Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Повышение эффективности хирургического лечения врожденной катаракты

Васильев Алексей Владимирович

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ КАТАРАКТЫ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 2014

Красноярск - 2014

005556533

005556533

Работа выполнена в Хабаровском филиале Федерального государственного бюджетного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Российской Федерации

Официальные оппоненты: Гусаревич Ольга Геннадьевна

Мельников Валерий Яковлевич

Ведущая организация:

Егоров Виктор Васильевич

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующая кафедрой офтальмологии ФУВ

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой офтальмологии и оториноларингологии

ГБУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан»

Защита состоится «20» января 2015 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации» и на сайте http://krasgmu.ru.

Автореферат разослан « ЛОу> иРс&б^лЯ 20/^г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Кочетова Людмила Викторовна

Список сокращений

дгв - дети грудного возраста

виде - вторичное иммунодефицитное состояние

ВК - врожденная катаракта

зкх - задняя капсула хрусталика

ил - интерлейкин

иол - интраокулярная линза

киин - клинический индекс инфекционной нагрузки

КО ЛФ/Г - коэффициент отношения абсолютного числа лимфоцитов к

гранулоцитам крови

сж - слезная жидкость

у. е. - условные единицы

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. ВК составляет более 60 % от общего числа врожденных дефектов органа зрения и занимает в структуре детской слепоты и слабовидения в РФ, по данным разных авторов, от 13 до 20 % [Е.С. Либман с соавт, 2005; Е.И. Сидоренко с соавт, 2007; М.М. Бикбов с соавт., 2011].

В комплексной системе медицинской реабилитации детей с ВК не теряет своей актуальности проблема создания оптимальных условий для профилактики обскурационной амблиопии и формирования бинокулярных функций [О.Ю. Кинзябулатова, 2004; С.Э. Аветисов с соавт., 2005; М.М. Бикбов, Л.Ш. Ишбердина, 2010].

В последнее десятилетие возрастает стремление офтальмохирургов минимизировать опасность развития глубокой амблиопии путем удаления ВК с имплантацией ИОЛ в максимально ранние сроки, оптимально - в первый год жизни ребенка [Н. Ф. Боброва, А. К. Жеков, 2007; Л. А. Катаргина с соавт., 2008; Л. Б. Кононов, 2010].

В то же время, выраженная предрасположенность к появлению в артифакичных глазах грудных детей экссудативно-пролиферативных реакций с

формированием вторичных катаракт, вызывает настороженное отношение к имплантации ИОЛ при хирургии ВК у данной группы пациентов [Т. Б. Круглова, Е. И. Демченко, 2009; А. К. Жеков с соавт., 2010].

По данным разных авторов, послеоперационные воспалительные реакции при хирургии ВК с имплантацией ИОЛ встречаются в 5,5-48 % случаев, частота развития вторичных катаракт варьирует — от 20 до 90 %, достигая максимальных значений при операциях у детей грудного возраста (ДГВ) [Н. Ф. Боброва с соавт., 2009; Т. Б. Круглова, Л. Б. Кононов, 2009; М. М. Бикбов, И. С. Зайдуллин, 2013]. При этом преобладающей клинической формой вторичных катаракт у детей грудного возраста (ДГВ) считается ранний фиброз ЗКХ [С. Э. Аветисов с соавт., 2005; Т. Б. Круглова, Л. Б. Кононов, 2009; А. Уавауаёа е1 а1., 2009].

На фоне противоречивой дискуссии о медико-социальной значимости первичной имплантации ИОЛ при хирургии ВК у ДГВ принципиально важным является анализ послеоперационных осложнений, возрастной динамики анатомо-физиологических параметров глазного яблока и реабилитационных возможностей артифакичных глаз, который представлен в офтальмологической литературе явно недостаточно.

Не менее важной проблемой является поиск причин, формирующих преморбидный фон для возникновения послеоперационных экссудативно-пролиферативных реакций и возможностей прогнозирования данных осложнений.

К настоящему времени авторы приходят к заключению о том, что развитие воспалительных реакций и формирование фиброза ЗКХ после удаления ВК с имплантацией ИОЛ является иммунозависимым процессом, когда нарушается соотношение про- и противовоспалительных иммунорегуляторных пептидов- цитокинов [Л. В. Качегура с соавт., 2013; \У. II. Меасоск е1 а1., 2000], однако, такие исследования пока немногочисленны.

Существует мнение, что возникновению дисбаланса в локальных механизмах иммунного реагирования на хирургическую травму предшествует синдром ВИДС [К. А. Лебедев, Н. Д. Понякина, 2003], негативное воздействие

которого на появление послеоперационных осложнений при хирургии ВК у ДГВ остается нераскрытым.

Не вызывает сомнений и тот факт, что для оптимизации результатов хирургического лечения ВК с имплантацией ИОЛ у иммунологически отягощенных ДГВ необходимо дополнение стандартной схемы послеоперационного лечения средствами иммунокоррекции. Между тем, данная терапия, обеспечивающая формирование адекватной реакции глаза на оперативное вмешательство, в клинической практике пока не нашла широкого применения.

Все вышеперечисленное послужило основанием к проведению настоящего исследования.

Цель исследования. Обоснование безопасности и функциональной эффективности имплантации ИОЛ при хирургии ВК у ДГВ и создание системы прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений.

Задачи исследования

1. Изучить функциональные результаты хирургического лечения ВК по данным ретроспективного анализа архивного материала из базы данных ХФ ФГБУ «МНТК «МГ» в период 2001-2004 гг.

2. Проанализировать структуру и клинические особенности послеоперационных осложнений при современной хирургии ВК с имплантацией ИОЛ у ДГВ.

3. Изучить возрастную динамику анатомо-физиологического развития артифакичных глаз, а также степень медико-социальной реабилитации ДГВ.

4. Исследовать содержание прововоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-2) и противоспалительного (ИЛ-4) цитокинов в СЖ ДГВ с ВК перед операцией, определить их взаимосвязь с клиническими особенностями течения послеоперационного периода.

5. Создать на основе клинико-анамнестических проявлений ВИДС систему прогноза возникновения и скорости прогрессирования фиброза ЗКХ после хирургии ВК с имплантацией ИОЛ у ДГВ.

6. Разработать методику иммунопрофилактики фиброза ЗКХ в артифакичных глазах у ДГВ и оценить ее эффективность.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые у ДГВ при хирургии ВК с имплантацией ИОЛ выявлена зависимость характера течения послеоперационного периода от предоперационных концентраций цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4 в СЖ.

2. Впервые, на основании клинико-анамнестических признаков ВИДС разработаны новые методы прогнозирования особенностей течения послеоперационного периода при хирургии ВК с имплантацией ИОЛ у ДГВ.

3. Впервые научно обоснована и клинически доказана целесообразность применения иммунокорригирующих препаратов для профилактики фиброза ЗКХ после хирургии ВК с имплантацией ИОЛ у ДГВ, имеющих риск развития экссудативно-пролиферативных реакций.

Практическая значимость результатов исследования

1. Выявлена зависимость степени медико-социальной реабилитации детей после хирургии ВК с имплантацией ИОЛ от возраста детей на момент операции. Число детей, оперированных в грудном возрасте, способных обучаться в общеобразовательной школе выше в 1,8 раза, чем среди детей, оперированных в период раннего детства.

2. Получены концентрации иммуноцитокинов СЖ, и определена их взаимосвязь с клиническими особенностями течения послеоперационного периода при хирургии ВК с имплантацией ИОЛ у ДГВ - повышение исходного уровня ИЛ-1 до 16 пикограмм/мл и выше, а также КО ИЛ-2/ИЛ-4 до 1,1 у. е. указывают на высокий риск развития экссудативно-пролиферативных осложнений.

3. Подтверждена возможность достоверного прогноза сроков возникновения и скорости прогрессирования фиброза ЗКХ у ДГВ с ВК на основе клинико-анамнестических признаков ВИДС — высокая вероятность развития данного осложнения имеет место при КИИН > 0,21 у. е. и КО ЛФ/Г < 1,0.

4. Определены показания, и доказана эффективность применения виферона и дерината в профилактике фиброза ЗКХ в артифакичных глазах грудных детей. Частота фиброза ЗКХ III степени через год после операции при проведении иммунопрофилактики снижается в 2 раза.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенности послеоперационного течения, возрастные закономерности анатомо-физиологического развития артифакичных глаз и оценка медико-социальной реабилитации подтверждают безопасность и эффективность имплантации ИОЛ при хирургии ВК у ДГВ.

2. Особенности течения послеоперационного периода и развитие фиброза ЗКХ при хирургии ВК с имплантацией ИОЛ у ДГВ связаны с предоперационным состоянием иммуноцитокинового статуса СЖ и клиническими проявлениями ВИДС.

3. На основе информативно значимых признаков ВИДС разработана методика прогнозирования клинических особенностей течения послеоперационного периода и развития фиброза ЗКХ при хирургии ВК с имплантацией ИОЛ у ДГВ (ошибка распознавания 3,3%).

4. Метод иммунопрофилактики (виферон и деринат) осложнений при хирургии ВК с имплантацией ИОЛ у ДГВ группы риска позволяет сохранить прозрачность ЗКХ в течение года после операции в 62% артифакичных глаз.

Внедрение в практику

В Хабаровском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.И. Федорова» Минздрава России внедрена первичная имплантация ИОЛ при хирургии ВК у ДГВ. В послеоперационном лечении данной категории детей используется разработанный метод иммунокоррекции.

Данные диссертации включены в материалы лекций на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей-офтальмологов и клинических ординаторов ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, КГБОУ ДПО

«Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы были представлены и обсуждены на заседании Приамурского краевого научного общества офтальмологов (г. Хабаровск, 2007); VIII Международном Конгрессе: «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (г. Хабаровск, 2009); X научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (г. Москва, 2009); XXVIII конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (г. Париж, 2010); XI научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2010» (г. Москва, 2010); научно-практической конференции в ФГУ МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологий» (г. Москва, 2010); X Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (г. Хабаровск, 2011); XXX конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (г. Милан, 2012); XIV Всероссийской научно-практической конференция с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2013» (г. Москва, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 10 статей в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получено 3 патента на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 171 листе машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 13 рисунками. Библиографический указатель содержит 111 российских и 68 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Клинические исследования выполнены на базе консультативно -диагностического и офтальмологического отделений Хабаровского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России. Лабораторные исследования осуществляли на базе ЦНИЛ ДВГМУ.

Общая характеристика клинического материала Всего в исследовании участвовали 214 детей (304 глаза) после хирургии ВК, в возрасте на момент операции от 3 месяцев до 4 лет. В 42% (90 чел.) случаев диагностирована двусторонняя, в 58% (124 чел.) - односторонняя ВК. Среди всей совокупности обследованных детей приблизительно с одинаковой частотой встречались полная (109 глаз - 35,8%), атипичная (101 глаз - 33,3%) и зонулярная с II-III степенью помутнения (94 глаза - 30,9%) ВК (по классификации Т. Б. Кругловой, 2006). Из сопутствующей глазной патологии у 28 детей (13,1%) выявлено косоглазие, сочетавшееся с нистагмом у 12 детей (5,6%). Значительно реже встречалась врожденная патология сетчатки и зрительного нерва (10 детей - 4,7%). В группу наблюдения не включали детей с другими врожденными дефектами развития глаз (эктопия хрусталика, синдром первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела, микрофтальм II-III степени, заращение зрачка, интенсивные помутнения роговицы, а также дисгенез радужки).

Технология операции была единой и включала склеро-роговичный тоннельный разрез длиной 2,5 мм в верхнем квадранте глазного яблока, непрерывный круговой капсулорексис, аспирацию хрусталикового вещества с помощью канюли Simcoe и имплантацию в капсульный мешок ИОЛ Acrysof Natural (Alcon, США). Оптическая сила имплантируемой ИОЛ варьировала от 27 до 35 дптр (формула расчета - SRK И).

При проведении операции сохраняли целостность ЗКХ. При наличии ВК на обоих глазах, операцию на втором глазу проводили спустя 5-7 дней после первой, а в случае появления временных соматических противопоказаний или наличии экссудативной реакции на оперированном глазу - через 2-3 месяца.

Последующее плеопто-ортопто-диплоптическое и хирургическое лечение косоглазие проводили в детском отделении Хабаровского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России.

Научно-исследовательская работа состояла из двух разделов.

В первый раздел исследования включено 4 группы пациентов.

1 группа состояла из 28 детей (56 глаз), оперированных по поводу ВК в период 2001-2004 гг. в возрасте от 1 года до 4 лет (в среднем — 2,8±1,2 года). У этих детей проводили ретроспективный анализ причин низкого зрения в предшкольном возрасте для обоснования социальной значимости проблемы хирургического лечения ВК и необходимости его оптимизации.

2 группа составлена из 70 детей (92 глаза), которые по возрасту на момент проведения операции были разбиты на 3 подгруппы: 2а из 24 детей (31 глаз) грудного возраста (в среднем 5,4±2,1 месяцев), 26 из 29 детей (38 глаз) начального периода раннего детства (в среднем 1,5±0,3 года) и 2в из 17 детей (23 глаза) конечного периода раннего детства (в среднем 2,3±0,7 года). У детей этой группы выполняли сравнительный анализ частоты и структуры послеоперационных осложнений.

В 3 группу включен 21 ребенок (31 глаз), средний возраст на момент операции - 5,7±2,0 месяцев. У детей этой группы исследовали возрастную динамику анатомо-физиологических параметров артифакичных глаз.

4 группа из 39 детей (60 глаз) по их возрасту на момент операции была разбита на две подгруппы: 4а - 19 детей (29 глаз) грудного возраста (в среднем 5,4±2,6 месяцев) и 46 - 20 детей (31 глаз) периода раннего детства (в среднем 2,3±0,7 лет). У детей данной группы в предшкольном возрасте проводили сравнительную оценку качества медико-социальной реабилитации.

Во второй раздел исследования вошли 3 группы детей, оперированных по поводу ВК в грудном возрасте, у которых изучали возможности прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений при хирургии ВК с имплантацией ИОЛ.

В 5 группе, составленной из 21 ребенка (31 глаз) среднего возраста 5,7±2,0 месяцев, исследовали предоперационный иммуноцитокиновый статус СЖ и его роль в характере течения послеоперационного периода.

и

У 52 детей (67 глаз) из 6-й группы со средним возрастом 7,1±2,9 месяцев изучали клинические проявления и прогностическое значение ВИДС в развитии послеоперационных осложнений.

В группу 7 включено 45 детей (69 глаз), средний возраст 7,3±2,9 месяцев, которые по способу ведения послеоперационного периода были разбиты на три подгруппы. У 20 детей (29 глаз) подгруппы 7а применили традиционные инсталляции 0,25% левомицетина, 0,5% тропикамида (мидриацила) и 0,1% дексаметазона. У 12 детей (19 глаз, подгруппа 76) традиционное лечение сочетали с вифероном, а у 13 детей (21 глаз) из подгруппы 7в - с вифероном и инсталляциями дерината.

Виферон (свечи по 150000 ME) вводили ректально 2 раза в сутки в течение первых 10 дней, затем 1 раз в сутки 2 раза в неделю в течение 2 недель, в последующем 1 раз в сутки 1 раз в неделю в течение 3 недель.

0,25% раствор дерината инсталлировали 3 раза в сутки тремя курсами по 3 недели с перерывами в 1 неделю.

Эффективность вышеуказанной терапии у иммунологически отягощенных детей оценивали в течение года после операции.

Несоответствие общего количества детей, участвующих в обследовании, суммарному числу пациентов, распределенным по разделам и группам наблюдения, обусловлено разноплановым характером проводимых исследований у одних и тех же детей, в связи с чем более 1/3 из них явились объектом анализа в обоих разделах работы.

Методы исследования

Офтальмологическое обследование включало: визометрию (детям старше 3 лет) по таблице Е. М. Орловой; биомикроскопию с помощью ручной щелевой лампы «Retinomax К - Plus 3» (Japan) и щелевой лампы «CSO» (Италия); офтальмоскопию помощью непрямого бинокулярного офтальмоскопа «Heine» (Германия) и прямого электрического офтальмоскопа «Carl Zeiss» (Германия); тонометрию выполняли тонометром Маклакова, массой 10 г; авторефрактометрию осуществляли ручным автокератометром «Retinomax К — plus 3» (Япония), у детей старше 3 лет - на автокератометре KR 7100 «Торсоп»

(Япония); ультразвуковое А- и B-сканирование - на аппарате «Allergan Humphry» модель 820 (США); исследование зрительно вызванных потенциалов на многофункциональном компьютерном комплексе «НейроМВП» (Нейрософт, Россия).

У детей в возрасте до 3 лет офтальмологическое обследование выполняли в состоянии медикаментозного сна.

Общеклиническое обследование детей состояло из клинических анализов крови и мочи, глюкозы в крови, электрокардиографии, обследования у педиатра, невролога и ЛОР-врача.

Клинико-анамнестический метод выявления ВИДС включал в себя изучение акушерской патологии матери и ребенка, острых и хронических постнатапьных инфекций, позволяющих проводить долабораторную диагностику ВИДС.

По результатам клинико-анамнестических данных и соматического обследования детей рассчитывали интегральный показатель - КИИН, как соотношение всех случаев острой инфекции, ее осложнений, очагов хронической инфекции, включая внутриутробную инфекцию к календарному возрасту ребенка (месяцы на момент операции) и выражали в условных единицах (у. е.). Для повышения достоверности диагностики ВИДС по клиническому анализу крови одновременно рассчитывали КО ЛФ/Г.

При иммунологических исследованиях иммуноферментным способом с использованием тест-системы «Протеиновый контур» (С-Петербург) определяли концентрацию провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-2) и противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов в СЖ, забор которой осуществляли микропипеткой из нижнего конъюнктивального свода на операционном столе в количестве 0,3 мл.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Microsoft Excel для Windows ХР. При представлении показателей в процентах (%) рассчитывали среднюю ошибку относительных величин (долей).

Методом бинарной логистической регрессии (разновидность метода множественной регрессии) была разработана модель прогнозирования клинических особенностей течения послеоперационного периода (В. И.

Юнкеров, С. Г. Григорьев, 2002). Для ее построения обработку обучающей выборки в виде матрицы наблюдения, осуществляли с помощью программы IBM SPSS Statistics 2D.

Результаты исследований Изучение остроты зрения после хирургического лечения ВК

В результате проведенного ретроспективного анализа историй болезни и данных визометрии 28 детей из 1 группы, оперированных по поводу ВК в 20012004 гг., выявлено, что подавляющее большинство из них (23 чел. - 82,4±3,3%) в предшкольном возрасте имели низкие показатели остроты зрения, позволяющие отнести их к группе слепых (32,4±3,3%), либо слабовидящих (50,0±3,1%), нуждающихся в обучении в специализированных школах. Все эти 23 ребенка к периоду заключительного обследования остались инвалидами детства по зрению, и только 5 детей (17,6±3,5%) 1 группы относилась к категории зрячих, способных обучаться в общеобразовательной школе.

Основной социально значимой причиной низкой остроты зрения у всех детей 1 группы (100%) явилась амблиопия (из них у 60,7±2,5% детей - высокой степени), обусловленная длительной депривацией вследствие поздних сроков оперативного лечения (возраст на момент операции - более 2 лет) и ориентацией, в-основном, на экстраокулярную коррекцию афакии.

Полученные данные явились побудительным мотивом для получения объективной информации о потенциальных реабилитационных возможностях современной хирургии ВК с имплантацией ИОЛ у ДГВ.

Клпнико-физиологнческое подтверждение безопасности и эффективности имплантации ИОЛ при хирургии ВК у ДГВ

Анализ осложнении хирургии ВК с имплантацией ИОЛ

Данные о частоте и структуре осложнений, после хирургии ВК с имплантацией ИОЛ у детей различного возраста на момент операции, изучавшиеся во 2 клинической группе в течение 2 лет после операции представлены на рисунке 1.

%

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 о

Рис. 1. Частота экссудативно-пролиферативных осложнений хирургии ВК с имплантацией ИОЛ в зависимости от возраста детей на момент операции

Установлено, что удельный вес ранних и поздних экссудативных реакций в форме ирита I степени среди ДГВ и обоих периодов раннего детства не имел достоверных возрастных различий (р>0,05).

Вторичная катаракта развилась в 88,0±3,5% случаев от общего числа артифакичных глаз детей 2 группы. В ее структуре преобладающим вариантом был фиброз ЗКХ без клинических признаков воспаления, частота которого, также как и экссудативных реакций, не имела достоверных возрастных различий (р>0,05). Вместе с тем, клиническими особенностями развития фиброза ЗКХ в большинстве артифакичных глаз (58,0±2,5%) детей грудного возраста и периода раннего детства (49,9±2,2%) в сравнении с детьми конечного периода раннего детства (35,4±1,9%) явились более ранняя клиническая манифестация (0,8±0,2 и 0,9±0,15 против 1,7±0,2 месяцев соответственно) и быстрое прогрессирование (р<0,05).

Анализ возрастной динамики анатомо-физиологического развития артифакичных глаз после хирургии ВК с имплантацией ИОЛ у ДГВ

Анализ возрастной динамики анатомо-оптического и функционального развития артифакичных глаз проведен по результатам клинических

90,3±4,4 Т53ТГ 86,8±3,0 87,0±2,9

83,8±3,6 10,6±0,7 76,2±2,5 г--------- 13±0,9

74±2,1

16,1±1,4 18,4+1,0 17,4±0,5

начальный период конечный период

грудной возраст

раннего детства раннего детства

экссудативная реакция Овторичная катаракта:

■ фиброз ЗКХ регенераторная

исследований детей 3 группы наблюдения. В таблице 1 представлены данные о возрастных изменениях ПЗО, показателей роговицы и рефракции оперированных глаз. Все исследования проводили перед операцией, через 1, 2, 3-3,5 года после операции.

Таблица 1

Возрастная динамика развития оптической системы артифакичных и здоровых

глаз

Период наблюдения Средние значения (М±т)

Длина ПЗО глаза (мм) Диаметр роговицы по горизонтали (мм) Гиперметропия и гиперметропический астигматизм (%) Миопия и миопический астигматизм (%) Эмметропия (%)

Артифакичные глаза

Парные (здоровые) глаза

До операции 18,8±0,4 10,1±0,05 100,0±2,1 - -

18,9±0,4 10,2±0,03 100,0±1,1 - -

после операции: через 1 год 20,6±0,5 11,3±0,05 41,9±2,1 58,1±2,9 -

20,7±0,3 11,2±0,04 100,0±1,1 - -

через 2 года 22,7±0,7 11,4±0,02 - 90,3±2,8 9,7±0,5

22,5±0,5 11,3±0,03 100,0±1,1 - -

через 3-3,5 года 23,1±0,4 11,6±0,02 - 100,0±0,5 -

23,0±0,7 11,7±0,04 100,0±1,1 ± -

В результате проведенных исследований установлено, что за весь период наблюдения после операции увеличение ПЗО артифакичных глаз в среднем составило 4,3±0,03мм и не отличалось достоверно от аналогичного показателя здоровых глаз-4,1±0,04мм (р>0,05).

В структуре рефракции артифакичных глаз уже через год после операции преобладали миопия и миопический астигматизм (58,1±2,9%) со средними значениями сфероэквивалента 1,23±0,39 дптр и астигматизма 0,64±0,19 дптр. К завершающему этапу обследования (возраст 4 года) миопия и миопический астигматизм являлись единственным видом рефракции оперированных глаз со сфероэквивалентом, составляющим в среднем 3,14±0,17 дптр и средним цилиндрическим показателем 0,31±0,17 дптр. В условиях миопизации

артифакичных глаз практический интерес представляли нейросенсорные особенности развития зрительного анализатора.

При регистрации зрительно вызванных потенциалов через 1 год после операции среди общего числа обследованных детей 3 группы в 25 артифакичных глазах (80,6±3,3%) 17 детей выявили амплитудно-временные показатели компонента Р100 на все размеры предъявляемых стимулов в диапазоне от 220-7 угл. мин при отсутствии таковых до операции. При этом имело место снижение амплитуды ответа на 15-19% и увеличение латентности на 17-22% в сравнении со здоровыми глазами на шахматные паттерны размером 28-7 угл. мин. В остальных 6 артифакичных глазах (19,4±2,1%) 4 детей при наличии сопоставимого со здоровыми глазами амплитудно-временного ответа на паттерны больших размеров (220-55 угл. мин.) еще полностью отсутствовала реакция на стимулы размерами от 28 до 7 угл. мин.

Через 2 года после операции у всех детей 3 группы амплитудно-временные показатели артифакичных глаз не имели статистически достоверной разницы (р>0,05) по сравнению с аналогичными значениями здоровых глаз на стимулы больших размеров (220-55 угл. мин.), но отличались на 12-20% от нормы в диапазоне малых размеров (28-7 угл. мин.).

Суммируя результаты анатомо-физиологического возрастного развития артифакичных глаз следует подчеркнуть, что они согласуются с исследованиями других авторов (И. С. Зайдуллин, Р. А. Азнабаев, 2010) и достоверно подтверждают клиническую безопасность и эффективность имплантации ИОЛ при хирургии ВК у ДГВ.

Медико-социальная характеристика реабилитационных возможностей хирургии ВК с имплантацией ИОЛ у ДГВ

Оценка качества медико-социальной эффективности хирургии ВК с имплантацией ИОЛ представлена исследованиями остроты и характера зрения, выполненными в предшкольном возрасте всех детей 4 группы.

Проведенный анализ показал, что у детей, оперированных в грудном возрасте (4а подгруппа), в отличии от детей, оперированных в период раннего детства (46 подгруппа), имели место более высокие функциональный результаты лечения. Так, средний показатель остроты зрения в глазах пациентов 4а подгруппы (0,48±0,05) оказался выше, чем у детей 46 подгруппы (0,29±0,05) в 1,6 раза (р<0,05). Удельный вес детей с устойчивым

бинокулярным зрением в подгруппе 4а в 1,34 раза превышал аналогичный показатель подгруппы 46 (67,4±2,1% и 50,0±2,0% соответственно), а число детей подгруппы 4а, способных обучаться в общеобразовательной школе оказалось выше в 1,8 раза в сравнении с подгруппой 46 (соответственно, 84,2±3,0% и 46,8±2,9%). Результаты анализа оказались статистически достоверными (р<0,05).

Концентрации цитокинов в СЖ у ДГВ с ВК и их роль в развитии послеоперационных осложнений

Исследование содержания цитокинов в СЖ перед операцией проводилось у детей 5 группы. Результаты исследования показали, что у большинства детей 5 группы (83,9±1,4%) перед операцией имел место цитокиновый дисбаланс, что сопровождалось развитием послеоперационных экссудативно-

пролиферативных осложнений. Только у 16,1±1,5% детей с ареактивным течением послеоперационного периода содержание всех цитокинов в СЖ соответствовало норме.

На рис. 2 представлены данные о взаимосвязи концентраций ИЛ-1, ИЛ-2 и ИЛ-4, регулирующих процессы воспаления и пролиферации с характером течения послеоперационного периода, тсг/мл

ареактивные реакции экссудативные реакции пролиферативные реакции в

ЗКХ без клинического воспаления

■ ИЛ-1 ИИЛ-2 «ИЛ-4

| | Диапазон возрастной нормы

Рис. 2. Показатели цитокинового статуса СЖ при различном течении послеоперационного периода

Ретроспективное сопоставление фоновых концентраций цитокинов в СЖ детей с ВК и характером течения послеоперационного периода показали, что наиболее значимыми исходными иммунологическими показателями, указывающими на риск развития экссудативно-пролиферативных осложнений при хирургии ВК с имплантацией ИОЛ у ДГВ являются высокий исходный уровень ИЛ-1 в СЖ больше верхней границы возрастной нормы (16 пикограмм/мл и выше) и увеличение коэффициента отношения (КО) ИЛ-2/ИЛ-4 (>1,1 у. е.). Однако, принимая во внимание тот факт, что подобные прогностические исследования у грудных детей сопряжены с трудностями технического характера, появилась необходимость в поиске доступных способов выявления риска развития послеоперационных осложнений.

Прогностическое значение исследования клинических проявлений ВИДС при хирургии ВК с имплантацией ИОЛ у ДГВ

Клинико-анамнестический мониторинг, проведенный у детей 6 группы, показал, что в структуре клинических проявлений ВИДС у большинства детей (49 чел. - 94,2±3,3%) преобладал инфекционный синдром, обусловливающий высокий риск послеоперационных осложнений при хирургии ВК (Т. В. Судовская, 2010). В этиологическом спектре инфекционного ВИДС у грудных детей самый высокий удельный вес составляли острые респираторные инфекции (75,5±3,1%), реже - кишечные (10,2±1,0%) и урогенитальные инфекции (2,0±0,4%). Анамнез и соматическое обследование выявили очаги хронической инфекции у 67,4±1,8% детей, у 32,6±2,1% диагностировано бессимптомное вирусоносительство. Отягощенный акушерский анамнез, являющийся исходной причиной нарушения иммунитета имел место у всех детей.

Ретроспективное сопоставление клинических проявлений инфекционного ВИДС и уровней КИИН и КО ЛФ/Г с особенностями течения послеоперационного периода показало достоверную связь между ними (р<0,05). Выявлено, что из общей совокупности детей 6 группы с ВИДС ареактивное течение послеоперационного периода в 14,3±0,5% случаев наблюдалось при КИИН менее 0,21 у. е. и КО ЛФ/Г 1,0-1,5, соответствующем варианту возрастной нормы (Ж. Г. Мустафина с соавт., 1999). Самым высоким КИИН (0,56 у. е. и выше) на фоне пониженного КО ЛФ/Г (менее 1,0) оказался у

14,3±0,5% детей с наличием экссудативной реакции в раннем послеоперационном периоде. У 71,4±2,1% детей с КИИН=0,22-0,55 у. е. в сочетании с КО ЛФ/Г менее 1,0 развивались пролиферативные изменения в ЗКХ без клинических признаков воспаления.

Для решения и упрощения задачи прогнозирования течения послеоперационного периода при хирургии ВК с имплантацией ИОЛ у ДГВ на основе анализа статистически значимых клинических признаков инфекционного ВИДС (число эпизодов острых инфекций и их осложнений, число очагов хронической инфекции и КО ЛФ/Г) была разработана аналитическая система, состоящая из 3 диагностических алгоритмов. Для каждого алгоритма получены матрицы признаков и коэффициенты регрессии, необходимые для расчета логистических функций, по абсолютному значению которых строится прогноз.

Диагностические алгоритмы, входящие в состав системы, а также ожидаемые и фактические результаты прогностического мониторинга представлены на рис. 3.

Полученные данные показали высокую информативность разработанной методом бинарной логистической регрессии алгоритмов системы прогнозирования ареактивного и осложненного течения послеоперационного периода при хирургии ВК с имплантацией ИОЛ у ДГВ с ошибкой распознавания 3,3%.

100% ожидаемый <- РЕЗУЛЬТАТ фактический —> |||| 100°/.

без оспожгаоо осложнения Алгоритм 1 (осложненное / неосложнснное послеоперационное течение) чувствительность -86% специфичность - 92% осложнения без осложнений

16,7±1,9 83,3*3.1 80,0±2,5 20.0±1,9

да «ж Алгоритм 2 (риск экссудативной реакции: да/ нет) чувствительность — 84% специфичность -82% нет Д»

13,3±1,0 86,7±4.0 90,0±3,4 10.040.9

нет л» Алгоритм 3 (риск развития фиброза ЗКХ без признаков воспаления: да/ нет) чувствительность — 84% специфичность — 76% да Нет

30,0±1,9 70,0±2,7 6б,6±2,9 33,4±2.2

Рис. 3. Система прогнозирования послеоперационных осложнений при хирургии ВК с имплантацией ИОЛ у ДГВ

Эффективность иммунопрофилактики фиброза ЗКХ у ДГВ группы риска после хирургии ВК с имплантацией ИОЛ

Анализ клинической эффективности иммунокорригирующей терапии выполнен у детей 7 группы наблюдения с предполагаемым высоким риском послеоперационных изменений ЗКХ, рассчитанным перед операцией с помощью вышеуказанной аналитической системы. Эффективность иммунокоррекции оценивалась по состоянию ЗКХ артифакичных глаз в течение года после операции (таблица 2).

Таблица 2

Динамика фиброза ЗКХ артифакичных глаз у детей 7 группы в зависимости от

послеоперационного лечения

Степень фиброза ЗКХ»* Подгруппы обследуемых по видам послеоперационного лечения

7а (только традиционное) п = 29 глаз (20 человек) 76 (дополнительно виферон) п = 19 глаз (12 человек) 7в (дополнительно виферон и деринат) п = 21 глаз (13 человек)

Срок наблюдения Срок наблюдения Срок наблюдения

3 мес. 6 мес. 12 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес.

N М±т, % п М±т, % п М±т, % и М±т, % п М±т, % п М±т, % п М±т, % п Мш. % п М±т, %

0 6 20,7±1,5 4 13,8±1,2 3 10,3±1,2 6 31,6±1,1* 5 26,4±1,2* 5 26,4±1,2* 8 38,1±1,2* 7 33,3±1,5* 7 33,3±1,5*

I 18 62,0±3,2 6 20,7±1,5 4 13,8±1,2 13 68,4±1,3 10 52,6±3,9* б 31,6±2,7* 13 61,9±3 1 И 52,4±1,9* 6 28,7±1,3*

II 4 13,8±1,2 14 48,3±2,0 10 34,8 ±1,5 - 4 21,0±1,7* 4 21,0±1,7* - 3 14,3±1,5* 4 19,0±1,5*

III 1 3,5±0,5 5 17,2±1,4 12 41,1±2,0 - - 4 21,0±1,7* - - 4 19,0±2,0*

всего 29 29 29 19 19 19 21 21 21

Примечание: * - достоверность различий 76 и 7в подгрупп наблюдения по сравнению с 7а подгруппой (р<0,05); ** - по классификации С. Н. Федорова и Э. В. Егоровой (1992).

Анализ результатов проведенного исследования показал, что применение иммунотропных препаратов (виферона, дерината и их комбинации) у ДГВ при хирургии ВК с имплантацией ИОЛ оказывает благоприятное действие на характер течения послеоперационного периода, достоверно уменьшая

тенденцию к развитию пролиферативных изменений в ЗКХ. Наиболее высокий эффект лечения был достигнут в 7в подгруппе (при назначении виферона и дерината) - число случаев фиброзных изменений ЗКХ III степени выраженности в течение первого года после операции сократилось в 2 раза.

Выводы

1. В группе детей предшкольного возраста, оперированных по поводу ВК в 2001-2004 гг., 60,7±2,5% глаз имели высокую степень амблиопии, обусловленную поздними сроками хирургического лечения и ориентацией на экстраокулярную коррекцию афакии.

2. Частота и структура экссудативно-пролиферативных осложнений после хирургии ВК с имплантацией ИОЛ у детей грудного возраста достоверно не отличаются от аналогичных показателей послеоперационного периода у детей, оперированных в более старшем возрасте.

3. Возрастная динамика анатомо-физиологических параметров артифакичных глаз грудных детей после хирургии ВК с имплантацией ИОЛ соответствует аналогичным закономерностям развития здоровых глаз.

Среди детей предшкольного возраста с артифакией более высокая степень реабилитации вследствие повышения остроты зрения в 1,6 раза и увеличения числа детей, способных обучаться в общеобразовательной школе в 1,8 раза обеспечивается хирургией ВК с имплантацией ИОЛ, выполненной у детей грудного возраста в сравнении с операцией, проведенной в периоде раннего детства.

4. Выявлена зависимость клинических особенностей течения послеоперационного периода при хирургии ВК с имплантацией ИОЛ у детей грудного возраста от фоновых концентраций цитокинов СЖ. К иммунологическим факторам риска развития экссудативно-пролиферативных реакций в артифакичных глазах относятся повышение концентрации ИЛ-1 более 16 пикограмм/мл и увеличение коэффициента отношения ИЛ-2/ИЛ-4 до 1,1 и более у. е.;

5. Определены информативно значимые клинико-анамнестические критерии инфекционного ВИДС в прогнозировании риска развития послеоперационных осложнений при хирургии ВК с имплантацией ИОЛ у детей грудного возраста и определения показаний к проведению им мунокоррекции,

6. Применение виферона в сочетании с деринатом в качестве средств иммунокоррекции у детей группы риска развития послеоперационных осложнений позволяет в 2 раза сократить частоту формирования фиброза ЗКХ III степени в течение первого года после операции.

Практические рекомендации

1. Соблюдение современного стандарта хирургического лечения ВК с имплантацией ИОЛ у детей грудного возраста при отсутствии сопутствующей грубой врожденной патологии глаза позволяет провести адекватную медико-социального реабилитацию для последующего обучения детей в общеобразовательной школе.

2. Перед операцией у детей грудного возраста с ВК целесообразно проводить клинико-анамнестический и гематологический мониторинг инфекционного ВИДС для выявления признаков, определяющих риск развития послеоперационных осложнений и показания к проведению иммунокоррекции.

3. Возникновение ранних экссудативных реакций в артифакичных глазах грудных детей происходит при КИИН 0,56 у. е. и выше, при КИИН, равном 0,22-0,55 у. е. в сочетании с КО ЛФ/Г менее 1,0, прогнозируется возникновение пролиферативных изменений, определяющих образование фиброза ЗКХ без клинических признаков воспаления.

4. С целью упрощения и повышения эффективности предоперационного прогнозирования осложнений в артифакичных глазах грудных детей целесообразно осуществлять его с помощью разработанных нами диагностических алгоритмов, входящих в состав информационно-логистической системы прогноза

5. Для профилактики послеоперационных экссудативно-пролиферативных осложнений в артифакичных глазах у детей грудного возраста группы риска с первых дней послеоперационного периода рекомендуем назначать иммунокорригирующие препараты - виферон в свечах (150000 МЕ) и инсталляции в глаз 0,25% раствора дерината.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Васильев А. В., Поступаев А. В., Дьяченко Ю. Н. Клиническая эффективность аспирации врожденной катаракты с одновременной имплантацией ИОЛ у детей первого года жизни // Современные технологии

катарактальной и рефракционной хирургии: матер. VIII межд. науч.-практ. конф. / ФГУ «МНТК «МГ». - M., 2007. - С. 53-56.

2. Васильев А. В. Анализ результатов оперативного лечения подвывихов хрусталика у детей методом транссклеральной фиксации капсулы // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: матер. IX межд. науч.-практ. конф. / ФГУ «МНТК «МГ». - М„ 2008. - С. 47-50.

3. Vasilyev A., Egorov V., Egorova A. The terms of the opacification of the lens' posterior capsule after the aspiration of congenital cataract in connection with preoperative concentration of interleukin-1 in the anterior chamber liquid // Материалы 17 конгресса Европейского общества офтальмологов (13-16 июня 2009 г.). - Амстердам, 2009. - С. 47.

4. Васильев А. В., Егоров В. В., Смолякова Г. П. Особенности течения послеоперационного периода и развития вторичной катаракты после аспирации врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей раннего возраста в зависимости от предоперационной концентрации ИЛ-1 во влаге передней камеры // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: матер. X науч.-практ. конф. / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Фёдорова. - М., 2009. - С. 53-58.

5. Васильев А. В., Смолякова Г. П., Егоров В. В. Особенности хирургического лечения катаракт различного генеза у детей с наличием интракапсулярных фиброзных мембран // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: матер. X науч.-практ. конф / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Фёдорова. - М., 2009. - С. 59-61.

6. Егоров В. В., Васильев А. В., Смолякова Г. П. Клиппко-иммунологический анализ развития вторичной катаракты у детей раннего возраста после аспирации врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ // Российская педиатрическая офтальмология. - 2009. - № 4. — С. 29-33.

7. Васильев А. В., Егоров В. В., Смолякова Г. П. Частота и сроки формирования различных типов помутнений капсулы хрусталика после аспирации врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей раннего возраста // IX съезд офтальмологов России: тез. докл. - М., 2010. - С. 432.

8. Васильев А. В., Егоров В. В., Смолякова Г. П. Анатомо-физиологические параметры глаз у детей, оперированных в течение первого года жизип по поводу врожденной катаракты методом аспирации с имплантацией ИОЛ. 4.1. Динамнка анатомических и оптических

параметров артифакнчных глаз // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2010. - №3. - С. 27-30.

9. Васильев А. В., Егоров В. В., Смолякова Г. П. Анатомо-физиологические параметры глаз у детей, оперированных в течение первого года жизни по поводу врожденной катаракты методом аспирации с имплантацией ИОЛ. Ч.И. Состояние и динамика зрительных функций артифакичных глаз // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2010. -№3. - С. 30-34.

10. Васильев А. В., Егоров В. В., Смолякова Г. П. Проблемы хирургического лечения врожденной катаракты и пути её решения в Хабаровском крае // Дальневосточный медицинский журнал. — 2010. - №4. — С. 83-86.

11. Васильев А. В., Егоров В. В., Смолякова Г. П. Характеристика экссудативно-пролиферативных осложнений после аспирации врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей различного возраста периода раннего детства // Офтальмохирургия. - 2010. - №6. — С. 18-21.

12. Васильев А. В., Егоров В. В., Смолякова Г. П., Дубко Д. А. Анализ частоты и структуры осложнений в отдаленном периоде после аспирации врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей различного возраста периода раннего детства // Российская педиатрическая офтальмология. — 2011.-№1.-С. 34-38.

13. Васильев А. В. Иммуно-фармакологические возможности оптимизации оптических результатов ранней хирургии врожденной катаракты с первичной имплантацией ИОЛ // Катарактальная и рефракционная хирургия. —2011. — №3. — С. 20-24.

14. Васильев А. В., Егоров В. В., Смолякова Г. П. Изучение причин низкого зрения у детей с врожденной катарактой и современные реабилитационные возможности раннего хирургического лечения данной патологии методом аспирации хрусталика с имплантацией ИОЛ // Практическая медицина. - 2012. - №4 (59), Том. 2. - С. 13-16.

15. Васильев A.B., Егоров В.В., Смолякова Г.П. Иммуно-фармакологические возможности оптимизации оптических результатов ранней хирургии врожденной катаракты с первичной имплантацией ИОЛ // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2013: Сб. науч. статей / ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2013. - С. 53-59.

16. Васильев A.B., Егоров В.В., Смолякова Г.П. Прогностическое значение исследования клинических проявлений вторичного иммунодефицнтного состояния у детей грудного возраста при хирургии врожденных катаракт // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. — 2014. -Том 34, №3. - С. 81-86.

17. Васильев А. В., Егоров В. В., Смолякова Г. П. Медико-социальная характеристика реабилитационных возможностей современной хирургии врожденной катаракты с первичной имплантацией ИОЛ у детей первого года жизни // Офтальмохирургия. — 2014. - №3. — С. 8-12.

Изобретения по теме диссертации

1. Пат. 2368360 РФ. Способ профилактики развития вторичной катаракты у детей / Васильев А. В., Егоров В. В., Поступаев А. В. - № 2008118821/14 ; заявл. 14.05.2008 ; опубл. 27.09.2009, Бюл. № 27. -5с.: ил.

2. Пат. 2382365 РФ. Способ прогнозирования возможности развития помутнений задней капсулы хрусталика / Васильев А. В., Смолякова Г. П., Егоров В. В. - № 2008147242/15 ; заявл. 02.12.2008 ; опубл. 20.02.2010, Бюл. №5.-5 с.

3. Пат. 2453846 РФ. Способ прогнозирования риска развития и скорости прогрессирования фиброза капсулы хрусталика после удаления врожденной катаракты у детей раннего возраста / Васильев А. В., Егоров В. В., Смолякова Г. П. - № 2011115159/15 ; заявл. 19.04.2011 ; опубл. 20.06.2012, Бюл. № 17. - 7 с.

Биографические данные

Васильев Алексей Владимирович, 1965 года рождения, в 1988 году закончил Хабаровский ордена Трудового Красного Знамени Государственный Медицинский Институт по специальности «Лечебное дело». С 1988 по 1989 год проходил обучение в клинической интернатуре по специальности «офтальмология» на кафедре ХоТКЗГМИ. С 1989 работает врачом 1-ого офтальмологического отделения Хабаровского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. И. Федорова» Минздрава России, с 2003 года — заведующий отделением.

Подписано в печать: 13.11.2014 г. Уч.-изд. л. 1,0. Усл.-печ. л. 0,8. Тираж: 150 шт. Отпечатано в типографии Института повышения квалификации специалистов здравоохранения, 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9