Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Хирургические осложнения эндодонтического лечения: клинико-лабораторная характеристика, прогнозирование, диагностика, лечение

005010478

Подольский Игорь Валентинович

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ: КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Специальность: 14.01.14 стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 0ЕЗ

Воронеж-2012

005010478

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор, Заслуженный врач РФ Губин Михаил Аркадиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Забелин Александр Сергеевич

доктор медицинских наук Петров Борис Викторович

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится " " оЬбвоаля 2012 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу:

394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан" " января 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

А. А. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Несмотря на высокий уровень инструментального обеспечения, позволяющего использовать современные технологии, широкий выбор пломбировочных материалов, осложнения в эндодонтическом лечении не являются исключительной редкостью (Л.А. Григорьянц, М.А. Томазов, 2001; В.А. Козлов,

Ф.И. Шульман, 2002; С.В. Сирак, 2005; JI.A. Григорьянц, К.Э. Арутюнян, 2006 и др.). Причины таких осложнений хорошо известны: это необоснованное расширение апикального отверстия с одновременным расширением корневого канала, отсутствие должного рентгенологического контроля, недостаточное знание основных анатомических параметров зубов и окружающих их тканей, к тому же использование высоко агрессивных пломбировочных материалов, а также нередкое сочетание этих причин (Ю.М. Максимовский, 1997; И.М. Макеева, 1998; Е.В. Боровский, 2002; A.B. Шумский, 2003; и др.).

Установлены типичные зоны перемещения пломбировочного материала при некачественном эндодонтическом лечении - это нижнечелюстной канал, верхнечелюстной синус и периапикальная костная ткань. Немаловажное значение в возникновении хирургических осложнений эндодонтического лечения имеют индивидуальные особенности строения нижнечелюстного канала, особенно у лиц женского пола (J1.A. Григорьянц, С.С. Сирак, 2005).

Достаточно хорошо изучены общие закономерности клинических проявлений осложнений, связанных с выведением пломбировочного материала за пределы верхушки корня зуба, дана характеристика результатов специальных рентгенологических исследований (В.А. Козлов, Ф.И. Шульман, 2002;С.В. Сирак, 2005; Л.А.Григорьянц, К.Э. Арутюнян, 2006; D. Denio, 1992; М. Schwatz,

1996; N. Blanas, 2002). Разработаны показания, основные положения техники хирургических вмешательств, дана оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения (Е.В. Боровский, 1999; 2001; Ф.И. Шульман, 2003; К.Э. Арутюнян, 2006; С.В. Сирак, 2006; Л.А. Григорьянц с соавт., 2008; и др.).

Тем не менее ряд вопросов, касающихся организации региональной службы оказания специализированной помощи таким больным, изучения клинических, рентгенологических и электрофизиологических проявлений заболевания, определения методов и средств хирургического лечения, проведения послеоперационной реабилитационной терапии, нельзя считать окончательно решенными.

В этой связи разработка вопросов, оптимизирующих результаты лечения больных с хирургическими осложнениями эндодонтических вмешательств, ЯВ7^\/

ляется своевременной и необходимой.

Цель исследования. Совершенствование диагностики и лечения хирургических осложнений эндодонтических вмешательств, включая использование видеоэндоскопических, прецизионных технологий и комплексной послеоперационной реабилитации.

Задачи исследования

1. Изучить структуру хирургических осложнений эндодонтического лечения в условиях работы многопрофильного стоматологического центра.

2. Разработать и внедрить в практику программу исследования больных с хирургическими осложнениями эндодонтического лечения.

3. Определить особенности клинико-рентгенологических и неврологических проявлений хирургических осложнений эндодонтического лечения.

4. Разработать, внедрить в практику и дать оценку эффективности программ лечения хирургических осложнений эндодонтической терапии.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты комплексного лечения хирургических осложнений эндодонтических вмешательств.

Научная новизна

Впервые представлена структурная характеристика хирургических осложнений эндодонтического лечения в условиях многопрофильного центра.

Выявлены особенности клинических проявлений и изменения системной гомеостатической реакции у больных с хирургическими осложнениями эндодонтического лечения.

Установлены общие закономерности и особенности основных клиниколабораторных проявлений в динамике лечения больных с хирургическими осложнениями эндодонтической терапии. Показана клиническая эффективность разработанных программ комплексного лечения больных с хирургическими осложнениями эндодонтической терапии.

Практическая значимость

Разработаны программы комплексного обследования и лечения больных с хирургическими осложнениями эндодонтической терапии.

Установлены основные клинико-лабораторные критерии, определяющие выбор методов и средств лечения больных с хирургическими осложнениями эндодонтической терапии.

Предложена организационная структура с реализацией централизованного принципа оказания специализированной высокотехнологичной помощи больным с хирургическими осложнениями эндодонтического лечения в региональном масштабе.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику ООО ВМК «Стоматология» г. Воронежа, стоматологической поликлиники ВГМА им. Н.Н. Бурденко, стоматологической поликлиники № 2 г. Воронежа.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на XII и XIII Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (С-Петербург, 2007, 2008), Межрегиональной конференции стоматологов «Амбулаторная хирургия в стоматологии» (Воронеж, 2007), Всероссийской научнопрактической конференции (Курск, 2010) и двух межрайонных стоматологических конференциях «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Бобров, п.г.т. Гри-бановский Воронежской области, 2008).

Основные результаты исследования представлены и обсуждены на совместном заседании кафедры стоматологии института дополнительного профессионального образования, кафедры хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии ВГМА им. H.H. Бурденко.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликованы монография и 12 статей, две из них изданы в журнале, включенном в список ВАК РФ.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертационная работа изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, проиллюстрирована 30 таблицами и 56 рисунками. Список литературы содержит 197 источников, в том числе 110 отечественных и 87 источников зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Обследование больных с хирургическими осложнениями эндодонтиче-ского лечения следует проводить по регламентированной комплексной программе, включающей определение основных общеклинических, специальных стоматологических и неврологических параметров, проведение электрофизио-логических, лучевых методов исследования и стандартизированных лабораторных исследований крови.

2. Особенности клинико-лабораторных проявлений хирургических осложнений эндодонтического лечения зависят от характера смещения и зоны локализации пломбировочного материала.

3. Программа лечения больных с хирургическими осложнениями эндо-донтической терапии должна быть комплексной и ориентированной на форму заболевания, включать активную предоперационную подготовку, радикальное оперативное вмешательство, целенаправленную послеоперационную и реабилитационную терапию.

4. Комплексное обследование и лечение больных с хирургическими осложнениями эндодонтической терапии следует проводить в специализированном центре, оснащенным необходимым современным оборудованием, инструментарием, для оказания высокотехнологичной помощи.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

За период с 2004 по 2008 год в центре амбулаторной хирургической стоматологии и видеоэндоскопической хирургии Воронежской областной клинической стоматологической поликлиники находился 81 пациент с различными хирургическими осложнениями эндодонтического лечения.

Существует отчетливая тенденция роста количества больных с хирургическими осложнениями эндодонтического лечения. Так, с 2004 по 2008 год количество больных с хирургическими осложнениями эндодонтического лечения увеличилось более чем вдвое, с 10 больных в 2004 до 26 больных в 2008 году.

Подавляющее число больных было в молодом и зрелом возрасте - 82,7%, старше 60 лет - 17,3%, причем женщин было 95,0%, мужчин - 5,0% (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика больных в соответствии с возрастом и полом

Возраст Всего

18-44 45-59 60 и старше

муж жен муж жен муж жен муж жен

2 43 1 21 1 13 4 77

2,5% 53,0% 1,25% 30,0% 1,25% 16,0% 5,0% 95,0%

В соответствии с локализацией пломбировочного материала пациенты были разделены на три группы: к первой группе отнесены пациенты с наличием пломбировочного материала в зоне нижнечелюстного канала; вторую группу составили больные с наличием пломбировочного материала в полости верхнечелюстного синуса; в третью группу вошли пациенты с пломбировочным материалом, расположенным за пределами верхушки зуба в костной ткани (табл. 2.)

Таблица 2

Количественная характеристика больных в соответствии с ________локализацией пломбировочного материала________________

Локализация инородного тела Всего

Абс. %

Зона нижнечелюстного канала (1 группа) 32 39,5

Полость верхнечелюстного синуса (2 группа) 28 34,5

Костная ткань (3 группа) 21 26,0

Итого 81 100,0

Чаще осложнения эндодонтического лечения в виде смещения пломбировочного материала наблюдались при лечении больших коренных зубов - 55 (67,9%) наблюдений.

Наряду с традиционным клиническим обследованием, включающим в себя анализ жалоб, данных анамнеза, оценку общего статуса, местных проявлений заболевания реализовался комплекс лабораторных исследований.

Исследования проводились комплексно, в динамике заболевания и лечения на следующих этапах: при обращении больного; в раннем послеоперационном периоде (1-3 сутки после операции); после завершения комплексного реабилитационного лечения (с интервалом I -3 месяца до 18 месяцев включительно).

Программа исследования больных с хирургическими осложнениями _________________________эндодонтического лечения___________________________

1. Рентгенологическое исследование (прицельная рентгенография; ортопан-томаграфия челюстей; компьютерная томография челюстей; радиовизиография.

2. Электрофизиологическое исследование (электротригеменодиагностика).

3. Определение порога болевой чувствительности.

4. Лабораторные методы исследования крови. __________________________

Для определения локализации пломбировочного материала проводились традиционные рентгенологические исследования, ортопантомография и по показаниям компьютерная томография челюстных костей. Контроль удаления пломбировочного материала осуществлялся с помощью радиовизиографа.

Оценка чувствительности тканей, иннервируемых нижнечелюстным нервом, проводилась методом электротригеминодиагностики, который позволяет получить объективные данные о состоянии порога электровозбудимости ветвей тройничного нерва при раздражении их в точках выхода на лицо. Для проведения этой методики использовался аппарат ЭОМ-1 (В.Е. Гречко, О.Б. Горанина,

H.A. Синевой, 1980).

Для измерения интенсивности болевого синдрома использовалась визу-алыю-анапоговая шкала.

Клинические исследования проводились в Воронежской областной клинической стоматологической поликлинике, рутинные лабораторные исследования крови - в соответствующих лабораторных подразделениях общесоматических поликлиник по месту жительства пациента и проводимые по показаниям КТГ-исследования - в отделении лучевой диагностики Воронежского областного диагностического центра.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладного пакета «STATIST1CA-6.1». Сравнивались значения признаков здоровых людей (норма) и значения признаков больных с хирургическими осложнениями эндодонтического лечения до и после лечения. Поскольку данные подчинялись нормальному закону, центральные значения представлены в виде

M±s, где М - среднее арифметическое, s - среднеквадратическое отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Группа больных с пломбировочным материалом в зоне нижнечелюстного канала Осложнения эндодонтического лечения в виде смещения корневого герметика в зону нижнечелюстного канала, были выявлены у 32 больных в возрасте от 18 до 63 лет, преимущественно у женщин (31 женщина и один мужчина) Наиболее часто выведение пломбировочного материала в зону нижнечелюстного канала наблюдались при лечении первого (31,25%) и второго моляра (37,5%) (табл. 3).

Таблица 3

Количественная характеристика больных с пломбировочным материалом в зоне нижнечелюстного канала в соответствии с частотой

Локализация инородного тела Премоляры Моляры Всего

Абс. %

4 5 6 7 8

Нижнечелюстной канал - 2 10 12 8 32 100

% 6,25 31,25 37,5 25

Материалом для пломбирования корневых каналов в большинстве случаев-10 (31,25%) - служили формалинсодержащие пасты, у 8 (25%) пациентов пломбирование осуществлялось эндометазоновой пастой, у 5 (15,6%) больных в качестве пломбировочного материала использовался фосфат-цемент и у 4 (12,5%) гуттаперча. В остальных пяти (15,6%) случаях идентифицировать тип пломбировочного материала не удалось.

Продолжительность заболевания (с момента завершения эндодонтического лечения и до обращения в центр амбулаторной хирургической стоматологии и видеоэндоскопической хирургии ВОКСП) была различной, от одного до 12 месяцев.

У большинства больных - 15 (46,8%) - пломбировочный материал находился в зоне нижнечелюстного канала до одного месяца, у 8 (25%) больных 2-3 месяца, около 6 месяцев у 6 (18,75%) больных и у трех (9,4%) больных пломбировочный материал находился в нижнечелюстном канале около одного года.

Внутриканальное нахождение пломбировочного материала было выявлено у 28 больных, у 4 больных корневой герметик находился в непосредственной связи с нижнечелюстным каналом, сдавливая его. При этом было установлено, что зона распространения пломбировочного материала по плоскости при экстраканальном варианте в основном была от 0,5 до 1 см, а внутри канала -чаще в пределах 1,5 см. У 25 больных пломбировочный материал прослеживался гомогенной массой, у 7 больных расположение пломбировочного материала было фрагментарным.

У всех 32 больных этой группы были отчетливо выражены как местные, так и общие жалобы, однако характер их был различен.

Так, у18 (56,25%) больных местные жалобы проявлялись в виде постоянных ноющих болей в области нижней челюсти, нарушением чувствительности нижних зубов и соответствующей половине губы и подбородка, снижением чувствительности слизистой оболочки десны с вестибулярной стороны. У трех больных отмечалась иррадиация болей в область виска и ушной раковины. Жалобы общего характера проявлялись в виде раздражительности и тревожности, нарушения сна, снижения аппетита. Также все пациенты отмечали снижение уровня трудоспособности, связанной с воздействием непрекращающейся боли. Отчетливо превалировали в свете жалоб общего характера признаки астениза-ции, отражающие снижение качества жизни при продолжительности заболевания от одного месяца и более.

У 14 (43,75%) больных ведущим симптомом были неврологические расстройства в виде снижения чувствительности, болевой симптом был незначительным или отсутствовал вовсе.

Программа лабораторных исследований больных была стандартизирована и включала определение интенсивности болевого синдрома, электровозбудимости кожи лица и пульпы зубов в зоне иннервации нижнеальвеолярного нерва, а также показателей клеточного состава крови и системы гемокоагуляции.

Максимальный болевой синдром (6 баллов) наблюдался у 15 (46,8%) больных при сроках нахождения пломбировочного материала в нижнечелюстном канале до одного месяца. При продолжительности заболевания 2-3 месяца

- у 8 (25,0%) больных интенсивность болевого синдрома составила в среднем 4 бала, при 6-12 месяцах заболевания - 9 (28,2%) больных — болевой синдром составлял в среднем 2 балла по визуально-аналоговой шкале.

Чем длительнее находился пломбировочный материал в зоне нижнечелюстного канала, тем ниже был порог электровозбудимости зоны иннервации нижнеальвеолярного нерва. Так, при сроках нахождения пломбировочного материала в нижнечелюстном канале до одного месяца порог элекровозбудимости в среднем составлял 35,8 мкА, 2 месяца - 45 мкА, 6 месяцев - 80 мкА и при сроках нахождения пломбировочного материала в нижнечелюстном канале до 12 месяцев - 120,5 мкА материала.

Полученные результаты лабораторных исследований клеточного состава крови и состояния системы коагуляции в целом отражали активацию механизмов защиты-компенсации в ответ на стресс ситуацию, обусловленную травматическим и химическим повреждением нижнеальвеолярного нерва.

При рентгенологическом исследовании определялось инородное тело в зоне нижнечелюстного канала (рис. 1,2)

Рис. 1. Пломбировочный материал выведен в нижнечелюстной канал при эндодонтическом лечении ______________45 зуба.____________

Рис. 2. Пломбировочный материал, выведен в нижнечелюстной канал при эндодонтическом лечении ___________45,47 зубов.__________

Смещение пломбировочного материала в зону нижнечелюстного канала при эндодонтическом лечении моляров и премоляров проявляется вполне определенной клинической картиной с двумя вариантами клинической манифестации: 1) преобладают проявления болевого синдрома (короткий срок нахождения пломбировочного материала в зоне нижнечелюстного канала); 2) неврологические расстройства с нарушениями чувствительности (длительное нахождение пломбировочного материала в зоне нижнечелюстного канала).

Группа больных со смещением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус

Осложнения эндодонтического лечения в виде смещения пломбировочного материала в верхнечелюстной синус были выявлены у 28 больных в возрасте от 18 до 67 лет, преимущественно у женщин (26 женщин и двое мужчин).

Наиболее часто выведение пломбировочного материала в верхнечелюстной синус наблюдалось при эндодонтическом лечении 1, 2 моляров - 24 (85,7%), реже при лечении 2 премоляров - четыре (14,3%).

В связи с различными клиническими проявлениями верхнечелюстного синусита, была разработана и апробирована рабочая классификация форм синусита, возникшего после эндодонтического лечения зубов:

1) наличие пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе с клиническими проявлениями острого синусита;

2) наличие пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе с клиническими проявлениями хронического синусита;

3) наличие пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе с клиническими проявлениями обострения хронического синусита.

У большинства (50,0%) больных был установлен хронический верхнечелюстной синусит, обострение хронического верхнечелюстного синусита было выявлено в 28,5% случаях и острый верхнечелюстной синусит у 21,5% больных (табл. 5).

Количественная характеристика больных в зависимости от клинических проявлений верхнечелюстного синусита_________________

Форма синусита Количество больных

Острый синусит 6(21,5%)

Хронический синусит 14(50,0%)

Обострение хронического синусита 8 (28,5%)

Всего 28 (100%)

Клинические проявления заболевания зависели от той или иной формы синусита. При рентгенологическом исследовании определялось инородное тело в просвете верхнечелюстного синуса (рис. 3, 4).

Рис. 4. На КТГ в аксиальной проекции определяется затемнение просвета верхнечелюстного синуса справа, инородное тело (пломбировочный материал).

Рис. 3. Пломбировочный материал выведен в полость верхнечелюстного синуса при эндодонтическом лечении 17 зуба (зубудален).

При остром и обострении хронического верхнечелюстного синусита отмечались сдвиги показателей клеточного состава крови в целом отражающие наличие отчетливо выраженной реакции на острый воспалительный процесс (увеличение уровня лейкоцитов более 6,0x109/л, СОЭ более 15мм/час).

Хронический верхнечелюстной синусит характеризовался изменениями показателей клеточного состава крови, отражающих ответную реакцию организма на наличие очага хронической инфекции (умеренное повышение лейкоцитов, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ на 40% в сравнении с аналогичными показателями у здоровых людей).

Группа больных со смещением пломбировочного материала за верхушку зуба в костную ткань

Осложнения эндодонтического лечения в виде смещения корневого герметика за верхушку зуба в костную ткань были выявлены у 21 больного в возрасте от 18 до 63 лет (20 женщин и один мужчина). У большинства больных

было выявлено инородное тело в области моляров — 42,8%, реже в области фронтальной группы зубов - 33,3% и в области премоляров — 24,9%.

Материалом для пломбирования корневых каналов в большинстве случаев-7 (33,3%) - служил фосфат-цемент, у 5 (23,8%) пациентов пломбирование осуществлялось эндометазоновой пастой, у 4 (19,0%) больных в качестве пломбировочного материала использовалась гуттаперча. В остальных пяти (23,8%) случаях идентифицировать тип пломбировочного материала не удалось.

Клинические проявления осложнений у этой группы пациентов были в целом типичны, определялись локализацией и количеством выведенного пломбировочного материала.

У всех больных преобладали жалобы местного характера на постоянные боли различной интенсивности в области причинного зуба, иногда иррадииру-щие по ходу ветвей тройничного нерва. Иногда они носили острый и нестерпимый характер. Большинство пациентов (15 человек -71,4%) отмечали усиление болей к вечеру, при приеме пищи или физической нагрузке.

Всем больным в этой группе определяли интенсивность болевого синдрома. У большинства больных - 12 (57,1%) - интенсивность болевого синдрома составляла в среднем 6 баллов по ВАШ, у 6 (28,5%) больных 5 баллов, и у 3(14,4%) больных интенсивность болевого синдрома составила 4 балла по ВАШ. При рентгенологическом исследовании определялось инородное тело за пределами верхушки корня зуба (рис. 5).

Полученные результаты лабораторных исследований клеточного состава крови и состояния системы коагуляции были в пределах нормы.

Таким образом, в ходе проведенного комплексного клиниколабораторного исследования было установлено, что вне зависимости от конкретной локализации инородного тела, хирургические осложнения эндодонти-ческого лечения всегда проявляются болевым синдромом различной интенсивности, снижением чувствительности при расположении пломбировочного материала в зоне нижнечелюстного канала (экстра- или интраканально), признаках развития воспаления (ограниченного или разлитого со стороны слизистой оболочки верхнечелюстного синуса) или стойкого болевого синдрома при распространении пломбировочного материала в костную ткань за пределы верхушки корня зуба, изменениями показателей гомеостаза, в целом отражающих активацию механизмов защиты-компенсации.

Рис. 5. Периапикальная рентгенограмма. Пломбировочный материал

выведен в костную ткань при эндодонтическом лечении 46, 47 зубов.

Для конкретизации зон и границ расположения инородного тела решающее значение имели результаты специальных рентгенологических исследований: при смещении пломбировочного материала в зону верхнечелюстного синуса - рентгенография придаточных пазух носа в двух проекциях, рентгенография альвеолярного отростка верхней челюсти в зоне поражения, ортопантомография, КТГ-исследование.

Программы лечения и их обоснование

Собственный опыт в лечении больных с хирургическими осложнениями эндодонтического лечения, включающими выведение пломбировочного материала за пределы верхушки корня в костную ткань, зону нижнечелюстного канала и полость верхнечелюстного синуса основан на анализе проведенного комплексного лечения 81 больного в возрасте от18 до 67 лет.

Показания к хирургическому лечению были следующими:

• наличие клинических признаков и рентгенологическое подтверждение наличия инородного тела в нижнечелюстном канале;

• наличие дефекта нижней стенки верхнечелюстного синуса, инородного тела, признаков синусита, определяемых рентгенологически;

• наличие стойких болевых ощущений, не купируемых традиционной фармакологической терапией, рентгенологических признаков периапикального деструктивного процесса, наличие инородного тела в околоверхушечных тканях.

Разработанные программы комплексного лечения больных были регламентированы и ориентированы в зависимости от формы заболевания, базировались на комплексе объективных критериев с учетом конкретной локализации инородного тела.

Основные положения каждой из трех программ комплексного лечения были следующими:

• предоперационная подготовка, включающая комплекс мероприятий, направленных на обеспечение безопасности операций;

• выполнение оптимального объема хирургического вмешательства, обеспечивающего не только удаление пломбировочного материала, но и анатомическое восполнение утраченного тканевого массива, предопределяющее в дальнейшем возможность функционального восстановления;

• послеоперационная антибактериальная, противовоспалительная терапия;

• реабилитационные терапия, включающая комплекс мероприятий направленных на скорейшее восстановление утраченных функций._______________________

Предоперационная подготовка

Активному хирургическому вмешательству всегда предшествовала предоперационная подготовка. Разработанная программа предоперационной подготовки включала следующие основные компоненты:

• коррекция психоэмоциональных отклонений,

• профилактика и борьба с болевым синдромом в рамках системы периопера-ционного обезболивания,

• предупревдение гемокоагуляционных расстройств, повышенной интра- и послеоперационной кровоточивости,

• предупреждение и снижение послеоперационного отека тканей - противовоспалительная терапия,

» превентивная антибактериальная терапия._________________________________

Хирургическое лечение осложнений эндодонтической терапии Всем 81 больным с осложнениями эндодонтического лечения было проведено хирургическое вмешательство, объем и характер которого определялся конкретной локализацией пломбировочного материала: периапикальных костных тканей, зоной нижнечелюстного канала и верхнечелюстного синуса.

Хирургическое лечение больных с перемещением пломбировочного материала в зону нижнечелюстного канала Хирургическое пособие у больных с перемещением пломбировочного материала в зону нижнечелюстного канала проводили в соответствии с разработанной программой комплексного лечения.

Пластика костного дефекта у больных этой группы в большинстве случаев (53,1%) осуществлялась богатой тромбоцитами плазмой (РШР), в 25,0% - костный дефект выполнялся пластиной циркония и в 21,9% случаях - костным блоком (аутотрансплантатом) (табл. 6).

Распределение больных в зависимости от вариантов возмещения _______________костного дефекта нижней челюсти ________________

Используемый материал для замещения костного дефекта Количество больных % от общего количества

Богатая тромбоцитами плазма (РЯР) 17 53,1

Пластина циркония 8 25,0

Костный блок (аутотрансплантат) 7 21,9

Всего 32 100,0

Хирургическое лечение больных с наличием пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе Было проведено лечение 28 больных с наличием пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе возрасте. При хронической форме синусита всем 14 больным проводилось оперативное лечение в объеме микрогайморото-мии под контролем эндоскопа с углом зрения 0 и 30 видеоэндоскопического комплекса «Азимут». У шести больных острым и восьми больных с обострением хронического синусита лечение было двухэтапным. Первоначально лечение было направлено на купирование острых явлений (неоперативная санация синуса на фоне противовоспалительной терапии). Двое больных получали лечение в условиях челюстно-лицевого стационара, 26 - в ГУЗ ВОКСП.

У всех больных лечение было стандартным и включало использование антибиотиков цефалоспоринового ряда парентерально (в условиях стационара) и у 26 - больных перорально при лечении в амбулаторных условиях. Двум больным в связи с выраженной реакцией интоксикации проводилась внутривенная детоксицирующая терапия в условиях челюстно-лицевого стационара. Всем больным назначались препараты из группы НПВС, анальгетики, гипосенсибилизирующие средства. Местно все больные получали сосудосуживающие препараты. Всем больным проводилась пункция верхнечелюстного синуса с его промыванием антисептическими растворами. Количество пункций и промываний - от двух до четырех на курс лечения.

После ликвидации острых воспалительных явлений все больные были прооперированы, им была проведена ревизия верхнечелюстного синуса с щадящим (26 больных) или полным удалением полипозно измененной слизистой оболочки и инородного тела. У 10 больных причинный зуб был удален, дефект был закрыт одномоментно.

Операции у 26 больных выполнялись в амбулаторных условиях и у двух больных в условиях челюстно-лицевого стационара из-за обширных поражений слизистой оболочки синуса с выраженными клиническими проявлениями острой фазы воспаления, возраста старше 60 лет и (или) наличия фоновой патологии с признаками неустойчивой компенсации.

Вне зависимости от условий лечения (стационарное или поликлиническое) основные этапы хирургического пособия были стандартизированы.

В большинстве случаев (64,2%) дефект передней стенки верхнечелюстного синуса восполнялся мембраной богатой тромбоцитами плазмы (РІІР) и в 35,8% случаях выполнялась костная пластика (табл. 7).

Таблица 7

Распределение больных в зависимости от вариантов возмещения костного дефекта передней стенки верхнечелюстного синуса

Используемый материал для возмещения костного дефекта Количество больных % от общего количества

Богатая тромбоцитами плазма(РЯР) 18 64,2

Костная пластика 10 35,8

Всего 28 100,0

Хирургическое лечение больных с выведенным пломбировочным материалом за пределы корня зуба в костную ткань

Проведено лечение 21 больного в возрасте от 18 до 63 лет. Основные этапы оперативного вмешательства проводили в соответствии с разработанной комплексной программой. В большинстве случаев (47,6%) - костная полость заполнялась сгустком тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина -(РЯР), в 28,5% - остеотропным материалом "Остеопласт" и в 23,9% случаях использовалась смесь богатой тромбоцитами плазмы (РЯР) с остеотропным материалом "Остеопласт" (табл. 8).

Таблица 8

Распределение больных в зависимости от вариантов возмещения

костного дефекта челюстей

Используемый материал для возмещения костного дефекта Количество больных % от общего количества

Богатая тромбоцитами плазма (РЯР) 10 47,6

"Остеопласт" 6 28,5

Смесь богатой тромбоцитами плазмы (РІІР) с остеотропным материалом "Остеопласт” 5 23,9

Всего 21 100,0

В послеоперационном периоде лечение больных с хирургическими осложнениями эндодонтического лечения было комплексным и включало в себя общую и местную терапию. Местно проводилась медикаментозная обработка послеоперационной раны растворами антисептиков. После исчезновения отделяемого из послеоперационной раны (3-4 сутки) применялись средства, стимулирующие заживление раны. Это способствовало скорейшей эпителизации раны. Всем больным в послеоперационном периоде назначали сосудосуживаю-

щие капли в нею на протяжении 5-7 суток. Медикаментозная терапия включала в себя назначение антибактериального препарата "цифран" СТ500/600мг. Для купирования послеоперационного болевого синдрома всем больным назначали нестероидные противовоспалительные средства ("кетанов", "кетарол", "найз") в стандартных дозировках. С целью предупреждения вторичного кровотечения применялся антигеморрагический препарат "дицинон". У больных с установленной фоновой патологией проводилось симптоматическое лечение согласно рекомендациям профильных специалистов.

В реабилитационном периоде с целью ускорения процессов регенерации нервного волокна и восстановления микроциркуляции использовались физические методы лечения: фонофорез с гидрокортизоном, магнитотерапия, лазеротерапия. Наряду с традиционной медикаментозной терапией, включающей нестероидные противоспалительные препараты, биогенные стимуляторы, пациенты получали препарат "мексидол". Также в реабилитационном периоде для оптимизации восстановления проводимости в системе нижнеальвеолярного нерва использовался комплекс витаминов группы В - препарат "мильгамма". В последующем в зависимости от динамики клинических проявлений заболевания курсы направленного лечения повторялись. Интервалы между лечебными курсами были в пределах 2-3 месяцев. Большинству пациентов было достаточно одного курса лечения. Только у 6 (18,7%) больных возникла необходимость повторных курсов.

Оценка результатов исследований

В процессе изучения эффективности комплексного лечения больных с хирургическими осложнениями эндодонтической терапии оценивались как ближайшие, так и отдаленные его результаты.

В раннем послеоперационном периоде у большинства пациентов отмечались незначительные умеренные боли и легкий отек мягких тканей в области проведенного оперативного вмешательства, ни у одного больного не наблюдалось общих и местных осложнений. Послеоперационный период протекал гладко, несмотря на проведение, достаточно обширного объема операции.

Эпителизация раны заканчивалась на 6-8 сутки, швы снимались.

Эффективность лечения больных с осложнениями, связанными с выведением пломбировочного материала в зону нижнечелюстного канала оценивали по комплексу клинических данных и результатам лабораторных исследований (табл. 9).

Показатели Этапы исследования

До операции Через 1 месяц после операции Через 3 месяца после операции Через 6 месяцев после операции Через 12 месяцев после операции Через 18 месяцев после операции

Боли в зоне пломбировочного материала и оперативного вмешательства Имеются Нет Нет Нет Нет Нет

Боли в ранее леченом зубе Могут быть Нет Нет Нет Нет Нет

Наличие зон изменения чувствительности Имеются Имеются Имеются, но в меньшей степени У 12 (52,2%) больных полное восстановление чувствительности У 20 (87%) восстановление чувствительности Выявлены у одного больного (4,3%)

Качество жизни Снижено Продолжает оставаться сниженным менее чем у 25% больных Существенное повышение физической и психической активности Трудоспособность в бытовых и производственных отношениях восстановлена полностью Появление отчетливой положительной окраски психоэмоциональных реакций Полное восстановление

Необходимость в приеме лекарственных средств (анальгетики, НПВС, седативные препараты) Имеется у всех больных Имеется более чем у половины больных Имеется у единичных пациентов Нет Нет Нет

Все больные (100,0%) до операции отмечали наличие постоянных, выраженных, отражающихся на их самочувствии болевых ощущений, требующих применение обезболивающих средств.

После операции боли исчезли у 14 (43,75%) больных, у остальных они значительно уменьшились, но полностью не исчезли. Но все больные испытывали чувство значительного облегчения.

Через один месяц после проведенной операции более чем половина обследуемых жалобы на боли вообще не предъявляла, работоспособность их была полностью восстановлена.

У больных с заболеваниями системы кровообращения в виде гипертонии, ишемической болезни сердца отмечалось уменьшение болей в области сердца, снижение и стабилизация артериального давления.

При обследовании через три месяца болевые ощущения отсутствовали у всех больных не зависимо от сроков заболевания. Эмоциональные реакции на рутинные раздражители были вполне объективными.

У больных на этапах обследования были исследованы показатели элек-тротригеменодиагностики кожи лица в исследуемых зонах (рис.6).

ю -

о ------ ■ -----------1----------1---------'---------‘--------------------'

12 3 4 5 6 7

этапы исследования

■■і. Ф. этд у пациентов упациенто* с пломбировочным материалом ш срок 1 месяц

—с:—, этд у пациентов у пациентов с пломбировочным материалом * срок 1-3 месяца ■■ *■■■ этд у пациентов упациенто* с пломбировочным материалом в срок в месяцев ....... этд у пациентов упациенто* с пломбировочным материалом в срок12 месяцев

Обозначения этапов исследования:

1 - до операции, 2 - одна неделя после операции, 3 - один месяц после операции, 4 - три месяца после операции, 5 - шесть месяцев после, 6-12 месяцев после операции, 7-18 месяцев после операции.

Рис. 6. Результаты определения средних значений электровозбудимости кожи лица на основных этапах исследования

Результаты проведенных электрофизиологических исследований в послеоперационном периоде показали, что у всех пациентов отмечалось снижение электровозбудимости исследуемых зон кожи лица и носило временный характер. Через один месяц после операции было отмечено повышение электровоз-

будимости кожи лица в исследуемых зонах у лиц с продолжительностью заболевания до одного месяца (15 пациентов) с 40,5 до34,2мкА, в группе 2-3 месяца (8 больных) с 50,3 до 44,5мкА, в группе 6 месяцев (6 больных) с 85,6 до 82мкА, в группе 12 месяцев - повышения электровозбудимости исследуемых зон лица не произошло.

Для изучения отдаленных результатов лечения было проведено обследование 23 пациентов, которые явились на контрольный осмотр.

После хирургического лечения у большинства больных - 12 (52,2%) чувствительность нижней губы и подбородка восстановилась через 6 месяцев, что напрямую зависело от сроков нахождения пломбировочного материала в нижнечелюстном канале. У 7 (30,4%) пациентов чувствительность восстанавливалась через 12 месяцев, у двух (8,7%) больных - через 18 месяцев, и у двух(8,7%) больных полное восстановление чувствительности не отмечено.

В отдаленные сроки после операции (до 18 месяцев) клинические симптомы и жалобы отсутствовали у 91,3% пациентов, на рентгенограммах наблюдали восстановление костной ткани на месте бывшего дефекта, что подтверждалось рентгенологическим исследованием.

Таким образом, эффективность комплексного лечения больных с осложнениями, связанными с выведением пломбировочного материала в зону нижнечелюстного канала зависит от времени нахождения инородного тела в данной зоне. Удаление пломбировочного материала необходимо проводить в кратчайшие сроки после его обнаружения.

Результаты комплексного клинико-лабораторного контрольного исследования больных с осложнениями, связанными с выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус представлены в табл. 10.

После операции жалобы на лицевые боли или боли в проекции верхнечелюстного синуса предъявляли 64,5% пациентов, отсутствие болевого синдрома констатировали 35,5% пациентов. На фоне проводимого послеоперационного лечения наблюдалась положительная динамика, и болевой синдром к 3-м суткам лечения не беспокоил пациентов, уменьшилось или исчезало слизистогнойное отделяемое. Характерным было улучшение и общего состояния больных. Они становились активнее и бодрее, улучшалось настроение и аппетит, улучшался сон, нормализовалась температура тела.

Через один месяц после проведенной операции подавляющее большинство пациентов жалоб не предъявляло, носовое дыхание было свободным, выделения из носа отсутствовали. У двух больных(14,3%) больных с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом, через два месяца после щадящей

микрогайморотомии и удаления инородного тела (пломбировочный материал), вновь появились боли в проекции синуса, заложенность носа и слизистогнойные выделения с пораженной стороны. Проведенное антибактериальное и противовоспалительное лечение не улучшило состояние больных. Они были госпитализированы в специализированным челюстно-лицевой стационар, где им была проведена повторная гайморотомия с ревизией синуса и полным (радикальным) удалением полипозно измененной слизистой оболочки. Рецидива заболевания у них при сроках последующего наблюдения в период до 18 месяцев не установлено.

Таким образом, результаты проведенного исследования по оценке эффективности лечения больных с верхнечелюстным синуситом, обусловленным перемещением пломбировочного материала в полость синуса позволили установить следующее: проведение комплексного хирургического лечения, включающего ревизию верхнечелюстного синуса в щадящем варианте и одномоментном удалении пломбировочного материала с использованием видеоэндо-скопических технологий, позволили обеспечить высокие результаты лечения.

Стойкие положительные результаты лечения в сроки наблюдения до 18 месяцев составили 93%. При анализе результатов лечения в индивидуальном плане с учетом исходной формы заболевания позволили установить различную результативность. Так из 6 больных с острым синуситом эффективность лечения составила 100%.

Из 22 больных с хроническим и обострением хронического верхнечелюстного синусита, обусловленного перемещением пломбировочного материала в полость синуса у двух (9%) пациентов проведение щадящей микрогайморотомии с удалением пломбировочного материала не обеспечило стойких положительных результатов лечения, и у них возникла необходимость повторной операции. Только после проведенной повторной операции в виде «радикальной» гайморотомии с полным удалением полипозно измененной слизистой оболочки было достигнуто полное выздоровление.

Эффективность лечения больных с выведенным пломбировочным материалом в периапикальную костную ткань оценивали по комплексу клинических данных (табл. 11). Оценка результатов лечения больных показала, что послеоперационное течение у 88,2% пациентов было удовлетворительным, болей и выраженной температурной реакции пациенты не отмечали. У 11,7% больных был отмечен отек мягких тканей в области оперативного вмешательства. Через один месяц после проведенной операции большинство пациентов жалоб не предъявляли, болевой синдром отсутствовал у всех пациентов.

Показатели Этапы исследования

До операции Через 1 месяц после операции Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев Через 18 месяцев

Боли в проекции верхнечелюстного синуса Всегда различной интенсивности. Интенсивны при остром и обострении хронического синусита Могут быть незначительные болевые ощущения Нет Нет Нет- Нет .

Боли в лобной области Могут быть Как правило, нет Нет Нет Нет Нет

Выделения из носа Слизисто-гнойные выделения с больной стороны, возможно с ихорозным запахом Как правило, отсутствуют Нет Нет Нет Нет

Боли в причинном зубе Могут быть Нет Нет Нет Нет Нет

Асимметрия лица При остром синусите, может быть при обострении хронического синусита Нет Нет Нет Нет Нет

Болезненность при пальпации за бугром верхней челюсти с пораженной стороны Отчетливо выражена. Особенно при остром и обострении хронического синусита Нет Нет Нет Нет Нет

Наличие признаков эндогенной интоксикации Всегда имеются, наиболее выражены при остром и обострении хронического синусита Нет Нет Нет Нет Нет

Содержание лейкоцитов и величина СОЭ При остром и обострении хронического синусита лейкоциты >6,0-Юг/л и СОЭ >15 мм/час. При хроническом синусите динамика аналогичная, интенсивность отклонений выражена в меньшей степени Снижается В пределах возможных физиологических колебаний В пределах возможных физиологических колебаний В пределах возможных физиологических колебаний В пределах возможных физиологических колебаний

Показатели Этапы исследования

До операции Через 1 месяц после операции Через 3 месяца после операции Через 6 месяцев после операции Через 12 месяцев после операции Через 18 месяцев после операции

Болевые ощущения в пораженном сегменте челюсти Могут быть, возможна иррадиация болей походу ветвей тройничного нерва Могут сохраняться незначительные болевые ощущения Нет Нет Нет Нет

Боль в «причинном» зубе В большинстве случаев различной интенсивности болевой синдром Нет Нет- Нет Нет Нет

Асимметрия лица Может быть, но в целом не характерно Как правило, отсутствуют Нет Нет Нет Нет

Наличие признаков общеинфекционного синдрома Выражен незначительно, но в целом не характерен Нет Нет Нет Нет Нет

Перкуссия зуба В целом реакция положительная. В вариантах - от незначительной до умеренной болезненности Безболезненна Нет Нет Нет Нет

Болезненность при пальпации в проекции верхушки зуба Может быть от незначительной до умеренной Нет Нет Нет Нет Нет

Таблица 10

Следует особо отметить, что при заполнении послеоперационного дефекта смесью богатой тромбоцитами плазмы (РЯР) с остеотропным материалом "Остеопласт" послеоперационный период был наиболее гладким и клинически выражался отсутствием отека и болевых ощущений.

При контрольном исследовании через 18 месяцев ни у одного больного не было жалоб местного и общего характера.

Рентгенологически в эти сроки наблюдалось восстановление костной ткани в зоне послеоперационного дефекта кости.

ВЫВОДЫ

1. В структуре хирургических осложнений эндодонтического лечения, обусловленных смещением пломбировочного материала, преобладали случаи осложнений со смещением в зону нижнечелюстного канала (39,5%), в 34,5% случаев наблюдали смещение в верхнечелюстной синус и в 26,0% случаев - в периапикальную костную ткань.

2. Программа исследования больных с хирургическими осложнениями эндодонтического лечения носила комплексный характер и включала определение основных общеклинических, специальных стоматологических и неврологических параметров, проведение электрофизиологических (электроодонтоди-агностика, электротригименодиагностика), лучевых методов исследования (ортопантомография, компьютерная томография, периоперационный радиовизио-графический мониторинг) и стандартизированных лабораторных исследований крови.

3. Особенности клинико-лабораторных проявлений хирургических осложнений эндодонтического лечения зависят от зоны локализации пломбировочного материала. При смещении пломбировочного материала в зону нижнечелюстного канала превалирующими в клинической картине являются выраженные болевые ощущения и неврологические расстройства в границах иннервации третьей ветви тройничного нерва. При смещении пломбировочного материала в верхнечелюстной синус заболевание манифестируется преимущественно в виде хронического или обострения хронического синусита. При расположении пломбировочного материала в периапикальной костной ткани ведущим является локальный болевой синдром. Характерным для всех групп пациентов является полная рефрактерность к любым методам медикаментозного и физиотерапевтического лечения.

4. Лечение пациентов с хирургическими осложнениями эндодонтической терапии должно проводиться по комплексной программе, включающей макси-

мально раннее хирургическое вмешательство с полным удалением пломбировочного материала из зоны поражения с обязательным использованием видео-эндоскопических, прецизионных технологий, рентгенологического интраопе-рационного мониторинга и проведение многокомпонентной медикаментозной терапии, направленной на предупреждение интра- и послеоперационных осложнений, восстановление выявленных неврологических расстройств.

5. Анализ непосредственных и отдаленных результатов показал высокую эффективность разработанных организационных, диагностических и лечебных мероприятий у больных с хирургическими осложнениями эндодонтического лечения. Стойкие положительные результаты (сроки наблюдений до 13 месяцев) позволили установить в 100% наблюдений полную ликвидацию клинических проявлений при смещении пломбировочного материала в костную псриапи-кальную ткань. У больных с верхнечелюстным синуситом, обусловленным перемещением пломбировочного материала в полость синуса, положительный результат достигнут в 93% наблюдений, у пациентов с компрометацией нижнеальвеолярного нерва клинические проявления и жалобы отсутствовали в 91,3/6 наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При возникновении у больных после проведенного эндодонтического лечения болевого синдрома, неврологических проявлений или признаков синусита, клиническое исследование необходимо дополнять рентгенологическими данными.

2. После обнаружения инородного тела (пломбировочный материал) больной должен быть направлен в центр амбулаторной хирургической стоматологии и видеоэндоскопической хирургии Воронежской областной клинической стоматологической поликлиники для обследования и лечения.

3. При установленных и сохраненных в послеоперационном периоде неврологических симптомах заболевания показано проведение реабилитационных мероприятий с использованием физических методов лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Сердюков Ю.П. Использование полупроводникового лазерного скальпеля Ла-зон 10П при видеоэндоскопических операциях на верхнечелюстном синусе в амбулаторных условиях/ Ю.П. Сердюков, И.В.Подольский// Матер.7 Всерос. научн. форума с междунар. участием «Стоматология-2005». - М., 2005. - С. 231-232.

2.Сердюков Ю.П. Видеоэндоскопические технологии в комплексном лечении патологических процессов верхнечелюстной пазухи, обусловленных наличием инородного тела в просвете пазухи/ Ю.П. Сердюков, И.В.Подольский// Матер.7 Всерос. научн, форума с междунар. участием «Стоматология-2005». - М., 2005. - С.85-86.

3.Лазутиков О.В. Стацнонарзамещающие технологии в хирургической сто-матологии/О.В. Лазутнков, Ю.П. Сердюков, И.В. Подольский// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2006. - Т. 5, №1. - С. 122-128.

4.Сгрдюкои Ю.П. Хирургические осложнения эндодонтии /Ю.П.Сердюков, И.В. Подольский //Системный анализ и управление в биомедицинских системах.

- 2006. - Т. 5, №1. - С. 96-101.

5.Губин М.А. Применение аппарата Piezosurgery в лечении больных с выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал / М.А. Губин, И.В. Подольский// Сборник научно-практич. конф. «Актуальные проблемы профилактики стоматологических заболеваний у детей» (01.11.2006) и « Актуальные вопросы ортопедической стоматологии» (09.11.2006). - Воронеж, 2006. - С.75-76.

6.Губии М.А. Пути оптимизации комплексного лечения травматических невритов нижнеальвеолярного нерва /М.А. Губин, И.В. Подольский //Матер.8 еже-год.научн.форума с междунар. участием «Стоматология-2006». - М., декабрь 2006. -С.196-197.

7.Губин М.А.Современные возможности комплексного хирургического лечения осложнений эндодонтии/ М.А. Губин, И.В. Подолъский//Матер.12 Межд. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., май 2007. - С. 69.

§.Подольский И.В. Хирургические осложнения эндодонтии: клинические проявления, ошибки диагностики и тактики лечения / И.В. Подольский, Ю.П. Сердюков// Журнал теоретической и практической медицины. - 2008. - Т.6., №1. - С. 40-41.

9.Губин М.А. Современные возможности хирургического лечения осложнений эндодонтии/ М.А. Губин, О.В. Серикова, И.В. Подольский//Институт ИПМО - 25лет// Маггер. иаучн.-практ. деятельности сотрудников ИПМО. - Воронеж, 2008. - С. 262269.

10. Подольский И.В. Современные технологии влечении хирургических осложнений эндодонтии/ И.В. Подольский//Матер.13 Межд. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., май 2008. - С. 179.

11. Подольский И.В. Клиника, диагностика и лечение осложнений, связанных с выведением пломбировочного материала в зону нижнечелюстного канала /И.В. Подольский, Ю.П. Сердюков// Журнал теоретической и практической медицины. - 2009.

- Т.7, №1,-С. 57-58.

12. Губин М.А. Хирургическое лечение осложнений эндодонтии / М.А. Губин, И.В. Подольский // Журнал теоретической и практической медицины. - 2010. - Г.8., №2. -С. 20-21.

13. Губин М.А Хирургические осложнения эндодонтического лечения / М.А.Губин, И.В.Подольский, А.А.Оганесян/ Воронеж: ООО «Новый взгляд», 2010. -199 с.

«Роза ветров»

Тел.:(473)251-24-33.

Изд. лиц. ИД 00103. Издательство ООО «Новый взгляд». Подписано в печать 23.01.2012г. Уел. печ. л. 1,5. Бумага офсетная. Заказ 1201017. Тираж 100 экз.