Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Повышение эффективности микрохирургических операций у больных с последствиями травм среднего и локтевого нервов области предплечья (клинико-экспериментальное исследование)

^ '* . '

\ АКАДЕМІЯ НАУК І АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ. ’ УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГИ

На правах рукопису

ЛОМАКО Людмила Олександрівна

УДК 616.833.34:616-08

ПІДВИЩЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ МІКРОХІРУРГІЧНИХ ОПЕРАЦІЯ У ХВОРИХ З НАСЛІДКАМИ ТРАВМ СЕРЕДИННОГО ТА ЛІКТЬОВОГО НЕРВІВ ОБЛАСТІ ПЕРЕДПЛІЧЧЯ /клініко-експериментадьне дослідження/

14.00.28 - нейрохірургія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації ка здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук

Київ - 1393

Робота виконана в Українському науково-дослідному Інституті нейрохірургії АН 1 АМН Украіни/директор-академік А.П.Рпмпдаипн/.

Наукові керівники - доктор медичних наук,професор фмОаж В.І.

доктор менших наук «ШЬавсыа* В.В.

о

Офіційні опоненти - доктор медичних наук,професор

ДПІМЧіІЯ» о.в.

- доктор медичних наук,професор

Ведуча організація - Харківський науково-дослідний інститут неврології і психіатрії МОЗ України.

Захист відбудеться ............... 1993 року о_____го-

дині, на засіданні спеціалізованої ради при Українському науково-дослідному інституті нейрохірургії / 25?052 , Яи1в-52,вул.Мануільського^зг/.

/

і

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту.

Автореферат розісланий ................1983р.

Учений секретар спеціалізованої ради доктор медичних наук

В.О.Оржж

Актуальність теми. Травми периферійних нервів складають майже 6% від загального травматизму та за втратою працездатності вони займають перше місце/ І.и.Шевельов,І990/.

Серед всіх ушкоджень нервів в мирний час більле 60% припадав на ушкодження серединного,ліктьового нервів та їх дистальних ‘ гілок/4.С.Говенько,І98І/.

За останнв двадцятиріччя значний крок у розвитку реконструктивної хірургії периферійних нервів,у тому числі серединного та ліктьового на передпліччі,був зроблений завдяки мікрохірургічній техніці.включаючи методи невролізу,шва нерва і аутопластики/к.Ш.1 -Ісзі,1973,1979, 1936 ;В.С.Ыихайловський,Г.0.Педаченко,1973;

Т.Ііо сг аі. ,І976;А.П.Ромоданов,В.С.Михайловський,І978; У.'11уг.по^ І979;0.В.Дольницький,І980;М.Ф.Дрвк,и.С..)іісайчук,І982;ї).0.Дольни-цький,І983,і;.Зіпсзєп,І.Нсезс ,І985;В.П.Берснвв,І986;Е.А.Коротке-вич,І98б;К.Я.0глезнев,І987; з.2.^ссііглоп,а.і.Ссііоп ,1988; Ю.Б.Чайковський,І988; а.::гсгпо,;;.ОсЬіоі сі аі. ,І989;о.Кї,сзі ,1989;

В. і.4имбалюк,Ьі.к.Сулій,І99іі та ін./.

Ь той же час,не дивлячись на наявні успіхи,цілий ряд питань,цо стосуються проведення внутрішнього невролізу,неврального ова з врахуванням особливостей внутрілньостовбурової будови нерва,зокрема, виразності сполучної тканини та хараявру топографії пучкій серединного і ліктьового нервів на передпліччі,потребують подальшого вивчення.

¿ажлиним аспектом являється розробка нових методів прискорення і більз повного відновлення функції нервів після їх невролізу і ява. Обгрунтовані пояуки засобів і мяхів.ло впливають не тільки на авидкгеть,але і на повноту прорастания новоутворених аксонів гз центрального у периферійний відрізок уїкодженого нерва.

г

Прогрес у рішенні проблеми регенерації нервів досягається мвдяхм інтенсифікації досліджень та успішного поєднання нейромор-фологічних,фізіологічних та клінічних досліджень,які не тільки а різних сторін відобразить різні аспекти тканинних реакцій при де- і регенераціН нервів,але Я визначають можливість напрямленого впливу на них.Ь області неврального анастомозу в силу недостатньої та несвоєчасно! реваскул/физації,вторинних альтеративних змін, обумовленнхх факторами запалення,затримхою елімінації продуктів дегенерації попередніх нервових волокон,утворенням твердого сполучнотканинного рубця, складаються умови,при яких «втримується регенерація нервових волокон/Є.І.Зайцев,І9вІ;Ю.Б.Чайковський,І988/.Дяя попередження таких процесів використовуються різні медикаментозні дії /А.Г.Панов,В.С.добзіи,І969;Н.В.Корнілов з співавт.,І96І;1.П.Антонов

з співавт.,І9ЄЗ,І9ЄЬ;і.«.иесііпссеИ ег сі. ,1963/.

Серед них аначще місце можуть зайняти препарати з антиоксидантними властивостями,зокрема один з найяскравіших флавоноїдів-кверцетин, який,інгібіруючи л і покс игенаау,зменяуе синтез леРкогриенів.обмовлс-ючих некрозАЛ.Геращеюсо,Б.А.Байдюкова, 1972; і.Зцуієз ,І984;В.С.Зем-ськов з співавт.,І987;і.КоЬві,й.І.0гусе«'окі ,1968/.

Серед фізичних методів лікувального впливу на запальні процеси в останні роки в клініці все більш широке застосування знаходить низькоенергетичне гелій-неонове лазерне випромінення/Д.Г.Бикодирова, К.д.Слабко„І9ЬЗ;Р.А.,&урииян з співавт.,І984;М.1.Калюта з співавт., 1986/. о окремих повідомленнях та роботах/ г.сіе Ксп а сі. ,1987; И.осЬкьгЧе еі пі. ,І9$7;Х.0.Наганебли з співавт.,І968;і.В.Бабіченко,

С.А.Воронцова,29в9;6.М,1)рах,1990/ відмічено стюфтіюючи!’ вплив лазерного випромінювання на ріст молодих аксонів,прискорення міелінізації нервових волокон та реіннервації скелетних м’язів.

Використання властивостей кверцетину та лазеропунктури в гострому післяопераційному періоді з приводу травм периферійних нервів відкривав нові можливості підвищення ефективності їх хірургічного лікування.

МЕТА РОБОТИ

Підвищення ефективності хірургічного лікування травштичнкх ушкоджень серединного та ліктьового нервів на передпліччі оляхом уточнення їх анатомічної будови та вдосконалення методів стимуляції регенераційного процесу в післяопераційному періоді.

ЗАВДАННЯ ДОСДІДОННЯ

І.В експерименті розробити спосіб поєднаного використання кверцетину та ннзькоенергеткчного геліР.-неонового лазерного випромінювання у вигляді лазеропунктури для напрямленого фармако-фізич-ного впливу на нейротканинні взаємовідносини в області неврального шва.

2.&в'.чити результати дії розробленого фармахо-фізичного комплексу на регенерацію сполучної тканини,кровоносних.судин,нервових, елементів сідничого нерва у статевозрілих та нестатевозрілих тварин.

3.Шляхом анатомічних досліджень серединного та ліктьового нервів на передпліччі уточнити взаємовідносини виразності сполучної тканини та положення нервових пучків і на основі отриманих результатів визначити прогноз оптимального використання видів неврального ава.

4.Розробити спосіб поєднаного застосування кверцетину і лазеро-пунхтурн з клініці та оцінити ефективність його впливу на динаміку відновлення (рункції серединного та ліктьового нервів після мікрохірургічних втручань з приводу наслідків їх травматичних уяходжень.

Ь.Запропонувати практичні рекомендації по використанні) результатів

про регенераційно-стицулмочу дів кверцетину та лазеропунктури в гостроцу післяопераційному періоді при комплексному лікуванні травматичних ушкоджень периферійних нервів.

НАУКОВА НОШЗНА '

І.йіеряе вепропоновано використання препарату флавоноїдного ряду, кверцетину в комплексному лікуванні травматичних ушкоджень периферійних нервів/рац.пропозиція # 2719/.

■ 2ойіерде в експерименті розроблений спосіб інтенсифікації процесів регенерації улжодженого нерва пляхом поєднаного застосування кверцетину і низькоенергетичного гелій-неонового лазерного випромі-нення у вигляді лазеропунктури в гостроцу післяопераційному періоді.

З.Завдяхи анатомічним дослідженням запропоновано при прогнозуванні виду мікрохірургічного неврального ава при травматичних ушкодженнях . периферійних нерв іе враховувати в них внутрішньостовбуровий зміст сполучної тканини / рац.пропозиція »2790/.

4.Шерпе застосований і доведений в клінічних умовах позитивний вплив кверцетину і низькоенергетичної гелій-неонової лазеропунктури-на динаміку відновлення функції серединного та ліктьового нервів при їх травматичних уахадженнях в післяопераційному періоді/рац.пропозиції » 2720,£2721 /.

0СН0Ш1 ПСЙОДЕННЯ.ЩО ШНОСЯГЬСЯ НА ЗАШГГ

Розроблений комплекс фармаконрізичної дії,який вклсчае кверцетин і гелій.-неонову лазеропунктуру,забезпечує покращання умов васкуляри-зації області неврального ява і зниження ступеню фіброзних перетворень сполучної тканини,дозволяв п£ращити мор*ю-функціональні результати відновлення периферійного нерва.

Значення врахування внутрглньостовбурового змісту сполучної тканини

при прогнозуванні вибору оптимального неврального ява.

Позитивний вплив кверцетину і лазеропунхтури на динаміху і повноту відновлення функції серединного та ліктьового нервів після мікрохірургічних операцій з приводу їх травматичного ушкодження.

Вибір клініко-дтагностичного комплексу,який включав неврологічні показники ступенів відновлення функції ушкоджених нервів,електро-термометрів,реовазографів,електронейроміографів,виявився достатньо інфориативним в оцінці результатів розробленого способу лікування ушкоджених нервів,чому сприяв запропонована схема-карта/рац.пропозиція * 2789/.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ

Покращені нейротканинні взаємовідносини в області неврального ява на основі розробленого і вивченого в експерименті комплексу фармако-фізичного впливу кверцетином і лазеропунхтуров.що дозволило рекомендувати його до клінічного застосування.

Анатомічні дослідження серединного та ліктьового нервів на передпліччі уточнили необхідність враховування змісту внутрівдьостовбуровоі сполучної тканини при виборі оптимального неврального лва. '

Покращання результатів хірургічного лікування травматичних ушкоджень серединного та ліктьового нервів на перепліччі досягнуто прн ранньому застосуванні кверцетина і лазеропунхтури в післяопераційному періоді завдяки їх позитивного впливу на репаративні процеси в області неврального шва.

ШРОБАДЗЕННЯ У ПРАКТИКУ

Результати досліджень впроваджені у практику роботи клінік Українського науково-дослідного інституту нейрохірургії АН і АЫН України, обласної клінічної лікарні м.Дніпропетровська.Центральної міської

б

лікарні м.Рівне,обласної лікарні м.Миколаїв,Керчінської міської лікарні N та в учбовий процес кафедр нейрохірургії Київського інституту удосконалення лікарів та Українського державного медичного університету.

АПРОБАЦІЯ РОБОТІ

Апробацій роботи відбулася на розвиреноцу васіданні Ененої ради Українського НДІ нейрохірургії АН і АШі України спільно в кафедрами нейрохірургії Київського інституту удосконалення лікарів та Українського державного медичного університету 21 травня 1993 р..

Матеріали дисервяції були докладені на коні>еренції молодих учених Київського медичного інституіу/І992р./,конференції молодих учених Київського інституту удосконалення лікарів/1992 р./,ІУ конгресі всесвітньої федерації українських лікарських товариств/Харків,

3-14 серпня 1992 р./,І Самарській конференції невропатологів і нейрохірургів/Самара, 1992/,міжнароднику симпозіумі"ХірургІчне лікування травматичних ушкоджень нервів руки"/Київ,21 травня 1993 р./.

По результатам досліджень опубліковано 6 наукових праць, 2 прийнято до друку,5 раціоналізаторських пропозицій. . -

СТРУКТУРА ТА ОБСЯГ ДИСЕРТАЦІЇ

Загальний обсяг дисертації складав 167 сторінок машинописного тексту,а них ИЬ сторінок займає власне текст.Дисертація складається

*

із вступу,4 глав,заключения,висновків,вказівника літератури,додатків.Робота ілюстрована 52 малюнками та 18 таблицями.Вказівник літератури включав 232 джерел,в тому числі 102 іноземних.

ЗМІСТ РОБОТИ

В експериментальній частині роботи для виріиення поставлених завдань проведено 5 серій досліджень на 50 білих щурах масою 200-250г.

?

Б першій сері! 10 статевозрілим щурам проводили переріжу сід-нкчого нерва а послідуючою нейромікрорафією та введенням в післяопераційному періоді на протязі 10 днів перорально фізіологічного розчкну;в другій серії дослідів 10 статевозрілим щурам після иейро томі! та нейрорафіх сідничого нерва в перші 10 днів після операції перорально вводили кверцетин в розрахунку 20 мг/хг ваги разом в опроміненням точок,що віповідають УЗб,У37,У40 за допомогоо гелій-неонового лазера ЛГ-79-І з вихідною потужнієто 25 мвт,довжиною хвилі

0,63 мхм,експозицією І хвилина.Трето серію дослідів склали 10 неста-тевозрілих щурів,котрим здійснювалась перерізка сідничого нерва з послідуючою нейрорафією та зведенням протягом 10 днів післяопераційного періоду перорально фізіологічного розчину .До четвертої серії досліджень увійшло 10 нестатевозрілих щурів,котрим після нейротомії та нейрорафії сідничого нерва протягом 10 днів післяопераційного періоду перорально вводили кверцетин з одночасним здійсненням лазе-ропунктури по аналогічній відносно другої серії дослідів методиці.

В п'ятій серії дослідів хірургічний етап втручання обмежувався доступом до сідничого нерва та мобілізацією його ділянки на протязі 2см, потім рала запивалась.Операції проводились за правилами асептики та антисептики під гексеналовим наркозом з використанням мікрохірургічної техніки. Матеріал від тварин забирався через 3,6 тижнів.З місяці після операції відразу після умертвіння летальною дозою гексеналу.

Для аналізу реактивних змін у сполучній тканині,кровоносному руслі,нервових волокнах сідничий нерв вивчався в області його перерізки та замвання,а також у проксимальному та дистальному від неї відрізках протягом 0,5 см кокний.

Вивчення реактивних змін сполучної тканини,кровоносного русла, нервових волокон за допомогою ін’єкційних,гістологічнихггістояімічиих методик привело до слідуючих р езул ьтат і в:вплив поєднаного застосування

кверцетину та лазеропунктури викликав найбільл виражені позитивні зміни в області нервового рубця/невроми/ та периферійного відрізку нерва / дистальна* ділянка/. Перо за все це стосується темпів та повноти розвитку процесів дегенерації у периферійному відрізку.

Так,у к«лікованих тварин/ І та 3 сері! дослідів/ черев 3 тижні після операції виявлено,чо практично всі нервові волокна фрагмен-товані.лиле в деяких ділянках знаходяться продукти розпаду передіс-нуючих нервових волокон,зрідка виявляються дрібні,але переважають великі овоїдм дегенерації.Тоді як в основній групі тварин / 2 та 4 серії дослідів/ в цей же строк в периферійноцу. відрізку визначається значно більие ділянок з резорбованими продуктами розпаду перед-ісцуючих нервових волокон.переважають дрібні озоіди дегенерації і дніє зрідка зустрічаються великі,особливо у нестатевозрілих тварин.

На 6 тижні закінчуються процеси вторинної дегенерації і на третьому місяці різниця в швидкості вторинної дегенерації в порівнюваних групах тварин ніаелув і на перший план постають більше відміни в плані регенерації нервових волокон.Найбільш значні процеси регенерації спостерігаються в області невроми.Характерно,чо у нелікованих тварин/контрольна група/ в різні строки після операції-через 3,6 тижнів і навіть через 3 місяці,але в меншій мірі,спостерігаються такі аміни в області невроми:

а/дозрівання сполучної тканини являється нерівномірним;поряд з ділянками,де знаходиться велика кількість клітинних елементів,межують ділянки фіброзу.Ці яви-ца відбуваються швидке,ніж в основній групі, і вже на третьому тижні призводять до утворення твердої сполучної тканини,а на ізостоиу тижні та третьому місяці-до формування великих вогнищ фіброзу;

б/ при вивченні кровоносного русла визначено,чо у тварин цієї гру-

пи відмічається нерівномірне в&зальне забезпечення невроми,менз впорядковане розполоаення судин,значка кількість мало- та безсудин-них зон;

з/ з боку нервових волохон:переваяаа хаотичне їх розпологення, більяа кількість їх формує фігури затримки росту,спіралі Перрончнто.

В основній групі тварин в усі строки дослідження виявляється відносно рівномірна дозрівання сполучної тх&кинн нейрального рубця, fes на 3 ткяні після операції сполучна тканина в області невроми мав більп тонхі колагенові волокна,більоу кількість фібробластів, макрофагів,настоцитів.Через 6 тикнів і особливо через 3 місяці після спераціх відмічалося збільшення зрілості і стулено ди^еренцювання сполучно! тканини, б ільле по мірі наближення до епіневрів.у лікованих тварин а порівнянні з контролем,та попереднім строком сбстваення.

Хоча в цей час у них і виникають поодинокі ділянки фіброзу,значних за об’ємом явиц подразнення з боку нервових волокон не відмічено.

Під япливои кверцетину і лазеропунктура інтенсивніае відбувалося відновлення вазального забезпечення невроми,відзначалося більз рійно-мірне розполокення судин в ці!* області,вкрай рідко виявлялися налога безсудинні зони,відбувалося підвищення цупкості судин,особливо біля епіневрів.які анастомозами пов'язані з судинами параневрвльної клітковини.У лікованих тварин відмічено більа впорядковане розполо-жекня нервових ролокон.вже на 6 тижні більяа їх частина розміжчувалася уздозя нервового стовбура і лихе незначна-косо або поперек,зрідка виявіялися затримані колби росту,особливо,-спіралі Перрончито.Ка тря-тьоиу тижні після операції більша частина регенеруючих нервових волокон проникала в периферійний відрізок,аксони з колбами росту а області невроми у лікованих тварин на цеЯ строк зустрічались вкрай рідко.я у пестатевозрілих тварин і зовсім не виявлялись.

Таким чином,як в ранні,так і у віддалені строки спостереження, області регенераційної невроми і прилеглих до неї проксимального та дистального відрізків у контрольних тварин відмічалося нерівномірне дю£ервнцювання сполучної тканини з утворенням ділянок фіброзу.Розташовані тут регенеруючі аясонк нерідко були забезпечені затриманими колбами росту або формували спіралі Перрончкто,визначалися у великій кількості мало- та безсудинні ділянки.В то хе час у тварин, цо отримували кверцетин та гелій-неонову лазеропунктуру,особливо у нестатевозрілих,дозрівання сполучної тканини неврального рубця явилось відносно рівномірним і більш повним в усі контрольні строки, нервові волокна,судини розташовувались переважно уздовж вісі нерва, рідкими були мало- та безсудинні зони,фігури затримки росту новоутворених вісьових циліндрів були поодинокі на третьоцу місяці післяопераційного періоду.Такий позитивний вплив застосованого фармако-фізичного комплексу на диференціювання сполучної тканини,вазальн» забезпечення невроми та нейродесмальні відносини призвели до більв повно! міелінізації аксон ів.Отримані об'вктивні результати морфологічних досліджень обгрунтували вивчення запропонованого методу в клінічних умовах.

Клінічні дослідження включали аналіз верк^ і кованих на операції 100 спостережень травматичних ушкоджені серединного та ліктьового нервів на передпліччі,при чоцу у 50 хворих комплексна післяопераційна терапія включала кверцетин /по 0,04г 5 разів у день/та геліР-неонову лазеропунктуру відповідних для ушкодженні нервів точок/по Д.Н.Стояновському,1987/за допомогою ЛГ-79-І в перлі 10 днів після операції/основна група/,а у 50- не включала цього комплексу/контрольна група/.

Нал вибір серединного та ліктьового нервів на передпліччі в якості

моделі дія вивчення запропонованого лікувального комплексу базується на тому,що в силу соціальної значимості,частоти,можливості виділення уніфікованих груп ці укходження займають одне з перших місць серед травм периферійних нервів.

Для уточнення внутрізньостовбурової структури цих нервів на передпліччі були проведені анатомічні дослідження.Нами нерви брались від ЬО трупів осіб обох статей,померлих у віці від 5 до 67 років,в життєвому анамнезі яких не було відомостей про захворювання периферійної нервової системи.За допомогою розлускування та гістологічного дослідження а також завдяки біометрії ке тільки виявлено перебіг виразності дрібнопетлистої сітки нервових пучків на рівнях верхньої,середньої та нижньої третини передпліччя,але й вивчалось процентне відношення сполучної тканини до нервової.Завдяки цьому встановлений різний^зміст сполучної тканини у рамкаі конного типу будови серединного та ліктьового нервів,Так,при моно- і оліго^асци-кулярному типах сполучна тканина на зрізі нерва займала від 10? до 602,при поліііасцикулярніР-під 10% до У старгаих вікових групах все більша переважала сполучна тканина над невральнов.При значній виразності сполучної тканини виявлена перерага дисперсного розполо-гення пучків нерв і в.Враховуючи виявлене,нами запропоновано при дисперсному розположенні пучків та переважній зайнятості поперекового зрізу нерва сполучною тканиною віддавати перевагу епі-периневральному зву,а при компактному розположенні-епіневральному.

Хворі обох клінічних груп були у віці від 8 до 63 років,при цьому Ш% склали хворі від 18 до 4Ь років.Тільки комплексний підхід на основі вивчення иеханізміг узкоднення,даних електрофізіологічних досліджень з врахуванням клінічної картини та в порівнянні з операційними знахідками давали можливість оцінити ступінь,характер та рі-

пень ураження .динаміку його відновлення після операції .чому сщяя-іо створення уніфікованії діагностичної схеии-тайлиці.Хворі основної і контрольної груп переважно госпіталізовані і оперовані до 6 місяці* після травми/ 84 іа 100 чол./. З уикодкенням серединного нерзо було 42 хворих,ліктьового-сб,їх сполученого уажодження-20, при цьоцу в області верхньої третини передпліччя- у 21,середньої третини - у 22 та нижньої третини - у Ь7 випадках.Об*єм та глибина усзсодксннл нервів наведент в таблиці І .

Таблиця І

Ступінь ушходкення серединного та ліктьового нервів на передпліччі '

УякодяениР

нерв

_______Типи у дкоднення нерв і ь

HePpq-’. Ажсонотмезіс тмезіс'типу А :типу Б

о к'о к’ о

Певропраксія Енаслідок'.Всьо-компресії го

о к ‘о к

серединний 12 ІЗ З

ліктьовий II 10 4

серединний

і_ліктьовий____Ь_

Всього: 2Ь

4 2

2

27 9 9 6

7

21

19

_І0_

"б"

21

19

J0

"ьо

Примітка: 0-основна група,К-контрольна група

Невроліз як самостійний вид операції виконаний у 14 хворих, у 86 іншх-яевральний іов.

Частота різних видів неврального ива показана в таблиці 2 .

Таблиця 2

Частота використання різних видів неврального ива при

наслідках травм серединного і ліктьового нервів на передпліччі

Диференційований: Узьїо^зсііий керв _

мікрохірургічний:-сереДйнйййГлїктьовйІ'"Тсередйннйр-Т Т 5сБ5Го невральний шов 0 КОК ліктьовий

К

1'

0 :~Б

К

З

ІЗ

______І__._____1__2______3_і__4_____5 : б________7______і__Є_____9______

Епінезральнкй 44342 2 9 10

Епіиевр&льно-

пе2мнев£мьннй_______6____6____7______б_____4______3________17____15_____

Периневральнкй 7 8 7 7 3 3 17 18

Всього: 17 18 17 17 9 8 43 43

При плануванні диференційованої консервативно! терапії ми враховували уловні три періоди після хірургічного втручання:ранній/до 2 місяців/, віддалений / зід 2 до б місяців/ і пізній/більпе 6 міся-ців/.Аналізупчи ефективність консервативної терапії на різних етапах відновного періоду,ми встановили особливу вагливіс?ь перзого етапу.Саме на виразні в цей час альтеративні і запальні процеси в області оперативного втручання направлена комплексна дія кверцетину і лазеропуихтури.

Порівняльний аналіз результатів невролізу показав значно крач» відновлення рухомих функцій,чутливості в зоні інервації упкодженого нерва у хворих основної групи порівняно з контрольное.Хоча у всіх хворих після операції невролізу на б місяці був досягнутий корисний ступінь відновлення функції,однах до рівня и55^., відновлення настало у Ь із 7 хворих основної групи,при тому у 4 з них в перзі три місяці, у останніх 2 хиорих воно досягло рівня Ы4Э4 .тоді як у контрольній групі ьідновлення ДО рівня 1:535 було У 3 хворих,дотако* у З та у І - тільки до рівня 14323 .

Динаміка температурних.реовазографічних та електронейроміографіч-них показників корелювала з клінічними результатами.

Про перевагу відновлення температурних реакцій в автономних зонах інервації серединного та ліктьового нервів свідчать те*етерптурні показники таблиці 3 .

Таблиця З

Температури* характеристико/ С°/шкіряно! поверхні автономно! »они інврваціі середхкного та. ліктьового неріів у ріані строки після невролізу

Стпо*и після • Автономні зони інервації серединного і ліктьового

невролізу .групи: -»^»¿»-¿І^^з^поккники/------------------------------

хворих 'нігтьова ¿аланга долонної¡нігтьова фаланга долонної

________________:поверхні У пальця________^пове£хні_ІІ_пальця________

І_2 ціс ^ 30,6+ 0,7 31,8+0,4

‘ * ““«Зі_____________________________________

2-6 міс.

31,0+1,2 32,5+1,0

« 30.7+1.0 32,0+0,5

_____________________^______________________________Р/0ТО5

Завдяки дії кверцетину і лазеропунктура у хворих основної групи був м'якішим перебіг запальної реакції в перзі дні після операції, що відбивалося на реовазографічних показниках:спостерігалась білья рання нормалізація венозного відтоку через зменшення виразності дистоній судин артеріоло-венозної ланки і в результаті нормалізація або наближення до неї стану інтенсивності пульсового кровонаповнення судин автономної зони іннервації серединного та ліктьового нервів наставала звидае у хворих основної групи/таблиця 4 /.

Таблиця 4

Частота нормалізації інтенсивності пульсового кровонаповнення судин автономної зони іннервації серединного та ліктьового нервів у різні строки після невролізу

Строки після Нормалізація інтенсивності пульсового кровонаповнення невролізу .у ХЕОрИХ основної групи:у хворих контрольної групи

4

_______________________І___________________________3_________________

Динамічні електронеРроуіографічні дослідження нерідко випереджали

клінічні прояви початку прорастания регенеруючих нервових волокон. Кількісні відхилення комплексу електронеРроиіогрг4)ічних показників / ЕНМГ / після проведення невролізу і декомпресії характеризувались позитивное динаміко» швидкості розповсюдження збудження /11РЗ/ на ділянках нервового стовбуру,амплітуди максимальної М-відповіді, потенціалу дії / ЦД / нерва,латентності дистальної.

Еге в перші два місяці післяопераційного періоду у хворих основної групи відмічалось більае зростання ШРЗ по рухомим та чутливим волокнам,амплітуди ПД нерва та Ы-відповіді,зростання цих показників через 2 місяці,особливо на п’ятий -тостиР,значно вияередвало таке у контрольні?« групі/ таблиця 5/.

Таблиця &

Характеристика ЕНМГ-показників функції серединного та ліктьового нервів у хворих основної та контрольної груп у різні строки після невролізу

Основні ЕШГ-І ________ Строки після невролізу__________

показники ___іГ2_м]с._____І_________: ~2-6 іііеТ '

середкннкР нерв ¡ліктьовий нерв ¡серединний : нерв 0 “ТГ ¡ліктьовий нерв 0 ТГ

- нг - *1г -

ШРЗ еф.м/с _3^12+219 ~29,1+1,5 _301б+І18_ ~29,8+І,6~ 51*2+1*4. 49,3*1,7* 50і€±2х4_ 48,7+1,9

^•"^’3124,0+225.0 2965,0+130,0 6458,0+110,4 63^5,0+158,0

2830,0+185,0 2346,0+158,2 5900,0+220,5 5765,0+124,6

Латентність 10,3+1.Ь 11,3+1,8 6,4+1,7 8,5*2,4

" ” 11,5*2,4 12,4+1,6 8,5*1,5 9,4+1,3

ШРЗ еф.м/с 38,0+2,0 29,0+2,3 49,5+2,8 48,5+1,2

ЗІ, 5*1, 5 27,3*1,8 47,3+2,0 4С,4іІ,б

ГЩ нерва,мхВ 9,8+1,0 8,5*1,7 І2,Є*І,5 10,3+1,8

8,4+1,5 6,4+І,Ь 10,5+1,2 8,5+1,7

Б зв'язку з тіш,що відновлення після невролізу протікав переважно

шляхом ремівлінізації пострадалих аксонів, & лазерне випромінювання активізує утворення мієлінової оболонки,ми отримали білья прискорене і повне відновлення ЕШГ -показників у хворих основної групи після цього виду хірургічного втручання.

Після застосування диференційованого неврального шва у хвори* основної групи визначалась білья рьиня поява симптоцу Тінеля,парестезія і гіперпатій в зоні інервації серединного та ліктьового нервів / таблиці 6,7 /.

Таблиця 6

Розподіл хворих після диференційованого неврального шва за

строками появи смптому Тінеля

Групи хворих: Строки появи : 1-2 симптому Тінеля / в кіс./ : 2-4 : 4-7

основна 41/9о2/ 2/bi/ -

контрольна 36/81?/ 5/122/ 3 /11!

Таблиця 7 Розподіл хворих за строками появи порестезіР і гіперпатій після диференційованого невра»ьного шва

Групи хворі« :Строкк появи парестезій і гіперпатій / е міс./ : 2-3 : 3-Ь : 5-7

основна 35/812/ 5/122/ 3/71/

контрольна .. 29/67',?/ 9/21%/ 5/12?/

РанніР прояв первих клінічних Сішптоиіг регенерації нерва значно /на І4£ випадків/ переважав у хворих основної групи,при Towy.^o у частини з них парестезії і гіперпатія виявлялись ажє на кінці пер-•¿ого-початку-другого ьісяцг-після операції,чого не бут.о я контрольній груп і.

Подальший переважаючий ступінь регенерації нервів у хворих основно! груп« підтверджується рівнем відновлення їх рухомої та чутливої функції.Так,за кінцевими результатами обстеження/на 9-12 місяці після операції/ після диференційованого пва серединного нерва серед 17 хворих основної групи у 16 відновлення досягло рівня М4-Ы5,у І-рівня М3, а серед 18 хворих контрольної групи у 15 -до рівня 114*4(5, у 2 - до рівня КЗ та це у X -лише до рівня М2.

Після диференційованого шва ліктьового нерва відновлення до рі; ня М4-М5 було у 15 із 17 хворих основної групи,у останніх 2-до М3, а в контрольній - до М4-Я5 у 14 із І83яіе у 3 - до М3 та у І-до М2. Результатом диференційованого неврального шва прм поєднаному удкодкенні серединного та ліктьового нервів було відновлення їх функції до рівня М4-М5 у 7 із 9 хворих основної групи та це по І - до М3 і М2,в контрольній групі - відповідно - у 4, 2 та 2 із 8 хворих. Декілька гірпе.але з аналогічною пропорцією відбувалось відновлення чутливості.Більша ефективність відновлення постравдалої рухомої та чутливої функцій у хворих основної групи спостерігалась при всіх видах неврального ива,а саме:при епіневральноцу-відновлення до рівняц454— «535 досягнене у 832 хворих основної групи,в контролі- у 80$;при епіневрально-перинерральному-відповідно а 872 та в 802;при перинввральноцу- у 892 і 832.

Б середньому число позитивних результатів до рівня корисного відновлення /иззз і вшце / у хворих основної групи склало 932-962, до на 62-92 перевищило аналогічні в контрольній групі.

Клініко-електротєрмометричні співставлений показали,по клінічне відновлення функцій серединного та ліктьового нервів до 1233} супроводиться зниженням лкіряних термоасиметрій в автономних зонах інервації до 2,5°С+р,2/ Р^0,0Ь/С°.Пізніше 9 місяців після операції поряд із

зростанням ступеню клінічного відновлення зникали шкіряні термо-асиметрії.що тставало у хворих основної групи на 2-3 тижні раніше, в порівнянні а контролем.

Про більш інтенсивні темпи нормалізації гемодинамічних порушень в автономних зоналс інервації серединного та ліктьового нервів свідчать дані таблиці 8 .»

Таблиця 8

Нормалізація інтенсивності пульсового кровонаповненнл судин в автономних зонах інервації серединного та ліктьового нервів на передпліччі в залежності від строку після операції

Строк після¡Нормалізація інтенсивності пульсового кровонаповнення

операції "у хворих основної групи :у хворих контрольної групи

1-2 міс. 3 І

2-6 міс. 5 4

9-І2міс. 2 5

Клініко-електронейроміографічні співставдення виявляли перші ознаки регенерації вже через 3-4 тижні при локалізації ушкодження в середньо-нижній третинах передпліччя у хворих основної групи,та через ‘і-Ь тижнів - в контрольній.

Динаміка ЕНЦГ-показшпсіа в контрольні строки після неврального шва серединного та ліктьового нервів на передпліччі представлена в таблиці 9 .

Таблиця 9

Результати ЕШГ-дослідкень після неврального шва серединного і ліктьового нервів на передпліччі у хворих основної і контрольної груп_______________ _____

Контрольні строки: _____ ЕШГ-показники

І 2

І : 2 : 3 : 4 г 5 : 6

: 0 : 0 : 0 • -0- : 0

: К : К : К • : К : К

серединний несв

1-2 міс.29.0+1.5 205.0+І0І.З 9.2+1.2 18.0+1.3 ІАіії-

23,0+1,3 191,0+120,1 10,€¿0,8 17,0+1,2 2,4+0,7

2-6 міс.40.0+1.2 4321.0+263.2 5.6+1.2 38.0+1.5 5.0+1.8

38.0*1,6 3200.0+281*3_______________________6.5+І.І 30.0+1.3_^З+І^г

9-12 міс.49,0+1,8 46,3+1,6 5930,0+185,3 5020,0+164,5 4,8+2,3 5,2+1,5 50,1+2,5 47,0+1,3 б,2+1,5 5,7+1,2

ЛІКТЬОВИС НЄ2В

1-2 міс.28,2+1,0 311,0+12,5 9,2+1,0 16,1+0,8 2,6+2,І

21,0+1,4 216,0+10,2 9,%І,2 14,2+0,7 2,6+2,0

2-6 міс.51,1+1,2 4835,0+121,3 4,8+1,0 36,5+1,5 5,1+1,3

48,4+1,6 5304,0+103,2 5,0+0,8 30,3+1,7 3,8+1,5

9-12 міс.50,1+2,3 6534,0+132,7 4.0+І.З 49.7+2,3 6,0+0,5

49,3+1,2 5845+164,3 4,4+1.2 48,3+1,6 5,4+0,7

‘ Аналіз даних ЕНЫГ-досліджень у хворих ковтрольноїгрупмчервз 1-2 місяці після операції,в порівнянні з нормою,виявив зниження значень основних показників по серединноі^г керву:авидкості розпов-свдження збудження по чутливим та рухоюж волокнам на 54,5? і 62,3?, максимально! амплітуди Іі-відповіді-на 97?,амплітуди ПД -на 96?.

В тоЯ же час у хворих основної групи ПРЗ по чутливим та рухомим волокнам серединного нерва і інлі показники були знижені в менчіР мірі/ ЕРЗ а4-гна 43,3?,СР2 вутіїа [<2,4?, амплітуд а максимальної К-від-повіді-на 96?,ПД нерва-на 94?/.

а наступні контрольні строки / 2-6,9-12 місяців після операції/ у хворих основної групи зберігалися кр&ці показники ступеню відновлення і^гнкції нервів і м'язів в автономній зоні інервації.Так.ЛРЗ аф.

і ШРЗ еф. через 2-6 місяців після операції відрізняли^ від норми у хворих основної групи вже відповідно на 24,4% і 42,4£,в контрольній- на 33,6$ і &4,5£,а черев 9-12 місяців в основній групі-на 24,2% і 27,0^, в контрольній - на 30,0% і 21,%.

Значення М-відповіді було нижчим від норми через 2-6 місяців після операції у хворих основної групи на 20,0%, в контрольній-на 49,02 а через 9-12 місяців-на 10,І? і 19,9? відповідно.

Аналогічна динаміка ЕШГ-показників мала місце і після неврального шва ліктьового нерва.

Тахнм чином,виявлений експериментально за допомогос морфологічних досліджень стимулюючий вплив на регенераційний процес комплексного застосування кверцетину та гелій-неонової лазеропунктури підтвердився в клінічних умовах на прикладі більш інтенсивного і повного відновлення функцій після операцій з приводу травматичних улходжемь серединного та ліктьового нервів.Запропонований комплекс може використовуватись і при ураженні всіх інших периферійних нервів,а ретроспективний аналіз результатів дозволяє вважати доцільно» рекомендацію подовжити його до 3 тижнів у випадках,коли внутрілньо стовбуровий зміст сполучної тканини значно переважае нервові елемен ти з метои зменшення і пом'якшення вогнищ фіброзу.

ШСН0ЖИ

1.В експерименті встановленого поєднане застосування кверцетину та гелій-неонового лазерного випромінення у вигляді лазеропунктури скорочує термін відновного процесу в ушкодженому нерві.Дані гістологічних досліджень свідчать про те,що прискорення регенерації досягається за рахунок впливу кверцетину і лазеропунктури на сполучну тканину,мікросудини і регенеруючі нервові волокна.

2.Дозрівання сполучної тканини нейрального анастомозу проходить

біль'л рівномірно,в ній рідко зустрічаються мало- і безсудинні ділянки. Еазальйе забезпечення невроми проходить більз інтенсивно завдяки наростанню щільності новоутворених судин,їх багаточисельних анастомозів з судинним руслом параневральної клітковини.

З.В області неврального анастомозу створюються білья адекватні умови для росту і послідувчого дозрівання аксонів,їх білья впорядкованого розтаиування.рідкого прояву затримки росту вісьових циліндрів,більш інтенсивної і повної невротизації периферійного вірізку травмованого нерва.

4.Зміст вцутрішньоневральної сполучної тканини,яки? > аначній мірі визначається віком хворих,обумовлює дисперсне чи компактне розположення фасцикул і потребує уваги при виборі неврального ггва.

і;.Встановлено,г,о навіть при моно£асцикулярному типі побудови нервового стовбуру перевага в ньому внутрізчьостовбурової сполучної тканини вице 60% ллоці поперекового зрізу нерва обгрунтовувало переважне застосування епіпериневрального’ ява.

6.Створені карти-схемя допомагають уніфікувати аналіз динаміки показників діагностичного комплексу,який включап клініхо-електро-ііеПроміогра?ічну,електротермометричну і реовазографічну оцінку впливу кверцетину і лазеропунктури на відновлення функції узкодкеного серединного і ліктьового нервів на передпліччі.

7.Після невролізу застосування кверцетину і лазеропунктури попе редтае можливість вторинного розпитку компресії нервових стовбурів, тим самим забезпечує біль-з повний і стійкий е^ект відноглення про-гідності нерва і функціонального стану денервованих м’язів.

8. Застосування дкіеренц і Хованого неврального лва е сполученні

з кверцетином і лазеропукктурою в ранньому післяопераційному періоді дозволило отримати корисний ступінь відновлення функції серединного і ліктьового нервів/до і!333 і вище/ в 92£-9б2 випадків і збіль-

лити число позитивних результатів на

ОПУБЛІКОВАНІ РОБОТИ ПО ТЕИІ ДИСЕРТАЦІЇ

І .Диагностическая ценность гистаминовой пробы при изолированных повревдениях N одновременном повреждении периферических нервов на разных уровнях//Научно-практическая конференция рационализатов и изобретателей мед.институтов и лечебных учреждений.Тезисы докладов. Запорожье,1969.-с.146-149 / в соавт.В.Б.Ярошенко.А.Т.Сташкевич, А.П.Тарловский и др./.

2.Кверцетин и лазеропунктура в комплексном лечении повреждений периферических нервов//1 Самарская конференция невропатологов и ней рохирургов,Самара.-199^.-кн.2.-с.196-197/ в соавт. с В.И.Цымбалис, Ь.Б.Чайковский/.

3.Влияние акупунктурной лазеротерапии и кверцетина на регенераци нерва//Х1Х научко-прахтическая конференция молодых ученых и специалистов КИУВ.Тезисы докладов.-Киев.-І99І.-с.152.

4. Значение гемодинамического фяктора в регенерационном процессе поврежденного нерва под влиянием лазеропунктуры и кверцетина//Иеж-дународныР конгресс молодых учених по клинической медицине.Тезисы докладов.-Киев, 10-14 марта 1992 г.-с.39-40.

Ь.Интенсификация хирургического лечения травматического поврежде ния срединного и локтевого нервов в остром периоде/УКлиническая хирургия.-1992, РІ2.-с.28-31/в соавт. Б.И.ЦыкбалюкД'.Б.ЧаРковскиР/.

G.Thc epplvyE¿ Of kvercctine for intensive 5ШГ£ІС£І trectncnt of the ігсипг-3 of median end ulncr nerves on the forepxn// IV Congress of the ..orlo »'ederation Ukrelnicii nccicel Eaaotietion: cbatrrct 2ook, cucuot 9- 14,1992.Charkiv -Ukraine,p.508.

7.Дифференцированное реабилитационное лечение последствия траси

периферических нервов у пожилых с учетом срока послеоперационного периода//Реабилитация больных старшего возраста с заболеваниями

•рдечно-сосудистой,нервной систем и опорно-двигательного аппарата, •зисы докладов.-Киев,1993.-сЛ49 / в соавт.В.И.Цымбаяок /.

8.Пути погыяения восстановления функции поврежденных нервов грхней конечности у детей и подростков//Конференция "Детская кев->логическая инвалидизация,пути преодоления",Самара.- / в печати/.

Э.Йетоды повышения эффективности лечения травматических повреж-!иий периферических нервов/Д съезд нейрохирургов Украины,23-25 чо-іря 1993г.-Киев / в печати/.

10.Комплексное лечение травматкчесхкх повреждений перифериче-их нервов.Методически® рекомендации.,Киев.-1993.-21 с</ а соавт. И.Цыыбалюк.В.Б.ЧайховскиЙ и др./.

ПО МАТЕРІАЛАМ ДИСЕРТАЦІЇ ЗАПРОПОНОВАНО

1.Способ повышения интенсивности регенерации срединного и лок-вого нервов при кх травматическом повреждении.Рационализаторское едложение * 2719.КИУВ,-Киев,199I / в соавт./.

2.Способ повышения эффективности послеоперационной регенерации единного и локтевого нервов при их травматическом повреждении, дионализаторское предложение * 2720.КИУВ.-Киев,1991/в соавт./.

3.Способ лечения травматических повреждений срединного и лохте-і'о нервов.Рационализаторское предложение *2721.КИУВ.-Киев.-І99І :оавт./.

4.Способ улучшения диагностики травматических повревдений средин-’о и локтевого нервов на предплечье.Рационализаторское предложе-

! > 2789.КИУВ.-Киев,-1993 / в соавт./,

Ь.Способ повышения эффективности микрохирургического лечения вматическ;гх пое^ожяэн;:?. .'¡('р^еркческих неррор.Рационализаторское длохение 2790.КИУБ.-Киев,1683 / в соавт./.