Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Неопиатная адренергическая проводниковая анестезия



На правах рукописи

ШЕЛОХОВИЧ Юрий Викторович

НЕОПИАТНАЯ АДРЕНЕРГИЧЕСКАЯ ПРОВОДНИКОВАЯ

АНЕСТЕЗИЯ

14. 00.37 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 1998

Работа выполнена на базе Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров СО РАМН г. Ленинска-Кузнецкого. (Директор - д.м.н., акад. РАЕН В.В.Агаджанян)

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Доктор медицинских наук НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медицинских наук, академик РАЕН ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор ВЕУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Новосибирский медицинский институт

Защита диссертации состоится "_"_1999 г.

в "_" часов на заседании диссертационного совета Д 084. 47. 01

при Новосибирском НИИ патологии кровообращения МЗ РФ (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского НИИ

патологии кровообращения МЗ РФ.

Автореферат разослан"_"_1999 г.

Ю.А. Чурляев

В.В.Агаджанян

В.Н. Ломиворотов В.А. Фомичев

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 084.47. 01 доктор медицинских наук, профессор

; у, г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проводниковая анестезия благодаря своим общепризнанным достоинствам получила широкое практическое применение среди анестезиологов, хирургов, травматологов-ортопедов (А.Ю. Пащук, 1980, 1987; В.В. Кузьменко с соавт., 1990; В.А. Светлов с соавт., 1995.)

Решение проблемы качества проводниковой анестезии на сегодняшний день ограничивается достижением анестезии, анальгезии и миоплепга в блокированном сегменте, а также легкой седатацией (А.Ю. Пащук, 1987; B.C. Соколовский, 1988; В.В. Кузьменко с соавт., 1990), что не полностью соответствует современным представлениям о сбалансированном многокомпонентном обезболивании (Ф.Ф. Белоярцев, 1977; H.A. Осипова, 1988). Неадакватная нейровегетативная защита, симпатоактивизирующее действие, ноцицептивиая гемодинамическая нестабильность, негативное влияние на дыхание и гемодинамику препаратов, используемых в проводниковой анестезии, нерешенная проблема присутствия на собственной операции - все эти факторы определяют негативное отношение больных и хирургического персонала к этому виду обезболивания, несмотря на его простоту и экономичность (Х.Х. Хапий с соавт., 1988; В.А. Светлов с соавт., 1995, 1996)

Сложившиеся в последний десятилетия представления об моноаминергических механизмах ноцицепции и антиноцицепции (Ю.Д. Игнатов, A.A. Зайцев, 1984 - 1991; Л.Б. Калюжный, 1984; Е.О. Брагин, 1985; Ю.П. Лиманский, 1886; S. Fielding et al., 1981, J.C. Eisenach, 1989, T.L. Yaksh, 1985) и определении места центрального адреномиметика клофелина в современной анестезиологии (A.A. Зайцев с соавт., 1985-1991; H.A. Осипова, 1986-1989; В.А. Михайлович, Ю.Д. Игнатов, 1990; A.I& Кузнецова, 1989; М.С. Ветшева, 1990; O.A. Долина, 1991; T.L. Yaksh et al., 1989) создали предпосылки для использования его при выполнении проводниковой анестезии.

В литературе имеются сведения о центральных сегментарных и суирасегментарных механизмах аральгетического действия клофелина, в доступной литературе мы встретили единичные упоминания о воздействии клофелина на периферическую нервную систему (А.Т. Медведев с соавт., 1994; С. А&Шап й а1., 1986) при проведении периневральных блокад с клофелином с целью анальгезии в клинике и эксперименте. В данных сообщениях проводится клиническая оценка эффектов клофелина без подробного анализа протекающих физиологических процессов в нейронах и в организме в целом.

Все вышеизложенное позволяет считать актуальным изучение изменений, происходящих в периферических нервных стволах и в организме в целом при периневральном введении клофелина и разработку метода неоплатной клофелиновой проводниковой анестезии.

Цель исследования

Разработать способ проводниковой анестезии на основе использования клофелина с раствором местного анестетика для улучшения качества анестезии у ортопедо-травматологических больных.

Задачи исследования

1. Изучить состояние гемодинамики у больных при проведении проводниковой анестезии на основе использования клофелина в растворе местного анестетика.

2. Оценить эффективность блокирующего действия клофелина при периневральном введении на проведение импульса по периферическим нервным стволам.

3. Оценить качество нейровегетативной защиты при проведении проводниковой анестезии на основе использования клофелина в растворе местного анестетика.

4. Внедрить в практику метод проводниковой анестезии на основе использования клофелина с раствором местного анестетика.

Научная новизна

Впервые разработана методика неоплатной проводниковой анестезии на основе периневрального применения адреномиметика клофелина (положительное решение № 96109025/14(014754) от 23.03.19г. на выдачу патента на изобретение по приоритету от 05.05.96r).

Предложенный способ отвечает требованиям, предъявляемым к современному многокомпонентному обезболиванию.

Доказано существование периферического антиноцицептивного механизма действия клофелина наряду с центральными сегментарным и супрасегменгарным механизмами.

Впервые на клиническом материале (с помощью стимуляционной электронейромиографш мотонейронов локтевых нервов) выявлена тропность центрального адреномиметика клофелина к периферическим нейронам, доказана длительная (более 6 часов) способность клофелина блокировать проведение нервного импульса по периферическим нервным стволам дистальнее места введения.

Доказано, что применение центрального адреномиметика клофелина в премедикацию и периневрально в общей дозе 2-4 мкг/кг не вызывает негативных гемодинамических изменений.

Показано, что предлагаемый способ неоплатной адренергической проводниковой анестезии с использованием клофелина позволяет обеспечить хорошую нейровегетативную защиту, с полным отсутствием ноцицептивных гемодинамических реакций.

Практическая значимость работы

Разработан способ неоплатной адренергической проводниковой анестезии, имеющий ряд важных преимуществ перед методами, применяющимися повсеместно в настоящее время:

Отказ от использования опиатов и сильнодействующих психотропных средств позволяет исключить возможность угнетения гемодинамики и внешнего дыхания.

Включение клофелина в состав премедикации и в виде смеси с местным анестетиком предопределяет развитие хорошей пролонгированной послеоперационной анальгезии, снижает расход или полностью исключает потребость в опиатах в послеоперационном периоде.

Исключается необходимость в дополнительном введении психотропных и наркотических средств с целью коррекции психоэмоционального статуса.

При периневральном введении клофелин не оказывает необратимых токсических функциональных изменений в нейронах и не влияет негативно на гемодинамику пациентов.

Способ прост в исполнении, не требует затрат на приобретение дополнительного оборудования и дорогостоящих лекарственных препаратов.

Положения, выносимые на защиту

1. Клофелин оказывает в месте его периневрального введения длительное обратимое блокирующее действие на проведение импульса по периферическим нервным стволам.

2. Использование клофелина с раствором местного анестетика в качестве компонента сбалансированной неоплатной проводниковой анестезии обеспечивает стабилизацию центральной и периферической гемодинамики с отсутствием гипердинамических ноцицептивных реакций, хорошую нейровегетативную защиту, выраженный седативный эффект, продленную послеоперационную анальгезию.

3. Использование в премедикацию и применение периневрально центрального адреномиметика клофелина в общей дозе 24 мкг/кг не вызывает негативных гемодинамических изменений.

4. Отказ от применения наркотических анальгетиков и психотропных средств в больших дозировках исключает угнетение гемодинамики и дыхания, что в конечном итоге позитивно влияет на течение послеоперационного периода.

б

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. Всероссийской конференции с участием иностранных специалистов "Новые технологии в лечении больных с патологией опорно-двигательного аппарата". - Ленинск-Кузнецкий, 24-25 октября 1996г.

2. Научно-практической конференции ГНКЦ ОЗШ СО РАМН. -Ленинск-Кузнецкий, 19 мая 1997г.

3. XI пленуме правления Всероссийского общества анестезиологов-реаниматологов. - Омск, июнь 1997.

4. VI Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов. Москва, 7-10 октября 1998г.

5. Заседании областного научного общества анестезиологов-реаниматологов Кузбасса. - Ленинск-Кузнецкий, 22 января 1999г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, получено положительное решение № 96109025/14(014754) от 23 марта 1999 года на выдачу патента на изобретение "Способ сбалансированной проводниковой анестезии" по приоритету от 05.05.96г.

Реализация работы

Основные теоретические положения и практические разработки работы включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкого ГИДУВа.

Разработанный способ неоплатной адренергической проводниковой анестезии применяется в отделениях анестезиологии и реанимации государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров СО РАМН и городской больницы № 1 г. Ленинска-Кузнецкого, городской клинической больницы № 29 г. Новокузнецка, муниципальной городской больницы № 2 и центральной городской больницы № 3 им. М.А. Подгорбунского г. Кемерова, областного госпиталя ветеранов войн г. Кемерова.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 124 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 14 рисунками и 8 таблицами. Библиографический указатель включает 216 источник (171 та русском и 45 на иностранном языках). Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.

Работа выполнена в рамках комплексной научно-исследовательской темы "Комплексное лечение травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата" (номер государственной регистрации N<¡ 01.9.70 005747).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материал и методы исследования

Работа основана на исследовании 88 пациентов (67 мужчин и 21 женщина, средний возраст - 38,1+2,01 лег), которым проводились различные ортопедо-травматологические и микрохирургические операции на конечностях под проводниковой анестезией. В зависимости от вида осуществленной проводниковой анестезии 80 больных были распределены на 2 группы по 40 человек: основная группа, в которой была апробирована неоплатная адренергическая проводниковая анестезия с применением центрального адреномиметика клофелина в растворе местного анестетика и группа контроля, пациентам которой во время операций проводилась проводниковая анестезия по общепринятым методикам с использованием адреналина и наркотических анальгетиков (А.Ю. Пащук, 1987; Соколовский B.C., 1988). Основная и контрольная группы были идентичны по возрасту, полу, основной патологии, объему и тяжести оперативного вмешательства, степени анестезиологического риска (I-II по ASA). Все больные не имели сопутствующей соматической патологии.

Кроме того, 8 пациентов составили группу нейрофизиологическоп исследования. У них для определения блокирующего действия клофелина в проведение импульса по периферическому нерву проведена сшмуляционна

электронейромиография (ЭМГ) мотонейронов локтевых нервов (Белоярцев Ф.Ф.,1981; Гехт Б.М., 1982) после периневрального введения раствора клофелина. Больным этой группы с целью анальгезии осуществляли блокаду п. ulnaris sin. в проекции локтевой ямки раствором клофелина 0,01%-1,0, разведенном в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. В проекцию правой локтевой ямки для исключения артефахтного компрессирующего действия раствора на нерв вводили 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (контрольное исследование). ЭМГ локтевых нервов проводили электромиографом "Medelec MS 92В" (Neurostar, Германия) - измеряли скорость проведения возбуждения (СП) по нейронам до и после локтевой ямки (по дистальным и проксимальным от места инъекции отделам) на следующих временных отрезках: перед выполнением блокады (исходные значения), через 1, 3, 6 и 24 часа. Для оценки действия клофелина на сегментарном уровне спинного мозга вследствии возможности диффузии его по межпериневральным щелям (И. А.Витенбек, 1988; J.B. Brierley, 1950) через эти же промежутки времени измеряли величину F-волны - показателя функционирования нервно-рефлекторной дуги (Гехт Б.М., 1982).

У пациентов основной и контрольной групп проводили анализ периферической и центральной гемодинамики монитором SpaceLabs 90651А (США) и неинвазивным импедансометрическим монитором "КЕНТАВР КМ-540" (Россия) (A.A. Астахов, 1995). Оценивали следующие показатели: систолическое артериальное давление (ADsist), среднее артериальное давление (ADmean), частота сердечных сокращений (HR), ударный объем сердца (SV), сердечный выброс (СО), сердечный индекс (CI), интегральный индекс доставки кислорода к тканям (D02I), являющийся косвенным показателем общего периферического сопротивления сосудов (A.A. Астахов с соавт., 1995).

С целью контроля адекватности внешнего дыхания на основных этапах анестезии и операции проводили мониторинг насыщения (сатурации) кислородом артериальной крови - Sp02 с помощью мониторов "КЕНТАВР КМ-540" (Россия) и "OXISAT" (Drager, Германия).

Исследования гемодинамических показателей и Sp02 проводили на следующих этапах оперативного вмешательства и анестезии:

1. Исходные значения (до премедикации).

2. Момент выполнения анестезии (через 30 мин после премедикации).

3. Начало операции (через 30 мин после выполнения анестезии).

4. Через 1 час после начала операции.

5. Наиболее травматичный момент операции (остеотомия, пуск кровотока по шунту и прочие).

6. Конец операции (через1,5-3ч).

7. Ранний послеоперационный период (через 2 часа после операции в послеоперационной палате) - исследовались только HR, АБсист, ADcp.

Для косвенной оценки адекватности обезболивания и глубины нейровегетативной защиты оценивали вегетативный статус по индексу J. Kerdo (1957): ИК=(1-А0диаст/НК)х100%, в котором при ИК>0 преобладает тонус симпатической нервной системы, а при ИК<0 - парасимпатической. Также для этих же целей определяли содержание глюкозы в крови на 1, 3, 5 и 6 этапах операции глюкозооксидазным методом (В.В.Меньшмков, 1987) с помощью анализатора HITACHI 704 (Япония-Австрия) реактивами фирмы BEOHRJNGER INGELHEIM (Германия). Кровь для исследования забирали пункционно из кубигальной вены неоперированной верхней конечности.

По 6-бальной шкале М.А.Е. Ramsay (1974) оценивали качество седатации после премедикации, в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде. С помощью 5-бальной шкалы интенсивности боли и 3-бальной шкалы ее моторных проявлений, предложенной Ю.Д. Игнатовым (1986) оценивали выраженность пролонгированной послеоперационной анальгезии.

Фиксировали продолжительность латентного периода и хирургической стадии анестезии.

Результаты обрабатывали методом вариационной статистики с применением t-критерия Стьюдента.

Методика анестезии

Выполнение проводниковой анестезии пациентам обеих групп при различных реконструктивных и диагностических операциях технически не различалось. Блокады плечевого сплетения проводили по методике B.C. Соколовского (1988), при операциях на нижних конечностях выполняли блокаду седалищного нерва по В.Ф. Войно-Ясенецкому (1912) в модификации F. Härtel (1916) и блокаду бедренного нерва по В.Ф. Войно-Ясенецкому (1946) в модификации Sprotte (1911) изолированно или одновременно в зависимости от сегментарной иннервации операционного поля.

В основной группе премедикащяо осуществляли клофелином 0,075-0,15 мг сублингвально за 30 мин до операции или 0,1 мг внутривенно в операционной перед выполнением анестезии. Анестезию выполняли комбинацией местного анестетика и 0,1-0,2 мг клофелина. При этом общая доза клофелина составляла 2-4 мкг/кг массы тела. На данный способ сбалансированной проводниковой неоплатной анестезии с применением центрального адреиомиметика клофелина получено положительное решение на выдачу патента на изобретение.

В группе контроля анестезию проводили по общепринятой методике (А.Ю. Пащук, 1987) с использованием комбинации местного анестетика, фентанила 1-2 мкг/кг и адреналина (1:200.000) после премедикации промедолом 20 мг и реланиумом 10 мг внутримышечно за 30 млн до операции. В ходе операции осуществлялась седация реланиумом 10-20 мг внутривенно.

В качестве основного анестетика в обеих группах применяли 1% раствор лидокаина гидрохлорида производства "Медтех" (Россия-США) единой серии и даты выпуска Суммарная доза лидокаина в обеих группах составляла 6-8 мг/кг.

Все анестезиологические пособия выполнены автором в асептических условиях, идентичными наборами игл, с соблюдением стандартов безопасности анестезии по ASA (1988). Исследования проводились при условии получения обезболивания хорошего качества (В.В. Кузьменко с соавт., 1990) - наличия анестезии и анальгезии во всех зонах иннервации нерва или сплетения, миоплегии в оперированной конечности.

Послеоперационное обезболивание осуществляли наркотическими анальгетиками (промедол, омнопон) или анальгином по мере появления и нарастания болевого синдрома без принципа "превентивности".

Осложнений у пациентов основной и контрольной групп не наблюдали.

2. Результаты нейрофизиологических исследовании

Результаты стимуляционной электронейромиографии мотонейронов локтевых нервов у пациентов группы нейрофизиологического исследования показали, что средние значения СП по левому и правому (контроль) локтевым нервам перед выполнением блокад статистически не отличались. СП по п. ulnaris sin. составила от 59,4 до 66,7 (61,5+1,04) м/сек, по п. ulnaris dext. ~ от 57,2 до 63,7 (61,5+1,16) м/сек. СП по проксимальным и дистальным от локтевых ямок участкам локтевых нервов с обеих сторон также статистически не различалась (р>0,05). Через 1 ч после проведения блокады п. ulnaris sin. отмечается достоверное снижение СП дистальнее места блокады в среднем на 19,8+1,48% (от 15 до 25%). Спустя 3 ч после выполнения блокады средние показатели СП импульса по дистальным отделам левого локтевого нерва сохраняли стабильно сниженные значения, статистически не отличающиеся от предыдущих показателей. Через 6 часов после введения клофелина отмечается появление тенденции к восстановлению СП: статистически недостоверное (р>0,05) повышение на 7,5+1,29% (от 0 до 10,1%) по сравнению с показателями 3-х часовой давности.

Динамические средние результаты исследования СП импульса по дистальным от локтевой ямки участкам п. ulnaris sin. (блокированный клофелином нерв) представлены в таблице 1.

Через 24 ч показатели СП у всех больных пришли к исходным значениям. На протяжении всего исследования СП по участкам п. ulnaris sin., проксимальнее локтевой ямки не изменялась. Также оставалась стабильной СП по всем участкам п. ulnaris dext. - 61,5+1,16 м/сек

Изменения СП по п. ulnaris sin. дисгальнее места блокады

Исходные M±m, п=8 Через 1 ч М+т, п=8 Через 3 ч М+т, п=8 Через 6 ч М+т, п=8 Через 24 ч М+т, п=8

п. ulnaris sin 61,5+1,04 49,4+1,40*- 49,9+1,45** 53,5+0,96*» 61,5+1,04

Примечание: * - статистическая достоверность разницы сравнения средних

величин с исходными значениями.

• - статистическая достоверность разницы сравнения средних величин с контрольными (п. Ыпапъ йеМ.).

Величины Г-волн с обеих сторон были абсолютно идентичными и составляли от 27 до 30 те у разных больных (в среднем 27,9+0,43 гт), оставаясь стабильными на протяжении всего исследования.

Таким образом, показано длительное (более 6 часов) обратимое угнетение скорости проведения по нейрону дистальнее места введения клофелина. Нами не выявлено электрофизиологических признаков угнетения нейро-рефлекторной дуги, подтверждающих воздействие клофелина при его периневральном введении на адренергические структуры задних рогов спинного мозга.

3. Результаты юшнико-функциональных исследований

3.1. Сравнительная характеристика гемодинамики у пациентов

основной и контрольной групп При сравнительном анализе показателей центральной и периферической гемодинамики (таблица 2) у пациентов основной и контрольной групп отмечены следующие закономерности.

Изменение показателей гемодинамики и Бр02 на основных этапах операции и обезболивания у пациентов основной (I) и контрольной (И) групп

Этапы операции и анестезии

1 2 3 4 5 6 7

Показатель Группы М+т (п=40) М+т (п=40) М+т (п=40) М+т (п=40) М+т (п=40) М+т (п=40) М+т (п=40)

I 128,7+1,49 121,3+1,19** 115,0+1,01*« 112,0+1,40*« 112,4+1,30*» 117,8+1,24*» 120,3+1,33*»

мм рт. ст II 127,8+1.65 144,9+2,21* 148,9+2,21* 142,7+2,13* 149,3+2,16* 124,2+2,31 114,1+2,54*

АШгеап I 91,9+1,07 86,6+0,85*» 82,1+0,72*» 80,0+1,00*» 80,3+0,93*» 84,1+0,89*« 85,9+0,95*»

мм рт. ст II 91,3+1,18 103,4+1,84* 106,4+1,58* 101,9+1,52* 106,7+1,55* 88,7+1,65 81,5+1,82*

НЯ I 76,9+2,01 68,5+1,37*» 62,5+0,87*» 61,4+0,78*» 65,0+1,08*» 68,1+1,06*» 67,8+1,19*»

уд/мин II 73,1+1,35 85,7±1,84* 100,0+2,78* 94,0+1,68* 96,2+1,45* 82,6+1,40* 73,9+1,99*

I 53,7+2,69 52,8+2,58* 50,1+2,51*» 48,5+2,45*» 49,2+2,37*» 49,9+2,76*» -

мл II 57,0+2,57 49,3+2,26* 39,8+2,14* 39,5+1,98* 38,6+1,97* 43,3+1,86* -

со I 5,95+0,35 5,83+0,32 5,61+0.31*» 5,69+0.31*» 5,70+0.32*» 5,74+0,32» -

л/мин Л 5,93+0,27 5,45±0,52* 4,83+0,22* 4,51+0,19* 4,29+0,18* 4,44+0,19* -

Таблица 2 (продолжение)

Этапы операции и анестезии

Показатель Группы Г 1 М±т (п=40) 2 М+т (п=40) 3 М+т (п=40) 4 М+т (п=40) 5 М+т (п=40) 6 М+т (п=40) 7 М+т (п=40)

С1 л/мин/м2 I И 3,49+0,18 3,50+0,15 3,41+0.17 3,22+0,13* 3,31+0,16*« 2,57+0,13* 3,23+0,16*« 2,43+0,11* 3,25+0.17*« 2,54+0,10* 3,30+0,16*« 2,63+0,11* -

ВОН у.е I II 887,0+25.71 900,2+25,88* 863,4+24,48« 801,6+24,51* 837,8+23,13*« 580,6+23,60* 858,9+23,46*« 510,9+23,98* 862,3+23,26« 496,8+22,99* 896,4+24,30« 575,7+25,70* -

% I II 97,9+0,29 98,1+0,28 97,8+0,23* 96,5+0,26» 97,4+0,26* 94,2+0,41« 97,6+0,21* 93,7+0,40« 97,5+0,23* 93,5+0,49« 97,3+0,26* 93,9+0,52« 97,6+0,21* 95,9+0,34*

Примечание: * - статистическая достоверность сравнения разницы средних величин с исходными (I этап);

• - статистическая достоверность сравнения разницы средних величин с контрольной группой.

1. У пациентов контрольной группы в процессе выполнения проводниковой анестезии появлялись тенденции к стойкой гипертензии и тахикардии, сохраняющиеся на протяжении всего операционного периода. В противоположность этому, у больных опытной группы отмечались полное отсутствие гипердинамических реакций гемодинамики, стабилизация АД и Ж на невысоких значениях без явлений циркуляторой гипоксии.

2. При исследовании показателей центральной гемодинамики отмечалось, что уже после выполнения анестезии и начала операции у пациентов контрольной группы происходило резкое снижение средних значений БУ, СО, С1 на 9-14%, а к середине операции и в наиболее травматичный момент эти показатели достигали 67-72% от исходного значения, сохраняясь на низком уровне до окончания операции. Только у 4-х больных контрольной группы БУ оставался на начальных цифрах в течение всей операции. Показатели СО и С1 претерпели депрессию у всех пациентов контрольной группы в процессе оперативного вмешательства, а восстановились к заключительной стадии исследования лишь у одного.

У пациентов основной группы отмечалось недостоверное снижение средних показателей БУ, СО, С1 на 2% (р>0,05) к началу операции и на 5-7% от исходных значений на наиболее травматичном этапе. Во второй половине операции появлялась отчетливая тенденция к восстановлению объемных показателей. У 8 пациентов не было отмечено депрессии центральной гемодинамики, у 11 больных эти показатели вернулись на уровень исходных уже к середине операции, а еще у 5 исследованных - к ее окончанию.

3. Средние показатели В021 у пациентов контрольной группы уменьшались в среднем на 12,5% через 30 мин после премедикации, а к началу операции составляли в среднем 64% от исходных значений. На таком уровне 0021 оставался практически неизменным на протяжении всего исследования. Данная динамика 0021 была характерна для всех больных этой группы. В основной группе отмечалось снижение 0021 после выполнения анестезии в среднем на 5,5% (р<0,05) и постепенное восстановление этих показателей до

уровня исходных значений в течение операции. Таким образом, определяется практически полное отсутствие какого-либо изменения 0021 в ходе операции у больных, входящих в основную группу и резкое угнетение этого показателя, увеличение ОПСС почти в 2 раза у лиц контрольной группы.

3.2. Сравнительная оценка нейровегетативной защиты и адекватности анестезии у пациентов основной и контрольной групп

Для исследования нейро-вегегативного статуса пациентов, оперированных под проводниковой анестезией, кроме изменения гемодинамики определяли гликемический профиль и проводили подсчет индекса Кердо (ИК) на основных этапах операции и анестезии. РЖ показавает в % преобладание тонуса симпатической или парасимпатической нервных систем, так как известно, что для проводниковой анестезии характерно симпатоактивизирующее действие (Х.Х. Хапий, ] 988).

Результаты исследования гликемического профиля приведены в таблице 3.

Таблица 3

Содержание глюкозы крови (ммоль/л) по ходу операции и обезболивания

у пациентов основной и контрольной групп

Группы Этапы операции и анестезии

1 М+ш (п=40) 3 М+ш (п=40) 5 М+ш (п=40) 6 М+т (п=40)

Основная 6,00+0,23 5,63+0,19* 5,39+0,15*« 5,18+0,13*«

Контрольная 5,74+0,25 6,70+0,23* 6,62+0,20» 6,91+0,19*

Примечание: * - статистическая достоверность различия средних величин с

контрольной группой;

• - статистическая достоверность различия средних величин с исходными значениями.

Уровень гликемии у пациентов контрольной группы возрастал в среднем на 19,8% к началу операции и оставался на этом уровне до ее окончания, что

говорит о низком стрессгорлюзящем эффекте анестезиологического пособия в этой группе больных.. В основной группе гликемический профиль имел тенденцию к стабильно медленному снижению (р<0,05) показателя в течение всего исследования с 6,00+0,23 до 5,18+0,13 ммоль/л, что является проявлением хорошего стресспротекторного действия анестезии.

При анализе индекса Кердо в процессе операции выявлено, что у пациентов контрольной группы при исходной тенденции к превалированию парасимпатической нервной системы после выполнения проводниковой анестезии резко возрастала активность симпатической нервной системы, которая оставалась высокой на протяжении всей операции. В основной группе наблюдалась иная картина. При исходной умеренной симпатической активности уже после премедикации преобладало вагусное влияние, а к середине операции достигалось состояние стабильного равновесия (рисунок 1).

Индекс Кердо 15-^ №

10

Этапы операции 1 2 3 4 5 6 7

□ Контрольная группа -1,2 1,9 12,7 12,4 10,8 13,1 9,8

□ Основная группа 2,1 -2,5 -5,5 ■4,7 0,3 0,59 -2

Рис.1. Динамика тонуса вегетативной нервной системы в ходе операции у пациентов основной и контрольной групп.

Таким образом, при включении клофелина в состав проводниковой анестезии наблюдается ее симпатодепримирующее и вегетостабилизирующее действие, тогда как в контрольной группе отмечается четкий симпагоактивизирующий эффект анестезии.

18

3.3. Сравнительная оценка адекватности внешнего дыхания у пациентов основной и контрольной групп

Для определения наличия и выраженности нарушения функции внешнего дыхания мы проводили мониторинг Sp02 на всех этапах анестезиологических пособий, результаты которого приведены в таблице 2.

У пациентов контрольной группы отмечалось снижение Sp02 после выполнения анестезии в среднем на 4% - р<0,05. У 3-х оперированных больных Sp02 снижалось ниже 80%, что потребовало проведение оксигенотерапии. В основной группе показатель Sp02 оставался стабильным (р>0,05) у всех пациентов. Данные результаты говорят об угнетении функции внешнего дыхания при анестезии у пациентов контрольной группы, тогда как в основной группе такого влияния не отмечалось.

3.4. Сравнительная оценка седатации в ходе операции и степени продленной послеоперационной анальгезии у пациентов основной и контрольной групп

Таблица 4

Оценка седатации по М.А.Е. Ramsay в баллах в ходе операции и анестезии у

пациентов основной и контрольной групп

Группа Этапы операции и анестезии

1 М+т 2 М+т 3 М+т 4 М+т 5 М±т 6 М+т 7 М+т

Контроль (п=40) 1,0+0,2 1,5+0,2 2,3+0,4 3,1±0,3 2,7+0,3 2,4+0,2 2,0+0,2

Опыт (п=40) 1,0+0,3 3,0+0,4* 4,0+0,3* 3,9+0,3* 3,5+0,4* 2,9±0,3* 3,2+0,4*

Примечание: * - статистическая достоверность сравнения разницы средних

величин с контрольной группой.

При оценке уровня седатации по шкале М.А.Е. Ramsay (1974) показано, что применение клофелина в качестве премедикации по сравнению с

атаралгезией дает не только преимущества в стабилизации гемодинамики, отмеченные выше, но и оказывает хороший седативный эффект - в среднем 3,0 баллов, по сравнению с контрольной группой - 1,5 балла (р<0,05) (Таблица 4).

Такой уровень седатации обеспечивал отсутствие повышенной возбудимости, беспокойства, адекватного поведения во время выполнения самой анестезии практически у всех больных основной группы, что не было характерно для пациентов после премедикации на основе атаралгезии. По ходу операции также наблюдалось статистически достоверное различие между группами в степени седатации. Применение клофелина в составе проводниковой анестезии опосредовало среднюю оценку в 3,9-4,0 баллов, тогда как в контрольной группе - 3,1 (р<0,05).

Таким образом, выявлено, что включение клофелина в качестве компонента проводниковой анестезии определяет выраженный седатирующий эффект, отсутствие повышенной психоэмоциональной возбудимости, негативного влияния на процесс выполнения проводниковой анестезии, спокойное отношение на проблему присутствия на собственной операции. Большинство пациентов во время операции находились в состоянии легкого сна без применения сильнодействующих психотропных и наркотических средств, что исключает возможную депрессию дыхания и гемодинамики, а также снижает до минимума наркогенный потенциал.

При оценке послеоперационной анальгезии по шкале интенсивности болей и ее моторных проявлений Ю.Д.Игнатова (1986) отмечено, что у больных основной группы развивалась стойкая пролонгированная анальгезия, оцененная через 6 часов после окончания операции в 0,8+0,1 баллов, а моторные проявления боли составили всего 0,3+0,1 баллов. Для сравнения аналогичные оценочные данные у пациентов контрольной группы выглядят так: 2,8±0,3 и 0,9±0,1 баллов (р<0,05). Через сутки разница в интенсивности болевого синдрома меэвду группами была не такая выраженная, но статистически достоверная. У 28 (68,5%) пациентов основной группы не потребовалось назначения наркотических анальгетиков, у 10 (25%) из них болевой синдром

отсутствовал полностью. В контрольной группе эти значения составили 13 (33%) и 4 (10%) соответственно. Выявленный нами пролонгированный анальгетический эффект представляется важным в плане снижения негативного влияния опиатов на жизненноважные функции, уменьшения наркогенного потенциала, профилактики развития вторичных осложнений и прочих.

При исследовании длительности латентного периода и хирургической стадии анестезин у пациентов обеих групп нами выявлены статистически достоверные, но не имеющие большого практического применения различия средних значений этих параметров

ВЫВОДЫ

1. Использование клофелина с местным анестетиком для выполнения проводниковой анестезии позволяет получить качественно новый вид проводниковой анестезии, отвечающий требованиям, предъявляемым к современному многокомпонентному обезболиванию.

2. Клофелин оказывает в месте его периневрального введения длительное обратимое блокирующее действие на проведение импульса по периферическим нервным стволам.

3. Использование клофелина с раствором местного анестетика в качестве компонента сбалансированной неопиатной проводниковой анестезии обеспечивает стабилизацию центральной и периферической гемодинамики с отсутствием гипердинамических ноцицептивных реакций, хорошую нейровегетативную защиту, выраженный седативный эффект, продленную послеоперационную анальгезию.

4. Метод неопиатной адренергической проводниковой анестезии прост в выполнении, безопасен, не требует дополнительного оборудования и дорогостоящих медикаментов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для премедикации при выполнении неопиатной адренергической проводниковой анестезии используется таблетированный клофелин сублингвально за 30 минут до операции или его 0,01% раствор в/в медленно

непосредственно перед операцией в дозе 1-2 мг/кг. Выбор метода премедикации в основном зависит от экстренности операции.

2. При выполнении неопиатной адренергической проводниковой анестезии используется 0,01% раствор клофелина в дозе 1-2 мг/кг, добавляемый к раствору местного анестетика. Рекомендуется не превышать дозу местного анестетика, применяемую без добавления вазоконстрикторов.

3. Общая доза клофелина составляет 2-4 мг/кг, т.к. при этой дозе клофелин не оказывает негативного влияния на гемодинамику.

4. Использование психотропных и наркотических средств для достижения седации не требуется.

5. В течение послеоперационного периода не требуется превентивного назначения наркотических анальгетиков, т.к. клофелин оказывает длительное блокирующее нейротропное действие, выраженную пролонгированную послеоперационную анальгезию.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ сбалансированной регионарной анестезии (заявка на изобретение). -положительное решение № 96109025/14(014754) от 23.03.19г. на выдачу патента на изобретение по приоритету от 05.05.96г

2. Применение сбалансированной регионарной анестезии с использованием центральных адренергических средств у пациентов с травмой верхних и нижних конечностей. // Новые технологии в лечении больных с патологией опорно-двигательного аппарата (тезисы докладов всероссийской конференции с участием иностранных специалистов) - 24-25 октября 1996г. - Ленинск-Кузнецкий, 1996. - С. 16-19 (Соавт. С.А. Кравцов, Е.П. Родионов)

3. Регионарная анестезия - новые аспекты. // В кн: Сборник трудов кафедры новых медицинских технологий, поев. 70 - летаю Новокузнецкого ГИДУВа. - Ленинск-Кузнецкий - Новокузнецк, 1997. - С. 79-85 (Соавт. С.А. Кравцов, Е.П. Родионов)

4. Современный мониторинг адекватности интраоперационной анальгезии. // В кн: Сборник трудов каф. новых мед. технологий, поев. 70 - летию Новокузнецкого ГИДУВа. -Ленинск-Кузнецкий - Новокузнецк, 1997. - С. 75-79. (Соавт. С.А. Кравцов, Е.П. Родионов, О.В. Кулешов, Г.А. Ли, Д.Н. Матвиенко, A.B. Гусаров, O.A. Гулина)

5. Новый способ сбалансированной регионарной анестезии. // В сб.: XI пленум правления Всероссийского общества анестезиологов-реаниматологов, Омск, июнь 1997 (тезисы докладов). - Омск, 1997. - С. 48. (Соавт. С. А. Кравцов, Е.П. Родионов)

6. Сравнительная оценка применения клофелина и адреналина при блокадах плечевого сплетения. // В сб.: VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, Москва, 710 октября 1998г (тезисы докладов). - М., 1998. - С. 228. (Соавт. Н.Ф. Сафронов, С.А. Кравцов)

ГАМК - гамма-аминомаслятая кислота;

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов;

СП - скорость проведения импульса;

цАМФ - циклический 3,5-аденозинмонофосфат;

ЦНС - центральная нервная система;

ЦСВ - центральное серое вещество;

ЭЭГ - электроэнцефалография;

ADsist - систолическое артериальное давление;

ADmean - среднее артериальное давление;

CI - сердечный индекс (cardiac index);

СО - сердечный выброс (cardiac output);

D02I - индекс доставки кислорода к тканям;

I1R - частота сердечных сокращений (heart rate);

ИК - индекс J. Kerdo;

Sp02 - насыщение кислородом артериальной крови; SV - ударный объем сердца (strike volume);

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

S