Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевое и комбинированное лечение злокачественных опухолей верхней челюсти и полости носа

РГБ ОД

. • 1 ЯПс

2 2 ййо

На правах рукописи'

МОЛОТКОВА НАТАЛЬЯ ГРИГОРЬЕВНА

ЛУЧЕВОЕ И КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ПОЛОСТИ НОСА

14.00.19. — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандитата медицинских наук

Обнинск 1996

На правах рукописи

МОЛОТКОВА НАТАЛЬЯ ГРИГОРЬЕВНА

ЛУЧЕВОЕ И КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ПОЛОСТИ НОСА

14.00.19. - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск 1996

Работа выполнена в Медицинском радиологическом научном центре РАМН.

Научный руководитель -профессор, доктор медицинских наук В.Г.Андреев Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Г.Т.Кудрявцева, доктор медицинских наук П.Г.Битюцкий

Ведущее учреждение:

Онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится "&996 г. в II часов на заседании специализированного Совета Д.001.II.01. в Медицинском радиологическом научном центре-РАМН (249020, г.Обнинск, Калужская область, ул.Королева, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан " г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

В.А.Куликов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш исследования. На долю злокачественных-новообразований верхней челюсти и полости носа приходится 0.5-2% всех онкологических заболеваний и 3-5% в структур* онкопатологии верхних дыхательных путей (В.О.Ольшанский и соавт., 1992; А.М.Сдвижков, В.А.Черекаев, 1995; Shankar Girl P.G. et al., 1990). Стандартная схема лечения первичного очага и регионарных метастазов злокачественных опухолей верхней челюсти и полости носа кс приносит удовлетворительных результатов. Получивший наибольшее распространение комбинированный метод лечения больных при данной патологии обеспечивает 5-летнюю выживаемость 35%-59% больных, у которых на момент обследования установлена 3 стадия опухолевого процесса, и моноо 18%-27% - больных с 4 стадией процессам.И.Пачес, 1983). Наряду с комбинированным методом лечения, ряд авторов считает возможным проведете самостоятельных курсов лучевой терапии (Ю.И.Воробьев, И.П.Саранцева, 1982; В.Л.Быков, 1990) или хирургического лечения (Harrison D.F., 1977).

По данным В.С.Процык (1984), А.Г.Кисличко (1990) в настоящее время у 75%-95% больных при поступлении диагностируют местно-распространенные процессы, когда опухоль поражает смежные анатомические образования, что ограничивает выбор тактики лечения и обуславливает несогласие больных на проведете радикального хирургического вмешательства, часто приводящего к значительным косметическим дефектам.

В последние годы усилия многих специалистов в онкорадиологии и радиобиологии направлены на повышение радиочувствительности злока-

чественных опухолей посредством использования физических и химических радиосенсибилизаторов_ (А.Г.Коноплянников и соавт., 1984; С.П.Ярмоненко, 1992). Одним из способов избирательного усиления лучевого повреждения злокачественных новообразований является преодоление радиорезистентности, обусловленной существованием в опухоли гипоксических клеток. Для модификации радиочувствительности ги-поксических клеток опухоли возможно использование электроноакцеп-торшх соединений, в частности метронидазола, применяемого в отечественных клиниках" при лечении опухолей различных локализаций (В.А.Бизер и соавт., 1986; С.Б.Балмуханов и соавт., 1989; Ю.Е.Де-мидчик, 1989; И.Г.Исаев и соавт., 1989; Г.Т.Кудрявцева и соавт., 1989) . Однако, что касается онкопатологии челюстно-лицевой области, в литературе сведения об использовании радиомодифицирующих Средств носят единичный характер (И.В.Лимарова, 1986: Т.Б.Ермолаева 1991).

Перечисленные выше проблемы лечения злокачественных опухолей верхней челюсти и полости носа, а также наличие клинических данных об эффективности использования различных радиомодифицирующих средств и методов пространственно-временной оптимизации лучевой терапии, послужили основанием для проведения настоящего исследования, посвященного обоснованию и оценке новых способов лучевого и комбинированного лечения больных злокачественными опухолями верхней челюсти и полости носа.

Цель настоящего исследования заключается в оценке эффективности лучевого и комбинированного лечения больных злокачественными опухолями верхней челюсти и полости носа с использованием радиомо-дийшатора метронидазола, а также пред- и послеоперационного облу-

чения.

В связи с этим были определены следующие задачи:

1.Изучить возможности различных методов лечения данного заболевания: радикальной лучевой терапии и комбинированного лечения.

2.Провести сравнительный анализ эффективности комбинированного лечения злокачественных опухолей верхней челюсти и полости носа с использованием пред- и послеоперационного облучения.

3.Оценить использование электроноакцепторного соединения мет-ронидазола при самостоятельном курсе лучевой терапии и комбинированном лечении злокачественных опухолей верхней челюсти и полости носа по отдаленным результатам 3-летней безрецидивной и общей выки-ваемости.

Научная новизна. На достаточном количестве клинических наблюдений обоснованы методические подходы и показания к проведению лучевого и комбинированного лечения больных злокачествекнши новообразованиями верхней челюсти и полости носа, в том числе с использованием радиомодификации: проведен сравнительный анализ эффективности комбинированного лечения с использованием пред- и послеоперационного облучения; дана оценка методике использования электроноакцепторного соединения метронидазола при самостоятельном курсе лучевой терапии и комбинированном лечении злокачественных опухолей верхней челюсти и полости носа. Показано, что комбинированное лечение данной патологии с использованием метронидазола достоверно увеличивает 3-летпт беэрецидивную выживаемость больных от 32% (при традиционной комбинированной терапии) до 57%.

,1а основании результатов ис-

следования даны рекомендации по применению на практике новых методов лучевой терапии как при самостоятельном курсе, так и при комбинированном лечении злокачественных опухолей верхней челюсти и полости носа с использованием электроноакцепторного соединения метронидазола.

Выполнение предложенных методов при лечении Сольных злокачественными опухолями'верхней челюсти и полости носа позволяет достоверно улучшить показатели безрецидивной 3-летней выживаемости пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комбинированное лечение с предоперационным облучением на фоне применения метронидазола существенно улучшает отдаленные результаты лечения больных злокачественными опухолями верхней челюсти и полости носа, повышая при этом 3-летнюю безрецидивную выживаемость до 57.4%, по сравнению с 32.2% в группе пациентов, которым проводилось традиционное комбинированное лечение.

2. Проведение послеоперационной лучевой терапии больным, получавшим метронидазол на I этапе лечения, не приводит к дальнейшему повышению как общей, так и безрецидивной выживаемости пациентов.

3. Комбинированное лечение с предоперационным облучением на фоне метронидазола показано при инвертированных переходно-клеточных папилломах и вденокистозных карциномах (цилиндромах).

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждались на конференции отдела лучевых и хирургических методов лечения МВД РАМН (Обнинск, 3.11.1995).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введе-1Ш1, обзора литературы, описания материалов и методов исследования.

двух глав результатов исследований, обсуждения результатов, выводов и списка литературы. Работа изложена на 147 страницах маикнописного текста, иллюстрирована 42 таблицами. Библиографический указатель содержит 189 работ на русском и иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая клиническая характеристика больных и методов лечения

В работе проведен анализ отдаленных результатов лечения 173 больных злокачественными опухолями верхней челюсти и полости носа. Среди пациентов преобладали мужчины - 63% (109 человек), чаще заболевали люди в возрасте от 50 до 60 лет - 35% всех больных. Наиболее часто встречались эпителиальные опухоли - у 148 пациентов (86%). Среди них на долю шгаскоклеточного рака приходилось 67% случаев (99 больных), аденокарцином и недифференцированного рака - по 8.5% случаев (13 пациентов), аденокистозных карцином (цилиндром) - 6% случаев (9 больных). Инвертированные переходно-клеточные папилломы диагностированы у 6 пациентов (4%). Неклассифицируемыв опухоли выявлены у 10 больных (6%). неэпителиальные новообразования диагностированы у 15 пациентов (8%).

Первичные опухолевые поражения полости носа и альвеолярного отростка верхней челюсти встречались одинаково часто - у 68 (39%) и 64 (37%) пациентов, соответственно. Число больных с первичным поражением верхне-челюстной пазухи составило 41 человек (24%).

Стадии опухолевого процесса были определены согласно международной классификации ТЛМ (А.Г.Шантуров, М.В.Сенюков, 1982). В рас-

сматриваемой груше преобладали пациенты с распространенностью опухолевого процесса Т4 - 70 человек (41%), стадия ТЗ диагностирована у 51 Сольного (29%), Т2 - у 12 пациентов (7%). Клинически определяемые метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи были выявлены у 13% пациентов (у 23 из 173). Во всех случаях диагноз был подтвержден гистологическим исследованием.

37 больным, у-которых глубина залегания опухоли не превышала 4 см, была проведена дистанционная электронотерапия на бетатроне Б5М-25; облучение проводили с одного толя, размером 6*6 - 6*8 см; глаз на стороне поражения экранировался. Энергия излучения не превышала 10-15 МэВ. Остальным 136 больным была проведена дистанционная гамма-терапия на аппаратах "Агат-Р", "Агат-С" или "Рокус". Облучение проводили с переднего и бокового полей на стороне поражения. Размеры полей зависели от распространенности опухолевого процесса и не превышали 6*8 - 8*8 см.

Лучевая терапия методом традиционного дробно-протяженного фракционирования на первом этапе лечения проведена 84 больным; в данной группе лучевая терапия осуществлялась по 2 Гр 5 раз в неделю до С0Д=40 Гр. 22 пациента этой группы облучались быстрыми электронами, а 62 больным проводили дистанционную гамма-терапию.

При наличии клинически определяемых метастазов в регионарные лимфатические узлы шеи и в случае распространенности опухолевого процесса Т4 пациентам всех груш проводили облучение регионарных зон лимфооттока. Облучение лимфатических узлов шеи осуществляли с обоих сторон традиционным дробно-протяженным фракционированием дозы 1М 2 Гр 5 раз в неделю До С0Д=40 Гр.

У всех пациентов оценивали эффективность проводимой лучевой

терапии при достижении СОД 40 Гр после 2-х недельного перерыва. При выраженной визуальной регрессии опухоли (уменьшении деформации лица, экзофтальма, заложенности носа, сокращении экзофитного компонента и т.д.) и значительном уменьшении жалоб больного лучевую терапию продолжали до С0Д=60-70 Гр (I контрольная груша - 56 больных).

При отсутствии лечебного эффекта после проведения лучевой терапии методом традиционного фракционирования на ?. этапе лечения 28 пациентам (2 контрольная груша) выполняли радикальное хирургическое вмешательство. В последующем, 9 пациентам 2 группы (далее под-груша 2А) послеоперационную лучевую терапию не проводили, а остальным больным (19 человек, далее подгруппа 2Б) через 10-12 дней после оперативного вмешательства выполняли послеоперационный курс гамма-терапии по 2 Гр 5 раз в неделю до С0Д=30 Гр.

Лучевая терапия укрупненными фракциями и введение метронидазо-ла на I этапе лечения проведена 89 больным. У 74 пациентов лучевая терапия проводилась на гамма-терапевтических установках, у 15 -быстрыми электронами. Лучевую терапию начинали с подведения укрупненных фракций по 5 Гр 2 раза в неделю до С0Д=20 Гр. затем лечение продолжали обычным фракционированием по 2 Гр ежедневно до С0Д=32 Гр. Ввиду изменения фракционирования дозы и применения метронида-зола СОД при выполнении радикального курса лучевой терапии не превышала 52 Гр (груша 3-42 пациента). За 2.5-3 часа' перед каждой из 4-х укрупненных фракций больные перорально принимали метронида-зол на сахарном сиропе из рассчета 5-8 г на I кв.м. поверхности тела (100-150 мг на кг веса больного) в зависимости от индивидуальной переносимости препарата.

При отсутствии лечебного эффекта лучевой терапии на фоне мет-ронидазола 47 пациентам (груша 4) на 2 этапе лечения, после 2-х недельного перерыва, выполняли радикальное хирургическое вмешательство. 16 больным 4 группы послеоперационное облучение не проводили (далее подгруппа 4А), а 31 больному назначали послеоперационный курс гамма-терапии по 2 Гр ежедневно до С0Д=30 Гр (подгруппа 4Б).

Использованные объемы хирургических вмешательств представлены в таблице I. •

Таблица 1

Объем хирургического вмешательства Вид операции Метод комбинированного лечения

Без метронидазола С метронидазолом

1. Резекция верхней челюсти .13 25

2. Резекция верхней челюсти с

экзентерацией орбиты 2 3

3. Частичная резекция верхней челюсти 2 б

4. Удаление опухоли полости носа с ревизией верхне-челюстной пазухи и

клеток решетчатого лабиринта 11 13

5. Футлярно-фасциальное иссечение

клетчатки шеи 2 2

Самостоятельный курс лучевой терапии на фоне введения метронидазола и без него проводили, соответственно, 57% и 30% пациентов с опухолями, локализующимися в полости носа, 10% и 36% больных с опухолями верхне-челюстной пазухи, 33% и 34% - с опухолями альвеолярного отростка.

Комбинированное лечение с применением метронидазола и без него проводили, соответственно, 36% и 36% пациентов с-опухолями полости носа, 13% и 39% пациентов с опухолями верхне-челюстной пазухи, 51% и 25% больных с опухолями альвеолярного отростка (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных на группы в зависимости от локализации опухолевого процесса

Метод Кол-во Локализация опухолевого процесса

лечения больных Полость Верхне-челюстная Альвеолярный носа пазуха отросток

абс. % абс. % абс. %

Без метронидазола

С м'етрони-дазолом

С метрони-дазолом

56

Без метро- 28 нидазола

47

Лучевая терапия 17 30% 20 36%

42 24 57*

4 1096

Комбинированное лечение 10 3656 11 39%

17 3655

6 13%

19 3455

14 33%

7 25%

24 51%

Всего:

173 68 39%

41 24%

64 37%

Во всех группах преобладали больные с эпителиальной структурой опухоли. Все пациенты с цилиндромами и переходно-клеточными папилломами были пролечены с использованием метронидазола (таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных на группы в зависимости от морфологической структуры опухоли

Метод Всего Морфологическая структура опухоли

лечения больных Эпителиальные опухоли Прочие

Рак Цилиндрома Папиллома абс. % абс. % абс. * абс. *

Лучевая терапия

Без метронидазола 56 49 87.5» - — — — 7 12.5*

С метрони-дазолом 42 27 64* 7 17* 2 ' 5* 6 14*

Комбинированное лечение

Без метронидазола 28 23 82* - - - 5 18*

С метрони-дазолом 47 34 72* 2 4* 4 9* 7 15*

Всего: 173 133 77% 9 5* 6 3% 25 15*

В группу пациентов, которым проводилась самостоятельная лучевая терапия на фоне метронидазола включены больные (36%), у которых диагностированы опухоли, неклассифицируемые по ТШ - цилиндромы, переходно-клоточные папилломы и неэпителиальные новообразования. В остальных группах преобладали пациенты с распространенностью опухолевого процесса Т4 (таблица 4).

Таблица 4

Распределение больных на группы в зависимости от распространенности опухолевого процесса

Метод Всего Распространенность опухолевого процесса Некласси-

- филируемые

лечения больных Т2Л0 ТЗШ ТЗШ-Э Т4Ш Т4Г11-Э опухоли I)

абс. % абс. абс. % абс. абс. % абс. %

Лучевая терапия

Без метро- 56 7 12.5% 15 3 32% 16 8 43%

нидазола

С метрони- 42 5 12% 8-19% 8 6 33% дазолом •

Комбинированное лечение

9 - 32% 11 3 50%

Без метро- 28 нидазола

С метрони- 47 дазолом

14 2 34% 17 1 38%

7 12.5%

15 36%

5 18%

13 28%

Примечание:

1)

Неклассифицируэмые, неэпителиальные опухоли, цилиндромы и папилломы по Международной классификации ТШ не определяются.

Результаты исследования

Результаты лечения оценивали по качеству жизни больных при ближайших и 3-летних сроках наблюдения по критериям безрецидивной и общей выживаемости. Данные показатели рассчитывали в соответствии с методическими рекомендациями В.В.Двойрина (1985) "Статистическая

оценка эффективности лечения онкологических больных методом построения таблиц дожития при клинических испытаниях" и рекомендациями ВОЗ ("Руководство ВОЗ по описанию результатов лечения злокачественных поражений", Женева, 1979),

Таблица 5

Сравнительная эффективность традиционных лучевой терапии и комбинированного лечения, лучевой терапии и комбинированного лечения на фоне радиосенсибилизации метронидазолом

Метод Всего Живы без рецидивов и метастазов Живи всего в лечения больных в течение 3-х лет течение 3-х лет

абс. % абс. %

Лучевая терапия (группа 1)

Лучевая терапия (группа 3)

56

Комбшшро- 28 ванное лечение (группа 2)

42

Комбиниро- 47 ванное лечение (группа 4)

Без метронидазола

8 14.3±4.7

1

9 32.2±8.8

1)

С метронидазолом 18 42.9±7.62)

27 '

57.4±7.1

3)

27 48.2±6.7

14 50.1±9,5

29 69-1*7.1

31 65.9±6.9

Примечание: 1)р<0.05 2)р<0.05 3 )р<0.05

по сравнению с группой 1 по сравнению с группой 1 по сравнению с группой 2

Применение метронидазола в дозе 5-8 г на I кв.м. поверхности тела на фоне укрупненных фракций самостоятельной лучевой терапии

при лечении больных злокачественными опухолями верхней челюсти и полости носа существенно (р<0.05) повышает 3-летнюю безрецидивную выживаемость пациентов - до 42.9%. Аналогичный показатель при применении традиционной лучевой терапии составил 14.3%. Проведение комбинированного лечения без радиомодификатора достоверно (р<0.05) улучшает 3-летнюю безрецидивную выживаемость пациентов до 32.2% по сравнению с традиционной лучевой терапией. Включение метронидазола в сочетании с укрупненными фракциями предоперационного облучения в схему комбинированного лечения значительно (р<0.05) с 32.2% до 57.4% повышает 3-летнюю безрецидивную выживаемость больных^(таблица 5).

Данные таблицы 6 иллюстрируют, что включение в схему самостоятельной лучевой терапии метронидазола повышает эффективность облучения, приводя к возрастанию показателя безрецидивной выживаемости при лечении больных с опухолевым поражением Т2 с 43% до 80%. По данным Ю.Й.Воробьева (1982) при проведении самостоятельного курса лучевой терапии больным злокачественными опухолями полости носа 2 ст. 3-летняя выживаемость пациентов составила 61%. При распространенности опухолевого процесса ТЗ комбинированное лечение как с использованием метронидазола, так и без него увеличивает 3-летнюю безрецидивную выживаемость пациентов с 25% и 17% до 44% и 33%, соответственно. При опухолевом поражении Т4 традиционное комбинированное лечение и на фоне метронидазола достоверно (р<0.05) улучшает 3-летнюю безрецидивную выживаемость больных до 28% и 55%, соответственно.

Эффективность лечения в зависимости от распространнености и морфологии опухолевого процесса

Всего Живы без рецидивов и метастазов в течение 3-х лет больных Т2Ш ТЗЮ, 1 -3 Т4К0.1-3 Другие опухоли абс. % абс. % абс. % абс. %

Без метронидазола 56 3/7 43% 3/18 17% 1/24 4% 1/7 14%

Метод лечения

Лучевая терапия (группа 1)

Комбинированное лечение (группа 2)

Лучевая терапия (группа 3)

Комбинированное лечение (группа 4)

28

42 4/5 47 -

3/9 33%

4/14 28%1) 14%

3)

55%

2/5 40%

10/15 б7%2) 10/13 77%

С метронидазолом 80% 2/8 25% 2/14

7/16 44% 10/18

Примечание: 1)р<0.05 - по сравнению с группой 1; 2)р<0.05 —, по сравнению с группой 1; 3)р<0.05 - по сравнению с группой 3.

Применение радиосенсибилизатора метронидазола наиболее эффективно при лечении больных с первичной локализацией опухоли в полости носа и в области альвеолярного отростка. В этих случаях комбинированное лечение с предоперационным облучением на фоне метронидазола значительно улучшает (р<0.01) 3-летнюю безрецидивную выживаемость пациентов до 71%. и 50%, соответственно (таблица 7).

Эффективность лучевой терапии и комбинированного лечения в зависимости от первичной локализации опухоли

Метод Всего Живы без рецидивов и метастазов в течение 3-х лет лечения больных Полость Верхна-челюстная Альвеолярный носа пазуха отросток

абс. ■ % абс. % абс. ' %

Без метронидазола

Лучевая 56 3/17 18± 9.3 3/20 15± 4.4

терапия

(группа 1)

Комбиниро- 28 4/10 40*15.5 4/11 36±14.4 ванное лечение (группа 2)

С метронидазолом

Лучевая 42 12/24 50*10.2 2/4 50+25.0

терапия

(группа 3)

Комбиниро- 47 12/17 71111.01'з/б 50±20.4 ванное лечение (группа 4)

Примечание: 1 )р<0.01 - по сравнению с группой 1 2)р<0.01 - по сравнению с группой 1

Анализ времени развития рецидивов (таблица 8) в зависимости от использованного метода лечения выявил, что комбинированное лечение как с метронидазолом, так и без радиомодификатора достоверно (р<0.01) уменьшает развитие как ранних (до 6 мес) рецидивов до 17% и 25%, соответственно, так и развитие рецидивов в течение 3-х лет после лечения до 13% и 29%.

2/19 10* 7.0

1/7 * 14±13.1

4/14 29*12.1 12/24 50±10.2

2)

Таблица 8

Частота возникновения рецидивов во времени в зависимости от использованнго метода лечения

Метод лечения

Всего больных

Частота развития рецидивов от момента лечения Всего <6 мес б мес - 1 г 1 г - 2 г

абс. % абс. * абс. * абс. %

Лучевая терапия (группа 1 )

56

Комбиниро- 28 ванное лечение (группа 2)

Лучевая терапия (группа Э)

42

Комбиниро- 47 ванное лечение (группа 4)

Без метронидазола 33 59* 23 70* 5 15*

8 29*3) 2 25%1' 4 50*

С метронидазолом 16 38* 7 44* 5 31*

6 1Э*4) 1 17%2) 3 50*

5 15%

2 25*

4 25*

2 33*

Примечание: 1)р<0.01 - по сравнению с группой 1

• 2)р<0.01 - по сравнению с группой 3

3)р<0.01 - по сравнению с группой 1

4)р<0.01 - по сравнению с группой 3

Сравнительная эффективность различных методов лечения рецидивов проиллюстрирована в таблице 9. Видно, что при проведении самостоятельного курса лучевой терапии без радиомодификатора наибольшую выживаемость пациентов в случае возникновения рецидива обеспечивает радикальное хирургическое вмешательство (14 из 18 больных), В случае применения метронидазола использование для лечения рецидивов лучевой терапии или хирургического лечения равноэффективно.

Таблица 9

Эффективность различных методов лечения рецидивов

Метод Исход Всего Метод лечения рецидивов

лечения лечения Сольных Лучевая Хирургическое Комбинирован-

терапия лечение ная терапия

абс. або. абс.

Без метронидазола

Лучевая Живи 19 1/5 1 4/16 4/10

терапия

(группа 1) Умерли 14 4/5 4/18 6/10

Комбини- Живы 5 2/4 2/3 1/1

рованное 1/3 *

лечение Умерли 3 2/4 -

(группа 2)

С метронидазолом

Лучевая Живы 11 3/4 5/7 3/5

терапия

(группа 3) Умерли 5 1/4 2/7 2/5

Комбини- Живы 3 - 1/1 2/3

рованное

лечение Умерли 2 1/1 - 1/3

(группа 4)

При проведении комбинированного лечения без метронидазола наибольшую выживаемость пациентов при развитие рецидивов обеспечивает комбинированная терапия. При включении в схему лечения метронидазола - радикальное хирургическое вмешательство (в данной группе

I пациент отказался от лечения рецидива).

Следует отметить результаты, полученные нами при анализе эффективности сравниваемых методов комбинированного лечения в зависимости от проведения послеоперационной лучевой терапии: назначение курса послеоперационной лучевой терапии больным, получавшим метро-

нидазол на I этапа лечения не приводило к дальнейшему повышению как общей, так и безрецидивной 3-летней выживаемости. В то же время, если метронидазол не применялся послеоперационное облучение обуславливало улучшение показателей безрецидивной выживаемости с 22% до 37% и общей с 44% до 53%, соответственно, при сравнении с больными, которым послеоперационная лучевая терапия не проводилась.

При анализе результатов лечения инвертированных переходно-клеточных папиллом нами получены следующие результаты: при проведении самостоятельной лучевой терапии на фоне метронидазола 2 больным - I жив в течение 3-х лет без рецидива, у I - развился рецидив с малигнизацией в течение 2 года после лечения; при комбинированной терапии на фоне радиомодификатора 4 пациента (из 4 пролеченных) живы в течение 3-х лет без рецидива и метастазов.

При проведении самостоятельной лучевой терапии на фоне радиосенсибилизации метронидазолом 7 пациентам с цилиндромами в течение 3-х лет без рецидива и метастазов живы 4 больных. При комбинированном лечении на фоне метронидазола 2 пациентов, оба живы в течение 3-х лет без рецидива и метастазов.

Таким образом, проведенные исследования показали, что методом выбора при лечении больных злокачественными опухолями верхней челюсти и полости носа является комбинированное лечение с использованием предоперационного курса лучевой терапии в сочетании с назначением электроноакцепторного соединения метронидазола. Назначение метронидазола в дозе 5-8 г на I кв.м. поверхности тела в сочетании с укрупненными фракциями облучения как при самостоятельной лучевой терапии, так и при комбшшровашом лечении существенно улучшает общую и безрецидивную выживаемость пациентов. Нолучошшо

данные свидетельствуют о выраженном радиосенсибилизируюсцем действии и перспективности использования злектроноакцепторного соединения метронидазола при лечении злокачественных опухолей верхней челюсти и полости носа.

ВЫВОДЫ

1. Включение метронидазола в схему лучевой терапии на фоне укрупненных фракций облучения существенно (р<0.05) повышает 3-летнюю.безрецидивную выживаемость пациентов - с 14.3% до 42.9%.

2. По сравнению с традиционной лучевой терапией комбинированное лечение больных злокачественными опухолями верхней челюсти и полости носа с предоперационным облучением по традиционной методике дробно-протяженного фракционирования и последующей отсроченной радикальной операцией повышает 3-летнюю безрецидивную выживаемость пациентов с 14.3% ДО 32.2% (р<0.05).

3. Включение метронидазола в схему комбинированного лечения существенно (р<0.05) повышает 3-летнюю безрецидивную выживаемость пациентов - с 32.2% до 57.4%.

4. Проведение послеоперационной'лучевой терапии больным, получавшим метронидазол на I этапе лечения, не приводит к дальнейшему повышению как общей, так и безрецидивной выживаемости пациентов. Если метронидазол не применялся, послеоперационное облучение обеспечивает улучшение показателей безрецидивной выживаемости с 22% до

37% и общей с 44% до 53% пациентов.

5. По сравнению с самостоятельной лучевой терапией, комбинированное лечение злокачественных опухолей верхней челюсти и полости носа как с метронидазолом, так и без радиомодификатора значительно (р<0.01) уменьшает частоту развития рецидивов в течение 3-х лет после лечения с 38% и 59% до 13% и 29%, соответственно.

6. Показанием для проведения самостоятельной лучевой терапии с обязательным назначением метронидазола у больных раком верхней верхней челюсти и полости носа является распространенность опухолевого процесса Т2. Проведение комбинированного лечения с предоперационным облучением на фоне метронидазола показано при распространенности опухоли ТЗ и Т4 с наличием или без регионарных метастазов, а также при инвертированных переходно-клеточных папилломах и адено-кистозных карциномах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. В.Г.Андреев, Н.Г.Молоткова. Радиомодификация метронидазолом при лучевом и комбинированном лечении злокачественных опухолей верхней челюсти и полости носа. /Тез.докл. 1У Всероссийского съезда онкологов, Ростов-на-Дону. - 1995. - С.82-84.

2. Н.Г.Молоткова. Использование радиосенсибилизатора метротш-дазола при комбинированном лечении злокачественных опухолей верхней челюсти и полости носа. /Тез.докл. "Совремешше достижения в онкологии". межобластная научно-практическая конференция, Смоленск. -1995. - С.176-180.

3. В.Г.Андреев, Ю.С.Мардынский, Н.Г.Молоткова. В.А.Панкратов. А.В.Иглин, Ю.С.Романко, М.У.Радаапова. Комбинированное лечение злокачественных опухолей верхней челюсти и полости носа с использованием пред- и послеоперационного курсов облучения в сочетании с радиомодификацией метронидазолом. /Вопросы онкологии. - 1996. - *й.

Формат 60*901/16, Уч.-изд. п л

Печать офсетная. Зак. №

Бумага офсетная. Тирах 70. экз.

Отпечатано в типографии государственного предприятия " Викинг" 249020, г. Обнинск Калужской обл., ул. Курчатова, 21