Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Повышение эффективности лечения кариеса зубов у больных сахарным диабетом с применением сверхэластичных материалов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

РТБ од

- 6 сен да

ВЛАДИМИРОВА Ирина Юрьевна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ СВЕРХЭЛАСТИЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ

(Экспериментально-клиническое исследование)

(Стоматология - 14.00.21)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте, Красноярском медицинском лечебно-профилактическом центре по проблеме сахарного диабета.

Научные руководители:

кандидат медицинских наук ЗВИГИНЦЕВ М.А.

доктор технических наук, профессор, действительный член PATH

ПОНТЕР В.Э.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, доцент

НЕДОСЕКОВ.Б. САМОЙЛОВ К.О.

Ведущая организация - Уральская государственная медицинская академия (г.Екатеринбург)

Защита состоится _

и^-Р-С-С-^ 1999 г

в _ часов на заседании диссертационного совета К 084.52.05 в Новосибирском

медицинском институте по адресу: 630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан « / /» _^_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор М.Д.Филюрин

РЧ/^^ОЛЗ ЗУ о

& тип — /го / ъ2

Актуальность проблемы. Сахарный диабет является одной из распространенных болезней цивилизации, протекающей с изменениями практически во всех органах и системах организма с нарушением углеводного, белкового, жирового и минерального обменов (A.C. Ефимова с соавт., 1988; М.И.Балаболкин, 1994). При этом нарушение связей белкового и минерального компонентов эмали зубов приводит к снижению резистентности и нарушению неспецифических и специфических форм защиты, что обусловливает вероятность кариозного поражения зубов (Н.Н.Бажанов, 1997).

В то же время, в литературе отсутствует единое мнение о влиянии сахарного диабета на поражаемость зубов кариесом. Разноречивы мнения о методах профилактики и лечения кариозной болезни. Сведения литературы о состоянии фосфорно-катышсвого обмена, макро- и микроэлементном составе твердых тканей зубов при сахарном диабете малочисленны и базируются в основном на небольшом клиническом материале и анализах крови. Методологическая неоднородность материалов и методов, использованных различными авторами, явилась причиной неоднозначности, а в ряде случаев и противоречивости полученных ими данных. Вследствие этого нет общего мнения о характере изменений в твердых тканях зубов при сахарном диабете.

Наиболее оптимальными по биомеханическим свойствам являются сплавы на основе никелида титана, обладающие высокой степенью эластичности за счет мартенсигных переходов (В.Э.Понтер, 1981; Ю.КПаскаль, 1988). Данные сплавы нашли широкое применение в клинической практике в качестве имгогактационных материалов (В.Н.Олесова, 1993; А.В.Фефелов, 1995; Р.Г.Хазизов, 1996). Однако данный материал не получил широкого распространения в клинической практике при лечении дефектов твердых тканей зубов.

з

Целью настоящей работы является повышение эффективности лечения неосложненного кариеса зубов у больных сахарным диабетом с использованием вкладок из сверхэластичных материалов.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи.

1. В эксперименте на животных изучить морфологические, химические и физико-механические изменения, происходящие в твердых тканях различных групп зубов при хирургической модели сахарного диабета.

2. В эксперименте на человеческих зубах, удаленных у больных сахарным диабетом по ортодонтическим и ортопедическим показаниям, изучить петрографические и рентгенофотометрические изменения структурных характеристик зубов в зависимости от глубины поражения различных групп зубов кариесом.

3. Провести клинико-статистическое исследование стоматологического статуса больных с сахарным диабетом с целью выявления нуждаемости в стоматологической помощи и обосновать возможность лечения дефектов твердых тканей зубов вкладками из сверхэластических материалов.

4. На основании проведенных исследований разработать предложения для внедрения результатов исследования в практическое здравоохранение.

Научная новизна исследований состоит в комплексном исследовании морфологических, клинических и функциональных изменений твердых тканей зубов при сахарном диабете.

Впервые получены новые факты и выявлены закономерности морфологических реакций твердых тканей зубов при хирургической модели сахарного диабета у животных. В процессе исследования рентгенофотометрическим методом изучена минеральная насыщенность твердых тканей зубов, проведен анализ содержания макро- и микроэлементов в дентине и эмали зубов, определена микротвердость дентинового и эмалевого слоев различных групп зубов при сахарном

диабете. Впервые дана комплексная качественная и количественная клшгако-статистическая характеристика изменений в зубочелюстной системе при различной степени компенсации течения болезни и длительности заболевания. Разработаны принципы лечения патологии твердых тканей зубов пациентов, страдающих сахарным диабетом, с применением сверхэластичных материалов.

Практическая значимость заключается в том, что проведенные исследования позволили выявить механизм патоморфологических изменений в твердых тканях зубов в зависимости от степени компенсации течения сахарного диабета. Полученные результаты исследования положены в основу разработанных критериев стоматологического лечения пациентов, страдающих сахарным диабетом. В процессе проведенных исследований установлены закономерности взаимосвязей между уровнем гликемии и патологией твердых тканей зубов. Разработаны методические приемы стоматологических вмешательств при лечении зубов в зависимости от степени компенсации диабета и наличия осложнений со стороны внутренних органов.

По методам исследования больных сахарным диабетом изданы и внедрены методические рекомендации. Разработанные методы лечения кариеса зубов с применением сверхэластичных материалов используются в практике клиники терапевтической стоматологии Красноярского лечебно-профилактического центра по проблеме сахарного диабета и в Научно-исследовательском институте медицинских материалов и имплантатов с памятью формы г. Томска.

Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на Краевой конференции «Актуальные вопросы диабетологии» (Красноярск, 1996), Краевой конференции стоматологов «Актуальные вопросы стоматологии» (Красноярск, 1996), Всероссийском симпозиуме «Гомеостаз и окружающая среда» (Красноярск, 1997), Международной конференции

«Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы в медицине» (Томск, 1998), 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Пермь, 1999).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Технологии лечения твердых тканей зубов у больных сахарным диабетом с использованием вкладок из сверхэластичных материалов с памятью формы.

2. Критерии выбора конструкций вкладок в зависимости от дефекта твердых тканей зубов и места расположения в зубном ряду.

3. Разработанная система стоматологической диспансеризации больных сахарным диабетом.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 работ, получено 3 патента Российской Федерации.

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы Научно-исследовательского института медицинских материалов и имплантатов с памятью формы «Сверхэластичные биосовместимые металлические материалы и имплантаты с памятью формы» (код темы по ГАСНТИ 29.19.03).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, грех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 175 страницах. В ней содержатся 18 таблиц и 37 рисунков. Указатель литературы включает 290 источников, из них 116 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

Для оценки изменений, протекающих в твердых тканях зубов при сахарном диабете, нами был поставлен эксперимент на беспородных собаках в возрасте 3-5 лет. Операции проводили под общим обезболиванием в соответствии с конвенцией о хуманном обращении с животными. Вводный

наркоз осуществлялся введением в ушную вену 2,5 мл 0,05% раствора калипсола. Основной наркоз проводился эфирно-воздушной смесью. После подготовки и обработки операционного поля проводилась срединная ляпаротомия, в операционную рану выводились желудок, поджелудочная железа и селезенка. Проводилась резекция поджелудочной железы с сохранением ее головки и панкреатического протока с последующим послойным ушиванием раны наглухо. Уровень сахара крови определялся с помощью тест-контроля «Глюкостикс» по стандартной методике. Из эксперимента животные выводились через 1,2 и 4 месяца под эфирным наркозом в соответствии с Приказом №78 МЗ РФ.

После выведения животных из эксперимента зубы из нижней челюсти удаляли для последующего изучения. Часть зубов исследовалась для выяснения структурных нарушений архитектоники твердых тканей зубов в зависимости от тяжести диабета. Для этого изготавливались шлифы твердых тканей зубов толщиной 10-15 мкм, которые в последующем подвергались петрографическому анализу.*

Нарушение компенсации диабета вызывает нарушение гомеостаза костной ткани, что может привести к сдвигам в соотношении органического и неорганического компонентов. Объектами исследования были образцы твердых тканей зубов. Дентин и эмаль от зубов отделялись механически путем с применением алмазных головок на бормашине Ргас1лс-А с охлаждением. Полученные образцы промывались в дистиллированной воде, высушивались в муфельной печи УтЛсап 3-350 производства США при температуре 85°С в течение двух часов. Затем образцы взвешивались на аналитических весах типа АДВ-200, точность взвешивания 0,005 г. При этом получали обезвоженную костную ткань. После этого образцы вновь

"Исследование петрографических шлифов зубов выполнено в лаборатории кинетики, минерапообразованш и кристаллографии при Томском государственном университете. Заведующий лабораторией, д.м.-г.п., профессор A.B. Мапанков.

помещали в муфель и выдерживали при температуре 420°С в течение трех часов до постоянной массы (В.М.Семешок с соавт., 1973) и взвешивали повторно. Сумму органических веществ высчитывали по разности весовых показателей: массы сухого образца до озоления и массы несгоревшего остатка после озоления. Абсолютные весовые значения переводили в относительные путем процентного нахождения органического и неорганического компонентов твердых тканей зубов собак в зависимости от длительности течения сахарного диабета.

Для изучения химического состава неорганического матрикса твердых тканей зубов собак в зависимости от возраста и степени компенсации сахарного диабета образцы озоленной костной ткани подвергали химическому и спектральному анализу по методикам В.М.Семенюка (1988).

Основным компонентом твердых тканей зубов живого организма является гидроксиапагит. При этом наиболее стабильная формула его кристаллической решетки имеет вид Саю(Р04)б-(0Н)2. Молярное соотношение рассчитывается с учетом молекулярного веса основных ингредиентов гидроксиапатита и пересчитывается на вес % вещества.

Для измерения микротвердости твердых тканей зубов животных при экспериментальном сахарном диабете нами использовался набор ПМТ-3 при постоянной нагрузке 200 г и времени нагружения алмазной пирамидой на нагружаемый объект 5 сек. Образцы для испытания готовили по методу, описанному в работе Э.Г.Гонцовой (1974).

Рентгенографическое исследование использовалось для объективной оценки минеральной насыщенности твердых тканей зубов. Методика подготовки материала заключалась в следующем. Отобранные для исследования человеческие зубы, удаленные по ортодонтическим показаниям, рентгенографировали вместе с алюминиевым клин-эталоном, откалиброванным по клин-эталону из слоновой кости. На рентгенограмме обозначали точки, соответствующие определенным ориентирам зубов, и

определяли оптическую плотность рентгеновской пленки с помощью микрофотометра МФ-2 и сопоставляли с клин-эталоном, снабженным метрической шкалой с указанием количества фосфорно-кальциевых слоев в мг/мм2.* Полученные данные делили на толщину зуба в выбранном участке и получали величину минеральной насыщенности, выраженную в мг/мм3.

Для выяснения физико-механических свойств пломбировочных материалов нами изучены коэффициенты усадок при полимеризации наиболее распространенных групп пломбировочных материалов. Коэффициенты термического линейного расширения данных материалов измерялись с помощью дилатометра ДКВ-4.

Для выявления стоматологического статуса пациентов, страдающих сахарным диабетом, с последующим их диспансерным наблюдением за основу была принята диспансерная карга ВОЗ (1980) с некоторыми изменениями, исходя из специфики течения стоматологических болезней у пациентов, страдающих сахарным диабетом (См. диспансерную карту). Обследования больных проводились в г.Красноярске в двух стационарах и шести клиниках города, а также на базе нашей клиники. В статистическом анализе изучения заболеваемости использовано 249 диспансерных карт. Анализ проводился по стандартным программам на персональном компьютере Pentium 200 со сканером ScanJetSp производства Сингапура.

Для оценки состояния зубов у пациентов, страдающих сахарным диабетом, согласно рекомендациям ВОЗ (1980), нами применен индекс КПУ, отражающий распространенность заболевания, его интенсивность и прирост интенсивности. Распространенность вычисляли по общепринятой методике путем деления числа лиц, имеющих пораженные кариесом зубы, на общее число обследованных и умножали на 100%. В число лиц, имеющих пораженные кариесом зубы, включали обследованных с нелеченными,

'Исследования выполнены в лаборатории кафедры физики Омской медицинской академии.

Министерство здравоохранения России

наименование лечебного учреждения

ДИСПАНСЕРНАЯ КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

№__Дата заполнения_ М/Ж

1.1

1.2 Ф И.О._

1.3 Возраст_

1.4 Место работы ___

1.5 Стаж (профвредность)_

1.6 Адрес_

2.1. Дата выявления сахарного диабета__

2.2. Показатели уровня сахара крови на момент обследования_

2.3. Перенесенные заболевания_

о 2.4. Патология со стороны внутренних органов (печень, почки, глаза и др.)

3.1. Состояние зубов

8765432 112345678 8765432 112345678

Болов 3/4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30,5

3/4-0,75% 0,5 0,75 0,75 0,45 0,45 0,40 0,25 0,30 0,30 0,25 0,40 0,45 0,45 0,75 0,75 0,5

1(2-0,5% 1,0 1,50 1,50 0,90 0,80 0,75 0,50 0,60 0,60 0,50 0,75 0,80 0.90 1,50 1.50 1,0

1/4-025% 1.5 2,25 2,25 1,30 1,30 1,10 0,75 0,90 0,90 0,75 1,10 1,30 1,30 2,25 2,25 1,5

N 2,0 3,00 3,00 1,75 1,75 1,50 1,00 1,25 1,25 1.00 1.50 1.75 1.75 3,00 3 00 2,0

7 в 5 4 3 1 1 2 3 4 5 в 7 в

N 2,0 3,С0 з.сю 1.75 1,75 1.50 1,00 1,00 1,00 1,00 1,50 1,75 1.75 3,00 3,00 2.0 30,0

1/4-0,25% 1,5 2,25 2,25 »,30 1,30 1,10 0.75 0.75 0,75 0,75 1,10 1,30 1,30 2,25 2.2Ь

1/2-0.5% 1,0 1.50 1.50 0,90 0,90 0.75 0,50 0,50 0,50 0.50 0,75 0,90 о.во 1,50 1,50 1.0

3/4-0,75% 0,5 0,75 0,25 0,45 0,45 0,40 0,25 0,25 0,25 0 25 0,40 0,45 0,45 0,75 оу» 0,5

Более У4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 О 0 0

3 .3. Глубина зубодесневых карманов (мм)

876 5 432l|l2345678 8765432 1|1 2345678

3.4. Степень воспаления слизистой оболочки (проба Шиллера-Писарева)

8765432 ill 2345678 S 7 6 5 4 3 2 l|l 2 3 4 5 6 7 8

3 .5. Индекс PMA

8 7 6 5 4 3 2 111 2345678 8765432 ijl 234 5678

3.6. Наличие и вид зубных протезов и срок их постановки: а) нержавеющая стать (Н) В) пластмасса (П)

в) золото (3)

Г) КХС (К)

д) керамика (фарфор) (Ф) с) металлокерамика на

основе КХС (МКК)

ж) металлокерамика на

основе сплава Ti/Ni (MKT) 3 .7. Степень окисления паек в несъемных паяных зубных протезах:

0 - окисления нет.

1 - признаки потемнения пайки

II - окисление пайки.

III - сильное окисление. 3.8. Уровень микротоков в протезах (мкА)

а) между протезами

б) протез-язык

в) протез - гцека

г) протез - твердое небо

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

пломбированными и удаленными (независимо от причины их удалеиия)зубами. Интенсивность поражения зубов кариесом определяли путем нахождения суммы индексов КПУ зубов у всех обследованных и делили ее на число обследованных. Полученный показатель характеризовал среднюю интенсивность поражения зубов кариесом на одного обследованного.

Для определения степени воспаления слизистой оболочки при воспалении десневого края парадонта нами использован наиболее доступный для практического врача папиллярно-маргиналышй-альвеолярный индекс в модификации Parma (1960) с последующим статистическим анализом по Стьюденту.

Для измерения электрохимических потенциалов использовался стационарный гальванометр УПТ и портативный цифровой прибор Mastech М-830В. Измерения проводили между протезами, между протезом и щекой, протезом и языком, протезом и твердым небом. Для исключения возможности влияния на степень потенциалов металлические электроды мы заменили на угольные.

Нарушение обмена веществ при сахарном диабете находит отражение и в качественном составе смешанной слюны (В.К.Леонтьев, 1976). Смешанную слюну получали натощак без стимуляции, путем сплевывания, в количестве 10-15 мл. Собранная слюна в стерильных стеклянных флаконах доставлялась в лабораторию в день забора, где хранилась, не замораживаясь, до исследования при температуре 4-5°С не более суток. Все пробы слюны подвергались центрифугированию при 3000 об/мин. для оседания слизи и органического осадка, исследовалась надосадочная жидкость. При этом показатели pH определяли на универсальном иономере ЭВ-74. Количественные анализы кальция, глюкозы и мочевины проводили на фотоэлектрокалоримегре КФК-2МП. Кетоновые тела в слюне определяли с

и

помощью анализатора Clinitek-100 производства фирмы Ames, США, и диагностических полосок Multistix 10SG (Ames/Bayer), США.

Результаты исследования и их обсуждение

Своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление функциональной целостности зубочелюстной системы при сахарном диабете, является основным звеном в стоматологической реабилитации пациентов, страдающих этим заболеванием. Значимость данной проблемы в настоящее время подчеркивается тем, что сахарный диабет как первого, так и второго типа, является заболеванием с генетической предрасположенностью и, по данным эпидемиологического анализа отдаленных результатов, каждые 15 лет количество таких больных будет удваиваться (А.С.Ефимов с соавт., 1988; М.И.Балаболкин, 1994).

Первой задачей нашего исследования явилось изучение состояния твердых тканей зубов экспериментальных животных при хирургическом моделировании сахарного диабета в зависимости от тяжести течения болезни. Для решения поставленной задачи нами проведен эксперимент на животных с хирургической моделью сахарного диабета.

Петрографический анализ шлифов зубов собак выявил структурные нарушения в твердых тканях зубов, выражающиеся в появлении микроизъянов неорганического матрикса в поверхностном слое эмали, увеличении толщины пелликулы, нарушении формы и неравномерности высоты эмалевых призм. Кроме того, наблюдается изменения дентино-эмалевой границы. При этом чем хуже компенсация диабета, тем больше выражены изменения в эмали зубов животных. Со стороны дентина зуба видимые изменения наблюдаются только у животных с тяжелым течением диабета.

При анализе соотношений органических и неорганических веществ к массе сухого зуба наблюдалось относительное снижение количества неорганических веществ при сахарном диабете. При этом наибольшие изменения происходят в эмали всех групп зубов. Более стабильное соотношение органических и неорганических компонентов в эмали и дентине наблюдается у клыков.

Одним из немаловажных факторов, влияющих на функциональное состояние различных групп зубов, является качественный и количественный состав макро- и микроэлементов неорганического матрикса зубов. Этот вопрос представляется актуальным в связи с нарушениями минерального обмена веществ при сахарном диабете.

Довольно противоречивы и малочисленны данные литературы об обмене макроэлементов в организме больных сахарным диабетом. По данным одних авторов, при диабете наблюдается повышение содержания кальция и фосфора в крови (Г.И.Светялик, 1973; В.И.Мосин с соавт., 1980; А.Г.Кистаури, 1982; Ы.В.МасЬеп е1 а1., 1952). Другие авторы указывают на нормокальциемию и нормофосфатемию при данной патологии (З.Б.Ахмедова, 1985; С.Т.Зубкова с соавт., 1991; К.Ф.Вартанян с соавт., 1997; и.НаЬп с1 а1., 1971; Р.МсИшг е1 а!., 1979; К.БЫгез й а1., 1981). Существуют также сообщения о развитии гипокальциемии у больных сахарным диабетом (Я.Н.СоЬп е! а]., 1974; Н.Р.БсЬесИ й а1., 1979). Встречаются единичные работы об изменениях микроэлементного состава крови (Е.А.Лебедева, 1991; Г.Иброхимов, 1992). В доступной нам литературе не найдено работ по изучению макро- и микроэлементного состава костной ткани челюстей при сахарном диабете.

Сравнительный анализ экспериментальных данных по изучению химического состава твердых тканей зубов у контрольной группы животных и у животных с хирургической моделью сахарного диабета выявил повышение содержания магния и снижение количества кальция и фосфора в

зависимости от длительности течения диабета. Количественное содержание калия и натрия как в дентине, так и эмали зубов, к окончанию эксперимента практически не отличалось от контрольной группы животных. Изучение молярного соотношения кальция и фосфора на состав гидроксиапатита выявило отклонения в начальные сроки эксперимента, а к окончанию опыта показатели не имели достоверных отличий, что свидетельствует об относительной стабильности основы твердых тканей зубов гидроксиапатита. При изучении микроэлементного состава дентина и эмали контрольной и экспериментальной групп животных обнаружено, что при сахарном диабете изменениям микроэлементного состава наиболее подвержена эмаль зубов, что выражается в снижении содержания меди и цинка и повышении количества свинца. Изменения в дентине недостоверны, что характеризует его как наиболее устойчивую структуру при сахарном диабете.

Результаты статистического анализа определения микротвердости твердых тканей зубов собак у контрольной группы животных выявили, что наибольшей твердостью как дентина, так и эмали, обладают передние зубы, затем идут- клыки. Микротвердость жевательных зубов почти в два раза ниже прочности передних зубов. Что касается сахарного диабета, то наибольшие изменения микротвердости как дентина, так и эмали, в сторону ее снижения наблюдаются в жевательной группе зубов. В меньшей степени страдают клыки. Анализ изучения микротвердости дентина и эмали передних зубов не выявил достоверных изменений в показателях по сравнению с контрольными.

Изучению минеральной насыщенности костной ткани при сахарном диабете посвящено большое количество клинических и экспериментальных работ (С.А.Рейнберг, 1964; В.Б.Галабаев, 1971; Л.С.Гршпут, 1971; Л.А.Перепуст, 1973; З.Б.Ахмедова, 1985; К.БосЬет, 1971; З.Рощасв, 1976). Авторы пришли к единому мнению, что снижение минеральной

насыщенности костной ткани предшествует и предопределяет развитие клинических признаков манифестации сахарного диабета. Ранняя диагностика и адекватная инсулинотерапия, по данным многих авторов, приводят к нормализации костной структуры (А.С.Ефимов с соавт., 1973; А.И.Бухман с соавт., 1987; Г.КиЫепсогсИ е1 а1„ 1966; J.D.Ringe е1 а1., 1976; •Г.У.ЗапйаБО е1 а1., 1977). В то же время в литературе нами не найдено данных об изменении минеральной насыщенности твердых тканей зубов при данном заболевании.

Рентгенофотометрический и компьютерный денситометрический анализы зубов у пациентов с сахарным диабетом и без него выявил наибольшее снижение показателей минеральной насыщенности при сахарном диабете у жевательной группы зубов. Кариес зубов у диабетиков приводит к резкому снижению минеральной насыщенности, что является фактором быстрого прогрессирования данного заболевания.

Анализ литературных данных показал, что распространенность сахарного диабета в различных регионах колеблется в пределах 3-4% (М.ИБалаболкин, 1994; В.В.Остапова, 1994), а в структуре эндокринных заболеваний на его долю приходится около 70% (А.С.Ефимов с соавт., 1988). Проведение кпинико-статистического анализа больных сахарным диабетом обнаружило, что хорошая компенсация диабета наблюдается лишь у 4,4% обследуемых. В 49,4% случаев имеют место нарушения компенсации. Плохая компенсация отмечается у 46,2% больных. Основной причиной высокого процента нарушения компенсации диабета является, по данным опроса, нарушение диеты, недостаточное количество диагностической аппаратуры по раннему выявлению осложнений со стороны внутренних органов и отсутствие своевременной их коррекции приводят к высокому уровню поздних необратимых осложнений сахарного диабета. Из-за относительно высокой цены на тесты и финансовых трудностей лишь

небольшая часть от основного количества больных сахарным диабетом имеет возможность осуществления самоконтроля уровня гликемии.

Большинство отечественных авторов отмечают высокую интенсивность поражения зубов кариесом (Н.А.Матвеева с соавг., 1967; М.М.Персиц, 1967; А.С.Кирюхина, 1968; Е.Н.Житковская, 1969). Наши наблюдения также выявляют высокую интенсивность кариеса зубов. При этом интенсивность кариеса напрямую зависит от длительности заболевания. Основной причиной этого является нарушение компенсации диабета, что не противоречит литературным данным (Л.В.Головансц, 1990; М.АШтесМ е1 а1., 1991; КВЛопез е1а1., 1992).

Проведенное нами изучение электровозбудимости пульпы зуба у больных сахарным диабетам показало, что порог электрочувствитсльности зубов зависит как от степени компенсации диабета, так и от типа диабета. При этом чем хуже компенсация диабета, тем больше выражено нарушение элсктровозбуднмости пульпы. Также хотелось бы отметить значительные нарушения электрочувствителыюсти зубов у пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом, что свидетельствует о более глубоких патоморфологических изменениях в зубочелюстной системе при первом типе диабета.

Проведенные исследования по изучению коэффициентов усадки различных пломбировочных материалов при полимеризации и коэффициентов термического линейного расширения показали, что все пломбировочные материалы обладают усадкой. Это свидетельствует о том, что наиболее оптимальными для восстановления целостности твердых тканей зубов являются вкладки. Для фиксации вкладок в полости зуба лучше применять композиты химического отверждения либо иономерные цементы в связи с наименьшей их усадкой при полимеризации и наиболее близким КТЛР к тканям зуба.

Основным недостатком вкладок при их применении является несоответствие между коэффициентами термического расширения материала вкладок и твердых тканей зубов, в результате чего может произойти скол стенок зуба, что необходимо учитывать в условиях нарушения минерального состава твердых тканей зубов при сахарном диабете. Апробация вкладок из литьевого никелида гитана на жевательной группе зубов показала хороший клинический эффект, выражающийся в восстановлении анатомической формы и функции зубов, хорошем пережевывании пищи, что в целом положительно отражается на психике больных сахарным диабетом и их общем самочувствии.

Обследования состояния полости рта показали, что санация полости рта больным сахарным диабетом с восстановлением дефектов твердых тканей зубов вкладками из никелида титана привели к снижению показателей индекса РМА с 32,2+4,41 до 9,3+1,27 (р<0,01) уже через один месяц после лечения у больных с компенсированным диабетом. При субкомпенсированном течении диабета показатели индекса РМА также имели достоверное снижение с 73,8±9,91 до 27,7+3,78 (р<0,01).

Анализ биохимических показателей елтопы выявил сдвиг рН слюны со слабокислой реакции до слабощелочной независимо от степени компенсации диабета. Содержание глюкозы, мочевины, амилазы, щелочной фосфотазы, кетоновых тел и кальция зависит не от качества санации полости рта, а от степени компенсации диабета и может выступать в качестве косвенного критерия оценки тяжести диабета по количественному анализу слюны.

Следует также отметить, что использование вкладок из никелида титана для восстановления целостности дефектов твердых тканей зубов у пациентов с сахарным диабетом не вызывает высоких электрохимических потенциалов в полости рта. Это подтверждает высокую биологическую и биомеханическую совместимость сверхэластичных сплавов с организмом человека, отягощенного сахарным диабетом.

выводы

1. Экспериментальное моделирование сахарного диабета у животных сопровождается значительными нарушениями микро- и макроэлементного состава неорганического матрикса твердых тканей зубов, выражающимися в повышении содержания магния и свинца и снижении содержания кальция, фосфора, меди и цинка, наиболее выраженными в эмали зубов. Анализ микротвердости твердых тканей зубов экспериментальных животных выявил снижение показателей как в эмали, так и дентине всех групп зубов, при этом наибольшие изменения наблюдаются в жевательной группе зубов.

2. Анализ минеральной насыщенности твердых тканей зубов в условиях сахарного диабета показал глубокие нарушения минерального обмена веществ, выражающиеся в снижении минеральной насыщенности как дентина, так и эмали зубов. Кариес зубов у больных сахарным диабетом приводит к резкому снижению минеральной насыщенности. При изучении соотношений органического и неорганического компонентов твердых тканей зубов наблюдается сдвиг пропорции в сторону снижения неорганического компонента при сахарном диабете, наиболее выраженный в эмали зубов.

3. Анализ обследований пациентов, страдающих сахарным диабетом, выявил, что интенсивность кариеса зубов составляет от 9,17 до 14,47%. Степень поражения зубочелюстной системы зависит от пола, длительности заболевания и степени компенсации диабета. Установлено, что нарушение компенсации диабета приводит к нарушению электровозбудимости пульпы. При этом чем длительнее период нарушения компенсации диабета, тем более выражены эти изменения.

4. Соответствие эластических свойств и коэффициента термического расширения вкладок из никелида титана и твердых тканей зубов исключает возможность появления микротрещин эмалевого слоя зуба. При

этом для фиксации вкладок из никелида титана лучше применять иономерные цементы либо использовать композиты химического отверждения в связи с низкими коэффициентами усадки данных материалов при полимеризации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение зубов у пациентов, страдающих сахарным диабетом, должно проводиться с учетом степени компенсации течения болезни и уровня гликемии на данный момент.

2. Выбор оптимальных конструкций вкладок для восстановления анатомической формы зуба проводить с учетом степени диабетического поражения твердых тканей зубов и особенностью распределения макро- и микроэлементов в дентине и эмали зубов у больных сахарным диабетом.

3. При лечении пациентов ведущее место должны занимать щадящие и функционально обоснованные методы восстановления целостности твердых тканей зубов с качественным подбором материалов как для самих вкладок, так и материалов для их фиксации с учетом коэффициентов их усадки при полимеризации.

4. Контроль эффективности лечения необходимо проводить с использованием рептгенофогометрического метода или компьютерной денситометрии, позволяющих объективно оценить состояние минерального компонента твердых тканей зубов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Звигинцев М.А., Старосветский С.И, Владимирова И.Ю. и другие. Изменения минерального состава твердых тканей зубов при экспериментальном сахарном диабете // Актуальные вопросы

эндокринологии: Тез. докл. Всероссийской науч.-практич. конф., 28-30 октября 1997 г. - Пермь, 1997. - С.15-16.

2. Звигинцев М.А., Старосветский С.И, Владимирова И.Ю. и другие. Неорганический компонент твердых структур зуба при сахарном диабете // Гомеостаз и окружающая среда: Материалы VIII Всероссийского симпозиума (с международным участием), 10-14 марта 1997 г. -Красноярск, 1997. - С. 144-145.

3. Звигинцев М.А., Старосветский С.И, Поздеев А.И., Владимирова И.Ю., Бабушкин Е.В., Фурцев Т.В. Методики обследования на стоматологическом приеме пациентов, страдающих сахарным диабетом

// Методические рекомендации. - Красноярск, 1997. - 13 с.

4. Zvigintsev М.А., Starosvetsky S.I., Levenets A.A., Vladimirova I.Yu., et al. Restoration of posterior teeth integrity with titanium nickelide inlays in diabetes mellitus patients // Superelastic Shape Memory Materials and Implants in Medicine: Proceedings of the International Conference, 25-26 June 1998. -Tomsk, 1998. - P.308.

5. Звигинцев M.A., Старосветский С.И, Владимирова И.Ю., Мананков A.B. и другие. Никелидтитановые парапульпарные штифты в керамических вкладках У/ Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы в медицине: Тез. докл. Междунар. конф., 25-26 июня 1998 г. - Томск, 1998. - С.319.

6. Звигинцев М.А., Старосветский С.И, Фурцев Т.В., Владимирова И.Ю. и другие. Ответная реакция организма на зубные протезы из различных материалов при сахарном диабете // Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы в медицине: Тез. докл. Междунар. конф., 25-26 июня 1998 г. - Томск, 1998. - С.285.

7. Звигинцев М.А., Старосветский С.И., Владимирова И.Ю. и другие. Биохимические показатели смешанной слюны больных сахарным диабетом до и после стоматологического вмешательства // Актуальные

вопросы эндокринологии: Т'ез. докл. 2-ой Всероссийской науч.-практич. конф., 2-4 февраля 1999 г. - Пермь, 1999. - С.10-11.

8. Владимирова И.Ю. , Звигипцев М.А., Старосветский С.И. Интенсивность кариеса у больных сахарным диабетом // Актуальные вопросы эндокринологии: Тез. докл. 2-ой Всероссийской науч.-практич. конф., 2-4 февраля 1999 г. - Пермь, 1999. - С. 12.

9. Звигинцев М.А., Старосветский С.И., Самотесова Л.П., Владимирова И.Ю. и другие. Клинико-сгатистическая характеристика пациентов с различной степенью компенсации сахарного диабета в г. Красноярске // Актуальные вопросы эндокринологии: Тез. докл. 2-ой Всероссийской науч.-практич. конф., 2-4 февраля 1999 г. - Пермь, 1999. - С.17-18.

10. Звигинцев М.А., Старосветский С.И., Поздеев А.И., Бабушкин Е.В., Владимирова И.Ю., Фурцев Т.В. Стоматологический статус больных сахарным диабетом // Актуальные вопросы эндокринологии: Тез. докл. 2-ой Всероссийской науч.-практич. конф., 2-4 февраля 1999 г. - Пермь, 1999. - С.20.

11. Звигинцев М.А., Старосветский С.И., Поздеев А.И., Владимирова И.Ю. и другие. Характеристика показателей степени воспаления слизистой оболочки полости рта у больных сахарным диабетом // Актуальные вопросы эндокринологии: Тез. докл. 2-ой Всероссийской науч.-практич. конф., 2-4 февраля 1999 г. - Пермь, 1999. - С.20-21.

ПАТЕНТЫ

1. Звигинцев М.А., Старосветский С.И., Семенюк В.М., Левенец A.A., Поздеев А.И., Фурцев Т.В., Бабушкин Е.В., Владимирова И.Ю. Устройство для изготовления шлифов костной ткани с имплантируемым материалом // Патент РФ на изобретение № 2099172 от 20 декабря 1997 г.

2. Звигинцев М.А., Старосветский С.И., Семенюк В.М., Левенец А.А., Поздеев А.И., Фурцев Т.В., Бабушкин Е.В., Владимирова И.Ю. Способ получения гистологических препаратов костной ткани с имплантируемым материалом// Патент РФ на изобретение № 2099705 от 20 сентября 1997г.

3. Звигинцев М.А., Старосветский С.И., Поздеев А.И., Бабушкин Е.В., Фурцев Т.В., Владимирова И.Ю. Наконечник стоматологический угловой // Патент РФ на изобретение № 2122373 от 27 ноября 1998 г.

Личная подпись: