Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-анатомическое обоснование применения модифицированной анестезии внутрикостной части подбородочного нерва в стоматологической практике

На правах рукописи

УДК 616.314-089.5-031.85

ВАСИЛЬЕВ ЮРИЙ ЛЕОНИДОВИЧ

Клинико-анатомическое обоснование применения модифицированной анестезии внутрикостной части подбородочного нерва в стоматологической практике

14.01.14 - Стоматология (мед. науки) 14.03.01- Анатомия человека (мед. науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московском государственном медико-стоматологическом университете» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научные руководители

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Рабинович Соломон Абрамович

Доктор медицинских наук, профессор Цыбулькин Александр Григорьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

профессор кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России Панин Андрей Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор

Профессор кафедры анатомии человека ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России Овчёнков Виктор Степанович

Ведущая организация ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

0°°

Защита состоится 04 апреля 2012 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а _

Автореферат разослан ^„ С/ ;_2012 год

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова

Актуальность - "-_______

Обезболивание в современной стоматологии представляет собой комплекс психопрофилактических и медикаментозных воздействий, направленных на снижение или полное купирование болевых ощущений при проведении различных вмешательств (W.R. Casson 1986). Решение проблемы боли и обезболивания в стоматологии является в последние десятилетия одним из наиболее актуальных направлений в стоматологии (С.А. Рабинович, Е.В. Зорян, Ю.Ф. Крылов, E.H. Анисимова, 2000; О.Н. Московец, Е.В. Зорян, E.H. Анисимова 2004).

Местное обезболивание является ведущим методом в стоматологии, а анестезия на нижней челюсти наиболее сложным. На сегодняшний день существует более 40 методик обезболивания нижней челюсти (П.М. Егоров, С.А. Рабинович, 1990), но проблема выбора адекватного метода анестезии при вмешательствах на клыках и премолярах нижней челюсти как при проведении терапевтического лечения, так и при хирургических манипуляциях, остается весьма актуальной (С.А. Рабинович 2002, А.Ж. Петрикас, 2005).

По данных отечественных авторов (С.С. Михайлов, Л.Л. Колесников 1999), подбородочный нерв является продолжением ствола нижнего альвеолярного нерва по выходе через подбородочное отверстие из канала нижней челюсти, где нерв разделяется на 4-8 ветвей, среди которых различают подбородочные, к коже подбородка, нижние губные, к коже и слизистой оболочке нижней губы, зубные к резцам и клыкам нижней челюсти. В работах отдельных авторов (Р. Solar, С. Glom, 1994; О. Mandinger, G. Chausu, 2000; Y. Uchida, Y. Yamashia, 2007) встречаются отдельные сведения о наличие в переднем отделе нижней челюсти непродолжительного сосудисто-нервного пучка. Так же в литературе имеется описание переходной зоны нижнеальвеолярного нерва в подбородочный (Р. Solar и др., 1994) Однако, точные данные о наличии сосудисто-нервного пучка и продолжении нижнечелюстного канала в переднем отделе нижней челюсти отсутствуют. В Международной Анатомической Терминологии (Л.Л. Колесников, 2003) упоминания данной области нет. Отмеченное в приведенном введении

отсутствие комплексных данных об иннервации переднего отдела, а также о наличии эффективной и безопасной местной анестезии при лечении премоляров, клыков и резцов нижней челюсти определяет актуальность предпринятых нами исследований.

Цель исследования

Разработать и внедрить в клиническую практику протокол использования анатомически обоснованного модифицированного способа проводниковой анестезии внутрикостной части подбородочного нерва, основанного на анатомо-топографическом исследовании, а также повысить эффективность и безопасность местного обезболивания на нижней челюсти. Задачи исследования

1. Дать характеристику особенностей строения подбородочного отверстия, определить его размеры и положение на челюсти;

2. На основе макро- и микроскопических исследований переднего отдела нижней челюсти научно доказать существование в нем костного канала, содержащего сосудисто-нервный пучок;

3. На основе проведенных анатомических исследований научно обосновать эффективность и безопасность метода анестезии внутрикостной части подбородочного нерва;

4. Оценить эффективность разработанного способа с помощью электроодонтодиагностики зубов в анестезируемой области, а также с помощью хронометража времени наступления обезболивания;

5. Внедрить научно-обоснованный способ проводниковой анестезии внутрикостной части подбородочного нерва и разработать алгоритм проведения обезболивания с целью повышения эффективности местной анестезии.

Научная новизна

Впервые дана оценка топографических особенностей расположения, формы и количества подбородочного отверстия у пациентов разных возрастных групп по данным рентгенологических снимков.

Впервые разработан способ окрашивания и хранения костных препаратов,

содержащих тонкие нервы в сухом виде.

Впервые проведено исследование макро-микро препаратов сегмента нижней челюсти с элективным окрашиванием сосудов и нервов вблизи от подбородочного отверстия, а так же исследование собственно канала внутрикостной части подбородочного нервав переднем отделе нижней челюсти.

Впервые разработаны критерии выбора направленной анестезии путем депонирования анестетика к месту пролегания внутрикостной части подбородочного нерва у пациентов с учетом психо-эмоционального и физического статуса при проведении различных стоматологических манипуляций.

Впервые в результате анализа данных, полученных в ходе исследования, дана схема эффективного обезболивания фронтального и бокового участков нижней челюсти.

Теоретическая и практическая значимость

Проведенные исследования расширяют представления о строении, кровоснабжении и иннервации переднего отдела тела и зубов нижней челюсти. Результаты исследования можно использовать для повышения качества лечения, безопасности и эффективности в клинической стоматологии при проведении операции имплантации, зубосохраняющих операций и вмешательств на альвеолярном отростке нижней челюсти в области подбородка, а также при проведении блокад Зй ветви тройничного нерва при невралгиях. Разработанный способ позволяет хранить препарат вне жидкости (глицерина) длительное время, улучшая при этом его обзор при проведении исследований и демонстраций.

Полученные в результате проведенной работы данные можно использовать при проведении рентгенологических исследований нижней челюсти и при преподавании анатомии в медицинских ВУЗах.

Личный вклад автора

Автор лично провел рентгенологическое, клиническое обследование и стоматологическое лечение 450 пациентов 18-70 лет на амбулаторном стоматологическом приеме. У 200 пациентов 35-43 лет автор исследовал

эффективность предложенного способа обезболивания внутрикостной части подбородочного нерва при помощи электроодонтодиагностики зубов с применением 4% артикаинсодержащего местного анестетика 1:200000 и 3% мепивакаинсодержащего местного анестетика. Автором были лично исследованы 350 трупов 18-74 лет и 50 сухих челюстей, принадлежавших трупам 25-60 лет. На полученных препаратах автор проводил макро-анатомическое исследование особенностей структуры костной ткани нижней челюсти, хода канала нижней челюсти, вариантов его открытия и продолжения в переднем отделе челюсти, а также гистологическое исследование фрагментов сосудисто-нервного пучка, полученного из переднего отдела нижней челюсти.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в педагогическую практику на кафедре анатомии человека МГМСУ, кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ, клиническую практику стоматологического отделения ФБЛПУ Поликлиника №2 Минэкономразвития РФ г. Москвы.

Апробация

Материалы диссертации и положения, обсуждаемые в работе и выносимые на защиту, были представлены на: научно-практической конференции, посвященной 30-летию МЛПУ «Королёвская стоматологическая поликлиника» (Королёв, 2009) «Клинико-рентгенологическое обоснование применения анестезии у подбородочного отверстия»; VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии» (Москва, 2009) «Особенности обезболивания премоляров и клыков на нижней челюсти»; Конференция молодых ученых и аспирантов кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ (Москва, 2011) «Особенности иннервации переднего отдела нижней челюсти».

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ, кафедры анатомии человека МГМСУ, кафедры детской хирургической стоматологии и

челюстно-лицевой хирургии, лаборатории изучения боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ МГМСУ 28 декабря 2011 г.

Публикации

Основное содержание диссертационного исследования достаточно отражено в 10 печатных работах, в т.ч. в монографии и в 4 печатных изданиях из перечня ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденных Президиумом ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из одного тома, который включает: введение, обзор литературы, объект и методы исследования, изложение результатов собственных наблюдений, обсуждение полученных данных, заключение, выводы и список литературы. Работа изложена на 146 страницах, текст иллюстрирован 38 рисунками и 47 таблицами. Указатель литературы содержит 211 источников, в том числе 111 отечественных и 100 зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Подбородочное отверстие представляет собой вход в полость, в которую выходит нижнеальвеолярный нерв, преобразуясь во внеконстные ветви подбородочного нерва, уходящие в мягкие ткани и во внутрикостную ветвь подобородочного нерва, иннервирующей передние зубы. Данная полость имеет различную форму и размеры в зависимости от типа черепа;

2. Величина и форма подбородочного отверстия имеют индивидуальные особенности, связанные с типом черепа, полом и возрастом;

3. В переднем отделе нижней челюсти, медиальнее подбородочного отверстия наличие костного канала, содержащего сосудисто-нервный пучок. Канал имеет различную форму в зависимости от типа черепа;

4. Разработанный на основе анатомо-рентгенологических исследований модифицированный способ анестезии внутрикостной части подбородочного нерва имеет прогнозируемый результат, обладает безопасностью и эффективностью при лечении кариеса зубов и его осложнений

Основное содержание работы

Материалы и методы клинического исследования

Было проведено стоматологическое обследование 450 пациентов в возрасте от 18 до 70 лет. Для определения стоматологического статуса использовали данные основных и дополнительных методов обследования. В процессе опроса больного производили тщательный сбор анамнеза, жалоб, данных о ранее проводимом лечении и его результатах.

Исследование уровня клинической тревожности опросником Шихана проводили до лечения после проведения (подписи) информированного согласия и объяснения процедуры местного обезболивания по С. Мапамеду и предложенного нами модифицированного способа проводниковой анестезии подбородочного нерва. Для этого пациентов разделили на группы, которые в свою очередь были разделены на две части в зависимости от выполненной анестезии: подбородочная анестезия по С. Маламеду (группа А) и анестезия внутрикостной части подбородочного нерва (группа Б). В ходе работы исследовали рентгенологические характеристики подбородочной области у 450 пациентов в возрасте 18 - 70 лет, находившихся на лечении по поводу патологии твердых тканей зубов и тканей пародонта. Исследование включало в себя изучение ортопантомограмм. В процессе исследования оценивали расположение указанного отверстия относительно корней зубов, его диаметр и вариабельность форм, протяженность и форму канала внутрикостной части подбородочного нерва. Учитывая радиологическую нагрузку на пациента, исследования проводились по показаниям в связи с текущим лечением патологии твердых тканей зубов или тканей пародонта.

Эффективность предложенного метода была объективно оценена при помощи электроодонтодиагностики у 200 добровольцев обоего пола, в возрасте 35-43 лет при аппарата «ИВН-01 ПУЛЬПТЕСТ-ПРО». Методика использования аппарата была следующей: пассивный электрод обертывали влажным марлевым бинтом и передавали его в руку пациента. Активный электрод помещали на исследуемый зуб. Пациент по команде врача нажимал и удерживал кнопку

пассивного электрода, раздается звуковой сигнал, и электрический ток начинал поступать в цепь пациента, а на цифровом табло появлялись показатели. При появлении минимального дискомфортного ощущения в зубе больной отпускал кнопку нейтрального электрода, прекращая звуковой сигнал, а на цифровом табло аппарата сохранялись последние показания тока.

Пациентов разделили на 2 группы по 100 человек в каждой, у которых проводили местную анестезию по методу С. Мапамеда и анестезию внутрикостной части подбородочного нерва соответственно. Затем указанные выше группы разделили на 2 подгруппы по 50 человек: в 1й подгруппе использовали в качестве местного анестетика 4% артикаинсодержащий препарат, во 2й подгруппе применяли 3% мепивакаинсодержащий препарат. Исследование в области интактных зубов 2 премоляра, 1 премоляра, клыка и 2 резца до проведения анестезии, через 2 минуты и через 4 минуты. За норму были приняты показатели электровозбудимости пульпы от 2 мкА до 6 мкА.

Нами был предложен способ местной анестезии внутрикостной части подбородочного нерва (патент на изобретение № 2401670), который заключается в определении точных анатомических ориентиров подбородочного отверстия, обеспечивающих эффективную и безопасную анестезию. Это достигается за счет того, что путем пальпации определяют надглазничную борозду и подглазничное отверстие, через них проводят воображаемую прямую линию, проходящую через тело нижней челюсти. На расстоянии 12-13 мм выше основания тела нижней челюсти проводят вторую воображаемую линию и в место их пересечения вводят анестетик при одновременном внеротовом пальцевой прижатии места вкола, после чего в течение 1 минуты осуществляют массаж области вкола, передвигая палец вперед-назад вдоль тела нижней челюсти вблизи от подбородочного отверстия.

Материалы и методы анатомического исследования В работе были использованы влажные препараты, полученные от трупов людей (178 мужчин и 172 женщин) в количестве 350 в возрасте 18 - 74 лет, без выраженной патологии головы и шеи, а также 50 сухих челюстей,

принадлежавших трупам в возрасте 25-60 лет обоего пола. Изучение особенностей иннервации участков тканей вблизи подбородочного отверстия нижней челюсти, а также топографических ориентиров доступа к нему и особенностей структуры костной ткани нижней челюсти, ход канала нижней челюсти, варианты его открытия и продолжения в переднем отделе проводили на материале от трупов, полученных в судебно-медицинском морге №6 при городской клинической больницы №29 города Москвы (заведующий моргом к.м.н. А.Н. Кузин). Материал получали от невостребованных трупов, в возрасте 18-74 лет.

Таблица 1. Общая характеристика анатомического материала и методов исследования

№ Возраст Методы исследования Общее кол-во объектов

1 Юношеский возраст • Макроскопические • 22

(18-21 год) • микроскопические • 15

2 Зрелый возраст • Макроскопические • 41

1 период • Микроскопические • 32

(22-35 лет) • Моделирование • 50

местной анестезии • 25

• Изучение костных

структур

3 Зрелый возраст • Макроскопические • 62

2 период • Микроскопические • 20

(36-60 лет) • Изучение костных • 25

структур

4 Пожилой возраст • Макроскопические • 75

(61-74 года) • микроскопические • 33

Итого 400 (350 влажных)

Давность наступления смерти во всех случаях не превышала 48-64 часов. В целом в работе использован материал от 350 объектов исследования, из которых было изготовлено 200 сосудисто-нервных макропрепаратов и 100 микропрепаратов, а также 50 объектов исследования (трупов), на которых проводили внутриротовое исследование особенностей расположения ветвей подбородочного нерва, одноименного отверстия и моделирование способа

местного обезболивания. На всех трупах определяли черепной индекс, измеряли ширину нижней челюсти и расположение подбородочного отверстия. Для гистологических исследований брали участки сосудисто-нервного пучка длиной 0,5-1,0 см из области медиальнее подбородочного отверстия до симфиза. Материал импрегнировапи нитратом серебра по Христенсену. С целью изучения особенностей структуры костной ткани нижней челюсти, хода канала нижней челюсти, вариантов его открытия и продолжения в переднем отделе челюсти, полученные костные фрагменты проводили по разработанной методике окрашивания и хранения костных препаратов, содержащих тонкие нервы. Препарирование сосудисто-нервного пучка проводилось под бинокулярной лупой МБС-2 с помощью микрохирургического инструментария. Способ заключается в повышении избирательного определения анатомо-топографических особенностей расположения сосудов и нервов, увеличении сроков хранения и эксплуатации препарата (получено положительное решение, номер заявки 2010114358 от 13.04.2010). Это достигается за счет того, что препарат предварительно промывают в горячей проточной воде, фиксируют в 5% растворе сульфосапициловой кислоты, после чего перекладывают в реактив Шиффа на 6 часов, а после отмывания в сернистой воде его в темноте опускают в 60% раствор этилового спирта на 120-140 сек. Далее препарат высушивают в течение 120-140 сек. и сутки фиксируют в глицерине, после чего извлекают и хранят в сухом виде в стеклянной таре, на дно которой кладется марля, пропитанная глицерином. Моделирование анестезии-прототипа и анестезии внутрикостной части подбородочного нерва проводили на 50 трупах. Для оценки эффективности проникающей способности раствора местного анестетика была проведена инъекция раствора крахмала. После инъекции проводили массажем области инъекции с последующим изъятием фрагмента нижней челюсти, его распилом и импрегнацией раствора йода.

Цифровые данные подвергались вариационной и альтернативной статистике (Г.Г. Автандилов, 1990). Определяли минимальные и максимальные значения численных показателей для каждого исследования, среднюю арифметическую,

среднее квадратичное отклонение, ошибку средней арифметической и показатель достоверности. Для сопоставления данных, полученных для разных сроков эмбрионального развития, вычисляли показатель достоверности по методу Стьюдента.

Определяли следующие показатели:

- среднюю арифметическую величину (М):

уг

п

где: V- варианта,

п - общее число наблюдений;

- стандартное отклонение (6),

IV V - пт д = №-

V п-1

По таблице коэффициентов (Р. Б. Стрелков, 1966) определяли среднеквадратичную ошибку - т

- средняя ошибка средней арифметической величины (ш)

<5

m =

t =

- коэффициент достоверности (t) Мх -М2

J m,2 + m]

По таблице достоверности определяли коэффициент р Стьюдента. Если t > 2, то р > 95 %. Если вычисленный критерий t более или равен 2 (t > 2), что соответствует вероятности безошибочного прогноза Р равном или более 95% (Р > 95%), то разность следует считать достоверной (существенной), т.е. обусловленной влиянием какого-то фактора, что будет иметь место и в генеральной совокупности. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием стандартных программ Microsoft Office 2000 на персональном компьютере.

Результаты анатомических исследований

На изученных нами препаратах подбородочное отверстие обычно одиночное: (92% наблюдений), и редко (8%) вблизи него присутствует ещё одно меньшей величины. Большее отверстие, которое будем называть основным, по форме округлое, овальное или имеет вид открытой кверху щели. Было показано, что у мужчин горизонтальный диаметр подбородочного отверстия несколько больше, чем у женщин, разница в среднем составляет всего 0,48 мм, что является величиной незначительной, но статистически достоверной, поскольку показатель достоверности равен 8,1 (Т > 2). С большой долей вероятности врач-стоматолог может встретиться с отверстием, вертикальный размер которого у мужчин окажется 2,81 - 4,19 мм, а у женщин - 2,34 - 3,26 мм. При одинаковых границах интервала, средняя величина данного размера у мужчин на 0,7 мм больше, чем у женщин, и она достоверна, т.к. показатель достоверности 11,47 (Т>2). На изученным нами 350 препаратах чаще встречались формы основного, большего подбородочного отверстия в виде круга, овала и щели.

х о и

е

ш

Овал,

открытый Щель,

наверх и открытая

кзади квеР*У

I

"I Мужчины ^Женщины

Круг, открытый кверху

Круг, открытый кпереди

Рис 1. Вариабельность форм основного подбородочного отверстия Установлено, что у долихоцефалов в 54% случаев преобладает овальное подбородочное отверстие, открытое наверх и кзади. У мезоцефалов (в 34% случаев) чаще встречается форма в виде круг,а открытого кверху, а также круга, открытого кпереди (27% случаев). У брахицефалов в 45% случаев подбородочное отверстие представлено в основном в виде щели, открытой кверху. Дополнительное отверстие встречается в 10% случаев, размером 1x2мм,

располагается на расстоянии 1-3 мм ниже и кзади от основного и представлено кругом, открытым кзади.

На нашем материале было показана вариабельность расположения основного подбородочного отверстия. Предел изменчивости положения отверстия у лиц юношеского возраста обоего пола находился между корнем клыка (16 трупов) и между корнями премоляров (9 трупов). На 47 трупах зрелого возраста 1 периода было показано расположение подбородочного отверстия между корнями премоляров, а также вблизи корня 1 премоляра на 59 трупах. Нами была выявлена корреляция между возрастом, полом и положением основного подбородочного отверстия. Так, у лиц, рожденных в конце 20 века наблюдается смещение отверстия медиальнее (чаще вблизи корня первого премоляра), а у лиц, рожденных в начале 20 века преобладает описанное в учебной литературе расположение между корнями премоляров.

По нашим данным отмечается зависимость между расположением подбородочного отверстия и типом черепа. Было выявлено, что расстояние по горизонтали от переднего края до средней линии челюсти колеблется от 13 мм до 19 мм. для крайних форм черепа, у долихоцефалов подбородочное отверстие находится несколько дальше по горизонтали от его переднего края до средней линии челюсти, чем у брахицефалов, разница в среднем составляет 0,19 см, что является величиной статистически достоверной, поскольку показатель достоверности равен 6,7 (Т > 2).

Замечено, что разница в расстоянии от переднего края подбородочного отверстия до средней линии у мезоцефалов и брахицефалов составляет 0,08 см, что является достоверным показателем в размере 3,5 (Т > 2). Средняя арифметическая расстояния от переднего края дополнительного подбородочного отверстия у долихоцефалов составил в среднем 20,0±0,90мм, у мезоцефалов 16,10±0,50мм, а у брахицефалов это расстояние составило 14,20±0,60мм.

По отношению к основанию челюсти, что у долихоцефалов подбородочное отверстие находится несколько дальше по отношению к основанию челюсти, чем у брахицефалов. Разница расстояний в среднем составляет 0,06 см, что является

величиной статистически достоверной, поскольку показатель достоверности равен 5,3 (Т > 2), а при сравнении расстояния у мезо- и брахицефалов была замечения разница лишь в размере 0,02 см. Однако такой малый показатель является достоверным и равен 2,5 (Т> 2).

Подбородочное отверстие представляет собой вход в полость, в которую выходит нижнеальвеолярный нерв, преобразуясь во внеконстные ветви подбородочного нерва, уходящие в мягкие ткани и во внутрикостную ветвь подобородочного нерва, иннервирующей передние зубы.

Область перехода нижнего альвеолярного нерва во внутрикостную часть подбородочного нерва располагается на внутренней поверхности подбородочного отверстия кнутри и кверху и в большинстве случаев является отверстием овальной формы. На изученным нами 50 сухих челюстях выявлено, что внутренняя форма подбородочной полости представлена полусферой, глубина которой большинстве случаев составляет от 2,6 до 4,0 мм. Нижний альвеолярный нерв выходит через подбородочного отверстие на внутренней его поверхности через устье канала нижней челюсти, расположенное снутри и снизу, переходя в подбородочный нерв. Диаметр устья канала в 80% у мезо- и долихоцефалов случаев составляет 2 мм, а у брахицефалом в 20% случаев достигает 3 мм. Внекостная часть подбородочного нерва выходя из устья нижнечелюстного канала формирует зону перехода над костной перегородкой, обозначенной выше. Устье канала внутрикостной части подбородочного нерва находится снутри и сверху, по диагонали относительно устья канала нижней челюсти. Таким образом, собственно подбородочное отверстие представлено полость или полусферой, глубиной 2,9 ± 0,56мм с двумя отверстиями на внутренней поверхности, разделенные перегородкой.

При сопоставлении с данными ОПТГ также отмечалось совпадение очертаний тени отверстия. Однако, не смотря на то, что контуры подбородочного отверстия оказываются несколько размыты, они четко идентифицируются и это дает возможность оценить его форму и положение. Нами выявлено, что у пациентов с долихоцефалическим типом черепа в 55% случаев (97

рентгенологических снимков) определяется овальная тень отверстия.У мезоцефалов в 36% случаев (56 рентгенологических снимков) форма тени подбородочного отверстия сопоставима с полученным результатом на препаратах и представляет собой овал. В результате наложения тени подбородочного отверстия на начало канала внутрикостной части подбородочного нерва, у брахицефалов отмечалось в 50% случаев (59 рентгенологических снимков) щелевидная форма.

На изученных препаратах констатируется наличие костного канала, содержащего сосудисто-нервный пучок, в переднем отделе нижней челюсти, медиальнее подбородочного отверстия. Канал имеет различную форму у разных людей, так что можно выделить 3 варианта его формы: 1) эллипсовидный: начало и конец канала находятся на одной линии, а средняя часть на 1 мм (в среднем) ниже его крайних точек; 2) прямолиненый: начало и конец канала находятся на одной линии; 3) волнообразный: образует два противоположно направленных и переходящих один в другой изгиба.

Рис 2. Эллипсоидный тип канала, Рис 3. Волнообразный тип

Так, при долихоцефалическом типе черепа чаще встречается волнообразный тип канала (41,5%), при мезоцефалическом превалировал эллипсовидный тип (45%) и при брахицефалии в более, чем 46% случаев, отмечается прямолинейный тип. Место перехода канала нижней челюсти в подбородочное отверстие, обозначаемое в публикациях как внутрикостный путь, восходящий к подбородочному отверстию, на наших препаратах, также представлен в следующих формах: прямой (30% наблюдений), в виде сифона в 40% случаев.

Рис 4. Прямолинейный тип Рис 5. Схема иннервации переднего отдела нижней

челюсти: (1) переходная часть; (2) внутрикостная часть подбородочного нерва; (3) нижний альвеолярный нерв; (4) подбородочное отверстие Помимо этих форм мы выделили третью, коленообразную (35% объектов), под прямым углом восходящий от канала нижней челюсти. Путем послойного препарирования передней стенки подбородочного отдела нижней челюсти нами исследовано строение канала, содержащего сосудисто-нервный пучок.

На всем протяжении рассматриваемый канал не имеет передней компактной стенки и широко сообщается с ячейками губчатого вещества, тогда как его задняя, верхняя и нижняя стенки, состоят из компактного вещества. В импрегнированных по Христенсену образцах под стереомикроскопом МБС-9 при увеличении 12 мы наблюдали от 3 до 6 пучков волокон и от 1 до 3 сосудов, составляющих сосудисто-нервный пучок, проходящий костной канале переднего отдела нижней челюсти. В результате проведенных анатомо-рентгенологических исследований были получены доказательства наличия в переднем отделен нижней челюсти канала, содержащего сосудисто-нервный пучок. Вариабельность форм зависит как от пола, так и от формы черепа. Доказано, что подбородочное отверстие представляет из себя сложную структуру в форме полости, в ряде случаев разделенной костной перегородкой на две части.

Результаты клинических исследований Было проведено обследование 450 пациентов в трех возрастных группах, которым предстояло лечение кариеса и его осложнений с применением

подбородочной анестезии по С.Мапамеду и анестезией внутрикостной части подбородочного нерва. Во всех трех возрастных группах, как видно на таблице 6, отмечается более низкий, клинически значимый уровень тревоги по Шихану при использовании местной анестезии внутрикостной части подбородочного нерва по сравнению с классической подбородочной анестезией по С.Маламеду, что связано с понятным дизайном способа и прогнозируемостью безопасного эффекта на основании точных анатомо-рентгенологических данных.

Нами было установлено, что оптимальной дозой для достижения клинически значимого обезболивания при использовании 4% артикаинсодержащего местного анестетика с вазоконстриктором 1:200000 является для лечения кариеса премоляров, клыка и резцов 0,51 ±0,05 мл и 0,65±0,03 мл при эндодонтическом лечении указанной группы зубов. При использовании 3% мепивакаинсодержащего местного анестетика дозировка для лечения кариеса премоляров, клыков и резцов составила 0,63±0,04 мл и 0,74±0,02мл при эндодонтическом лечении. На основе проведенного исследования видно, что при лечении кариеса дентина с использованием анестезии-прототипа по сравнению с анестезией внутрикостной части подбородочного нерва при использовании 4% артикаинсодержащего местного анестетика с вазоконстриктором 1:200000 разница во времени составляет 0,28 минуты, что является величиной незначительной, но статистически достоверной, т.к. показатель достоверности равен 12,52 (Т>2). При использовании 3% мепивакаинсодержащего местного анестетика при тех же анестезиях разница во времени составила 0,27, что так же является достоверной величиной при значении показателя достоверности 7,4 (Т>2). При лечении некроза пульпы данные несколько отличались от вышепредставленных. Так, разница во времени при использовании 4% артикаинсодержащего местного анестетика с вазоконстриктором 1:200000 у анестезии-прототипа по сравнению с анестезией внутрикостной части подбородочного нерва разница составила 0,22 минуты, что является величиной статистически достоверной, т.к. показатель достоверности равен 15,56 (Т>2). При использовании 3% мепивакаинсодержашего местного

анестетика для тех же анестезий разница во времени составила 0,17 минуты, что так же является достоверной величиной при значении показателя достоверности 6,01 (Т>2).

Рис 6. Время наступления клинически значимой анестезии в минутах при лечении кариеса дентина (данные достоверны 02)

Время наступления клинически значимой анестезии при лечении некроза пульпы в минутах

4.3

4,2 4,1 4 3,9 3,8 3,7 3,6 3,5

3.4

Анестезия-прототип

Анестезия внутрикостиой части подбородочного нерва

1114% артикаинсодержащий 1:200000

¿3% мепивакаинсодержащий местный анестетик

Рис 7. Время наступления клинически значимой анестезии в минутах при лечении некроза пульпы (данные достоверны Р*2)

При оценке эффективности местной анестезии при помощи электроодонтодиагностики было показано, что при проведении анестезии-прототипа с использованием 4% артикаинсодержащего местного анестетика средняя арифметическая показателей через 2 минуты составляет 93 ± 0,82 мкА, а

через 4 минут - 188± 1,26 мкА, что несколько превышает показатели при проведении анестезии внутрикостной части подбородочного нерва. При выполнении предлагаемого способа, показатели составили от 94,11 мкА до 96,61 мкА на 2 минуте и от 197,4мкА до 199,92 мкА на 4 минуте исследования. Применение 3% мепивакаинсодержащего местного анестетика при проведении анестезии-прототипа через 2 минуты показывает 82,64±1,25 мкА, а через 4 -178,3±1,72 мкА. Использование анестезии внутрикостной части подбородочного нерва имеет доказательно.

Оценка цифровых рентгенологических снимков-ортопантомограмм в количество 450 (далее ОПТГ), показала, что в целом в 75% случаев подбородочное отверстие единично, а в 25% случаев отмечается его удвоение. Отмечается вариабельность расположения основного отверстия, однако в 40% случаев от общего числа наблюдается смещение проекционной тени к корню первого премоляра, в 50% - классическое расположение между корнями премоляров, в 10% ее смещение к медиальному корню первого моляра. По форме тень подбородочного отверстия в 60% случаев круглая, в 25% похожа на чашу и в 15% щелевидная. Было показано, что в группе пациентов 18-37 лет подбородочное отверстие располагается вблизи корня клыка в 39% случаев; в 25% отверстие находилось между корнями клыков и 1 премоляра и в 20% отмечалось классическое расположение подбородочного отверстия между корнями премоляров.

40%

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

...........................................—.............................................................. .....

а— Ш 11в =1 = 1 Ям* /

вблизи клыка

между клыком и 1

премоляром

между 1 и 2 премоляром

111 Мужчины 4 Женщины

вблизи 2 премоляра

Рис 8. Рентгенологическая характеристика расположения подбородочного отверстия у 18-37 летних пациентов (данные достоверны 1>2)

В возрастной группе 37-58 летних пациентов подбородочное отверстие располагается вблизи корня клыка в среднем в 40% случаев от общего количества. Статистически-значимой разницы между расположением вблизи корня клыка и классическим расположением между корнями первого и второго моляров нет, однако у мужчин в обеих группах частота встречаемости признака выше, чем у женщин и составляет в среднем 32%. Вблизи корня второго премоляра подбородочного отверстие встречается в 20% случаев.

111 Мужчины 116 у* Женщины 86

вблизи между

клыка клыком и 1 премоляром

между 1 и 2 премоляром

вблизи 2 премоляра

Рис 9. Рентгенологическая характеристика расположения подбородочного отверстия у 38-57 летних пациентов (данные достоверны С>2)

60 50 40 30 20 10

вблизи между между 1 и 2 вблизи 2

клыка клыком и 1 премоляром премоляра премоляром

111 Мужчины 37 ^Женщины 40

Рис 10. Рентгенологическая характеристика расположения подбородочного отверстия у 58-70 летних пациентов (данные достоверны t>2)

В группе пациентов 58-70 лет доминирует классическое расположение подбородочного отверстия между корнями первого и второго премоляров и составляет более 56% от общего количества. В этой группе обследованных также

присутствует смещение подбородочного отверстия дистальнее центра челюсти к корню 2 премоляра. Оценив в комплексе полученные нами данные по структурной организации, кровоснабжении и иннервации переднего отдела нижней челюсти можно констатировать, что по сути подбородочное отверстие является переходной зоной канала нижней челюсти в канал внутрикостной части подбородочного нерва, продолжающегося в переднем отделе нижней челюсти в виде сосудисто-нервного пучка диаметром в среднем 1.7±0,2 см и имеющий три формы. Эффективность и безопасность предложенной анестезии внутрикостной части подбородочного нерва доказана в эксперименте и в клинике с учетом психо-эмоционального состояния пациента.

Выводы

1. Подбородочное отверстие имеет различную величину, форму и положение, как по основанию к средней линии, так и к основанию челюсти, выраженно коррелируя с возрастом, полом и типом черепа.

2. Со стороны наружной поверхности нижней челюсти через подбородочное отверстие лежит ход в подбородочную полость, представляющей из себя полусферу, глубиной 2,9 ± 0,56мм, разделенную костной перегородкой на две части. На дистапьной поверхности имеется выходное отверстие канала нижней челюсти, на медиальной - устье канала внутрикостной части подбородочного нерва.

3. В подбородочной полости имеется зона перехода нижнеальвеолярного нерва в подбородочный, который, в свою очеред разделяется на внекостные ветви (pars extraossalis), иннервирующие мягкие ткани и на внутрикостную ветвь (pars intraossalis), залегающую в одноименном канале.

4. В переднем отделе нижней челюсти констатируется наличие костного канала, медиальнее подбородочного отверстия. Канал имеет различную форму в зависимости от типа черепа, так что можно выделить 3 варианта его вида: эллипсовидный (в 45% при мезоцефалии), прямолинейный (в 46% при брахицефалии) и волнообразный (в 41% встречается при долихоцефалии). На всем своем протяжении канал не имеет передней

компактной стенки и широко сообщается с ячейками губчатого вещества, однако имеет выраженные заднюю, верхнюю и нижнюю стенки, состоящие из компактного вещества.

5. Разработанная анестезия внутрикостной части подбородочного нерва является прогнозируемым, безопасным и эффективным способом обезболивания твердых и мягких тканей переднего отдела нижней челюсти.

6. Определена оптимальная дозировка раствора местного анестетика: при использовании 4% артикаинсодержащего местного анестетика с вазоконстриктором 1:200000 является для лечения кариеса премоляров, клыка и резцов 0,5 мл и 0,6 мл при эндодонтическом лечении указанной группы зубов. При использовании 3% мепивакаинсодержащего местного анестетика дозировка для лечения кариеса премоляров, клыков и резцов составила 0,6 мл и 0,7мл при эндодонтическом лечении;

7. Проведенные исследования электровозбудимости пульпы зубов, находящихся в зоне обезболивания, хронометраж времени наступления клинически значимой анестезии и ее области распространения обеспечивает прогнозируемый результат

Практические рекомендации

1. Перед стоматологическими вмешательствами как терапевтического, так и хирургического профиля для профилактики ятрогенных осложнений и повышения эффективности и безопасности местного обезболивания необходимо проводить (или использовать имеющиеся) рентгенологическое исследование-ортопантомограмму;

2. В целях повышения эффективности и безопасности анестезиологического пособия пациентам, находящимся на амбулаторном стоматологическом лечении твердых тканей зубов, пародонта и мягких тканей переднего отдела нижней челюсти целесообразно проводить анестезию внутрикостной части подбородочного нерва;

3. Техника проведения анестезии внутрикостной части подбородочного нерва предполагает путем пальпации определять надглазничную борозду и

подглазничное отверстие. Далее через них проводить воображаемую прямую линию, проходящую через тело нижней челюсти. На расстоянии 12-13 мм выше основания тела нижней челюсти проводить вторую воображаемую линию и в место их пересечения проводить анестезию при одновременном внеротовом пальцевой прижатии места вкола, после чего в течение 1 минуты осуществлять массаж области вкола, передвигая палец вперед-назад вдоль тела нижней челюсти;

4. При изготовлении и окрашивании реактивом Шиффа костных препаратов, содержащих сосудисто-нервный пучок с последующим хранением в сухом виде и демонстрацией, после отмывания препарата в сернистой воде, следует погрузить на 120-140 секунд в 60% этиловый спирт в темное место, высушить в течение того же времени и на сутки фиксировать в глицерин, с последующим извлечением и хранением в стеклянной таре в сухом виде.

5. При использовании 4% артикаинсодержащего местного анестетика с вазоконстриктором 1:200000 является для лечения кариеса премоляров, клыка и резцов использовать 0,51±0,05 мл и 0,65±0,03 мл при эндодонтическом лечении указанной группы зубов. При использовании 3% мепивакаинсодержащего местного анестетика для лечения кариеса премоляров, клыков и резцов использовать 0,63±0,04 мл и 0,74±0,02мл при эндодонтическом лечении

Список печатных работ по теме диссертации

1. S. Rabinovich, A. Tsybulkin, A. Kuzin, L. Kolesnikov, Е. Zoryan, Y. Vasiliev. Clinical anatomical explanation of submental block anesthesia usage (Клинико-анатомическое обоснование применения подбородочной анестезии).// Handbook and program of XII International Dental Congress on modem pain control, 14-17 October 2009. Australia. P.34

2. Рабинович C.A., Цыбулькин А.Г, Васильев Ю.Л., Кузин А.Н. Клинико-анатомическое обоснование применения способа подбородочной анестезии. // Российская стоматология №1 том 3. М., 2010, С.31-35.

3. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л. Особенности обезболивания премоляров и клыков на нижней челюсти при лечении осложненных форм кариеса.// Мателиалы XIV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «новые технологии в стоматологии» 2009, СпБ, С. 167

4. Рабинович С.А., Цыбулькин А.Г, Васильев Ю.Л. Особенности конечного отрезка нижнего альвеолярного нерва и его канала в области подбородка.// Институт стоматологии. 2010/2, СпБ., 2010, С. 70-71.

5. Васильев Ю.Л. Особенности иннервации подбородочной области нижней челюсти.// Журнал "Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований". №9, 2010 год, С.82-84.

6. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л. Современные способы и инструменты местного обезболивания в амбулаторной стоматологии.// Стоматология для всех. №2-2010. С. 34-35

7. Васильев Ю.Л. Рентгенологические особенности канала конечного отрезка нижнего альвеолярного нерва в области подбородка.// Сибирский медицинский журнал (2010, № 3, выпуск 2). С.76-77

8. Рабинович С.А., Анисимова E.H., Васильев Ю.Л. Клинический опыт применения автоматизированного инъектора последнего поколения в амбулаторной стоматологической практике.// Журнал «Эндодонтия today №3, 2010». С.38-42

9. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л. Монография: Анатомо-топографические и инструментальные аспекты местного обезболивания в стоматологии. М., 2011. - 144с., илл.

Ю.Рабинович С.А., Цыбулькин А.Г, Васильев Ю.Л., Кузин А.Н. Оценка потребности в проведении местной анестезии на амбулаторном стоматологическом приеме.// Журнал «Клиническая стоматология №3 2011.С. 18-20

Подписано в печать 28.02.2012 Офсетная Заказ № 709 Тираж 100 экз. Объем 1,25 пл. Формат 60x90/16 Отпечатано: ООО «ВП24» г. Москва, ул. Трубная, д. 21 Телефон 651-64-48 www.vp24.ru

'¿ -7455

2012098840

2012098840