Повышение эффективности лечения трубно-перитонеального бесплодия у женщин

Николайчик, Елена Александровна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Повышение эффективности лечения трубно-перитонеального бесплодия у женщин

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Николайчик, Елена Александровна Томск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Повышение эффективности лечения трубно-перитонеального бесплодия у женщин

На правах рукописи

НИКОЛАЙЧИК ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ У ЖЕНЩИН

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская

академия» Росздрава

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Цхай Виталий Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Коломиец Лариса Александровна;

доктор медицинских наук, профессор Тихоновская Ольга Анатольевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится « &ММШ2005 г. в _час. на заседании

диссертационного совета Д 208.096.03 в Сибирском государственном медицинском университете по адресу: 634050, г. Томск, ул. Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107)

Автореферат разослан Cef 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Герасимов A.B.

^oAz^L ju3 wrr

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Процессы депопуляции, происходящие в последнее десятилетие в России, диктуют необходимость уделять более пристальное внимание факторам, влияющим на рождаемость. Важное место среди этих факторов занимает бесплодный брак, частота которого в среднем по стране превышает 15%, что по данным ВОЗ является критическим уровнем (Овсянникова Т.В., 2001; Кулаков В.И. с соавг., 2003; Безнощенко Г.Б., 2004).

Следует отметить, что в конце 20-го столетия отмечался существенный рост частоты бесплодных браков, что большинство специалистов связывают с влиянием на генеративную функцию человека экологии и окружающей среды, повышенного радиационного фона, многочисленных производственных факторов, а также широким распространением вредных привычек, абортов, инфекционных заболеваний половой сферы.

Инфекционно-воспалителытые заболевания женских половых органов занимают особое место в структуре общей заболеваемости на планете. Их значимость обусловлена тем, что эти болезни затрагивают органы и ткани, относящиеся к репродуктивной системе, и, следовательно, имеют непосредственное влияние на воспроизводство и продолжение рода на Земле (Кулаков В.И., 2003; Маринкин И.О. с соавт., 2003; Bowie W.R., 1995; Baxter R., 2000; Kildea S. et al., 2000).

В России продолжает сохраняться неблагополучная эпидемиологическая ситуация с инфекциями, передаваемыми половым путем (Кира Е.Ф, 1999; Гриненко Г.В., Савичева A.M., 2003; Серов В.Н. с соавт., 2003; Рудакова Е.Б., 2004). По данным Л.И. Тихонова (1999), число случаев заболеваний, передающихся половым путем (3111111), регистрируемых в стране, достигло почти 2 млн., а показатель заболеваемости составил 13353,7 случая на 100 тысяч населения.

Трубно-перитонеальная форма бесплодия по данным разных авторов составляет 30-74% в структуре женского бесплодия. В этиологии этой формы бесплодия первостепенное значение принадлежит инфекционному фактору. В связи с ростом числа заболеваний, передающихся половым путем, эта форма продолжает сохранять ведущие позиции в структуре женского бесплодия. При этом существенно возрастает роль таких инфекций, как хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная (Савичева A.M., 2001; Феофанова И.Ю., 2001; Abdulrazzak A.A. et al., 2000; Cohen C.R. et al., 2001; Guo X. et al., 2004). Так, по данным J. Henrry-Suchet с соавт. (1998), хламидии вызывают воспалительные изменения в маточных трубах в течение первого года с момента первичного заражения и могут выявляться во время лапароскопических манипуляций. После однократного эпизода сальпиногофорита обструкция маточных труб выявляется у 11-13% больных, двукратного - 26-35%, трехкратного - 54-7|°/*ос. национальна

Несмотря на существенные достижения при эндоскопических методиках оперативного лечения трубно-перитонеального бесплодия, его результативность не превышает 40 - 50% (Будаев А.И. с соавт., 2004; Назаренко Т.А., 2004; Guido R.S. et al., 1998; Sammour A., Tulandi Т., 2001; Papaioannou S. et al., 2002). Низкая результативность при этом во многом объясняется тяжелыми морфологическими и функциональными изменениями органов репродуктивной системы, связанными с последствиями хронического инфекционного процесса, а также низкой эффективностью общепринятых методов его лечения.

В связи с этим, разработ ка новых методик, направленных на повышение эффективности лечения пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия, является актуальной задачей в гинекологии.

Цель исследования - повысить эффективность комплексной терапии трубно-перитонеальной формы бесплодия у женщин при проведении местного внутриматочного санирующего лечения.

Задачи исследования

1. Установить частоту хронического эндометрита у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия.

2. Выявить основные этиологические факторы хронического эндометрита у женщин с трубно-иеритонеальной формой бесплодия.

3. Определить диагностическую ценность инструментальных и лабораторных методов исследования при выявлении внутриматочной патологии у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия.

4. Разработать эффективный метод комплексного лечения женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия.

Научная новизна исследования

В ходе исследования установлена роль маточного фактора, характеризующегося высокой частотой хронического эндометрита, у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия.

Выявлена высокая распространенность инфекций, передаваемых половым путем, у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия, играющих важную этиологическую роль в хронизации воспалительного процесса в полости матки и маточных трубах.

Полученные результаты позволили разработать эффективную методику комплексного лечения женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия, включающую местное внутриматочное лечение хронического эндометрита с использованием препаратов избирательного действия на эндометрий.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволили расширить представления об основных этиопатогенетических факторах трубно-псритонеальной формы бесплодия, оценить морфологическую и функциональную полноценность эндометрия, являющуюся важным условием для наступления беременности. В ходе исследования установлена высокая частота хронического эндомегрша у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия, что потребовало поиск информативных методов его диагностики и разработки алгоритмов лечения.

Внедрение разработанных индивидуальных алгоритмов ведения больных, с применением методики внутриматочного локального воздействия, способствовало повышению эффективности лечения пациенток с трубно-перитонеалыюй формой бесплодия.

Положения, выносимыс на защиту:

1. В результате комплексного обследования, включающего в себя эхографию, гистероскопию, гистологическое и микробиологическое исследование биоптата эндометрия, установлено, что трубно-перитонеальная форма бесплодия в подавляющем большинстве случаев сопровождается наличием хронического эндометрита.

2. В этиологии хронического эндометрита у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия, наряду с ассоциациями аэробно -анаэробных возбудителей значительную роль играют микроорганизмы, из группы инфекций, передающихся половым путем, способные к персистенции в эндометрии и хронизации воспалительного процесса.

3. Включение в комплекс реабилитационно-восстановительных мероприятий после лапароскопических операций локальной внутриматочной санации хронического эндометрита у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия позволяет повысить эффективность его лечения и получить достоверно большую частоту наступления беременности.

Внедрение результатов в практику

Исследование проведено в рамках целевой федеральной программы «Безопасное материнство», краевой программы «Охрана здоровья матери и ребенка в Красноярском крае в 2002 - 2004 годах», городских целевых программ «Концепция развития отрасли здравоохранения г. Красноярска в 2002-2004 годах».

Полученные в ходе диссертационного исследования результаты внедрены в работу двух гинекологических клиник г. Красноярска, используются в учебном процессе на кафедре перинатологии, акушерства и

гинекологии лечебного факультета Красноярской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: на научно-практической конференции, посвященной 80-летию организации дерматовенерологической службы в Красноярском крае «Актуальные вопросы дерматологии и инфекций, передаваемых половым путем» (Красноярск, 2004); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья матери и ребенка» (Новосибирск, 2004); 1 -м Российском конгрессе «Генитальные инфекции и патология шейки матки» (Москва, 2004); расширенной проблемной комиссии КрасГМА (2004). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 126 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 18 таблицами, 24 рисунками. Указатель литературы содержит 225 источников, из которых 123 отечественных и 102 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Было обследовано 104 пациентки в возрасте от 24 до 36 лет (средний возраст составил 30,51 ± 5,18 лет), обратившихся в клинику по поводу бесплодия. У всех пациенток в ходе обследования с обязательным проведением лапароскопии (ЛС) выявлена трубно-перитонеальная форма бесплодия (другие виды бесплодия исключены). Все пациентки с трубно-перитонеальной формой бесплодия были разделены на 2 группы в зависимости от характера проводимого лечения. В первую группу - основную, вошло 48 женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия, которым кроме лапароскопии проводили сеансы местного внутриматочного лечения хронического эндометрита по разработанной нами методике. Во вторую группу - контрольную, вошло 56 женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия, которым проводилась только лечебно-диагностическая лапароскопия.

Нами применялась модифицированная методика (Л.В. Ткаченко с соавт. - 2000; Волгоградская государственная медицинская академия) вну 1риматочного лечения больных с хроническим эндометритом при помощи препарата «Инстиллагель». Препарат является стерильным гелем в одноразовых шприцах, в составе которого содержится лидокаин, хлоргекседин и метил-4-пропил-4-гидроксибензоат. «Инстиллагель» действует бактерицидно на широкий спектр грамположительной и

грамогрицательной флоры, а также на кандиды и трихомонады. Мы проводили по 5 внутриматочных инсталляций препарата через день, чередуя его с внутриматочными инстилляциями антибактериальных препаратов, подобранных с учетом чувствительности внутриматочной флоры

Комплексное обследование пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия включало в себя: анализ клинико-анамнестических данных, гистероскопию, гистологическое изучение эндометрия, ультразвуковое исследование, эхогистеросальпингографию, лапароскопическое

исследование органов малого таза, статистическую обработку полученного материала.

Ультразвуковое исследование осуществляли при помощи аппарата «Logic 200 PRO» (Япония) в трансабдоминальном и трансвагинальном режиме сканирования с использованием конвексных датчиков частотой 3,5 и 7 МГц.

Нами выполнялась амбулаторная гистероскопия. В работе использовали фиброгистероскопы фирм "Карл Шторц" и "Пентакс", диаметром рабочей части 3,5 мм. Проводилась методика жидкостной гистероскопии, которая выполнялась в раннюю фазу пролиферации с 5 по 9 день менсфуального цикла. Аспирацию из полости матки осуществляли с помощью шприца Брауна с внутриматочной канюлей Соскобы и аспираты направляли на гистологическое и микробиологическое исследование. Методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) проводили обследование биоптата на урогенитальные инфекции (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз)

Диагноз хронического эндометрита устанавливали на основании общепринятых гистологических критериев

Эхогистеросальпингографию проводили под контролем трансвагинальной эхографии. Описывали толщину функционального слоя эндометрия, область маточных труб, наличие или отсутствие жидкости в позадиматочном пространстве. В асептических условиях после обработки вульвы и фиксации шейки матки в полость матки вводили внутриматочный балонный катетер и стерильный физиологический раствор. Чаще всего трубы были непроходимы в ампулярных отделах: с одной стороны в 1-ой группе в 22,91%, во 2-ой - в 21,42% случаев, с обеих сторон - в 12,5% и 23,21% соответственно; в интрамуральном отделе с одной стороны - в 10,41% и 14,2% соответственно; в истмическом отделе с одной стороны - в 18,75% и 10,71%, а с обеих сторон - в 8,33% и 14,28%; частичная проходимость труб была в 22,91% и 28,75%) соответственно.

Лапароскопические исследования проводили с использованием инструментария фирмы «Karl Storz» (Германия) и «Olimpus» (Япония). Визуально оценивалось состояние матки, яичников и маточных труб, проводилась проверка проходимости маточных труб при проведении ромосальпингоскопии. Степень распространения спаечного процесса определялась по классификации, предложенной J. Hulka (1978).

Всем пациенткам проводилось общепринятое микробиологическое обследование, предусматривающее исследование мазков на флору и степень

чистоты влагалища. Мазки окрашивались по Граму, с последующей оценкой результатов бактериоскопии согласно классификации биоциноза влагалища, предложенной Е.Ф Кира (1998).

Методом полимеразно-цепной реакции проводили диагностику на наличие урогенитальных инфекций Этот современный и чувствительный метод диагностики позволяет обнаружить и многократно размножить (амплифицировать) участки ДНК, характерные для того или иного возбудителя специфической инфекции. Забор материала проводился из цервикального канала, из полости матки, из маточных труб. При обследовании крови пациенток на урогеттитальные инфекции методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяли наличие специфических антител классов G и М. Бактериологическое исследование проводилось по традиционным методикам с посевом исследуемого материала на комплекс питательных срсд. Методом дисков определялась антибиограмма. При обнаружении в цервикальном канале возбудителей из группы заболеваний, передающихся половым путем, при II-IV степени чистоты влагалищной флоры перед проведением инвазивных манипуляций пациентки получали курс этиотропной и патогенетической терапии с учетом выявленной микрофлоры.

Математическая и статистическая обработка полученных в ходе исследований данных проводилась на персональном компьютере IBM PC Pentium III с использованием стандартных пакетов программ (Statistica 5,0; SPSS 7,0) Статистическая обработка изучаемого материала включала обработку всей базы данных с частотным анализом полей с дискретными и непрерывными значениями. Достоверность различий полученных результатов оценивалась по t - критерию Стьюдента (для рядов с нормальным распределением) и дополнительно непараметрическими методами по критерию Вилксона и Ван дер Вардена (для рядов с распределением, отличным от нормального).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст пациенток в 1-й группе составлял 30,82 ±5,44, во 2-й группе - 30,3±4,9 лет. Первичное бесплодие встречалось в 1-й группе в 54,39%, во 2-й в 52,08%, а вторичное бесплодие - в 45,61% и 47,92% соответственно В обеих группах исследования длительность бесплодия до 3-х лет отмечалась у 37,8 - 38,73% (более чем у каждой третьей) пациенток. Самая большая доля пациенток в обеих группах (практически каждая вторая пациентка) насчитывала стаж бесплодия от 3 до 5 лет - 48,21 - 52,17% Пациешки со стажем бесплодия от 6 до 9 лет (8,69 - 11,42%) и свыше 10 лет (0,39 - 2,5%) - по своему количеству составляли небольшую часть.

В анамнезе пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия часто отмечались хронические гинекологические заболевания, такие как, сальпингоофорит, хронический эндометрит, эндоцервикоз, эндоцервицит,

кольпиты специфической и неспецифической этиологии. Воспалительные заболевания нижнего отдела полового тракта женщин, несомненно, способствовали распространению инфекционного процесса на маточные трубы в результате восходящей инфекции. Известно, что дальнейшая обструкция маточных труб происходит в результате рубцовых склеротических изменений при разрушении инфекцией трубного эпителия. Установлено, что почти у половины обследованных пациенток обнаружены хламидии, микоплазмы и уреаплазмы, почти у каждой третьей -влагалищные трихомонады, более чем у половины - грибы рода Candida (таблица 1).

Таблица 1

Данные о час юте выявленных инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий, передающихся половым путем (в %)

Гинекологические заболевания Группа 1 (п = 48) Группа 2 (п = 56) Достоверность Различий

Хламидиоз 45,83 44,64 -

Уреаплазмоз 54,17 33,92 Р< 0,05

Микоплазмоз 45,83 14,28 Р< 0,01

Трихомониаз 27,08 24,56 -

Гонорея 14,58 8,92 Р< 0,05

Кандидоз 22,91 17,85 -

1 арднереллез 16,67 30,35 Р< 0,05

Примечание: р<0,05 - достоверность различий показателей в группах

сравнения.

Нами определялся видовой состав выделенных микроорганизмов из цервикального канала у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия. Наиболее часто выявлялась смешанная условно патогенная микрофлора: эгшдермальный стафилококк (69,23%), золотистый стафилококк (12,5%), Е. Coli (53,57%), Proteus vulgaris (15,38%), Entcrococcus faecalis (65%) и Streptococcus hemoliticus (11,53%). Возбудители из группы Hill 111 выявлялись у большой доли пациенток: Chlamydia trachomatis - 45,19%, Ureaplasma urealyticum - 47,1%, Mycoplasma hominis - 28,84%, Trichomonas vaginalis - 23,07%, Neisseria gonorrhoeae - 11,53%. Кроме того, у 20,19% обследованных женщин выявлены грибы рода Candida, у 18% - ключевые клетки. У 82 (78,84%) пациенток были выявлены микробные ассоциации: у 32 (30,76%) встречалось сочетание хламидий и стафилококков; у 16 (15,38%) - хламидий, трихомонад и кишечной палочки; у 8 (7,69%) - трихомонад стафилококков и грибов рода Candida.

По данным эхографии только у 14,5% пациенток с бесплодием первой группы и 20,45% - второй группы не было выявлено патологии внутренних половых органов. У большей части пациенток отмечались эхографические признаки хронического эндометрита, сактосальпинкса.

Важным является факт установления диагностической точности эхографии при выявлении патологии эндометрия. Диагностическая точность эхографии нами устанавливалась в соответствии с результатами гистероскопического и гистологического исследования. Так, диагностическая точность эхографии при хроническом эндометрите составила 86,04% (рис.1).

Диагностическая точность УЗИ

Рис.1. Диагностическая точное I ь УЗИ в выявлении внутриматочной патологии (в %), где ХЭ - хронический эндометрит, а ГПЭ - гиперплазия эндометрия.

Полученные нами данные свидетельствуют о больших возможностях траневгиналыюй эхографии в диагностике хронического эндометрита. Мы придерживаемся консолидированного мнения большинства специалистов, что методом выбора диагностики патологии эндометрия, в том числе хронического эндометрита, является трансвагинальная эхография.

У 38 (79,16%) пациенток основной группы и у 39 (69,64%) пациенток контрольной группы были выявлены эхографические признаки хронического эндометрита. Наиболее типичной была следующая картина (таблица 2): наличие патологически измененных участков в базальном слое эндометрия в виде гиперэхогенных включений размерами 3-5 мм в базальном слое эндометрия, различная толщина эндометрия и прерывистая линия срединного М-эхо (89,61%); визуализация различной толщины эндометрия (79,22%); отсутствие четкого контура между эндо- и миометрием (72,7%); визуализация гиперэхогенных включений в миометрии (68,83%). Реже втречались следующие эхографические признаки хронического эндометрита: наличие свободной жидкости в виде анэхогенной полоски шириной до 4-7 мм в полости матки (15,58%) и расширение спиральных сосудов эндометрия (29,87%).

У пациенток с трубно-перитонеалыюй формой бесплодия, вошедших в наше исследование, только в 8,69% (у 9 пациенток) при наличии

выраженных клинических проявлений эндометрита мы не выявили специфических ультразвуковых маркеров этого заболевания. В 17,31% случаев (у 18 пациенток) при подтвержденном (гистероскопическим, гистологическим и микробиологическим методами) диагнозе хронического эндометрита и при отсутствии его клинических проявлений мы также не выявили специфических ультразвуковых маркеров этого заболевания. Мы различали два клинико-эхографических типа метроэндометрита.

1-ый тип (метроэндометрит с экссудацией): матка увеличена, эхогенность миометрия снижена (в связи с отеком), полость расширена до 315 мм, содержимое анэхогенное с несколько гиперэхогенным неравномерной толщины (1-6 мм) ободком, морфологически представляющим собой воспалительный экссудат, налет фибрина.

2-й тип (метроэндометрит с перифокальным отеком): матка увеличена, М-эхо средней или повышенной эхогенности, толщиной до 2-7 мм, наличие гипоэхогенного ободка толщиной 1 -3 мм вокруг полости матки, что связано с отеком прилегающих слоев миометрия.

Таблица 2

Эхографические признаки хронического эндометрита в группах сравнения

(п=77)

Эхографические признаки ХЭ Абсолютное число Доля в %

Отсутствие четкого контура между эндо- и миометрием 56 72,77

Различная толщина эндометрия 61 79,22

Прерывистая линия М-эхо 42 54,54

Расширение спиральных сосудов 23 29,87

Гиперэхогенные включения в миометрии 53 68,83

Гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия 69 89,61

Наличие свободной жидкости в полости матки 12 15,58

Оценивая диагностическую ценность метода при выявлении хронического эндометрита, основываясь на данных гистологического исследования биоптата эндометрия, нами установлено, что специфичность эхографии составляла - 89,18%, чувствительность - 66,6%, диагностическая точность метода - 86,04%.

При проведении гистероскопии визуальная картина, характерная для пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия в сочетании с хроническим эндометритом выглядела следующим образом: по цвету, слизистая оболочка не соответствовала фазе менструального цикла, была красной или багрово-красной (92,31%), иногда имела желтоватый оттенок, пятнистый рисунок; наблюдалась повышенная кровоточивость при заборе

биопсийного материала (83,65%); отмечалось наличие отечного эндометрия с изъязвленными участками неравномерной толщины (61,53%), с гнойными налетами и некротическими массами (17,30%), с множественными сосочковыми и полиповидными разрастаниями (29,81%), с белесоватыми участками обызвествления и склерозирования (46,15%), с образованием синехий и отложением пленок фибрина (32,69%). Очаговая форма ХЭ отмечалась у 62,90% пациенток, а диффузная - у 37,20% (рис.2).

оча! овая форма ХЭ диффузная форма ХЭ

□ группа 1_Ш группа 2

Рис.2 Частота выявления очаговой и диффузной формы хронического эндометрита (в %) по данным гистероскопии в группах сравнения (р<0,05) Примечание: ХЭ - хронический эндометрит.

Таким образом, по результатам гистероскопии визуальная картина хронического эндометрита отмечалась в 80,7% случаев. Диагностическая точность метода гистероскопии составила - 93,2%, специфичность - 80,0%, чувствительность - 95,45%.

Результаты исследования содержимого полости матки выявили наличие микробного фактора у 92 (88,46%). В большинстве случаев результаты определения микроорганизмов, обнаруженных в исследуемом материале из полости матки полностью соответствовали результатам микробиологического исследования содержимого цервикального канала и влагалища. Это положение имеет важное и принципиальное значение, так как подтверждает тог, далеко не всеми и однозначно принятый факт, что состояние специфического или неспецифического воспаления, а также дисбиоза влагалища может поддерживаться за счет хронического эндометрита и вследствие поступления выделений из полости матки во влагалище. При этом часто санация влагалища является абсолютно не эффективной, а течение воспалительного процесса приобретает хронический, рецидивирующий характер.

Установлено, что у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия частота выявления хламидий методом полимеразно-цепной реакции из полости матки была достоверно выше, чем частота их выявления из цервикального канала. Этот факт свидетельствует о том, что в этиологии хронического эндометрита, наряду с ассоциациями аэробно - анаэробных

возбудителей, значительную роль шрают микроорганизмы, способные к персистенции в эндометрии. В первую очередь способностью к персистенции обладают хламидии, что и подтверждено в нашем исследовании тем фактом, что частота их обнаружения в эндометрии существенно выше, чем во влагалище. Таким образом, в патогенезе трубно-перитонеальной формы бесплодия определенная и немаловажная роль принадлежит хроническому эндометриту, то есть маточному фактору, чему следует уделять достаточное внимание при проведении комплекса терапевтических мероприятий.

Во всем мире наиболее информативным методом диагностики хронического эндометрита считается морфологическое исследование эндометрия. Диагноз хронического эндометрита по данным гистологического исследования у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия был установлен в 100% случаев. Гистологически при хроническом эндометрите определялись характерные изменения: выраженная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация, отек или фиброз стромы, некроз клеток эндометрия; периваскулярная, перигландулярная, как правило, диффузная лимфоидная инфильтрация стромы с единичными, либо очагово-расположенными плазматическими и сегментоядерными лейкоцитами и макрофагами. Коллагенизация стромы варьировала от выраженной до слабой, вплоть до ее отсутствия.

Проведение лапароскопических вмешательств позволило окончательно установить нозологические формы хронических воспалительных заболеваний маточных труб. В нашем исследовании у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия хронический сальпингоофорит выявлен в 59,6% случаев, сактосальпинкс - 40,3%. Выраженность спаечного процесса по классификации J.F. Hulka с соавт. (1978) соответствовала I степени в 57,69%, II степени в 37,5% случаев, III степени - в 4,8% случаев и IV степени - не было.

Объем выполненных лапароскопических операций у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия в обеих группах был следующим: сальпингоовариоадгезиолизис (84,61%), сальпингостоматопластика (46,15%), фимбриолизис (25,96%), сальпингостомия (5,78%). Всем пациенткам в раннем послеоперационном периоде после лапароскопических операций, преследующих цель восстановления проходимости маточных труб и устранение спаечного процесса, назначалась ранняя восстановительная физиотерапия.

Учитывая, что у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия была установлена высокая частота хронического эндометрита, нами была разработана и предложена собственная методика лечения хронического эндометрита. После проведенной лапароскопии у пациенток основной группы с трубно-перитонеальной формой бесплодия назначалась местная санирующая антибактериальная херапия. Ежедневно, под контролем гистероскопа проводили внутриматочное противовоспалительное лечение с чередованием препарата «Инстиллагель» и антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры по данным антибиограммы.

В течение первых трех внутриматочных процедур в составе лечебного коктейля мы использовали низкие дозы глюкокортикостероидов, в частности преднизолона в дозе 30 мг с учетом, прежде всего, его выраженного противовоспалительного, а также десенсибилизирующего и антиаллергического действия. Локальная противовоспалительная терапия проводилась на фоне иммуномодулирующей терапии - циклоферон в дозе 0,5 мл, начиная с пятого дня лечения. С учетом того, что в результате обследования у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия в большинстве случаев были выявлены такие возбудители, передающиеся половым путем, как хламидии, уреаплазмы и микоплазмы, проводилась местная санация влагалища назначением препарата макмирор (в виде свечей или геля для тампонов) - вечером перед сном, через день в количестве пяти процедур.

Клинический эффект от проводимого лечения оценивался по субъективным ощущениям пациенток, данным эхографии, бимануального гинекологического исследования, данным гистероскопии. Каждый пункт оценивался в 5 баллов (0 баллов отсутствие эффекта). Суммарный эффект от проводимого лечения в 26 - 30 баллов мы оценивали как полный (полное излечение), в 20 - 25 баллов - как значительный, ниже 15-19 баллов - как частичный и ниже 14 баллов - как отсутствие эффекта от лечения.

После проведения 5 процедур местного лечения у всех пациенток отмечался средний суммарный эффект в 18 баллов, что свидетельствовало о частичном эффекте и необходимости проведения дальнейшего лечения Средний суммарный эффект после проведения 10 процедур оценивался нами в 28 баллов, что свидетельствовало о высокой эффективности предложенного нами лечения. В течение 6 месяцев после проведения лечения в результате динамическою наблюдения за пациентками у всех женщин исчезли ранее предъявляемые жалобы, нормализовался менструальный цикл, восстановился биоценоз влагалища, не выявлялись улыразвуковые признаки патологии эндометрия.

До проведения внутриматочного лечения во влагалище у 82 (78,84%) обследуемых пациенток, в том числе у 39 (81,25%) пациенток основной группы, были выявлены патогенные или условно-патогенные микроорганизмы или микробные ассоциации. После проведения лечения патогенная или условно-патогенная флора во влагалище в течение трехмесячного динамического контроля выявлялась только в 8,33%. Эффективность лечения составила - 89,7%. После проведения лечения патогенная или условно-патогенная флора в полости матки в течение трех месячного динамического контроля выявлялась только в 12,5%. Эффективность лечения составила - 87,5%.

В нашем исследовании была установлена значимость возбудителей из группы заболеваний, передающихся половым путем, как этиологического фактора инфекционно-воспалительного процесса в нижних и верхних отделах полового тракта у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия. Результаты ПЦР - диагностики аспирата из полости матки в

течение трехмесячного динамического контроля, после проведенного внутриматочного лечения показали, что частота выявления хламидий снизилась с 60,5% до 6,2%, уреаплазм с 32,6% до 0%, микоплазм с 34,6% до 2,0%. Аналогичная картина наблюдалась в динамике снижения количества выявленных возбудителей из группы инфекций, передающихся половым путем, при ПЦР-диагностике содержимого влагалища: частота выявления хламидий снизилась с 45,1% до 4,1%, уреаплазм с 47,1% до 2,08%, микоплазм с 28,8% до 4,1%.

Показателем эффективности лечения пациенток с бесплодием является частота наступления беременностей и рождения детей.

В результате проведенного лечения у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия были получены следующие результаты: у 12 (21,4% случаев) пациенток контрольной группы, после проведенной лапароскопической операции, наступила маточная беременность; у пациенток основной группы, после проведенной лапароскопической операции и дополнительного курса локального внутриматочного лечения хронического эндометрита, беременность наступила более чем в 2 раза чаще - в 58,3% случаев. Во всех случаев беременность наступила в течение первого года после проведенного лечения (в большинстве случаев в течение первых шести месяцев).

_частота наступления беременности

□ основная группа ■ контрольная группа

Рис.3. Частота наступления беременности (в %) у пациенток с ТПФБ в основной и контрольной группах (р<0,05).

Не менее значимым показателем эффективности лечения у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия представляется не только частота наступления беременности, но и исход нас хулившей беременности. В основной группе пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия, получивших комплексное лечение, включающее в себя и внутриматочное лечение хронического эндометрита, статистически достоверно реже, чем в контрольной группе пациенток, беременность закончилась внематочной беременностью (соответственно - 3,57% и 16,66%; р<0,05), замершей беременнос1ью (соответственно - 7,14% и 25,0%; р<0,05). В тоже время, в основной группе достоверно чаще, чем в контрольной, беременность

завершилась срочными родами и рождением живого ребенка -соответственно - 78,57% (38 пациенток) и 50,0% (6 пациенток)

Таким образом, полученные нами результаты по частоте наступления и исходам беременности у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия, свидетельствуют о необходимости проведения местного внутриматочного санирующего лечения, как одного из составляющих звеньев в комплексном лечении. Патогенетическое обоснование такого вида лечения основано на высокой частоте хронического эндометрита, выявленного у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия.

Выводы

1. У женщин с трубно-периюнеальной формой бесплодия в результате комплексного обследования хронический эндометрит установлен в 100% случаях.

2. В этиологии хронического эндометрита у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия, наряду с ассоциациями аэробно-анаэробных возбудителей значительную роль играют микроорганизмы, из группы инфекций, передающихся половым путем (в первую очередь, хламидии), способные к персистенции в эндометрии и хронизации воспалительного процесса.

3. Инструментальные методы исследования являются высокоинформативными в диагностике хронического эндометрии: диагностическая точность метода эхографии составляет - 86,04%, специфичность - 89,18%; чувствительность - 66,6%; диагностическая точность метода гистероскопии составляет - 93,2%, специфичность -80,0%, чувствительность - 95,45%.

4 Эффективность лечения пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия существенно повышает разработанная нами методика местного внутриматочного лечения, основанная на введении лекарственных средств в полость матки, обеспечивающая полноценную санацию в очаге воспаления, элиминацию возбудителей (частота наступления беременности 58,3%), при том значительно снижает риск таких осложнений, как внематочная беременность (в 5 раз), замершая беременность (в 3,5 раза).

Практические рекомендации

1. Женщины с трубно-перитонеальной формой бесплодия составляют группу высокого риска по наличию хронического эндометрита.

2. Алгоритм комплексной диагностики хронического эндометрита у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия должен осуществляться на основании высокоинформативных методов диагностики и включать в себя обязательное поэтапное проведение эхографии, гистероскопии, гистологического и микробиол01ического исследования.

3. Для повышения эффективности лечения трубно-перитонеальной формы бесплодия у пациенток с хроническим эндометритом в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий после лапароскопических операций следует включать проведение сеансов локального внутриматочного лечения с «Инстиллагелем» (по разработанной нами методике).

4. Методика локального внутриматочного лечения пациенток с хроническим эндометритом предусматривает 10-дневный курс лечения и чередование препарата «Инстиллагель» и антибактериальных препаратов с учетом чувствительности к ним микрофлоры.

5. Для повышения эффективности противовоспалительного и антибактериального эффекта внутриматочного лечения дополнительно в течение первых трех дней рекомендуется вводить 30 мг преднизолона, с 5 дня - 0,5 мл циклоферона, проводить местную санацию влагалища назначением препарата макмирор (в виде свечей или геля для тампонов) -вечером перед сном, через день - количеством пять процедур.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Результаты лапароскопии у пациенток с бесплодием, инфицированных хламидийной и уреаплазменной инфекцией // Актуальные вопросы акушерства и гинеколоши. - Новокузнецк: НГИУВ, 2002 - С. 80-82 / Соавт.: В.Б.Цхай.

2. Особенности клинических проявлений хламидиоза и уреаплазмоза // Охрана здоровья матери и ребенка: Матер. 4-го Российского научного форума. - М.- НЦАГП РАМН, 2002. - С. 271-272 / Соавт.: А.И. Вергунов.

3. Связь урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза с трубно-перитонеальной формой женского бесплодия // Здоровье семьи - XXI век: Матер. VII междунар. Науч. Конф. - Пермь (Россия) - Валетта (Мальта): ПУ, 2003. - С. 212-213 / Соавт.: В.Б. Цхай, А.И Вергунов.

4. Методика местного противовоспалительного лечения хронического эндометрита при помощи амбулаторной гистероскопии // Генигальные инфекции и патология шейки матки: Матер. 1-го Рос. Конгресса. - М.: НЦАГП РАМН, 2004. - С. 23 / Соавт.: В.Б. Цхай, A.A. Штода.

5. Эффективность местного противовоспалительного лечения хронического эндометрита при помощи амбулаторной гистероскопии // Генитальные инфекции и патология шейки матки: Матер. 1-го Рос. Конгресса. - М.: НЦАГП РАМН, 2004. - С. 36 / Соавт.: В.Б. Цхай, A.A. Штода.

6. Применение местного противовоспалительного лечения хронического эндометрита с использованием метода амбулаторной гистероскопии // Первая краевая. - Красноярск: ПКБ, 2004. - № 20. - С. 41-44 / Соавт.: В.Б. Цхай, A.A. Штода, C.B. Харитонов.

7. Повышение эффективности лечения трубно-перитонеального бесплодия у пациенток с хроническими сексуально трансмиссионными инфекциями // Актуальные вопросы охраны здоровья матери и ребенка: Матер, межрегион, конф. - Новосибирск: НГУ, Т.2, вып.2. - 2004 - С. 79-82 / Соавт.: В.Б. Цхай, A.A. Штода.

8. Новый метод лечения трубно-перитонеального бесплодия у пациенток с хроническими сексуально трансмисионными инфекциями // Актуальные вопросы дерматологии и инфекций, передаваемых половым путем: Матер науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию организации дермато-венерол. службы в Красноярском крае. - Красноярск- КрасГМА, 2004. -С. 97-99 / Соавт.: В.Б. Цхай, А.А.Штода.

Заказ№ _Тираж 100 экз

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии» г Красноярск, ул К Маркса, 62-120, тел 26-34-92,

i - О О 4 2

РНБ Русский фонд

2006^4 "4959"

Оглавление диссертации Николайчик, Елена Александровна :: 2005 :: Томск

Введение.

Глава 1. Литературный обзор.

1.1. Эпидемиология бесплодного брака.

1.2. Формы и классификация женского бесплодия.

1.3. Роль хламидийной и уреаплазменной инфекции в этиопатогенезе трубно-перитонеального бесплодия.

1.4. Место хронического эндометрита в этиопатогенезе ТПФБ.

1.5. Современные методы диагностики и лечения ТПФБ.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Материалы исследования.

2.2. Методы исследования.

Результаты собственных исследований.

Глава 3. Клиническая характеристика групп исследования.

Глава 4. Результаты инструментальных методов исследования у больных трубно-перитонеальным бесплодием.

4.1. Результаты эхографического исследования пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия.

4.2. Результаты гистероскопического исследования у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

4.3. Результаты бактериологического и гистологического исследования эндометрия у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

4.4. Результаты диагностической лапароскопии у пациенток с трубноперитонеальным бесплодием.

Глава 5. Эффективность лечения пациенток с ТПФБ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Николайчик, Елена Александровна, автореферат

Процессы депопуляции, происходящие последнее десятилетие в России, диктуют необходимость уделять более пристальное внимание факторам, влияющим на рождаемость. Важное место среди этих факторов занимает бесплодный брак, частота которого в среднем по стране превышает 15%, что по данным ВОЗ является критическим уровнем (Овсянникова Т.В., 2001; Кулаков В.И. с соавт., 2003; Безнощенко Г.Б., 2004).

В России продолжает сохраняться неблагополучная эпидемиологическая ситуация с инфекциями, передаваемыми половым путем (Кира Е.Ф.,1999; Гриненко Г.В., Савичева A.M., 2003; Серов В.Н. с соавт., 2003; Рудакова Е.Б., 2004). По данным Л.И. Тихонова (1999) число случаев, регистрируемых в стране, достигло почти 2 млн., а показатель заболеваемости составил 13353,7 случая на 100 000 населения. При этом наибольшая заболеваемость регистрируется среди женщин в возрастной группе 18-29 лет, находящихся в самом активном репродуктивном периоде. В этой группе заболеваемость в 2,5 раза выше, чем среди мужчин соответствующего возраста.

Инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов занимают особое место в структуре общей заболеваемости на планете. Их значимость обусловлена тем, что эти болезни затрагивают органы и ткани, относящиеся к репродуктивной системе, и, следовательно, имеют непосредственное влияние на воспроизводство и продолжение рода на Земле (Кулаков В.И., 2003; Маринкин И.О. с соавт., 2003; Bowie W.R., 1995; Baxter R., 2000; Kildea S. et al., 2000).

Трубно-перитонеальная форма бесплодия, в этиологии которой первостепенное значение принадлежит инфекционному фактору, в связи с ростом числа заболеваний, передающихся половым путем, продолжает сохранять ведущие позиции в структуре женского бесплодия. При этом существенно возрастает роль таких инфекций, как хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная (Савичева A.M., 2001; Феофанова И.Ю., 2001; Abdulrazzak A.A. et al., 2000; Cohen C.R. et al., 2001; Guo X. et al., 2004).

В связи с этим, разработка новых методик, направленных на повышение эффективности лечения пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия, является актуальной задачей в гинекологии.

Цель исследования

Повышение эффективности комплексной терапии трубно-перитонеального бесплодия у женщин при проведении местного внутриматочного санирующего лечения.

Задачи исследования:

1. Установить частоту хронического эндометрита у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия.

2. Выявить основные этиологические факторы хронического эндометрита у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия.

3. Определить диагностическую ценность инструментальных и лабораторных методов исследования у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия.

4. Разработать эффективный метод комплексного лечения женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия.

Научная новизна исследования В ходе исследования установлена роль маточного фактора, характеризующегося высокой частотой хронического эндометрита у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия.

Выявлена высокая распространенность инфекций, передаваемых половым путём, у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия, играющих выжную этиологическую роль в хронизации воспалительного процесса в полости матки и маточных трубах.

Практическая значимость работы Результаты исследования позволили расширить представления об основных этиопатогенетических факторах трубно-перитонеального бесплодия, оценить морфологическую и функциональную полноценность эндометрия, являющуюся важным условием для наступления беременности. В ходе исследования установлена высокая частота хронического эндометрита у < женщин с ТПФБ, что потребовало поиск информативных методов его диагностики и разработки алгоритмов лечения.

Предложенная методика лечения не требует дорогостоящего оборудования, препаратов и может использоваться как в гинекологических стационарах, так и в женских консультациях.

Положения, выносимые на защиту:

2. В этиологии хронического эндометрита у женщин с трубноперитонеальной формой бесплодия, наряду с ассоциациями аэробно -анаэробных возбудителей значительную роль играют микроорганизмы, из группы инфекций, передающихся половым путем, способные к персистенции в эндометрии и хронизации воспалительного процесса.

Внедрение результатов в практику Исследование проведено в рамках целевой федеральной программы «Безопасное материнство», краевой программы «Охрана здоровья матери и ребенка в Красноярском крае в 2002 - 2004 годы», городских целевых программ «Концепция развития отрасли здравоохранения г. Красноярска в 2002-2004 гг.».

Полученные в ходе диссертационного исследования результаты внедрены в работу двух гинекологических клиник г. Красноярска, используются в учебном процессе на кафедрах перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярской государственной медицинской академии.

По теме диссертации получена приоритетная справка на изобретение «Способ лечения трубно-перитонеальной формы бесплодия у женщин с хроническим эндометритом» (регистрационный № 2005107156 от 14.03.2005).

Апробации работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: на научно-практической конференции, посвященной 80-летию организации дерматовенерологической службы в Красноярском крае «Актуальные вопросы дерматологии и инфекций, передаваемых половым путем» (Красноярск, 2004); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья матери и ребенка» (Новосибирск, 2004); 1-м Российском конгрессе «Генитальные инфекции и патология шейки матки» (Москва,2004); расширенной проблемной комиссии КрасГМА (2004). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 126 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 18 таблицами, 24 рисунками. Указатель литературы содержит 225 источников, из которых 123 отечественных и 102 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Повышение эффективности лечения трубно-перитонеального бесплодия у женщин"

Выводы

1. У женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия в результате комплексного обследования воспалительные изменения в эндометрии установлены в 100% случаях.

2. В этиологии хронического эндометрита у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия, наряду с ассоциациями аэробно - анаэробных возбудителей значительную роль играют микроорганизмы, из группы инфекций, передающихся половым путем (в первую очередь, хламидии), способные к персистенции в эндометрии и хронизации воспалительного процесса.

3. Инструментальные методы исследования являются высокоинформативными в диагностике хронического эндометрита: диагностическая точность метода эхографии составляет - 86,04%, специфичность - 89,18%, чувствительность - 66,6%; диагностическая точность - метода гистероскопии составляет - 93,2%, специфичность -80,0%), чувствительность - 95,45%.

4. Эффективность лечения пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия существенно повышает разработанная нами методика местного внутриматочного лечения, основанная на введении лекарственных средств в полость матки, обеспечивающая полноценную санацию в очаге воспаления, элеминацию возбудителей (частота наступления беременности 58,3%), при этом значительно снижает риск таких осложнений как внематочная беременность (в 5 раз) и замершая беременность (в 3,5 раз).

Практические рекомендации

2. Алгоритм комплексной диагностики хронического эндометрита должен осуществляться на основании высокоинформативных методов диагностики и включать в себя обязательное поэтапное проведение эхографии, гистероскопи, гистологического и микробиологического исследования.

3. Для повышения эффективности лечения трубно-перитонеального бесплодия у пациенток с хроническим эндометритом в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий после лапароскопических операций следует включать проведение сеансов локального внутриматочного лечения с Инстиллагелем (по разработанной нами методике).

4. Методика локального внутриматочного лечения пациенток с хроническим эндометритом предусматривает 10 дневный курс лечения и чередование препарата «Инстиллагель» и антибактериальных препаратов с учетом чувствительности к ним микрофлоры.

5. Для повышения эффективности противовоспалительного и антибактериального эффекта внутриматочного лечения дополнительно в течение первых 3-х дней рекомендуется вводить 30 мг преднизолона, с 5 дня - 0,5 мл циклоферона, проводить местную санацию лагалища назначением препарата макмирор (в виде свечей или геля для тампонов) -вечером перед сном, через день, количеством пять процедур.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Николайчик, Елена Александровна

1. Адамян, JT. В. Диагностическая и хирургическая гистероскопия / JL В. Адамян, С. Е. Белоглазова // Акушерство и гинекол. - 1997. - №5. - С. 6770.

2. Алиев, И. А. Некоторые иммунологические особенности хронического эндометрита / И. А. Алиев, Т. А. Белазерова // Мать и дитя: Матер. IV Рос. форума. М., 2004. - С. 278-279.

3. Байрамова, Г. Р. Клинические особенности и эффективность различных методов терапии бактериального вагиноза: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Г. Р. Байрамова. М., 1996. - 25 с.

4. Балакшина, Н. Г. Лапароскопия в лечении трубно-перитониального бесплодия / Н. Г. Балакшина, Л. И. Кох // Охрана здоровья матери и ребенка: Матер. 4-го Рос. науч. форума. М., 2002. - С. 39-40.

5. Башмакова, М. А. Особенности акушерских инфекций / М. А. Башмакова, А. М.Савичева // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекол. 1997. - №3. -С.78-82.

6. Безнощенко, Г. Б. Избранные лекции по гинекологии / Г. Б. Безнощенко — Омск, 1999.-391с.

7. Безнощенко, Г. Б. Бесплодие в браке / Г. Б. Безнощенко Омск, 2004. — 282с.

8. Белоцерковцева, Л. Д. Клиническое значение трансвагинальной эхографии и гистероскопии в диагностике послеродового эндометрита / Л. Д. Белоцерковцева, В. В. Мазуркевич // Акушерство и гинекол. 1997. - №2. -С. 37-40.

9. Борисенко, К. К. О значении колонизации мочеполовых органов Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum / К. К. Борисенко, И. А. Тоскин, В. И. Кисина // ИППП. 1999. - №3. - С. 28-31.

10. Бреусенко, В. Г. Опыт применения гистероскопии в практике гинекологического стационара / В. Г. Бреусенко, JI. М. Каптушева, О. Г. Мишева, и др. // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекол. 1995. - №3. - С. 54-48.

11. Быков, В. JI. Функциональная морфология больших гранулярных лимфоцитов эндометрия / В. JI. Быков // Морфология. 2001. - №2. - С. 70-75.

12. Быковская, О. В. Роль уреаплазменной инфекции в развитии цервицита / О. В. Быковская, В. Н. Прилепская // Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний: Тез. междунар. конгресса М., 2003.-С. 63.

13. Ваганова, И. Г. Хронический эндоцервицит: морфогенез, клиника, принципы терапии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / И. Г. Ваганова -Челябинск, 2000. 36 с.

14. Вихляева, Е. М. Руководство по эндокринной гинекологии / Е. М. Вихляева, Б. И. Железнов, В. Н. Запорожан и др. М.: Мед. информ. агентство, 1997. - 768 с.

15. Волков, Н. И. Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе (клиника, диагностика, патогенез, лечение): Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Н. И. Волков М., 1996. - 42 с.

16. Воробьев, Ю. О. Оптимизация контроля излеченности урогенитального хламидиоза у женщин / Ю. О. Воробьев: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Томск, 2002.-22 с.

17. Газазян, М. Г. Эндоскопическая диагностика хронических эндометритов при нарушении репродуктивной функции / М. Г. Газазян, О. С. Хуцишвили, Т. С. Иванова и др. // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Красноярск, 2004 - С. 288-298.

18. Гинекология: Учебник / Под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 480 с.

19. Гинекология по Эмилю Новаку / Под ред. Дж. Берека и др. М.: Практика, 2002. - 896 с.

20. Глазкова, Л. К. Клинико-иммунологические критерии развития нарушений репродуктивной функции у женщин с генитальной хламидийной инфекцией / Л. К. Глазкова, Н. М. Герасимова // ЗППП. 1997. - №2. -С. 18-20.

21. Гриненко, Г. В. Инфекции, передаваемые половым путем у женщин репродуктивного возраста / Г. В. Гриненко, А. М. Савичева // Журн. акушерства и женских болезней. 2003. - T.LII, Вып.2. - С. 145-150.

22. Демидов, В. Н. Эхографические критерии хронического эндометрита / В. Н. Демидов, Б. С. Демидов, Л. А. Марченко // Ультразвук, диагностика в акушерстве, гинекол. и педиатрии. 1993. -№4. - С. 21-27.

23. Демидов, В. Н. Применение эхографии для диагностики и профилактики послеродовых осложнений / В. Н. Демидов, Н. А. Иванова // Ультразвук, диагностика в акушерстве, гинекол. и педиатрии. -1994. — №1. — С. 36-46.

24. Дурягина, С. Г. Применение озонотерапии в лечении дисбиотических процессов влагалища: Автореф. . дис. канд. мед. наук / С. Г. Дурягина1. Барнаул, 2003. 24 с.

25. Евдоченко, И. И. Экспрессия рецепторов стероидных гормонов эндометрия и состояние локального иммунного статуса при эндокринном бесплодии у женщин: Автореф. . дис. канд. мед. наук / И. И. Евдоченко. -Томск, 2004.-21 с.

26. Жабина, Е. С. Реабилитация репродуктивной функции женщин после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах / Е. С. Жабина: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Томск, 2002. - 19 с.

27. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клин, лекции) / Под ред.

28. B. Н. Прилепской. М.: МЕДпресс, 1999. - 432 с.

29. Захарова, Т. Г. Искусственный аборт как медико-социальная проблема / Т. Г. Захарова, Г. Н. Гончарова, О.С. Филиппов и др. // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Красноярск, 2001. - Вып.8. - С. 410414.

30. Зуев, В. М. Некоторые вопросы патогенеза, диагностики и комплексной терапии женщин с воспалительными процессами и доброкачественными новообразованиями органов репродуктивной системы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / В. М. Зуев. М., 1998. - 58 с.

31. Зуев, В. М. Внутриматочная озонотерапия хронических эндометритов / В. М. Зуев, Т. А. Джибладзе, Т. И. Гогоберидзе и др. // Озон в биологии и медицине: Матер. 4-й конф. ассоц. рос. озонотерапевтов. — М., 2001. №1. -С. 250.

32. Иванюта, Л. И. Использование эхографии для диагностики бесплодия у женщин / Л. И. Иванюта, П. И. Ракша // 3-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тез. докл. М., 1999.-С. 12.

33. Избранные лекции по гинекологии: Учеб. пособие / Под ред. И. Б. Манухина. М.: Династия, 2003.- 108с.

34. Исайкин, Д. Н. Профилактика послеоперационных осложнений у больных с трубным бесплодием на основе квантовой терапии / Д. Н. Исайкин // Мать и дитя: Матер. IV Рос. форума. М., 2004. - С. 365.

35. Калабухова, Е. А. Возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике хронического эндометрита / Е. А. Калабухова, В. О. Панов, А. И. Волобуев и др. // Мать и дитя: Матер. IV Рос. форума. М., 2003. - С. 374-377.

36. Кира, Е. Ф. Клиника и диагностика бактериального вагиноза / Е. Ф. Кира // Акушерство и гинекол. 1994. - №2. - С. 32-35.

37. Кира, Е. Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье / Е. Ф. Кира // Современные методы диагностики и лечения ИППП: Матер, рабочего совещания дерматовенерол. и акушеров-гинекол. М., 1999. - С. 22-25.

38. Кира, Е. Ф. Эндоскопическая трансцервикальная реканализация маточных труб в лечении трубного бесплодия / Е. Ф. Кира, В. Ф. Беженарь, П. В. Лятошинская // Журн. акушерства и женских болезней. 2003. - Т. LII,3. С. 22-27.

39. Клинышкова, Г. В. Роль генитальной хламидийной инфекции в генезе трубного бесплодия / Г. В. Клинышкова, А. В. Новиков, А. В. Кононов и др. // Рос. вестн. акушеров-гинекол. 2002. - №5. - С. 31-34.

40. Клинышкова, Т. В. Клинико-морфологическая оценка эндометрия при бесплодии / Т. В. Клинышкова // Генитальные инфекции и патология шейки матки: Матер. 1-го Рос. конгресса. М., 2004. - С. 33-34.

41. Кононов, А. В. Обоснование применения имудона у больных хроническим хламидийным и папиловирусным цервицитом / А. В. Кононов, В. Н. Прилепская // Гинекол. 1999. - №2. - С. 60.

42. Корнеева, И. Е. Современные подходы к лечению бесплодия, обусловленного генитальным эндометриозом / И. Е. Корнеева, В. Ю. Смольникова // Поликлиническая гинекология / Под ред. В. Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2004. -С. 202-211.

43. Котельников, А. В. Применение эхографии в диагностике осложнений артифициального аборта / А. В. Котельников, А. П. Сторожук, А. А. Зубко // Ультразвук, диагностика в акушерстве, гинекол. и педиатрии. 1999. -№1. - С. 44-50.

44. Кулавский, В. А. Профилактика брюшинных спаек при гинекологических операциях / В. А. Кулавский, Г. Т. Мустафина // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Красноярск, 2003. - С. 389-394.

45. Кулаков, В. И. Руководство по планированию семьи / В. И. Кулаков и др. -М., 1997.-С. 297.

46. Кулаков, В. И. Организационные и медико-социальные аспекты профилактики абортов / В. И. Кулаков, В. Ф. Волгина, А. Б. Погорелова // Акушерско-гинекологическая помощь: Рук-во для врачей / Под ред. В. И. Кулакова. -М.: Медпресс, 2000. С. 315.

47. Кулаков, В. И. Диагностика и лечение женского бесплодия / В. И. Кулаков, И. Е. Корнеева // Практическая гинекология (клинические лекции) /

48. Под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2001. -С. 298-317.

49. Кулаков, В. И. Пути совершенствования акушерско-гинекологической помощи в стране / В. И. Кулаков // Мать и дитя: Матер. V Рос. форума. -М., 2003.- С. 3-4.

50. Кулаков, В. И. Частота внутриматочной патологии у женщин с бесплодием / В. И. Кулаков, И. Е. Корнеева, М. А. Ольховская // Мать и дитя: Матер. V Рос. форума. М., 2003. - С. 378-379.

51. Лапароскопия в гинекологии / Под ред. Г. М. Савельевой. М.: Гэотар Медицина, 2000. - 328 с.

52. Лисеева, 3. А. Роль хламидийной инфекции в генезе бесплодия / 3. А. Лисеева, В. Н. Панкратова, Т. М. Потапова и др. // Акушерство и гинекол. 1989. - №. - С. 59-60.

53. Мавров, И. И. Нарушение репродуктивной функции у больных урогени-тальным хламидиозом / И. И. Мавров // Вестн. дерматол. 1991. — № 11.— С. 72-75.

54. Мальцева, Л. И. Состояние эндометрия у женщин с рецидивирующим бактериальным вагинозом / Л. И. Мальцева, Ф. Ф. Миннулина // Мать и дитя: Матер. IV Рос. форума М., 2002. - Т.2. - С. 242-243.

55. Мальцева, Л. И. Роль бактериального вагиноза в развитии патологии эндометрия /Л. И. Мальцева, Ф. Ф. Миннулина, P. X. Слободчикова // Мать и дитя: Матер. V Рос. форума. М., 2003. - С. 393.

56. Манухин, И. Б. Комплексное лечение хронического эндометрита с привычным невынашиванием беременности / И. Б. Манухин, Т. П. Захарова // Рос. вестн. акушеров-гинекол. 2001. - Т. 1, №3 (5). - С. 54-55.

57. Маринкин, И. О. Генитальный герпес, папилломовирусная инфекция. Диагностика, клиника, лечение: Метод, рекоменд. для практ. врачей / И. О. Маринкин, Е. Н. Шинелева. Новосибирск, 2003. - 24с.

58. Марченко, J1. А. Возможности гормонотерапии у больных с различной гинекологической патологией: Метод, рекоменд. / J1. А. Марченко, JI. М. Ильина.-М., 2003. 16 с.

59. Махмудова, Г. М. Ультразвуковая оценка состояния органов репродуктивной системы женщин, страдающих бесплодием / Г. М. Махмудова, А.

60. B. Попов // 3-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тез. докл. М., 1999. - С. 15.

61. Можевитинова, Е. А. Трихомонадный вульвовагинит: клиника, диагностика, лечение / Е. А. Можевитинова // Гинекол. 1999. - № 1. - С. 17-21.

62. Медведев, Б. И. Состояние эндометрия у больных с бактериальным вагинозом / Б. И. Медведев, Э. Д. Казачкова, Е. JI. Казачков и др. // Охрана здоровья матери и ребенка: Матер. 4-го Рос. науч. Форума. М., 2002.1. C.239-240.

63. Михнина, Е. А. Иммунологические аспекты хронического воспаления эндометрия / Е. А. Михнина, Е.К. Комаров, П.П. Хохлов и др. // Мать и дитя: Матер. V Рос. форума. М., 2003. - С. 393.

64. Мустафина, Г. Т. Оптимизация методов профилактики брюшинных спаек у гинекологических больных, перенесших операции на органах брюшной полости: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Г. Т. Мустафина. Уфа, 2002. -21 с.

65. Назаренко // Поликлиническая гинекология / Под ред. В. Н. Прилепской. -М.: МЕДпресс-информ, 2004. С. 190-201.

66. Новиков, Е. И. Пути совершенствования лечебно-восстановительных мероприятий при острых воспалительных заболеваниях матки, ее придатков и септических осложнениях: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.И. Новиков. СПб., 1998. - 31 с.

67. Осадчев, В. Б. Клинико-гистероскопическая картина хронического эндометрита / В. Б. Осадчев, Т. Г. Бархина, А. А. Ким // Мать и дитя: Матер. V Рос. форума. М., 2003. - С. 412-413.

68. Овсянникова, Т. В. Патогенез, клиника, диагностика и отдаленные результаты лечения бесплодия при гиперпролактинемии у женщин с беспло-дием: Автореф. . дис. . д-ра мед. наук / Т. В. Овсянникова. М., 1990.-36 с.

69. Овсянникова, Т. В. Эпидемиология бесплодного брака // Практическая гинекология (Клинические лекции) / Под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепской. -М.: МЕДпресс-информ, 2001. С. 366-381.

70. Окладников, Д. В. Метаболический иммунодифецит у беременных и небеременных женщин, больных урогенитальным хламидиозом: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.В. Окладников Томск, 2000. - 20с.

71. Омаров, С. М. Вопросы эпидемиологии бесплодного брака в Дагестане / С. М. Омаров, Ю. И. Магомедов // Современные вопросы репродукто-логии. -Тбилиси, 1988.-С. 21-22.

72. Падруль, М. М. Применение бактериофага в лечении хронического эндометрита / М. М. Падруль, Меззи Халед, А. А. Олина // Мать и дитя: Матер. V Рос. форума. М., 2003. - С. 287.

73. Полякова, В. А. Реабилитация после лапароскопических операций по поводу трубно-перитонеального бесплодия / В. А. Полякова, И. П. Лазарев, А. Е. Ломакин и др. // Науч. вестн. Тюменской мед. акад. 2000. - №8. - С. 88-92.

74. Прилепская, В. Н. Генитальный кандидоз. Современные подходы к лечению / В. Н. Прилепская // Акушерство и гинекол. 1996. - №6. - С. 28-29.

75. Прилепская, В. Н. Хламидийная инфекция в гинекологии / В. Н. Прилепская, Н. И. Кондриков, Л. А. Устюжанина // Акушерство и гинекол. 1998. - №7 - С. 11-13.

76. Пшеничникова, Т. Я. Бесплодие в браке / Т. Я. Пшеничникова М.: Медицина, 1991.-320с.

77. Рудакова, Е. Б. Инфекционная патология нижнего отдела половых путей женщины и бесплодие (обзор литературы) / В. А. Божедомов, Л. 3. Файззулин, М. А. Николаева и др. // Гинекол. -2004. Т. 6, №3. - С. 132136.

78. Савельева, Г. М. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки / Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко, Л. М. Каптушева. Под ред. В. И. Кулакова, Л. В. Адамян. М., 1997. - 315 с.

79. Савельева, Г. М. Эндоскопия в гинекологии / Г. М. Савельева. М.: Медицина, 1999.-С. 171.

80. Савельева, Г. М. Внутриматочная патология. Диагностика и лечение / Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко, Л. М. Каппушева и др. // Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний: Тез. междунар. конгресса. М., 2003. - С. 97-98.

81. Савичева, А. М. Микоплазмы и микоплазменные инфекции гениталий / А. М. Савичева, М. А. Башмакова, Л. Н. Новикова // ЗППП. 1996. - №2. - С. 28-33.

82. А. М. Савичева, М. А. Башмакова. Под ред. Э. К. Айламазяна. Н. / Новгород: Изд-во НГМА, 1998. - 182 с.

83. Савичева, А. М. Урогенитальиая хламидийиая инфекция у женщин: клиника, диагностика и лечение / А. М. Савичева // Практическая гинекология (Клинические лекции). Под ред. В. И. Кулакова и В. Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2001. - С. 200-207.

84. Салов, И. А. Прогноз эффективности эндохирургического лечения трубно-перитонеального фактора бесплодия / И. А. Салов, М. Б. Захарова // Мать и дитя: Матер. V Рос. форума. М., 2003. - С. 440-441.

85. Серов, В. Н. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии / В. Н. Серов, В. Н. Прилепская, Т. Я. Пшеничникова и др. М.: РУСФАРМАМЕД, 1995.-427 с.

86. Серов, В. Н. Современные принципы терапии воспалительных заболеваний женских половых органов: Метод, пособие для врачей акушеров-гинекологов / В. Н. Серов, A. JI. Тихомиров, Д. М. Лубнин. М., 2003.-23 с.

87. Сидельникова, В. М. Привычная потеря беременности / В. М. Сидель-никова. М.: Триада - X, 2000. - 309 с.

88. Сидорова, И. С. Лечебно-диагностические аспекты применения гистероскопии / И. С. Сидорова, Т. Д. Гуриев // Современные методы диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии: Сб. науч. тр. V Поволожской науч.-практ. конф. Саратов, 1999.-С. 162-164.

89. Сметник, В. П. Неоперативная гинекология: Рук-во для врачей / В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович М.: Мед. информ. агентство, 2001. - 591 с.

90. Соколова, И. Э. Роль неспорообразующих анаэробных бактерий в этиологии послеабортного и послеродового эндометрита / И. Э. Соколова, С. Д. Воропаева, Е. П. Пашков // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммуно-биол. 1989.-№5. -С. 29-35.

91. Стрижаков, А. Н. Принципы и этапы восстановительной терапии после трубной беременности / А. Н. Стрижаков, В. М. Стругацкий, М. Н. Шахла-мова и др. //Акушерство и гинекол. 1996. — №3. - С. 9-11.

92. Стругацкий, В. М. Спаечный процесс в малом тазу: практические аспекты лечения / В. М. Стругацкий // Практическая гинекология (Клинические лекции) / Под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2001. - С. 338-344.

93. Суховей, Ю. Г. Профилактическое применение препарата «Инстиллагель» при проведении плановой гистероскопии / Ю. Г. Суховей, Е. Н. Морозов, Е. В. Егошев // Генитальные инфекции и патология шейки матки: Матер. 1-го Рос. конгресса. М, 2004. - 22 с.

94. Тихонов, J1. И. Общий обзор ситуации с инфекциями, передаваемыми половым путем. / J1. И. Тихонов // Современные методы диагностики и лечения ИППП: Матер, рабочего совещания дерматовенерол. и акушеров-гинекол. М., 1999. - С. 2-3.

95. Ткаченко, JI. В, Применение препарата «Инстиллагель» при хроничес-ком эндометрите (лечебные аспекты) / JI. В. Ткаченко, А. А. Воронина, С. И. Жукова и др. // Науч. Вестн. Тюменской мед, акад. 2000. - №2. - С. 115117.

96. Ткаченко, JI. В. Комплексная предгравидарная подготовка женщин с привычным невынашиванием инфекционно-воспалительной этиологии / Л. В. Ткаченко, Н. И. Свиридова // Журн. практ. врача акушера-гинекол. — 2003.-№2.-С. 33-35.

97. Усоскин, И. И. Женское бесплодие в условиях Сибири и Крайнего Севера / И. И. Усоскин // Диагностика и лечение бесплодия: Сб. науч. тр. — М.,1988.-С. 13-14.

98. Фандеева, Л. В. Значение лапароскопии в диагностике трубно-перито-неалыюго бесплодия / Л. В. Фандеева, В. М. Здановский, М. Б. Аншина и др. // Пробл. репродукции. 1995. -№1. - С. 44-47.

99. Феофанова, И. Ю. Роль микоплазменной инфекции в акушерстве и гинекологии / И. Ю. Феофанова // Гинекол. 1999. - Т. 2, №3. - С. 70-73.

100. Феофанова, И. 10. Урогенитальный микоплазмоз и его роль в патологии репродуктивной системы / И. Ю. Феофанова // Практическая гинекология (Клинические лекции) / Под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2001. - С. 213-235.

101. Филиппов, О. С. Хламидийная инфекция в структуре женского бесплодия / О. С. Филиппов // Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. ассоц. акушеров-гинекол. -СПб., 1998.-С. 70.

102. ПО. Филиппов, О. С. Бесплодный брак в Западной Сибири: Автореф. . дис. канд. мед. наук / О. С. Филиппов. М., 1999. - 35 с.

103. Ш.Хаитов, Р. М. Современные представления о защите организма от инфекции / Р. М. Хаитов. Б. В. Пинегин // Иммунол. 2000 - №1. - С. 6163.

104. Хачкурузов, С. Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки / С. Г. Хачкурузов. СПб.: Элби, 1999. - 662 с.

105. Хмельницкий, О. К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний / О. К. Хмельницкий. СПб.: СОТИС, 1994. - С. 479.

106. Хуциашвили, О. С. Оценка эффективности методов диагностики хронического эндометрита / О. С. Хуциашвили, М. Г. Газазян, Т. С. Иванова и др. // Охрана здоровья матери и ребенка: Матер. 4-го Рос. науч. форума. -М., 2002. С. 239-240.

107. Цвелев, Ю. В. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике / Ю. В. Цвелев, В. И. Кочеровец, Е. Ф. Кира и др. СПб.: Питер, 1995.-314 с.

108. Цвелев, Ю. В. Клинико-бактериологическая диагностика и комплексное лечение хронических сальпингоофоритов / Ю. В. Цвелев, Е. Ф. Кира, А. Н. Плеханов и др. // Вестн. рос. ассоц. акушеров-гинекол. 1996. - С. 5961.

109. Цхай, В. Б. Патоморфологические особенности эндометрия у женщин с эндокринным бесплодием / В. Б. Цхай, И. И. Евдоченко, М. В. Яманова и др. // Современные подходы к лечению бесплодия: Сб. науч. тр. -Екатеринбург, 2002. С. 43.

110. Цхай, В. Б. Локальный иммунный статус эндометрия у женщин с бесплодием, обусловленным гиперандрогенией / В. Б. Цхай, И. И. Евдоченко, М. В. Яманова и др. // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Красноярск, 2003. - С. 517-522.

111. Чеченова, Ф. К. Отдаленные результаты хирургического лечения трубно-перитониального бесплодия лапароскопическим доступом / Ф. К. Чеченова, К. В. Краснопольская //Акушерство и гинекол. 2001. - №2. -С. 20-22.

112. Штода, А. А. Опыт применения гистероскопии в амбулаторных условиях / А. А. Штода, В. Б. Цхай, А. Г. Гейман и др. // Актуальные вопросы в акушерстве и гинекологии: Матер, науч. практ. конф. - Красноярск, 2002.-С. 219-222.

113. Эллиниди, В. Н. Современные возможности диагностики хронического эндометрита / В. Н. Эллиниди, Н. И. Давыдова, М. Н. Калинина и др. // Журн. акушерства и женских болезней. 2003. - Т. LII, №3. - С. 64-68.

114. Abdulrazzak, A. A. Role of mycoplasma in male infertility / A. A. Abdulrazzak, S. S. Bakr // East. Mediterr. Health J. 2000. - V. 6, №1. - S. 149-155.

115. Allahbadia, G. N. Fallopian tubes and ultrasonography: the Sion experience / G. N. Allahbadia // Fertil. Steril. 1992. - V. 58, №5. - P. 901-907.

116. Atallah, N. Selective salpingography and transcervical tubal recanalization: technique, indications, results. Apropos of 53 proceedings / N. Atallah, R. Karam // J. Med. Liban. 1999. - V.47, №3. - S. 154-158.

117. Ault, K. A. Antibodies to the chlamydial 60 kilodalton heat shock protein in women with tubal factor infertility / K. A. Ault, B. D. Statland, M. M. King et al. // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 1998. - V. 6, №4. - P. 163-167.

118. Ba, S. D. Selective salpingography in the treatment of infertility caused by proximal tubal obstruction: apropos of 122 cases treated in Dakar / S. D. Ba, M. Badiane, A. A. Ba et al. // Sante. 1999. - V. 9, №2. - P. 81-84.

119. Basir, G. S. Haemodynamic evaluation of tubal and male factors of infertility in natural and ovarian stimulation cycles / G. S. Basir, T. P. Lam, P. С. Ho // J. Assist. Reprod. Genet. 2001. - V. 18, №3.-P. 125-128.

120. Baxter, R. Screening for Chlamydia trachomatis infection in college women with a polymerase chain reaction assay / R. Baxter // Clin. Infect. Dis. 2000. - V. 30, №2. - P. 406-407.

121. Blackwell, R. E. The infertility workup and diagnosis / R. E. Blackwell // J. Reprod. Med. 1989. - V. 34, Suppl.l. - P. 81-85.

122. Bessis, R. Infection pelvienne et echographie / R. Bessis // Contraception -fertilite sexualite. - 1984. - V. 12, №1.-P. 329-326.

123. Bissonnette, F. Outpatient laparoscopic tubal anastomosis and subsequent fertility / F. Bissonnette, L. Lapensee, P. Bouzayen // Fertil. Steril. 1999. -V. 72, №3.-P. 549-552.

124. Bolte, A. Genitale Infektionen. Infektiologisch Probleme in Gynakologie und Geburtscilfe / A.Bolte, H. W. Eibach. Darmstadt: Steinkopff Verlag, 1990. -231 s.

125. Bowie, W. R. Drug therapies for sexually transmitted disease: clinical and economical considerations / W. R. Bowie // Drugs. 1995. - V. 49, №4. - P. 416-515.

126. Bulmer, J. N. Leukocytes and resident blood cells in endometrium / J. N. Bulmer, M. Longfellow // Ann. N.Y. Acad. Sci. 1991. - V.662. - P. 57-68.

127. Calleri, L. F. Ureaplasma urealyticum vaginosis and premature rupture of membranes. What is its role? / L. F. Calleri, C. Taccani, A. Porcelli // Minerva. Ginecol. 2000. - V. 52, №3. p. 49-58.

128. Campbell, O. Safe Motherhood 2000 programs: objective, design and evaluation / O. Campbell // Rev. Panam. Salud. Publica. 1998. - V. 4, №4. p. 287-289.

129. Cedillo-Ramirez, L. Association of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum with some indicators of nonspecific vaginitis / L. Cedillo-Ramirez, C. Gil, I. Zago et al. // Rev. Latinoam. Microbiol. 2000. - V. 42, №1. - P. 16.

130. Chemesky M. Use of enzyme amplified immunoassay (IDRIA PCE) and LCR to detect Chlamydia trachomatis in cervical swabs / M. Chemesky, D. Lang, D. Copes et al. // Pros. Meet. Europ. Soc. Clam. Res. Helsinki, 2000. - P. 89.

131. Choe J. Salpingectomy for unilateral hydrosalpinx may improve in vivo fecundity / J. Choe, J. II. Check // Gynecol. Obstet. Invest . 1999. - V. 48, №4. - P. 285-287.

132. Cohen C. R. Association of Mycoplasma genitalium with acute endometritis / C. R. Cohen, L. E. Manchart, E. A. Bucusi // AIDS. 2001. - V. 12, Suppl.2. -P. 69.

133. Covino, J. M. Comparative evaluation of ofloxacin and metronidazole in the treatment of bacterial vaginosis / J. M. Covino, J. R. Black, M. Cummings et al. // Sex. Transm. Dis. 1993. - V. 20, №5. - P. 262-264.

134. Cramer, D. W. Statistical methods in evaluating the outcome of infertility therapy / D. W. Cramer, A. M. Walker, I. Schiff// Fertil. Steril. 1979. - V. 32, №1.-P. 80-86.

135. Czekierdowski, A. Color and power doppler ultrasonographic measurement of the uterine blood flow in subfertile women with unstimulated cycles / A. Czekierdowski, H. Zrubek, W. Bednarek // Ginekol. Pol. 1998. - V. 69, №12. - P.l 191-1197.

136. Daniluk, J. С. Infertility: intrapersonal and interpersonal impact / J. C. Daniluk // Fertil. Steril. 1988. - V. 48, №6. - P. 982-990.

137. Darwish, A. M. Screening sonohysterography in infertility / A. M. Darwish, A. A. Youssef//Gynecol. Obstet. Invest.- 1999. V.48, №1. - P. 43-47.

138. Devonshire, P. Knowledge of Chlamydia trachomatis genital infection and its consequences in people attending a genitourinary medicine clinic / P. Devonshire, R. Hillman, S. Capewell et al. // Sex. Transm. Inf. 1999. - V. 75, №6. -P. 409-411.

139. Dhaliwal, L. K. Is hysterosalpingography an important tool in modern gynecological practice? / L. K. Dhaliwal, K. R. Gupta, N. Aggarwal // Int. J. Fertil. Womens Med. 1999. - V. 44, №4. - P. 212-215.

140. Eschenbach, D. A. Bacterial vaginosis and anaerobes in obstetric -gynecologic infection / D. A. Eschenbach // Clin. Infect. Dis. 1993. - V.16. -Suppl. 4. - S. 282-287.

141. Englert, Y. Medically assisted reproduction in the presence of chronic viral diseases / Y. Englert, B. Lesage, J.-P. Van Vooren et al. // Hum. Reprod. Update. -2004. V. 10.-P. 149-162.

142. Faro, S. Vaginal flora and pelvic inflammatory disease / S. Faro, M. Martens, M. Maccato et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. - V. 169, №2, Pt.2. - P. 470-474.

143. Focht, J. In vivo activity of modern boad-spectrum antimicrobial agents against gram-negative peritonitis isolates / J. Focht, K. Noesner // J. Antimic-rob. Chemother. 1999. - V. 44. - P. 880.

144. Foglia, G. Completeness of and duration of time before treatment after screening women for Chlamydia trachomatis infections / G. Foglia, P. Rhodes,

145. M. Goldberg et al. // Sex. Transm. Dis. 1999. - V. 26, №8. - P. 421-425.

146. Gazzera, C. Tubal catheterization and selective salpingography / C. Gazzera, T. Gallo, B. Faissola, E. Zanon // Rays. 1998. - V. 23, №4. - P. 735-741.

147. Gdoura R. Detection of Chlamydia trachomatis in semen and urethral specimens from male members of infertile couples in Tunisia / R. Gdoura, F. Daoudi, F. Bouzid et al. // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2001. -V. 6, № 1. - P. 14-20.

148. Guaschino, S. Update on Chlamydia trachomatis / S. Guachino, F. De Seta // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2000. - V. 900. - P.293-230.

149. Guido, R. S. A randomized, prospective comparison of pain after gasless laparoscopy and traditional laparoscopy / R. S. Guido, K. Brooks, R. McKenzie et al. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1998. - V. 5, №2. - P. 149-153.

150. Gump, D. W. Lack of association between genital mucoplasmas and infertility / D. W. Gump, M. Gibson, T. Ashihada // N. Engl. J. Med. 1984. - V. 310. -P. 937-941.

151. Guo X. Male urogenital tract mycoplasma infection and drug resistance evolution / X. Gou, Z. Ye, R. Deng // Zhonghyua Nan Ke Xue. - 2004. -V. 10, №2.-P. 122-124.

152. Harrison, R. F. Doxycycline treatment and human infertility / R. F. Harrison, J. de Louvois, M. Blades et al. // Lancet. 1975. - V. 1, №7907. - P. 605-607.

153. Hassan Hamid, B. S. A Infertility in ethnic groups. Etiology and treatment / B. S. Hassan Hamid, S. Ziebe, A. Loft, A. Lindhard et al. // Ugeskr. Laeger. -2000. V. 162, №32. - P. 4258-4261.

154. Hayashi M. Transcervical fallopian tube recanalization under fluoroscopic guidance. The Iwasaki-Hayashi catheter / M. Hayashi, N. Iwasaki, S. Kuramae, Y. Izawa et al. // Gynecol. Obstet. Invest. 1998. - V. 45, №3. - P. 194-198.

155. Ilenrry-Suchet, J. Chlamydia trachomatis: should it be systematically be screened or treated. Literature review and cost/benefit estimation in France / J.

156. Henrry-Suchet, A. Sluzhinska, D. Serfaty // Contracept. Fertil. Sex. 1998. -V. 26, №2.-P. 151-158.

157. Hilgers, T. W. Intratubal pressure before and after transcervical catheterization of the fallopian tubes / T. W. Hilgers, P. Yeung // Fertil. Steril. 1999. - V. 72, №1.-P. 174-178

158. Hogberg, U. Reproductive pattern among women in 19th century Sweden / U. Hogberg, S. Akerman // J. Biosoc. Sci. 1990.-V. 22, №1.- P. 13-18.

159. Holland, D. J. Antimicrobial therapy and prevention of spontaneous bacterial peritonitis / D. J. Holland, Т. C. Sorrel // J. Gastroenterol. Hepatol. 1993. - V. 8, №4. - P. 370-374.

160. Honey, E. J. Cost effectiveness of screening Chlamydia trachomatis / E. J. Honey, A. A. Templeton // Pros. Meet. 4-s Europ. Soc. Clam. Res. Helsinki, 2000.-P. 416.

161. Honkaneken, N. Reproductive Health in Eastern Europe: an overview and the challenges ahead / N. Honkaneken, G. Benagiano // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1997. - V. 167.-P. 187-196.

162. Johnson, N. P. Can diagnostic laparoscopy be avoided in routine investigation for infertility? / N. P. Johnson, K. Taylor, A. A. Nadgir et al. // Br. J. Obstet. Gynecol. 2000. - V.107, №2. - P. 174-178.

163. Ivaniuta, L. I. The use of modern technology in the diagnosis and treatment of combined forms of infertility / L. I. Ivaniuta, N. I. Belis, V. K. Kondratiuk et al. // Klin. Khir. 1998. - V.4. - P. 33-35.

164. Kildea, S. Reproductive health, infertility and sexually transmitted infections in indigenous women in a remote community in the Northern Territory / S. Kildea, F. J. Bowden //Aust. N. Z. J. Public. Health. 2000. - V. 24, №4. - P. 382-386.

165. Kottmann, L. M. Pelvic inflammatory disease clinical overview / L. M. Kottmann // J. Obstet. Gynecol. Neonatal. Nurs. 1995. - V. 24. - P. 759-767.

166. Kovacs, L. Future direction of abortion technology / L. Kovacs // Baillieres

167. Clin. Obstet. Gynaecol. 1990. - V.4, №2. - P. 407-414.

168. Land, J. A. How to use Chlamydia antibody testing in subfertility patients / J. A. Land, J. L. Evers, V. J. Goossens // Hum. Reprod. 1998. - V. 13, №4. - P. 1094-1098.

169. Leng, Z. Characterization of ciliary activity in distal Fallopian tube biopsies of women with obstructive tubal infertility / Z. Leng, D. E. Moore, B. A. Mueller et al. // Hum. Reprod. 1998. - V. 13, № 11. - P. 3121 -3127.

170. Lundberg, S. Radionuclide hysterosalpingography is not predictive in the diagnosis of infertility / S. Lundberg, H. Wramsby, S. Bremmer et al. // Fertil. Steril. 1998. - V. 69, №2. - P. 216-220.

171. Luo M. The prevalence of Chlamydia trachomatis and Ureaplasma urealyticum cervical infection in infertility women and the observation of therapeutic efficacy / M. Luo, L. Zhang, Y. Xiao // Hunan Yi. Ke. Da. Xue. Bao. 1998. -V. 23, №5. -P. 444-446.

172. Nalbanski, B. The effect of chlamydial infection on tubal patency / B. Nalbanski, I. Borisov, V. Slavkova et al. // Akush. Ginekol. (Sofiia). 1999. -V. 38, №3.-P. 22-24.

173. Novy, M. J. Reversal of Kroener fimbriectomy sterilization / M. J. Novy // Am. J. Obstet. Gynecol. 1980. - V. 137, №2. - P. 198-206.

174. Nunez-Troconis, J. T. Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in different gynecologic diseases / J. T. Nunez-Troconis // Invest. Clin. 1999. -V. 40, №1.-P. 9-24.

175. Nyari T. Screening for Chlamydia trachomatis in asymptomatic women in Hungary. An epidemiological and cost-effectiveness analysis / T. Nyari, C. Nyari, M. Woodward et al. // Acta Obstetr. Gynecol. Scand. 2001. - V. 80, №4. - P. 300-306.

176. Osser, S. Postabortal pelvic infection associated with Chlamydia trachomatis and the influence of humoral immunity / S. Osser, K. Persson // Am. J. Obstet. Gynecol. 1984.-V. 150, №6.-P. 699-703.

177. Ozaki, Т. Utility of early second-look laparoscopy after infertility surgery / T. Ozaki, K. Takahashi, H. Kurioka et al. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc.1999.-V. 6,№2.-P. 165-168.

178. Paavonen, J. Cytologic findings in cervical chlamydial infection / J. Paavonen, E. Purola // Med. Biol. 1980. - V. 58, №3. - P. 174-178.

179. Paavonen, J. Chlamydial endometritis / J. Paavonen, R. Aine, K. Teisala et al. // J. Clin. Pathol. 1985. - V. 38. - P. 726-732.

180. Paavonen, J. Chlamydia trachomatis: impact on human reproduction / J. Paavonen, W. Eggert-Kruse // Hum. Reprod. Update. 1999. - V. 5, №5. - P. 433-447.

181. Palva, A. Detection of Clamydia trachomatis from genito-urinary spesimens by improved nucleic acid sandvich hybridization / A. Palva, K. Korpela, A. Lassus, M. Ranki // FEMS Microbiol. Letts. 1987. - V. 40. - P. 211-217.

182. Pal, S. Factors influencing the induction of infertility in a mouse model of Chlamydia trachomatis ascending genital tract infection. / S. Pal, W. Hui, E. M. Peterson et al. // J. Med. Microbiol. 1998. - V. 47, №7. - P. 599-605.

183. Papaioannou, S. The learning curve of selective salpingography and tubal catherezation / S. Papaioannou, M. Afnan, A. J. Girling // Fertil. Steril. 2002. -V. 77, №5.-P. 1049-1052.

184. Pavletic, A. J. Infertility following pelvic inflammatory disease / A. J. Pavletic, P. Wolner-Hanssen, J. Paavonen et al. // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 1999. -V. 7, №3. - P. 145-152.

185. Paukku, M. Plasma cell endometritis is associated with Chlamidia trachomatis infection / M. Paukku, M. Puolakkainen, T. Paavonen et al. // Am. J. Clin. Pathol. 1999.-V. 112, №2. - P. 211-215.

186. Potts, J. M. Association of ureaplasma urealyticum with abnormal reactive oxygen species levels and absence of leukocytospermia / J. M. Potts, R. Sharma, F. Pasqualotto et al. // J. Urol. 2000. - V. 163, №6. - P. 1775-1778.

187. Raad, I. Staphylococcus epidermidis: emerging resistance and need for alternative agents / I. Raad, A. Alrahwan, K. Rolston // Clin. Infect. Dis. 1998. V. 26, №5. - P. 1182-1187.

188. Rana T. Comparative study of sonohysterosalpingography, hysterosalpingography and chromolaporoscopy / T. Rana. Medison, 1995. -V.l, №1. - P. 35-40.

189. Rodriguez, R. Genital infection and infertility / R. Rodriguez, R. Hernandez, A. Torres et al. // Enferm. Infect. Microbiol. Clin. 2001. - V. 19, №6. - P. 261-266.

190. Rosenfeld, D. L. Unsuspected chronic pelvic inflammatory disease in the infertile female / D. L. Rosenfeld, S. M Seidman, R. A. Bronson et al. // Fertil. Steril. 1983. - V. 39, № 1. - P. 44-48.

191. Ross, J. Pelvic inflammatory disease / J. Ross // Clin. Evid. 2002. - №8. -P. 1649- 1654.

192. Sammour, A. Laparoscopic fertility-promoting procedures of the fallopian tube and the uterus / A. Sammour, T. Tulandi // Int. J. Fertil. Womens Med. 2001. -V. 46, №3.-P. 145-150.

193. Solomon, M. Performance of the APTIMA Combo 2 assay for the detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae / M. Solomon, T. Bixby, M. Bott et al. // Pros. Meet. Europ. Soc. Clam. Res. Helsinki, 2000. - P. 141.

194. Soper, D. E. Pelvic inflammatory disease / D. E. Soper // Infect. Dis. Clin. North. Am. 1994. - V. 8, №4. - P. 821-840.

195. Taipale, P. Transvaginal sonography in suspected pelvic inflammatory disease / P. Taipale, H. Tarjanne, P. Ylostalo // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1995. -V. 6, №6. - P. 430-434.

196. Toth, M. Detection of chlamydial antigenic material in ovarion, prostatic, ectopic pregnancy and semen samples of culture-negative subjects / M. Toth, D. L. Patton, L. A. Campbell et al. // Am. J. Immunol. 2000. - V. 43, №4. -P. 218-222.

197. Tyagi, P. Mycoplasmal antibodies as determined with an enzyme-linked immunosorbent assay, in tubal factor infertility / P. Tyagi // Indian. J. Med. Sci. 1999. - V. 53, №11. - P.481- 485.

198. Tanaka, H. Mass screening for human papillomavirus type 16 infection in infertile couples / H. Tanaka, A. Karube, H. Kodama et al. // J. Reprod. Med. -2000. V. 45, №11. - P. 907-911.

199. Tedeschi, R. Seropositivity to human herpesvirus 8 in relation to sexual history and risk of sexually transmitted infections among women / R. Tedeschi, L. Caggiari, I. Silins et al. // Int. J. Cancer. 2000. - V. 87, №2. - P. 232-235.

200. Thurmond, A. S. Tubal obstruction after ligation reversal surgery: results of catheter recanalization / A. S. Thurmond, K. R. Brandt, M. J. Gorrill //- Radiology. 1999. -V. 210, №3. - P. 747-750.

201. Tyagi, P. Chlamydial and gonococcal serology in women with tubal infertility / P. Tyagi, V. S. Singh // Indian. J. Med. Sci. 1998. - V. 52, №6. - P. 231 -235.

202. Tufekci, E. S. Evaluation of tubal patency by transvaginal sonosalpingo-graphy / E. S. Tufekci, S. Girit, E. Bayirli et al. // Fertil. Steril. 1992. - V. 57, №2. -P. 336-340.

203. Tzianabos, A. O. Effect of surgical adhesion reduction devices on the propagation of experimental intra-abdominal infection / A. O. Tzianabos, R. L. Cisneros, J. Gershkovich et al. // Arch. Surg. 1999. - V. 134, №11. - P. 1254-1259.

204. Vandenbroucke-Grauls, C. Epidemiology of staphylococcal infections — a

205. European perspective / С. Vandenbroucke-Grauls // J. Chemother. 1994. -V. 6, Suppl. 2. - S. 67-70.

206. Volpi, E. Transvaginal sonographic tubal patency testing using air and saline solution as contrast media in a routine infertility clinic setting / E. Volpi, G. Zuccaro, A. Patriarca et al. // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1996. - V. 7, №1. -P. 43-48.

207. Urbach, D. R. Association of perforation of the appendix with female tubal infertility / D. R. Urbach, L. D. Marrett, R. Kung et al. // Am. J. Epidemiol. -2001. V. 15, №6. - P. 566-571.

208. Yamamoto, H. Immediate burn wound excision restores antibody synthesis to bacterial antigen / H. Yamamoto, S. Siltharm, S. deSerres et al. // J. Surg. Res. 1996. - V.63, №1. - P. 157-162.

209. Yeong, С. T. Routine screening for Chlamydia trachomatis in subfertile women—is it time to start? / С. T. Yeong, T. L. Lim, R. Lin et al. // Singapore Med. J. 2000. - V. 41, №3. - P. 111-113.

210. Yoon, Т. K. Laparoscopic tubal anastomosis: fertility outcome in 202 cases. / Т. K. Yoon, H. R. Sung, H. G. Kang et al. // Fertil. Steril. 1999. - V. 72, №6. -P. 1121-1126.

211. Wilcox, L. S. Characteristics of women who consideered or obtained tubal reanastomosis: results from a prospective study of tubal sterilization / L. S. Wilcox, S. Y. Chu, H. B. Peterson // Am. J. Obstet. Gynecol. 1990. - V. 75. -P. 661-665.

212. Wilcox, L. S. Use of infertility services in the United States / L. S. Wilcox, W. D. Mosher // Obstet. Gynecol. 1993. - V. 82. - P. 122-127.