Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Повышение эффективности лечения бронхиальной астмы путем применения чрескожной нейроадаптивной электростимуляции

На правах рукописи

Абдуллаева Мадина Абдуллаевна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПУТЕМ ПРИМЕНЕНИЯ ЧРЕСКОЖНОЙ НЕЙРОАДАПТИВНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ

14.01.04 — Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УЛЬЯНОВСК - 2014

1 - НЛП ' «.• | и - I е.и К

005548036

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки «Институт теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук» (Пущино) и Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт пульмонологии» Федерального медико-биологического агентства России (Москва).

Научные руководители:

Кармен Наталья Борисовна доктор медицинских наук Анаев Эльдар Хусеевич доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Гноевых Валерий Викторович - доктор медицинских наук, доцент, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра пропедевтики внутренних болезней, заведующий кафедрой

Хамитов Рустэм Фидагиевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра внутренних болезней № 2, заведующий кафедрой

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится "17" июня 2014 года в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 на базе ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск, Набережная реки Сви-яги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом - на сайте ВАК: Ьпр//уак.ес1.£0у.ги и на сайте ВУЗа: http://www.ulsu.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42.

Автореферат разослан «_»_2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Высокая распространенность бронхиальной астмы (БА), постоянный рост заболеваемости, увеличение количества больных с неконтролируемым течением заболевания, требуют дальнейшего изучения ее патогенетических механизмов и совершенствования программ лечения больных [Cunningham J. 2010; Navaratnam P. et al., 2010; Rosychuk RJ. et al„ 2010; Windt R. et al., 2010; GINA, 2012].

В патогенезе БА важную роль играет персистирующее воспаление дыхательных путей, активность которого всецело определяет тяжесть клинических проявлений заболевания [Bousquet J. et al., 2000]. В патогенезе воспаления ведущее значение имеет местная и системная гиперпродукция активных форм кислорода, и соответственно, вызванная ею индукция процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [Barnes P.J., 2010; Boultadakis А., 2010; Khanduja K.L., 2010]. Активация процессов ПОЛ, в свою очередь, способствует поддержанию хронического персистирующего воспаления в дыхательных путях [Onur Е. et al., 2011; Marques R.H. et al., 2012; Reis F.G. et al., 2012; Aristoteles L.R. et al., 2013]. Этот порочный круг - «окислительный стресс — воспаление» - не только приводит к повреждению дыхательных путей, но и провоцирует развитие бронхоспастического синдрома, способствует переходу воспалительного процесса в хронический, лежит в основе процесса ремоделирования бронхов [Brussino L. et al., 2010; Li Y.J. etal., 2010].

Требует дальнейшего изучения динамика изменений структурно-функциональных свойств клеточных мембран в условиях хронического воспаления, характерного для тяжелых форм БА. Недавно в патогенезе БА показана важная роль сфинголипидов мембран клеток (разрушающих в условиях окислительного стресса) в качестве ключевых маркеров развития обратимой и необратимой бронхообструкции [Petrache I. et al., 2013], а уровень антиоксидантной активности сыворотки крови, коррелирующий с объемом форсированного выдоха - как маркеров тяжести течения заболевания [Kwon H.S. et al., 2012, 2014; Yoon S.Y. et al., 2012; Stevenson M. et al., 2012; Castro-Rodriguez J.A. et al., 2013; Kupczyk M. et al., 2014].

Все эти факты дают основание полагать, что, помимо улучшения функции внешнего дыхания и восстановления адекватного кислородного обеспечения организма, одной из основных задач лечебных мероприятий при БА следует считать ингибирование активности перекисного повреждения липидов и повышение емкости АОС мембран клеток.

В Глобальной стратегии лечения и профилактики БА [GINA, 2012, 2013] подчеркивается, что «целью лечения ... бронхиальной астмы является достижение и поддержание контроля ... в течение длительного периода времени с учетом безопасности лечения, возможности развития побочных эффектов и стоимости лечения». Тем не менее, стратегия лечения БА за по-

следние годы не претерпела существенных изменений. В ее основе по-прежнему лежит использование «ступенчатого» подхода с назначением более высоких доз базисных препаратов при более тяжелом течении заболевания. Однако результаты медикаментозного лечения БА в части случаев остаются неудовлетворительными [GESTA, 2012,2013].

Недостаточная эффективность, высокая стоимость лечения препаратами базисной терапии, наличие выраженных побочных эффектов используемых препаратов (и в силу этих причин нередкий отказ больных от лечения), обусловили необходимость поиска более безопасных и эффективных методов лечения, в том числе и немедикаментозных, направленных на усиление эффективности базисной терапии и достижение возможности снижения доз применяемых препаратов. Особенно актуальным данный поиск становится при учете вариабельности ответа организма на проводимое медикаментозное лечение.

Ранее проведенные исследования показали достаточно высокую клиническую эффективность акупунктуры и ее модификаций в лечении БА в виде улучшения бронхиальной проходимости, уменьшения потребности в лекарственных препаратах, повышения качества жизни [Хохлов М.П., 2006; Галушина И.А, 2007; Чистякова Н.П., 2007].

Еще одним методом немедикаментозного лечения БА может стать чрескожная нейроадаптивная электростимуляция (СКЭНАР-терапия). Немногочисленные работы, посвященные анализу использования СКЭНАР-терапии в лечении БА у детей и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у взрослых [Лебеденко A.A., 2004; Рудник Е.М., 2005], показали, что использование этого метода уменьшает бронхообструкцию, улучшает аускультативную картину в легких, способствует снижению доз базисных препаратов, и, что немаловажно, не имеет отрицательных побочных эффектов.

Наличие данных о позитивном действии СКЭНАР-терапии на клиническое течение БА у детей и ХОБЛ у взрослых позволили предположить возможную эффективность данного немедикаментозного метода лечения у взрослых больных БА. Это предположение стало отправной точкой для проведения настоящей работы.

Цель исследования

Изучить возможность повышения эффективности базисной фармакологической терапии неконтролируемой БА тяжелого персистирующего течения с помощью чрескожной нейроадаптивной электростимуляции (СКЭНАР-терапии).

Задачи исследования

1. Оценить эффективность базисной медикаментозной терапии больных с неконтролируемой БА тяжелого персистирующего течения по изменению степени контроля БА, состоянию вентиляционной способности легких, центральной гемодинамики, симпатического тонуса и кислородного

обеспечения организма, а также по изменению активности ПОЛ в мембранах эритроцитов и их структурно-функциональных свойств.

2. Изучить эффективность базисного медикаментозного лечения в сочетании со СКЭНАР-терапией у больных с неконтролируемой БА тяжелого персистирующего течения по изменению степени контроля БА, вентиляционной способности легких, состоянию центральной гемодинамики, симпатического тонуса и кислородного обеспечения организма, а также по изменению активности ПОЛ в мембранах эритроцитов и их структурно-функциональных свойств.

3. Оценить возможность использования концентраций продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов и концентрации внеэритроцитарного гемоглобина (ВЭГ) в плазме крови в качестве маркеров тяжести течения БА и эффективности ее лечения.

Научная новизна

Проведено комплексное сравнительное клинико-биохимическое исследование по оценке эффективности СКЭНАР-терапии в комплексной терапии больных тяжелой БА. Впервые показана высокая клиническая эффективность данного немедикаментозного метода лечения, заключающаяся в:

• улучшении клинического течения заболевания (улучшение функции внешнего дыхания, кислородного обеспечения организма и параметров центральной гемодинамики, инверсия симпатикотонии);

• снижении доз ингаляционных и системных глюкокортикостерои-дов (ГКС) и частоты использования (Зз-агонистов короткого действия;

• уменьшении воспалительных изменений бронхов за счет подавления окислительного повреждения мембранных фосфолипидов и нормализации структуры мембран клеток;

• улучшении контроля течения заболевания.

Впервые обоснована возможность использования в качестве маркеров тяжести БА и эффективности проводимого лечения показателей активности ПОЛ в мембране клетки и концентрации ВЭГ в плазме.

Практическая значимость исследования

Использование СКЭНАР-терапии в качестве дополнительного немедикаментозного метода лечения БА, клинически апробированного в ходе проведения настоящего исследования, расширяет арсенал лечебных возможностей патогенетической терапии этого заболевания.

Использование данного метода лечения, неинвазивно воздействующего на организм, позволяет повысить эффективность проводимого лечения, в частности улучшить функцию внешнего дыхания, снизить дозы препаратов базисной терапии, улучшить контроль течения БА.

Предложены дополнительные критерии оценки тяжести БА и эффективности проводимой терапии - концентрации продуктов ПОЛ в мембране клетки и ВЭГ в плазме.

Внедрение результатов работы

Метод лечения бронхиальной астмы с применением чрескожной нейроадаптивной электростимуляции внедрен в работу пульмонологического отделения ГБУЗ «ГКБ № 57» ДЗ г. Москвы, а также в научно-исследовательскую деятельность ФГБУ «Институт теоретической и экспериментальной биофизики РАН».

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. При неконтролируемом течении тяжелой персистирующей БА на фоне нарушений функции внешнего дыхания и кислородного гомеостаза происходит активация процессов ПОЛ в мембранах эритроцитов с нарушением их структурно-функциональных свойств. Базисная фармакологическая терапия не позволяет в должной мере компенсировать указанные нарушения, значимо улучшить клиническое течение заболевания и добиться необходимого контроля над симптомами заболевания.

2. Использование СКЭНАР-терапии в комплексном лечении данной категории больных позволяет дополнительно улучшить вентиляционную способность легких и клиническое течение заболевания, уменьшить структурные перестройки мембран эритроцитов за счет ингибирования активности ПОЛ, что приводит к более значимому улучшению контроля БА.

3. Показатели активности ПОЛ в мембранах эритроцитов и концентрация ВЭГ в плазме крови коррелируют с тяжестью БА и могут использоваться в качестве объективного критерия оценки тяжести заболевания и эффективности проводимого лечения.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации были представлены на: Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Москва, 2010); XXII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2012); V Научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Москва, 2013); Научной конференции ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (Москва, 2013); XXIII конгрессе Европейского респираторного общества (Барселона, 2013); Заседании Ученого совета ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (Москва, 2013); Заседании медико-биологической секции Ученого совета ИТЭБ РАН (Пущино, 2011, 2013).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах и включает в себя введение, обзор литературы, главу по материалам и методам исследования, главу по результатам собственных исследований и их обсуждения, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 18 рисунками. Библиографический список содержит 277 источников, из них 56 - отечественные, 221 - иностранные.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Дизайн, материал и методы исследования

Тип исследования: Оценку эффективности различных методов лечения тяжелой БА проводили методом когортного одномоментного исследования. Рандомизация проводилась по таблице случайных чисел, сгенерированной компьютером (программа '^аЙБЙса 6").

Критерии включения в исследование: возраст 20-60 лет; наличие верифицированного диагноза БА тяжелого течения на момент включения больного в исследование; как минимум 2-х летний анамнез применения базисных лекарственных препаратов, соответствующих рекомендациям СТИА; суточные дозы ингаляционных ГКС 1000-2000 мкг (в пересчете на беклометазон); необходимость приема системных ГКС; ОФВ1 менее 60% должного; наличие знаний у больного о правильном применении противо-астматических препаратов и владение «ступенчатой» системой регулирования доз [ОПЯА, 2011-2013], информированное согласие больного на проведение исследования и лечения.

Критерии исключения из исследования: легкая и средняя тяжесть течения заболевания; наличие других заболеваний легких (ХОБЛ, туберкулез, пневмония в течение последних 6 месяцев, легочная форма саркоидоза и пр.); хорошо контролируемая БА; вирусные и другие инфекционные заболевания в течение последних 2-х месяцев; тяжелая сопутствующая соматическая патология: заболевания сердечно-сосудистой системы - ИБС, перенесенный инфаркт миокарда; сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, генетические, онкологические, острые и хронические гнойно-септические, аутоиммунные заболевания, и т.п.; острая и хроническая ЛОР-патология (синуситы, фарингит); беременность; кормление грудью; курение; злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами; индивидуальная непереносимость используемых препаратов и электрического тока; отказ больного от обследования и лечения.

Обследование больных включало: оценку анамнестических данных, клиническое обследование с определением интенсивности сухих хрипов по 10-балльной визуальной аналоговой шкале1, рентгенографию органов

1 - проводится врачом при аускультации легких

грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, подсчет баллов по тесту ACT™, определение интенсивности кашля и одышки по 10-балльной визуальной аналоговой шкале1, определение артериального давления (АД) с расчетом потребности в кислороде (ПСЬ), определение ударного объема (УО) и минутного объема кровообращения (МОК), расчет показателей кислородного обеспечения организма, определение активности ПОЛ и АОС в мембранах эритроцитов.

Всего в исследование было включено 75 человек, из них 55 больных БА и 20 здоровых добровольцев (результаты обследования которых приняты в данной работе за норму — контрольная группа).

С учетом поставленных задач все больные по таблице случайных чисел были распределены на 2 группы: в I группе (группа сравнения; п=25) применялась базисная терапия; во II группе (основная группа; п=30) применялась базисная терапия в сочетании с чрескожной нейроадаптивной стимуляцией (СКЭНАР-терапией). Группы больных сопоставимы по полу, возрасту и длительности заболевания.

Диагноз и тяжесть течения БА устанавливали на основании критериев GESTA [2011-2013] и «Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению бронхиальной астмы» [2011].

Использовались критерии контроля БА, предложенные GINA (20112013). Оценка контроля течения БА проводилась по АСТ™-тесту: 25 баллов -контролируемая БА, 20-24 баллов - частично контролируемая БА, менее 20 баллов - неконтролируемая БА.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу._

Пол Возрастные группы больных (лет) Всего

20-29 30-39 40-49 50-60

Мужчины, % 1 1,8 4 7,3 6 10,9 3 5,5 14 25,5

Женщины, % 5 9,1 8 14,5 16 29,1 12 21,8 41 74,5

Всего 6 12 22 15 55

% 10,9 21,8 40,0 27,3 100,0

Распределение больных по длительности заболевания представлено на рисунке 1.

1 - проводится больным

® до 5 лет 5-10 лет

■ 11-15 лет

■ 16-20 лет более 20

Рис. 1. Распределение больных по длительности заболевания.

Обобщенная клиническая характеристика групп больных представлена в таблице 2.

Все больные получали базисную терапию согласно принятым стандартам (СТЫЛ, 2011-2013); «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы» (2011), включающую в себя:

1. Базисные препараты: Ингаляционные ГКС:

• будесонид (в суточной дозе 800-1600 мкг) - 38 больных (69,1%);

• беклометазон (в суточной дозе 1000-2000 мкг) - 13 больных (23,6%);

• циклесонид (в суточной дозе 640-1280 мкг) - 4 больных (7,3%). /3:-агонисты короткого действия:

• сальбутамол (в суточной дозе 1000-1600 мкг) - 29 больных (52,7%);

• фенотерол (в суточной дозе 1000-1600 мкг) - 26 больных (47,3%). /3:-агонисты длительного действия:

• сальметерол (в суточной дозе до 200 мкг);

• формотерол (в суточной дозе до 36 мкг). М-холиномиметики:

• ипратропия бромид в суточной дозе 160 мкг в составе комбинированного препарата беродуал.

2. Инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами в суточном объеме 1000-2000 под контролем диуреза;

3. Системные ГКС:

• преднизолон в суточной дозе 60-90 мг внутривенно - 34 больных (61,8%);

• дексаметазон в суточной дозе 8-16 мг внутривенно - 21 больной (38,2%).

Эуфилллин 2,4% раствор 10-20 мл в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение первых 3-х суток, в дальнейшем -индивидуально по показаниям - 14 больных (25,5%).

Длительность курса базисной терапии была в соответствии с общепринятыми стандартами.

Таблица 2

Обобщенная клиническая характеристика обследованных групп.

Показатели Базисная терапия СКЭНАР-терапия Контрольная группа

Общее количество, п 25 30 20

Мужчины/Женщины, п 5/20 9/21 5/15

Средний возраст, лет 48,2±12,5 46,6±10,1 45,9± 11,6

Длительность заболевания, лет 13,3+11,7 14,9±8,2 -

Интенсивность хрипов в легких, баллы 8,5+0,6 8,7±1,9 -

Интенсивность одышки, баллы 8,6±0,9 8,2±1,7 -

Интенсивность кашля, баллы 8,4±1,1 8,9±2,1 -

Количество приступов удушья, в сутки 7,9±0,6 8,4+0,5 -

Потребность в (Зг-агонистах короткого действия, мкг в сутки 1280,01114,9 1320,0+100,5 -

Потребность в (Зг-агонистах длительного действия, мкг в сутки 190,8±10,3 193,4+12,3 -

Потребность в ингаляционных ГКС1, мкг в сутки 1350,0±98,5 1330,0±76,4 -

Потребность в системных ГКС2, мг в сутки 58,3 ±3,6 60,8 ±4,2 -

ФЖЕЛ, % должного 65,6±7,6 61,4±5,6 98,7±6,1

ОФВ], % должного 46,6±5,3 44,3±4,1 97,6 ±8,2

Индекс Тиффно, % 58,7±8,7 59,1±3,8 81,5±7,4

АСТ™-тест, баллы 9,3±0,4 8,7±1,0 -

Примечание: 1 - в пересчете на безфреоновый беклометазон дипропионат (согласно рекомендаций вША, 2008);2 - в перерасчете на преднизолон.

В контрольную группу, результаты обследования которой приняты за норму, вошли 20 здоровых добровольцев (из них мужчин 33,3%), сопоставимых по возрасту и полу с группами больных БА. Средний возраст добровольцев составил 45,9±11,6 лет. Добровольцы не имели в анамнезе никаких хронических и аллергических заболеваний, вирусные заболевания в течение последних 2-х месяцев.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Базисная терапия неконтролируемой бронхиальной астмы тяжелого течения.

1.1. Динамика клинических проявлений БА у больных I группы. Целью исследования, проведенного у этой группы больных, явилось получение данных о клиническом течении заболевания у больных тяжелой БА при медикаментозной терапии базисными препаратами. Динамика клинических проявлений у больных на этапах лечения представлена в таблице 3.

Таблица 3

Клиническая характеристика больных I группы._

Показатели Динамика показателей на этапах исследования Контрольная группа

I этап II этап

Количество приступов удушья, в сутки 7,9±0,6 4,1 ±0,5 Р1<0,02 -

Потребность в (Зг-агонистах короткого действия, мкг в сутки 1280,0±103,5 985,0+72,1 Р1<0,05 -

Потребность в ингаляционных ГКС, мкг в сутки 1350,0+98,5 1134,0+65,8 Р1<0,05 -

Потребность в Рг-агонистах длительного действия, мкг в сутки 200,0±10,3 180,0±12,5

Потребность в системных ГКС2, мг в сутки 68,3 ±5,2 44,3 ±3,3 Р1<0,05 -

АСТ™-тест, баллы 11,8±0,4 17,3±1,2 р,<0,02 -

Примечания: здесь и далее в таблицах:

-1 этап исследования - при поступлении в стационар (до начала курса лечения); II этап исследования — перед выпиской из стационара (после окончания курса лечения);

2 - в перерасчете на преднизолон;

р - достоверность различий по сравнению с контрольной группой;

Р1 - достоверность различий между этапами исследования.

Из представленных в таблице 3 и на рис. 2 данных следует, что на I этапе исследования клиническое течение БА характеризуется интенсивным кашлем и выраженной экспираторной одышкой. В течение суток регистрировались неоднократные приступы удушья, что потребовало частого использования бронхорасширяющих средств и высоких доз системных ГКС.

Аускультативно над всеми полями легких у больных выслушивались сухие хрипы в большом количестве (интенсивность хрипов в среднем 8,5±0,6 баллов).

баллы

I этап исследования

□ Интенсивность кашля

□ Интенсивность одышки

□ Количество приступов

□ Интенсивность хрипов

НИ

- р<0,05 между этапами исследования

II этап исследования

Рис. 2. Динамика клинических показателей у больных I группы.

Все больные отмечали наличие сильного кашеля с отделением небольшого количества вязкой мокроты. Подсчет баллов по АСТ™-тесту показал, что у больных регистрировалось неконтролируемое течение заболевания (табл. 3).

На II этапе больные отмечали улучшение состояния, что проявилось в уменьшении интенсивности кашля (с увеличением количества отделяемой мокроты и уменьшении ее вязкости), снижении интенсивности одышки и уменьшении количества приступов удушья в сутки. При аускультации количество хрипов в легких уменьшилось в 1,4 раза, у 8 больных в средних долях выслушивались участки ослабленного дыхания.

Потребность в (Зг-агонистах короткого действия снизилась на 23,4% (р<0,05), в ингаляционных ГКС - на 16,3% (р<0,05), системных ГКС - на 35,1% (р<0,02). Подсчет баллов по АСТ™-тесту, проведенный на этом этапе исследования, продемонстрировал, что, несмотря на существенный прирост показателя (почти в 1,5 раза), у больных сохраняется неконтролируемое течение заболевания.

1.2. Изменения центральной гемодинамики у больных I группы.

Для тяжелого течения заболевания характерны увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), минутного объема кровообращения (МОК), тенденция к повышению артериального давления (АД). Принципиально важно, что увеличение МОК происходит за счет тахикардии (табл. 4) на фоне сниженного ударного объема (УО) (рис. 3). Такой тип функционирования сердечно-сосудистой системы направлен на компенсацию повышенной в 2 раза потребности в кислороде.

На II этапе исследования отмечено улучшение функционирования сердечно-сосудистой системы - тенденция к уменьшению тахикардии, снижению среднего АД (рис. 3), уменьшению потребности в кислороде. МОК сохранялся повышенным, преимущественно за счет тахикардии (ЧСС

составила 149,5% нормы; р<0,01), и в меньшей мере - за счет некоторого увеличения УО (на 11,0%; р>0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Показатели центральной гемодинамики у больных I группы.

: Показатели Контрольная группа Динамика показателей на этапах исследования

I этап II этап '

Потребность в Ог, усл.ед. 65,2±3,8 128,6±7,0 р<0,001 107,8±5,9 р<0,05 р 1 <0,05

Ударный объем, мл 68,6±4,7 49,8+5,3 р<0,02 55,3+3,8 р<0,05

мок, л/мин 4,64+0,11 5,59±0,34 р<0,001 5,56±0,28 р<0,01

180 160 140 120 100 80 60 40 20

д¥1

*

□ Контрольная группа

□ I этап исследования

□ II этап исследования

АД АД

систолическое диастолическое

АД среднее АД пульсовое

- р<0,05 по сравнению с контрольной группой

Рис. 3. Динамика ЧСС и АД у больных I группы.

Индекс Кердо на 1 этапе исследования был смещен в сторону преобладания симпатического тонуса и превышал значения в контрольной группе в 3,5 раза (р<0,01), на II этапе исследования отмечено некоторое уменьшение симпатикотонии (рис. 4).

0,15 0,1 0,05

о

-0,05 -0,1 -0,15 -0,2 -0,25

^---_

Контрольная группа ^Тэтап исследования II этап исследования

Рис. 4. Динамика индекса Кердо у больных I группы.

1.3. Динамика тяжести бронхообструктивного синдрома и кислородного обеспечения организма.

На I этапе исследования у больных регистрируется типичный, выраженный обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких со снижением ОФВь ОФВ,/ФЖЕЛ и ФЖЕЛ. После курса базисной медикаментозной терапии отмечен некоторый прирост этих показатей с сохранением их значительного снижения по сравнению с контрольной группой (табл. 5).

Таблица 5

Динамика показателей функции внешнего дыхания у больных I группы.

Показатели Контрольная группа Значения показателей на этапах исследования

I этап 11 этап

ФЖЕЛ абсол., л % должного 4,21+0,32 2,76+0,24 р<0,05 2,98+0,19 р<0,05

98,7+6,1 65,6+7,6 р<0,05 70,8±5,1 р<0,05

ОФВ] абсол., л % должного 3,48±0,26 1,62+0,13 р<0,02 1,83±0,18 р<0,05

97,6 ±8,2 46,6±5,3 р<0,001 52,6±4,8 р<0,01

ОФВ]/ФЖЕЛ, % 81,5+7,4 58,7+8,7 р<0,001 61,4 ±4,9 р<0,01

Бронхообструктивный синдром сопровождался нарушениями кислородного обепечения организма (табл. 6).

Таблица 6

Динамика показателей кислородного снабжения организма _у больных I группы._ _ ___

Показатели Контрольная группа Значения показателей на этапах исследования

I этап II этап

Концентрация гемоглобина, г/л 142,3±4,2 130,8±7,6 132,3±6,4

Кислородная емкость крови, мл/л 190,7±3,6 175,3+6,1 р<0,05 177,1+7,9 р<0,05

Доставка С)2, мл/мхм2 865,4±79,4 716,0±50,2 854,5±48,6 р1<0,05

Потребление Ог, мл/мхм2 220,9±19,3 156,1+7,3 р<0,001 181,2+8,4 р<0,05 р,<0,05

Несмотря на нормальную концентрацию гемоглобина, кислородная емкость крови у больных I группы на всех этапах исследования была существенно ниже, чем в контрольной группе. На II этапе исследования доставка кислорода существенно повышалась (на 26,1%, р1<0,05), но потребление кислорода, несмотря на выраженный прирост, было существенно ниже, чем в контрольной группе.

Расчет коэффициента кислородного обеспечения показал, что снижение функциональных возможностей кислородотранспортной системы обусловлены метаболическим компонентом, а степень выраженности гипердинамических реакций недостаточна для компенсации имеющихся нарушений (рис. 5).

1,4-1 усл.ед.

1,2 - а

:: ^^

0,4 -

0,2 -

0 -,-

Контрольная группа I этап исследований II этап исследований

Рис. 5. Динамика гемического, метаболического и гемодинамическо-го компонентов кислородного обеспечения организма (где: гемический компонент оценивался по содержанию кислорода в артериальной крови, гемодинимический компонент - по минутному объему кровообращения, метаболический компонент - по сдвигу оснований в артериальной крови).

1.4. Динамика показателей активности ПОЛ и структурно-функциональных характеристик мембран эритроцитов.

С целью установления ценности показателей активности ПОЛ в мембранах клетки как объективных маркеров тяжести течения заболевания, было изучение состояние про- и антиоксидантных систем и структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов.

Проведенные исследования свидетельствуют об индукции ПОЛ -концентрации продуктов ПОЛ (ДК, МДА, ШО) на I этапе исследования составили 190,2%; 250,3%; 228,9%, соответственно, от уровня в контрольной группе. Индукция ПОЛ сопровождалась истощением АОС мембран - активность СОД, каталазы и концентрация токоферола в мембранах были значимо ниже, чем в контрольной группе (табл. 7).

Нарастание активности ПОЛ привело к выраженному изменению структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов. На I этапе исследования микровязкость липидного слоя и аннулярных липидов мембран

Гемический компонент Гемодинамический компонент - Метаболический компонент

р<0,05 по сравнению с контрольной группой

превышала значения в контрольной группе в 2-2,5 раза (р<0,05). Степень олигомеризации белков был ниже нормы более чем в 2 раза (р<0,001). Полярность липидного слоя мембран и аннулярных липидов увеличивалась в 1,5-1,3 раза по сравнению с контролем (р<0,001у) (табл. 8).

Таблица 7

Показатели Контрольная группа Динамика показателей на этапах исследования

1 этап II этап

Концентрация ДК, нмоль/мг липида 6,63±0,49 12,61+0,58 р<0,001 10,31 ±0,54 р<0,001 р1<0,01

Концентрация МДА, нмоль/мг липида 1,75±0,43 4,38±0,30 р<0,01 3,89±0,25 р<0,001

Концентрация ШО, отн.ед./мг липида 2,28±0,26 5,22±0,49 р<0,001 5,03±0,39 р<0,001

Активность каталазы, нмоль/НгОг/мл/мин/мг 73,08+3,42 50,18±4,63 р<0,01 57,28±5,04 р<0,01

Активность СОД, мкмоль/мг липида 3,19+0,24 2,04+0,18 р<0,001 2,52±0,13 р<0,02

Концентрация токоферола, мкг/мг липида 4,51 ±0,38 2,31+0,27 р<0,001 2,43+0,26 р<0,02

Таблица 8

Структурно-функциональные свойства мембран эритроцитов _у больных I группы._

Показатели Контрольная группа Динамика показателей на этапах исследования

I этап II этап

Микровязкость липидного слоя, усл.ед. 1,28+0,11 2,54±0,25 р<0,05 2,26±0,31 £<0,02

Микровязкость аннулярных липидов, усл.ед. 0,27±0,03 0,67+0,06 р<0,01 0,58±0,05 р<0,001

Полярность липидного слоя, усл.ед. 1,02+0,01 1,61+0,05 р<0,001 1,50+0,06 р<0,001

Полярность аннулярных липидов, усл.ед. 1,15+0,05 1,70±0,06 р<0,001 1,56+0,03 р<0,01

Олигомеризация белков, усл.ед. 1,65+0,05 0,77±0,06 р<0,001 0,89±0,08 р<0,001

Эти данные были подтверждены при электронно-микроскопическом исследовании эритроцитов. Несмотря на проводимое лечение, часть эритроцитов изменили свою форму («сфероциты») (рис. 6).

Изменения структуры мембран сопровождались повышенным гемолизом и накоплением в плазме больших количеств ВЭГ, превышавших значения в контрольной группе во все сроки исследования в 3,0 - 2,5 раза (р<0,001) (рис. 7).

Нормальный эритроцит

Базисная терапия

Рис. 6. Электронная микроскопия эритроцитов у больных I группы.

□ Контрольная группа □ I этап исследования □ II этап исследования

Рис. 7. Динамика концентрации ВЭГ у больных I группы.

Анализ расчетов ранговых корреляций показал наличие корреляционных связей между ОФВ:, ОФВ1/ФЖЕЛ и концентрацией ДК (г0фв!= -0,652; гоФв./фжел = -0,694; р<0,0025), МДА (г0фВ1= -0,857; Гофв1/фжел =-0,864; р<0,0025) и ВЭГ (гофв1=-0,771; г0фв|/фжел =-0,803; р<0,0025) в мембранах эритроцитов, а также между количеством приступов удушья и концентрациями ДК и МДА (гдк=0,709; гмда=0,745; р<0,0025) и между концентрациями ДК и МДА в мембранах и концентрацией ВЭГ в плазме (г=0,783 и г=0,698; р<0,005). Это позволяет использовать концентрации продуктов ПОЛ в мембранах и ВЭГ в плазме в качестве дополнительных критериев оценки тяжести заболевания и эффективности проводимого лечения.

2. Значение СКЭНАР-терапия в комплексном лечении неконтролируемой бронхиальной астмы тяжелого течения.

2.1. Динамика клинических проявлений у больных II группы.

Динамика клинических проявлений заболевания у больных, получавших дополнительно к базисному лечению СКЭНАР-терапию, представлена в таблице 9.

Таблица 9

Клиническая характеристика больных II группы._

Показатели Динамика показателей на этапах исследования Контрольная группа

I этап II этап

Количество приступов удушья, в сутки 8,2±0,6 1,4+0,2 р<0,02 -

Потребность в р2-агонистах короткого действия, мкг в сутки 1320,0+100,5 635,0+48,5 р<0,01 -

Потребность в ингаляционных ГКС, мкг в сутки 1350,0+79,6 428,0+55,8 р<0,05 -

Потребность в Рг-агонистах длительного действия, мкг в сутки 200,0+18,3 148,0±12,4 р<0,05 -

Потребность в системных ГКС, мг в сутки 60,8 ±4,2 22,8 ±3,9 р<0,05 -

АСТ™-тест, баллы 11,8±0,4 21,9±1,2 р<0,02 -

На I этапе исследования (до начала комплексного лечения) клиническое течение БА у данной группы больных, как и у больных I группы, характеризовалось высокой интенсивностью кашля и выраженной экспираторной одышкой. В течение суток регистрировались неоднократные приступы удушья, что потребовало частого использования бронхорасширяю-щих препаратов и необходимость использования высоких доз ГКС.

Аускультативно над всеми полями легких у больных выслушивались сухие хрипы в большом количестве (интенсивность хрипов составила в среднем 8,7±1,9 баллов). Все больные отмечали кашель с трудноотделяе-мой вязкой мокротой. Подсчет баллов по АСТ™-тесту показал, что на I этапе лечения все больные II группы не контролировали течение заболевания.

Клиническая эффективность комплексного лечения неконтролируемой БА тяжелого течения оказалась более выраженной по сравнению с базисной медикаментозной терапией. На II этапе исследований больные II группы отмечали более выраженное, по сравнению с I группой, уменьшение интенсивности кашля (р<0,05; с увеличением количества мокроты и уменьшением ее вязкости), интенсивности одышки и уменьшении количества приступов удушья (р<0,05). Количество хрипов в легких уменьшилось в 3,4 раза (в I группе - в 1,4 раза; р<0,05), исчезли, в отличие от больных I группы, участки ослабленного дыхания в легких (рис. 8).

Потребность в (Зг-агонистах короткого действия уменьшилась на 51,9% (23,4% в I группе; р<0,05), в ИКСГ - на 68,3% (16,3% в I группе; р<0,05), системных ГКС - на 62,5% (35,1% в I группе больных; р<0,02).

баллы

□ Интенсивность кашля

□ Интенсивность одышки

□ Количество приступов

□ Интенсивность хрипов

р<0,05 между

этапами

исследования

I этап исследования

II этап исследования

Рис. 8. Динамика клинических показателей у больных II группы.

АСТ™-тест, проведенный у больных II группы на II этапе исследования, показал, что балльная оценка контроля БА существенно увеличилась и в среднем составила 21,9+1,2 балла, что почти на треть выше, чем у больных I группы (17,3±1,2 балла, р<0,05).

2.2. Изменения показателей центральной гемодинамики у больных II группы.

Сочетанное использование базисной терапии и СКЭНАР-терапии способствовало улучшению функционирования сердечно-сосудистой системы (табл. 10, рис. 9).

Таблица 10

Динамика показателей центральной гемодинамики у больных II группы.

Показатели Контрольная группа Динамика показателей на этапах исследования

I этап II этап

Потребность в 02, усл. ед. 65,2±3,8 129,7+5,9 р<0,001 87,5±6,7 р<0,05 Р1<0.05

Ударный объем, мл 68,6±4,7 55,3±3,8 р<0,05 63,9±4,6

МОК, л/мин 4,64+0,11 5,56±0,28 р<0,01 5,84+0,31 р<0,02

На I этапе исследования у больных, также как и в I группе больных, регистрируется гипердинамический вариант кровообращения с увеличением ЧСС, МОК и высокой потребностью в кислороде.

На II этапе исследования (после курса СКЭНАР-терапии) отмечено существенное уменьшение этих показателей по сравнению с I группой

больных. Следует обратить внимание на то, что МОК поддерживается на высоком уровне за счет существенного увеличения УО на фоне значимого уменьшения ЧСС (почти в 1,5 раза по сравнению с I этапом исследования), в то время как у больных I группы высокий МОК обеспечивался преимущественно за счет тахикардии.

АД АД

систолическое диастолическое

АД среднее АД пульсовое

Рис. 9. Динамика ЧСС и АД у больных II группы.

При использовании СКЭНАР-терапии сохраняется достаточно высокая потребность в кислороде, однако это почти на четверть ниже, чем при базисной терапии (р<0,01).

Индекс Кердо на I этапе исследования был смещен в сторону преобладания симпатического тонуса и существенно превышал норму (р<0,01), но на II этапе исследования регистрируется преобладание парасимпатического тонуса, характерного для контрольной группы (рис. 10).

Рис. 10. Динамика индекса Кердо у больных II группы.

2.3. Динамика изменения вентиляционной способности легких и кислородного обеспечения организма у больных II группы.

Сочетанное использование медикаментозной базисной терапии и СКЭНАР-терапии способствовало более выраженной регрессии бронхооб-структивного синдрома (табл. 11). Прирост ОФВ1 в этой группе больных по

сравнению с I группой увеличился на 47,0% и составлял 77,2% должного (р<0,02). Индекс Тиффно увеличивался на 25% по сравнению с I этапом исследования (р<0,05) и был существенно выше, чем в I группе больных. Существенное улучшение бронхиальной проходимости сопровождалось и значимым приростом ФЖЕЛ почти на 40,0% (р<0,05).

Таблица 11

Динамика показателей функции внешнего дыханияу больных II группы.

; Показатели Контрольная группа Значения показателей на этапах исследования

I этап II этап

ФЖЕЛ абсол., л % должного 4,21±0,32 2,59±0,22 р<0,05 3,28+0,18 р1<0,05

98,2+9,1 61,4+4,3 р<0,02 75,7±5,3 Р1<0,05 р<0,02

ОФВ] абсол., л % должного 3,48±0,26 1,53+0,17 р<0,05 Р1<0,02 2,59+0,25 р<0,05 р1<0,02

99,6+9,1 44,3±3,1 р<0,05 р1<0,05 74,4±5,9 р<0,05 р1<0,05

ОФВ./ФЖЕЛ, % 82,5±7,2 58,1 ±5,8 р<0,05 63,0±6,2 Р1<0,05

Использование СКЭНАР-терапии способствовало более значительному, по сравнению с I группой, улучшению параметров кислородного обеспечения организма (рис. 11). На II этапе исследования доставка и потребление кислорода существенно увеличились и не отличались от значений в контрольной группе. Прирост доставки кислорода происходил за счет гипердинамических реакций сердечно-сосудистой системы.

I этап исследования II этап исследования этапом исследования

Рис. 11. Динамика показателей кислородного обеспечения (показано в процентном отношении к значениям в контрольной группе).

Расчет коэффициента кислородного обеспечения показал, что при использовании СКЭНАР-терапии происходит существенное его увеличе-

ние по сравнению с I группой больных, причем степень выраженности ге-модинамических реакций у II группы больных достаточна для компенсации имеющихся нарушений (рис. 12).

1,4 1,2 ■ 1 0,8 0,6 0,4 ■ 0,2 ■ О

р<0,05 между

этапами

исследования

Гемический компонент Гемодинамический компонент Метаболический компонент

Контрольная группа I этап исследования II этап исследовани

Рис. 12. Динамика гемического, гемодинамического и метаболического компонентов кислородного обеспечения организма (где: гемический компонент оценивался по содержанию кислорода в артериальной крови, гемодинамический - по минутному объему кровообращению, метаболический - по сдвигу оснований в артериальной крови).

2.4. Динамика показателей активности ПОЛ и структурно-функциональные характеристики мембран эритроцитов у больных II группы.

Использование СКЭНАР-терапии позволило уменьшить повреждение мембран эритроцитов за счет снижения активности ПОЛ. По сравнению с базисной терапией концентрации ДК, МДА, ШО снизились в 1,3; 1,6; 1,4 раза (р<0,01), соответственно. Активность ферментов АОС существенно возрастала (на 25,7% и 54,9%; р<0,01) и не различалась со значениями в контрольной группе. Концентрация токоферола на II этапе исследования составляла 79,6% от таковой в контрольной группе, в отличие от I группы больных, где она составила лишь 58,9% (р<0,02) (рис. 13).

Рис. 13. Динамика активности ПОЛ и АОС в мембранах (показано в процентном отношении к значениям в контрольной группе).

Уменьшение тяжести окислительного стресса клетки сопровождалось уменьшением структурных перестроек мембран эритроцитов (рис. 14). По сравнению с базисной терапией микровязкость и полярность липидного слоя и аннулярных липидов, мембран уменьшились в 1,3 и 1,4 раза, соответственно (р<0,05), а степень олигомеризации белков возросла в 1,6 раза (р<0,05), однако значения этих параметров оставались существенно ниже, чем в контрольной группе.

р<0,05 между этапами исследования

□ I этап исследования Щ II этап исследования

Микровязкость Микровязкость Полярность

липидного слоя аннулярных липидного слоя липидов

Полярность Олигомеризация аннулярных липидов

липидов

Рис. 14. Динамика показателей структурно-функциональных свойств мембран (показано в процентном отношении к контрольной группе).

Стабилизация структуры мембран эритроцитов сопровождалась снижением содержания в плазме ВЭГ в 2 раза (р<0,001), в то время как у больных I группы - в 1,3 раза (р<0,02) (рис. 15).

□ Контрольная группа

□ I этап исследований

□ II этап исследований

р<0,05 между этапами исследования

Рис. 15. Концентрация ВЭГ у больных II группы.

Эти данные подтверждены результатами электронной микроскопии эритроцитов (рис. 16). На представленных фотографиях видно, что после СКЭНАР-терапии эритроцит практически восстановил свою форму, сохра-

няется незначительно выраженный отек клетки (размер клетки в норме 5,86,0 мкм, после СКЭНАР-терапии - 7 мкм).

\

я %

1|1Ш

СКЭНАР-терапия Рис. 16. Электронная микроскопия эритроцитов.

ВЫВОДЫ

1. Тяжелое неконтролируемое течение БА приводит к выраженным нарушениям функции внешнего дыхания и кислородного обеспечения организма, невыгодной в функциональном отношении активации гемодинамики, выраженной клинической симптоматике заболевания. На этом фоне индуцируется окислительная модификация мембран эритроцитов и изменяются их структурно-функциональные характеристики. Базисная медикаментозная терапия не позволяет значимо улучшить клиническое течение и контроль течения БА, добиться значительной регрессии возникших нарушений, что также подтверждается сохранением высоких суточных доз р2-агонистов короткого действия и ингаляционных ГКС.

2. Сочетание базисной медикаментозной терапии со СКЭНАР-терапией позволяет существенно уменьшить выраженность клинических симптомов заболевания, улучшить бронхиальную проходимость, нормализовать кислородное обеспечение организма, снизить суточные дозы р2-агонистов короткого действия, ингаляционных и системных ГКС, улучшить контроль течения заболевания. СКЭНАР-терапия способствует нормализации структуры мембран клеток (за счет ингибирования перекисного окисления фосфолипидов мембран) и их функциональных характеристик.

3. Наличие корреляционных связей между тяжестью заболевания, оцениваемой по значениям ОФВ| и ОФВ|/ФЖЕЛ, и концентрациями ДК и МДА в мембранах эритроцитов, а также ВЭГ в плазме крови (тяжестью окислительного стресса) позволяет использовать концентрации ДК, МДА и ВЭГ в качестве дополнительных критериев для оценки тяжести БА и эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях повышения эффективности лечения тяжелой БА в протокол лечения следует включать курс СКЭНАР-терапии.

2. СКЭНАР-терапию в комплексном лечении больных тяжелой Б А рекомендуется проводить ежедневно курсом по 15 процедур.

3. Простота применения аппарата СКЭНАР позволяет рекомендовать использовать этот вид лечения не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях даже лицами, не имеющими медицинского образования, а также в домашних условиях под периодическим контролем обученного медицинского персонала.

4. В качестве лабораторного теста, позволяющего оценить тяжесть состояния при тяжелой неконтролируемой БА и эфффективность проводимой терапии, может использоваться концентрация ВЭГ в плазме, сильно коррелирующая с активностью ПОЛ в мембранах и тяжестью состояния больных, как наиболее доступный лабораторный метод диагностики.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абдуллаева, М.А. Электроимпульсная терапия в лечении тяжелой бронхиальной астмы / М.А. Абдуллаева, Н.Б. Кармен, Л.В. Токарева // Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных объединений: Тезисы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию Н.И. Пирогова. - М„ 2010. - С. 199-200.

2. Кармен, Н.Б. Электроимпульсная терапия в лечении тяжелой бронхиальной астмы / Н.Б. Кармен, М.А. Абдуллаева, Л.В. Токарева // Биомедицинский журнал «Medline.ru». - 2011. - Т. 11. - С. 679-689.

3. Кармен, Н.Б. Состояние мембран эритроцитов при хронической гипоксии / Н.Б. Кармен, М.А. Абдуллаева, Л.В. Токарева // Анестезиология и реаниматология. - 2011. - № 5. - С. 72-76.

4. Кармен, Н.Б. Окислительный стресс в формировании гипоксии при тяжелой бронхиальной астме / Н.Б. Кармен, М.А. Абдуллаева, Л.В. Токарева // Биомедицинский журнал «Medline.ru». - 2011. - Т. 11. - С. 665-678.

5. Абдуллаева, М.А. Оценка эффективности чрезкожной нейроадап-тивной электростимуляции в комплексном лечении больных бронхиальной астмой / М.А. Абдуллаева, Э.Х. Анаев, Н.Б. Кармен, Л.В. Токарева // 22-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник трудов конгресса. - Москва, 2012. - 34. - С. 31-32.

6. Абдуллаева, М.А. Клиническая эффективность метода электроимпульсной терапии при тяжелой бронхиальной астме / М.А. Абдуллаева,

Н.Б. Кармен, Э.Х. Анаев // 22-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник трудов конгресса. - Москва, 2012. - 93. - С. 79.

7. Абдуллаева, М.А. Применение электроимпульсной терапии в комплексном лечении больных неконтролируемой бронхиальной астмой / М.А. Абдуллаева, Э.Х. Анаев, Л.В. Токарева, Н.Б. Кармен. // Материалы V Научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины». - Москва, 14-15 марта 2013 г. - С. 8-9.

8. Абдуллаева, М.А. Чрескожная нейроадаптивная электростимуляция в лечении неконтролируемой бронхиальной астмы / М.А. Абдуллаева, Э.Х. Анаев, Н.Б. Кармен // Пульмонология. - 2013. - № 2. - С.

9. Abdullaeva, M.A. Various biomarkers of oxidative stress in patients with uncontrolled asthma / M.A. Abdullaeva, E.Kh. Anaev, N.B. Karmen, L.V Tokareva, T.N. Anokhina // Eur Respir J. - 2013. - Vol. 42. - Suppl. 57. - P2012. - 399s.

52-56.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АД

АОС

БА

ВЭГ

ГКС

дк

ДО:

игкс

МДА ОФВ1

- артериальное давление

- антиоксидантная система

- бронхиальная астма

- внеэритроцитарный (свободный) гемоглобин

- глюкортикостероиды

- диеновые коньюгаты

- доставка кислорода

- ингаляционные глюкокортикостероиды

- малоновый диальдегид

- объем форсированного выдоха за 1 секунду

- индекс Тиффно

- перекисное окисление липидов

- потребление кислорода -супероксиддиссмутаза

- ударный объем

- форсированная жизненная емкость легких

- частота сердечных сокращений

- шиффовы основания

ОФВ1/ФЖЕЛ

ПОЛ

по2 сод

УО

ФЖЕЛ

чсс шо

Заказ № 43-А/04/2014 Подписано в печать 15.04.14 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

^^У) ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 www.cfr.ru ; е-таИ:info@cfr.ru