Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-лабораторная характеристика, диагностика и лечение осложненной формы хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита

На правах рукописи

РГБ ОД

о 8 т тг

ПОПКОВА Наталия Александровна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОЙ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ОДОНТОГЕННОГО ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСИТА

Специальность 14. 00. 21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2002

Диссертационная работа выполнена на кафедре стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии факультета усовершенствования врачей Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко

Научный руководитель

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Губин М.А.

доктор медицинских наук, профессор Робустова Т.Г.;

доктор медицинских наук, профессор Вахтин В.И.

Ведущая организация

Смоленская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится "28" мая 2002 г. в 10 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко по адресу: 394000 Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко. у

ан

¿foti/k

'2002 г.

/

Л

,1

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета Мартемьянов С.В.

f ШЛ/f/. ч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Вопросы диагностики и лечения воспалительных заболеваний верхнечелюстного синуса остаются актуальными в современной стоматологии и оториноларингологии (O.E. Мануйлов, 1991; С.С. Лаврентьев; А.И. Крюков с соавт., 1996; С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, 1999 и др.).

Статистические исследования показывают, что заболеваемость хроническим синуситом ежегодно увеличивается на 1,5 - 2 % и не имеет тенденции к снижению (Г.З. Пискунов, С.З. Писунов, 1991; О.В. Бухарин с соавт., 1998 и др.). Это относится и к одонтогенным формам заболевания (Е.Д. Рождественская, 1998; И. А. Романов,1998; Ф.И. Шульман с соавт., 2000 и др.).

Вопросам диагностики и лечения хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов (ХОВЧС), особенно перфоративных форм, посвящено множество работ отечественных и зарубежных авторов (П.Е. Есикова, 1996; М.В. Запрудина, 1998; М.Ю. Петропавловская, 1999; A. Düker, А. Fabinger, 1978; Lind, 1976; Parsons D„ SetliffR., 1994; Anon J.Rontal M. и др.). С каждым годом в лечебную практику внедряются современные технологии, новейшее техническое оборудование и инструментарий, заметен быстрый переход от радикальных операций к щадящей хирургии. Тем не менее, значительная распространенность одонтогенного синусита и неполная удовлетворенность результатами лечения, предопределяют поиск новых, более эффективных методов объективной диагностики и дифференцированного подхода к выбору методов и средств лечения (В.В.Лузина, 1991; А.И. Богатов, 1991, 1998; A.A. Романов, 1998; П.Г. Сысолятин с соавт., 2000 и др.).

Актуальность изучения проблемы диагностики и лечения хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита обусловлена и тем обстоятельством, что заболевание нередко протекает в осложненной форме, характеризующейся вполне определенными вариантами течения. Это обострение процесса с формированием околочелюстных абсцессов и флегмон, генерализация инфекции в виде сепсиса и вторичных внутричерепных процессов, одновременное поражение нескольких придаточных пазух носа, развитие хронического остеомиелита стенок пазухи и альвеолярного отростка верхней челюсти (B.C. Дмитриева, 1965; Г.А. Васильев, 1972; Н.И. Куранов, 1981; O.E. Мануйлов, Ю.И. Чергештов,1998 и др.).

Недостаточно изученными продолжают оставаться вопросы определения частоты и распространенности осложненной формы хронического синусита в общей структуре воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи и одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, классификации осложненных вариантов течения ХОВЧС, детализации клинических проявлений заболевания, состояния системной гомеостатической реакции, разработка программ лечения с учетом вариантов течения осложненной формы заболевания.

Цель работы.Повышение диагностики и улучшение результатов лечения осложненной формы хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить частоту и распространенность осложненной формы ХОВЧС в общей структуре одонтогенных воспалительных заболеваний верхнечелюстного синуса и в общем, числе больных одонтогенными воспалительными заболеваниями специализированного челюстно-лицевого стационара.

2. Дать комплексную клинико-лабораторную характеристику осложненной формы хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита в соответствии с вариантами течения заболевания.

3. Разработать алгоритм действия врача и клинико-лабораторные критерии, определяющие раннее выявление и дифференциальную диагностику вариантов течения осложненной формы хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита.

4. Провести многофакторный анализ и дать оценку эффективности разработанных программ комплексного лечения осложненной формы хронического одонтогенного синусита. Изучить динамику основных показателей го-меостаза у больных с осложненной формой ХОВЧС в результате проведенного лечения.

5. Провести сравнительную оценку традиционных и разработанных новых методов лечения.

6. Разработать практические рекомендации по организации программ диагностики и лечения, больных с осложненной формой хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита в условиях специализированного челюстно-лицевого стационара многопрофильной клинической больницы.

Научная новизна

Впервые представлена статистическая характеристика, отражающая частоту и распространенность осложненной формы хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита в общей структуре больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевого лицевого стационара и одонтогенными воспалительными процессами верхнечелюстного синуса.

Изучены особенности клинических проявлений и изменения системной гомеостатической реакции у больных с осложненной формой хронического одонтогенного синусита.

Обоснована целесообразность выделения основных вариантов течения осложненной формы хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита.

Установлены общие закономерности и особенности изменений, основных клинико-лабораторных проявлений заболевания в динамике лечения больных с осложненной формой хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита.

Показана эффективность разработанных программ комплексного лечения с учетом клинических вариантов течения осложненной формы хронического одонтогенного верхнгечелюстного синусита.

Практическая значимость Разработан алгоритм действий врача и клини-ко-лабораторные критерии, определяющие раннее выявление и дифференциальную диагностику вариантов течения осложненной формы хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита.

Предложены программы комплексного лечения с учетом вариантов течения осложненной формы хронического синусита, состояния и динамики изменений основных показателей гомеостаза.

Определены критерии оценки эффективности результатов комплексного лечения больных с осложненной формой хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита.

Обоснована необходимость обследования и лечения больных с осложненной формой хронического одонтогенного синусита в условиях специализированного челюстно-лицевого стационара многопрофильной больницы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом следует выделять осложненную форму заболевания, проявляющуюся тремя основными вариантами течения: интра- и экстрасинуальными обострениями, распространением воспалительного процесса на костную ткань верхней челюсти и развитием хронического ограниченного или диффузного остеомиелита, сочетанным поражением нескольких придаточных пазух носа.

2. Обследование больных с осложненной формой синусита должно быть регламентированным и проводиться по специальной программе, включающей комплекс клинических, рентгенологических, эндоскопических, видеоэндоскопических исследований и оценку системной гомеостатической реакции организма в динамике заболевания и лечения.

3. Лечение больных с осложненной формой хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита следует проводить по комплексной программе, адаптированной к тому или иному варианту течения заболевания и включающей мероприятия по оперативной санации очагов хронической одонто-генной инфекции, антибактериальное лечение, детоксицирующую и гомео-стазкорригирующую терапию.

4. В связи с тем, что осложненная форма хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита проявляется вариантами развития гнойных осложнений, в том числе сепсиса, тромбоза кавернозного синуса твердой мозговой оболочки, распространением воспалительного процесса на костные стенки пазухи и возможностью возникновения полисинусита, обследование и лечение больных следует проводить в условиях специализированного челю-стно-лицевого стационара.

Реализация работы

Результаты проведенных исследований используются в повседневной практике отделения челюстно-лицевой хирургии Воронежской областной клинической больницы, учебном процессе на кафедрах стоматологии факультета усовершенствования врачей, хирургической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко. По материалам выполненной работы подготовлены методические рекомендации: "Диагностика и лечение одонтогенных воспалительных заболеваний верхнечелюстного синуса".

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на конференции стоматологов (г. Воронеж, 2000,2001), V и VI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2000, 2001), совместном заседании кафедр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФУВ и хирургической стоматологии ВГМА (Воронеж, 2002).

Диссертация выполнена в рамках комплексной темы ВГМА им. H.H. Бурденко "Современные методы и технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний челюстно-лицевой области и полости рта".

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, получены удостоверения на четыре рационализаторских предложения, подготовлены одни методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 143 страницах машинописного '' текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Список литературы содержит 299 источника, в том числе 267 работы отечественных и 32 зарубежных авторов.

Работа иллюстрирована 32 таблицами, 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований

В соответствии с целью и задачами исследования проведено обследование и лечение 118 больных с осложненной формой хронического одонтоген-ного верхнечелюстного синусита, находившихся на лечении в специализированном отделении Воронежской ОКБ с 1996 по 2000 г. включительно. В структуре одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области осложненная форма ХОВЧС составила 3,85 %, а в общем числе воспалительных заболеваний верхнечелюстного синуса -30,1 %.

Все больные были разделены на две группы: первую, контрольную, составили 31 человек, лечение которых проводилось традиционными способами. Во вторую группу вошли 87 больных, комплексное лечение которых проводилось дифференцированно, с учетом установленных осложнений.

Распределение больных контрольной и основной групп в соответствии с возрастом и полом представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных контрольной и основной групп в соответствии с возрастом и полом

Группы больных Возраст Всего

18-30 30-60 30-45 61-74 46-75 Старше 75

молодой зрелый пожилой ста] 1ЫЙ

М Ж М Ж М Ж М Ж

I контрольная 5 1 12 4 3 6 - - 31

П основная 16 6 34 18 8 5 - - 87

Итого, абс. 21 7 46 22 11 11 - - 118

% 17,8 5.94 38,98 18,64 9,32 9,32 - - 100

Как видно из представленной таблицы, из обследованных нами больных большинство - 96 человек (81,36 %) были в молодом и зрелом возрасте от 18 до 44 лет. Больных пожилого возраста было 22 человека (18,64 %). Преобладали лица мужского пола, трудоспособного возраста.

Различия клинико-лабораторных проявлений осложненной формы ХОВЧС позволили выделить следующие варианты течения заболевания:

1. Обострение хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита ( с интра- или экстрасинуалышми проявлениями) - 46 больных (39 %)

2. Хронический одонтогенный синусит, осложненный хроническим остеомиелитом (ограниченным или диффузным) верхней челюсти - 57 больных (48,3 %)

3. Хронический одонтогенный полисинусит - 15 больных (12,7 %)

Фоновые заболевания, преимущественно сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, были установлены у 51 больного (43,2 %).

Клиническое обследование больных включало анализ жалоб, данных анамнеза, специальную стоматологическую оценку местного статуса, показателей гомеостаза.

Для уточнения диагноза использовали традиционное комплексное рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография придаточных пазух носа, ортопантомография челюстей, прицельная внутриротовая рентгенография альвеолярного отростка). КТГ-исследование в коронарной и аксиальной проекции проведено 57 больным.

Видеоэндоскопическое обследование проведено у 38 больных на эндоскопическом комплексе «Karl Storz» с использованием ригидных эндоскопов с углом зрения 0° и 30°.

Комплексное лабораторное исследование включало определение показателей клеточного состава крови; обменных процессов (содержание общего бежа, некоторых белковых метаболитов, органоспецифических ферментов, уровень глюкозы), системы гемокоагуляции (тромбиновое время, протром-биновый индекс, уровень фибриногена, показатель фибриногена "В", Ht) и иммунитета (общее количество циркулирующих лимфоцитов, концентрация Т- и В- лимфоцитов, иммуноглобулинов класса G, М и А, уровень ЦИК, фагоцитарный показатель).

Использовались традиционные, общепринятые в клинической практике методы исследования (В.В. Меньшиков, 1987).

Идентификация возбудителя и определение его чувствительности к про-тивомикробным препаратам проводились общепринятыми микробиологическими методами (приказ МЗ СССР № 535,1986 г.).

Всем больным в дооперационном периоде проводилось цитологическое исследование промывных вод или гистологическое изучение биопсийного материала.

Для экспресс-оценки состояния гомеостаза у больных с обострением хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита использовалась модифицированная шкала Apache П (табл. 2).

Весь цифровой материал обработан на ПЭВМ Pentium-II при помощи универсального статистического пакета, достоверность различия исследуемых показателей определяли по критерию Стьюдента. Различия сравниваемых показателей считали достоверными при Р = 0,05.

Схема экспресс-оценки состояния гомеостаза по модифицированной

шкале Apache II

Показатели Баллы

0 1 2 3

1. Температура 36-37 37,1-38 38,1-39 >39

2.Частота пульса, уд/мин 60-80 81-100 101-140 >140

3. Число дыхательных движений в мин. 16-24 25-30 31-40 >40

4.Шоковый индекс: частота пульса, у.ед. систолич. АД 0,5 0,6-1 1,1-1,5 >1,5

5.Гемоглобин, г/л 120-140 141-160 119-100 <100

6. Гематокрит, л / л 40-45 46-50 39-30 <30

7. Лейкоциты, 10% 5,0-6,0 6,0-8,0 8,1-15,0 <4,0 >15,0

8. СОЭ, мм/час 2.0-15.0 16,0-25.0 26.0-40,0 >40,0

9. Общий белок сыворотки крови, г/л 65,0-75,0 76,0-80,0 64.0-50,0 <50,0

Ю.Мочевина, ммоль/л 2,4-8,3 8,4-10,0 11,0-15,0 >15,0

11. АлАТ, ммоль/л 27,0-189,0 190,0-250,0 250,0-500,0 >500

12. АсАТ, ммоль/л 27,0-125,0 126,0-200,0 201,0-400,0 >400,0

13 .Глюкоза,ммоль /л 3,33-5,55 6,0-7,0 8,0-15,0 >15,0 <4,0

14. Поведенческие реакции, сознание Нормальные Возбуждение, быстрое психоэмоциональное истощение, сознание ясное Пассивное, сознание ясное Оглушенность, бред, галлюцинации, сопор

Примечание: при количестве баллов 5-13 общее состояние оценивается как устойчивое компенсированное; 14-28 - состояние неустойчивое компенсированное (субкомпенсация); 29-42 - состояние декомпенсации.

Комплекс исследований, выполняемых последовательно, обеспечил алгоритм действий врача по диагностике осложненной формы хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита (рис. 1).

Создание информационной базы клинических данных

Традиционное рентгенологическое обследование больного • Обзорная рентгенография придаточных пазух носа • Внутриротовая контактная рентгенография альвеолярного отростка верхней челюсти

Установление нозологической формы заболевания

I

Диагностическая пункция ВЧС, забор материала для цитологического и бактериологического исследования

1

КТГ исследование и прямое эндоскопическое исследование ВЧС

Комплексная оценка состояния гомеостаза (проведение биохимических, иммунологических исследований)

__Окончательная диагностика, составление программы лечения

Рис. I .Схема алгоритма диагностики хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита и выявления вариантов осложенного течения заболевания

Практическая реализация разработанного алгоритма действия врача выглядит следующим образом:

При поступлении больного дежурный врач анализирует всю доступную информацию (жалобы, анамнез заболевания, данные клинического обследования), результаты традиционного рентгенологического исследования (обзорная придаточных пазух носа, прицельная внутриротовая рентгенограмма). При подозрении на синусит, врач выполняет диагностическую пункцию пазухи, визуально и органолептически оценивает ее содержимое, при необходимости проводит катетеризацию синуса, производит забор материала на бактериологическое и цитологическое исследование. Больным с обострением

8

хронического процесса в верхнечелюстном синусе в день госпитализации проводят экспресс-оценку состояния гомеостаза по модифицированной программе АрасЬе-П. Благодаря полученным данным определяется нозологическая форма заболевания, показания к срочному оперативному вмешательству или плановому лечению.

Для объективизации диагностики, проведения дифференциальной диагностики, уточнения объема оперативного вмешательства, проводят дополнительные исследования (КТГ, синусоскопию, комплексную оценку показателей гомеостаза), что помогает составить окончательную программу лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенный анализ клинико-лабораторных проявлений вариантов осложненного течения хронического одонтогенного верхнечелюстного синуси-тапозволил установить их существенные различия.

Систематизация полученных данных обеспечила возможность разработки классификации осложненной формы хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита.

Осложненная форма ХОВЧС (классификация)

I. Обострение ХОВЧС

1. Интрасинуальные

2. Экстрасинуалыше

* Локализованные (острый одонтогенный остеомиелит, абсцесс, флегмона)

• Генерализованные (сепсис, вторичные внутричерепные и бронхо-легочные

осложнения)

II. ХОВЧС, осложненный хроническим остеомиелитом верхней челюсти

1. Ограниченным 2. Диффузным III. Хронический одонтогенный полисинусит

1. ХОВЧС, этмоидит 2. ХОВЧС, этмоидит, фронтит

Каждый из перечисленных вариантов осложненной формы ХОВЧС имеет свои четко выраженные клинические проявления заболевания.

Клиническая картина обострения ХОВЧС определялась особенностью локализации и распространенностью гнойного процесса. У 16 больных (13,6 %) обострение процесса не выходило за пределы слизистой оболочки синуса т. е. протекало интрасинуально. У 30 больных (25,4 %) обострение процесса привело к развитию местных и (или) общих гнойных процессов - экстрасину-альные проявления. ()

Установлено, что при интрасинуальных проявлениях обострения жалобы носили местный характер: на четко локализованную боль в проекции заинтересованного синуса, преимущественно распирающего характера, заложенность носа, гноетечение. Общее состояние больных было удовлетворительным, температура тела - субфебрильной. Пальпация стенок синуса болезненна, слизистая альвеолярного отростка верхней челюсти на пораженной стороне без воспалительных явлений. При передней риноскопии определялся гной под средней носовой раковиной. На обзорной рентгенограмме и КТГ придаточных пазух носа выявлялось интенсивное гомогенное затемнение пораженного синуса. У больных с интрасинуальными проявлениями обострения хронического одонтогенного синусита, изменения показателей гомеоста-за отражали активацию механизмов защиты - компенсации (повышение уровня лейкоцитов, лимфоцитов, СОЭ) и не выходили за пределы возможных физиологических колебаний.

У 24 (20,3 %) больных с экстрасинуалышми проявлениями обострения, клиническая манифестация инфекции носила местный характер (острый остеомиелит верхней челюсти, абсцессы и флегмоны), а у 6 больных - общий (сепсис, тромбоз кавернозного синуса, контактный медиастинит). Клинические проявления экстрасинуальных проявлений обострения ХОВЧС были неоднозначными. Жалобы местного характера были четко связаны с топо-графо-анатомической локализацией гнойного очага в околоверхнечелюстных мягких тканях (боль, отек, гиперемия кожи и слизистой в области воспалительного инфильтрата, иногда ограничение открывания рта, болезненность при глотании). При орбитальных осложнениях (абсцесс, флегмона) боль носила самопроизвольный, пульсирующий характер, выявлялся выраженный отек век, экзофтальм снижение остроты зрения. Жалобы, характерные для синусита, как бы отступали на второй план, и больные не всегда фиксировали на них свое внимание. Жалобы общего характера проявлялись стойкой головной болью, слабостью, снижением аппетита. При осмотре выявлялся воспалительный инфильтрат и трифокальный отек в той или иной анатомической зоне, болезненный при пальпации, данные риноскопии подтверждали наличие гнойного процесса в синусе (гиперемия, отек средней и нижней носовой раковины, гнойное отделяемое). Отклонения показателей гомеостаза отражают неспецифическую реакцию организма на бактериальную агрессию и характеризуются развитием гиперкоагуляции, дисиммуноглобулинемии, снижением противоинфекционной защиты.

У больных с сепсисом (6 человек) в клинической картине преобладали жалобы, отражающие ухудшение общего состояния: нарастающая слабость, расстройство сна и бодрствования, постоянная головная боль, ознобы с чувством жара и повышенной потливостью, гектический характер температурной кривой. Местные жалобы, характерные как для обострения хронического синусита, так и развившегося гнойного осложнения, как бы растворялись в массе общих. Клинические проявления вторичного тромбоза кавернозного синуса выражались жалобами на сильную головную боль, тошноту или рвоту, не связанную с приемом пищи, отсутствие аппетита, гипертермию; при-

10

знаками гиперфункционирования ЦНС; офтальмологическими признаками (отек век, птоз, хемоз, экзофтальм, поражение глазодвигательных и зрительного нерва); явлениями менингизма. На обзорной рентгенограмме во всех случаях определялось интенсивное затемнение пазухи, иногда горизонтальный уровень жидкости. Данные компьютерной томограммы подтверждали наличие воспалительного экссудата, иногда с пузырьками газа, в синусе, давали полную характеристику о состоянии орбит, внутричерепных изменениях. Изменения показателей гомеостаза характеризовались снижением гемоглобина, общего белка сыворотки крови, уровня Т и В лимфоцитов при соответственном снижении общей концентрации циркулирующих лимфоцитов, уменьшении показателя завершенного фагоцитоза, повышении коагулирующего потенциала крови.

Из всех обследованных больных у 36 человек (30,5 %) ХОВЧС осложнился хроническим ограниченным и у 21 больного (17,8 %) - диффузным остеомиелитом верхней челюсти. В клинической картине заболевания преобладали жалобы на длительное одностороннее затруднение носового дыхания, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из носа, боли ноющего характера в проекции пораженного синуса, наличие свищей, выбухающих грануляций с гнойным отделяемым в области альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба, подвижность зубов. У большинства больных с диффузным остеомиелитом верхней челюсти выявлялась асимметрия лица, свищи на коже подглазничной, щечной, скуловой области, определялись увеличенные регионарные лимфатические узлы. На ортопантомограмме, прицельных внутриротовых рентгенограммах и КТГ определялись очаги деструкции костной ткани, остеопороз, разряжение и зачастую наличие мелких или крупных секвестров. Для больных с ХОВЧС, осложненным хроническим остеомиелитом верхней челюсти, было заметным снижение гемоглобина и эритроцитов, повышение СОЭ, снижение уровня общего белка сыворотки крови, наиболее выраженные у больных с диффузным остеомиелитом.

В симптоматике одонтогенного полисинусита превалировали явления синусогенной хронической интоксикации. Жалобы носили неспецифический характерхарактер (быстрое физическое и психическое истощение, плохой сон, утомляемость зрения, расстройство обоняния, ночной кашель и др.). Характерными были жалобы на одностороннее ограничение носового дыхания, выделения из носа и стойкую головную боль. Общее состояние у всех больных было удовлетворительным. Данные риноскопического обследования выявляли гиперемию, отек слизистой носа, слизисто-гнойные выделения, в обильном количестве занимающие средний, верхней, задние отделы нижнего и общего носового хода, стойкую внутриносовую патологию (гипертрофия носовых раковин, полипоз слизистой носа, антрохоанальные полипы). Оценка основных показателей гомеостаза в группе больных хроническим одонто-генным полисинуситом показали незначительные изменения клеточного состава крови (снижение эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом влево), напряженность иммунитета (повышение ЦИК, общего пула Ig), по-

11

вышение уровня фибриногена и фибриногена В. Более значительные отклонения выявлены у больных с поражением трех околоносовых синусов.

Основные показатели, определяющие дифференциальную диагностику вариантов осложненного течения хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита приведены в табл. 4.

Использование данных, приведенных в таблице, существенно повысило эффективность диагностики и позволило у 87 больных основной группы провести комплексное лечение дифференцированно, с учетом варианта осложнения и индивидуальных особенностей организма.

На основании данных клинических, рентгенологических, инструментальных исследований, с учетом изменений показателей гомеостаза, были разработаны комплексные программы лечения для каждой конкретной группы больных в соответствии с особенностью варианта течения осложненной формы хронического синусита.

Основные положения разработанных программ лечения включали мероприятия направленные на хирургическую санацию первичного одонтогенного очага инфекции, проведение ревизии пораженного синуса (синусов) в радикальном или щадящем объеме, борьбу с экстра- и интрасинуальными проявлениями обострения, устранение оро-антрального сообщения, пластику костного дефекта с адекватной антибактериальной, противовоспалительной, детоксицирующей, гомеостазкорригирующей терапией.

Программа лечения больных с обострением хронического синусита включала местное (консервативное и (или) хирургическое) и общее лечение. Начальный этап лечения был направлен на скорейшую ликвидацию острых явлений в пазухе и проведение операции на хроническом очаге (ревизия синуса) уже вне обострения. Для этого, в течение первых 4-5 суток проводили активную неоперативную санацию синуса растворами антисептиков на фоне антибактериальной, противовоспалительной, дезинтоксикационной терапии. Операцию на верхнечелюстной пазухе в объеме радикального или щадящего удаления патологически измененной слизистой проводили на 6 - 7 сутки, при необходимости с пластикой оро-антрального дефекта. Антибактериальную терапию в послеоперационном периоде проводили эмпирически, чаще использовали комбинации цефалоспориновых антибиотиков (I или П генерации) с имидазоловыми производными. При благоприятном течении заболевания у части больных оказалось возможным реализовать принцип "ступенчатой" антибактериальной терапии, перейдя на пероральное использование препаратов.

В табл. 5 приведены изменения основных показателей гомеостаза в динамике лечения больных с интрасинуальными проявлениями обострения хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита.

Клинико-лабораторные критерии дифференциальной диагностики вариантов течения осложненной формыХОВЧС_

Показател; Обострение ХОВЧС ХОВЧС, осложнений хроническим остеомиелитом верхней челюсти Хронический одонтогенный по лисинусит

интрасинуальные экстрасинуальные Ограниченным Диффузным

1 г 3 4 5 6

1. жалобы местные На локализованные боли в проекции синуса распирающего характер ра, заложенность носа, гноетечение. На нарастающие по интенсивности боли в области половины верхней челюсти, ирра-диирующие в область виска, глаза, лба. Наличие отека щечной области. Могут быть жа лобы на болезненный отек век, подглазничной, скуловой области. Возможны отчетливо выраженные боли в области глаза. Одностороннюю заложенность носа, гноетечение. На ограничение носового дыхания с одной стороны, ели зистое отделяемое из носа. Иногда наличие сообщения полости рта с ноет затрудненный прие; пищи, курение. Возможны жалобы на наличие подвижных зубов верхней челюсти, свищей с гнойным отделяемым. На длительное одностороннее затруднение носового дыхания, слизисто-гнойно отделяемое из носа, першение в горле, , снижение обоняния, (боли ноющего характера в области верхней челюсти, подвиж ность зубов, наличие свищей на коже, слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти и неба. Жалобы носят полиморфный характер; раестрой-¡ство обоняния, ночной кашель, одностороннее ограничение носового дыхания, выделения из нос. слизистого характера, оро-актральное сообщение, головная боль.

2. Жалобы общие Могут отсутствовать или ощущается слабость, снижение работоспособности из-за головной боли, повышение температуры тела до субфебрилькой На слабость, повышение температуры тела, чаще выше субфебрильной, снижение аппетита, быструю физическую и психическую истощаемость. Возможны гипертермия, лихорадочное состояние, ознобы, проливной пот, мышечные суставные боли Чаще отсутствуют На слабость, стойкий субфебрилитет, стойкую, но несильно выраженную головную боль, плохой сон, быструю психическую истощаемость. Проявления сину-согенной хрон. интоксикации;, плохой сон, быстрая утомляемость зрения и постоянная несильно выраженная головная боль

3. Анамнез

Продолжительность заболевания свыше одного года, зачастую с неоднократными обострениями, которые купировались банальным противовоспалительными средствами. Очередное обострение с прогрессированием симптомов синусита и проявлениями синдром эндогенной интоксикации на фоне неэффективности проводимого антибактериального лечения, служило основанием для госпитализации.

Симптомы синусита проявлялись в течение Длительность забо-года и более, иногда с обострением процесса левания от одного Очередное обострение характеризовалось месяца до двух лет. нарастающей динамикой местных и общих В анамнезе амбула-жалоб. Эффективность лечебных мероприя- торное лечение в 1тий в амбулаторных условиях временная и объеме удаления незначительная. В массе жалоб превалируют зуба, иногда перио-жалобы указывающие на возникновение и стотомии с фарма-развитие воспалительных осложнений мест- кологической под-ного характера. При генерализации инфекции держкой. Но непреобладают жалобы общего характера, на- смотря на проведен-растающие по своей интенсивности и коли- ное лечение призна-честву. ки синусита остава-

лись

Первые признаки синусита появились больше года назад. Они носили прогре-сивный характер. Лечение больных прово дили в амбулаторных условиях, иногда в стационаре (отделения ЛОР и общей хирургии). В результате лечения острый процесс трансформировался в хронический, с формированием свищей по переходной складке, в области неба, развитием стойкого, несильно выраженного, рефрак терного к амбулаторному лечению синдрома эндогенной интоксикации

Длительность заболевания до госпитализации составляет от двух месяцев до двух лет. Причиной на правления на стационарное лечения были обильные гнойные выделения из носа, затруднение носо вого дыхания и отсутствие эффек та от проводимой ЛОР-врачами кон сервативной терапии на амбулаторном этапе лечения.

4. Общее со стояние

Чаще удовлетворительное

Средней тяжести или тяжелое

Всегда удовлетворительное

Чаще удовлетворительное

Удовлетворительное

5. Местные проявления

Контуры лица не изменены или изменены за счет незначительного коллатерального отека щечной области. Признаков функциональных расстройств зубо-челюстной системы нет. Пальпация за бугром верхней челюсти и в области клыковой ямки резко болезненна.

При пункции определяется слизисто-гнойное или гнойное содержимое. Промывание синуса снижает болевые ощущения, головную боль, улучшается общее состояние.

A) острый остеомиелит в/ч: отек, гиперемия слизистой десны и альвеолярного отростка с вестибулярной и небной стороны. Инфильтрация переходной складки. Болезненная перкуссия зубов;

Б) Флегмона или абсцесс щечной, подглазничной, скуловой области: ограниченный или разлитой инфильтрат в соответствующей анатомической зоне, перифокальный отек. Кожа отечна, гиперемирована, пальпация болезненна, может определяться флюктуация

B) флегмона крылонебной, подвисочной ямо и височной области:

Отек н/века, скуловой и височной области. Открывание рта ограничено.. Слизистая переходной складки в проекции скуло-альвеолярного гребня отечная, выбухает, гиперемирована. Пальпация болезненна. Г) флегмона орбиты: отек, инфильтрация век, хемоз, экзофтальм. Пальпация глазного яблока резко болезненна, движения его ограничены, болезненны. Д) тромбоз кавернозного синуса: экзофтальм, птоз, хемоз, отек век чаще с двух сторон с превалированием на стороне поражения, с признаками поражения глазодвигательных, 1-П ветвей тройничного, иногда зрительного нервов. Офтальмоскопически: отек дисков зрительных нервов, кровоизлияния в сетчатке глаза, тромбоз вен сетчатки. При диагностической пункции гной чаще резкого ихорозного запаха, густой.

Контуры лица не изменены. Слизистая оболочка альвеолярного отростк;. в области группы зубов рыхлая, застойно гиперемиро-ванная или синюШ' ная, слегка утолщенная, свищи с гнойным отделяемым и выбухающи-сми грануляциями, подвижность, болезненность при перкуссии зубов, соседних с причинным. Пальпация за бугром верхней челюсти слегка болезненна. При диагностической пункции промывная жид-касгь с примесью слизи, небольшими гнойными включениями.

Незначительная асимметрия лица за счет индуративного отека, рубцов, свище; на коже щечной, подглазничной области на месте послеоперационных ран. Чаще регионарный подниж-нечелюстной лимфаденит. Иногда наблюдается ограничение открывания рта (воспалительная контрактура I степени). Застойная гиперемия, пастозность слизисто альвеолярного отростка верхней челюсти от резцов до моляров, все зубы слегка подвижны, в незначительной степени реагируют на перкуссию, десна их отслоена, из десневых карманов при пальпации выделяется густой гной. При диагностической пункции промывные воды чаще с холестеа томными включения-! ми, гноем и слизью.

Контуры лица не изменены, заложенность носа, патологическое отделяемое, незначительная болезненность при пальпации в области КЛЫКОВОЙ ямки, за бугром верхней челюсти в области пере-носицы.Наличие одонтогенного очага инфекции или стойкий оро 1антральный свищевой ход. При диагностической пункции -промывные воды с примесью слизи и небольшого количества гноя

6. Параклинические методы исследования (эндоскопические, рентгенологические, КТГ)

Риноскопически -отек, гиперемия средней и нижней носовой раковины, умеренное гнойное отделяемое из среднего носового хода.

При синусоскопии -гнойное содержимое просвете пазухи, очаги некроза, отечность слизистой, полипо-зное утолщение. На КТ-грамме и обзорных рентгенограммах - сплошное затемнение синуса. Может определяться горизонтальный уровень жидкости на фоне сниженной пнев-матизации.

Риноскопически - отек и гиперемия слизистой носа двухсторонняя, гнойное отделяемое из среднего носового хода с пораженной стороны.

При синусо-скопии - гнойное содержимое, отек, тотальная инфильтрация резко утолщенной слизистой пазухи, иногда с обширными очагами некроза.

Рентгенологически и на КТГ - тотальное интенсивное затемнение просвета синуса, иногда с пузырьками газа

Риноскопически -умеренный отек, пас-тозносгь слизистой среднего и нижнего носового хода. При синусоскопии -полипы слизистой преимущественно в области дна синуса. На обзорной рентгенограмме - интенсивное затемнение просвета пораженного синуса. При КТГ-исследовании определяются ограниченные участки полипо-зно измененной, утолщенной слизистой преимущественно в области дна синуса. На ортопан-томограмме или внутриротовой рентгенограмме - сма-занность костного рисунка, крупнопет-листость, остеопороз с нечеткими контурами, иногда наличие мелких секвест ров, расширение пе-риодонтальной щели соседних зубов_

Риноскопически -гнойные выделения в среднем носовом ходе, застойная гиперемия, отек слизистой носа, часто полиповидный отек переднего конца средней носовой раковины.

При синусоскопии -диффузное утолщение слизистой, наличие крупных полипов на широком основании, грубая рубцовая ткань. На обзорной рентгенограмме придаточных пазух носа - интенсивное затемнение просвета синуса, часто деструкция латеральной и нижней стенки пазухи. На КТ-грамме - диф-фузно утолщенная слизистая, полипозное ее перерождение, деструкция медиальной, латеральной, нижней, верхней стенок пазухи. На ортопантомограмме -участки деструкции на большом протяжении, < наличием мелких и крупных секвестров.

Риноскопически -гиперемия, отечност^ слизистой полости носа с пораженной стороны, слизисто-гнойные выделения обильном количеств^ занимающие средний, нижний и верхний носовой ход. Полипоз слизистой носа, антрохоаналь-ные полипы, гипертрофия раковин, искривления носовой перегородки. На обзорной рентгенограмме - определяется снижение • пневматизации верхнечелюстного синуса, решетчатого лабиринта, иногда лобной пазухи. На КТГ - признаки диффузного утолщения слизистой лобной пазухи, решеток верхнечелюстного синуса.

X 2 3 4 5 б

7. Экспресс оценка показателей гомео-стаза В пределах физиологических колебаний, иногда с незна чительной гемокон-центрацией, умеренным лейкоцитозом (>6,0<12,0*109/Л, СОЭ 18-20 мм/час Снижение содержания -НЬ, Ш, общего белка сыворотки крови, лейкоцитоз ча-ще>10,0х109/л, СОЭ>27 мм/час и более

8. Системная гомео статическая реакция Незначительные из менения показателей, характеризующие устойчивость систем жизнеобеспечения Напряженный гнпердинамиче ский режим кровообращения, сниженное содержание общег белка сыворотки крови, гипер коагуляция, снижение общего количества циркулирующих лимфоцитов. Состояние неустойчивой компенсации с предельным напряжением механизмов защиты. Изменения показателей саногенетиче ) ского характера, свидегельствующш об устойчивой компенсации систем жизнеобеспечения. Заметные изменения показателей гомеоста за, выражающиеся в повышении уровня лейкоцитов, снижении НЬ, общего белкг сыворотки крови, уровня циркулирующих лимфоцитов, ди-симмуноглобулине-мии, повышении ЦИК, фибриногена В Умеренные измене-• ния клеточного состава крови, в виде сдвига лейкоцитарной формулы влево, снижения уровня гемоглобина. Незначительное уменьшение уровня общего белка сыворотки крови, повышение трансаминаз, ЦИК, гемокоагуля-ции.

Динамика основных показателей гомеостазау больных с интрасину-альными проявлениями обострения хронического одонтогенного синусита

Больные

Показатели, еди- Здоровые люди Разгар заболева- Клиническое вы-

ницы измерения ния здоровление (при выписке)

1. Гемоглобин, 122,0 ± 6,7 126,4±5,4* 128,0±3,9

г/л

2. Лейкоци-ты,10/л9 5,3 ± 0,2 7,2 ± 1,0 6,3 ±0,4*

3. СОЭ, мм/час 7,0 ± 0,9 16,3 ±4,0 10,2 ± 1,7*

4,Общий белок 75,0 ± 3,9 71,3 ±2,3* 74,5 ±2,8*..

сыворотки крови, г/л

5. Фибриноген, г/л 4,0 ±0,5 4,2 ±0,3* 4,1±0,5*..

6. Фибриноген В, 0,00 1,4 ±0,6 0,6 ±0,6

усл. ед.

7. Лимфоциты (абсолютные) х 109/л 1,8 + 0,06 1,8 ± 0,4 1,8 ±0,2

8. Т-Е-РОК, % 53,6± 1,7 64 ± 6,4* 62,5 ± 5,9..

9. В-Е-РОК, % 10,6 ±1,2 11,5 ±3,3 10,9 ±1,6

10. Общий пул YgтIл 14,5 ± 2,0 13,4 ±2,8* 14,04 ± 1,6-

11. Фагоцитар- 82,0 ± 1,7 73 ±5,2 75,5 ±5,1

ный показатель,

%

Примечание: различия считали достоверными (р<0,05)

* - при сравнении с показателями у здоровых людей **- при сравнении с показателями на этапах исследования

Из представленных данных видно, что ко времени выписки из стационара исследуемые показатели гомеостаза нормализовались практически полностью и не требовали проведения дополнительной коррекции.

Оценка двухэтапного лечения обострения хронического одонтогенного синусита, протекающего интрасинуально, показала высокую эффективность разработанных методик. Предоперационная неоперативная санация синуса позволила в 83,3 % случаев (у 10 больных) провести ревизию в щадящем

объеме с максимальным сохранением визуально неизмененной слизистой оболочки. Консервативный метод устранения оро-антрального сообщения оказался эффективным у 3 больных (50 %), хирургическая пластика у двух (33,3 %), таким образом, положительные результаты устранения оро-антрального сообщения получены у 83,4 % больных с перфоративным синуситом. Повторпые хирургические вмешательства на верхнечелюстном синусе в связи с обострением процесса не проводились, общая продолжительность лечения составила 10,0 ± 1,0 койко/дней.

Лечение 22 больных с экстрасинуальными проявлениями обострения хронического одонтогенного синусита было расширено в соответствии с характером осложнений (местных или общих), динамикой развития заболевания и изменениями основных показателей гомеостаза. Всем больным с экстрасинуальными проявлениями обострения в день госпитализации проводили вскрытие и дренирование гнойных очагов инфекции в мягких тканях, а затем. Наряду с лечением первично-гнойных ран, 12 больным проводили неоперативную санацию синуса. После купирования острых явлений в синусе двум из них проведена ревизия пазухи в радикальном объеме, а 10 - в щадящем. У 10 больных с экстрасинуальными проявлениями обострения предоперационную неоперативную санацию синуса реализовать не удалось. Это было связано не только с техническими трудностями (полный блок естественного выводного отверстия, густое гнойное содержимое синуса, холестеатом-ные массы и др.), но и с угрозой развития (или уже развившимися) осложнений в виде сепсиса, тромбоза кавернозного синуса. В данной ситуации вопрос срочного радикального вмешательства на верхнечелюстном синусе не ставился под сомнение. Перед оперативным лечением этим больньм проводилась предоперационная подготовка, основной задачей которой было устранение гипертермии, чрезмерной адренергической реакции, снижение токсических влияний, коррекция гиповолемии и болевого синдрома. У больных с фоновой патологией (после консультации специалистов и с учетом их рекомендаций) дополнительно вводились препараты, повышающие контрак-тильную способность миокарда, регуляторы ритма сердечной деятельности, глюкокортикоиды, бронходилятаторы, концентрированные растворы глюкозы с комплексом витаминов.

Послеоперационное лечение включало назначение антибиотиков широкого спектра действия, противовоспалительную, иммуномодулирующую терапию. При развившемся сепсисе назначали цефалоспорины IV генерации, карбапенемы. У больных с выраженным синдромом эндогенной интоксикации проводили детоксицирукяцую терапию плазмозаменителями направленного действия (Гемодез) в сочетании с солевыми, глюкозированными и озонированными растворами, комплексом витаминов, при необходимости применяли методы экстракорпорального воздействия (УФОК, плазмаферез). Особое внимание уделяли коррекции белковой недостаточности. У больных с компенсироваными показателями белкового метаболизма, при возможности питания естественным путем, специальные мероприятия не проводились. При концентрации общего белка сыворотки крови (ниже 60 мг/л) проводили

19

инфузию белковых препаратов крови, гидролизатов белка, эквилибрирован-ных наборов аминокислотных смесей. Явления гиперкоагуляции, на фоне активной дезинтоксикационной терапии, не требовали специального введения антикоагулянтов. Иммунокорекция больным с сепсисом и внутричерепными воспалительными процессами первоначально состояла в иммунозамести-тельной терапии (инфузии нативной, сухой или замороженной плазмы, лейкоцитарной взвеси, различных форм иммуноглобулинов), а в период стабилизации и реконвалесценции одновременно вводили иммуностимулирующие и иммуномодулирующие препараты.

В таблице 6 отражены результаты динамического исследования основных показателей гомеостаза у больных с экстасинуальными проявлениями обострения хронического синусита.

Таблица 6

Динамика основных показателей гомеостаза у больных с экстраси-нуальными проявлениями обострения хронического одонтогенного синусита

Больные

Показатели, единицы изме- Здоровые люди Разгар забо- Клиническое

рения левания выздоровление (при выписке)

1. Гемоглобин, г/л 122,0 ± 6,7 117,5 ±5,3* 123,4± 3,9*..

2. Лейкоциты, 10/л" 5,3 ± 0,2 9,7 ± 0,9* 7,8 + 0,4*..

3. СОЭ, мм/час 7,0 ± 0,9 19,9+ 3,7* 14,7± 1,7..

4.Общий белок сыворотки крови, г/л 75,0 ± 3,9 66,5 + 3,2* 70,3 ± 2,8*..

5. Фибриноген, г/л 4,0 ± 0,5 4,9 ± 0,5* 5,4 ± 0,5..

6. Фибриноген В, усл. ед. 0,00 2,6 ± 0,6 1,5+ 0,6

7. Лимфоциты (абсолютные) х 109/л 1,8+ 0,06 1,2 ±0,5 1,5 ±0,2..

8. Т-Е-РОК, % 53,6+1,7 50,2 ± 5,5* 58,1 ± 5,9..

9. В-Е-РОК, % 10,6+1,2 9,8 ± 3,6 11,6 ± 1,6

10. Общий пул Yg г/л 14,5 ±2,0 8,56 ±3,1 12,5 ±1,8*..

11. Фагоцитарный показатель, % 82,0 ± 1,7 56,7 ± 5,9 65,2 ± 5,4..

Примечание: различия считали достоверными (р<0,05) * - при сравнении с показателями у здоровых людей **- при сравнении с показателями на этапах исследования

Из приведенных данных следует, что в результате проведенного комплексного лечения было достигнуто существенное улучшение исследуемых

20

показателей гомеостаза по сравнению с данными в период выраженных клинических проявлений. Повысился уровень лимфоцитов, общий пул иммуноглобулинов, снизилась концентрация лейкоцитов, уменьшилась величина СОЭ, возросло содержание общего белка. Тем не менее, полной нормализации исследуемых показателей к моменту выписки из стационара не установлено.

В результате реализацииразработанных программ комплексного лечения больных с эксгграсинуальными проявлениями обострения хронического одонтогенного синусита были достигнуты следующие результаты: хирургическое пособие оказано всем 22 больным (100 %); операция вскрытия гнойных очагов в мягких тканях проведена 22 больным; катетеризация поверхностной височной артерии для внутриартериалыюго регионарного введения антибиотиков использована в лечении 4 больных (18,2 %); ревизия верхнечелюстного синуса выполнена всем больным (100 %), причем у 10 (45,5 %) из них - в щадящем объеме. Общая продолжительность лечения в стационаре составила 14,8 ±1,2 койко/дня.

В оперативном лечении 40 больных хроническим одонтогенным синуситом, осложненным хроническим остеомиелитом, основновная задача заключалась в исчерпывающей хирургической санации хронических очагов инфекции в костной ткани верхней челюсти и слизистой синуса, обязательном проведении пластики образовавшегося после некрэктомии дефекта. Выполнение этой задачи на фоне медикаментозной терапии исключает возможность рецидива заболевания и препятствует развитию послеоперационных деформаций и осложнений. Оперативное лечение проводили в плановом порядке. При необходимости в течение 3-5 дней до операции проводили соответствующую медикаментозную коррекцию показателей гомеостаза. При установленном иммунодефиците II - Ш степени назначали иммуномодуляторы широкого спектра действия, комплексы витаминов, проводили коррекцию белковой недостаточности.

У большинства больных (22 человека) с ограниченным остеомиелитом ревизию синуса проводили в щадящем объеме, удаляя только полипозную слизистую и рубцовую ткань, 5 больным - в радикальном объеме. Дефект костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти восполняли пористой биокерамикой или пластинами "Колапол". При диффузном остеомиелите верхней челюсти (13 больных) проводили в исчерпывающем объеме некро-секвестрэктомию и радикальное вмешательство на верхнечелюстной пазухе, пластику послеоперационного дефекта проводили биокерамическими или титановыми имплантатами.

В послеоперационном периоде проводили направленную антибактериальную терапию (с учетом бактериологического исследования), оправданным было введение противовоспалительных, обезболивающих средств.

Динамическая оценка изменений основных показателей гомеостаза у больных с ХОВЧС, осложненным хроническим остеомиелитом верхней челюсти представлена в табл.7.

Динамика основных показателей гомеостазау больных хроническим одонтогенным синуситом, осложненным хроническим остеомиелитом

верхней челюсти

Показатели, ед. измерения Здоровые люди (контроль) Больные ХОВЧС, осложненным остеомиелитом

Ограниченный Диффузный

Разгар заболевания Клиническое выздоровление Разгар заболевания Клиническое выздоровление

1. Гемоглобин, г/л 122 ± 6,7 127,8 ± 4,4* 132,6 ± 3,6*.. 115,4 ± 5,4* 119,2 ±

2. Лейкоциты, 10"/л 5,3 ± 0,2 6,7 ±0,5* 6,5 ± 0,9 10,1 ± 0,9 7,6 ± 0,5*..

3. СОЭ, мм/час 7,0 + 0,9 12,7 ± 3,1* 10,2 ± 1,3*« 15,9 ± 5,9 12,9 ± 6,2

4.0бщий белок сыворотки крови, г/л 75,0 ± 3,9 72 ± 2,4* 74,7 ± 1,7.. 67,4 ± 3,7« 72,4 ± 2,3..

5. Фибриноген, г/л 4,0 + 0,5 4,4 ± 0,5 4,1 ± 0,4.. 4,7 ±0,5 4,5 ± 0,7..

6. Фибриноген В, усл. ед. 0,00 1,4 ± 0,4* 0,37 ± 0,2» 2,1 ±0,5*.. 1,3 ± 0,5..

7. Лимфоциты (абсолютные) х 109/л 1,8 + 0,06 1,6 ±0,2 1,5 ±0,2 1,4 ±0,1 1,3 ±0,2

8. Т-Е-РОК, % 53,6 ±1,7 53,6 ± 4,6 52,0 ± 5,6 43,9 ± 6,2 45,9 ± 6,5..

9. В-Е-РОК, % 10,6 ± 1,2 19,7 ± 3,4 16,9 ± 3,9 16,4 ± 4,0«. 14,8 ±4,1..

10. Общий пул Yg г/л 14,5 ± 2,0 11,2± 2,3* 12,6 ± 1,0 13,3 ± 3,1 16,3 ± 1,3

11. Фагоцитарный показатель, % 82,0 ± 1,7 75 2,9 79,8 ± 2,8 76,9 ± 1,9 77,0 ± 1,7*..

Примечание: различия считали достоверными (р<0,05)

* - при сравнении с показателями у здоровых людей **- при сравнении с показателями на этапах исследования

Как видно из таблицы, в результате проведенного комплексного лечения были значительно улучшены исследуемые показатели гомеостаза. При сравнении с данными на момент поступления в стационар, достоверно возросло содержание общего белка сыворотки крови, снизилась концентрация фибри-

ногена В. Тем не менее, и перед выпиской из стационара у больных с диффузным остеомиелитом оставался повышенным уровень лейкоцитов и величина СОЭ.

В результате реализации разработанной схемы комплексного лечения больных хроническим одонтогенным синуситом, осложненным хроническим остеомиелитом, были получены следующие результаты: хирургическое лечение оказано 40 больным (100 %); помимо санации хронического очага инфекции, всем больным проведена пластика костного дефекта; клиническое выздоровление достигнуто у 95 % больных; значительно улучшены показатели гомеостаза. Общая продолжительность лечения в стационаре составила 12,0 ± 1,4 койко/дня.

Проведено комплексное лечение 13 больных с хроническим одонтогенным полисинуситом. Хирургические вмешательства при воспалительных заболеваниях околоносовых синусов были направлены на: санацию патологического процесса во всех пораженных околоносовых синусах; санацию одон-тогенного очага инфекции, а при необходимости проведение пластики оро-антрального сообщения; восстановление архитектоники полости носа и нормального газообмена. Общее лечение включало антибактериальную поддержку, противовоспалительную, гипосенсибилизирующую, иммунокорри-гирующую терапию. Метод видеоэндоскопической микрогайморотомии положительно зарекомендовал себя в лечении осложненной формы одонтоген-ного синусита, в особенности полисинусита. Эндоскопический метод оперативного лечения при полисинусите позволил выполнять большой объем хирургического вмешательства в один прием, в отличие от радикальных операций, которые невозможно осуществить одномоментно на всех пораженных пазухах. При наличии перфорации дна синуса ревизию производили через нее, исключая дополнительную травму лицевой стенки пазухи. Визуальный контроль во время оперативного лечения, точность манипуляций, одновременная санация всех хронических очагов инфекции и коррекция эндоназаль-ных структур, обеспечили высокий результат лечения данной группы больных. Устранение оро-антрального дефекта дна верхнечелюстной пазухи при перфоративном полисинусите проводили биокерамическим имплантатом (Рац. предл.№ 2554). Общее лечение включало назначение антибиотиков це-фалоспоринового, фторхинолонового ряда, нестероидных противовоспалительных средств чаще в таблетированной форме.

Динамика изменения основных показателей гомеостаза у больных хроническим одонтогенным полисинуситом представлена в табл. 8.

Динамика основных показателей гомеостазау больных хроническим одонтогенным полисинуситом

Показатели, ед. измерения Здоровые люди (кон троль) Больные

ХОВЧС и этмои-дит ХОВЧС, этмоидит, фронтит

Разгар заболевания Клиническое выздоровление (при выписке) Разгар заболевания Клиническое выздоровление (при выписке)

1. Гемоглобин, г/л 122,0 ± 6,7 120,9+ 6,7* 123,2+ 3,9 119,7 ±5,2 123,8 ±4,9

2. Лейкоциты, 1 О/л9 5,3 ± 0,2 6,3+ 1,2 5,8 ±0,5 7,6+ 1,5 6,5 +1,6

3. СОЭ, мм/час 7,0 ± 0,9 13,8± 0,7* 11,2± 0,6.. 17,2 ±1,5* 14,6 ±1,8..

4.Общий белок сыворотки крови, г/л 75,0 ± 3,9 71,2± 5,7* 73,6 ±2,9.. 67,8 ±4,3 73,3 +4,2..

5. Фибриноген, г/л 4,0 + 0,5 5,6 +0,6* 4,5+0,7 6,1 ±1,1 4,8± 0,5

6. Фибриноген В, усл. ед. 0,00 1,8± 1,0 1,3± 0,5 2,2 ±1,2 0

7. Лимфоциты (абсолютные) х 109/л 1,8 ± 0,06 1,7±0,5 1,7± 0,2 1,6 ±0,8 1,6 ±0,4

8. Т-Е-РОК, % 53,61,7 64,7+ 8,4 63,8 ±6,5 58,6 ±7,5 57,0 +4,2

9. В-Е-РОК, % 10,6 1,2 10,9± 3,5 11,7± 4,1.. 8,2+ 5,4 17,3 +3,9

10. Общий пул Yg г/л 14,5 + 2,0 15,1± 1,8* 14,8± 1,6.. 13,68 ±2,5 14,9 ±2,7..

11. Фагоцитарный показатель, % 82,0 + 1,7 65,7± 1,9 77,0± 1,6.. 72,4± 1,6 74,5 ±1,9

Примечание: различия считали достоверными (р<0,05): * - при сравнении с показателями у здоровых людей **- при сравнении с показателями на этапах исследования

Результаты проведенных исследований показали, что к моменту выписки основные показатели гомеостаза практически не изменились, но приобрели положительную направленность.

Оценка результатов лечения была проведена в сравнительном аспекте у больных контрольной и основной группы. При этом учитывали эффективность метода предоперационной санации синуса и ревизии пазухи в щадящем объеме, процент реопераций, успешного устранения оро-антрального сообщения и проведения пластики костных дефектов, общую продолжительность лечения (табл. 9).

Таблица 9

Сравнительная характеристика эффективности комплексного лечения осложненной формы хронического одонтогеннога верхнечелюстного синусита

Показатели (критерии) Контрольная группа N=31 Основная группа N=87

1. Эффективность метода предоперационной санации синуса, % 0 62,5

2. Эффективность щадящей ревизии верхнечелюстной пазухи, % 0 59,8

3. Повторные хирургические вмешательства, % 12,9 5,9

4. Положительные результаты устранения оро-антрального сообщения, % 54,5 97,5

5. Нарушение иннервации II ветви тройничного нерва, % 100 24,7

6. Общая подолжительность лечения, койко/дни 17,6±2,3 13,1±1,6

Представленные данные свидетельствуют о существенных различиях исследуемых показателей в сравниваемых группах больных. Предоперационная санация синуса успешно проведена 20 больным из 32 с обострением хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита. Эффективность метода предоперационной санации в основной группе больных составила 62,5 %, это позволило провести ревизию синуса уже вне обострения и зачастую в щадящем объеме. Ни у одного больного контрольной группы предоперационного санирующего периода не было.

У 52 больных основной группы была успешно проведена ревизия верхнечелюстной пазухи в щадящем объеме (58,8 %), полное удаление воспаленной слизистой синуса (радикальное вмешательство) осуществлено 33 больным (37,9 %). Всем больным контрольной группы была выполнена радикаль-

25

пая операция на пораженных околоносовых синусах с наложением широкого антро-назального сообщения через нижний носовой ход.

Положительные результаты консервативных и хирургических мероприятий по устранению оро-антрального сообщения были получены у 97,5 % больных основной и у 54,5 % - группы сравнения.

Повторные хирургические вмешательства в связи с прогрессированием осложнений и рецидивом заболевания проведены у 5,9 % больных основной и у 12,9 % - контрольной группы.

Пластика костного дефекта, после проведенной некрэктомии на верхней челюсти, была успешно выполнена у 97,5 % больных основной группы. Одному больному спустя два месяца титановая конструкция была удалена в связи с ее отторжением. В контрольной группе больных пластику дефекта костной ткани не проводили. При диспансерном наблюдении все больные группы сравнения предъявляли жалобы на онемение и боли в зоне иннервации второй ветви тройничного нерва на стороне операции, одностороннее нарушение носового дыхания. В основной группе больных данные осложнения наблюдались только в 24,7 % случаев.

Общая продолжительность лечения у больных основной группы была снижена на 4,5 койко-дня по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе больных.

Таким образом, реализация разработанных программ диагностики и комплексного лечения осложненной формы хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита обеспечила высокие результаты, подтвержденные стойким клиническим выздоровлением подавляющего числа больных.

Выводы

1. Осложненная форма хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита в структуре одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области составляет 3,85 %, а в числе больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстного синуса - 30,1 %.

2. Особенности клинико-лабораторных проявлений осложненной формы хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита предопределяют целесообразность выделения трех основных вариантов течения заболевания (обострение процесса с интра- и экстрасинуальными проявлениями, осложнение ХОВЧС хроническим остеомиелитом верхней челюсти, развитие хронического полисинусита), для которых характерны вполне определенные клинические и лабораторные данные.

3. Обследование больных следует проводить по регламентированной программе, включающей анализ клинических, специальных рентгенологических, эндоскопических и морфологических исследований, объективизирующих диагностику, а также оценку системной гомеостатической реакции организма.

4. Лечение должно проводиться по комплексным программам в соответствии с вариантами клинических проявлений заболевания, включать соответственно методы радикальной или щадящей хирургии, способы консерватив-

26

ного или оперативного устранения оро-антрального сообщения, системную антибактериальную, детоксицирующую, гомеостазкорригирующую терапию.

5. Многофакторный сравнительный анализ результатов лечения больных контрольной и основной групп (успешное проведение предоперационной санации синуса у 64,7 %, выполнение щадящей ревизии синуса у 59,8 % больных основной группы, повышение эффективности устранения оро-антрального сообщения с 54,5 % до 95,2 %, снижение процента повторных операций с 12,9 % до 5,9 % и общей продолжительности лечения с 17,6 ± 2,3 до 13,1 ± 1,6 койко/дня) показал высокую эффективность разработанных программ комплексного лечения.

6. В связи с реальной угрозой дальнейшего распространения патологического процесса, развития многочисленных местных и общих осложнений, обследование и лечение больных с осложненной формой хронического одон-тогенного верхнечелюстного синусита следует проводить только в условиях специализированного челюстно-лицевого стационара.

Практические рекомендации

1. Для раннего выявления и дифференциальной диагностики вариантов осложненного течения хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита, обследование больных следует проводить по специально разработанному алгоритму диагностики, адаптированному к условиям специализированного челюстно-лицевого стационара.

2. Для объективизации диагностики, оценки тяжести заболевания, выбора тактики лечения, наряду с клиническими и традиционными рентгенологическими данными, необходимо проведение специальных эндоскопических, видеоэндоскопических, KIT, исследований с одновременной оценкой состояния основных гомеостатических реакций организма.

3. Лечение больных с осложненной формой хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита должно быть комплексным, с обязательной санацией очагов хронической одонтогенной инфекции, включением методов консервативного или оперативного устранения оро-антрального сообщения, проведением пластики костных дефектов на фоне адекватной антибактериальной, дезинтоксикационной и гомеостазкорригирующей терапии в соответствии с вариантами течения заболевания.

4.0бследование и лечение больных с осложненной формой хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита следует проводить в условиях специализированного челюстно-лицевого стационара.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Диагностика, лечение и предупреждение осложнений острого одонтоген-ного верхнечелюстного синусита // Материалы V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - Спб., 2000. -С.47. (соавт.: М.А. Губин, Р.Н. Киков, JI.B. Шевченко).

2. .Оптимизация методов диагностики и лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов // Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины / Труды Всероссийской конференции - Воронеж, 2000. - С. 114. (соавт.: JI.B. Шевченко, A.A. Оганесян).

3. .Одонтогенный верхнечелюстной синусит: современные возможности диагностики и лечения // Научно-медицинский вестник ВГМА им. H.H. Бурденко № 2 /Сб. научных трудов. - Воронеж, 2000. - С. 118 - 123. (соавт.: М.А. Губин, JI.B. Шевченко).

4. .Пути оптимизации диагностики и лечения воспалительных заболеваний верхнечелюстного синуса одонтогенного происхождения // Материалы VI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - Спб., 2001. - С. 128. (соавт.: Ю.М. Харитонов, Р.Н. Киков, JI.B. Шевченко).

5. .Клиника, диагностика и лечение острых одонтогенных верхнечелюстных синуситов // Сб. научных трудов, посвященный памяти проф. А.И. Мацуе-ва - Воронеж, 2000 - С. 130-132. (соавт.: М.А. Губин).

6. .Диагностика и лечение одонтогенных воспалительных заболеваний верхнечелюстного синуса // Консилиум - № 2. Спец. Выпуск - 2001. - С. 31.

7. .Рационализаторское предложение № 2433 "Способ неоперативной санации верхнечелюстного синуса у больных с острым (обострением хронического) одонтогенным синуситом" (соавт. М.А. Губин, Р.Н. Киков, Л.В. Шевченко).

8. .Рационализаторское предложение № 2430 "Способ лечения хронического воспаления верхнечелюстного синуса одонтогенного происхождения" (соавт. М.А. Губин, Р.Н. Киков, JI.B. Шевченко).

9. .Рационализаторское предложение № 2554 "Способ пластики дефекта дна верхнечелюстного синуса" (соавт. М.А. Губин, Р.Н. Киков, В.В. Елисеев).

10..Рационализаторское предложение № 2553 "Способ пластики передней стенки верхнечелюстного синуса при проведении радикальной операции" (с соавт. М.А. Губин, Р.Н. Киков, В.В. Елисеев).

11 .Методические рекомендации "Одонтогенный верхнечелюстной синусит. Клиника, диагностика и лечение" (с соавт. М.А. Губин, JI.B. Шевченко), Воронеж, 2001г. - С.18.

Jic^f