Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Повышение эффективности диагностики и лечения злокачественных новообразований верхних дыхательных путей

министерство здравоохранения усср

киевский научно-исследовательский институт

ОТОЛАРИНГОЛОГИИ им. проф. А. И. КОЛОМИЙЧЕНКО

На правах рукописи

АБЫЗОВ РУСТЭМ АДИЛЬЕВИЧ

удк 616.211/232—073.9164-616—073.4—8

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киев — 1990

„т ,

Работа выполнена на кафедрах оториноларингологии и меци--цинокой радиологии Киевского государственного института усовершенствования врачей МЗ СССР.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Г. А. Опанащенко доктор медицинских наук, профессор С. М. Соколенко доктор медицинских наук, профессор В. В. Шишкина

Ведущее учреждение:

Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится «ДГ »йЗ,Ь / ¿Я. 6. 1990 г. ъ ... 4О- часов, на заседании специализированного совета Д 088.12.01 при Киевском научно-исследовательском 'институте отоларингологии им. проф. А. И. Коломийченко МЗ УССР (252057, г. Киев, ул. Зоологическая, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ отоларингологии им. проф. А. И. Коломийченко.

Автореферат разослан «-?£?» . .{х.^О Л<Я. ■ ■ 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник А. И. Розкладка

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Злокачествешаи новообразования верхних дыхательных путей по отношение к опухолях других локализаций встречаются в 0% наблюдений, причем ведущая роль принадлежит раку гортани - до 70£ сред» всех ЛОРонкологическах заболеваний /Т.В.Вержбицкий,1981} Е.С.0гольцова,1984{ Е.С.Огольцова и Е.Р.Ыатякин, 1969 и др./.

Анатомо-топографичес кие особенности, своеобразие клинических проявлений и гистологического строения злокачественных новообразований ЛОРоргинов» маскирующее влияние перифокального воспаления и местных лучевых реакций ( при рецидиве опухоли), неполное использование совреме1:иых методов диагностики и не всегда правильная интерпретация полученных диагностических данных обусловливают высс.мй процент ( по данным литературы 50-75$) больных злокачественный» новообразованиям верхних дыхательных путей, поступающих в клинику с запуцешшш (Ш-1У) стадиями заболевания /В.0.Ольшанский и сошзт. ,1983; Ю.И.Воронов и соавт., 1986; И,Г.Гозул ов, 1963; В.С.Логосоз, В.Ф.Лнтонив,1988; ВопсЮгГ, 1972; ТеикиДа et а1, ,1986 н др./. Проблема усугубляется еще тем, что наряду с распространенной первичной опухолью для данных локализаций характерен'высокий процент (от 30 до 80%) метаста-зирования в регионарные лимфатические узлы шеиЦ.И.Ксломийчекко, 1953; С.Л.Ыостовой,1964; Г.Нуммаев,1936; Е.Г.Матяшш,198а и ДР.).

Эффективность лечения при опухолевых процессах во многом зависит от своевременной и более точной(топической и дифференциальной) диагностики. Вместе с тем Следует отметить, что и по

¡щгстктй

. ; - *

I тдел | иссертаций /,

настоящее время в диагностическом плане выделяется ряд нерешенных проблем: своевременное (ранее)выявление рака верхних дыхательных путей} сложности дифференциальной диагностики прк получении ложноотрицательшх патоморфологических заключений, обусловленная техническими погрешностями проведения биопсии и трудностями определения гистогенеза опухоли; правильная оценка локализации и распространенности процесса, без которой иевозмогэн выбор оптимальной лечебной тактики; унификация полученных результатов исследования (А.К.Покотияенко к соавт.,1977; Р.М.Рзаев, I98Ö; С.'.Соколенко, Б.Е.КоршлоЕ,198б; E.C.0^ib4OBa,I987i АЛ'. Прих одь к о, 1937; М.А.Щустер и соавт. ,1988; Tocik, Stxozovcova, 1986; WolfопвЪегбвг et al. ,1987).

Анализ соответствующей литературы свидетельствует о том, что используемое, в настоящее время, шшнико-инструмецталыга-яабораторнке метода диагностики опухолей верхних дгкателышх путей, является шлоспецифичшии и бадыггй частью игточншн, не охватывая? диапазон всех диагностических вопросов, а возмсанос-т- наиболее перспективных из них (типа вдерю-ыагиитного резонанса) полностью не изучены из-за отсутствия соответствую;®** Елпаратуры (А.А.Штиль, А.И.Сиадягин,1985; М.Мелакзд, Н.Петков, 1986; Г.А.0пакащенко,1987; Л.Г.Розенфельд, Н.К.Терновой,1988; O-avet, Torossian, 1976. Westhofen et al., 1985; Katsantonis et , 1986 и др.).

Единичные работы по комплексной, с акцентом на интраскопи-ческие и морфологические методы, диагностике опухолей той или иной локализации верхних дыхательных путей с обоснованием так- • тнки их лечения свидетельствуют о перспективности подобного•подхода (Г.Нуммаев,1986; Р.Г.Акопян, В.Н.Талалаева.хЭвЗ; Е.Г.Матя-кин,1988; В.С.Погосов и соавт.,1988; Е.С.Огольцова, Е.Г.Матя-кин, 1989:, Gatsnby ,1985; Gilbert et al.,I987).

. Однако, отсутствие оггошального для всех ЛОРорганов комплекса иетодов диагностики, новообразований, а ташке всесторонних сведения о границах, возможностей современных методов исследования диктует необходимость, дальнейизго изучения данного направления.

. Достинеигя в области оптики и. злектрошиш способствовало развитию нового направления "шгсроларшггоскогпш",. однако пу.н со-варягенстаояпия методане исчарпапи (В.Н.Бараев, 1972; Ю.Б.Прео-. бреяенсккй к соавт.,1980; Н.П.Санесков и соавт.,1988; Mooserfclia-gos ,1960). Ие преодолена поякоогьв технические прапегсмка для проведения непрямой шкроавдоскошм гсрташ и глотки, из осьецеиа роль '-юго'ца в дгяшетттаског каблвдешш за боаышш?. оцухолш! wjce-пи после проведенного лечения.

ВяедретшйСс дилгисстячоскоЯ целью) у Зоашас рано« легкого п других органов фужцисиздыш* зетод иеследоштя рсгиокараого кровенаполнения - роовазография, практически не известен при опухолях верхних дахатеды jx путей (В.Г.Шарпизв, 1977; О.Я.Пяепис, . 1923).

Нвиногочися'ишые соебаегтя о даагноеигаеской ценности опре-дележя концентрации опухолевых маркеров к содержания ииыун о глобулинов крови ЛОРонхологических больных ниев? противоречивый характер (В.П.Короткоруко и соавт.,1976; В.АЛСочеткова и соавт., 1981j Э.В.Лукач, Л.Ф.Мельник,1982; Э.Д.Чеботарева и coest.,I964¿ Müller et а!., 1971;Silverman et al., 197&;Schröder,Ueyer,1966).

Определенную перспективу в решении задачи топической и дифференциальной диагностики опухолей верхних дыхательных путей внесли разработанные в последние годи радконушшднда исследования с тумороспецифическими? радаофармпрепаратаыи (В.В.Шишкина и соавт.,1981; А.Г.Приходько,1987; Г.Н.Чия, Б.Б.Ильясов,1968).

В связи с этим представляется целесообразным изучение радио-нуклидных исследований " in vivo " и * in vitro " для опро-

деления их диагностической к прогностической информативности у ЯОРонкологнчоских больнгк.

Учпткзпя достоинства иитраскошш» зеключаааргеся в вировкх возможностях снугрнтксиевого видения объекта, вполне объясним интересу вплючешш трех основши методов (позитивная сцянтигра-фт, эхография и термография) с диагностический килиокс обследования ЛОРоккологаческих больных. Это обусловлено и тем, что до ст: пор пе разработан ряд существешшх аспектов, расширяющих во-зысшгости а тих методов.

Тай, ? термографии из исчерпаны возможности использования унифицированных для всех ЛОРлояализаций функциональных проб дяя дифференциальной диагностики опухолей. Практически отсутствуют публикации о технике проведения и г эзыокностях эхографяческих исследований гортани, ротовой и гортанной частей глотки, но подпасть» изучены охографичсские критерии злокачественных опухолей взр-ашх дахателышх путай. Далеко не всесторонне раскрыты диаг-иостические возможности позитивной сцантиграфии с ЭВМ обработкой полученных данных. Малочяслены и насистематизированы работы по комплексному интраскопическому и инструментальному исследованию ЛСРоргаиов при плакировании и проведении лучевой и комбинированной терапии.

Практически не уделено внимание ыаышрувцзцу влиянию ыест-гвде лучвкх роакцяй на выявление полного объема опухоли,малоэффективна стратегия профилактики и лечения этих реакцийШ.С.Бар-дычев, А.§.Цыб,1985; В.И.Йшшцкая к'соаот.,1989; вгорра, 0г1сЬ, 1936 и др.).

Вышеприведешшэ противоречивые сведения и нерешенные вопроси диагностики и планирования , лечения злокачественных опухолей данных локализаций определили направление наших исследований.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось повышение качества диагностики и эффективности лечения больных злокачественншш новообразованиями верхних дыхательных путей посредством разработки оптимального комплекса методов.

Для конкретного решения цели в настоящем исследовании были поставлены следующие задачи:

I'. Создать комплекс клинико-корфологических критериев, реографического, микрозндоскопического и интраскопическюс методов обследования для диагностики ЛОРонкологических заболеваний.

2. Установить возможности термографии, эхографии и позитивной сцинтиграфии в комплексной ранней топической и дифференциальной интраскопической диагностике злокачественных новообразований верхних дыхательных путей и дать рекомендации по их использовал, т.

3. Провести изуче»ше радиоиммунологических тестов для определения их диагностической и прогностической ин$орлатив.1ости при злокачествен} пас новообразованиях ЛОРоргьнов.

4. Разработать комплекс методов диагностшш для обоснования тактики лечения и контроля его эффективности.

5. Усовершенствовать медикаментозную профилактику и лечение местных лучевых реакций и осложнений.

Научная новизна работы. В настоящем исследовании обоснована необходимость и доказана возможность унифицированного комплексного, с упором на интраскопические методы, решения важной научней задачи по ранней топической и дифференциальной диагностики злокачественных новообразований всех основных локализаций верхних дыхательных путей. Аналогичных исследований ранее не проводилось,

Впервые установлены:

- взаимосвязь между степеньп диф^еренциащи опухоли и

уровнем накопления радиофармпрепарата;

- визуализация опухоли менее 2 см при радионуклидной диагностике с использованием ЭВМ;

г новые эхографические критерии злокачественности процесса: ограниче ние сегментарной подвижности гортани.при дыхании, округлость формы лимфатического узла;

- эхографическая идентификация структур гортани и гортано-глотки{

- реографическая характеристика рака гортани и состояния тканей п~сле ларингэктомии путем разработки и апробации метода реовазоларингографии и реовазографии в зоне удаленной гортани;

- получение выраженного противоопухолевого эффекта с минимальным Количеством местных лучевых повреждений посредством применения под интрасколическим контролем расщепленного курса лучевой терапии с укрупнением разовой дозы до 3 Грей на 1-ом этапе

и приемами гранул кверцетина;

- высокая лечебная и профилактическая эффективность лекарственных препаратов дибунола и кверцетина раздельно и 'в сочетании у больных с острим радиоэпителиитом глотки и гортани;

Научно-практическое значение работы. Разработанный оптимальный комплекс методов диагностики злокачественных опухолей вс.°х локализаций верхних дыхательных путей обеспечивает достоверность диагнозов у 90-100% больных.

Внедрение в практику методов комплексной диагностики и динамического контроля за эффективностью лечения позволило повысить уровень полной и значительной регрессии ог^холи на 23,3% при классическом и на 33,1% при нетрадиционном курсе лучевой терапии; увеличить на 8/5 и 5,1% выживаемость больных при трех- и пятилетнем сроках наблюдений; вдвое уменьшить число рецидивов опухоли при комбинированном лечении.

'

Проведенное исследование выявило целесообразность применения интраскопических исследований, особенно позитивной сцинти-графии и эхографии, для своевременной диагностики злокачественных процессов при зндофитиом росте опухоли, маскирующем влиянии пермфокального воспаления, местдгх лучевых реакций и ослсшгений» летноотрицателышх патоыорфологичесюсх заключениях, используя прицельную биопсия. Креме того, применение даншх методов показано для до клинического выявления регионарного метастазнровамля, для динамического наблюдения за состоянием рекоиструктировшалсс тканей пссле оперативного вмешательства.

Применение безопаснгас, относительно доступных и умерен-") трудоемких усовервенствоэаннш: методов позитивной ецпнтиграфии, эхографии 8 термографии и непрямой микроларингоскспии показано при амбулаторных профилактических осмотрах пациентов при подозрении на опухолевый процесс до его нлишгеэского проявления.

Представляется перспективным дальнейшая разработка оптпма ■ < льных методов лечения под интраскопичзскии контролем.

Доказанная эффективность медикаментозных препаратов дибу-нола и кверцетина в лечении и профилактике местных лучеЕих повреждений позволит'пополнить лекарственный арсенал борьбы с данной патологией.

Выявленная зависимость между степенью дифференциации злокачественной опухоли, характером ее роста, локализацией очага и частотой и выраженностью регионарного метастазироваиия показывает прогностическую важность клинико-морфологических критериев опухолевого роста.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждались: на совместных заседаниях сотрудников кафедры отоларингологии ЦОЛИУВ с курсантами профессорско-преподавательского цикла тематического усовершенствования^.Москва, 1-76 и

1987), заседании городского и областного общества отоларингологов (г. Киев, 1985), заседаниях городского и областного общества рентген-радиологов(г.Киев,1986 и 1990), Всесоюзной научной конференции "Реактивность и резистентность: фундаментальные, прикладные вопросы" (г.Киев,1987), Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы отоларингологии. Новое в диагностике и лечении заболеваний ЛОРорганов" (г.Киев,1988), V Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров (Тбилиси,1988)»Всесоюзной конференции "Методы и технические средства диагностики и лечения ЛОРорганов" (г.Киев,1989), совместном заседании сотрудников кафе* дры оториноларингологии, курса детской оториноларингологии,кафеДр медицинской радиологии, лучевой диагностики, хирургии-2, челюст-но-лицевой хирургии, лабораторной диагностики, курса клинической фармакологии и фитотерапии Киевского государственного института усовершенствования врачей, кафедры оториноларингологии Киевского медицинского института им.акад.А.А.Богомольца МЗ УССР, Киевского научно-исследовательского института отоларингологии им.проф. А.И.Коломийченко МЗ УССР, Киевского научно-исследовательского института онкологии ЫЗ УССР, Киевского научно-исследовательского института нейрохирургии МЗ УССР (г.Киев,1990).

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследований нашли применение в ЛОРотделении и отделении медицинской рад-.ологии Киевской областной клинической больницы, ЛОРотделении 12-й городской клинической больницы и Центральной клинической больницы Днепровского района г.Киева, ЛОРотделении госпиталя КГБ УССР, ЛОРотделении Шепетовской центральной ^районной больницы Хмельницкой области, ЛОРотделении Крымской областной больницы, Кировоградском областном онкологическом диспансере, Ивано-Франковском областном онкологическом диспансере, Оренбургском областном онкологическом диспансере. Результаты диссертационной

работы внедрены в учебный процесс на кафедрах отоларингологии и медицинской радиологии Киевского института усовершенствования врачей МЗ СССР, на кафедрах оториноларингологии Центрального Ордена Ленина института усовершенствования врачей (г.Москва), Карагандинского и Оренбургского государственных медицинских институтов.

Основные положения, выносимые ча защиту.

1. Комплекс методов диагностики злокачественных новообразований верхних дыхательных путей, включающий современные сциити-графические, эхографические, термографические, микрофаршгола-рингоскопические и реоваэографические исследования с шшюшг -морфологической их верификацией, по своей эффективности превсс--ходит используемые ь настоящее время.

2. Предложенный комплекс ме тодов диагностики является научны! обоснованием для выбора тактики и контроля эффективности лучевого и комбинированного (оперативного) лечения.

3. Способ лечения острого радиоэпителнита глотки н гортани и профилактики иестньк лучевых осложнений комбинацией лекарственных препаратов днбунола и кверцетина является методом выбора.

4. Степень дифференциации опухоли, характер ее роста и локализация первичного очага обусловливает частоту и степень выраженности регионарного метасгазирования рака верхних дахатель-ных путей.

ПУБЛИКАЦИИ

Результаты исследований опубликованы в 21 печатной работе, отражающих основные положения диссертации.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.Работа

¡шлояена на 2?б страницах машинописного текста и иллюстрирована 79 рисунками и 25 таблицами. Список литературы включает 313 источников, из которых 231 - отечественных и 82 - иностранных публикаций.

MAtEFHM И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дяя выполнения задач настоящего исследования использованы данные! клинического материала 1461 больного, из которых 580 пациентов составили собственные наблюдения авторов, а 881 - данные ретроспективного анализа историй болезни больных злокачественными опухояя"'.'л верхних дыхательных путей. Среди собственных наблюдений злокачественные новообразования установлены у 471, подозрение на рецидив рака после ларингэктомий имело место у 7,доброкачественные опухоли - у 39, воспалительные, процессы ЛОГорганов - у 40 больннх, практически здоровыми лицами оказались 23 человека. Конгпатент больных, включенных в исследование, обследовался и лечился по поводу злокачественных новое >"разований в ЛОР клинике КГЙУВ в 1984-1989г.г. и,частично, в 19?5-1978г.г.

Среда больных преобладали лица в возрасте от 40 до 59 лет (67,4$), преимущественно мужчины - 93,Г'.

Для стандартизации собственных наблвдений и оптимального сравнения с данными литературы степень распространенности зло-кач^-твендах опухолей верхних дыхательных путей оценивалась по системе символов ТЙМ (Международная классификация опухолей 1978 года). Распределение больных по локализациям злокачественного процесса и системе символов ТШ представлено в таблице I.

По гистологической' структуре превалировали .опухоли эпителиального происхождения: плоскоклеточный неореговевающий рак имел место у 206 (43,735?) пациентов, плоскоклеточный рак с

Таблица I

Характеристика больных по системе символов ТШ

Локализация. Шпервичной и (Л) рецидивной опухоли

!Т1 !т2 !х3 114 !г2 ! х3 ! 1А 1х1-2!х3 !х4 !11-2!хЗ-4!То !х1-41ИТ0Г0

!к0

!М,

|ип" гк0 /гяу {н

Г Кт [К9

■о ¡«0 |Мо | % | М0 ¡Мо |Мр .[Цр |М0 }Мр |Ир :.|Мо

|П2 |н3 |кз з|к0—з|

Ьл «у 1м 1м !и !

'Гортань I первичная локализация:

вестибулярная I 16 13 9

срединная .16 24 4

подскладочная I

смешанная - - 95 8

ВСЕГО: 17 41 112 17

П рецидив рака _- I 10

1

2

5 II

4

- .г

I 4

- 10

4

1

60

- 46 I

I 114

I 223

24

Гортанная часть глотки I первичный рак. I П рецидив рака I 10 21 2 8 I 28 I I 3 II I - - 4 I 86 8

Ротовая часть I глотки П I I II I 13 8 2 6 I 4 7 2 I 3 3 I I : : 3 62 7

Носовая часть I глотки П - 3 I 2 2 I - 2 - т 2 - I - 14 I

Нос и околоносовые пазухи I П I 3 2 3 7 I - - 2 - - I - I - - 18 3

Црочие локализации /трахея, язык,дно полости рта,нижняя челюсть/. I I 4 3 3 1 2 - 2 I I / 7 12 13

ИТОГО: 23 69 152 68 14 27 45 8 16 23 4 2 15 5 471

2

ороговением - у 178 ( 37,7355) бальных.

Топическая и дифференциальная диагностика осуществлялась комплексно и наряду с общеклиническим и специальным клинико-яндоскопичесиш осмотром применялись патоморфологические (90$ гистологические; цитологические), традиционные (ЭКГ,рентгенологические) и нетрадиционные (непряыая микрофарингоскопия, реовазоларингография, термография, эхография, позитивная сцинти-графия) инструментальные исследования, учитывались данные лабораторного анализа (радиоиммунологические тесты, иммуноглобулины, группа, резус и общая формула крови). Общее количество собственных нетрадиционных исследований, ставших основой предлагаемого комплекса методов диагностики, составило 1122.

Применялись следующие методики.

Радионуклиднак диагностика. В наших исследованиях методика позитивной сцинтиграфии заключалась го внутривенном введении ^ Qa-цитрата или ^^^Гп-цитрина в количестве до III MES£. Через 24-72 часа после введения туыоротроп-ных радиофармпрепаратов (ТРФП) осуществлялось радионуклидное обследование,' включаящее гаыиа-сцинтиграфию на гадаа-кгаере; количественную сцинтиграфии на клиническом компьютере "КЛИНКОМ" (США) и САОРИ-QI (СССР); ЭВМ-обр:5отку результатов сцинтиграфии, заключающуюся в статистическом сглаживании и контрастировании образа, выделении зон интереса, построении изосчетных уровней и гистограмм. Трактовка результатов исследований базировалась на данных количестве-ной сцинтиграфии: уровни накопления ТРФП порядка 150% и выше были характерш для злокачественных ново- ; образований, ниже 150£ - для доброкачественных опухолей и воспалительных процессов всех локализаций верхних дых ¡-дельных путей.

У л ь г р а а в у к о в ы е исследовали я. Эхография ротовой и гортанной пастей горташ, регионарных лимфатических узлов проводилась иа ультразвуковых томографах БопоХадех' -' 35А, Зоао1аувг - 38А■ фирмы "ТосЫЬа работающих в реальном масштабе времени с фотоприставками. Для адекватной визуализации дэкннх органов использовался датчик рьв - 505/5ШЬ» ранее предназначенный для эхогрзфк:; иол очной я г;1тозад?шх

г

лез. Эхографическая идентификация нгсяедуемыг еренов а н:с сзшеи--тпа осуществлялась по следуэщии признакам. Основным ориентиром а гортани являлась ЕНбрпруищая голосовая складка. Ор;:£птиром латеральной грашща гортшшой части глотки слуглла общая ссшшя артерия и ее- бифуркация. медиальная граница определялась по контуру гортани и вибрирующей голосозой стгладке. Идентификация нйб~ ной миндашлп осуществлялась лелши давлением шпателя на ее из— диатьнуо поверхность. Идентификация шэШшх лимфатических узлов трудностей не представ..яяя.

Термографические и с с л е д о з а ¡1 и я. ¡Применялись два метода термографии: контактный и дистанционный. Контактная термерафия осуществлялась в виде цветной термографии жидким! холестерическими кристаллами холестерилолоата и холестерилпеларгоната. Дистанционная термография проводилась методом тёпловизионного исследования. Для дифференциации воспалительного процесса.от новообразования проводилась разработанная функциональная холодовая проба: опускание рук больного на 45 сек. в холодную воду, с последующим их вытиранием. Тепловое излучение при воспалительных процессах уменьшалось, термограмма "тускнела", а при опухолях оставалась прежней, в виду известной автономии новообразования.

Микроэндоскопические исследован и я.Непрямая микрофаринголарингоскопия проводилась по

общепринятой методике (Ю.Б.Преображенский и соавт.,1980) с нагими модификациями, заключающимися в использовании специально разработанных устройств для фиксации головы, оптической приставки и измерительного устройства к операционному микроскопу.

Р?овазография гортани и глоточ-н о-п ищеводного соуст ья(области удаленной гортани) .Реовазографические исследования проводились на пятиканаль-ном полифизиографе "БИОКОМБ-5" при помощи специально созданного устройства по впервые разработанной в 1976г. методике, Учитывались 13 количественных и три качественных показателя.

Радиоиммунологнческие исследования. Определение концентрации опухолевых маркеров:раково-эмбриоиального антигена (РЭА), альфа-фетопротеина(АФП) и карбо-гидратного антигена 12-5 и 19-9 (CA) в сыворотке крови осуществлялось методом, иммунорадиометрического анализа при помощи набора тест-систем.

Иммуноглобулины сыворотки кро-р и исследовались по методу простой радиальной иммуиодиффузии.

йнтраскопические методы диагностики применялись у 323 пациентов: ради сну клидные исследования - у 177, ультразвуковые - у 132, термографические - у 142 (112-ИКтермография и 30 - цветная термография) человек. Сочетанные интраскопические и интргшикро-эндоскопические исследования выполнены у 130 больных. Суммарно проведено 625 интраскопических исследований. Непрямая микрофарин-голарингография осуществлена у 56 пациентов. Клиническая'оценка рздипиммунологических тестов проведена у 112, динамическое наблюдение за уровнем иммуноглобулинов крови - у 74 вольных. Реовазографические исследования имели место у 70 человек.

Среди наблюдаемых больных лучевой терапией были охвачены 338,

комбинированным лечением - 86, только оперативным - 18,

полихимиотерапией - Ю, симптоматическим лечением - 19 нацией

тов.

Из общего количества больных, прошедших комплексную, преимуи^-ственно интраскопическую, диагностику детально проанализироваш результаты лучевой терапии у 167 лиц однородной группы (близких по локализации и методическим условиям облучения опухолей гортани, ротовой и гортанной частей гдо.шО. Из них 125 человек получл ли традиционный курс лучевой терапии, а 42 пациента - расщепленный курс с укрупнением разовой дозы на первом зтагз лечения до 3 Грей. Эффективность комбинированного лечения оценивалась у 42 больных однородной группы (рак гортани).

Трех- и пятилетняя выживаемость больных высчитывалась, соответственно, у 125 и 76 наблюдениях пациентов.

Для изучения структуры и результатов медикаментозной профилактики и лечения местных лучевых повреждений подверглись изучению материалы 159 большее. У 86 пациентов с острыми радиоэпителиита-ни глотки и гортани проводилось лечение ингаляциям! и инсталляциями 1% раствора дибунола, аппликациями 20% геля (2 раза в день) и приемом внутрь гранул(по I гр. 3 раза в день) кверцетина раздельно и в сочетании. Кроме того у 42 человек, подвергнутых не-традиционному(расщепленноыу) курсу лучевой терапии прием гранул кверцетина осуществлялся с профилактической целью.

Наряду с собственными наблюдениями р качестве контрольных групп в исследование включены данные ретроспективного анализа историй болезни 881 больного, лечивших ся в тот же период времеш и прошедших традиционное югинико-инструментально-лабораторное обследование в условиях ЛОРклиники КГИУВ, Ср.-щ этого контингента лиц более детальному анализу подвер г лись материалы о 440 пациентах с раком гортани, ротовой и гортанной частями глотки, облучавшихся по классической методике и 65 больных раком гортани,

получивших комбинированное лечение.

Статистическая обработка клинических и лабораториях данных проводилась с- помощью персонального компьютера ИГ1РАВЕЦ-8ДМ. Для оценки достоверности различий результатов исследований вычислялся параметрический критерий Стьгадента.

Результаты исследования

В процессе анализа собственного клинического материала установлено, что чаще всего запущенные процессы /стадии Тд и Т^/ наблюдались при опухолях гортанной части глотки (95,3$), околено-спвОх пазух и носа (77,8%); наименьший процент запущенности имел изсто при новообразованиях носовой части глотки (35,7%), промежуточное положение по частоте стадий Ш и 1У занимал рал гортани и ротовой части глотки (соответственно - 72,^5 и 62,9%). Общий уро-ШЛ запущенных стадий среди всех локализаций составил 67,1% (таблица I).

Частота регионарного метастазирования первичного рака всех локализаций верхних дыхательных путей у наблюдаемых больных составляла 32,15«. При рецидивах опухоли этот показатель возрастает до 47,4$. Выявлена зависимость частоты и степени выраженности регионарных метастазов рака от типа роста опухоли: при эндофитной форме частота метастазов и степень N2 составили, соответственно, 25% и 40%, при экзофитной - 16,5% и 28%. Установлена зависимость, имеющая прогностическое значение, между степенью дифференцировки опухоли с одной стороны, локализацией первичного очага и частотой регионарного метастазирования с другой. Высокодифференциро-ванный (плоскоклеточный ороговевающий) рак чаще; встречался у больных со злокачественными процессами гортани(72,5%) и вызывал минимальную частоту регионарного метастазирования (12,99%)¡умеренно- и низкодифференцированные опухоли превалировали при новообразованиях всех частей глотки (53%), при них отмечалась высокая

частота регионарных метастазов (57,1%).

Вазшой особенностью клинического обследования явилось обнаружение у трети ЛОРонкологических больных сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ухудшающих прогноз исхода основного процесса.

При анализе патоморфологических исследований в 11,25? наблюдений выявлены лояноотрицательныз заключения, чаще всего(б7,65?) связаннее с подсдизистш ростом опухоли•

Высокий уровень запущенны: стадий и регионарного метастаэи-рования с одной стороны, и вероятность получения логноотрицгтель-. !Елс патоморфалогически-'': заключений с другой, обусловили необходимость создания оптимального комплекса совремешшх усовершенствованных и вновь разработанных методов точной диагностики.

Для разрешения-проблем топической и дифференциальной диагностики, обоснования планирования лечебных мероприятий среди инструментальных нсследозшмй накё вниыаше привлекли ннтраскопн-чэские и микроэндоскопическне методы в связи с их диагностическими возможностями, умеренной трудоемкостью, относительной доступностью и безопасностью.

Возможности этих методов в дифференциальной диагностике предстазленй & таблице 2.

Бе сспорно, наиболее информативны!.« методом дифференциальной диагностики остается патогиотологическое исследование.

Вместе с тем, при ложиоотрицательных морфологических заклю-чаниях основным альтернативным методом определения характера опухолевого роста является позитивная сцинтиграфия. В настоящем исследовании впервые визуализирована опухоль диаметром менее 2см (наименьший.размер новообразования - 0,8см), что открывает новые возможности для ранней дифференциальной диагностики опухолевого очага в ЛОРорганах. Получение подобного феномена, в известной

Таблица 2

Показатели информативности различных методов диагностики

Показатель 'i—, ,,..-,, Me т о д ы .исследования

______________________'У ..........I........ ' 1 I 1 I '

информативности" (патогисто- ¡позитивная {эхография {термография'¡микрофаринго-jПолный интраско-

1логический {сцинтиграфия }._{. . jларингоскопия¡пический комплекс

•к—во !инфор- !к-во !инфдр- 1к-во !инфор- 1к-во !инфор-|к-во ¡инфор- ! к-во 1инфор-

}боль-!матив- !боль-!матив- ! боль-!матив— ! боль-!ыатив- I б ол ь-! мати в- ! боль- !матив~

;ных lnocTb !ных !ность 1ннх !ность Гных !ность !ных !ность ! ных !ность

Is % ! !в % ! ÎB % ! !в % I 1в % ! !в %

. I t í t í ? t ! t t t t

Чувствительность 330 88,8 155 89,7 119 85,7 62 87,1 45 82,2 27 100

, Специфичность 30 100 22 81,8 10 80 : 16 56,3 II 90,9 3 -

Достоверность 360 89,7 177 88,7 129 85,3 72 80,8 56 83,9 30 100

оэ

I

пера, обусловлено наличием, высокого коэффициента дифференциаль-■ ного накопления ТРФП в ннзкодифференцированных опухолях.

Сравнительное изучение сцинтиграфических и патогистологи-чзстах показателей, проведенные у 69 больных злокачественными .1 . опухолями верхних дыхательных, путей о разной степенью дифферен-. . циацни позволило выявить достоверное различие накопления ТРФП . (р<0,05) йеззду высокодйфференциро! .нныии(1£ и и низкодиффоренцирооанными. опухоляыи(Н£щ:219,37£19,79; п»43). Получен;ще данные указывают на возмспщость альтернативной верифн-. кации степени активности злокачественного процесса при патоморфо-логических затруднениях.

Анализ результатов позитивной сцинтиграфми в уточнении лоза» . лизацни и степени местного распространения злокачественных ново-образоващй (полная топическая диагностика) показал одинаково .. высонув чувствительность метода для всех ЛСРорганов.

Суммартл чувствительность метода в определении степени рас' пространения новообразования для всех локализаций составила 92,8$.

Возможность получения ошибочны* заключений обусловлена воспалительными, склеротическими и некротическими изменениями в , тканях, что требует сочетания радионуклидаой диагностики с друга-• ми интраскопическими и инструментальными методами исследования.

Настоящий метод позитивной сцинтиграфии иоано отнести и . "амбулаторным? методам исследования, так как он не вызывает осложнений, не требует специальной подготовки, а лучевые нагрузки

при введении ТРФП невелики (0,17 мзв/37МБк на все тело при нахоз-

ТТТ ■ А'?

, дении Ьг-цитрина и 0,07 ызв/37МВк при введении йа-цитрата.

Следующим по информативности методом диагностики зарекомен-, довала себя эхография, однако, возможности ее ограничены более

узкой локализацией опухолевого очага(гортань, глотка^ лимфатические узлы шеи) и отсутствием количественных критериев Малигниоа-ции.

Идентификация характера новообразования базировалась на использовании известных и вновь выявленных критериев злокачественного процесса: неоднородность эхоструктуры, усиление четкости контуров ыалигнизированного очага, ограниче ние сегментарной подвижности -эхоструктур гортани при дыхании, феномен "округлости формы лимфатических узлов".

Большет разрешающая способность метода позволила выявлять опухоли диаметром менее I см, однако, определенные трудности возникали при определении характера процесса в столь малых образованиях.

В наших исследованиях информативность эхографии в выявлении опухолей, уточнении их локализации и размеров составила 91,5% для всех локализаций патологического очага. Особенно высокой она была при диагностике метастазов рака в лимфатические узлы шеи (97,9%) и при определении новообразований гортаноглотки (92,1%). При помощи эхографии выявлялась также инвазия раковой опухоли в окружающие органы и ткани, и,что особенно важно, в сосудисто-нервный лучек шеи.

Существенным преимуществом эхографии перед термографией явилась возможность ее использования как в процессе лучевой терапии, так и в различные сроки после окончания ее и комбинированного лечения.

Для минрофаринголарингоскопии также присущи высокие показатели диагностической информативности. Непрямая микроларингоскопия и микрофарингоскопия позволяли выявлять первичные и рецидивные опухоли минимальных размеров (2x2 мм), определять их характер, уточнять локализацию, вести динамичное наблюдение после лучевого и комбинированного лечения. Информативность метода в полной

топической диагностике составила 81,6$. Достоинствами этих исследований явились быстрота проведения и абсолютная безвредность. Использование метода при профилактичесхшх осмотрах должно способствовать раннему выявлению рака гортани и глотки.

Вместе с тем возможности данного исследования ограничены следующими пределами. Затруднен осмотр глубоких отделов гортани и гортаноглотки. Эндофитннй рост опухоли и появление местных лучевых реакций искажают достоверную интерпретацию микроэндоскопических исследований.

Возможности термографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных (воспалительных) процессов ЛОРорга-нов ограничены невысоким уровнем специфичности (56,3%) и преимущественно локальным действием функциональной холодовой пробы:гортанная и ротовая Части глотки, гортань (достоверность, соответственно - 93,3$; 81,8$! 79,5$).

При определении четких границ опухолевого очага термографические исследования оказались более информативными при новообразованиях околоносовкх пазух и мотастаи*рака в шейные лимфатические узлы (достоверность, соответственно - 100$ п 89,5$).

Вместе с тем проведенные исследования показали, что как топическая, так и дифференциальная термографическая диагностика затруднена при исследовании опухоли во время проведения и в течении трех месяцев после окончания курса лучевой терапии. Этот недостаток исключает ее использование в качестве динамического контроля за результатами лечения и для.выявления раннего метастазирования , заболевания.

Учитывая тот факт, что ни один из рассмотренных методов исследования не гарантирует своевременную и точную диагностику на 100$, у 130 ЛОРонкологических больных было проведено сочетанное интраскопическое и интра-микроэндоскопическое обследование.

Высокий уровень достоверных диагнозов (от 9056 до 95,6i5), полученный в настоящей работе при сочетании двух интраскопичес-ких и интраыикроондоскопических исследований подтвердил, целесообразность подобного комплексного подхода к обследованию больных. Сочетание всех трех интраскопических методов обеспечило получение точных диагнозов в I005S собственных наблюдений.

С целью разработки вспомогательных ыетодов диагностики у больных раком гортани, преиму ;естленно вестибуларной локализации, проводилась оценка состояния регионарной гемодинамики до (22 человека) ларингэктомии и после операции (32 человека).

В результате реовазографических исследований было установлено, что у больных раком гортани резко снижен основной показатель реовазоградан (РБГ) - реографический индекс (Mi m=0,339^0,042 при норме I,082i0,I05; п=33; р<0,01), отражающий степень крово-наполкения исследуемого участка тела, достоверно сгижена амплитуда систоыической волны (Mi m=5,9li0,39 мы при норме I0i0,90 мм) (р-^0,01). Среди качественных показателей у больных раком гортани преобладала куполообразная форма реовазоларингограшы и плато-образная форма вершины, тогда как у лиц контрольной группы форма РВЛГ, была горбовидной или горбовидоподобной с преобладанием круглой формы вершин. После ларшгэктомии на РВГ глоточно-пищеводного соустья имела место выраженная тенденция к повышеши)(нормалиаа-ции) реографического индекса (Н^и =0,5I7i0,53; р>0,О5) и амплитуда систолической волны 10^0,35 мм; р> 0,05). Качественные показатели РВГ у ларингэктомированных больных приближались к таковым у лиц контрольной группы. У больных с обширными дефектами глотки после оперативного вмешательства кривая РВГ,- представленная мелкими, едва возвышаются над изозлектрической линией колебаниями, свидетельствовала о декомпенсации периферического кровообращения. Полученные существенные отличия количественных показателей реовазограммы у больных раком гортани до и после оператив-

ного лечения от результатов реовазографического исследования лиц без данной патологий позболили включить данное иеследованиэ в , диагностический комплекс обследования в качестве дополнительного . метода диагностики, контроля эффективности оперативного лечения и наблюдения за состоянием патологического процесса на его различных этапах развития.

С целью изучения диагностической роли опухолевых маркеров . были выполнены радиоиммунологические исследования.

Тест на уровень ЛФП, проведенный у 39 ЛОРонкологических больных не показал каких-либо отклонений от Нормальных, величин. Концентрация РЭА выше среднего значения ( > 22нг/ыг) наблюдалась у семи йз 70 больных. Повышенное содержание СА 12-5 и СА 19-9 ■ (от 33 до 22 п/пд) отмечено у 16 из 69 пациентов. В случаях выявленного повышения уровней опухолевых маркеров в крови исследуемых больных имели место распространенные процессы (ТзДн 1_з ц Какой-либо корреляции между радиоиммунологическими тестами не получено.

Таким образом, тесты на опухолевые маркеры оказались, мало. информативными при своевременном выявлении и прогнозировании , злокачественных новообразований верхних дыхательных путей, что, по-видимому, обусловлено небольшими размерами и гистологическим строением опухолей данных локализаций.

По данным литературы известно, что своеобразным маркером злокачественного роста может служить высокая концентрация иммуноглобулина; в у онкологических больных (В.П.Короткоручко, 1975).

В результате проведенных исследований иммуноглобулинов, сыворотки крови была подтверждена диагностическая ролька у ЛОРонкологических больных (М±т =1349,3174,5 мг$;п =55 при норме 867,5^15^13 мг$; п =19; р< 0,01) й определенная тенденция к нормализации этого уровня после успешного лучевого (1083,6^37,1; п=14; р> 0,1) и операторного (1"135^1Ю-,1; п =19; р>0,1) лече-

(ШЯ.

Таким образом, рассмотренный кошигакс исследований позволяет . .провести своевременную, топическую и. дифференциальную диагностику . злокачественных новобразовадай всех основных локализаций Берхшгх , дыхательных путей. Следует подчеркнуть, что предлагаемый, кош. леке методов диагностики не противопоставляется традициошоцу об-1 следованию включающему анамнез, осмотр, пальпацию, зндоскогша, ,.рентгено(томо)графию я патомс. Дологическое заключение, а приыеня-.. ется в сочетании с пии для получения точной диагностической . ,картины.

.Среди причин, оказывающих негативное .влияние на выявление, . течение и результативность лечения опухолевого процесса значите. льное место, принадлежит ыестьгм лучевым поыреждешяы, составляю. щнм 37,5% от всех облучешшх больных. В их структуре превалирует : .острый радиоэпителиит глотки и гортани (93,1%; 143 человек). . Отсутствие адекватных мор профилактики и лечения данной, патоло-. гаи способствовало затяжному течению злокачественного процесса и . развитию в. 7,43% наблюдений местных лучевых осложнений в виде ■ хондроперихондрита хрящей гортани,. лучевых фиброза и язвы.

В зтой связи проводилось изучение эффективности традиционных , и ранее не применяемых при данной патологии лекарственных сред. ств в купировании острых лучевых епителиитов глотки и гортани и . в предупреждении возникновения местных лучевых ослеш.эний.

Все больные с лучевыми опителииташ были разделены на группы по видам лечения (таблица 3), Соотношение сухих и влажных . фор! зпителиита, стадий основного процесса и возрастного состава больных во всех исследуемых группах было почти тождественно.

Эффективность'лечения оценивалась по трем показателям: выраженный клиническим признака.! уменьшения либо исчезновения , явлший радиоэпителиита; числу больных и количества дней вынуж-

дегаого перерыва лучевой терапии; числу последующих лучевых осложнений.

Следует отметить, что количество больных в. подгруппах, (таблица 3) не соответствует полному числу больных, так как при этом исключались наблюдения с неблагоприятным исходом лечения.

По оценкам третьего критерия развитие местных лучеьнх ослсс-нений, несмотря на проводимое лечеше, имело место у 13 больных» подвергнутых лечения традащонныии лекарственными средствами и у четырех из 20 пациентов Ш-й группы. У лиц остальных групп данные осложнения не наблюдались.

Оценка различных методов лечения острых лучевых эпителиитоз глотки и гортани позволила установить высокую лечебную (и профилактическую) эффективность лекарственных препаратов днбунола и кверцетина, особенно в их комбинации. Преимущество комбинации дан-

препарат оп заключалось в сокращении вдвое сроков лечения з сравнении с контрольной группой (р< 0,01), практическом отсутствии перерывов п лечении (только 4,5 дня у двух человек), предупреждении возникновения местных лучевых осложнений.

В связи с маскирующим действием очагового воспаления слизистой оболочки гортани и глотки на выявление истинных размеров опухоли у 19 больных динамическое наблюдение и оценка эффективности лучевой терапии осуществлялись под контролем эхографии.

8 соответствии с поставленными задачами проведено изучение .влияния комплексных, преимущественно интраскопичэских, методов диагностики на результативность лучевого и комбинированного лечения. Влияние этого комплекса осуществлялось в следующих направлениях. Своевременное выявление степени местного и метастатического распространения опухоли определяло выбор лечебной тактики. При лучевой терапии разметка полей и расчет доз облучения, их корректировка в процессе динамического наблюдения проводились с учетом

Результаты лечения острого радиоэпителиита верхних дыхательных путей у ЛОРонкологических больных

Таблица 3

I.

¡Исследуемая пп ;группа )больн_х

I

\ !

|к-во'день исчезновения

{боль;(выраженного у асак;|^ { {ных {ия явных признаков){

| ^радиоэпителиита ¡в&в }

1Г а ; с?

Количество дней перерыва лучевой терапии

лечение

!

Критерий достоверности по Стьюденту

Контрольная группа 46 (Традиционные методы) 28,02^2,32; 15,71 31 10,29-1,21; 6,73 -

подгруппы: а/фурациллин 16 б/жировые аппликации.14 в/Этоний 10 г/террилитин 6 25,81x3,22; 31,93^3,57; 27,70x7,80; 25)33±3,95; 12,90 13,37 24,68 9,68 12 9 7 3 8,33±1,67; Ю,11±2,38; Х1,90±1 82; 15|00±7|20; 5,78 7,14 4,81 12,53 ta-б=I,27; t б-в=0,49; tв-г=0,27; ■ьг-а=0,09 р> 0,2 р> 0,6 р< 0,8 Р>0,9

П. Больные,леченные дибунолом 43 20,09^1,74; 11,45 14 13,00±1,40; 5,26 Ъ1-11=2,7: р< 0,01 р<О;О1

Ш. Больные,леченные кверцетином 16 15,00^2,04; 8,16 6 14,16-2,55; 6,24 41-Ш=4,2: р<0,01 р> 0,05

1У.Больные,леченные комбинацией дибу- 23 II,56^0,91; 4,37 2 4,50±0,50; 0,71 ^1У=6,6; р<0,01

нола и кверцетина

м

ст>

М - среднее.арифметическое; п- средняя ошибка; еГ- среднее квадратическое отклонение; ^ - оценка разности средних величин; р - значение вероятности.

гочных размеров и локализации опухоли. При планировании объема И абластичности оперативного вмешательства учитнгчлась апатомс-топографическая характеристика опухолевого: очага. При контроле вффептивности леченая в ближайшем и отдаленном периодах с помощьп . инструментальных, преимущественно интраскошческих, методов

С-И

своевременное выявление пролонгирования или реиддировап-.я. злока-. явственного процесса способствовало, назначению адекватных, лечебных мероприятий и тем самым косвенно влияло на трех- и пятилетнюю выживаемость больных.

Оценка эффективности лучевой терапии проводилась, по уровню полной и значительной регрессии.опухоли. Результаты оперативного (комбинированного) лечения определялись по характеру заживления раны непосредственно После вмешательства и. количеству рецидивов злокачественного новообрпзования в отдаленном периоде.

Для получения максимально достоверных данных не вызывает сомнение необходимость проведения, анализа результатов у однородной группы большее. Поэтому из общего количества пациентов, прошедших . интраскопическую диагностику и получивших лучевую терапию, детально проанализированы материалы 167 больных, раком гортани,, гортанной и ротовой частей глотки, как близких по локализации,.так и методическим условиям облучения.

Традиционный курс (разовая, очаговая доза 2 Гр.) лучевой терапии получили 125 и расщепленный курс облучения с укрупнением, разовой очаговой дозы до 3 Гр. на первом этапе - 42. больных.

В связи с наличием в .литературе большого цифрового, разброса . показателей эффективности, лучевой терапии (В.С.Алферов и соавт., 1989; В.Л.Быков,1939; уе^о а1.,198б) контролем, слунили данные ретроспективного анализа историй, болезни 440 больных с.аналогичной локализацией злокачественного процесса, прошедших традиционные обследование и облучение опухолевого очага.

Оба курса лучевой терапии осуществлялись на гамма-установках

"АГАТ-Р" и "РОКУС Ц3 с двух полей, пять, раз в недела, в суммарной очаговой дозе до 60-65 Гр. При расщепленном курсе интервал нзкду этапами облучения составлял 14-18 дней.

Выбор нетрадиционного. режима фракционирования.'дозы, основывался. на более вырааенном радиобиологическом эффекте укрупненных фракций (0.С.Савченко, В.Н.Грибанов,1985; Е. А. Пучшоша, Л.К.Вш:» кер,1938 н др.). Вместе с тем, учитывая опасность, поврекдешя хрящей гортани, прочих органов и тканей, больным с. профилактической цель» были назнапеш гранулы кверцетика (по I хр к 3 раза о день, в точении 1-го этапа лечения).

Основной контингент (от 65$ до 80,5$) больных трех групп состоял из лнц с зЕпущакшда стадша-и (Тд к Т4) злокачественного процесса. Елизабше результаты лучевой терапии. представлены ь таблице 4.

Таблица 4

Ближайшие результаты лучевой терапии

¡®'Категория пп!больные

!

!

¡Общее!Полная 'Значитель-!Частичная!Отсутствие |К-во |регрзссия|ная регрзс|регрессйя|эффекта боль- опухоли сия опухо- опухоли лечения

!ыых !

абс.

(100%)

!ли !(

!

75$) !( 50) !

и_

!

1

!

I.Группа боль- 42 '22 9

с^пичеЖ <100) (б2.26) (21,42) исследования-'

9

(21,42)

2

(4,8)

нетрадиционным методом фракционирования дозы

2.Группа боль- 125 55 25 32 13

них с интра- (ТОО) скопическими (44,00) (20,00) (25,60) (10,40)

исследования-

ми 1 обследуемых

классическим

методом

112 13141 5 1 б I 7

65

(14,77)

_Таким образом, приведенные исследования свидетельствуют о большей результативности лучевой терапии больных, прошедших интра-скопическую диагностику, в сравнении с традиционно обследованными пациентами. Частота полной и значительной регрессии опухоли у исследуемых контингентов больных (I и П группы) на 23,3$ и 33,1$ превышала аналогичный показатель у лиц контрольной группы.

Сравнение показателей эффективности лечения больных, прошед-сих интраскопическую диагностику расщепленным и традиционным курсами лучевой терапии показало, у первых повышение суммарного уровня полной и значительной регрессии опухоли на 9,6%, вдвое меньшее количество и облегченное течение местных лучевых реакций, сокращение пребывания в стационаре в среднем на 10 дней.

Наряду с анализом действенности лучевой терапии на однородном клиническом материале (paît, гортани) оценивалась, результативность комбинированного лечения у 42 исследуемых и 65 контрольных ЛОРонкологических больных (таблица 5).

Проведенные исследования выявили определенные преимущества « интраскопических методов диагностики перед традиционным обследованием в планировании, объема и абластичности оперативных, вмешательств. У больных, прошедших интрйскопический контроль отмечались более благоприятное течение послеоперационного периода, меньший процент стойких дефектов шеи, вдвое реже рецидивы опухоли (при трехлетнем наблюдении) в сравнении с аналогичными показателями у пациентов контрольной группы. Следует отметить, что коли-

3.Контрольная " группя больных с традиционным обследованием (архивный материал)

440 133 (100) (30,23)

46 196

(10,45) (44,55)

Результаты комбинированного лечения

Таблица 5

Результат лечения

Категория больных

Группа больных, прошедших интраскопические исследования

Контрольная группа больных

1

Ш-во ¡больных

; абс.

1 Ближайшие результаты

Ютдаден-■|ны6 резуль-"таты:появ-

32 20 8 4 20 2 б 4 3

(100) (62,5) (25) (12,5) (62,5) (6,25) (18,75) (12,5) (9,4$) ,

£

65 59 2 4 38 4 12 И' 9 ■

(100) (90,8) (3,05) (6,15) (58,46) (6,15) (18,46) (16,92) (13,85)

чзство расстрегашх. ларинг-эктомий у исследуемых больных в. семь раз . превышало ЧИСЛО их у лиц контрольной группы.

.При проведении динамического контроля эффективности лучевого (у 135 больных) и комбинированного (у 42 пациентов) лечения ш¡форматипк.чт'и оказались почти все методы разработанного комплекса исследований. Наиболее информатившш средством контроля результативности консервативного и оперативного лечения оказалась эхография, на показатели которой не оказывали искагишщего влияния постлучевые и послеоперационные изменения в. архитектонике тканей. Данным методом в ближайшем после лечения периоде: обследовано 55, в отдаленной - 93 больных. При это и в 25 наблюдениях выявлеш рэцидивы злокачественного процесса.

Анализ трех.- и пятилетней выживаемости болмгых.злокачествен-кдаи новообразованиями верхних, дыхательных, путей, подвергнутых лучевой терапии: ' под комплексным, преимущественно интраскопичес-кии, контролен показал следующее. Из 125 пациентов,.наблюдаемых в течении трех лет з яивых остались 88 (70,40%) человек. Пятилетняя вкивасмость; нсследуеммх болыпк составила 53,95% (41 из 76 чело-зек).

Трек-пятилетняя вызиваемость поденным ретроспективного анализа* историй болезни 481 облученного больного, прошедших традиционное обследование составила, соответственно, 62,40% и 48,86%.

Разница, показателей трах- и пятилетней выживаемости' сравнивав егшх контингеитоп больных составила,.соответственно 8% и-5,1%.

Ташш образом, полученные в настоящем исследовании: данные по решению: проблемы своевременной топической и дифференциальной диагностики, обоснованию тактики лучевого и комбинированного лечения, наряду с адекватной профилактикой и терапией местных лучевых повреждений, определяют пути повышения качества диагностики и эффективности лечения злокачественных новообразований верхних дыхательных путей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШЩЩИИ

Б результате углубленного изучения пределов, и возможностей усовершенствованных сцинтиграфических, эхографических, термографических, микрофаринголарингоскопических и разработанных реоьа-аографических исследований с клинико-морфологической их верификацией у больных злокачественными опухолями верхних дыхательных путей нами получен ряд новых данных, имеющих важное научно-практическое значение;

- разработан оптимальный комплекс методов, позволяющий существенно повысить качество своевременной и точной диагностики данной патологии. Применение данных методов, особенно позитивней сциитиграфии и эхографии, показано при эндофитном росте опухоли, маскирующем влиянии перифокального воспаления, местных лучевых повреждений, ложноотрицательных заключениях;

- на основании кликико-морфо-сцинтиграфических исследований научно обоснован альтернативный патогистологическому заключению метод количественной сцинтиграфии, отражающий степень активности злок&чествен"ого процесса;

- доказана возможность повышения эффективности лучевого (включая и нетрадиционный курс) и комбинированного лечения путем использования комплекса интраскопических методов диагностики при планировании и Контроле результатов лечебных мероприятий;

- разработана методика лечения острого радиоэпителиита глотки и гортани и профилактики местных лучевых осложнений комбинацией препаратов дибунола и кверцетина, являющаяся наиболее аффективной в комплексном лечении местных лучевых повреждений слизистой оболочки верхних дыхательных путей; .

- необходимо совершенствовать подготовку врачей-отоларингологов поликлиники и стационара, лучевых диагностов и лучевых терапевтов с целью обеспечения динамического наблюдения и необходимых условий для качественной диагностики и проведения эффектив-

яого лечения больных злокачественными новообразованиями, верхних дыхательных путей.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная диагностика злокачественных новообрязований верхних дыхательных путей с дифференцированным подходом к назначению каждого метода в зависимости от локализации процесса позволяет в 90-100$ наблюдений поставить точный диагноз.

2. В ранней топической диагностике рака гортани, ротовой и гортанной частей глотки наиболее информативными методами из применяемого комплекса исследований являются позитивная, сцинтиграфня, эхография и непрямая микрофаринголарингоскогшя. Достоверность этих методов, соответственно, составляет 92,8$, 91,5$ и 83,9$. В топической диагностике опухолей околоносовых пазух ведущее место принадлежит термографии (достоверность 100$).

3. В дифференциальной диагностике опухолей верхних дыхательных путей наиболее информативным и тумороспецифическим методом исследования для всех локализаций при лолноотрицательных патомор-фологических заключениях является позитивная сцинтиграфия с ЭВМ обработкой полученных результатов. Чувствительность метода составляет 89,7$, специфичность - 81,8$, достоверность - 88,7$.

4. Ложнооотрицательные заключения патоморфологических исследований имеют место в 11,2$ наблюдений, обусловленные чаще всего (в 67,6$) подслизистым ростом опухоли. ■

5. В комплекс методов исследования больных раком гортани целесообразно включить разработанную методику регистрации регионарного кровонаподнения гортани и глоточно-пищеводного соустья

- реовазографию - как дополнительный метод диагностики и оценки состояния тканей после ларингэктомии.

6. Радиоиммунологические тесты на определение уровня раково-

эмбрионального антигена, альфа-фетопротеина, карбогидрат антигена - 12-5 и 19-9 малоинформативны в выявлении и прогнозировании злокачественных опухолей верхних дыхательных путей.

7. Наиболее информативным средством контроля эффективности лучевого и комбинированного лечения служит эхография, на чувствительность и разрешающую способность которой не влияют постлучевые и послеоперационные изменения в архитектонике тканей.

8. Значительным прогностическим фактором развития процесса при раке верхних дыхательных путей является установление зависимости между степенью дифференциации опухоли, характером ее роста и локализацией первичного очага, с одной стороны,и частотой к степенью выраженности регионарного метастазировшгая рака,с другой.

У больных с эндофнтно растущими низкодифференцированнши опухолями, превалирующими во всех частях глотки, наблюдается высокий уровень (57,1/5) и степень выраженности -? 40$) регионарных 'метастазов рака.

9. Применение комплексных, преимущественно интраскопических, методов диагностики для обоснования тактики лучевого (классического и нетрадиционного курсов) и комбинированного лечения больных злокачественными новообразованиями верхних дыхательных путей повышает уровень полной и значительной регрессии опухоли на 23,3 -33,1%, увеличивает на 8$ и 5,1/£трех- и пятилетнюю выживаемость, вдвое сокращает количество рецидивов опухоли.

10. Разработанный новый способ лечения острого радиоэпители-ита гортани и глотки комбинацией лекарственных¿препаратов дибуно-ла и кверцетина позволяет не только вдвое сократить сроки лечения, практически не прерывая его, в сравнении с традиционными методами ( р<0,01), но и предупредить развитие местных лучевых осложнений.

11. Применение расщепленного курса лучевой терапии с укруп-

нением разовой дозы на первом этапе до 3 грей с приемом гранул кэгрцетина и привлечением интраскопического диагн~стического контроля дает выраженный лечебный эффект, проявляемый в повышении на 33,1$ уровня полной и значительной регрессии опухоли в сравнении С режимом классического фракционирования, вдвое меньшим количеством местных лучевых реакций, сокращением, в среднем на дней, срока пребывания больных в стационаре.

. Считаю своим долгом выразить искреннюю благодарность и приз, нательность коллективам кафедры оториноларингологии и кафедры медицинской радиологии Киевского государственного института усовершенствования врачей, особенно доктору медицинских наук,профессору Елене Андреевне. Евдощенко и доктору медицинских наук,профессору,, заслуженному деятелю науки УССР Тамаре Порфирьевне Сивачен-ко й коллективам ЛОРотделения и отделения медицинской радиологии Киевской областной клинической, больницы за. постоянную помощь при выполнении настоящего исследования и создания благоприятных условий работы. ,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ .

1. Клинико-рентгенологическое изучение состояния пищевода у больных после ларингэктомии пр поводу рака // Врачебное дело. - 1975. - №8. - С. 105-1II (Соавт. Б.П.%денко, Л.Г.Розенфельд).

2. Кожная термография больных с фарннгостомой после экстирпации гортани по поводу рака // Журнал ушных, носовых и горловых

болезней. - 1976. - М. - С.35-38.

3. Применение цветной термографии жидкими холестерическими кристаллами при некоторых ЛОРзаболеваниях // Вестник оториноларингологии. - 1977. - М. - С.32-36 (Соавт. Е.А.Евдощенко, Н.М. Головатая, А.Е.Маслюк).

4. Цветная термография в восстановительной отоларингологии

и в ЛОРонкологии.// Шурнал ушных, носовых и горловых болезней.

- 1977. - »1. - С.50-53.

5. Застосування у медицин! кольорово1 термографН рГдкими холестеричнима кристаллами. - Ки1в: Знания, 1977. - 43 г.

6. Реовазоларингография // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1978. - »6. - С.37-42 (Соавт. В.П.Цуденко).-

7. Зависимость постларингэктомической патологии пищевода от лучевой терапии // Экспериментальная и клиническая радиология. -Киев, 1979. - Вып.14. - С.Ю6-Ю8 (Соавт. Л.Г.Розенфельд, В.П.Цуденко) .

8. Позитивная сцинтиграфия опухолей гортани 1« глотки // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1986. - №2. - С.32-35 (Соавт. Д.С.Ыечев, Т.П.Сиваченко, Е.А.Евдощенко, Р.П.Захарченко).

9. Возможности топической и дифференциальной термографической диагностики при злокачественных новообразованиях ЛОРорганов // Еурнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1907. - М. -

С.4-9 (Соавт. А.Л.Макуха, Д.Д.Федотов, А.А.Скорик).

10. Позитивная сцинтиграфия опухолей гортани и гортаноглот-ни // Информационное письмо. - МЗ УССР РЩШ. - Киев, 1987.

- Вып.7. - 2 с (Соавт. Т.П.Сиваченко, Д.С.Цечев, В.П.Ищэнко).

11. Характеристика основного класса иммуноглобулинов крови у ЛОРонкологических больных // Всесоюзн.науч.конф. Реактивность и резистентность. Фундаментальные и прикладные вопросы: Тез.докл.

- Киев,1987. - С.9-И (Соавт. А.Л.Макуха).

12. Радионуклидная и термографическая диагностика опухолей гортани // Медицинская радиология. - 1988. - №1.- С.27-31 (Соавт. Т.П.Сиваченко, Д.Р-.Мечев),

13. Роль интраскопии в диагностике опухолей гортани и глотки // IX съезд отоларингологов СССР: Тез.докл. - Кишинев,1988. • С.6-7 (Соавт. А.Л.Макуха, А.А.Скорик).

14. Эхография в топической диагностике метастазов злокачественных новообразований в шейные лимфатические узлы // Клиническая хирургия, 1588. - 1г'5.-С.31-32(Соазт. А.Л.Иакуха, А.А.Скорик, В.П.Матвейчук).

15. Клиническое'значение радиоиммунологических тестон в диагностике злокачественных опухолей ЛОРорганов у лиц. среднего

н погшлого возраста // V Есесоэзн. съезда, геронтологов и. гзриат-. роз: Тезисы и рефераты, докладов. - Киев, 1588. - чЛ. - С.4,

16. Сснография в диагностике злокачественных. новообразований глотки и гортани // Журнал ушых, ¡юсовых н горловых болезней. - 1589. - С.8-12 (Ссавт. Т.П.Сиваченко, Д.С.Мечев, А.А.Зедь-ко).

17. Термография в топической и дифференциальной диагностике метастатических поражений лимфатических узлов шеи .// УШ съезд рентгенологов и радиологов УССР: Тез.докл. ~ 1989. - Клез?1839.

- С.350-351 (Соавт. А.Л.Макуха, Д.Д.Федотов, А.А.Скорик).

18. Лечение лучевого эпителиита дибунолом у больных раком глотки й гортшш // УП съезд отоларингологов УССР: Тезисы. -Киев,1989. - С.286-287 (Соавт. А.Л.Макуха, А.А.Скорик).

19. Применение интраскопических методов исследования для топической и дифференциальной диагностики злокачественных опухолей верхних дыхательных путей' // Нурнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1990. - И. С.66-73.

20. Возможности протекции местных лучевых повреждений у ЛОР-онкологических больных // Вестник оториноларингологии. - 1990.

- №2. - С.56-58 (Соавт. Л.Г.Розенфельд, Г.Т.Божко, Ю.Н.Войтенко, Ю.Н.Добровольский).

21. Эхография опухолей гортани и, гортаноглотки // Информационный листок о научно-техническом достижении. - УКРНИИНТИ и техрико-эксномических исследований Госплана УССР. - Киев,1990.

- 4 с. (Соавт. Т.П.Сиваченко, Д.С.Цечев, А.А.Йедько).

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностическое применение цветной териогрефии в восстановительной отоларингологии. Удостоверение на рационализаторское предложение Ю433, вцданное БРИЗом Киевского государственного института усовершенствования, врачей (КГИУВ) от 3.01.1975г.

2. Электрометрический метод оценки состояшя гяоточно-пище-водного соустья у л&рингактомированных бояышх. Удостоверение. на рацяояплизатлрскоя предлопсаяе £0433, щдашсе БРЙЗо« КГИУВ от 3.01.1975г (Соазт. В.П.Цуденко).

3. Применэш!е кидяих ;:олестерическнх кристаллов на герметизированной пленке дня термоквдикации некоторых ЛОРорганов. Удостоверение на рационализаторское прздлогегею 1Ю545, вцданное БРИЗом КГИУВ от 24.06.1576Г (Соазт. Е.А.Евдощён-со, Н.И.Головатая).

4. Реовазография верхней щитовидной и гортанной артерии.Удостоверение вцданное БРИЗом Киевской областной клинической больницы (КОКБ) от 30.12.157бг (Соавт. В.П.Пудешсо),

5. Устройство для реоларингографии. Удостоверение на рационализаторское предложение 1Ю804, выданное БРИЗом КГИУВ от 21,11.1979г.

6. Холодовая проба при заболеваниях ЛОРорганов. Удостоверение на рационализаторское предложение №3X5, выданное БРИЗом КОКБ от 8.10.1985г (Соавт. Д.Д.Федотов, А.Л.Макуха).

7. Способ применения радионуклидаой даагностики злокачественных опухолей гортани. Удостоверение на рационализаторское предложение )Я°43, выданное БРИЗом КГИУВ от 26.10Л985г (Соавт. Д.С.Мечев).

8. Способ лечения экзофитных опухолей ЛОРорганов проспедино-вой мазью. Удостоверение на рационализаторское предложение №326,

веданное БРИЗом К01Ш от 2б.П.198бг (Соавт. Д.Д.Федотов, А.Л.На-куха, А.А.Скорик).

9. Способ лечения лучевых эпителиитов глотки и гортани 1% раствором дибунола. Удостоверение на рационализаторское предложение #336, .выданное БРИЗом КОКБ от 14.04.1986г (Соавт. Д.Д.Федотов, А.Л.Макуха, А.А.Скорик).

10. Устройство для фиксации головы при непрямой микроларингоскопии. Удостоверение на рационализаторское предложение £206, еы-дшшое БРИЗом Управления Здравоохранения Киевского горисполкома

от 19.06.1986г (Соавт. Н.И.Гриценко, В.Р.Абызов, Л.И.Пухлицкий).

11. Оптическая приставка к операционным микроскопа!.« типа "Карл Цейс йена". Удостоверение на рационализаторское предложение №209, выданное БРИЗом Управления Здравоохранения Киевского горисполкома от 19.05.198бг (Соавт. Н.И.Гриценпо, В.Р.Абызов, Л.И.Цухлицкий). •

12. Измерительное устройство /огсуляр/ к операг^онному микроскопу типа "Карл Цейс йена". Удостоверение на рационализаторское предложение ¡'210, выданное БРИЗом Управления Здравоохранения Киевского горисполкома от 19.05.1986г (Соавт. Л.И.Пухдицкий,Н.И. Гриценко).

13.Спосяб микроскопической диагностики злокачественных опухолей глотки и гортани. Удостоверение на рационализаторское предложение №349, выданное БРИЗом КОКБ от 12.06.1986г (Соавт. А.Л. Ыакуха, А.А.Скорик, Ю.Ф.Ватфа),

14. Способ лечения лучевых дерматитов 20% гелем кверцетина. Удостоверение на рационализаторское предложение №367, выданное БРИЗом КОКБ от 3.05.1987Г (Соавт. А.А.Скорик, А.Л.Макуха).

15. Метод ультразвуковой диагностики коллизии сосудисто-нерЕного пучка с метастазами рака в шейные лимфоузлы. Удостоверение на рационализаторское предложение №370, выданное БРИЗом

•КОКБ от 24.06.1987г (Соавт. А.Л.Макуха, А.А.Скорик, В.П.Матвей-чук).

16. Сонография 9 топической диагностике метастазов злокачественных опухолей в шейные лимфоузлы. Удостоверение рационализаторское предложение №2266, вцданное БРИЗом КГИУВ от 21.11.1987г (Соавт. А.Л.Макуха, А.А.Скорик, В.П.Матвейчук).

17. Способ диагностики опухолей грушевидного синуса /горта-ноглотки/ с помощью сонографии. Удостоверение на рационализаторское предложение №2399, выданное БРИЗш КГИУВ от 22.03.1988г (Соавт. Д.С.Мечев, А.А.Федько).

18. Способ диагностики опухолей грушевидного минуса/горгано-глотки/с помощью сонографии. Удостоверение на отраслевое рационализаторское предложение №935, ввданное БРИЗом МЗ УССР от 10.07. 1989г.

19. Способ радионуклидной диагностики злокачественных опухолей гортани. Удостоверение на отраслевое рационализаторское предложение №936, выданное БРИЗом МЗ УССР от 10.07.1989г.

БФ 17231. Подписано к печати 28.03.90 формат 60x84/16, Объем 2,5 п.л. Зак. 2586. Тираж 100

Отпечатано на ротопринте ООП Минздрава УССР