Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Тактика лечения переломов,проходящих через лунку зуба на нижней челюсти

На правах рукописи

МИЛЮКОВА ДАРЬЯ ЮРЬЕВНА

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ, ПРОХОДЯЩИХ ЧЕРЕЗ ЛУНКУ ЗУБА НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 МАЙ 2013

005059116

Москва-2013

005059116

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Медведев Юрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

Тарасенко Светлана Викторовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской хирургической стоматологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России. Рогипский Виталий Владиславович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом детской челюстно-лицевой хирургии стоматологии ФГБУ «Центральный научный исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Защита диссертации состоится «27» мая 2013 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.14 в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» по адресу: 119991 г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО «Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России» по адресу: 117998, г. Москва, ул. Нахимовский проспект, Д. 49.

2013 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Платонова Валентина Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Высокая распространенность переломов нижней челюсти и их лечение являются одной из актуальных проблем травматологии челюстно-лицевой области. Среди всех травм костей лицевого скелета переломы нижней челюсти встречаются наиболее часто и составляют, по литературным данным, от 26% до 95% у пациентов трудоспособного возраста (В.В. Афанасьев, 2010; H.H. Бажанов, 2008; В.Н. Балин, Н.М. Александров 2005; Ю.И. Вернадский, 2007; A.A. Изосимов, 2007; В.А. Малышев, Б.Д. Кабаков, 2005; И.Г. Лесовая, А. Басти., 2006; Ф.З. Мирсаева, Э.И. Галиева, JI.A. Рябых, 2005; A.M. Насибуллин, И.С. Копецкий, A.B. Гончарова, 2010, А.Г. Шаргородский, 2007; J.R. Boole, М. Holtel, P. Amoroso, 2001). При этом в 67% случаев линия перелома проходит в пределах зубного ряда (J.R. Boole, 2001). Зубы, корни которых располагаются в непосредственной близости от линии перелома, являются потенциальными источниками инфекции, так так способствуют попаданию содержимого полости рта и продуктов распада некротизированной в результате травмы пульпы зуба в линию перелома, что в свою очередь оказывает влияние на процессы регенерации и возникновение осложнений.

Тактика лечения переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда претерпевала существенные изменения в связи с разработкой и усовершенствованием антибиотиков и методов фиксации отломков. До начала «эры антибиотиков» зуб, расположенный в линии перелома, всегда подлежал удалению (R.H. Ivy, L.A.B Curtis, 1939; К.Н. Thoma, 1948; Н.М Михельсон, 1963; Н.Т. Davies, R.F. Carr, 1990). Однако позднее более детальное изучение данного вопроса показало, что такая мера не снижает количества возникающих осложнений (А.И. Евдокимов, Г.А. Васильев, 1964; JO. Andreasen, F.M. Andreasen, L. Andersson , 2007). По мнению противников радикального подхода, интактные до травмы зубы не могут являться источником инфекции в ранние сроки после травмы (Т.А. Рыжова, 2005, А.Г. Шаргородский, 2007), в связи с

чем целесообразно их сохранение в совокупности с адекватной антибактериальной терапией.

Несмотря на многочисленные попытки исследователей сформулировать показания и противопоказания к удалению зуба из линии перелома, с нашей точки зрения, в разработанных подходах не учитывается вся полнота клинической картины, в связи с чем их практическое применение затруднительно, а проблема зуба в линии перелома по-прежнему остается чрезвычайно актуальной. Отсутствие единых стандартов в данной области негативно сказывается на процессе лечения и увеличивает риск развития осложнений.

Цель исследования - повышение эффективности лечения пациентов с переломами, проходящими через лунку зуба на нижней челюсти.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и локализацию переломов, проходящих через лунки зубов нижней челюсти, на основании данных клиники челюстно-лицевой хирургии УКБ №2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.

2. Выявить характер посттравматических повреждений в системе третей ветви тройничного нерва при переломах нижней челюсти.

3. Оценить гистологические изменения пульпы третьих моляров, удаленных из линии перелома на нижней челюсти.

4. Разработать алгоритм рациональной тактики лечения пациентов с переломами, проходящими через лунку зуба нижней челюсти.

Научная новизна

Проведен анализ клинико-электрофизиологического исследования функционального состояния нижнего альвеолярного нерва при переломах в пределах зубного ряда на нижней челюсти. Выявлены посттравматические изменения в системе III ветви тройничного нерва при проведении ЭОД зубов на нижней челюсти в динамике. Впервые установлен характер гистологических изменений в пульпе удаленных из линии перелома третьих моляров. На

основании полученных данных усовершенствовано лечение пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда, разработан алгоритм оказания медицинской помощи при наличии зуба в линии перелома.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм оказания медицинской помощи при переломах, проходящих через лунку зуба на нижней челюсти. Указанный выше алгоритм, включающий в себя дифференциальный подход к зубу в линии перелома, имеет непосредственное отношение к практической медицине, может быть использован в условиях стационара и поликлиники. Применение данного алгоритма позволяет расширить показания к сохранению интактных зубов в линии перелома и снизить количество осложнений за счет стандартизации подходов.

Внедрение результатов исследования в практику

Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с переломами, проходящими через лунку зуба на нижней челюсти, используется в практике клиники челюстно-лицевой хирургии УКБ №2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.

Научно-практические положения диссертации применяется в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертации неоднократно докладывались и обсуждались: на Итоговой Всероссийской научной конференции молодых исследователей «Татьянин день» с международным участием (Москва 2011), на Итоговой конференции студенческого научного общества стоматологического факультета «Стоматология XXI века - эстафета поколений» (Москва, 2011), на Научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы

современной медицины» (Минск, 2011), а также на I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы травматологии челюстно-лицевой области» (Москва 2011), на XXI Congress of the European Association of Cranio-Maxillo-Facial Surgery (Дубровник 2012); диссертация апробирована на заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, протокол №17 от «8» февраля 2013 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 - в иностранной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 68 рисунками. Указатель литературы содержит 151 источника, из них 78 отечественных и 73 зарубежных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда закономерно сочетаются с повреждением нижнего альвеолярного нерва и требуют проведения электроодонтодиагностики в динамике.

2. Тактика лечения переломов в пределах зубного ряда может быть консервативной и хирургической, что зависит от локализации линии перелома, наличия или отсутствия смещения фрагментов, положения зуба, состояния тканей пульпы и пародонта, а также от функциональных нарушений и системе III ветви тройничного нерва.

3. При прохождении линии перелома в области третьих моляров на нижней челюсти изменения в тканях пульпы удаленных зубов носят обратимый

характер в полностью прорезавшихся третьих молярах и необратимый характер в полуретинированных и ретинированных.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования и лечения пациентов: от постановки задач, участия в оперативных вмешательствах до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, номер государственной регистрации № 01201168237 "Совершенствование образовательных технологий додипломного и последипломного медицинского и фармацевтического образования", в клинике челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова на базе кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

В работе использовались результаты обследования и лечения 185 пациентов с переломами, проходящими через лунку зуба на нижней челюсти, обратившихся в клинику челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с ноября 2009 по январь 2013 года.

Возраст больных составил от 22 до 65 лет, преимущественно мужчины трудоспособного возраста. Соотношение частоты переломов нижней челюсти у мужчин и женщин 9:1. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица № 1

Распределение пациентов по возрастным группам и полу

Возрастные группы

18-25 26-35 36-45 46-55 55-65 Абс.,%

Женщины 8 (4,33%) 2 (1,08%) 5 (2,70%) 3 (1,62%) - 18(9,73%)

Мужчины 61 (32,97%) 61 (32,97%) 30(16,22%) 13 (7,03%) 2 (1,08%) 167 (90,27%)

Абс., % 69 (37,30%) 63 (34,05%) 35 (18,92%) 16(8,65%) 2(1,08%) 185 (100%)

Всего было пролечено 185 пациентов с 249 переломами, проходящими через лунку зуба на нижней челюсти (табл. 2).

Таблица №2

Локализация зуба в области перелома на нижней челюсти

№ зуба 3.8 и 4.8 3.7 И 4.7 3.6 II 4.6 3.5 и 4.5 3.4 и 4.4 3.3 и 4.3 3.2 II 4.2 3.1 и 4.1 Абс. %

9 9 % 1 1 1 1

Абс. % 134 (53,82 %) 4 (1,61%) 4 (1,61%) 17 (6,83%) 15 (6,02%) 59 (23,69%) 8 (3,21%) 8 (3,21%) 249 (100%)

Из данных таблицы №2 следует, что наиболее часто линия перелома проходила в области третьих моляров - 53,82% случаев, в области клыка -23,69% и премоляров - 12,85%; реже переломы локализовались в области резцов - 6,42% и моляров - 3,22%.

В связи с локализацией линии перелома у 185 пациентов были выделены 2 основные группы в зависимости от локализации линии перелома 1 группа. К этой группе относили переломы нижней челюсти в области третьего моляра - 125 пациентов, 135 зубов в линии перелома.

2 группа. К этой группе относили переломы нижней челюсти в пределах от зуба 3.7 до зуба 4.7 - 110 пациентов, 114 зубов в линии перелома.

При проведении диагностики у пациентов выявляли жалобы, проводили сбор данных анамнеза травмы, анамнеза жизни, фиксировали наличие сопутствующей патологии, а также проводили внешний и внутриротовой осмотр. В момент поступления при внешнем осмотре обращали внимание на асимметрию лица, состояние кожных покровов, речь, открывание рта. При пальпации выявляли болезненность в области перелома (симптом прямой и непрямой нагрузки), нарушение чувствительности кожных покровов на пораженной стороне в области угла рта и подбородка. При внутриротовом осмотре оценивали состояние слизистой (видимые разрывы, гематомы) и зубов в плоскости перелома (переломы, подвижность, наличие кариеса и его осложнений), фиксировали нарушение окклюзии.

Рентгенодиагностика выполнялась всем пациентам при поступлении с целью определения локализации и характера перелома для выбора оптимальной тактики лечения, после репозиции и иммобилизации нижней челюсти, а также для контроля качества проведенного оперативного вмешательства и динамики репаративного процесса после хирургического лечения, после снятия шин, через 3 и 6 месяцев после травмы. С помощью рентгенологического исследования определяли положение зубов относительно линии перелома, наличие патологических изменений в костной ткани и периодонте зубов и наличие смещения фрагментов. Кроме того, рентгенологическое исследование применялось для оценки положения третьего моляра в линии перелома (ретинированный, полуретинированный, прорезавшийся) и характера смещения фрагментов. Полученная информация определяла тактику лечения переломов нижней челюсти. Основными методами рентгенологического обследования были ортопантомография («ORTHOPANTOGRAPH ОР 100») и рентгенография черепа в прямой передней обзорной проекции («Silhouette HF» фирмы General Electric Medical Systems), при необходимости выполнялась мультиспиральная компьютерная томография с последующим реформатированием изображения в

ЗБ. Для оценки состояния пульпы зуба в линии перелома и диагностики нарушений в системе III ветви тройничного нерва исползовалась электроодонтодиагностика в динамике: до шинирования, после снятия шин и через 3 и 6 месяцев после травмы. Данная методика основана на способности живой ткани под действием раздражения электрическим током приходить в возбужденное состояние. В ответ на действие раздражителя нервные окончания пульпы формируют болевой импульс - ответную реакцию в виде болевого ощущения.

На основании клинико-рентгено-функционального обследования пациентов устанавливался диагноз: перелом нижней челюсти (код по МКБ10 802.6). Перед началом лечения пациенты подписывали информированное согласие на оказание медицинской помощи.

При поступлении пациентам проводили репозицию и иммобилизацию нижней челюсти с помощью назубных шин Тигерштедта или мини-винтов, имплантированных в альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти. Смена резиновых тяг осуществлялась каждые 3-4 дня. Продолжительность фиксации шин определялась характером перелома, степенью смещения отломков и выбранным методом лечения.

При сохранении смещения фрагментов после первичной репозиции выполнялось оперативное вмешательство. Фиксация отломков производилась посредством титановых мини-пластин или скоб из никелид-титана.

Всего проведено и проанализировано 8125 исследований электроодонтометрии, 1825 рентгенограмм, 3 КТ исследований, 43 удаленных из линии перелома третих моляра подвергнуты гистологическому исследованию.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Переломы челюстно-лицевой области и их лечение продолжают оставаться одной из самых актуальных проблем травматологии. Высокая распространенность среди них переломов нижней челюсти обусловливает

остроту рассматриваемой нами проблемы и целесообразность ее дальнейшей разработки. Зуб, находящийся в линии перелома, становится потенциальным источником инфекции, так так обеспечивает попадание содержимого полости рта в линию перелома, что влияет на процессы регенерации и возникновение осложнений.

Всем 185 пациентам при поступлении проводили репозицию и иммобилизацию нижней челюсти с помощью назубных шин Тигерштедта или мини-винтов, имплантированных в альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти. У 165 пациентов (89,19%) иммобилизация отломков осуществлялась с помощью назубных шин Тигерштедта. Смена резиновых тяг выполнялась каждые 3-4 дня по мере их ослабления. Продолжительность фиксации шин определялась характером перелома, степенью смещения отломков. Оперативное вмешательство в объеме остеосинтеза нижней челюсти было выполнено 126 пациентам (68,11%). Консервативное лечение выполнено 59 пациентам (31,89%).

Оперативное лечение пациентам проводилось не только в связи с сохраняющимся смещениием отломков после ручной репозиции и иммобилизации нижней челюсти, но также если линия перелома проходила в области полностью прорезавшегося или полуретинированного третьего моляра. Данная тактика была обусловлена низкой функциональной ценностью третьего моляра, частым отсутствием антагониста и затрудненной гигиеной данной области. Более того, полуретинированный третий моляр, по литературным данным (JO. Andreasen, FM. Andreasen, L. Andersson, 2007), привносит наибольший риск в развитие инфекции. Наличие слизистого капюшона в случае с полуретинтрованным третьим моляром создает благоприятные условия для развития анаэробной флоры. Более углубленное изучение переломов в области третьего моляра привело к выбору консервативного лечения в условиях полностью ретинированного зуба без смещения фрагментов. В данном случае целостность слизистой предотвращает попадание содержимого полости рта в область перелома, а сам зуб является фиксирующим агентом для костных

отломков. Таким образом, консервативное лечение было проведено в 19-ти пациентам (15,97%) с полностью ретинтрованным третим моляром в плоскости перелома. Хирургическое лечение - остеосинтез и удаление третьего моляра -было выполнено 100 пациентам (84,44%), из линии перелома было удалено 100 третьих моляров, из них 43 зуба были подвергнуты гистологическому исследованию.

В результате проведенного гистологического исследования зубов были обнаружены следующие закономерности: в 13 зубах (30,23%) пульпа сохраняла жизнеспособность, но имелись признаки обратимых изменений (рис. 1), в 20 зубах (46,51 %) были обнаружены текущие некротические изменения (рис. 2) и в 10 зубах (23,26%) были отмечены склеротические изменения пульпы (рис. 3).

Рисунок 1. Фотография гистологического среза зуба 3.8 пациента X. Отмечается отек вещества пульпы. Гематоксилин и эозин. Увеличение XI00 и Х200.

Рисунок 2. Фотография гистологического среза зуба 3.8 паї/иента Т. Отмечается некроз вещества пульпы. Зона 1 - исчезновение нервных стволов. Зона 2 - некроз одонтобластов. Гематоксилин и эозин. Увеличение XI00 иХ200

Рис. № 3. Фотография гистологического среза зуба 3.8 паг/иента Н. Зона 1 - сухой некроз пульпы. Зона 2 - остаточные некротически измененные ткани. Гематоксилин и эозин. Увеличение XI00 и Х200

Из 43 зубов, подвергнутых гистологическому исследованию, в группе пациентов с полностью прорезавшимся третьим моляром (14 зубов) характер гистологических изменений в объеме 85,71% (12 зубов) имел обратимый характер, а в 14,29% (2 зуба) - необратимый. В группе пациентов с полуретинированным и ретинированным третим моляром (29 зубов) -необратимый характер в 96,55%, что выражалось в изменениях некротического характера в 20 зубах (68,97%) и фиброзного характера в 8 зубах (27,59%). В 1 ретинированном зубе (3,44%) были отмечены обратимые изменения. При статистической обработке данных с использованием точного критерия Фишера было выявлено, что различия между группами являются статистически значимыми (табл. 3), - таким образом, изменения в пульпе третьих моляров зависят от положения зуба в линии перелома.

Предположительно, это связано со степенью сформированности пульпы, так как в полностью прорезавшихся зубах сосудистая сеть развита лучше -регенераторный потенциал пульпы выше. В наблюдениях же с полуретинированным и ретинированным третими молярами в пульпе зуба сосудистая сеть развита хуже, в связи с чем дистрофические и некротические изменения носят необратимый характер. Данное обстоятельство подтверждает необходимость удаления полуретинированных зубов из линии перелома, так как их дальнейшее развитие и формирование затруднительно, а риск

значимых различий в группах, выделенных в зависимости от локализации линии перелома (табл. 5) и наличия или отсутствия смещения фрагментов (табл. 6) так же не отмечалось.

Таблица 4

Результаты гистологического исследования удаленных из линнии перелома третьих моляров в зависимости от времени с момента травмы до

оперативного вмешательства и положения зуба (п=43)

Ранние изменения п=13 Некроз п=20 Склероз п=10 р (критерий Краскела-Уоллиса)

Общее время 6,77±2,2 5,85±2,35 6,7±1,16 р>0,28

Таблица 5

Результаты гистологического исследования удаленных из линнии перелома третьих моляров в зависимости от локализации линии перелома

и положения зуба (п=43)

Линия перелома Ранние изменения п=13 Некроз п=20 Склероз п=10 р (Точный критерий Фишера)

После зуба 6(46,15%) 7 (35,00%) 6 (75,00%) р>0,45

До зуба 7 (53,85%) 13 (65,00%) 4 (25,00%)

Таблица 6

Результаты гистологического исследования удаленных из линнии перелома третьих моляров в зависимости от наличия или отсутствия смещения отломков и положения зуба (п=43)

Смещение Ранние изменения п=13 Некроз п=20 Склероз п=10 р (Точный критерий Фишера)

Есть 11 (84,62%) 16 (80,00%) 8 (80,00%) р>0,9

Нет 2(15,38%) 4 (20,00%) 2 (20,00%)

При лечении переломов в области третьего моляра на нижней челюсти тактика определялась его положением, а также наличием или отсутствием смещения фрагментов. В остальных наблюдениях при локализации перелома в пределах от зуба 3.7 до зуба 4.7 - жизнеспособностью зуба в линии перелома, что оценивалось с помощью ЭОД в динамике при поступлении, после снятия шин и через 3 и 6 месяцев после травмы.

Проведенные электрофизиологические исследования у пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда выявили также поражения в системе III ветви тройничного нерва при поступлении у 26 (28,89%) из 90 пациентов. Была выявлена взаимосвязь данных электроодонтодиагностики и клинических симптомов посттравматической невропатии нижнего альвеолярного нерва, которая выражалась в нарушении чувствительности кожных покровов в области нижней губы и угла рта в совокупности со снижением порога возбудимости во всех зубах на пораженной стороне. Использование методики ЭОД в динамике после травмы продемонстрировало стойкую посттравматическую невропатию у 8 пациентов (8,89%) в сроки более 6 месяцев после травмы. У 18 пациентов (20,00%) изменения в системе III ветви тройничного нерва имели обратимый характер. По данным L.J Peterson, Е. Ill Ellis, J.R. Hupp, M.R, Trucker (1993г.), обратимые изменения в большей степени связаны с травмой как оболочки, так и самого аксона, вызванной тупым ударом, растяжением, воспалением вокруг нерва или локальной ишемией. Так как целостность аксона при этом не нарушена, восстановление может происходить в течение от нескольких дней до нескольких недель. Другой причиной обратимых изменений является нарушение непрерывности непосредственно аксона, а не его эпинефрапьной оболочки. Это может происходить в результате тупой травмы, размозжения нерва или его экстремального натяжения. Так как эпинефральная оболочка при этом сохранена, восстановление идет от 2 до 6 месяцев. При полном разрыве сосудисто-нервного пучка посттравматическая невропатия нижнего альвеолярного нерва может не проходить более 6 месяцев после травмы.

Описанные механизмы повреждения совпадают с клиническими данными. Таким образом, у пациентов со стойкой формой посттравматической невропатии нижнего альвеолярного нерва в сроки более 6 месяцев после травмы скорее всего произошел полный разрыв сосудисто-нервного пучка, а у пациентов с обратимой формой - сдавление нерва за счет отека, растяжение или даже разрыв, но с сохранением целостности его эпинефральной оболочки.

Результаты ЭОД до шинирования показали снижение или отсутствие электровозбудимости пульпы зубов, расположенных в линии перелома, у пациентов без клинических проявлений посттравматической невропатии и всех зубов на пораженной стороне - у пациентов с постгравматической невропатией, что, по-видимому, отражало степень повреждения нижнего альвеолярного нерва. Сохранялись зубы в линии перелома при наличии положительной динамики в показателях электроодонтодиагностики, то есть при восстановлении порога возбудимости пульпы зуба. Однако в тех случаях, когда положительной динамики не наблюдалось, а реакция зуба на раздражение электрическим током оставалась сниженной, у пациентов без клинических проявлений стойкой посттравматической невропатии зуб в линии перелома подвергался эндодонтическому лечению, в чем, по нашим клиническим данным, из 249 зубов в линии перелома нуждались только 7 (2,81%). Полученные результаты свидетельствуют о высокой регенераторной способности пульпы интактных зубов, находящихся в линии перелома нижней челюсти - таким образом, зубы могут быть сохранены и у пациентов со стойкой формой посттравматической невропатии, поскольку снижение порога возбудимости в таких зубах связано с изменением в проводимости нижнего альвеолярного нерва, а не с некрозом пульпы, что подтверждается гистологически, так как посттравматические изменения в зубах со сформированной пульпой носят обратимых характер.

С учетом объема и характера всех приведенных выше данных был разработан алгоритм лечения, направленный на индивидуальный подход к каждому зубу в плоскости перелома, что представлено в виде схемы (рис. 4), с

целью более удобного внедрения его в практику челюстно-лицевого хирурга и хирурга стоматолога.

Алгоритм лечения 1. Оценка состояния зуба при поступлении

Иитактный зуб

Кшаїї

-

('охранение зуба

Поврежденный зуб

Вертикальный Подвижность перелом зуба зуба III С)

Выраженные изменения в области периодонта зуба

Удаление, зубов при ¡щмушепии

2. Определение тактики лечения в зависимости от локализации линии перелома

Зубы 3,7- 4.7

ЭОДв динамике

Есть положительная динамика

Зубы 3.8 и 4.8 Положение третьего моляра

I

а і

і Ні \fyrn 11

\ ,

ітг

У*»""..............

* Иі

Нет юложигельн ОЙ динамики

Полурстепция

Полностью прорезавшийся

Без | Сохранение зуба, і |

смещения ; Консервативное

: лечение перелома, і :

Со Удаление зуба из плосиэети перелома с последующим смешением I

остсосинтезом

Сохранение зуба

Эндодонтическое лечение

Рисунок 4. Алгоритм лечения пациентов с переломами, проходящими через лунку зуба на ижней челюсти.

При двусторонних, двойных и множественных переломах при использовании приведенного выше алгоритма лечения нами рекомендовано рассматривать каждую сторону как отдельное клиническое наблюдение.

Кроме местного лечения, всем пациентам в обязательном порядке проводился комплекс мероприятий, включающий противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию, анальгетики, витаминотерапию, соответствующую диету, уход за полостью рта и физиотерапевтические процедуры. Пациентам с посттравматической невропатией совместно с неврологом назначалось комплексное лечение, которое включало витамины группы В, акупунктуру и физиолечение.

Из пролеченных 185 пациентов только у одного наблюдалось расхождение швов в послеоперационном периоде (0,54 %), у остальных пациентов как в ранний период после травмы, так и в отдаленные сроки после госпитализации осложнений не отмечалось. Полученные результаты подтверждают целесообразность разработанного алгоритма лечения пациентов с переломами, проходящими через лунку зуба на нижней челюсти.

ВЫВОДЫ

1.По данным клиники челюстно-лицевой хирургии УКБ №2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, у пациентов с переломами нижней челюсти в 53,82% от всего объема наблюдений линия перелома проходила в области третьих моляров, в области клыка - 12,69% и премоляров - 12,85%; реже переломы локализовались в области резцов - 6,42% и моляров - 3,22%.

2. При переломах, проходящих через лунку зуба на нижней челюсти у 100% пациентов выявлялись посттравматические неврологические расстройства функционального характера в системе III ветви тройничного нерва. Изменения в проводимости нервной ткани для 75,68% имели локальный характер и проявлялись снижением электровозбудимости зубов, непосредственно прилегающих к линии перелома, а в объеме 24,32%

происходило снижение порога возбудимости пульпы всех зубов на пораженной стороне в совокупности с нарушением чувствительности кожных покровов. Посттравматическая невропатия для 15,13% от общего количества обследованных пациентов имела обратимый характер, при этом восстановление показателей проводимости пульпы зуба и чувствительности кожных покровов происходило в течение 6 месяцев после травмы, и стойкий характер - для 9,19% при отсутствии положительной динамики в показателях более 6 месяцев.

3. Гистологическое исследование пульпы третьих моляров, удаленных из линии перелома, выявило наличие обратимых изменений у 30,23% зубов и необратимый - у 69,77%. Обратимые изменения проявлялись признаками локального нарушения кровоснабжения, а необратимые - некрозом у 46,51% исследованных зубов и склерозом у 23,26%. Обратимые изменения были зафиксированы в прорезавшихся третьих молярах, а некротические и склеротические - в полуретинированных и ретинированных.

4. Выбор оптимального метода лечения переломов нижней челюсти с наличием резцов, клыков, премоляров, первых и вторых моляров в линии перелома основывается на показателях ЭОД. При отсутствии положительной динамики и в сохраняющемся сниженном пороге возбудимости пульпы зубов после снятия шин, через 3 и 6 месяцев после травмы в зубах, прилегающих к линии перелома, рекомендовано проводить эндодонтическое лечение, исключение составляют пациенты со стойкой формой посттравматической невропатии.

5. Выбор оптимального метода лечения переломов нижней челюсти с наличием третьего моляра на нижней челюсти определяется его положением, а также наличием или отсутствием смещения фрагментов. Полуретинированные третьи моляры подлежат обязательному удалению вне зависимости от стояния фрагментов. Прорезавшиеся и ретинированные - могут быть сохранены, если не определяется смещение фрагментов и проводится консервативное ортопедическое лечение. При наличии прорезавшегося третьего моляра в линии перелома со смещением фрагментов рекомендовано его удаление. Удаление

третьих моляров выполняется в условиях операционной с последующим остеосинтезом.

6. Выбор оптимального метода лечения пациентов с переломами, проходящими через лунку зуба на нижней челюсти в пределах от зуба 3.7 до зуба 4.7 должен основываться на зубосохраняющей тактике с применением ЭОД в динамике. При лечении переломов в области третьего моляра следует отдавать предпочтение хирургическим методам лечения в условиях операционной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что широко распространенная радикальная тактика по отношению к зубу в линии перелома может быть реализована у небольшого числа пациентов. Это означает, что удалению подлежат зубы из линии перелома лишь при наличии вертикального перелома, выраженных изменений в области периодонта, а также в связи с подвижностью зуба III степени.

Хирургическое лечение переломов нижней челюсти в области третьего моляра рекомендовано проводить в условиях операционной с удалением зуба из линии перелома и остеосинтезом при наличии полуретинированного третьего моляра, а также ретинированного или прорезавшиегося - при смещении фрагментов нижней челюсти. Возможно сохранение прорезавшегося третьего моляра без смещения фрагментов при условии динамического контроля.

Интактные зубы в линии перелома подлежат исследованию состояния пульпы методом электроодонтодиагностики при поступлении, после снятия шин, через 3 и 6 месяцев после травмы. У пациентов без проявлений посттравматической невропатии нижнего альвеолярного нерва, а также с обратимой ее формой, при отсутствии положительной динамики в показателях, рекомендовано эндодонтическое лечение зубов в линии перелома.

Лечение пациентов с переломами, проходящими через лунку зуба на нижней челюсти, должно основываться на дифференциальной тактике в

зависимости от локализации линии перелома, положения зуба и показателей электроодонтодиагностики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сергеев Ю.Н., Милюкова Д.Ю, Пушкарева Н.В. Посттравматические невропатии тройничного нерва при переломах нижней челюсти. // Сборник трудов научно-практической конференции Студенческого научного общества стоматологического факультета, посвященный 85 - летию патриарха отечественной стоматологии Заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Евгения Власовича Боровского «Стоматология XXI века - эстафета поколений». - Москва, март 2010. - С 147-149.

2. Милюкова Д.Ю. Оценка эффективности методики электроодонтодиагностики при определении жизнеспособности зуба, расположенного в линии перелома на нижней челюсти // Тезисы итоговой всероссийской научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день». - Москва, март 2011. - С. 90.

3. Милюкова Д.Ю. Неогнестрельные переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда. Оценка эффективности методики электроодонтодиагностики при определении жизнеспособности зуба, расположенного в линии перелома // Сборник научных работ международной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Светя другим, сгораю сам». - Челябинск, февраль 2011.-С. 144-145.

4. Милюкова Д.Ю. Влияние посттравматической невропатии на показатели электровозбудимости зуба в линии перелома на нижней челюсти // Материалы II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии». -Москва, 2011.-С. 103-104.

5. Милюкова Д.Ю. Повреждения в системе III ветви тройничного нерва при переломах нижней челюсти. // Сборник трудов научно-практической

конференции Студенческого научного общества стоматологического факультета, посвященный памяти академика РАМН, профессора Николая Николаевича Бажанова. - Москва, апрель 2011. - С.38.

6. Медведев Ю.А. Сергеев Ю.Н., Милюкова Д.Ю. Дифференциальный подход к проблеме зуба в плоскости перелома. // Челюстно-лицевая хирургия и хирургическая стоматология. - Материалы 1-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Москва, сентябрь 2011. - №1. - С.56-57.

7. Дьячкова Е.Ю., Милюкова Д.Ю. Использование материала «Коллост» для заполнения лунок удаленных зубов в практике челюстно-лицевого хирурга // Сборник научных статей и тезисов XII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, декабрь 2011. - С. 554.

8. Басин Е.М., Милюкова Д.Ю. Электроодонтодиагностика у лиц с наркотической зависимостью // Сборник трудов Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Стоматология XXI века. Эстафета поколений», посвященной памяти профессора медицины В.Ф. Войно-Ясенецкого. - Москва, апрель 2012. - С. 19.

9. Дьячкова Е.Ю., Соловьева A.A., Милюкова Д.Ю. Применение материала «коллост» в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда // Сборник трудов Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Стоматология XXI века. Эстафета поколений», посвященной памяти профессора медицины В.Ф. Войно-Ясенецкого. - Москва, апрель 2012. - С. 31.

ю. Медведев Ю.А., Милюкова Д.Ю., Дьячкова Е.Ю. Особенности лечения переломов в области третьего моляра на нижней челюсти // Материалы конференции "XVII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов "Новые технологии в стоматологии ". - Санкт-Петербург, май 2012. - С 115.

U. Дьячкова Е.Ю., Милюкова Д.Ю., Шаманаева JI.C. Заполнение лунок удаленных зубов материалом "Коллост" в амбулаторной и стационарной практике челюстно-лицевого хирурга // Аспирантские и докторантские чтения

«Дерзания нового времени - поиск инноваций». Сборник тезисов научно-практической конференции. - Москва, февраль 2012. - С. 72.

12. Медведев Ю.А., Милюкова Д.Ю., Дьячкова Е.Ю. Лечение переломов нижней челюсти в области угла // Российский стоматологический журнал. -2012. -№3. - С. 34-36.

13. Dyachkova E.Y, Milyukova D.Y. The utilization of osteotropic material «Collost» for filling bone defects // Collection of seientific-practical conference of students and young scientists «Pirogov readings». - Chelyabinsk, november 2012. - P. 145.

14. Milyukova D.Y. Tooth in the line of mandibular fracture // Abstrackt book of XXI Congress of the European Association of Cranio-Maxillo-Facial Surgery. -Dubrovnic, Croatia, September 2012. - P. 230.

15. Медведев Ю.А., Милюкова Д.Ю. Тактика лечения пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда // Стоматология. - 2012. -Том 91, №6.-С. 48-51.

Подписано в печать. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж150экз. Заказ № 1718 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39