Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Повышение эффективности амбулаторного лечения больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда, на фоне сахарного диабета типа 2

На правах рукописи

Новицкая Элеонора Евгеньевна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ШНЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА 2

Специальность 14.01.05 — Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

004605895

Работа выполнена на кафедре семейной медицины ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук Барышникова Галина Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Яковлев Валентин Борисович

доктор медицинских наук, профессор Петунина Нина Александровна

Ведущая организация

ФГУ ГНИЦ профилактической медицины «Росмедтехнологии»

Защита состоится «21» июня 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.121.001.01 при ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.

Адрес: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации. (121359, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 21).

Автореферат разослан $ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Список сокращений

АТФ аденозинтрифосфат

БАБ Р-адреноблокаторы

БИМ безболевая ишемия миокарда

иАПФ ингибиторы ангиотензин — превращающий фермента

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

йот индекс относительной толщины

ИС индекс сферичности

КДР конечный диастолический размер

кдо конечный диастолический объем

ксо конечный систолический объем

КСР конечный систолический размер

лж левый желудочек

мс миокардинальный стресс

сд сахарный диабет

хмэкг холтеровское мониторирование ЭКГ

тзс толщина задней стенки

тмжп толщина межжелудочковой перегородки

ФВ (ЛЖ) фракция выброса (левого желудочка)

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

хсн хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ электрокардиограмма

Эхо-КГ эхокардиография

ЯБ язвенная болезнь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) при сахарном диабете (СД) типа 2 развивается в более молодом возрасте как у мужчин, так и у женщин, и сопряжена с трудностями в диагностике, поскольку сочетание данных заболеваний приводит к более частому бессимптомному течению ИБС, вплоть до развития безболевого инфаркта миокарда (ИМ). В связи с этим необходимо активное проведение скрининго-вых методов исследования (нагрузочные тесты, холтеровское мони-торирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ)) и выполнение коронарной ангиографии для уточнения состояния коронарного русла. У больных СД типа 2 чаще выявляется диффузное поражение коронарных артерий, включая дистальные участки коронарного русла.

Сахарный диабет (СД) типа 2 является независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), как в виде стенокардии напряжения (СН), так и развития инфаркта миокарда (ИМ), нередко оказывающегося непосредственной причиной смерти больных СД типа 2. Причем прогноз ИМ у больных СД типа 2 менее благоприятен, у них чаще развивается сердечная недостаточность, выше вероятность развития повторного ИМ (Гуревич М.А., 2003).

В последнее десятилетие несколько изменились подходы к лечению ИМ у больных СД типа 2. При отсутствии противопоказаний, все больные с первых дней ИМ (особенно при обширном переднем ИМ) должны получать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и-АПФ) (Терещенко С.Н. и соавт., 2002), что подтверждено результатами исследования 01881-111, где была показана более высокая эффективность ингибиторов АПФ при остром ИМ у больных с сопутствующим СД типа 2. В Национальных клинических рекомендациях ВНОК и-АПФ призванны препаратами, улучшающими прогноз при различных формах ИБС.

Кроме того, общие принципы лечения ИМ включают тромбо-литическую терапию, раннее назначение бета-адреноблокаторов (БАБ), антиагрегантов, статинов. В исследовании 48 было показано,

что назначение после перенесенного ИМ симвастатина у больных ИБС на фоне СД типа 2 даже более эффективно при сравнении с больными без СД типа 2.

Эффект миокардиального цитопротектора триметазидина у больных СД типа 2 со стабильной стенокардией был продемонстрирован в ходе многоцентрового клинического исследования ТЫМРОЬ-1. Было показано, что триметазидин повышает толерантность к физической нагрузке и повышает сократимость миокарда за счет восстановления функции кардиомиоцитов, ранее находившихся в состоянии гибернации. Однако, не изучена эффективность триметазидина МВ у больных ИБС, перенесших ИМ на фоне СД типа 2.

Цель исследования: изучить влияние триметазидина МВ в сочетании с базисной терапией на течение ИБС, качество жизни и ближайший прогноз у больных, перенесших ИМ на фоне СД типа 2.

Задачи исследования:

1. Изучить эволюцию базисной терапии ИБС и СД типа 2 у больных, перенесших ИМ на фоне СД типа 2, за периоды с 1993 по 2008 гг. и сравнить эффективность изменившихся подходов к лечению.

2. Оценить влияние присоединения триметазидина МВ к базисной терапии на клинические проявления ИБС и качество жизни больных СД типа 2, перенесших ИМ.

3. Изучить влияние триметазидина МВ на частоту эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда по данным холтеровского монитор ирования ЭКГ (ХМ-ЭКГ).

4. Определить влияние триметазидина МВ на показатели миокардиального стресса (индекс сферичности, индекс относительной толщины ЛЖ) и на сократимость миокарда у больных, перенесших ИМ на фоне СД типа 2 (на основании динамики Эхо-КГ).

5. Изучить переносимость триметазидина МВ у данной категории больных.

Научная новизна исследования

Впервые установлено улучшение качества жизни и тенденция к улучшению ближайшего прогноза у больных ИБС, перенесших ИМ, на фоне СД типа 2, на фоне применения триметазидина МВ в дополнение к базисной терапии.

Показано, что у больных СД типа 2 при добавлении к базисной терапии в постинфарктном периоде триметазидина МВ уменьшается частота приступов стенокардии и число эпизодов безболевой ишемии миокарда.

Выявлена способность триметазидина МВ при сочетании с базисной терапией улучшать показатели сократимости и ремоделиро-вания миокарда.

Доказана эффективность и безопасность применения комбинации триметазидина МВ и базисной терапии у больных данной категории.

Практическая значимость: результаты работы позволяют значительно расширить диапазон применения комбинации триметазидина МВ и базисной терапии в условиях поликлинического этапа у больных, перенесших ИМ на фоне СД типа 2. Обоснована целесообразность применения триметазидина МВ у вышеуказанной категории больных с целью уменьшения частоты приступов стенокардии и улучшения качества жизни, повышения сократительной функции миокарда. Доказаны безопасность и эффективность применения комбинации триметазидина МВ и базисной терапии у больных данной категории. Разработаны рекомендации и алгоритм по применению триметазидина МВ у больных, перенесших ИМ на фоне СД типа 2.

Основные положения, выносимые на защиту

За период с 1993 по 2008 гг. претерпела значительные изменения как базисная терапия, назначаемая больным ИБС после перенесенного ИМ, так и сахароснижающая терапия.

Применение триметазидина МВ в сочетании с традиционной базисной терапией у больных ИБС, перенесших ИМ, на фоне СД типа 2 приводит к:

• уменьшению частоты эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда и улучшению показателей качества жизни;

• улучшению сократительной функции миокарда и увеличению толерантности к физической нагрузке.

• улучшению ближайшего прогноза у данной категории больных.

Триметазидин МВ хорошо переносится больными ИБС, перенесшими ИМ на фоне СД типа 2.

Внедрение

Результаты исследования были внедрены:

• в лечебный процесс ФГУ «Поликлиника № 1» Управления делами Президента РФ,

• в учебный процесс кафедры семейной медицины ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ.

Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры семейной медицины ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации с участием сотрудников кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации и врачей ГКБ № 51 14 апреля 2010 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано девять научных работ, в том числе 1 статья представлена в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов, полученных автором, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы, включающего 121 источник. Работа содержит таблиц 25 и 15 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

Исследование состояло из 2-х частей: ретроспективной (данные кардиорегистра в Поликлинике № 1 УД Президента РФ за период с 1993 по 2002 гг. — 10 лет) и проспективной (с 2003 по 2008 гг. — 6 лет). Всего в исследование были включены 274 пациента (166 мужчин и 108 женщин, средний возраст 76,1±1,5 г.), страдающих СД типа 2 и выписанных из стационара после перенесенного ИМ (рис. 1).

I этап

Ретроспективный

Ретроспективное исследование

1993-2002 гг

163 больных

Всего: 274 больных СД типа 2, перенесших ИМ

юиич 55а>»г.»1Ы> -терапии и лах;»{><лиижлющлй

II этап

П роспе кти в н ы й

.......................I.......................

Проспективное исследование

2003 - 2003 гг

106 больных

Оценка влияния проводимой терапии на частоту сердечнососудистых осложнений

Оценка влиянии на частоту осложнений, качество жизни и прогноз базисное! терапии в сочетании с терапией триметазидином МВ

Рис. 1. Дизайн исследования, состоящего из 2-х этапов: ретро- и проспективного

Проведение сравнительного анализа групп пациентов, включенных в проспективное и ретроспективное исследования стало возможным благодаря наличию единого кардиорегистра и единой базы данных пациентов в условиях ведомственной поликлиники Управления делами Президента РФ. Также условиями «ведомственной» медицины можно обосновать и преклонный возраст больных — старше 75 лет, при этом наличие для каждого этапа адекватно проводимой терапии анализируемых и сопутствующих заболеваний, качество и своевременность проводимой терапии, направленной на улучшение качества жизни и отдаленного прогноза у больных данной тяжелой категории.

Самыми частыми сопутствующими заболеваниями были гипертоническая болезнь (82,5%) и ожирение (65,7%). У мужчин ИМ чаще был повторным, чем у женщин (45,8% против 28,7%, р<0,01), у них чаще регистрировалась гиперурикемия 48,8% против 29,6%, р<0,01) и привычка к курению (31,3% против 7,4%, р<0,001).

Ретроспективная часть исследования включила детальный анализ сведений о больных СД типа 2, перенесших ИМ (168 больных) в период с 1993 по 2002 гг., доступных в кардиорегистре ФГУ «Поликлиника № 1» УД Президента РФ. Проанализированы клинико-де-мографические показатели, сведения о проводимой терапии и исходы заболевания, структура летальности на первом году наблюдения в зависимости от характера проводимой терапии. В дальнейшем был проведен сравнительный анализ результатов наблюдения в группах проспективного и ретроспективного исследования.

В ходе проспективной части открытого рандомизированного исследования на базе ФГУ «Поликлиника № 1» Управления делами Президента РФ, за период с 2003 по 2008 гг. обследовано и проведено лечение 106 больных, страдающих СД типа 2 и перенесших ИМ различной локализации и размера. Пациенты включались в исследование на различных сроках после развития ИМ (в среднем через 1—3 мес.). В среднем ежегодно в исследование включалось около 25 больных. В итоге в исследование было включено 66 мужчин и 40 женщин. Средний возраст мужчин составил 75,4+2,1 лет, женщин — 76,3+1,9 лет. Продолжительность наблюдения за больными составила 12 месяцев, в течение которых осуществлялось динамическое наблюдение за клинико-инст-рументалъными параметрами больных. Среднее время наблюдения составило 10+1,2 месяцев. У мужчин по сравнению с женщинами ИМ достоверно чаще был повторным (66,2% против 40,0%, р<0,05): у них чаще отмечалась привычка к курению (34,8% против 7,5%, р<0,001) и гиперурикемия (57,6% против 27,5%, р<0,05).

Критерии включения пациентов в исследование:

а) сахарный диабет типа 2;

б) верифицированный ИМ 1-3 месячной давности.

Критерии исключения пациентов из исследования:

а) неудовлетворительная визуализация сердца;

б) наличие клапанных пороков сердца;

в) невозможность посещать поликлинику (наблюдение на дому);

г) состояние после реваскуляризации миокарда.

Включенные в исследование пациенты методом случайных чисел были рандомизированы на две группы.

В 1-й группе (группа триметазидина MB, п=51) — средний возраст пациентов 72,3+2,5 года, назначали триметазидин MB (Предук-тал MB компании Servier, Франция) в дозе 70 мг/сут., в сочетании с поликомпонентной базисной терапией. Во 2-й группе (контрольная группа, п=55) (средний возраст пациентов — 75,2+2,3 года) назначали лишь базисную терапию.

По частоте и тяжести сопутствующих заболеваний пациенты не различались. Наиболее частым сопутствующим заболеванием в обеих

группах была гипертоническая болезнь (у 94,4% пациентов в группе три-метазидина MB и у 85,7% пациентов в контрольной группе, р>0,05).

У всех больным на первом этапе наблюдения осуществлялся анализ жалоб, сбор анамнеза, клинический осмотр. Кроме того, проводилось тестирование качества жизни пациентов по Миннесотскому и Сиэтловскому опросникам. Группы вмешательства и сравнения были сопоставимыми по основным клинико-демографическим данным.

В день включения в исследование, через 6 и 12 месяцев проводились регистрация ЭКГ, эхокардиографическое исследование (Эхо-КГ), ХМ-ЭКГ, тест шестиминутной ходьбы, тестирование качества жизни.

Эхо-КГ проводили на эхокардиографе «Philips En Visor» в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации ASE. Определяли следующие показатели: конечный систолический размер (КСР), конечный диастолический размер (КДР), конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), размер левого предсердия (ЛП), ударный объем (УО), фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), индекс сферичности (ИС), индекс относительной толщины стенки ЛЖ (ИОТ), миокардиальный стресс (МС).

МС характеризует силу натяжения волокон миокарда на единицу поперечного сечения стенки ЛЖ и является количественным отражением величины пред- и постнагрузки.

ХМ-ЭКГ проводили с помощью компьютерной программы DiaCard (ЗАО «Медиком», г. Москва) с целью выявления депрессии сегмента iS-TM мм, эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда, нарушений ритма и проводимости.

Для оценки теста шестиминутной ходьбы определяли расстояние, пройденное пациентом за 6 минут с последующим установлением функционального класса ХСН. Тяжесть стенокардии (ФК) определяли согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов.

Оценку качества жизни пациентов в баллах проводили по Сиэтловскому опроснику качества жизни больных стенокардией и адаптированному Миннесотскому опроснику качества жизни больных с ХСН (индекс MLHF).

Методы статистической обработки результатов исследования. Данная работа является сравнительным, открытым, параллельным, ретро-проспективным рандомизированным клиническим испытанием. Все полученные цифровые данные обрабатывали на ПК при использовании профессионального статистического пакета Microsoft Excel 97 for Windows 98.

Применялись методы описательной параметрической (среднее (М), стандартное отклонение (±s) [форма представления M±s], непараметрической статистики, а также методы сравнительной статистики (Хи—квадрат, t—критерий и др.), расчет доверительных интервалов, медианы (Me) и квартилей (25%, 75%) [форма представления Me (25%; 75%)].

Результаты оценивались в основной группе и в контрольной группе на фоне терапии, проводимой в течение первого года наблюдения.

Результат исследований и их обсуждение

Эволюция медикаментозной терапии

При сравнении объема и характера терапии по данным ретро- и проспективного этапов исследования была отмечена эволюция подходов к терапии с максимальным ее приближением к мировым стандартам ведения больных после перенесенного ИМ с учетом сопутствующего СД типа 2 (рис. 2).

Рис. 2. Эволюция медикаментозной терапии больных СД типа 2, перенесших ИМ, за периоды с 1993 по 2002 гг. и с 2003 по 2008 гг.

Как следует из рис. 2, достоверно (р<0,05) увеличилась частота назначения ингибиторов АПФ (с 43,4% до 88%) и бета-адреноблокаторов с 79,4% в ретроспективной группе до 90,1% (стали преимущественно назначать бисопролол и метопролол, в то время как ранее преобладал атенолол); снизилась частота назначения антагонистов кальция. Стати-ны стали назначать достоверно чаще (19,9% против 3,7%, р<0,05).

Частота назначения пероральных сахароснижающих препаратов и инсулина за вышеуказанные периоды времени достоверно не отличалась (табл. 1), однако отмечена постепенная замена препаратов сульфо-нилмочевины 2 поколения (52,2% всей пероральной сахароснижающей терапии в ретроспективном периоде приходилось на манинил) на препараты сульфонилмочевины 3 поколения (50,0% больных в проспективной группе получали диабетон МВ) (рис. 3),у10,9%пациентовкдиабе-тону МВ был добавлен препарат из группы бигуанидов метформин.

Оптимизация медикаментозного лечения, возросшие требования

к контролю за уровнем АД, гликемии, дислипидемии и включение

Таблица 1

Сравнительная характеристика сахароснижающей терапии в ретро- и проспективной частях исследования

Терапия Ретроспективное исследование п=168 Проспективное исследование п=106 Достоверность р

п % п %

Диета 39 23,2 24 22,6 >0,05

ссп 96 57,1 55 51,9 >0,05

Инсулин 30 17,9 25 23,6 >0,05

Инсулин + ССП 3 1,8 2 1,9 >0,05

триметазидина МВ привели к снижению смертности до 50,7% в группе проспективного наблюдения при 57,2% смертности в ретроспективной группе, хотя указанные изменения были недостоверными (р=0,32). Кроме того, была отмечена тенденция к снижению в группе проспективного наблюдения частоты внезапной смерти до 7,9% против 14,1% в группе ретроспективного изучения (р>0,05).

Также были проанализирован объем и частота назначений препаратов базисной терапии на первом году наблюдения в основной и контрольной группах (оценка после рандомизации). Результаты приведены в табл.2.

Пациенты обеих групп, включенные в исследование, достоверно не различались по тяжести течения сахарного диабета, проводимой са-

Я Инсулин В Инсулин+ ССГ1 И Диабетон/Диабетон МВ 88 Диета и Манинил

1993-2002 2003-2008

Ретроспективное Проспективное

исследование исследование

Рис. 3. Изменения сахароснижающей терапии у больных СД 2 типа, перенесших ИМ, за периоды 1993-2002 гг. и 2003-2008 гг.

Таблица 2

Медикаментозное лечение в группах сравнения в течение 1-го года наблюдения

Критерий Триме газидин МВ п=51 Контроль п=55 Достоверность Р

Бета - бдокаторы 48 (94,3%) 47 (85,9%) р >0,05

Ингибиторы АПФ 45 (88,65%) 47 (87,3%) р >0,05

Антагонисты кальция 18(34,3%) 18(32,4%) р >0,05

Антнагреганты Ацетилсалициловая кислота Клопидогрель 34 (65,7%) 9(17,1%) 40 (73,2%) 9(15,5%) р >0,05 р >0,05

Диуретики 35 (68,6%) 36 (64,8%) р >0,05

Нитраты 42 (82,9%) 51. (93,0%) р >0,05

Антиаритмические препараты 4 (8,6%) 9(15,5%) р >0,05

Антагонисты АТ1-рецепторов 2 (4,7%) 3 (5,6%) р >0,05

Сердечные гликозиды 4 (8,6%) 3 (5,6%) р >0,05

Статины 13 (25,7%) 8(14,1%) р >0,05

хароснижающей терапии и сопутствующей патологии.

Компенсация СД достигалась применением диеты у 25,7% в группе триметазидина МВ и у 19,7% пациентов в контрольной группе, пе-роральные сахароснижающие препараты принимали 48,6% и 54,9% пациентов в соответствующих группах, инсулин применялся у 22,9%

в группе триметазидина МВ и у 23,9% пациентов контрольной группы (табл. 3).

Тем не менее, частота осложнений в рассматриваемой группе больных даже при оптимальной терапии (с точки зрения современных реко-

Таблица 3

Оценка тяжести СД в группах наблюдения

Критерий Триметазидин МВ Контроль Достоверность

п=51 п=55 Р

Длительность СД (годы) 8,9+1,6 11,2+1,0 р > 0,05

Тяжесть СД

легкая 13(26,5%) 16 (29,6%) р >0,05

средняя 30 (58,8%) 29 (53,5%) р >0,05

тяжелая 8 (14,7%) 10 (16,9%) р >0,05

Лечение СД

Диета 13(25,7%) 11 (19,7%) р >0,05

ССП 25 (48,6%) 30 (54,9%) р >0,05

Инсулин 12(22,9%) 13 (23,4%) р >0,05

Инс+ССП 1 (2,9%) 1 (1,4%) р >0,05

Осложнения СД

Ангиопатия 23 (45,7%) 26 (47,9%) р >0,05

Нефропатия 9(17,7%) 17(31,0%) р >0,05

Полинейропатия 30(58,8%) 22 (39,4%) р =0,054

мендаций по лечению стабильной стенокардии и сахарного диабета), остается очень высокой.

Оценка клинического состояния пациентов на фоне лечения триметазидином МВ

Для выявления особенностей клинического течения постинфарктного периода на фоне проведенного лечения пациентам, перенесшим ИМ, были проведены тест 6-минутной ходьбы с оценкой ФК ХСН и оценка потребности в нитратах у больных с постинфарктной стенокардией в день включения в исследование, через 6 месяцев и через 1 год (табл. 4).

Как следует из табл. 4, в 1-й группе исследования через 6 месяцев отмечалось увеличение переносимости физической нагрузке на 5,8%(р>0,05), через год — на 15,5% (р<0,05); во 2-й группе выявлялось незначительное улучшение показателей теста (через 6 месяцев на 3,3%,

Таблица 4

Результаты теста шестиминутной ходьбы в группах исследования (М ±в)

Группы* Пройденное пациентом расстояние за 6 минут (м)

Исходно Через 6 мес. Через 12 мес. Д(исх-12 мес.)

1 группа (п = 51) 365,6+12,1 386,7+ 11,6 422,4+12,1 56,8±0,8 р<0,05

2 группа (п = 55) 357,1+14,3 369,0+14,4 372,0+14,5 14,90+0,57 нд

* Группа триметазидина МВ — «1», контрольная группа — «2».

через год - на 4,2%) (р>0,05).

На момент включения в исследование стенокардия напряжения наблюдалась в 1-ой группе у 94,3% больных, во 2-й — 97,2% (р>0,05). Количество приступов в неделю составляло 5,1+1,4 в группе триметазидина МВ и 5,0+1,2 в контрольной группе. При контрольном осмотре через 6 месяцев отмечено снижение количества приступов стенокардии в группе триметазидина МВ до 2,9+1,6 (р<0,05) и оставалось прежним в контрольной группе, эффект лечения сохранялся и через 12 месяцев наблюдения (рис. 4).

Уменьшение потребности в нитратах (с 4,9 до 2,7 таблеток в неделю) отмечалось у больных 1-й группы (через 6 и 12 месяцев лече-

ПЗ Триметазидин

МВ В Контроль

Исходно

Через 12 месяцев

Рис. 4. Частота приступов стенокардии исходно и через 12 месяцев

ния) (р<0,05), в контрольной группе она осталась прежней.

Изменение показателей качества жизни больных на фоне лечения триметазидином МВ

В ходе исследования отмечена положительная динамика показателей, отражающих качество жизни в группе триметазидина МВ (по данным Сиэтловского опросника). Значение всех шкал значимо повысилось через 6 месяцев от начала терапии, повышение сохранилось при контрольном исследовании через 12 месяцев. Итоговое значение (суммарный балл) увеличилось с 55,3+15,00 до 69,1±12,16, Д13,09; р<0,05). Суммарный балл в контрольной группе достоверно не изменился.

Оценку качества жизни в группах исследования проводили по Миннессотскому опроснику трижды — в день включения в исследование, через полгода и через год.

В 1-й группе пациентов показатели качества жизни (среднее значение в баллах) улучшились через 6 месяцев на 35,3%, через 12 месяцев — на 53,7%; в контрольной — через полгода на 5,2% и на 7,7% через год. Таким образом, на фоне выраженной положительной динамики в группе триметазидина МВ, в контрольной группе изменения были незначительными (табл. 5).

Течение ИБС и ХСН в обеих группах пациентов в период первого года наблюдения достоверно не различалось. Обострение ИБС в виде

Таблица 5

Показатели качества жизни по данным Миннесотского опросника (Медиана и квартили [Ме (25%;75%)])

Группа Исходно 6 мес. 12 мес. Д (исх-6 мес.)

1-я 26 (23;31) 14(13; 16) 9(8; 11) Р1-2

(п = 51) (1-2) р=0,52 р=0,001 р=0,001 р=0,001

(1-3)р=0,16 р=0,001 р=0,001

2-я (п = 55) 24 (23; 27,4) 23 (22; 25,5) 22 (21; 24,5) Р1-2 р=0,2

развития нестабильной стенокардии зарегистрировано у 16 пациентов из группы триметазидина МВ и у 18 пациентов из контрольной группы (р>0,05). Развитие повторного ИМ отмечено у 15 пациентов в группе триметазидина МВ и у 18 пациентов в контрольной группе (р>0,05), однако достоверно различались ИМ по тяжести: фатальным ИМ оказался для 3 пациентов в группе триметазидина МВ и для 7 пациентов контрольной группы (р<0,05). Также в течение первого года наблюде-

ния развитие ОНМК (нефатальных во всех случаях) отмечено у 2 пациентов группы триметазидина МВ и у 4 пациентов контрольной группы (р<0,05). В течение первого года наблюдения в группах развитие ТЭЛА зарегистрировано лишь у одного пациента контрольной группы. Развитие острой сердечной недостаточности в виде отека легких отмечено у 7 пациентов в группе триметазидина и у 9 пациентов в контрольной группе (р>0,05), рис. 5.

Результаты ХМ-ЭКГ в группах наблюдения на фоне лечения триметазвдином МВ ПТриметазидин МВ в Контроль

Рис. 5. Частота осложнений после перенесенного ИМ в зависимости от терапии Триметазвдином МВ в течение первого года наблюдения

ХМ-ЭКГ проводили трижды: в день включения в исследование, через 6 месяцев и 12 месяцев. При проведении данного исследования регистрировали частоту нарушений ритма и проводимости и число эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда.

В табл. 6 представлены результаты ХМ-ЭКГ в отношении выявления болевой и безболевой ишемии миокарда. Как видно из таблицы, в 1-й группе: число эпизодов безболевой ишемии миокарда уменьшилось через 6 месяцев на 27,7%, через 12 месяцев — на 38,3%, частота эпизодов болевой ишемии миокарда через 6 месяцев уменьшилось на 25,5%, через 12 месяцев - на 29,4%.

В контрольной группе частота эпизодов болевой ишемии миокарда через 6 месяцев уменьшилось на 6,1%, через 12 месяцев — на 10,2%,

Таблица 6

Частота эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда (по данным ХМ-ЭКГ в 1-й и 2-й группах исследования)

Исследуемый показатель 1 Исходно (число эпизодов в неделю) (1) 6 мес. _ _(2) 12 мес. 1 Д(исх-12 мес.) (3).......... ............

1-я группа (трнчетатдии МВ) п=51

Болевая ишемия миокарда 5,1±0,11 3,8±0,10 3,6±0,12 -1,5±0,14 р=0,001

Безболевая ишемия миокарда 4,7±0,10 3,4±0,06 2,9±0,14 -1,8±0,10 р=0,001

2-я группа(контрольная) п=55

Болевая ишемия миокарда 4,9±0,12 4,6±0,11 4,4±0,10 -0,5±0,11 нд

Безболевая ишемия миокарда 4,5±0,18 4,2±0,21 4,0±0,12 -0,5±0,11 ид

число эпизодов безболевой ишемии миокарда уменьшилось через 6 месяцев на 6,7%, через 12месяцев —на 11,1%

В 1-й группе частота желудочковой экстрасистолии через полгода уменьшилась на 28,7%, через год на 31,2%; наджелудочковая — соответственно на 21,1 и 25,3%.

Во 2-й группе частота желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии достоверно не изменилась.

Динамика эхокардиографических параметров в группах наблюдения на фоне лечения триметазвдином МВ

С целью изучения влияния триметазидина МВ в комбинации с базисной терапией на ремоделирование миокарда ЛЖ как потенциального предиктора дальнейшего течения ИБС, с прогрессированием проявлений ХСН проведена оценка динамики ключевых параметров ЭхоКГ. Больным 1 группы (п=51) определяли следующие параметры ремоделирования: миокардиальный стресс, индекс сферичности и меридиональный миокардиальный стресс на каждом этапе исследования, а также показатели систолической функции ЛЖ (табл. 7).

При адаптивном ремоделировании показатели систолической функции имеют тенденцию к положительным изменениям (увеличение ФВ, уменьшение КДО, КСО); при дезадаптивном его характере -выявлению противоположных изменений.

Таблица 7

Динамика основных Эхо КГ показателей в 1-й группе (М ± 8), п=51

Исследуемый показатель Исходно (1) 6 мес. (2) 12 мсс. (3) Д (исх-12мес.)

ИС, мм 0,79+0,01 0,74+0,01 0,73+0,01 0,06+0,007 р=0,001

ИОТ, мм 0,39+0,01 0,41+0,01 0,46+0,01 0,07+0,002 р=0,001

МС, г/см2 187,5+0,98 181,3+7,01 172,4+7,17 15,10+1,4 р=0,001

КДО, мл 155,6+2,05 155,4±2,04 153,6+2,00 -2,0+0,16 р=0,001

КСО, мл 65,8+1,17 65,2+1,14 64,9+1,09 -0,9.+0,15 р=0,003

Примечание: достоверность внутригрупповых различий по ^критерию для зависимых данных.

В 1-й группе (табл. 7) через 6 и 12 месяцев отмечалось значимое уменьшение ИС, МС, КСО и КДО (р=0,001); ИОТ значимо увеличился через 6 и 12 месяцев (р=0,001).

В контрольной группе значения всех параметров по Эхо-КГ оставались прежними (табл. 8).

Таблица 8

Динамика основных ЭхоКГ показателей во 2-й группе (М ± в), п=55

Исследуемый показатель Исходно (1) б мес. (2) 12 мес. (3) Д (нсх-12 мес.)

ИС, мм 0,79±0,01 0,80±0,01 0,81+0,01 -0,02±0,01 нд

ИОТ, мм 0,39±0,01 0,385+0,01 0,383±0,01 -0,007+0,01 нд

МС, г/см2 187,1+6,31 /55.2+6,44 /59,4+6,57 2,30+0,40 нд

КДО, мл 157,0±2,03 157,3± 2,03 /57.6+2,03 0,60+0,01 нд

КСО, мл 65,0±1,17 65,3±1,17 65,7±1,17 0,70+0,011 нд

выводы

1. За период с 1993 по 2008 гг. достоверно увеличилась частота назначения ингибиторов АПФ с 43,4% до 88% (р<0,001), бета-блока-торов с 79,4% до 90,1% (р<0,05) и статинов с 3,8% до 19,9%, (р<0,001). Вместо производных сульфонилмочевины II поколения (частота назначения манинила снизилась с 52,1% до 1,9%, р<0,001), стали назначаться производные сульфонилмочевины III поколения (частота назначения диабетона MB увеличилась с 5% до 50%, р<0,001). На этом фоне отмечена тенденция к снижению летальности с 57,2% (в группе ретроспективного наблюдения) до 50,9% (в группе проспективного наблюдения).

2. При добавлении к базисной терапии триметазидина MB через 12 месяцев отмечено снижение частоты приступов стенокардии у больных 1-й группы (с 5,1 до 2,9 табл./неделю), что сопровождалось уменьшением потребности в приеме короткодействующих нитратов, отмечено увеличение проходимой дистанции на 17,7% в группе триметазидина MB (р<0,05), в то время как в контрольной группе параметры оставались прежними (по данным теста шестиминутной ходьбы). Выявлено улучшение качества жизни по результатам Мин-несотского опросника (в баллах) — на 53,7% (р<0,05); по данным Сиэтловского опросника через 6 месяцев итоговое значение (суммарный балл) увеличилось с 55,3±15,00 до 69,1±12,16, А13,09; р<0,05), повышение сохранилось через 12 месяцев. Суммарный балл в контрольной группе достоверно не изменился.

3. Назначение триметазидина MB сопровождалось уменьшением эпизодов безболевой ишемии миокарда — на 38,3% (р<0,001) по сравнению с больными контрольной группы (оценка через 12 месяцев наблюдения), частоты эпизодов болевой ишемии миокарда через 12 месяцев — на 29,4% (р<0,001); уменьшением количества эпизодов желудочковой экстрасистолии — у 31,2% (через 12 месяцев) (р<0,001); наджелудочковой —у 25,3% (через 12месяцев) (р<0,001) (поХМ-ЭКГ).

4. По данным ЭХОКГ в группе триметазидина МВ отмечено увеличение ФВ на 13,6% (р<0,05), уменьшение зон гипокинезии МВ на 35,6% (р<0,001). Кроме того, в группе триметазидина МВ выявлена достоверно положительная динамика в виде уменьшения размеров ЛП на 5,21 % и уменьшение КДР на 3,62% (р<0,001); достигнуто эффективное предупреждение дезадаптивного ремоделирования сердца — через год после ИМ И С уменьшился на 5,9%, (р<0,05) МС - на 7,7% (р<0,05), ИОТ увеличился на 15,2%, (р<0,001); при сохранении прежних данных в контрольной группе.

5. У 98,2% больных отмечена хорошая и очень хорошая переносимость триметазидина МВ.

Практические рекомендации

1. Для повышения толерантности к физической нагрузке и улучшения качества жизни у больных СД типа 2, перенесших ИМ, целесообразно применение триметазидина МВ в дозе 70 мг/сут., в сочетании с традиционной базисной терапией.

2. Следует добавлять триметазидин МВ в дозе 70 мг/сут. к базисной терапии больных СД типа 2 с безболевой ишемией миокарда в постинфарктном периоде.

3. Эффективность диагностического и лечебного процессов на фоне терапии целесообразно оценивать по динамике показателей ЭКГ, ЭХО-КГ, ХМ-ЭКГ, теста шестиминутной ходьбы и исследования качества жизни по Миннесотскому и Сиэтловскому опросникам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Барышникова Г.А., Гасилин B.C., Чернышева Г.В., Новицкая Э.Е. Особенности течения инфаркта миокарда и постинфарктного периода у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от наличия сахарного диабета. Материалы II съезда геронтологов и гериатров России. Москва, 1—3 октября 2003 г. — С. 3.

2. Гасилин B.C., Барышникова Г.А., Чернышева Г.В., Новицкая Э.Е. Современные подходы к лечению стабильной стенокардии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра МЦ УД Президента РФ, ноябрь, 2003 г. — С. 17—18.

3. Барышникова Г.А., Гасилин B.C., Чернышева Г.В., Новицкая Э.Е. Особенности ведения больных сахарным диабетом в постинфар-кгном периоде. Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра МЦ УД Президента РФ, ноябрь, 2003 г. - С. 364-366.

4. Барышникова Г.А., Чернышева Г.В., Новицкая Э.Е. Современные подходы к лечению стенокардии. Материалы Региональной конференции по семейной медицине «Актуальные вопросы общей врачебной практики (семейная медицина)» от 26 апреля 2004 г. — С. 11—12.

5. Барышникова Г.А., Гасилин B.C., Чернышева Г.В., Новицкая Э.Е. Частота сопутствующих заболеваний и факторов риска у больных, перенесших инфаркт миокарда. Материалы V конференции по реабили-тологии. Москва. 6—9 декабря 2004 г. М.: Изд-во «Златограф», 2005,— С. 154-156.

6. Барышникова Г.А., Гасилин B.C., Чернышева Г.В., Новицкая Э.Е. Динамика назначения основных сердечно-сосудистых препаратов за последние 10 лет больным сахарным диабетом, перенесшим инфаркт миокарда. Материалы докладов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». 18—22 апреля 2005 г. — С. 320.

7. Барышникова ГЛ., Чернышева Г.В., Новицкая Э.Е. Влияние сопутствующих заболеваний на прогноз инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста. Материалы X международной научно-практической конференции «Пожилой больной, качество жизни» Москва. Сентябрь, 2005 г. С. 6-7.

8. Новицкая Э.Е., Барышникова Г.А. Эффективность тримета-зидина МВ у больных сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда // Сахарный диабет. - 2009. - № 2. - С. 58-61.

9. Новицкая Э.Е., Барышникова Г.А. Эффективность применения триметазидина МВ в терапии хронической сердечной недостаточности у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда на фоне сахарного диабета 2 типа // Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия. — 2010. — № 1. — С. 45—50.

Подписано в печать 17.05.2010 г. Формат бумаги 60x90 '/16. Усл.печ.л. 3,5 Тираж 100 экз.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) при сахарном диабете (СД) типа 2 развивается в более молодом возрасте как у мужчин, так и у женщин, и сопряжена с трудностями в диагностике, поскольку сочетание данных заболеваний приводит к более частому бессимптомному течению ИБС, вплоть до развития безболевого инфаркта миокарда (ИМ). В связи с этим необходимо активное проведение скрининговых методов исследования (нагрузочные тесты, холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ)) и выполнение коронарной ангиографии для уточнения состояния коронарного русла. У больных СД типа 2 чаще выявляется диффузное поражение коронарных артерий, включая дистальные участки коронарного русла.

Сахарный диабет (СД) типа 2 является независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), как в виде стенокардии напряжения (СН), так и развития инфаркта миокарда (ИМ), нередко оказывающегося непосредственной причиной смерти больных СД типа 2. Причем прогноз ИМ у больных СД типа 2 менее благоприятен, у них чаще развивается сердечная недостаточность, выше вероятность развития повторного ИМ (Гуревич М.А., 2003).

В последнее десятилетие несколько изменились подходы к лечению острого инфаркта миокарда у больных СД 2 типа. При отсутствии противопоказаний все больные с первых дней ИМ (особенно при общирном переднем) должны получать ингибиторы АПФ (Терещенко С.Н. и соавт., 2002).

Так в исследовании GISSI-III была показана более высокая эффективность ингибиторов АПФ при остром ИМ у больных с сопутствующим СД типа 2. Общие принципы лечения ИМ включают тромболитическую терапию, раннее назначение бета-адреноблокаторов (БАБ), антиагрегантов, гиполипидемических препаратов (статины). В исследовании 4S было показано, что назначение после перенесенного ИМ симвастатина у больных СД 2 типа даже более эффективно при сравнении с больными без СД 2 типа.

Эффект триметазидина у больных СД типа 2 со стабильной стенокардией был продемонстрирован в ходе многоцентрового клинического исследования TRIMPOL-1. Было показано, что триметазидин повышает толерантность к физической нагрузке и повышает сократимость миокарда за счет восстановления функции кардиомиоцитов, ранее находившихся в состоянии гибернации.

У больных СД нередко выявляются эпизоды безболевой ишемии миокарда, наличие которых является прогностически неблагоприятным. Однако данные о влиянии на частоту безболевых эпизодов ишемии миокарда немногочисленны (Сыркин A.JI. и Добровольский А.В., 2002). Нет данных и о влиянии триметазидина MB на течение и прогноз у больных СД, перенесших ИМ. Можно ожидать, что дополнительное назначение триметазидина MB в постинфарктном периоде у больных СД типа 2 позволит улучшить качество жизни у этой тяжелой категории пациентов.

Было показано, что прогноз у больных, перенесших ИМ, в том числе у больных СД типа 2, улучшается при одновременном назначении ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов (Барышникова Г.А., 2001). В последние 10 лет ингибиторы АПФ стали значительно чаще назначать после перенесеного ИМ, особенно после включения в Российские рекомендации «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» в качестве средств, призванных улучшить прогноз при стенокардии. Целесообразно уточнить, привела ли изменившаяся базисная терапия и в какой степени к улучшению течения ИБС у тяжелой категории больных. В связи с вышеизложенным, важнейшим и актуальным является исследование влияния триметазидина MB, назначаемого в дополнение к базисной терапии на течение и прогноз ИМ у больных СД типа 2.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить влияние триметазидина MB в сочетании с базисной терапией на течение ИБС, качество жизни и ближайший прогноз у больных, перенесших ИМ на фоне СД типа 2. В соответствии с целью были определены задачи исследования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить эволюцию базисной терапии ИБС и СД типа 2 у больных, перенесших ИМ на фоне СД типа 2, за периоды с 1993 по 2008 гг. и сравнить эффективность изменившихся подходов к лечению.

2. Оценить влияние присоединения триметазидина MB к базисной терапии на клинические проявления ИБС и качество жизни больных СД типа 2, перенесших ИМ.

3. Изучить влияние триметазидина MB на частоту эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда по данньщ холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ-ЭКГ);

4. Определить влияние триметазидина MB на показатели миокардиального стресса (индекс сферичности, индекс относительной толщины ЛЖ) и сократимость миокарда у больных, перенесших ИМ на фоне СД типа 2 (на основании динамики Эхо-КГ);

5. Изучить переносимость триметазидина MB у данной категории больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: впервые установлено улучшение качества жизни и тенденция к улучшению ближайщего прогноза у больных ИБС, перенесших ИМ, на фоне СД типа 2 при применении триметазидина MB в дополнение к базисной терапии.

Показано, что у больных СД типа 2 при добавлении к базисной терапии в постинфарктном периоде триметазидина MB уменьшается частота приступов стенокардии и число эпизодов безболевой ишемии миокарда.

Выявлена способность триметазидина MB при сочетании с базисной терапией улучшать показатели сократимости и ремоделирования миокарда.

Доказана эффективность и безопасность применения комбинации триметазидина MB и базисной терапии у больных данной категории.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: результаты работы позволяют значительно расширить диапазон применения комбинации триметазидина MB и базисной терапии в условиях поликлинического этапа у больных, перенесших ИМ на фоне СД типа 2. Обоснована целесообразность применения триметазидина MB у вышеуказанной категории больных с целью уменьшения частоты приступов стенокардии и улучшения качества жизни, повышения сократительной функции миокарда. Доказаны безопасность и эффективность применения комбинации триметазидина MB и базисной терапии у больных данной категории. Разработаны рекомендации и алгоритм по применению триметазидина MB у больных, перенесших ИМ на фоне СД типа 2.

ВЫВОДЫ

1. За период с 1993 по 2008 гг. достоверно увеличилась частота назначения ингибиторов АПФ с 43,4% до 88% (р<0,001), бета-блокаторов с 79,4% до 90,1% (р<0,05) и статинов с 3,8% до 19,9%, (р<0,001). Вместо производных сульфонилмочевины II поколения (частота назначения манинила снизилась с 52,1% до 1,9%, р<0,001), стали назначаться производные сульфонилмочевины III поколения (частота назначения диабетона MB увеличилась с 5% до 50%, р<0,001). На этом фоне отмечена тенденция к снижению летальности с 57,2% (в группе ретроспективного наблюдения) до 50,9% (в группе проспективного наблюдения).

2. При добавлении к базисной терапии триметазидина MB через 12 месяцев отмечено снижение частоты приступов стенокардии у больных 1-й группы (с 5,1 до 2,9 табл/неделю), что сопровождалось уменьшением потребности в приеме короткодействующих нитратов, отмечено увеличение проходимой дистанции на 17,7% в группе триметазидина MB (р<0,05), в то -время как в контрольной группе параметры оставались прежними (по данным теста шестиминутной ходьбы). Выявлено улучшение качества жизни по результатам Миннесотского опросника (в баллах) - на 53,7% (р<0,05); по данным Сиэтловского опросника через 6 месяцев, итоговое значение (суммарный балл) увеличилось с 55,3 +15,00 до 69,1+12,16, Д 13,09; р<0,05),,повышение сохранилось через 12 месяцев. Суммарный балл в контрольной группе достоверно не изменился. 3. Назначение триметазидина MB сопровождалось уменьшением эпизодов безболевой ишемии миокарда - на 38,3%) (р<0,001) по сравнению с больными контрольной группы (оценка через 12 месяцев наблюдения), частоты эпизодов болевой ишемии миокарда через 12 месяцев — на 29,4%(р<0,001); уменьшением количества эпизодов желудочковой экстрасистолии - у 31,2% (через 12 месяцев) (р<0,001); наджелудочковой -у 25,3% (через 12 месяцев) (р<0,001) (по ХМ-ЭКГ).

4. По данным ЭХОКГ в группе триметазидина MB отмечено увеличение ФВ на 13,6% (р<0,05), уменьшение зон гипокинезии MB на 35,6% (р<0,001). Кроме того, в группе триметазидина MB выявлена достоверно положительная динамика в виде уменьшения размеров ЛП на 5,21% и уменьшение КДР на 3,62% (р<0,001); достигнуто эффективное предупреждение дезадаптивного ремоделирования сердца - через год после ИМ ИС уменьшился на 5,9%,(р<0,05) МС - на 7,7%(р<0,05), ИОТ увеличился на 15,2%,(р<0,001); при сохранении прежних данных в контрольной группе.

5. У 98,2% больных отмечена хорошая и очень хорошая переносимость триметазидина MB.

Практические рекомендации

1. Для повышения толерантности к физической нагрузке и улучшения качества жизни у больных СД типа 2, перенесших ИМ, целесообразно применение триметазидина MB в дозе 70 мг/сут, в сочетании с традиционной базисной терапией.

2. Следует добавлять триметазидин MB в дозе 70 мг/сут к базисной терапии больных СД типа 2 с безболевой ишемией миокарда в постинфарктном периоде.

3. Эффективность диагностического и лечебного процессов на фоне терапии целесообразно оценивать по динамике показателей ЭКГ, ЭХО-КГ, ХМ-ЭКГ, теста шестиминутной ходьбы и исследования качества жизни по Миннесотскому и Сиэтловскому опросникам.

Практическая ценность подтверждается значительным положительным эффектом применения триметазидина MB в постинфарктном периоде у больных СД типа 2, полученным при внедрении в лечебный процесс разработанных методик и рекомендаций.