Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Повышение эффективности лечения пациентов с хроническими верхнечелюстными синуситами, вызванными стоматологическими пломбировочными материалами.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.14
Автореферат диссертации по медицине на тему Повышение эффективности лечения пациентов с хроническими верхнечелюстными синуситами, вызванными стоматологическими пломбировочными материалами.
005000806
БЫСТРОВА ОЛЬГА ВИКТОРОВНА
Повышение эффективности лечения пациентов с хроническими верхнечелюстными синуситами, вызванными стоматологическими пломбировочными материалами
14.01.14 - стоматология 14.01.03 - болезни уха, горла и носа
1 7 НОЯ 2011
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2011
005000806
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Сысолятин Святослав Павлович Лопатин Андрей Станиславович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация:
Кулаков Анатолий Алексеевич Пискунов Геннадий Захарович
ФГБОУ Российский Университет Дружбы Народов
Защита состоится «с/У» /^_2011 года в часов н
заседании Диссертационного совета Д 208.040.14 в ГБОУ ВП «Первый Московский государственный медицинский университе имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России по адресу 119991 г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВП «Первый Московский государственный медицинский университе имени И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития России по адресу 117998, г. Москва, ул. Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан «
» /О _2011 года.
Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,
профессор Платонова Валентина Вениаминовна
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Актуальность проблемы
По данным различных авторов одонтогенные верхнечелюстные синуситы (ВЧС) составляют от 3% до 7% от общего числа хирургических стоматологических заболеваний (Лузина В.В., Мануйлов O.E., 1995; Hirata Y., 2001), при этом среди них 4,9-17% вызваны инородными телами, в первую очередь стоматологическими пломбировочными материалами (Шульман Ф.И., 2003; Arias-Irimia О., Barona-Dorado С., Santos-Marino J.A., 2010). Анализ данных показывает увеличение их числа в последние годы и ряд исследователей прогнозирует их рост и в дальнейшем.
Проведенные исследования влияния стоматологических пломбировочных материалов на верхнечелюстную пазуху (ВЧП) выявили их негативное механическое, цитотоксическое и сенсибилизирующее действие, а также зависимость тканевых изменений от длительности пребывания материала в пазухе (Арутюнян К.Э., 2005; Шульман Ф.И., 2003). В тоже время, ряд вопросов остается спорными, в том числе значение химического состава материала и особенности инфекционного фактора в развитии синусита.
Не меньше споров вызывает и тактика лечения таких синуситов. Благодаря проведенным в последние годы исследованиям, доказана необходимость удаления из пазухи пломбировочного материала и измененных тканей, поддерживающих воспаление, в кратчайшие сроки после обнаружения (Зекерьяев P.C., 2009; Stammberger Н., 1991). Вместе с тем способ хирургической санации вызывает разногласия.
Основной хирургической методикой лечения таких синуситов остается радикальная операция по Caldwell-Luc (Пискунов С.З., Быканова Т.Г. 1999, 2000, 2001). Однако, более чем столетний опыт, показал ее несовершенство. Существуют, так называемые, щадящие методики, но по данным хирургов, использовавших их, частота осложнений снизилась незначительно и осталась на уровне 30-50% (Сукачев В.А. с соавт., 1996; Худайбергенов Г.Г., 2010).
В последние годы достигнуты серьезные успехи в эндоскопической хирургии синуситов риногенного генеза и многие хирурги начали применять эти приемы для лечения одонтогенных
синуситов, в том числе вызванных стоматологическими пломбировочными материалами, но достоверные выводь невозможны, поскольку приводимый опыт мал, и нет корректног сопоставления с методами открытой хирургии.
Кроме того, очевидно влияние на конечный результат самог зуба, через который в пазуху был внедрен материал. Однако, ни методической ни в научной литературе алгоритма диагностических лечебных действий нет.
Таким образом, на современном этапе представляете насущным углубленное изучение проблемы ВЧС, вызванны стоматологическими пломбировочными материалами, с анализо известных методов лечения и выработкой четки дифференцированных показаний к их применению, чему и посвящен данная работа.
Цель работы: повышение эффективности лечения пациентов хроническими верхнечелюстными синуситами, вызванным стоматологическими пломбировочными материалами, путе разработки алгоритма дифференцированной тактики лечения. Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинических и патоморфологически проявлений хронических верхнечелюстных синуситов вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.
2. Изучить особенности влияния химического состав стоматологических пломбировочных материалов на характе воспаления в верхнечелюстной пазухе.
3. Разработать алгоритм лечения «причинных» зубов пр хронических верхнечелюстных синуситах, вызванны стоматологическими пломбировочными материалами.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургическог лечения больных с хроническими верхнечелюстным синуситами, вызванными стоматологическим пломбировочными материалами.
5. Разработать дифференцированные показания к применени различных методов хирургического лечения хронически верхнечелюстных синуситов, вызванных стоматологическим пломбировочными материалами.
Научная новизна:
Впервые изучен химический состав пломбировочных материалов, вызвавших ВЧС.
Впервые показана зависимость между химическим составом стоматологических пломбировочных материалов и характером воспаления в ВЧП.
Впервые разработан алгоритм действий по отношению к «причинным» зубам при хронических ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности методов хирургического лечения хронических ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.
Впервые разработаны дифференцированные показания к применению различных методов хирургического лечения хронических ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.
Научно-практическая значимость:
Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм действий по отношению к «причинным» зубам при хронических ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.
Разработаны и внедрены в клиническую практику дифференцированные показания к применению различных методов хирургического лечения хронических ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.
Основные положения, выносимые на защиту:
При внедрении в ВЧП стоматологического пломбировочного материала его химический состав влияет на течение воспалительной реакции.
Дифференцированные показания к лечению и удалению «причинных» зубов при хронических ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.
Дифференцированные показания к методам хирургического лечения ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения общей стоматологии № 2 поликлиники Первого
МГМУ им. И.М. Сеченова и клиники болезней уха, горла и нос Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а так же включены в лекционны курс и практические занятия студентов стоматологическог факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Апробация работы проведена 27 декабря 2010 года (пр. № 9) н совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии ортопедической стоматологии, факультетской хирургическо стоматологии, стоматологии детского возраста и ортодонтии, обще химии с курсом стоматологического материаловедени стоматологического факультета, кафедры болезней уха, горла и нос лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Основные положения диссертации изложены и обсуждены н юбилейной V научно-практической конференции студентов молодых ученых стоматологического факультета ММА имени И.М Сеченова в г. Москва (апрель 2009), на XIV международно конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии стоматологии» в г. Санкт-Петербург (май 2009), на итоговой научно конференции молодых исследователей с международным участие «Татьянин день» в г. Москва (январь 2010), на Всероссийско научно-практическом форуме «Дентал-Ревю-2010» «Образование наука и практика в стоматологии в г. Москва (февраль 2010), на X международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новы технологии в стоматологии» в г. Санкт-Петербург (май 2010), н республиканской научно-практической конференции международным участием «Современные достижения и перспективь развития хирургической стоматологии и челюстно-лицево хирургии» в г. Харьков (октябрь 2010); на итоговой научно конференции молодых исследователей с международным участие «Татьянин день» в г. Москва (январь 2011) на научно-практическо' конференции «Учителя - ученикам» в г. Москва (февраль 2011).
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль выборе направления исследования, анализе и обобщении полученны результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором личн проведено моделирование процессов, мониторинг основны параметров, аналитическая и статистическая обработка, научно обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автор является определяющим и заключается в непосредственном участи
на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 22 работы, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертационное исследование изложено на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов и библиографии. Работа иллюстрирована 42 рисунками и 13 таблицами. Список литературы содержит 202 источника, в том числе 122 отечественных и 80 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы Исследование основано на 153 клинических наблюдениях за пациентами, проходившими лечение по поводу ВЧС, вызванного стоматологическими пломбировочными материалами в период с 2004 по 2009 годы на клинической базе кафедры факультетской хирургической стоматологии и кафедры болезней уха, горла и носа Первого МГМУ имени И.М.Сеченова. Из них женщин - 127 (83,0 %), мужчин - 26 (17,0 %) в возрасте от 18 до 72 лет, без тяжелой соматической патологии. 55 (36,0 %) больных составили собственные наблюдения и 98 (64,0 %) наблюдений явились результатом анализа архивных материалов.
У 61 (40,0%) пациента воспалительный процесс был локализован в правой ВЧП, у 67 (44,0%) - в левой, в 25 (16,0%) - имел место двусторонний воспалительный процесс.
К моменту обращения клинику «причинные» зубы, при лечении которых был внедрен в пазуху пломбировочный материал, были сохранены у 143 пациентов (80,3%), а у 35 (19,7%) были уже удалены.
Оценка состояния сохраненных зубов у 31 (21,7 %) пациента не выявила изменений в периодонте, у 112 (78,3%) - показала наличие периапикальных воспалительных изменений, в том числе у 13 (9,1%) в виде радикулярных кист.
Оценка качества пломбирования корневых каналов показала, что в 43 (24,2%) из 143 сохраненных зубов имелось равномерное заполнение корневого канала пломбировочным материалом до
верхушки, а в 100 (75,8%) имелись дефекты пломбирования либо i виде неравномерного заполнения корневого канала пломбировочньи материалом, либо в виде заполнения не на всю длину.
У 80 (52,3%) пациентов инородное тело и изменения слизисто)' оболочки в ВЧП были выявлены случайно при обследованш стоматологом или оториноларингологом. 73 (47,7%) пациент; поступили в клинику с явлениями обострения хронического ВЧС.
В 18 (10,1%) наблюдениях в полость пазухи были внедрень филлеры (гуттаперчевые штифты), в 160 (89,9%) наблюдениях силлеры (цементы и пасты).
У 40 (26,2%) больных длительность нахожденш пломбировочного материала в пазухе составила от 1 до 6 месяцев, > 11 (7,2%) - от полугода до 1 года, у 52 (33,9%) - от 1 года до 5 лет, > 30 (19,6%) - от 5 до 17 лет, у 20 (13,1%) больных длительное™ заболевания установить не удалось, так как пациенты данной группь не смогли вспомнить о предшествующем лечении у стоматолога, < документальное подтверждение стоматологического лечени отсутствовало.
Диагноз устанавливался на основании общеклиническог обследования, а так же ряда дополнительных клинических и лучевы методов. Среди общеклинических методов диагностик использовались: опрос, осмотр, пальпация, перкуссия зубов Дополнительные методы исследования включали в себя передню: риноскопию, а также, лучевое исследование структур средней верхней зон лица.
В алгоритм предоперационного обследования в обязательно порядке было включено выполнение компьютерной томограммы (КТ или цифровой объемной томограммы (ЦОТ), при наличии в полост рта «причинного» зуба - его радиовизиографию.
Внутриротовые рентгенограммы получали с помощью дентального рентгеновского аппарата Evolution X 3000-2С/1 (Ne Life Radiolody SRL, Италия) с системой компьютерной радиографии (Schik Technologies, США). КТ выполнены на томографе GE Lightspeed plus (General Electric, США). ЦОТ проводили на цифровом цефалометрическом рентгенологическом аппарате с функцией компьютерного томографа EPX-FC (Vatech, Ю.Корея).
При выборе тактики лечения «причинного» зуба учитывались следующие факторы: собственно состояние зуба; качество пломбирования корневых каналов, состояние окружающих зуб тканей. Алгоритм лечебных действий строился на совокупности данных факторов.
В 45 (31,5%) наблюдениях выполнено удаление «причинных» зубов. В 98 (68,5%) наблюдениях «причинны» зубы были сохранены. Из них в 24 (16,8%) была проведена ревизия и перепломбировка корневых каналов, в 63 (44,0%) наблюдениях - резекция верхушки корня либо полировка корня.
Всем пациентам проведено оперативное лечение, при этом у 25 (16,0%) пациентов одновременно были поражены обе ВЧП, поэтому всего оперативной санации были подвергнуты 178 пазух.
В зависимости от метода оперативного вмешательства все пациенты были разделены на 2 группы: открытая и эндоскопическая методики. В свою очередь, каждая группа была разделена на 2 подгруппы: открытые методы - на радикальную и щадящую синусотомию; эндоскопические - доступом через средний носовой ход и комбинированным доступом. Выбор метода фактически был случайным, не зависел от клинической формы синусита, а определялся навыками и предпочтениями оперирующих хирургов.
Открытая радикальная синусотомия производилась по классической методике Caldwell - Luc (Евдокимов А.И., Васильев Г.А., 1964). Отступлением от классической методики было бережное отношение к слизистой оболочке пазухи, с удалением только участков ее выраженного полипоза.
Открытая щадящая синусотомия (Кручинский Г.В., Филиппенко В.И., 1991) представляла собой модификацию «радикальной» операции. При данном вмешательстве размеры окна, формируемого в передней стенке пазухи, уменьшались до 1,5-2 см. Слизистая оболочка максимально сохранялась, удалялись только участки выраженного полипоза. Соустье в нижнем носовом ходе не формировалось, производили пункцию пазухи через нижний носой ход иглой Куликовского, через которую устанавливали катетер.
Эндоскопическую синусотомию доступом через средний носовой ход производили с помощью жестких эндоскопов диаметром 4 мм с углами зрения от 0° до 70°. Расширяли естественное соустье
пазухи, обнаруживали и удаляли инородные тела, а так же крупные полипы и кисты. Для профилактики послеоперационных кровотечений и образования синехий под среднюю носовую раковину устанавливался эластичный тампон. При обильном гноетечении в пазуху устанавливали дренажно-промывную трубку.
Эндоскопическая сипусотомия комбинированным доступом включала в себя доступ и манипуляции в пазухе через средний носовой ход (методика описана выше), с дополнительным доступом через переднюю стенку. Доступ через переднюю стенку выполнялся следующим образом: производился вертикальный разрез длиной 1 см в преддверии полости рта над клыковой ямкой. Через разрез аккуратно выделялась костная поверхность площадью около 0,6-0,7 см2, после чего, с помощью острого специального троакара с внешней гильзой с диаметром 5 мм, производился прокол передней стенки пазухи. Внутренняя часть троакара извлекалась, внешняя гильза оставалась в ране. Через нее в пазуху вводился эндоскоп или инструмент. Таким образом, облегчался доступ и обзор альвеолярной бухты пазухи. Используя двухточечный доступ, так же производилась санация пазухи, удаление инородных тел, полипов и кист. По завершении операции рану в преддверии полости рта ушивали 1 швом.
Во всех группах послеоперационная терапия была идентична и включала в себя антибактериальные, противовоспалительные и десенсибилизирующие препараты, а так же сосудосуживающие средства в нос и промывание изотоническим раствором морской воды.
Эластичные турунды и дренажи из носа, установленные в ходе эндоскопических вмешательств, удаляли на 2-3 сутки, дренажные трубки, установленные в ходе щадящей операции, и йодоформную турунду, установленную в ходе радикальной операции, извлекали на 3-5 сутки. Швы снимали на 7-10 сутки.
В раннем послеоперационном периоде выполняли ортопантомографию (ОПТГ) для контроля полного удаления материала из ВЧП. ОПТГ получены на ортопантомографе «Ortopantomograph ОР 100» (Instrumentarium Imaging, Финляндия).
Итоговый контроль результатов лечения проводился через 2 и 4 месяца после операции. В протокол исследования, помимо
общеклинических методов, была включена KT или ЦОТ. При наличии жалоб пациентов или признаков патологии на контрольных снимках проводилась контрольная риносинусоскопия (у 15 пациентов).
Дополнительные лабораторные методы исследования включали в себя: гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пазухи, микробиологическое исследование посевов с поверхности слизистой оболочки пазухи, химический анализ (метод рентгенофлюоресцентного анализа и метод равновесной паровой фазы с применением капиллярной газовой хроматографии и масс-спектрального детектирования) пломбировочного материала, удаленного из пазухи в процессе оперативного вмешательства.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ статистического анализа STATISTIKA 7 на персональном компьютере Pentium 4 с программным обеспечением Microsoft.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
В результате клинического исследования было установлено, что внедрение в просвет ВЧП стоматологических пломбировочных материалов у всех пациентов привело к развитию хронического синусита.
Ранее проведенные в данном направлении исследования, указывают на зависимость воспалительных изменений в ВЧП от временного фактора, а так же от повреждающего эффекта механического воздействия пломбировочного материала (Арутюнян К.Э., 2005; Зекерьяев P.C., 2009; Локтионов В.В., 2008; Шульман Ф.И, 2003).
Что касается нашей работы, то при исследовании зависимости морфологических изменений слизистой оболочки от времени нахождения пломбировочного материала в полости пазухи статистически достоверных данных получено не было (р>0,05).
Результаты нашего исследования явно указывают на значение качественных характеристик пломбировочного материала.
Так, у пациентов с введенными в полость пазухи гуттаперчевыми штифтами мы наблюдали рост кист - 13 (72,2%), либо локальное утолщение слизистой оболочки - 5 (27,8%). Наличие в пазухе стоматологических цементов и паст сопровождалось
локальным утолщением слизистой оболочки - 28 (17,5%), ростом полипов - 40 (25,0%), формированием грибковых тел - 64 (40,0%), сочетанием полипов и грибковых тел - 28 (17,5%) (табл. 1). В 88 (49,4%) наблюдениях процесс сопровождался гнойными выделениями.
Таблица 1
Распределение больных по характеру морфологических изменений
Характер изменений Гуттаперча Цементы и пасты
Абс. % Уровень достоверн ости Абс. % Уровень достоверн ости
Локальное утолщение слизистой оболочки 5 27,8 р>0,05 28 17,5 р>0,05
Кисты 13 72,2 р<0,05 0 0 0
Полипы 0 0 0 40 25,0 р>0,05
Грибковые тела 0 0 0 64 40,0 р<0,05
Грибковые тела, полипы 0 0 0 28 17,5 р<0,05
Всего 18 100 0 160 100 0
При химическом анализе силлеров, извлеченных из полости пазухи, с помощью метода рентгенофлюоресцентного анализа в исследуемых образцах был обнаружен цинк, примесей других металлов не найдено.
С помощью метода равновесной паровой фазы с применением капиллярной газовой хроматографии и масс-спектрального детектирования в 7 (20,5%) из 34 исследуемых образцах был обнаружен эвгенол в количественном отношении от 7,5% до 9,8%.
При сопоставлении результатов химического анализа извлеченного пломбировочного материала с клинической формой синусита отчетливо проявилась связь роста грибковых тел с содержанием цинка в материале. Так, цинк был обнаружен в 30 образцах, из них в 26 случаях был получен от пациентов страдающих
грибковыми синуситами. Статистическая обработка подтвердила достоверную связь, р<0,05.
На основании нашего исследования было установлено, что среди качественных характеристик существенное значение имеют такие параметры, как макроскопическое строение материала, поверхность контакта со слизистой оболочки пазухи и химический состав.
Остановимся на макроскопическом строении материала. Гуттаперчевый штифт имеет гладкую, ровную поверхность, а цементы и пасты представляют собой конгломерат, неоднородный по своей структуре, с наличием большого количества пор, что определяет более выгодные условия для роста и размножения микробов.
По химическому строению гуттаперчевые штифты на 80% состоят из оксида цинка, оставшиеся 20% - это смесь пластмасс, восков и сульфатов металлов (Spangberg L., 1999). Штифты изготавливаются промышленным способом, и оксид цинка находится в связанном состоянии.
Цементы и пасты для пломбирования корневых каналов - это, в большинстве своем, цинк-оксидэвгеноловые пасты и цементы, состоящие из порошка и жидкости, которые смешиваются непосредственно перед использованием. При этом, затвердевшая масса содержит частицы непрореагировавшего оксида цинка, связанные в матрице из эвгенолята цинка, и некоторое количество свободного эвгенола. Эвгенолят цинка легко гидролизуется при наличии влаги с образованием эвгенола и оксида цинка (Попков В.А., Нестерова О.В., Решетняк В.Ю., 2006).
Эти обстоятельства могут объяснять различия тканевой реакции на материалы, а также склонность к развитию грибковых культур на цементах и пастах. Напомним, что 57,5% пациентов с синуситами, вызванными внедрением силлеров, отмечался рост грибков рода Aspergillus spp., которые, как показано в ряде исследований, тропны к средам с содержанием цинка.
Убедившись в значимости качественных характеристик материала и значении временного фактора, мы, тем не менее, должны признать, что все они не являются решающими. Разные морфологические и клинические реализации процесса, при
одинаковых типах материала и равной длительности его пребывания в пазухе, указывают на различия восприимчивости, иначе говоря, иммунной резистентности. Аналогичные данные приводят и другие ученые (Шаргородский А.Г., 2001, 2002).
Что касается результатов лечения «причинных» зубов, то как указывалось ранее, в 45 (31,5%) наблюдениях перспектива сохранения зуба была расценена как нецелесообразная и зубы были удалены. Результатом такого подхода во всех наблюдениях была полная санация первичного инфекционного очага.
В 98 (68,5%) наблюдениях зубы были сохранены, из них 11(7,7%) были оценены как исходно качественно санированные, и потому оставлены без дополнительных вмешательств, 24 (16,8%) подвергнуты эндодонтической ревизии и пломбировке, и 63 (44%) эндодонтической ревизии и пломбировке с последующей хирургической санацией периапикальных очагов инфекции, путем резекции верхушек корней или их механической обработки.
При этом, у 39 (39,8%) из 98 пациентов добиться полного излечения не удалось. Признаки неполноценной санации проявились в виде локального утолщения слизистой оболочки ВЧП непосредственно над зубом, визуализирующиеся на контрольных томограммах, прогрессирующие деструктивные явления в периодонте или пародонте этих зубов, а так же сохраняющейся клинической симптоматики апикального периодонтита у пациентов. Во всех 39 случаях прогноз повторной санации зуба был сомнительным, потому зубы были удалены. Последующий контроль показал эффективность удаления зуба и купирование воспалительного процесса.
Итого, удаление «причинных» зубов было проведено в 84 (58,7%) наблюдениях из которых в 45 наблюдениях удаление зубов было проведено при первичном лечении, а в 39 наблюдениях - после выполнения контрольных КТ через 4 месяца. При этом необходимо учесть следующие факторы. Среди зубов, которые пришлось удалить после выполнения КТ при контрольном осмотре через 4 месяца, во всех наблюдениях до начала лечения имелись деструктивные изменения в периодонте. Следует отметить, что перед выполнением санации пазухи было проведено либо повторное эндодонтическое лечение, либо повторное эндодонтическое лечение и резекция
верхушек корней «причинных» зубов. Таким образом, процент неудач при повторном эндодонтическом лечении составил 41,7%, а при повторном эндодонтическом лечении и резекции верхушек корней - 46,0%.
Скорее всего, это связано с тем, что зубы, ставшие причиной возникновения ВЧС - это в 84,6% наблюдений - моляры -многокорневые зубы, которые, как известно, имеют особенно сложную и разнообразную внутреннюю морфологию. Помимо магистрального макроканала, в 18-60% случаев корни зубов имеют дополнительные каналы, а в 1-15% - апикальную дельту (Петрикас А.Ж., 2002). Указанные анатомические особенности осложняют проведение как первичного, так и повторного эндодонтического лечения.
Для спасения зубов с деструктивными изменениями в периодонте, в некоторых случаях на помощь приходят зубосохраняющие операции, в частности резекция верхушки корня с ретроградным пломбированием. Однако, успех таких вмешательств наблюдается лишь в 60% случаев (Ciauder Т., 2005).
Таким образом, на основании полученных результатов, мы разработали алгоритм действий, определяющих тактику по отношению к «причинным» зубам (табл. 2).
Как показали наши клинические наблюдения, результаты лечения ВЧС в группах существенно отличались, начиная от течения послеоперационного периода и заканчивая статистически достоверными различиями итогов лечения (табл. 3, 4).
Фактически, на данный момент нет метода, который можно было бы считать стандартом лечения таких синуситов. В среде стоматологов и челюстно-лицевых хирургов доминируют открытые «радикальные» и щадящие методы хирургии (Арутюнян К.Э., 2005; Погосян Ю.М., 2011; Худайбергенов Г.Г., 2010), в тоже время, оториноларингологи не без оснований считают такие методы устаревшими и неадекватными. В своей работе они перешли на эндоскопические вмешательства, считая их более эффективными (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин A.C., 2003). Тем не менее, прицельного исследования с корректным сопоставлением этих методов не было, что оставляло место для субъективных суждений.
Таблица 2
Алгоритм действий, определяющий тактику по отношению к __«причинному» зубу_
Факторы выбора
Терапевтическое действие
и к
я <я у ю
2ч >>
к
К Ю В? 2
д и а й «
о а о «
Рч V а с
а
и*
И в; О д;
а.
о С
Состояние зуба
Функционально несостоятелен
+
Дефекты пломбирования корневых каналов
+
+
Состояние окружающих зуб тканей
Деструктивные изменения в периодонте и пародонте
Наличие пломбировочно го материала, выстоящего за верхушку корня
+
+
Таблица 3
Результаты санации верхнечелюстной пазухи_
Методика оперативного вмешательства Открытая синусотомия Эндоскопическая синусотомия
Радикальная Щадящая Доступом через средний носовой ход Комбинир ованным доступом
Количество наблюдений Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
28 15,7 34 19,1 66 37,1 50 28,1
Излечение достигнуто 12 42,8 26 76,5 60 90,9 48 96,0
Количество пациентов с осложнениями 16 57,1 8 23,5 6 9,1 2 4,0
Полученные нами клинические результаты довольно убедительно показали различия между методами. Так, желаемый результат был получен у 108 (93,1%) из 116 пациентов, оперированных эндоскопическими методами, и только у 38 (61,3%) из 62, оперированных открытыми. Т.е. количество осложнений составило 6,9% в группе эндоскопических методов против 38,7% в группе открытых.
Разбирая причины таких результатов, и анализируя качества методов, мы выделили следующие моменты.
Классический метод радикальной синусотомии прост, не требует особого технического обеспечения, но наименее эффективен. Главным недостатком метода является травматичность.
Широкий оперативный доступ, формирующийся в момент операции, дефект костной и эпителиальной выстилки, все это приводит к нарушениям иннервации, выраженной послеоперационной воспалительной реакции, фиброзному перерождению тканей и пр.
Таблица 4
Виды осложнений хирургического лечения_
Методика Открытая синусотомия Эндоскопическая
оперативного синусотомия
вмешательства Радикальная Щадящая Доступом Комбинир
через ованным
среднии доступом
носовой
ход
Количество Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
наблюдений 28 15,7 34 19,1 66 37,1 50 28,1
Количество 16 57,1 8 23,5 6 9,1 2 4,0
пациентов с
осложнениями
Общее 20 71,4 10 29,4 6 9,1 2 4,0
количество
осложнений
Рубцовые деформации 4 14,3 0 0 0 0 0 0
Рецидив 6 21,4 7 20,6 6 9,1 0 0
синусита
Нарушение 10 35,7 3 8,8 0 0 2 4,0
чувствительно
и иннервации
Следствием перечисленных факторов становится рецидив синусита, стойкая посттравматическая невропатия и рубцовая деформация тканей в зоне операции.
Следует подчеркнуть, что перечисленные изменения носят необратимый характер. Консервативные меры лечения названных осложнений практически не эффективны, и реоперируя 3 пациентов, мы наблюдали, что деэпителизированная в ходе первой операции поверхность не подверглась реэпителизации. Она представляла собой рубцовую ткань полностью или частично покрытую рыхлыми кровоточащими грануляциями. Формировавшееся соустье с нижним носовых ходом не функционировало и зарастало фиброзной тканью. На его месте был виден воронкообразный рубец. На месте удаленной передней костной стенки был сформирован плотный рубцовый
конгломерат, втянутый в просвет пазухи и утягивающий за собой выше лежащие ткани.
Щадящая открытая сипусотомия по своей сути является модификацией «радикальной» операции. Она разработана именно с целью снижения оперативной травмы, и, как подтвердили наши результаты, она действительно влечет за собой меньшее количество негативных последствий. Однако, в результате уменьшения объема хирургического вмешательства проявились и побочные стороны. Чем меньше размеры костного окна, тем хуже освещенность и обзор. В результате хирурги испытывали трудности в работе и сомнения в конечном качестве санации, особенно при удалении грибковых тел и множественных фрагментов пломбировочного материала.
Как показали контрольные исследования, у 5 пациентов действительно санация оказалась неполноценной, в пазухе были оставлены фрагменты грибкового тела или пломбировочного материала.
Также надо сказать, что, будучи модификацией радикальной синусотомии, щадящий метод хоть и в меньшей степени, но несет в себе изъяны классического. Повторим, что у 20,6% пациентов имели место рецидивы синусита, у 8,8% расстройства чувствительной иннервации.
Говоря о расстройствах чувствительности, мы должны сделать примечание. В большинстве исследований посвященных открытым вмешательствам на ВЧП временные расстройства чувствительности не рассматриваются как осложнение, а преподносятся как некое негативное свойство метода, которое, в случае благополучного исхода, можно игнорировать (Милько В.И. и соавт., 1991; Худайбергенов Г.Г, 2010). Мы были более критичны, и игнорировали только кратковременные (менее 2 недель) расстройства, поскольку, во-первых, это беспокоило пациентов, и, во-вторых, у эндоскопических методов, с которыми мы сравнивали открытые, такого «свойства» не было.
Методы эндоскопической санации ВЧП базируются на принципиально иной хирургической идеологии, и именно это объясняет столь существенные различия полученных результатов. Очевидно, что результаты эндоскопической санации отличаются не только количественно, но и качественно.
В наших наблюдениях имели место только два типа осложнений - рецидивы синусита и нарушение чувствительности половины верхней губы и слизистой оболочки преддверия полости рта.
Фактически, все рецидивы синусита стали результатом неполноценной санации пазухи, когда в ходе операции были удалены не все фрагменты пломбировочного материала или грибкового тела. Такие ошибки встречались только при санации пазухи доступом через средний носовой ход, и объясняются неполноценным обзором. Это обстоятельство усугубляется еще и тем, что грибковое тело рыхлое и распадается на части под инструментом.
Данных проблем можно избежать при использовании двух доступов в пазуху. Имея возможность ввести эндоскоп и через средний носовой ход и через переднюю стенку, хирург видит все отделы пазухи, и потому не испытывает сомнений.
Учитывая вышеуказанные факты, напрашивается вывод о целесообразности постоянного использования комбинированного доступа. Однако, мы не можем рекомендовать такой подход в силу двух обстоятельств.
Во-первых, следует вспомнить о втором типе осложнений -повреждении ветвей подглазничного нерва, которое было нанесено именно при формировании второго доступа - пункции передней стенки пазухи. И, хотя данное осложнение является редким (4,0%), в ряде случаев оно имеет место.
Во-вторых, как уже отмечалось, при одиночном эндоскопическом доступе рецидивы наблюдались только при грибковых синуситах или наличии множественных мелких фрагментов пломбировочного материала. В остальных случаях операции были выполнены успешно с положительных исходом лечения.
Таким образом, мы считаем, что только эти клинические варианты являются обоснованным показанием к комбинированному эндоскопическому доступу.
Следует остановиться на еще одном важном наблюдении. У 2 пациентов мы столкнулись с ситуацией, когда часть пломбировочного материала располагалась под слизистой оболочкой пазухи. Оба пациента были оперированы методом щадящей открытой синусотомии, и в ходе операции мы отметили, что при использовании
эндоскопических методов обнаружить и удалить материал было бы невозможно.
Таким образом, на основании нашего исследования был разработан алгоритм действий по выбору метода хирургического лечения ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами (табл. 5).
Таблица 5
Метод выбора метода оперативного вмешательства в зависимости от клинической ситуации_
Клиническая Открытая синусотомия Эндоскопическая
ситуация синусотомия
Радикальная Щадящая Доступом через средний носовой ход Комбинир ованным доступом
Локальное - - + -
утолщение
слизистой
оболочки
Полипы - - + -
Грибковое - - - +
поражение
верхнечелюст
ной пазухи
Подслизистое - + - -
расположение
материала,
отсутствие в
пазухе
изменении
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в верхнечелюстную пазуху филлеров (гуттаперчевых штифтов) вызывает рост кист (72,2%) или локальную гиперплазию слизистой оболочки (27,8%). Внедрение в полость пазухи силлеров вызывает грибковые
синуситы (57,5%), реже - формирование полипов (25,0%) и локальную гиперплазию слизистой оболочки (17,5%).
2. Характер морфологических изменений в верхнечелюстной пазухе зависит от химического состава пломбировочных материалов. Наличие в составе силлеров соединений цинка способствует грибковому поражению пазухи (57,5%).
3. Показаниями к сохранению «причинных» зубов являются качественная обтурация корневых каналов и отсутствие костно-деструктивных изменений в области периодонта. Во всех остальных случаях «причинные» зубы подлежат удалению.
4. Открытые методы хирургического лечения больных с верхнечелюстными синуситами характеризуются низкой эффективностью (48,4%) и высокой частотой послеоперационных осложнений (51,6%). Эндоскопические методы отличаются высокой эффективностью (90,5%) и малым количеством послеоперационных осложнений (9,5%).
5. Применение метода открытой щадящей синусотомии показано при подслизистом расположении пломбировочного материала. Использование эндоскопического доступа через средний носовой ход показано при любых формах синусита, кроме грибкового поражения и наличия множественных мелких фрагментов пломбировочного материала. В последних случаях показано использование комбинированного эндоскопического доступа (через средний носовой ход и переднюю стенку пазухи).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При наличии деструктивных изменений в периодонте «причинных» зубов их следует удалять.
2. При лечении хронических верхнечелюстных синуситов, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами, методом выбора являются эндоскопические методики. Открытые методы предпочтительны только при невозможности эндоскопической санации пазухи.
3. Необходимо проводить обязательный итоговый контроль результатов лечения с использованием компьютерной
томографии или цифровой объемной томографии и риносинусоскопии через 4 месяца.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Сысолятин С.П., Коробов В.В., Палкина М.О., Ашурко И.П., Логинова О.В. Управляемая гипотензия при эндоскопических вмешательствах на околоносовых пазухах. // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций. - М., 2008. - С.168-169.
2. Сысолятин С.П., Лопатин A.C., Палкина М.О., Ашурко И.П., Логинова О.В., Дворникова Т.А. Предимплантационная эндоскопическая санация при хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситах. // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций. - М., 2008. -С. 169-170.
3. Сысолятин С.П., Палкина М.О., Коробов В.В., Логинова О.В. Новые стационарзамещающие технологии. // Материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов центрального федерального округа Российской федерации с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». - Тверь, 2008 (октябрь). - С. 115-116.
4. Логинова О.В., Сысолятин С.П., Ашурко И.П. Влияние состава пломбировочного, выведенного в верхнечелюстной синус, на особенности реактивного воспаления. // Материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов центрального федерального округа Российской федерации с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». - Тверь, 2008 (октябрь). - С. 309.
5. Сысолятин С.П., Палкина М.О., Ашурко И.П., Логинова О.В. Вопросы контроля результатов хирургического лечения одонтогенных синуситов. // Материалы XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». - Санкт-Петербург, 2009 (май). - С. 196 -197.
6. Сысолятин С.П., Палкина М.О., Логинова О.В., Ашурко И.П. Влияет ли вид инородного тела на воспалительный процесс в
верхнечелюстном синусе? // Материалы XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». - Санкт-Петербург, 2009 (май). - С. 197 -198.
7. Сысолятин С.П., Сысолятин П.Г., Палкина М.О., Ашурко И.П., Логинова О.В. Вовлечение в воспалительный процесс соседних параназальных синусов при одонтогенном верхнечелюстном синусите. // Материалы XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». - Санкт-Петербург, 2009 (май). - С. 198.
8. Сысолятин С.П., Логинова О.В., Палкина М.О., Солоп М.В. Роль химического состава пломбировочного материала в развитии неинвазивных грибковых синуситов. // Материалы международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». -Санкт-Петербург, 2009 (декабрь). - С. 218 - 219.
9. Сысолятин С.П., Палкина М.О., Солоп М.В., Логинова О.В. Выбор эндоскопического доступа при лечении одонтогенного верхнечелюстного синусита. II Материалы международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». - Санкт-Петербург, 2009 (декабрь). - С. 220.
10. Сысолятин С.П., Солоп М.В., Палкина М.О., Логинова О.В. Возможности дентальной имплантации и синуслифтинга у пациентов с патологическими изменениями верхнечелюстного синуса. // Материалы международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». - Санкт-Петербург, 2009 (декабрь). - С. 221.
П.Логинова О.В., Палкина М.О, Солоп М.В. Особенности хирургического лечения пациентов с хроническими верхнечелюстными синуситами, вызванными
стоматологическими пломбировочными материалами. // Тезисы итоговой научной Итоговой конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день». -Москва, 2010 (январь). - С. 100-101.
12. Логинова О.В., Шабалина А.Э., Сысолятин С.П., Лопатин A.C., С.М. Кондакова, Палкина М.О., Солоп М.В. Результаты химического анализа пломбировочного материала, извлеченного
из верхнечелюстного синуса. // Материалы XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». - Санкт-Петербург, 2010 (май). - С. 112-113.
13. Палкина М.О., Сысолятин С.П., Логинова О.В., Солоп М.В. К вопросу санации первичного очага одонтогенной инфекции при верхнечелюстном синусите. // Материалы XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». - Санкт-Петербург, 2010 (май). - С. 139.
14.Сысолятин С.П., Сысолятин П.Г., Палкина М.О., Логинова О.В., Солоп М.В., Байдик О.Д.Вопросы диагностики одонтогенного верхнечелюстного синусита. Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Том 25. - №3. - С. 18-24.
15.Палкина М.О., Сысолятин С.П., Логинова О.В., Солоп М.В. Санация первичного очага одонтогенной инфекции при верхнечелюстном синусите. // Материалы республиканской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения и перспективы развития хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». -Харьков, 2010 (октябрь). - С. - 68 - 69.
16.Логинова О.В., Сысолятин С.П., Лопатин A.C., Палкина М.О. Хирургическое лечение пациентов с верхнечелюстными синуситами, вызванными стоматологическими пломбировочными материалами. // Материалы республиканской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения и перспективы развития хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». -Харьков (октябрь), 2010. С. - 47 - 48.
17.Логинова О.В., Палкина М.О., Солоп М.В. Особенности хирургического лечения пациентов с грибковыми верхнечелюстными синуситами. // Тезисы итоговой научной Итоговой конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день». - Москва, 2011 (январь). - С. 81.
18. Палкина М.О., Логинова О.В., Солоп М.В., Кулага О.И. Выбор хирургического доступа при лечении пациентов с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом. // Сборник трудов научно-практической конференции «Стоматология XXI века -
эстафета поколений», посвященный памяти академика РАМН, профессора H.H. Бажанова. - Москва, 2011 (февраль). - С. - 43 -44.
19.Сысолятин С.П., Палкина М.О., Солоп М.В., Логинова О.В. Стационарзамещающие технологии в хирургической стоматологии. // Материалы XVI международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». - Санкт-Петербург, 2011 (май). - С. 173 - 174.
20.Быстрова О.В., Сысолятин С.П., Палкина М.О., Солоп М.В. Морфологические изменения в верхнечелюстном синусе при выведении разных типов пломбировочных материалов. Российская ринология. - 2011. - №2. - С.9.
21.Байдик О.Д., Сысолятин П.Г., Логинова О.В. Сравнительная оценка ультраструктурных изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при различных формах аспергиллезного синусита. Бюллетень сибирской медицины. -2011. -№4.-С.5-11.
22. Сысолятин С.П., Лопатин A.C., Быстрова О.В., Шабалина А.Э., Палкина М.О., Солоп М.В., Байдик О.Д. Анализ последствий выведения в верхнечелюстную пазуху стоматологических пломбировочных материалов. // Российский стоматологический журнал. - 2011. - №4. - С.21-23.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ ВЧП - верхнечелюстная пазуха ВЧС - верхнечелюстной синусит KT - компьютерная томография ОПТГ - ортопантомография ЦОТ - цифровая объемная томография
Подписано в печать: 18.10.11
Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 477 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Рождественка, 5/7,стр.1 (495) 623-93-06; www.reg1et.ru
Оглавление диссертации Быстрова, Ольга Викторовна :: 2011 :: Москва
Ведение.
Глава 1. Обзор литературы. Современный взгляд на вид проблему внедрения пломбировочных материалов в верхнечелюстную пазуху.
1.1. Причины и частота внедрения пломбировочных материалов в верхнечелюстную пазуху. И
1.2. Современные данные о последствиях внедрения пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху.
1.3. Современные методы диагностики одонтогенных верхнечелюстных синуситов.
1.4. Современные методы лечения верхнечелюстных синуситов, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Общая характеристика клинического материала.
2.2. Методы клинического исследования.
2.3. Методы лечения «причинных» зубов.
2.4. Методы хирургической санации верхнечелюстной пазухи.
2.5. Методы контроля результатов лечения.
2.6. Дополнительные лабораторные методы исследования.
2.7. Методы статистической обработки.
Глава 3. Результаты собственных исследований.
3.1. Характер выявленных изменений в верхнечелюстной пазухе при внедрении пломбировочных материалов.
3.2. Результаты химического анализа пломбировочного материала.
3.3. Результаты лечения «причинных» зубов.
3.4. Результаты санации верхнечелюстной пазухи.
Глава 4. Обсуждение результатов.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Стоматология", Быстрова, Ольга Викторовна, автореферат
По данным различных авторов одонтогенные верхнечелюстные синуситы (ВЧС) составляют от 3% до 7% от общего числа хирургических стоматологических заболеваний [67, 95, 117, 118, 119, 125, 150, 153, 166, 190], при этом среди них 4,9-17% вызваны инородными телами, в первую очередь стоматологическими пломбировочными материалами [119, 125, 172, 173, 175, 176, 196, 197]. Анализ данных показывает увеличение их числа в последние годы, и ряд исследователей прогнозирует их рост и в дальнейшем [41, 119].
Проведенные исследования влияния стоматологических пломбировочных материалов на верхнечелюстную пазуху (ВЧП) выявили- негативное механическое, цитотоксическое и сенсибилизирующее действие материала, а также зависимость тканевых изменений от длительности пребывания материала в пазухе [3, 26, 27, 41, 51, 57, 58, 119]. В тоже время, ряд вопросов остается спорными, в том числе значение химического состава материала и особенности инфекционного фактора в развитии синусита [3, 57, 127, 160, 163, 171], что требует прицельных исследований и объяснений.
Не меньше вопросов вызывает и тактика лечения таких синуситов. Благодаря проведенным в последние годы исследованиям, доказана необходимость удаления из пазухи пломбировочного материала и измененных тканей, поддерживающих воспаление, в кратчайшие сроки после обнаружения [3, 26, 27, 28, 57, 119]. Вместе с тем способ хирургической санации вызывает споры.
Основной хирургической методикой лечения таких синуситов остается радикальная операция по Са1с1\уе11-Ьис [8, 9, 10, И, 12, 13, 87, 88, 89, 192]. Более чем столетний опыт показал ее несовершенство, и, по мнению многих авторов, тяжесть наносимой хирургической травмы не адекватна тяжести патологии [8, 9, 10, 11, 12, 13, 44, 87, 88, 89, 130, 139, 140, 145]. Для снижения ее травматичности предложен ряд модификаций [3, 34, 40, 43, 50, 109, 113, 114,
174], но по данным хирургов, использовавших такие методики, частота осложнений снизилась незначительно и осталась на уровне 30-50% [102, 104, 114].
В последние годы достигнуты серьезные успехи в эндоскопической хирургии синуситов риногенного генеза, и многие хирурги начали применять эти приемы для лечения одонтогенных синуситов, в том числе вызванных стоматологическими пломбировочными материалами. Исследователи сообщают о высокой эффективности эндоскопического лечения [1, 7, 16, 29, 30, 45, 48, 60, 62, 63, 64, 65, 77, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 105, 106, 112, 139, 140, 158, 164, 185, 187, 190], но достоверные выводы невозможны, поскольку ими используются разные оперативные доступы и приемы, приводимый опыт мал, и нет корректного сопоставления с методами открытой хирургии.
Кроме того, очевидно влияние на конечный результат самого зуба, через s который в пазуху был внедрен материал. Однако, ни в методической ни в научной литературе алгоритма диагностических и лечебных действий нет. В ряде учебных руководств и научных публикаций рекомендуется удалять зубы, имеющие отношение к возникновению синусита [33]. Иной точки зрения придерживаются Ф.И. Шульман [119] и К.Э. Арутюнян [3], считая удаление излишним, поскольку зуб, подвергшийся эндодонтическому лечению, уже не представляет инфекционной угрозы, а, значит, может быть сохранен.
Таким образом, на современном этапе представляется насущным углубленное изучение проблемы ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами, с анализом известных методов лечения и выработкой четких дифференцированных показаний к их применению, чему и посвящена данная работа.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения пациентов с хроническими верхнечелюстными синуситами, вызванными стоматологическими пломбировочными материалами, путем разработки алгоритма дифференцированной тактики лечения.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинических и патоморфологических проявлений хронических верхнечелюстных синуситов, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.
2. Изучить особенности влияния химического состава стоматологических пломбировочных материалов на характер воспаления в верхнечелюстной пазухе.
3. Разработать алгоритм лечения «причинных» зубов при хронических верхнечелюстных синуситах, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с хроническими верхнечелюстными синуситами, вызванными стоматологическими пломбировочными материалами.
5. Разработать дифференцированные показания к применению различных методов хирургического лечения хронических верхнечелюстных синуситов, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.
Научная новизна исследования
Впервые изучен химический состав пломбировочных материалов, вызвавших ВЧС.
Впервые показана зависимость между химическим составом стоматологических пломбировочных материалов и характером воспаления в ВЧП.
Впервые разработан алгоритм действий по отношению к «причинным» зубам при хронических ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности различных методов хирургического лечения хронических ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.
Впервые разработаны дифференцированные показания к применению различных методов хирургического лечения ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.
Практическая значимость исследования
Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм действий по отношению к «причинным» зубам при хронических ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.
Разработаны и внедрены в клиническую практику дифференцированные показания к применению различных методов хирургического лечения хронических ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.
Основные научные положения, выносимые на защиту
При внедрении в ВЧП стоматологического пломбировочного материала его химический состав влияет на течение воспалительной реакции.
Дифференцированные показания к лечению и удалению «причинных» зубов при хронических ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.
Дифференцированные показания к методам хирургического лечения ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику отделения общей стоматологии № 2 поликлиники Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова и клиники болезней уха, горла и носа Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова, а так же включены в лекционный курс и практические занятия студентов стоматологического факультета Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова.
Апробация работы проведена 27 декабря 2010 года (пр. № 9) на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста и ортодонтии, общей химии с курсом стоматологического материаловедения стоматологического факультета, кафедры болезней уха, горла и носа лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на юбилейной V научно-практической конференции студентов и молодых ученых стоматологического факультета ММА имени И.М. Сеченова в г. Москва (апрель 2009), на XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» в г. Санкт-Петербург (май 2009), на итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» в г. Москва (январь 2010), на Всероссийском научно-практическом форуме «Дентал-Ревю-2010» «Образование, наука и практика в стоматологии в г. Москва (февраль 2010), на XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов
Новые технологии в стоматологии» в г. Санкт-Петербург (май 2010), на республиканской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения и перспективы развития хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» в г. Харьков (октябрь 2010); на итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» в г. Москва (январь 2011) на научно-практической конференции «Учителя - ученикам» в г. Москва (февраль 2011).
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 22 работы, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы
Диссертационное исследование изложено на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов и библиографии. Работа иллюстрирована 43 рисунками и 13 таблицами. Список литературы содержит 202 источника, в том числе 122 отечественных и 80 иностранных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Повышение эффективности лечения пациентов с хроническими верхнечелюстными синуситами, вызванными стоматологическими пломбировочными материалами."
Выводы
1. Внедрение в верхнечелюстную пазуху филлеров (гуттаперчевых штифтов) вызывает рост кист (72,2%) или локальную гиперплазию слизистой оболочки (27,8%). Внедрение в полость пазухи силлеров вызывает грибковые синуситы (57,5%), реже - формирование полипов (25,0%) и локальную гиперплазию слизистой оболочки (17,5%).
2. Характер морфологических изменений в верхнечелюстной пазухе зависит от химического состава пломбировочных материалов. Наличие в составе силлеров соединений цинка способствует грибковому поражению пазухи (57,5%).
3. Показаниями к сохранению «причинных зубов» являются качественная обтурация корневых каналов и отсутствие костно-деструктивных изменений в области периодонта. Во всех остальных случаях «причинные» зубы подлежат удалению.
4. Открытые методы хирургического лечения больных с верхнечелюстными синуситами характеризуются низкой эффективностью (48,4%) и высокой частотой послеоперационных осложнений (51,6%>). Эндоскопические методы отличаются высокой эффективностью (90,5%) и малым количеством послеоперационных осложнений (9,5%).
5. Применение метода открытой щадящей синусотомии показано при подслизистом расположении пломбировочного материала. Использование эндоскопического доступа через средний носовой ход показано при любых формах синусита, кроме грибкового поражения и наличия множественных мелких фрагментов пломбировочного материала. В последних случаях показано использование комбинированного эндоскопического доступа (через средний носовой ход и переднюю стенку
Практические рекомендации
1. При наличии деструктивных изменений в периодонте «причинных зубов» их следует удалять.
2. При лечении хронических верхнечелюстных синуситов, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами, методом выбора являются эндоскопические методики. Открытые методы предпочтительны только при невозможности эндоскопической санации синуса.
3. Необходимо проводить обязательный итоговый контроль результатов лечения с использованием компьютерной томографии или объемной цифровой томографии плюс эндоскопическую риносинусоскопию через 4 месяца.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Быстрова, Ольга Викторовна
1. Аллахвердиев С.А. Выбор оптимального хирургического доступа при кистах верхнечелюстных пазух: Дис. канд. мед. наук. Москва, 2011. -125 с.
2. Аржанцев А.П., Ахмедова З.Р., Перфильев С.А. Винниченко Ю.А. Совершенствование рентгенологического исследования корневых каналов зубов (лабораторно-клиническое исследование) // Стоматология, 2009. № 4. - Т.88. - С. 48-52.
3. Арутюнян К.Э. Лечение больных с осложнениями, связанными с выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус: Дис. канд. мед. наук. Москва, 2005. - 128 с.
4. Арцыбашева М.В. Компьютерная томография в планировании эндоназальных хирургических вмешательств при неопухолевых заболеваниях околоносовых пазух: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2001.-24 с.
5. Бадалян В.А. Хирургическое лечение периапикальных деструктивных изменений с использованием остеопластических материалов на основе гидроксиапатита: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2000. -22 с.
6. Безруков В.М., Григорьянц Л.А., Рабухина H.A., Бадалян В.А. Амбулаторная хирургическая стоматология. Современные методы. -Москва.: МИА, 2004. 75 с.
7. Бербом X. Эндоскопическая хирургия придаточных пазух носа. Эндоскопия гайморовой пазухи. Tuttlingen, Karl Storz GmbH & Co., 1996.- 19c.
8. Вернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.- Витебск.: «Белмедкнига», 1998. 447 с.
9. Богатов А.И. Анализ ошибок и осложнений при хирургическом лечении больных с одонтогенными верхнечелюстными синуситами // Актуальные вопросы современной стоматологии. Самара, 2000. С. 102-103.
10. Богатов А.И. Санация. верхнечелюстного синуса при одонтогенных воспалительных процессах // Актуальные вопросы современной стоматологии. Самара, 2000. С. 90-93.
11. Богатов А.И. Снижение травматичности при выполнении синусотомии на верхней, челюсти // Актуальные вопросы современной стоматологии. Самара, 2000. С. 89-90.
12. Богатов В.В. Гаймороскопия и её значение диагностике заболеваний верхнечелюстной пазухи: Автореф. дис. канд. канд. мед. наук. 1976. -С.16.
13. Болячин A.B., Беляева Т.С. Основные принципы и методики ирригации системы корневого канала в эндодонтии // Клиническая эндодонтия. -2008.-Т. II.-№ 1-2. 12-13.
14. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. М: АО «Стоматология», 1999.- 176 с.
15. Боровский Е.В. Терапевтическая стомтаология / Учебник для студентов медицинских вузов. М.: Медицинское информационное агенство, 2003.- 840 с.
16. Гарюк Г.И., Меркулов А.Ю., Гарюк О.Г. и др. / Опыт применения спиральной компьютерной томографии с последующей виртуальной эндоскопией для планирования малоинвазивных хирургических вмешательств в ринологии // Ринология. 2004. № 3. - С. 32 - 34.
17. Гафуров P.P., Чемикосова Т.С., Кабирова М.Ф. / Опыт применения депофореза гидроокиси меди-кальция. // Актуальные вопросы в стоматологической практике: межрегиональный сборник тезисов докладов и статей. Самара, 2001. С. 196-197.
18. Гашимов Р.Г., Бабаев Т.А., Хандагджи У.Н., Курбанов Т.С., Фараджев Э.Г. Гайморова пазуха чья она? // Российская ринология, 2001, №1, с.31-33.
19. Гельман. Н.Э. Методы количественного органичественного элементного микроанализа. М.: Химия, 1987. 296 с.
20. Голубева Г.И. Рентгенодиагностика одонтогенных поражений верхнечелюстных пазух // Актуальные вопросы рентгенологии, физиотерапии и функциональной диагностики в стоматологии: Сб. ст / Всесоюз. науч. о-во стоматологов. М., 1988. - С. 18-20.
21. Гресманис Н.Б., Керман Т.Я. Лечение больных с сообщениями между полостью рта и верхнечелюстной пазухой. Стоматологическая помошь. Сборник научных статей. Рига РМИ-1988.-С.219-223.
22. Григорьянц А.Г. Сравнительная оценка эффективности применения различных пломбировочных материалов, используемых при ретроградном пломбировании: Дис. канд. мед. наук. — Москва, 2008. 83 с.
23. Григорьянц Л.А., Бадалян В.А., Арутюнян К.Э. Хирургическое лечение больных с выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус. // Клиническая стоматология. 2001. - № 1. - С. 44-46.
24. Груздев H.A. Щадящие методы операций на гайморовой полости. -Волгоград, 1970. Т.23(а). - С. 500-502.
25. Губин М. А., Сердюков Ю. П., Кудинов Ю. А. Видеоэндоскопические операции в лечении одонтогенного верхнечелюстного синусита // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии : Научно-практический журнал. 2004. - N 3/4 . - С. 37-40.
26. Губин М.А., Коробов A.B., Сердюков Ю.П. Опыт применения компьютерной томографии в дифференциальной диагностике патологических процессов верхнечелюстных синусов. Материалы VIII ежегодного научного форума «Стоматология 2006». Москва, 2006. -С.194-196.
27. Добромыльский Ф.И., Щербатов И.И. Придаточные пазухи носа и заболевания глазницы. изд. 2-е перераб. и доп. - М.: Медгиз-, 1961. -288с.
28. Дунаевский В.А. О сроках удаления зубов, внедрившихся в гайморову пазуху и способах закрытия перфорационных отверстий // Сб. науч. тр. Ленингр. ин-та усовершенст. врачей. 1968. - Вып. 68. - С. 122- 126.
29. Дунайвицер Б.И. Лекало для проведения рационального разреза мягких тканей при гайморотомии // Журн.ушных, носовых и горловых болезней. 1988. -№ 4. С. 88-98.
30. Евдокимов А.И., Васильев Г.А. Хирургическая стоматология Москва. Медицина, 1964, 482 с.
31. Жохова Н.С. Ошибки и осложнения эндодонтического лечения и пути их устранения: Автореф. дис. докт. мед. наук. Москва, 2002. - 44 с.
32. Иванов A.C. Резекция верхушек корней коренных зубов как метод лечения периапикальных воспалительных процессов (анатомическое обоснование, техника операции и результаты ее применения): Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1976. - 19 с.
33. Иванов А.Ф. Краткое руководство по болезням носа, горла и уха. М. — Л., 1931.-35 с.
34. Иванов Ю.В. Патогенетический подход к профилактике и лечению одонтогенных верхнечелюстных синуситов: Дис. канд. мед. наук. СПб, 2009.- 149.
35. Камалян A.B. Хирургические методы лечения в эндодонтии. // Эндодонтия Today. 2009. - №2. - С.33-40.
36. Кармазановский Г.Г. Клиническая компьютерная томография // Леч. врач. 2004. № 6. - С. 5 - 6.
37. Кеннеди Д., Бекер Д. Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух // Российская ринология. 1998. - №1. - С.4-14.
38. Кнаппвост, А. Депофорез гидроокиси меди-кальция (Cuprai) технология, основанная на применении взаимоадаптированных компонентов (прибора и материалов) // Маэстро стоматологии. 2002. -№3(8).- С. 99103.
39. Козлов B.C. Новый метод и инструмент для хирургического вмешательства на верхнечелюстной пазухе как альтернатива операции Колдуэлла-Люка// Вестник оториноларингологии. 1997. №4. 8-12.
40. Козлов В.А., Шульман Ф.И. Хронический верхнечелюстной синусит как осложнение эндодонтического лечения (клинико-морфологические параллели)//Институт стоматологии. 2003. №4(21). С. 15-22.
41. Компанеец С.М. Болезни носа и околоносовых пазух. Киев, 1949. Государственное медицинское издательство УССР, 452 с.
42. Кручинский Г.В., Филиппенко В.И. Одонтогенный верхнечелюстной синусит. Минск, 1991. 167с.
43. Кузнецов C.B. Возможности компьютерной томографии в распознавании заболеваний и повреждений JIOP-органов: Дис. . д-ра мед. наук / C.B. Кузнецов СПб., 1993. 517 с.
44. Кулаков A.A. Робустова Т.Г. Неробеев А.И. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 928 с.
45. Кучеренко В.З. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.- 192 с.
46. Локтионов В.В. Диагностика, лечение и профилактика верхнечелюстных синуситов, возникших после эндодонтических вмешательств: Дис. канд. мед. наук. Воронеж, 2008. — 97 с.
47. Лопатин A.C. Грибковые заболевания околоносовых пазух // Российская ринология. 1999. - №1. - С.46-48.
48. Лопатин A.C. Современные методы эндоскопической хирургии неопухолевых заболеваний носа и околоносовых пазух. М., 1998. - 48с.
49. Лопатин A.C., Арцыбашева М.В., Тарасова И.Е., Амплеева О.В. Магнитно-резонансная томография околоносовых пазух // Современные возможности магнитно-резонансной томографии: Материалы научно-практической конференции. М., 1998. - С.40-46.
50. Лопатин А. С. Эндоскопическая функциональная ринохирургия// Российская ринология.-1993. -N. 1. -С.71-84.
51. Лопатин А. С., Пискунов Г. 3. Основные принципы функциональной внутриносовой хирургии околоносовых пазух// Вестник оториноларингологии 1995.- № 6,- С.35-40.
52. Лузина В.В. Лечение больных одонтогенным гайморитом в условиях поликлиники: Автореф. дис. канд. мед. наук. М, 1987. 20 с.
53. Лузина В.В., Мануйлов O.E. Анализ отдаленных результатов лечения больных одонтогенным гайморитом // Стоматология. №1, 1995. — С. 4142.
54. Маланьин И.В. Консервативное лечение или хирургия? // Дентал Юг. № 3 (44), 2007.- 15-18.
55. Мамедова Л.А. Морфология корневых каналов и принципы ее диагностики в практической эндодонтии. // Эндодонтия. Today. -.2003. -№3-4. Том 4. - С. 16-18.
56. Мамедова Л.А. Кариес зубов и его осложнения. М.; 2002. - 137 с.
57. Марченко Г.Н. Клиника и лечение одонтогенных гайморитов: Автореф. дис. канд. мед. наук. Одесса, 1966. - 15с.
58. МаятВ.В. Рентгенологическое исследование околоносовых пазух // Кремл. мед.: Клин, вестн. 2000. № 2. - С. 74 - 75.
59. Мылзенова Л.Ю. Критерии оценки качества эндодонтического лечения на этапах его проведения: Автореф. дис. канд. мед. наук. М.,2002. - 20 с.
60. Нечипоренко В.П., Климов З.Т., Карпенко C.B., Бондаренко H.H. Использование компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике синуситов //Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 2000. № 6.-С. 32-34.
61. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология // Учебное пособие. М.: МЕДпресс-информ, - 2007. - 928 с.
62. Николаев А.И., Цепов Л.М., Шаргородский А.Г. Пути повышения качества эндодонтического лечения // Клиническая стоматология. 1999. -№4. - 16-20.
63. Пелишенко Т.Г. Пискунов Г.З.Методы оценки состояния слизистой оболочки носа и её функций у больных с заболеваниями носа иоколоносовых пазух до и после хирургического вмешательства. // Российская ринология 2002. № 4. - С. 31 - 34.
64. Петрикас А.Ж., Захарова E.JL, Образцова Ю.Н. / Эпидемиологические данные по изучению эндодонтических поражений зубов // Эндодонтия today. 2002. Том 2, № 3-4. - С. 35-37.
65. Пискунов Г.З. Малоинвазивные операции новое направление в эндоскопической и микроскопической ринохирургии // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 1998. - №4. - С.24-28.
66. Пискунов Г.З., Лопатин A.C. Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух: пособие для врачей. М., 1992.-34с.
67. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин A.C. Заболевания носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия. М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003. - 208 с.
68. Пискунов Г.З., Чучуева Н.Г. Эндоскопическая риносинусохирургия -современное состояние вопроса, неудачи, будущее // Российская ринология. 2000. - №4. - С.4-7.
69. Пискунов С.З., Быканова Т.Г. Где должен лечиться больной с одонтогенным гайморитом? // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2000.- №4.- С. 87-88.
70. Пискунов С.З., Быканова Т.Г. Еще раз о щадящем хирургическом лечении одонтогенных гайморитов // Российская ринология. 2001. - №1. - С.34-36.
71. Пискунов С.З., Быканова Т.Г. Щадящее хирургическое лечение одонтогенных гайморитов // Российская ринология. 1999. - №4. - с. 15 -17.
72. Пискунов С.З., Завьялов Ф.Н., Гурьев И.С., Пикунов B.C. Особенности патологического процесса в околоносовых пазухах в зависимости отрасположения и размеров соустья // Российская ринология. 1999. - №2. - С.16-19.
73. Пискунов С.З., Завьялов Ф.Н., Пискунов B.C., Гурьев И.С. Значение расположения и размеров соустий в патологии околоносовых пазух // // Журнал вушних, носових i горлових хвороб. 2001. - №3. - С. 139-140.
74. Погосян Ю.М., Бурназян С.С., Погосян А.Ю., Хачатрян Г.Э. Клиническое обоснование применения мембраны из пчелиного воска при комплексном лечении хронических гайморитов // Вестник хирургии Армении им. Г.С. Тамразяна . 2011. № 1. - С. 77 - 83.
75. Попков В.А., Нестерова О.В., Решетняк В.Ю. Стоматологическое материаловедение (учебное пособие). М.: «МЕДпресс-информ», Москва, 2006. - 400 с.
76. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. М.: Медицина, 2003. 504 с.
77. Савельев В.И. Химическая стерилизация тканевых трансплантатов и применение их в пластической хирургии: Автореф. дис. д-ра мед, наук. -Омск, 1967. 30с.
78. Савин A.A. Эффективность компьютерной томографии при оценке распространённости опухолей глотки // Вестн. оториноларингологии. -1999.-№6.-С. 28-30.
79. Сватко Л.Г., Красножен В.Я., Батыршин Р.У. и др. Эндоскопическая функциональная хирургия носа и околоносовых пазух // Казанский медицинский журнал. 1995. - Т. LXXVI. - №2. - С.101-105.
80. Семенов В.М., Шмырева М.С. Модели лучевого обследования околоносовых пазух при синуситах. // Радиология-практика. 2003. -№ 1. -С. 10- 14.
81. Синева В.И. Зависимость клиники одонтогенных гайморитов от морфологических особенностей верхней челюсти: Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1980. - 24 с.
82. Сирак C.B., Локтионов В.В., Слетов A.A. Диагностика, лечение и профилактика верхнечелюстного синусита, возникающего после эндодонтических вмешательств / // Пародонтология, М., 2008. №3 (48). -С. 38-42
83. Соловьев М.М., Шимченко П.Я., Яковлева H.A. Отдаленные результаты оперативного лечения одонтогенного гайморита // Стоматология 1974. -№2. С.75.
84. Строганова О.Б. Научные подходы к оптимизации применения современных методов лучевой диагностики в медицинской практике: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2003. 22 с.
85. Сукачев В.А., Козлов Ю.И., Кулаков A.A. Лечение перфораций и свищей верхнечелюстной пазухи: Методич. рекомендации. 1996. -40 с.
86. Сысолятин С.П., Сысолятин П.Г. Эндоскопические технологии в челюстно-лицевой хирургии. М.: Медицина, 2005. - 144 с.
87. Сысолятин С.П. Эндоскопические технологии в челюстно-лицевой хирургии: Дис. доктора мед. наук: Новосибирск, 2002. 252 с.
88. Темкина И.Я. Патогенез, клиника и профилактика осложнений при пункции гайморовой полости/Под ред. A.B. Корчагина.- «Медгиз», 1963.-118с.
89. Терновой С.К., Араблинский А.В.,.Синицын В.Е. / Современная лучевая диагностика заболеваний придаточных пазух носа //. -М., 2004. 120 с.
90. Трошкова Г.Б. Клинико-экспериментальное обоснование методов оперативного лечения больных с одонтогенным верхнечелюстным синуситом, осложненным ороантральным сообщением: Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1987. - 24с.
91. Уваров В.М. Одонтогенные гаймориты. JL: Медгиз. Ленингр. отд-ние, 1962.-72 с.
92. Фастовский А.Я., Румянцева М.Г Рентгенодиагностические критерии хронического гайморита // Совр. методы диагн. и леч. хр. оторинолар. забол.: сб. научн. тр. М., 1986. Вып. XXXII. - С. 58 - 62.
93. Фех А.Р., Робустова Т.Г. Эндохирургические доступы к верхнечелюстным пазухам в эксперименте // Стоматология. — 2001. -№3. — С.4-6.
94. Финченко П.Г. Остеопластический метод операции на верхнечелюстной пазухе // Воен.-мед. журн. 1971. №1. С. 32-35.
95. Худайбергенов Г.Г. Современный подход к диагностике и лечению больных с одонтогенным верхнечелюстным синуитом. Дис. канд. мед. наук.-М., 2010.- 132 с.
96. Цыганов А.И., Розенфельд Л.Г., Бегонова Т.И. и др. Электрорентгенография как диагностический метод в оторинолрингологии // Региональная научно-практическая конференция оториноларингологов.Тезисы докладов. Иркутск, 1983. - С. 216 - 218.
97. Шабалина А.Э. Разработка и совершенствование методов стандартизации стоматологических средств и материалов, содержащих эвгенол: Дис. канд. хим. наук. М, 2008. - 156 с.
98. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. М.: ВУНМЦ, 2001. - 272 с.
99. Шаргородский А.Г. Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 528 с.
100. Шульман Ф.И. Клинико-морфологическое обоснование методов лечения верхнечелюстного синусита, возникшего после эндодонтического лечения зубов: Дис. канд. мед. наук. Спб., 2003. - 131 с.
101. Эллиниди В.Н., Аникеева Н.В., Максимова Н.А. Практи-ческая иммуногистоцитохимия: методические рекомен-дации. СПб.: ВЦЭРМ МЧС России, 2002.
102. Яковец В.В. Рентгенодиагностика в оториноларингологии // Рентгенодиагностика заболеваний органов головы, шеи и груди. СПб.: Гиппократ, 2002. С. 186 - 211.
103. Adams P.P. Current estimates from the National Health' Interview Survey / P.P.Adams, V.Benson // Vital Health. Stat. 1992. Vol. 10, 184. - P. 95.
104. Akiba H., Tamakawa M., Yoshida S.et al. Multi-sectional fast dynamic contrast-enhancement MR imaging of head and neck malignant neoplasms // RSNA. 2000.-P. 177.
105. Arias-lrimia O., Barona-Dorado C., Santos-Marino J.A. Meta-analysis of the etiology of odontogenic maxillary sinusitis // Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. 2010. Jan. № 15 (1). P. 70-73.
106. Bader G. Aspergillus sinusitis of dental origin // Rev. Odontostomatol. 1989. Jul-Aug. № 18(4) P. 345-53.
107. Beck-Mannagetta J., Necek D., Grasserbauer M. Dental aspects of solitary maxillary sinus aspergillosis. A clinical, microanalytical and experimental study. Zeitschrift fur Stomatologie. 1986. № 83. P. 283-315.
108. Beck-Mannagetta J., Necek D., Grasserbauer M. Solitary aspergillosis of maxillary sinus, a complication of dental treatment // Lancet. 1983. № 2. P. 1260.
109. Berenholz L., Kessler A., Lapinsky J. et al. Nasal obstruction in the adult: is CT scan of the sinuses necessary? // Rhinology. 2000. V. 38, N 4. -P. 181- 184.
110. Berger A. Oroantral openings and their surgical correction // Arch. Otolaryngol. 1939. - Vol.30, №3. - P.400-402.
111. Blumrich W.A. Untersuchungen zur Pathogenese, Haufifkeit und Differentaildiagnose rhininger und dentogener Kieferhohenentzundung. -Tuingen, 1969.-70 s.
112. Bremke M., Sesterhenn A., Murthum T., Ben S., Werner J. Digital volume tomography (DVT) as a diagnostic modality of the anterior skull base // Acta Oto-Laryngologica. 2009. Volume 129. Issue 10. P. 1106-1114.
113. Brook I. Sinusitis of odontogenic origin // Otolaryngol Head Neck Surg. 2006. № 135(3). P. 349-355.
114. Casiano R.R, Correlation of clinical examination with computer tomography in paranasal sinus disease // Am. J. Rhinol. 1997. Vol. 11, 3. - P. 193 - 196.
115. Castagnola L. Over-filling of root canals in the region of the maxillary sinus and mandibular canal, and its results // SSO Schweiz Monatsschr Zahnheilkd. 1951. Mar. № 61 (3). P. 295-301.
116. Ciauder T. The dental microscope: An indispensable tool in endodontic practice, in: The Microscope in Dentistry. // Published by Carl Zeiss Surgical GmbH, Oberkochen, Germany, 2007. P. 16-19.
117. Dammann F., Bode A., Heuschmid M. et al. Multislice spiral CT of the paranasal sinuses: first experiences using various parameters of radiation dosage. // Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. 2000. V. 172,N8.-P. 701-706.
118. Danese M., Duvoisin B., Agrifoglio A. et al. / Influence of naso-sinusal anatomic variants on recurrent, persistent or chronic sinusitis. X-ray computed tomographic in 112 patients // J. de Radiologie. 1997. Vol. 78, 9.-P. 651 -657.
119. Draf W. Endoskopie der Nasennebenh. Ohien — Berlin: Springer-Verlag, 1978.-402p.
120. Draf W. The endoscopy of paranasal sinuses. Diagnostic and terapeutic possibilities//Laryngol. Rhinol. Otol. 1975. - V.54. - N.3. - P.209-215.
121. Eriksen H. Endodontology epidemiologic consideration. Endod. Dent. Traumatol. 1991. Vol. 7. - p. 189.
122. European Pharmacopoeia 6th edition, 2007.
123. Fava L.R.G., Saunders W.F. Calcium hydroxide pastes: classification and clinical indications. Int. Endod. J. 1999. Vol. 32. - P. 257-282.
124. Feldman M. Microscopic surgical endodontics. // NY State Dent J., 1994. -№ 60(8). -P43-45.
125. Forsgren K. Mucosal regeneration after sinus surgery: an experimental study // Am. J. of rhinology. The nose 2000. and beyond. IX congress international rhinologic. Special issue. 2000. - P.A-8.
126. Gwaltney Y.M. Acute sinusitis in adults // Armer J. Otolaryngology. 1983. № 6. P. 422-423.
127. Ghegan M.D., Wise S.K., Gorham E., et al. Socioeconomic factors in allergic fungal rhinosinusitis with bone erosion // Am. J. Rhinol. 2007 № 21. P. 560-563.
128. Hamdan A.L., Bizri A.R., Jaber M. et al. Nasoseptal variation in relation to sinusitis. A computerized tomographic evaluation. // J Med Liban. 2001. -V.49, N 1. P. 2-5.
129. Hill D., Ayra A., Solieri A. et al. Survey of computed tomography scanning and endoscopic sinus surgery in a group of district general hospitals in south Essex. //Laryngol Otol. 2001. V. 115, N 1. - P. 26-30.
130. Hirata Y. A clinical investigation of oro-maxillary sinus-perforation clue to tooth extraction // Kokubyo Gakkai Zasshi. 2001. Vol. 68. №3. P.53.
131. Hoffman S.R., Dersarkissian R.M., Buck S.H., Stinziano G.D., Buck G.M. Sinus disease and surgical treatment: a results oriented quality assurance study. // Otolaryngol Head Neck Surg. 1989. - Jun. № 100(6). P. 573-577.
132. Hommez G.M.G., Coppens, De Moor R.J. Periapikal health related to the quality of coronal restorations and root fillings. Эндодонтия Today. -Мюнхен, 2001. с. 7.
133. Jagannathan M. An unusual case of orbital trauma with a large foreign body in the maxilla // J. Plast. Surg. 1999. Vol.52. №6. P. 8.
134. Jou Y.T., Karabucak В., Levin J., Liu D. Endodontic working width: current concepts and techniques//Dent Clin North Amer.2004.Vol 48, №1-P.323-335.
135. Kaplowitz GJ. Penetration of the maxillary sinus by overextended gutta percha cones. Report of two cases // Clin Prev Dent. 1985. Mar-Apr. № 7(2) P. 28-30.
136. Karapinar M. Inhibitory effects of anethole and eugenol on the growth and toxin production of Aspergillus parasiticus // Int Food Microbiol. 1990. № 10. P. 193-199.
137. Keller E. E. Maxillary antral-nasal inlay autogenous bone graft reconstruction of compromised maxilla: a 12-year retrospective study // J. Oral Maxillofac. Implants. 1999. Vol.14. №5. P.21.
138. Kennedy D. W., Zinreich S. J., Rosenbaum A. E., Johns M. E. Functional Endoscopic Sinus Surgery// Arch Otolaryngol.- 1985.-Vol 11, P.576-582.
139. Khalifa M.C., Kamel R., Khorshid A., Salama A., Emam M. Postoperative histopathologic study of rabbit maxillary sinus // Am. J. of Rhinology: Special issue IX congress international rhinologic "The nose 2000. and beyond". 2000. - P.A-57.
140. Khongkhunthian P., Reichart .P.A. Aspergillosis of the maxillary sinus as a complication of overfilling root canal material into the sinus: report of two cases // J. Endod. 2001. Jul. № 27(7) P. 476 478.
141. Kopp W., Fotter R., Steiner H. Aspergillosis of the paranasal sinuses // Radiology. 1985. № 156. P. 715-716.
142. Kubo R. Ueber fie Methode des verschlusses der alveolaren Kieferhohlen-Mund-Fiesteln // Z. Laryngol. Rhinol. 1966. Bd.45. №2. S.160-164.
143. Legent F., Billet J., Beauvillain C., Bonnet J., Miegeville M. The role of dental canal fillings in the development of Aspergillus sinusitis. A report of 85 cases. // Arch. Otorhinolaryngol. 1989 № 246 (5) P. 318-320.
144. Llorente J.L., Saurez C., Moro M., Diaz I., Fernandez J.A. Biopsias diagnoscicas por endoscopia nasosinusal // Acta otorinolaringol Esp. — 1998.-V.49. №2. - P.129-132.
145. Marby R.L., Marple B.F., Folker R.G., Marby C.S. Immunotherapy for allergic fungal sinusitis: three years experience // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1994. № 119. P. 648-651.
146. Mehra P., Murad H. Maxillary sinus disease of odontogenic origin // Otolaryngol. Clin. North Am., 2004. 37 (2). - P.347 - 364.
147. Melen I., Lindahl L., Andreasson L., Rundcrantz H. Chronic maxillary sinusitis. Definition, diagnosis and relation to dental infections and nasal polyposis. // Acta Otolaryngol. 1986. - Mar-Apr. - № 101(3-4). - P. 320327.
148. Mensi M., Salgarello S., Pinsi G. Mycetoma of the maxillary sinus: endodontic and microbiological correlations // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2004. № 98. P. 119-123.
149. Milián Masanet A., Bagán Sebastián J.V., Riera Grimalt J., Lloria de Miguel E., Jiménez Soriano Y. Sinus aspergillosis after an endodontic treatment. Presentation of a clinical case // Acta. Otorrinolaringol. Esp. 1998. Jun-Jul.№ 49(5) P. 408-10.
150. Minkow B., Laufer D., Gutman D. Acute maxillary sinusitis caused by a guttapercha point // Refuat Hapeh Vehashinayim. 1977. Apr. № 26 (2). P. 33-34.
151. Naghibzadeh B., Razmpa E., Alavi SH., Emami M., Shidfar M., Naghibzadeh GH., Morteza A. Prevalence of fungal infection among Iranian patients with chronic sinusitis // Acta Otorhinolaryngol Ital. 2011. - Feb. - № 31 (1).-P. 35-38.
152. Pataky L., Nitsche H. Roentgen-anatomical studies. Soft tissue shadows visible on orthopantomography.// Fogorv. Sz. 1982. - May. №75(5). P. 144147.
153. Racic A., Dimitrijevic M., Dukic V. The most often causes of odontogenic maxillary sinusitis // Vojnosanit Pregl. 2004. № 61(6). P. 645648.
154. Racic A., Dimitrijevic M., Stosic-Divjak S., Pendjer I., Basaric D. Variations in the surgical treatment of maxillary sinusitis // Acta Chir Iugosl. 2005. №52(3). P. 59-63.
155. Racic A., Dotlic J., Janosevic L. Oral surgery as risk factor of odontogenic maxillary sinusitis. Srp Arh Celok Lek. 2006. № 134(5-6). P. 191-194.
156. Racic A., Janosevic Lj., Stosic-Divjak S., Djukic V., Radulovic R., Babic D., Janosevic-Dotlic S. Clinical study of routes of onset of inflammatorydiseases in the maxillary sinuses // Acta Chir Iugosl. 2004. № 51(1) P. 113117.
157. Ragab A., Clement P. The role of fungi in the airway of chronic rhinosinusitis patients // Curr. Opin. All Clin. Immunol. 2007 № 7. P. 17-24.
158. Rizk S.S., Edelstein D.R., Matarasso A. Concurrent functional endoscopic sinus surgery and rhinoplasty // Ann. Plast. Surg. — 1997. V.38. — N.4. - P.323-329.
159. Ross I.S. Some effects of heavy metals on fungal cells // Transactions of the British Mycology Society. 1975. № 64. P. 175.
160. Rubinstein RA, Kim S. Short-term observations of the results of endodontic surgery with the use of a surgical operating microscope and Super-EBA as root-end filling material. // J. Endod. 1999. №25(1). - P. 43-48.
161. Rudert H. Microscopic and endoscopic endonasal surgery of the paranasal sinuses. Braun-Druck GmbH, Tuttlingen. - 1999. - 12p.
162. Rudert H. Mikroskop und endoskopgestutzte Chirurgie der entzündlichen nasennebenhohlenerkrankkungen (Der Stellenwert der infundibulotomie nach Messerklinger) // HNO. 36. -1988. - S.475-482.
163. Spangberg L. Endodontic treatment of teeth without apical periodontitis. In: Orstavik, D, Pitt Ford, TR, eds. // Essential Endodontology, 2nd edn. Cambridge, UK: Blackwell Science. 1999. P. 228.
164. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery: The Messerklinger technique. Philadelphia, 1991. - 529 p.
165. Stammberger H., Jakse R., Beaufort F. Aspergillosis of the paranasal sinuses: X-raydiagnosis, histopathology and clinical aspects // Ann Otol Rhinol Laryngol. 1984. № 93. P. 251-256.
166. Stammberger H., Posawetz W. Functional endoscopic sinus surgery. Concept, indications and result of the Messerklinger technique results // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 1979. - V.222. - P.l 1-22.
167. Stammberger H. Penetrating irrigation of the maxillary sinus. // HNO. 2001. № 49(4) P. 319.
168. Takashima S. Dynamic MR imaging in the head and neck / S.Takashima, Y.Noguchi, T.Okumura et al. // Radiol. 1993. Vol. 189, 4. - P. 813 - 815.
169. Tan G. Ostium of maxillary sinus in endoscopic sinus surgery // Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. (Third Affiliated Hospital, Hunan Medical University, Changsha). 1998. Vol.33. №3. P.8.
170. Tarlowska W. A case of chronic inflammation of the right maxillary sinus caused by the introduction of cement into its lumen during root canal treatment of the 1st molar through the palatal root canal // Czas. Stomatol. 1968. Jan. № 21 (1). P. 25- 28.
171. Textbook of oral and maxillofacial surgery / Ed. by G.O.Kruger. -St.Louis: C.V.Mosby Comp., 1979. 743p.
172. Thahim K., Jawaid M.A., Marfani M.S. Presentation and management of allergic fungal sinusitis // J. Coll Physicians Surg. Pak. 2007 № 17. P. 23-27.
173. Tosun F., Hidir Y., Saracli M.A., et al. Intranasal fungi and chronic rhinosinusitis: What is the relationship? // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2007. № 116. P. 425^29.
174. Traikova N.I., Dzhambazov K.B., Tatarev G.P. Optimisation of the technique of computed tomographic imaging of paranasal sinuses. // Folia Med (Plovdiv). 2001. V. 43, N 3. - P. 32-33
175. Ugincius P., Kubilius R., Gervickas A., Vaitkus S.Odontogenic chronic maxillary sinusitis // Stomatologija. 2006. № 8(2). P. 44-48.
176. Watzek G., Bernhart Т., Ulm C. Complications of sinus perforations and their management in endodontics // Dent. Clin. North Amer. 1997. Vol.41, №3 - P.563-83.
177. Wermke A., Kocapan C. The prevalence and quality of endodontic treatment in recruits of Bundeswehr. Эндодонтия Today. Мюнхен, 2001. -С. 44.
178. Wórtche R., Hassfeld S., Lux C.J., Müssig E., Hensley F.W., Krempien R., Hofele C. Clinical application of cone beam digital volume tomography in children with cleft lip and palate // Dentomaxillofacial Radiology. 2006. № 35. P. 88-94.
179. Wright J. The nose and throat in medical history. St.Louis: LS Mattheus & Co, 1989 - 70p.
180. Younis R.T., Anand V.K., Davidson B. The role of computed tomography and magnetic resonance imaging in patients with sinusitis with complications. // Laryngoscope. 2002. V. 112, N 2. - P. 224-229.
181. Zizmor J., Noyek A.M. An Atlas of Otolaryngologic Radiology. -Philadelphia.: W В Saunders Co, 1978. 568 p.