ОГМА,2002, № 2485.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены' на научно -практических конференциях ГКСП №1 (Омск, 2002 г., 2003 г.), на XI международном симпозиуме СтАР «Новые технологии в стоматологии» (Омск, 2005 г.), на совместном заседании кафедр: ортопедической, терапевтической и хирургической' стоматологии и стоматологии детского возраста ОмГМА (март, 2005 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель содержит 230 отечественных и 47 зарубежных источников.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав* собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы и приложения. На защиту выносятся следующие положения диссертации:

выводы

1. Среди опекаемых Омских геронтологических центров «Куйбышевский» и «Неженский» доля лиц с полной, частичной и сочетанной адентией составила (от 787 обследованных) - 43,1%, 54,8% и 2,1% соответственно.

Полные съемные протезы имели и пользовались ими (от 339 человек с полной адентией) - 37,9% опекунов, имели, но не пользовались полными съемными протезами из-за плохой фиксации и стабилизации, болезненности и невозможности пережевывания пищи, выраженного рвотного рефлекса и непереносимости акриловых пластмасс - 55,7% опекунов. 6,4% опекунов с полной адентией вообще не имели полных съемных протезов (не обращались к врачу - ортопеду и не протезировались).

Общая нуждаемость опекунов в ортопедическом лечении достигает 100% (с учетом протезов, подлежащих замене).

2. Пациентам с полной адентией, наличием съемных протезов и пользующихся ими постоянно присуща умеренная (личностная и реактивная) тревожность, соответственно - 41,7 ± 3,9 и 42,9 ± 4,1 балла. Напротив, пациентам с полной адентией, имеющим съемные протезы, но не пользующиеся ими свойственна высокая (личностная и реактивная) тревожность, соответственно - 49,9 ± 5,3 и 52,3 ± 4,7 балла.

3. Усовершенствованная конструкция полного съемного протеза за счет пелотов, стелющихся по дну полости рта, позволяет создать условия, обеспечивающие хорошую фиксацию и стабилизацию протеза при сложных анатомических условиях на нижней челюсти. Предложенный способ изготовления полного съемного протеза не требует дополнительного технического оснащения и не вносит изменений в технологический процесс.

Полученные нами положительные результаты стоматологической ортопедической реабилитации больных со сложными анатомическими условиями на беззубой нижней челюсти путем использования протезов с пелотами, стелющимися по дну полости рта (отдаленные сроки после протезирования - 3 года), позволяют рекомендовать их к более широкому применению в клинике ортопедической стоматологии.

4. В результате сравнительной оценки функциональной эффективности полных съемных протезов, изготовленных нами «традиционным» методом с мягкой эластической подкладкой «ПМ-01» (протез с двухслойным базисом) и с пелотами, стелющимися по дну полости рта, показано, что у пациентов, пользующихся съемными протезами с пелотами, восстановление жевательной эффективности проходит значительно быстрее (в день наложения - 22,18%, на 7-й день - 28,58%, на 14-й день - 40,74% и на 30-й день - 56,91%), чем у лиц с протезами, изготовленными «традиционным» подходом при определении границ протезного ложа (в день наложения - 18,13%, на 7-й день - 20,15%, на 14-й день - 22,11% и на 30-й день - 25,07%). Предложенный способ позволил повысить эффективность ортопедического лечения до 31,84%.

5. Установлены средние величины жевательной эффективности по С.Е. Гельману у пациентов, пользовавшихся полными съемными протезами, изготовленными «традиционным» подходом при определении границ протезного ложа: а) при хорошей фиксации и стабилизации (муж. - 23,8 ± 2,4%, жен. -25,7 ± 2,3%); б) при удовлетворительной фиксации и стабилизации соответственно -17,1+ 1,8% и 16,4 ±1,9%.

6. Нормализация функций слюнных желез у больных с полной адентией продолжается в течение 6 мес после ортопедического лечения съемными полными протезами с пелотами, стелющимися по дну полости рта. При этом показатели - скорость слюноотделения - 0,511 ± 0,014 мл/мин, вязкость смешанной слюны - 0,172 ± 0,019 Спз достигают физиологических значений, что свидетельствует о терапевтическом эффекте ортопедического лечения.

7. Сравнительная оценка скорости слюноотделения и вязкости смешанной слюны лиц с полной адентией (0,151 ± 0,15 мл/мин, 0,045 ± 0,004 Спз), пользующихся «удовлетворительными » полными съемными протезами (0,210 ± 0,031 мл/мин, 0,091 ± 0,009 Спз), с интактными зубными рядами и здоровым пародонтом (0,509 ± 0,014 мл/мин и 0,171 + 0,018) свидетельствует о том, что протезы в полости рта действуют как рефлексогенные раздражители, влияющие на деятельность слюнных желез, следовательно, и на секреторную активность.

8. Процесс адаптации к съемным протезам с пелотами по динамике средних величин скорости слюноотделения и вязкости слюны характеризовался следующими изменениями: через 1 мес скорость слюноотделения - 0,690± 0,019 мл/мин и вязкость слюны - 0,198 ± 0,019 Спз; через 3 мес соответственно - 0,583 + 0,016 и 0,189 + 0,019; через 6 мес соответственно - 0,511 ± 0,014 мл/мин и 0,173 ± 0,019 Спз.

9. Интерпретация результатов психосоматического статуса до и после лечения показала, что через 6 мес пользования протезами с пелотами, стелющимися по дну полости рта, все больные имели умеренную тревожность (42,3 ± 3,1 балла): личностную тревожность - 41,8 ± 3,9 балла и реактивную тревожность - 42,1 ±3,7 балла. Особое внимание к личности пациента во время врачебных манипуляций, охранительный режим в клинике и доброжелательная обстановка во время приема, а также использование* психомедикаментозных препаратов у отдельных пациентов (седуксен или элениум по 0,005 мг за 30-40 мин до прихода на прием к врачу - стоматологу - ортопеду) способствовали благополучному исходу ортопедического лечения и переходу больного с высокой степенью тревожности в умеренную степень.

10. Представленные данные, характеризующие функциональное состояние органов и тканей полости рта лиц с полной адентией и пользовавшихся съемными протезами, изготовленными «традиционным» подходом при определении границ протезного ложа и модифицированной конструкции - протез с пелотами, стелющимися по дну полости рта, позволяют утверждать, что ортопедическое лечение оказывает терапевтический эффект и в общем комплексе реабилитации больных занимает заметное место.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сложных анатомических условиях на нижней челюсти у лиц с полной адентией рекомендуем проводить стоматологическую ортопедическую реабилитацию посредством модифицированной конструкции протеза.

2. Рекомендовать в практику здравоохранения «Способ изготовления съемного пластмассового пластиночного протеза с пелотами, стелющимися по дну полости рта», как метод выбора лечения больных со сложными анатомическими условиями на нижней челюсти.

3. Рекомендовать в практику здравоохранения методику «Расчет показателей, характеризующих качество лечебно - диагностической работы врача - стоматолога - ортопеда и зуботехнических работ при лечении больных съемными конструкциями», позволяющей объективно оценить профессиональный уровень врача - ортопеда и зубного техника.

4. Для повышения функциональной эффективности ортопедического лечения больных с полной адентией необходимо изучать податливость и болевую чувствительность слизистой оболочки протезного ложа.

5. При ортопедическом лечении больных с повышенной болевой чувствительностью слизистой оболочки протезного ложа рекомендуется применение эластичной подкладки «ПМ - 0]».

6. Для оценки эффективности ортопедического лечения больных с использованием съемных пластиночных протезов, целесообразно в качестве объективных критериев оценивать* жевательную эффективность, скорость слюноотделения и вязкость смешанной слюны (ротовой жидкости).

7. При ортопедическом лечении больных для выявления психоэмоционального напряжения рекомендуем проводить психологическое тестирование с использованием шкалы Ч.Д.Спилберга. Эффективность ортопедического лечения больного в значительной степени будет зависеть от того, насколько полно врачом - стоматологом - ортопедом будут учтены не только индивидуальные особенности, но и его психосоматический статус.

8. На этапах ортопедического лечения в зависимости от степени психоэмоционального напряжения рекомендуем проводить комплексное лечение: у пациентов с легкой степенью применять беседу для коррекции, а у пациентов со средней и высокой степенью - психотерапевтические и медикаментозные методы.

9. Для профилактики развития воспалительного процесса в слизистой оболочке протезного ложа в период адаптации больных к съемным пластиночным протезам рекомедуется тщательное соблюдение гигиены полости рта и протезов.

10. Данные настоящего исследования могут быть использованы в практической работе лечебных учреждений, а также при обучении студентов стоматологических факультетов и врачей в центрах последипломного образования.