Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-лабораторная характеристика состояния полости рта и уровни резистентности зубов к кариесу у больных инсулинзависимым сахарным диабетом

министерство здравоохранения россии омский государственный медицинский институт

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ПОЛОСТИ РТА И УРОВНИ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ЗУБОВ

К КАРИЕСУ У БОЛЬНЫХ ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

8 Ой

На правах рукописи

ТРУХАН

Лариса Юрьевна

14.00.21 — Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

омск 1994

Рабом выполнена в Омском юсударственном медицинском институте Министерства здравоохранения России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор НЕДЭСЕКО В.Б. Официальнне оппоненты: заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор ЛЕОНТЬЕВ В.К. кандидат медицинских наук ЧЕКМБЗОВА И.В.

Ведущая организация - ММСИ иы. Н.А.Сеиашко

Защита состоится " Ю " _1994 г.

в ¡0 часов на заседании специализированного совета Д.084.50.02 Окского государственного медицинского института Адрес : 64ОД99, г. Омск, уд. Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омского медицинского института

Автореферат разослан. " 9 " Зъ^С-л»__1994 г.

ОБЩАЯ ААРАКТВИЮША РАВиТЫ

Актуальность исследования. Сахарный диабет является одной из ведущих проблем медицины и по медико-социальной значимости занимает место непосредственно после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (А.Г.Иазовещшй, В.К.Великов, 1987). В Докладе Научной группы ВОЗ по диабету (1985) отпечено, что в последние годы во всех странах аира наблюдаетоя выракенкый реет заболеваемости сахарный диабетом.

Сведения о кариесе зубов при этой заболевании достаточно противоречивы (Ь'.В.Удовицкая, 19?5; С.А.Беляков, 1983). В большинстве работ исследователи не разделяют сахарный диабет на его основные типы: тсулиизависиинй и иисулипнезавискаий, которое имеют различные патогенетические не .хан на ми (М.И.Еалаболкнн, 1991; Г.С.Зефирова, 1991). Не изучен вопрос о возможном влиянии иимун-них нарушений и фенотипов системы НХА, занимающих важное место в развитии инсулинзависш.'ого сахарного диабета (Э.П.Касаткина, 1^90; 11.14.Дедов и соазг., 1993; и другие), на состояние органов и тканей полости рта.

При отсутствии комплексной клинико-лэбораторной характеристики состояния органов и тканей полости рта при инсулинзависимом сахарной диабете кар^ееврофилакткческие и лечебные мероприятия осуществляются шаблонно, без учета нарушений обмена при этом заболевании, его клинических особенностей к ишушшх нарушений. Отсутствуют и сведения о распространенности среди больных инсу-лиьзааисишн сахарным диабетом основных уровней резистентности зуо'ов к кариесу, во многой определяющих ^фективность профилактических к лечебных мероприятий по кариесу (В.Б.Недосеко, 1987).

Бы!:с1;злс:.:ениое позволяет считать,что изучение состояния органов к тканей полости рта при иноулинзависишм сахарном диабете, состава 1: свойств ротовой жидкости, кх изменений при различных урогнл:: резкетентшети зуо'ов к кариесу, иод влиянием иммунных нарушений и. определенных фенотипов оистеш ЩА, будет способствовать разработке оптимальных способов и средств профилактики и лечения кариеса у больных ннсулннзависимыы сахарным диайетом и

позволит расширить представления об уровнях резистентности зубов к кариесу и уточнить отдельные звенья патогенеза кариеса зубов.

Цель работы - дать комплексную юшннко-лабораторкую характеристику состояния органов и тканей полости рта при инсулинзави-оимоц сахарипи диабете и изучить их извенения в зависимости от уровней резистентности зубов к кариесу, клинических особенностей заболевания, состояния иммунной систеш и наличия в фенотипе определенных антигенов системы НИ.

Для достижения основной цели исследования поставлены следующие задачи :

1. Дать клиническую характеристику состояния органов к тканей полости рта при инсулинзависиио« сахарной диабете.

2. Изучить состав и свойства ротовой кидкости у болышх инсу-лвнзависишш сахарным диабетом.

5. Выяснить связь иниунных нарушений и антигенов систеш НХА с клинико-лабораторныин показателями состояния органов и тканей полости рта.

Выявить частоту различных уровней резистентности зубов к кариесу при ивсулинзавцсвмои сахарной диабете и выделить характерные клинико-лабораторвые показатели для каждого уровня резистентности.

5. Разработать практические рекомендации по профилактике кариеса и его прогнозированию у больных инсулилзависиным сахарный диаЗеюк.

Научная новизна работы. Проведанное нами исследование позволило дать комплексную клкнкЕО-лабораторную характеристику состояния органов и тканей полости рта при кнсулинзависюгом сахарном диабете, показать различия в составе, свойствах ротовой жидкости и состоянии местного мщу ним та полости рта по сравнешю с лицами без диабета. Впервые у больных ннсулинзависнмым сахарник диабетом исследованы утилиз врущая л деикнерализущая активность осадка ротовой жидкости.

Получены вовае данные о влияния особенностей клинического те-чевия инсулина ависиаого сахарного диабета на состояние органов к тине 4 полости рта«

Установкена зависимость состояния гуморального и кле точного имауявхета с интенсивностью кариеса, впервые отмечена возможность влияния аутоиммунных нарушений у больных инсулинзависимыв сахэ|>-

ниц диабетом на функциональное состояние слюнных яелез.

Впервые выявлена ассоциация антигенов системы НЬА с интенсии-ностыо кариеса, состоянием тканей пародонта и местного иммунитета полости рта и указано на наличие определенной генетичесой предрасположенности течения заболеваний зубов и пародонга при инсу-линзависиыом сахарной диабете. Впервые отмечен ряд факторов, препятствующих развитию кариеса при инсулинзависиыоц сахарном диабете.

Впервые определена частота основных уровней резистентности зубов к кариесу у больных инсулинзавислшм сахарным диабетом, указаны характерные клинико-лабораторные особенности для каждого уровня резистентности. Выделены впервые наиболее кариесподверхен-ные поверхности различных групп зубов при каждом уровне резистентности у больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Впервые установлены у лиц с разными уровнями резистентности различия в показателях местного и общего иммунитета, содержании глюкозы в ротовой жидкости, кальция и фосфора в крови.

Практическое значение результатов исследования заключается в следующих основных положениях. Исследование состояния органов и тканей полости рта при иноулинзависимои сахарном диабете, изучение состава и свойств ротовой жидкости в зависимости от клинических особенностей заболевания показиваюг значение адекватной терапии и степени компенсации инсулинзависимого сахарного диабета для повышения эффективности лечебных и профилактических мероприятий по кариесу и обуславливают необходимость их проведения в тесном взаимодействии с эндокринологом.

Выделение наиболее кариесподверженных поверхностей или поверхностей наибольшего риска поражения для различных групп зубов при каждом уровне резистентности зубов к кариесу позволит целенаправленно проводить профилактические мероприятия и прогнозировать течение кариеса зубов при инсулинаависимом сахарном диабете.

Выявленные изменения состава, свойств ротовой жидкости, состояния местного иммунитета полости рта показывают необходимость комплексной оценки состояния полости рта с целью дифференцированного подхода к проведении кариеспрофидактических мероприятий. Комплексная оценка состояния полости рта должна отражать состав, свойства розовой гладкости, уровень резистентности зубов к кариесу, состояние местного иммунитета полости рта и особенности клышчес-

кого течения инсумшзавиащого сахарного диабета ( или другой соматической патологии ) у данного конкретного пациента.

Выделение факторов, способствующих развитию кариеса при инсу-дйнзавксиыоы сахарном диабете и зацкишх факторов позволяет обосновать пути дальнейшего совериенствования методов и средств профилактики кариеса. Результаты анкетирования больных инсулинзави-сиыым сахарным диабетом указывают на необходимость ведения сани-тарно-просветительной работы и обучения гигиеническим навыкам, независимо от клинических особенностей заболевания и клинико- лабораторного состояния органов и тканей полости рта.

Выявленная ассоциация антигенов системы НЬА с интенсивностью кариеса, состоянием тканей пародонта при инсулинзависиыом сахарном диабете может быть использована в популяционных исследованиях для формирования диспансерных групп и "групп риска" по кариесу и заболевания« пародонта.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на сибирской конференции эндокринологов СО РАМН (Красноярск, 1993 г.) и совместной заседании стоматологических кафедр Омского медицинского института (1994 г.). По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Текст содержит 230 машинописных страниц, из которых 35 страниц - указатель литературы. Диссертация иллюстрирована 3 рисунками и 68 таблицами. Указатель литературы содержит 330 источников, из них 197 отечественных ц 153 зарубежных.

НА 3щт ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЖШНЙЯ :

1. Состав и свойства ротовой жидкости у больных инсулинзавп-сиыьш сахарным диабетом обладают большей кариесогенной активностью по сравнению с лицами без диабета.

2. Особенности клинического течения инсулинзависииого сахарного диабета, иммунные нарушения, наличие определенного фенотипа антигенов системы НИ оказывают влияние на состояние органов и тканей попасти рта.

3. Для каждого уровня резистентности зубов к кариесу у больных йнсулинзависишш сахарным диабетом характерны определенные клмни-ко-дабораторнн-е показатели состояния органов и тканей лолооти ртз.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТ!!

Материалы и метода исследования. Для решения поставленных задач было обследовано 92 больных инсупинзависиииц сахарный диабетом, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении Омской областной клинической больницы. Среди обследованных были 48 женщин и 44 мужчины в юзрэсте от 14 до 30 лег. Наибольшую группу среди обследованных больных составили лица в возрасте от 18 до 28 лет.

Контрольную группу составили 42 соматически здоровых человека, среди которых было равное количество мужчин и женщин в возрасте от 19 до 28 лет. Сравнение распределения по уровням резистентности, изменений клшшко-лабораторной характеристики при различных уровнях резистеншости зубов к кариесу у больных иисулинзависимим сахарным диабетом и соматически здоровых лиц ш проводили, используя данные исследования В.Б.Недосеко (1587).

Стоматологическое обследование, сбор и исследование ротовой жидкости проводилось у больных инсулинзавпсииыы сахарным диабетом после коррекции инсулинотерапии, снижения уровня гилергликеыии и глюкозурим, при отрицательной реакции на ацетон в моче.

Интенсивность поражения зубов кариесом оценивали путец подсчета индексов КЛ/ зубов (КПУ), КПУ полостей (КПУП). Уровни интенсивности кариеса определяли по П.АЛеусу (1989).

Уровень резистентности зубов к кариесу определяли на основании рекомендаций В.Б.Недосеко (1987) по интенсивности кариеса и вовлечении в процесс определенных групп зубов.

Кроме того, у обследованных больных инсулинзависпшм сахарным диабетом проводили определение индекса гигиены полости рта 0Н1-5 (Ьб.бг'еепД Й.Уег.п'.Моп, 1964), индекса РЫЛ в модификации СРэпла (1960).

Лабораторные исследования проводились на базе бнохими кой и иццунологической лабораторий ЦНЙЛа Оыокого медицинского института. У всех обсдедозашшх больных проведено изучение состава и свойств ротовой ккдкоси:. Определялась скорость слюноотделения, в ротовой жидкости исследовали рН, содераание Са и Р методами, описанными в методическом руководстве Б.К.Леонтьева к И.А.Петровича (1576). Содераание глюкоза в ротовой жидкости определяли о-толуи-диновии методом, используя стандартный набор химических реакти-

ЛОВ (Н1Ю "Биолар").

- Количество осадка в роговой жидкости определялось весовым методом, утилизируюцая и деминерализующая активность осадка изучалась по методике В.Г.Ииробоковой (1974).

Содержание иммуноглобулинов в ротовой жидкости ( I<jA и s-Ij)A) и в крови ( IgA, I^W ) определяли методой радиальной иммуно-диффузи» noG.Manc\nt (1965). Состояние клеточного иммунитета оценивали по методикам, описанным Г.Фриыель (IS8?) и Ю.В.Редыси-ным и соавт. (1988). Лизоцим в ротовой жидкости определяли по О.В.Бухарину (1971).

Антитела к ткани околоушных слюнных келез и инсулину определяли с помощью реакции пассивной гемагглгатинации по Бойдену. Тканевой антиген околоушных слюнных желез готовили по Ю.В.Редькину и соавт.(1988). Сенсибилизацию эритроцитов антигеном проводили таким образом, чтобы на I мл формалинизированных и танинизирован-ннх эритроцитов барана приходилось 4,5 мкг белка.

Идентификацию антигенов HIA проводили методом комплементэа-висимой.цитотоксичности по й.Ы.Зарецкой (1983). Использовали 116 специфических сывороток Санкт-Петербургского НИИ гематологии и переливания крови, позволяющих выявить 14 антигенов локуса А, 19 антигенов локуса В и 5 антигенов локуса С системы НЬА.

По общепринятым методикам ( В.В.Меньшиков и соавт., 1987 ) у обследованных больных инсулинзависишм сахарным диабетом определялось содержание в сыворотке крови глюкозы,кальция,фосфора.

Полученные результаты подвергались статистической обработке с использованием методов, описанных в руководствах П.В.Терентьева, Н.С.РостовоЯ (1977), Г.Ф.Лакана (1990).

Результаты исследований. Распространенность кариеса у обследованных больных инсулинаависимым сахарным диабетом составила 100 %. Наиболее часто поражались кариесом моляры, причем моляры нижней челюсти поражались достоверно чаще (F<G,OI), чем верхней. Клыки поражались значительно pese, чем премоляры и резцы (Р<0,С01). На верхней челюсти резцы и премоля-ры поражались кариесом примерно с одинаковой частотой, на нижней челюсти премоляры поражались чаще ( Р<0,01), чем резцы.

У моляров более, чем в 90 % случаев поражалась жевательная поверхность. На верхней челюсти по частоте поражения у моляров

б

после жевательной поверхности следовали медиальная и дистальная поверхности, а на шишей челюсти - щечная поверхность.

У премоляров преимущественно поражались кевательная, медиальная и дистальная поверхности. У клыков на нижней челвсти поражалась только вестибулярная поверхность, на верхней - чаще поражались латеральная и вестибулярная поверхности. У резцов чаще поражались ыедиальнап и латеральная поверхности.

Средние величины индексов интенсивности кариеса у больных ин-сулинзависимыц сахарный диабетом составили : КПУ зубов - 11,90 * i 0,76; КПУ полостей (ШП) - 13,59 ± 0,8^. О достаточно высокой интенсивности кариеса у больных инсулинзависиньш сахарным диабетом свидетельствует тот пакт, что у 60 из 80 обследованных (75 %) отмечен высокий (35 f») и очень высокий ( 40 %) уровни интенсивности кариеса.

Достоверные изменения величины индексов интенсивности кариеса отмечены в зависимости от возраста больных и особенностей клинического течения заболевания: длительности заболевания и продолжительности инсулннотерапии, возраста начала болезни и наличия таких осложнений заболевания, как диабетическая ш;кроангиопатия и дкабетпческзн подшейроиаткя.

Средняя величина индекса PUA составила 17,68 - 1,12 % Признаки воспаления пародонта отсутствовали у 10 пациентов из БО обследовании?. (12,5 ?:). Легкг.а гингивит (индекс PÜA до 25 %) отмечен у 50 больных (62,5 £)» гингивит средней отнести у 12 пациентов (15 fj), »агехыЗ папшпт (индекс PUA Долее 50 р) у 8 больных (10 Д. Бег., «ша индекса PLLA достоверно изменялась в зависимости от возраста больных, длительности заболевания и продолжительности ьноулкнотерапии, возраста начала болезни и наличия диабетической аикрознгсоиатш.

Средняя величина индекса гигиены полости рта (GHI-S) составила 2,24 - 0,16. У 58 L3 80 обследованных пациентов (72,5 %) гигиеническое состояние полости рта оценивалось как неудовлетворительное ц плохое. ь2л1;чнна индекса OUI—S не зависела от клинических особенностей ннсулинзавпсииого сахарного диабета и показателей, характеризуюцнх интенсивность кариеса и состояние тканей пародонта.

Там.м образ ou, клинические особенности течения инсулинзависи-иого сахарного диабета оказывают влияние на соо'.инние jбоа и

тканей пародонта.

Устойчивость зубов к кариесу в немалой степени связана с составом и свойствами ротовой жидкости (Г.Д.Овруцкий, В.К.Леонтьев, 1986). При изучении состава и свойств ротовой жидкости у 92 обследованных больных инсулинзависиыым сахарным диабетом мы отметили достоверные различия в величине всех исследованных показателей по сравнению с лицами без диабета (таблица I). У больных инсулинзввисиши сахарным диабетом возникновение и прогрессирова-нию кариеса зубов по сравнению с лицами без диабета могут способствовать изменения следующих показателей состава и свойств ротовой жидкости: скорость слюноотделения (снижена), рН ротовой жидкости (снижена), количество осадка розовой жидкости (повышено) , деминерализующая активность осадка (повыпенв), утилизирующая способность осадка (увеличена), глюкоза ротовой жидкости (повышена), лизоциы ротовой жидкости (снижен), кальций и фосфор ротовой.жидкости (повыиен Са, <?а/Р и снижен Р). Выявленные изменения состава и свойств ротовой кидкости у больных инсулинзависиыын сахарным диабетом, по-наиему мнению, будут приводить к на-. рушению основных функций ротовой жидкости: минерализующей, очищающей, ■ защитной и преобладанию процессов деминерализации над реминерализацией.

Повышение содержания в ротовой кидкости у больных инсулинза-висимым сахарным диабетом и Б-Г^А мы можем, в соответствии с данными Т.Ф.Виногоадовой и соавт. (1979), А.И.Ыарченко и соавт. (1987) и других исследователей, рассматривать как фактор, препятствующий активному течению кариесе.

Особенностью состава и свойств ротовой жидкости у больных инсулинэависшгам сахарным диабетом, на наш взгляд, является повышенное содержание глюкозы. Нами отмечена прямая достоверная (Р<0,01) корреляционная, связь между ссдеряанием глюкозы в крови и ротовой яидкости. Достоверные изменения содержания глюкозы в ротовой жндкосзга отмечены нами в зависимости от тяжести и длительности заболевания, продолжительное!« инсулинотералии и возраста начала болезни.

На скорость слюноотделения оказывай влияние тяжесть и длительность заболевания, продолжительность инсулиногерапии, возраст больных и возраст начала болезни. Особенности клинического течения инсулинзависимого сахарного диабета не оказывали влияния не величину рН ротовой вддкости. Количество осадка ротовой жидкос-

Таблица I

Cootai i оюйоги pololos хвдкооти у Оольиых ивоудиваанои-цып оахарян* двабамм и оомаичеоки адороюх двц

Иоол«ду«ши показатели

Большие ИЗСД

Соиатчеоа»

адоровы» ляда

0,53 * 0,06 6,84 * 0,03 0,81 1 0,08 7,10 * 0,10 <0,001 <0,05

87,51 * 3,72 2,21 * 0,18 4,56 * 0,05 45,17 * 2,84 1,31 * 0,12 5,25 t 0,04 <0,002 <0,002 <0,02

1,55 * 0,02 1,02 t 0,01 < 0,002

5,09 * 0,05 0,50 t 0,02 4,36 t 0,08 0,23 t 0,02 < 0,002 < 0,002

0,148 * 0,012 0,029 ¿ 0,006 < 0,002

52,49 i 0,93 47,29 * 2,12 < 0,002

0,43 * 0,05 0,36 * 0,02 <0,05

1,41 * 0,11 0,78 t 0,08 <0,002

Скороо» олювоотдад«-иия ( ил/ыия ) pH posoiofl зидкоот Количеоио осадка ро-»soa ЖЛДВ001Е ( г/л) ДАО < ш-таь/д Ca) УСО ( по сивхенвп pH) Кальций pojoíoa КВД-КООТВ ( ыяоль/д ) фосфор ротоной жидкое» ( имодь/л ) Ca / Р

Глюкова ж porosos жидко „чи (ииолъ/л) Лизоцин я роююа жвдкооя ( ыг/л ) Содархавха ж ротоюй нидкоотв IflA ( г/д ) Содержаме s ротовой аидкооя s-lgÀ (r/j)

Примечаема» В мблвца приведены орехам величины иоодедуа-иых покааагелей у больвых ивоулвваамошгаы оахариый диаб«том s возраоге 18 - 28 лет.

т завиоело ох тняестк к ддитекьпосхи заболевания,возраоха вача-ла болезни и лродолгите.чьнооти иноудивотерапии. Деминерализующая активность осадка зависела от возраста больных, величиям рИ ротовой яидкоогв, тяиеом и длительности заболевавши Ухшшвн-руоцен способность осадка зависела о* тпжеоти заболевания. Содержав» кальция в ротовой кидкооти достоверно изыеиядооь в зависимости от возраста больных, длительности ваболевваия,прододайтель-вооти ияоулипотерапии в величивы рН ротовой нидкоота. Содержав*« фосфор в вавиоело от вовраоха болышх и тякести ваболеваам. Количество лизоциыа в ротовой иидкости зависело ох тяжести заболевания, возраста пачааа болезни, длительности заболевания к ков-цептрадии глюкозы в рохоной андкооти. Содержание 1дА в ротовой кидкооти зависело ос возраста бодьшх в длительности заболевания, а оодерааиие 6-1 ^А не завиоело ох особенностей течения инсулин-зависимого сахарного диабета.

Таким образом, особенвооти клияичеокого течения иясуликзавиои-мого сахарного диабета оказывают влияние на многие показатели,характеризующие состав в свойства роговой жидкости. Основным фактором, вдиявдиы на иэмевевне соотава и свойогв ротовой кидкооти является тяжесть заболевания. У болышх о различной тянестьв заболевания отмечены достоверные изменения окорооти слюноотделения, количества осадка в его свойств - ДАО и У00, оодерааввя глюкозы я лизоцкыа.

Паюгенехичеокие механизмы вариеоа зубов имен; определенную за-вюимость ос состояния им ионной оиотемы ( Б.В.Боровский, Е.К.Леонтьев, 1991 ). Ооновное внимание уделяехоя состояния местного иммунитета волосхи рта( Х.Ц.Сай<$увлина, 1979; Т.И.Лемецкая и соавт., 1984) А.И.Ыарчвпво и ооаи., 1987; и другие) и лишь единичные работ посвящены изучение связи кариеса зубов о состоянием всех звеньев иммунвой системы.

У обследованных больных ияоуливзавиоиадн оахарнын диабетом доотоверпо выше содержание в сыворотке крови ЦЬ -1,1 Ч - 0,08 г/л ( Р<0,05), 1{}Ы - 1,28 1 0,03 г/л (Р<0,01) и ниже - 8,т5 4 * 0,05 г/л < Р«3,05) по оравяению с лицами без диабета в контрольной группе ( 1дА - 1,67 1 0,06 г/л, 1дЫ - Г,05 * 0,01 г/в, ХЦС - 8,65 * 0,04 т/л).

При рассмотрении содержания иммуноглобулинов оывороткя кропи у боиьвых йнсулинэависимым сахарным диабетом о различными урочнп-

ии интенсивности кариеса мы отметили, что при повыиении уровня интенсивности кариеса отмечается увеличение содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов А и ¡J, причем при очень высоком уровне интенсивности кариеса количество здД - 1,90 - 0,06 г/л и Igt! - 1,38 £ 0,02 г/л достоверно вкше (Р<0,01), чем у пациентов с более низкими уровнями интенсивности кариеса. Содержание IgG имело тенденцию к снижению при увеличении уровня интенсивности кариеса. Количество IgG в сыворотке крови у больных с низ-кии и средним уровнями интенсивности кариеса составило 8,2^ i í 0,09 г/л, что достоверно выше, чем у пациентов с высоким уровнем интенсивности кариеса - 7,86 * 0,08 г/л (Р< 0,05).

С увеличением уровня интенсивности кариеса у обследованных больных отпечена тенденция к сшгеенип абсолютного числа лимфоцитов периферической крови, количества Т- и В- лимфоцитов, теофел-лиц- чувствительных г. резистентных Т-лии^оцшов к увеличении абсолютного чг.сла О-клеток, причем количество тео^еллин-чувстаи-тельных Т-лимфоцитов у пациентов с низким и средним уровнями интенсивности нерпеса - 0,394 - 0,005 х 105/д достоверно больше (Р <0,05), чеа у больных с высоким - 0,211 * 0.G02 :-: 109/л и очень высоким - 0,225 - 0,003 х 1С9/л уровнями интенсивности.

Таким образом, у болышх иксулинзависиыиц сахарниц диабетом с разными уровнями интенсивности кариеса отмечаются различия в состоянии гуморального и клеточного иммунитета.

У 60 болышх инсулинзависиыыи сахарный диабетом мы определяли антитела к тканевым антигенам. Антитела к тканевому антигену околоуиных слюнных аелез оо'нарунены у 26 болышх (43,3 к инсулину у 20 больных (33,3 ?ó). В группах больных с наличием или отсутствием антител к тканевым антигенам, мы проводили сравнение основных клинико-лабораторных показателей состояния органов и тканей полости рта. У больных с наличием антител к ткани околоушных слюнных желез по сравнению с болышыи у которых антитела отсутствуют достоверно повышены скорость слюноотделения (Р < 0,05), деминерализующая активность осадка ротовой жидкости (Р<0,01) и снижено содержание глюкозы (Р<0,01). У больных, имеющих антитела к инсулину, по сравнению с пациентами у которых антитела не определялись пошиены количество осадка (Р<0,05) и его деминерализующая активность (Р< 0,001), содержание лизоциыа (Р<0,05) и снижены показатели интенсивности кариеса-КПУ (Р<0,01)

в КПУП (î<0,01), Выявленные ламп изменения у больных инсулинзависимым сахарный диабетом в зависимости от наличия или отсутствия антител к гканевим антигенам свидетельствуют, на наш взгляд, о возможном изменении функциональной активности слюнных желез при наличии аутоиммунных реакций.

Известна связь инсулинзависиыого сахарного диабета с.антигенами системы HLA (А.Г.Мазовецкий, В.К.Великов, 1987; Э.П.Касаткина, 1990; И.И.Дедов и соавт., 1993; и другие). Изучение связи системы НЬА о заболеваемостью, риском возникновения и прогнозом течения заболевания является одним из наиболее интенсивно разрабатываемых в последнее время (Ю.М.Зарецкая, 1983; Л.П.Алексеев, 1985). Изучение генетической предрасполокенности к ириесу зубов ведется в направлении исследования сцепленности генетических маркеров, в частности антигенных факторов крови и слюны (М.Л. Гликман, 1978; А.И.Марченко и соавт., 1986; Л.И.Кочеюва,1988).

В хаблице 2 показано изменение индексов интенсивности кариеса, индекса РОД, содержания в ротовой жидкости лизоцима, IgA, S-ItjA в зависимости от наличия в фенотипе определенных антигенов системы HIA.

Представленные в таблице 2 данные позволяют говорить о наличии у больных инсулинзависимым сахарным диабетом генетической предрасположенности к различному течению кириеса зубов, поражении пародонта и о возможной генетической обусловленности реакций местного иммунитета полости рта.

Наряду с факторами, способствующими развитию и прогрессирова-нию кариеса у обследованных больных инсулинзависимым сахарный диабетом,нельзя не выделить и ряд факторов, обладающих защитным действием. В первую очередь, это повышение содержания IgA, S-IgA в ротовой лидкости. Одним из путей появления иммуноглобулинов в секретах является их поступление из сыворотки крови (Т.И.Лемец-кая и соавт., 1984; и другие),поэтому повышение содержания в сыворотке крови у больных инсулинзависимым сахарным диабетом иммуноглобулинов А и М, по сравнению с лицами без диабета, можно рассматривать в качестве защитного фактора.

Выявленная зависимость состояния органов и тканей полости рта, состава и свойств ротовой жидкости от особенностей клинического течения заболевания позволяет, нам расценивать адекватную терапию инсулинзависиыого сахарного диабета и его ос-

Таблица 2

Изменение состояния органов и тканей полости рта у больных инсулинзависимыы сахарным диабетом в зависимости от фенотипа антигенов системы HLA

Антигены системы HLA —*------------ • • * i Исследуемый показатель « ; Изменение иссле-: дуемого показателя

и. 35, B?. Интенсивность кариеса Увеличение индексов КПУ, КПУП

В8 AI, A2, Cw 3 Состояние пародонта -П- Увеличение индекса РМА Уменьшение индекса РМА

Gw 2 Содбряание IçjA в ротовой жидкости Увеличивается

AI А2 Содержание s-I^A в ротовой жидкости -П- Увеличивается Уменьшается

В8, AI, Сw2, Cv/3 A2, G^I Содержание лизоцима в ротовой жидкости -11- Увеличивается Уменьшается

Примечание. в таблице указаны только достоверные изменения исследуемых показателей по отношению к больным инсулянэзвисиыым сахаршш диабетом у которых в фенотипе отсутствовали рассматри-вчвмне антиген» системы HIA

ложнений как защитный фактор £ развитии кариозного процесса.

Одним из важнейших зтиояогических факторов кариеса зубов является кариесогенность продуктов питания, обусловленная чаде всего лроетими углеводами (А.И.Рыбаков, 1989; В.Г.Бокая, 1993; и другие). В терапии инсулиизависимого сахарного диабета важное место занимает диетотерапия. Особенностью диет 9, 9А, 9Б по М.И.Певзнеру, используемых в лечении инсулиизависимого сахарного диабета, является исключение из пищевого рациона легкоусвояемых углеводов, что позволяет соблюдение пациентами диет 9, 9А, 9Б . считать фактором, препятствующим активному течению кариеса.

Практически каждый из обследованных больных инсулинзависммим сахарным диабетом предъявлял жалобы на сухость во рту и отмечал увеличение количества выпиваемой жидкости. Полидипсия в какой-то мере пассивно компенсирует нарушенную очищающую функцию ротовой жидкости и может в некоторой степени влиять на концентрацию в ротовой жидкости глюкозы и величину рН ротовой кидкости.

При изучении зависимости показателей интенсивности кариеса os тяжести течения инсулинзависимого сахарного диабета, мы отметили, что у больных среднетяжелой фермой заболевания показатели интенсивности кариеса достоверно выше, чем у больных тяжелой формой болезни, несмотря на то, что показатели, характеризующие состав и свойства ротовой жидкости, у пациентов с тянелой формой заболевания обладают больней.кариесогеиной активностью по сравнению о больными среднетяаелой формой болезни. Исходя из этого, мы рассмотрели зависимость величины индексов интенсивности кариеса от дозы экзогенш вводимого инсулина н получили результаты, указывающие, что величина индексов интенсивности карг.еса у больных,'получавших в сутки более 0,8 ед/кг инсулина в сутки, достоверно нияе, чем у пациентов, получавших от 0,41 до 0,8 ед/кг, что позволило предположить задатное действие больших доз экзогенно . вводимого инсулина.

Выявленная ассоциация антигенов системы 11Ы AI, В5, В7 с ¡интенсивностью кариеса, позволяет отсутствие в фенотипе больных инсулинзависимым сахарным диабетом данных антигенов расценивать в качестве защитного фактора.

Рассматривая факторы, препятствующие развитии кариеса, следует отметить и степень устойчивости зубов к этому заболеванию. В.Б.Недосеко (198?) отмечает, что интенсивность поражения зубов

кариесом в значительной степени определяется уровнем резистентности их твердых тканей и выделяет 4 основных уровня резистентности зубов к кариесу: высокий, средний, низкий и очень низкий.

Обследованные Сольные иноулинзависимым сахарным диабетом по уровням резистентности распределились следуюцяа образом: 43 больных из 80 (53,75 £) - средний, 27 (33,75 У) - низкий и 10 (12,5$) - очень низкий уровень резистентности зубов н кариесу. Отсутствие лиц с высоким уровнем резистентности и увеличение доли лиц с очень низким уровнем у больных иноулинзависимым сахарный диабетом достоверно по сравнению с лицами без диабете (З.Б.Недосеко, 1987').

С увеличением возраста болышх иноулинзависимым сахарным диабетом увеличивается доля лиц с очень низким уровнем резистентности. У 55,8/5 женщин, больных иноулинзависимым сахарным диабетом, отмечены низкие уровни резистентности, что достоверно выше(Р<0,05), чем у больных мужчин ( 35,1 %). Аналогичная закономерность'наблюдается и у лиц без диабета ( В.Б.Недосеко, 1987).

Нами не выявлено достоверных различий в частоте распределения по уровням резистентности в зависимости от особенностей течения инсулинзависимого сахарного диабета. Частота обнаружения антигенов системы НЬА A3 (23,8 $) и А9 (23,8 $) у больных со средним уровнем резистентности была больше, чей в 2 раза, по сравнению о пациентами, имеющими низкие уровни резистентн0сти( A3 -11,8 А9 • 5,9 %). В свою очередь, у больных с низкими уровнями резистентности чаще определялся антиген Cw4 (25,4 %) по сравнении с пациентами со средним уровнем резистентности зубов ( 14,3 %).

Нами отмечены достоверные изменения показателей, характеризующих состав и свойства ротовой жидкости,у больных иноулинзависимым сахарным диабетом с разными уровнями резистентности ( таблица 3 ).

Сравнивая изменения показателей состава и свойств ротовой жидкости при снижении уровня резистентности у больных иноулинзависимым сахарным диабетом и лиц без диабета, мы отметили большую тождественность этих изменений. При снижении уровня резистентности снижается рН ротовой жидкости,уменьшается содержание Са и Р, Оа/Р и повчгсаатся УСО. Обратная зависимость отмечена в отношений количества осадка я его деминерализующей активности: у лиц без' диаб?тч (Р.Е.Недосеко, 1967) при снижении уровня резистентности

Таблица 3

Сравнительная характеристика некоторых клинико-лабораторных показателей состояния полости рта у больных инсулинзависимым сахарный диабетом с различным уровнем резистентности зубов

Изучаемые показатели

^рове

нь

средний(1)

резистентности зубов низкий (2) ¡очень низкий(З)

КПУ

шп

РМА ( % )

Скорость слюноот-деления( ил/мин )

pH

Количество осадка ( г/Л )

Нальций(1шоль/л) Фосфор (ммоль/л)

ДАО ( ммоль/л Ca )

УСО (по-снижению pH) Са/Р

Глюкоза(«моль/л) Лизоциы ( мг/л )

8,25 i 0,78 Р2 3 <0,001

9,05 Í 0,82 Р2(5 < 0,001

13,39 t 0,96 Р2)3 <0,001

0,64 * 0,07 7,00 * 0,10 P2f3<0f05

83,92 t г.76 P23< 0,001

1,46 i 0,03 2,94 * 0,04 P2 <0,001

2,50 * 0,14 P2 <0,05

4,54 t 0,05 0,50 * 0,01 0,233* 0,008 P2>5^ 0,001

30,37 * 1,00 Po ,¿0,02

U f J

14,96 1 0,82 20,0 * 1,10 P3 <0,001

17,31 * 0,96 23,9 i 1,12 P5 <0,001

22,52 * 1,22 23,97 * 1,12

0,60 * 0,06 6,79 * 0,06

91,77 * 3,24 P3 <0,001

1,45 * 0,02 2,43 0,05

2,36 * 0,12

4,48 * 0,03 0,60 * 0,02 0,175- 0,012 P5 <0,001

33,86 ± 1,06

0,66 * 0,06 6,73 * 0,05

100,73 S 4,21

1,32 * 0,03 2,69 i 0,03 Pj < 0,05

2,23 * 0,11 Pj 2 <0,001

4,42 * 0,04 0,49 * 0,01 0,292* 0,014

35,46 * 1,06

Примечание. В таблице указаны только достоверные различия. Достоверность рассчитана по .отношению к показателям соответствующих групп ( I, 2, 3 ).

увеличивается деминерализующая активность осадка при уменьшении его количества, а у больных инсулинзависишш сахарным диабетом количество осадка возрастает при снижении его деминерализующей активности.

Нами впервые отмечено не примере обследованных больных инсу-линзависимым сахарным диабетом, что у пациентов с разными уровнями резистентности зубов к кариесу изменяется содержание в ротовой жидкости глюкозы, лизоцима (таблица 3), в также количество IjA и S-I<jA в роговой жидкости, в сыворотке крови изменяетоя содержание Са, Р, IjA, IgG, I9U и показателей клеточного иммунитета ( абсолютного числа лимфоцитов периферической крови, количества Т- и В-лимфоцигов, теофеллин- чувствительных и резистентных Т-лимфоци-тов, О-кяеток ).

При снижении уровня резистентности зубов достоверно возрастает величина индексов интенсивности кариеса и отмечаются достоверные различия в величине индекса РИА у больных инсулинзависи-тн сахарным диабетом с разными уровнями резистентности ( таблица 5 ). 0 повышении интенсивности кариеса у больных с низкими уровнями резистентности зубов свидетельствует достоверное.повышение в этой группе доли лиц с высокими уровнями интенсивности кариеса по сравнению с пациентами со средним уровнен резистентности зубов к кариесу.

Таким образом, у больных инсулинзависииым сахарным диабетом, как и у лиц без диабета, для каждого уровня резистентности зубов к кариесу характерны определенные клинико-лабораторные показатели..

В.Б.Недосеко (1987) при обследовании соматически здоровых лиц установил, что для каждого уровня резистентности зубов характерна. определенная локализация кариозных полостей. Сравнивая локализацию кариозных полостей у больных кнсулшзавг.симым сахарным диабетом и соматически здоровых лиц, мы отметили у них много общего, а число различий заметно уменьшалось при. снижении уровня резистентности зубов.

Частоту поражения р&зличных групп зубов мы рассматривали через отнопение числа пораженных зубов (включая в понятие "пораженные зубы" все кариозные, пломбированные, удаленные аубы и зубы под коронкой) к числу ингактных зубов данной группы. При вовх уровнях резистентности чзде поражались моляры. Ери срёднем уровне рвэис-

тешности по частоте поражения на первой месте находятся моляры верхней челюсти (отношение числа пораженных моляров верхней челюсти к числу кнтактных моляров верхней челюсти при среднем уровне резистентности зубов равно 1,45 ), затем следуют моляры нижней челюсги(1,19). При низком уровне резистентности чаще поражались поляры ншшей челюсти (4,46), моляры верхней челюсти (3,64), резцы верхней челюсти (1,57). При очень низком уровне резистентности- моляры .нижней челюсти (7,50), моляры верхней челюсти (5,86), резцы верхней челюсти (2,0В), резцы нижней челюсти >(1,50), лремоляры верхней челюсти (1,11).

Частота поражения поверхности зубов, рассчитанная как отношение числа зубов с пораженной поверхностью к сумме кариозных и пломбированных зубов данной группы, не учитывает, во-первых, число удаленных зубов и зубов под коронкой, во-вторых, частоту поражения зубов данной группы. Поэтому, ми рассчитывали частоту поражения поверхности зубе относительно обцего числа зубов данной грушш и вычисляли её как произведение отноиения числа зубов с пораженной поверхностью к сумме кариозных и пломбированных зубов данной группы на отношение числа пораженных зубов к общему числу зубов данной группы. Частота поражения поверхности зуба, рассчитанная тают образом, н выраженная в процентах для кандого уровня резистеитиосш зубов к кариесу могет рассматриваться как показатель риска поражения поверхности зуба.

• При среднем уровне резистентности наиболее высокие показатели риска поражения поверхности отмечены для аевателышх поверхностей моляров верхней челюсти (53,4 %) и нкнней челюсти (50,4£), дистальной поверхности пренолпров верхней челюсти (22,1 %).

При низком уровне резистентности - аезательная поверхность моляров верхней челюсти (69,3 %) и нижней челюсти (73,0 %), щечная поверхность моляров нижней челюсти (27,2 ?»), медиальная ( 34,5 %) и латеральная (25,3 %) поверхности резцов верхней челюсти, медиальная (22,7 %) и дистальная (22,7 %) поверхности премоляров верхней челюсти.

При очень низком уровне резистентности- жевательная поверхность моляров верхней (79,5 и нижней (79,6 $) челюсти, щечная позерхномь моляров нижней челюсти (28,5 жевательная (26,3?») и детальная (30,7 %) поверхности премоляров верхней челюсти,

медиальная (45,0 %) и латеральная (26,3 %) поверхности резцов верхней челюсти и медиальная (28,3 %) поверхность резцов нижней челюоти.

Использование показателей риска поранения поверхностей различных групп зубов, определенных для каждого уровня резистентности зубов к кариесу, позволит повысить эффективность лечебных и профилактических мероприятий и прогнозировать течение кариозного процесса при иксулинзависиион сахарном диабете.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность кариеса у обследованных больных инсу-линзависимым сахарным диабетом составляет 100% и характеризуется высокими значениями индексов интенсивности кариеса ( КШГ -

- 11,90 - 0,76, ШП - 13,59 £ 0,84 ). Частотз поражения паро-донта у обследованных больных составила 87,5 % ( РИА - 17,68 * £ 1,12 $ ). Неудовлетворительное и плохое гигиеническое состояние полости рта отмечается у 72,5 ¡5 больных инсулинзависимык сахарным диабетом ( ОЯГ-й - 2,24 * 0,1В ). На состояние зубов и пародонта оказывают влияние клинические особенности течения инсулинзависимого сахарного диабета.

2. Состав и свойства рогозой жидкости у больных инсулинза-висимым сахарным диабетом изменены таким образом, что в полости рта нарушается равновесие процессов де- и реминерализадии. Процесс деминерализации преобладает в результате снижения скорости слюноотделения и рН ротовой кидкости, увеличения количества осадка и его утилизирующей и деминерализующей активьости, повышения концентрации глюкозы, кальция и снижения фосфора. На изменение состава и свойств ротовой жидкости оказывают влияние клинические особенности течения инсулинзависимого сахарного диабета.

3. Органы и ткани полости рта у больных инсулинаависимын сахарным диабетом находятся под постоянной углеводной нагрузкой, вследствии повышения содержания глюкозы в ротовой жидкости. Концентрация глюкозы в ротовой жидкости у больных инсулинзависимыц сахарным диабетом достоверно прямопропорционально коррелирует

с уровнем глюкозы крови

Среди обследованных больных инсулиизависимым сахарным диабетом отсутствует лица с высокий уровней резистентности зу-бпв к кариесу и достоверно повышена доля лиц с очень низким уровнем по сравнению с лицами без диабета. У больных» пмевдих разные уровни резистентности зубов к кариесу, клинико-лабора-торные показатели состояния полости рта неодинаковы. При неблагодатных уровнях резистентности ( низком и очень низком ) . увеличиваются значения показателей интенсивности кариеса, индекса РИА, возрастает количество осадка ротовой жидкости, содержание глюкозы и ливоцима, снижается рН, количество фосфора, в крови повышается уровень IgA, IgG, снижается 1<}М , наблюдается угнетение клеточного иммунитета.

5. При разных уровнях интенсивности кариеса у больных инсу-динзависиыым сахарным диабетом отмечены достоверные изменения состояния гуморального и клеточного иммунитета. Функциональная активность околоушных слюнных желез при инсулинзависимом сахарной диабете может нарушаться в результате аутоиммунных реакций, характерных для заболевания. Ассоциация антигенов системы НЬА

. с интенсивностью кариеса, поражением пародонта и состоянием местного иммунитета полости рта указывает на наличие определенной генетической обусловленности течения заболевания зубов и окружающих тканей при инсулинзависимом сахарной диабете.

6. Повышение содержания в роговой жидкости у больных инсулиизависимым сахарным диабетом IgA, s-lgA, в сыворотке крови IgA и Igll, диеха с исключением легкоусвояемых углеводов, доза экзогенно вводимого инсулина более 0,8 ед/кг в сутки, полидипсия, адекватная терапия заболевания и его осложнений, отсутствие в фенотипе антигенов системы НЬА AI, В5, В7 - следует признать факторами, которые способствуют менее активному течении кариеса зубов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. При формировании диспансерных групп у больных инсулиизависимым сахарным диабетом целесообразно использование уровней резистентности зубов к кариесу и рассчитанных показателей риска поражения поверхностей при каждом уровне.

2. Для.дифференцированного подхода и повышения эффективности кариеспрофилактических мероприятий необходимо проводить комплексную оценку состояния полости рта с обязательным отражением количественного и качественного состава и свойств ротовой жидкости, состояния местного иммунитета полости рта, уровня резистентности зубов к кариесу.

3. Для повышения эффективности лечебных и профилактических мероприятий по кариесу у больных инсулинзависимым сахарным диабетом необходимо учитывать особенности клинического течения заболевания, адекватность терапия и степень :сомпенсйции у данного конкретного больного. Стоматолог осуществляет кариеспрофилакти-ческие мероприятия в тесном взаимодействии с эндокринологом.

4. У больных инсулинзависимым сахарным диабетом независимо

от особенностей клинического течения заболевания и уровня резис-. тентности зубов к кариесу необходимо проводить санитарно-просве-тителвную работу и обучение гигиеническим навыкам.

СПИСОК РАЮТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Утилизирующая и деминерализующая активность осадка смешанной слюны у больных шсулинзависимын сахарным диаба том // Кариес зубов и его осложнения: Сборник научных трудов.- Омск, I.9I.- С. 75-77.

2. Иммунные нарушения в генезе поражения слюнных желез при инсулинзависимом сахарном диабете // Кариес зубов и его осложнения: Сборник научных трудов,- Омск, 1991,- С. 74-75 ( в ¿оавт. о Д.И.Труханом ),

3. Биохимические, иммунологические, генетические факторы в развитии кариеса зубов у больных инсулинзависимым сахарным диабетом и уровни резистентности, зубов // Комплексные гигиенические исследования здоровья сельского населения Сибири,- Новокузнецк, 1992. - С. 123-124. ( в соавт. о В.Д.Коквай, В.Б.Недосвко).

Микрофлора и состояние неспецифической резистентности полости рта у больных инсулинзависимым сахарным диабетом Ц Медицинские аспекты изучения организма в норме и патологии: Сборник научных трудов молодых ученых и специалистов.- Омок, 1992. -С. 91-93. ( в соавг. с С.Ф.Ивановой, Л.В.Ларионовой ).

5. Антитела к тканевым антигенам поджелудочной железы и око-лоуккнх слюнных згелеэ у больных ^хронический панкревтитом и инсу-лыппвиотш ^ахарцны диабетом Ц Современные тенденции развития

. 21 •

гастроэнтерологии: Тезисы докладов 2-й научно-практической конференции." Ижевск, 1992.- С. 181-182.

6. Кариесогешша факторы при инсулинзависимом сахарном диабете !) Сибирская конференция эндокринологов СО РА1М : Тезисы докладов.- Красноярск, 1993.- С. 81-82. ( в соавт. с В.Б.Недо-секо ).

Гуморальный иммунитет и распределение антигенов системы 1Ш у больных, инсулинзависимым сахарным диабетом // Сибирская конференция эндокринологов СО РАЫН : Тезисы докладов.- Красноярск, 1993.- С. 82-83. ( в соавт. с Д.Й.Труханом, Ц.А.Лнвзан ).

8. Распределение антигенов системы Н1А и особенности клинического течения инсулинзависимсго сахарного диабета // Иммунопрофилактика, иммунодиагностика, иммунокоррекция : Сборник научных трудов врачей Урала, Сибири и Дальнего Востока.- Омск, 1994. - С. 78-80. С л соавт. с Д.Й.Труханом, В.й.Совалкиным, Ы.АЛивзан ).

9. Оценка резистентности к кариесу зубов у больных инсулин-зависимым сахарным диабетом // Иммунопрофилактика, иммунодиагностика, иммунокоррекция : Сборник научных трудов врачей Урала, Сибири и Дальнего Востока.- Омск, 1994. - С. 80-82. ( в соавт. с В.Б.Недосеко, В.Д.Конвай, Д.И.Труханом, Т.Ф.Соколовой, С.Б.Зай-ковым ).