Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Повышение детоксикационной способности организма при остром панкреатите

ФГБОУ ВПО «МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.П. ОГАРЕВА»

ПОВЫШЕНИЕ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ОРГАНИЗМА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

14.01.17-хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Власов Алексей Петрович

На правах рукописи

04201365835

ТИНГАЕВ

Михаил Викторович

Саранск, 2013

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ........................................................................................................7

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..........................................................12

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ......................30

ГЛАВА 3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАДИЦИОННОЙ ТЕРАПИИ В КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ РЯДА ОРГАНОВ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ АЛКОГОЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ......................................................................................42

3.1. Характеристика больных и некоторые показатели гомеостаза при использовании традиционной терапии больных острым панкреатитом алкогольной этиологии.............................................................................................42

3.2. Некоторые показатели гомеостаза при остром панкреатите алкогольной этиологии...................................................................................45

3.2.1. Выраженность эндогенной интоксикации при остром алко-' гольном панкреатите...........'..............'.................'......45

3.2.2. Интенсивность перекисного окисления липидов в плазме крови при остром алкогольном панкреатите..................................48

3.2.3. Выраженность гипоксии в плазме крови при остром алкогольном панкреатите............................................................50

3.2.4. Функционально-метаболическое состояние почек при остром алкогольном панкреатите....................................................52

3.2.5. Функционально-метаболическое состояние печени и уровень амилазы крови при остром алкогольном панкреатите.................54

ГЛАВА 4. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ОРНИТИН-АСПАРТАТА В КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ РЯДА ОРГАНОВ ПРИ ОСТРОМ

ПАНКРЕАТИТЕ АЛКОГОЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ.................................60

4.1. Характеристика больных острым панкреатитом основной группы на фоне терапии орнитин-аспартатом.........................................................60

к

11,

4.2. Влияние орнитин-аспартата на некоторые показатели гомеостаза при остром панкреатите алкогольной этиологии.........................................63

4.2.1. Влияние орнитин-аспартата на выраженность эндогенной интоксикации при остром панкреатите........................................63

4.2.2. Влияние орнитин-аспартата на интенсивность перекисного окисления липидов в плазме крови при остром алкогольном панкреатите ...........................................................................66

4.2.3. Влияние орнитин-аспартата на выраженность гипоксии в плазме крови при остром алкогольном панкреатите..................68

4.2.4. Влияние орнитин-аспартата на функционально-метаболическое состояние почек при остром алкогольном панкреатите..................................................................................70

4.2.5. Влияние орнитин-аспартата на функционально-

метаболическое состояние печени и уровень амилазы крови при

> '

остром алкогольном панкреатите.........................................73

ГЛАВА 5. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РЕАМБЕРИНА В КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ РЯДА ОРГАНОВ ПРИ ОСТРОМ

ПАНКРЕАТИТЕ АЛКОГОЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ..............................78

5.1. Характеристика больных острым панкреатитом основной группы на фоне терапии реамберином..................................................................78

5 2. Влияние реамберина на некоторые показатели гомеостаза при остром панкреатите алкогольной этиологии...................................................81

5.2.1. Влияние реамберина на выраженность эндогенной интоксикации при остром алкогольном панкреатите.................................81

5.2.2. Влияние реамберина на интенсивность перекисного окисления липидов в плазме крови при остром алкогольном панкреатите.......................................................................................84

5.2.3. Влияние реамберина на выраженность гипоксии в плазме

крови при остром алкогольном панкреатите.............................87

з

5.2.4. Влияние реамберина на функционально-метаболическое состояние почек при остром алкогольном панкреатите...................88

5.2.5. Влияние реамберина функционально-метаболическое состояние печени и уровень амилазы крови при остром алкогольном панкреатите ..................................................................................92

ГЛАВА 6. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ОРНИТИН-АСПАРТАТА И РЕАМБЕРИНА В КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛБНО-МЕТАБО-ЛИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ РЯДА ОРГАНОВ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ АЛКОГОЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ....................................................................................96

6.1. Характеристика больных острым панкреатитом основной группы на фоне комбинированной терапии орнитин-аспартатом и реамберином.............96

6.2. Влияние комбинированного применения орнитин-аспартата и реамберина на некоторые показатели гомеостаза при остром панкреатите алкогольной этиологии ............/л.............................*

6.2.1. Влияние комбинированного применения орнитин-аспартата и реамберина на выраженность эндогенной интоксикации при остром панкреатите.....................................................................99

6.2.2. Влияние комбинированного применения орнитин-аспартата и реамберина на интенсивность перекисного окисления липидов в плазме крови при остром алкогольном панкреатите................102

6.2.3. Влияние комбинированного применения орнитин-аспартата и реамберина на выраженность гипоксии в плазме крови при остром алкогольном панкреатите...................................................105

6.2.4. Влияние комбинированного применения орнитин-аспартата и реамберина на функционально-метаболическое состояние почек при остром алкогольном панкреатите...................................107

6.2.5. Влияние комбинированного применения орнитин-аспартата и реамберина функционально-метаболическое состояние печени и уровень амилазы крови при остром алкогольном панкреатите.....110

ОБСУЖДЕНИЕ.............................................................................................. 115

ВЫВОДЫ..................................................................................125

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ......................................................... 126

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.............................................................................. 127

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - Аланинаминотрансфераза

АСТ- Аспартатаминотрансфераза

ДК - Диеновые коньюгаты

иг- Индекс гипоксии

ИТ- Индекс токсичности

ЛФЛ - Лизофосфолипиды

МДА - Малоновый диальдегид

МСМ- Молекулы средней массы

ОАП - Острый алкогольный панкреатит

ОКА - Общая концентрация альбумина

ПВК- Пировиноградная кислота

ПОЛ - Перекисное окисление липидов

РСА- Резерв связывания альбумина

СЖК- Свободные жирные кислоты

сод- Супероксиддисмутаза

соэ- Скорость оседания эритроцитов

СФЛ - Суммарные фосфолипиды

тк- Триеновые коньюгаты

фла2- Фосфолипаза Аг

ЭКА - Эффективная концентрация альбумина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность.

Патологические изменения различных органов, обусловленные злоупотреблением алкоголя встречаются часто и занимают видное место в клинике внутренних и хирургических болезней. Поджелудочная железа является органом наиболее подверженным токсическому влиянию алкоголя (Güilo L.,2002; Ермолов А. С., 2009; Данилов М.В., 2001). Согласно статистическим данным, частота алкогольного поражения поджелудочной железы составляет от 40 до 95% в структуре всех каузальных этиологических факторов (Багнен-ко С.Ф., 2009; Apte MV, Wilson JS, 2003). В большинстве стран на острый панкреатит алкогольной природы приходится 35-40% больных (Wilson

V т 4

J.S.,1999). Медицинское и социально-экономическое значение проблемы-' в ' наши дни в России усугубляется также и значительным увеличением заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста (Костюченко A.JI., Филин В.И., 2000; Никольский В.И. и др., 2011).

В патогенезе алкогольного панкреатита важное значение придается прямому токсическому воздействию алкоголя и его метаболитов на ткань поджелудочной железы (Apte MV, Wilson JS, 2003). Этанол вызывает спазм сфинктера Одди, способствуя развитию внутрипротоковой гипертензии, а также нарушает синтез фосфолипидов клеточных мембран, в результате чего стенки протоков становятся проницаемыми для ферментов, запускается ау-толиз ткани поджелудочной железы (J.E.Dominguez-Munoz, 2005). В патогенезе алкогольного панкреатита особое место занимает включение механизма апоптоза, из-за чего замедляется ограничение очага аутолиза при панкреатической атаке. При этом одной из нерешенных проблем патогенеза острого панкреатита является эндогенная интоксикация (Аберясев Н.В., 2007; Федосеева Т.А., 2010). Синдром эндогенной интоксикации, неотъемлемо сопро-

6

вождающий воспалительный, а особенно, деструктивный процесс в поджелудочной железе, приводит к выраженному нарушению гомеостаза и утяжеляет состояние больных, поэтому его нужно контролировать (Гостищев В.К., 2003; Литвиненко А.В.и соавт., 2008; Власов А.П. и соавт., 2008; Lankisch P.G. et al., 1997; Neoptolemos J.P. et al., 2000). Очевидно, что быстрота развития эндотоксикоза зависит от степени повреждения тканей в очаге воспаления, активного участия лимфо- и кровообращения в распространении токсинов в организме и воздействия эндотоксинов на органы-мишени (печень, кишечник, легкие, почки и др.), превращающиеся в дополнительный источник интоксикации (Савельев B.C. и др., 1999; Ерюхин И. А. и др., 2001; Рубцов

A.А., 2009). Именно развитие печеночной недостаточности на фоне острого панкреатита замыкает порочный круг синдрома эндогенной интоксикации (Di Filippo A. et al., 1994). Основой развития панкреатитогенного нефрита являются тяжелые нарушения органного кровообращения, вызванные циркули-

<1

* <>. , 1 < Л * i 4 . - *м IУ I ('{* ^ - ■» »>

рующими в крови трипсином^ кининами и другими вазоактивными субстанциями, являющимися маркерами ЭИ при ОП (биологические амины, продукты деградации фибрина, органические кислоты) (Костюченко А.Л., Филин

B.И., 2000). В настоящее время известно, что огромную роль в развитии острого панкреатита играет процесс перекисного окисления липидов, приводящий к развитию деструктивных явлений в мембранах различных клеток, при этом нарушается их метаболизм и страдает функциональная способность (Дубинина Е.Е., 2001; Жидкова C.B.. и др., 2005; Владимиров Ю.А., 2004; Therond P., Bonnefont D., Davit-Spraul A. et al., 2000). С целью уменьшения выраженности мембрадеструктивных явлений при различных патологических процессах успешно применяют патогенетические схемы терапии, основанные на использовании препаратов антиоксидантного и антигипоксантного типа действия (Исаев Р.Н., 2013; Начкина Э.И., 2011;Buchler M.W., 2000;). Однако до сих пор нет достаточных сведений по патофизиологическому обоснованию их использования с превентивной целью, чему и посвящена настоящая работа (Мельникова Ю.В., 2004; Кирпичников А.А., 2010).

7

Цель исследования. Установить эффективность орнитин-аспартата и реамберина в коррекции эндогенной интоксикации при остром панкреатите алкогольной этиологии.

Достижение данной цели предполагало решение определенных задач.

1. При остром панкреатите алкогольной этиологии на фоне стандартизированной терапии в динамике изучить некоторые показатели функционального состояния печени и почек, эндотоксикоза, процесса перекисного окисления липидов, гипоксии, активность фосфолипазы А2.

2. Исследовать при указанной форме острого панкреатита показатели гидрофобного и гидрофильного компонентов эндотоксикоза, перекисного окисления липидов при включении в комплексную терапию орнитин-аспартата или реамберина.

3. Изучить влияние комплексной терапии с включением реамберина и орнитин-аспартата на исследованные показатели гомеостаза и функциональ-

I ' , ' 1 ' ,<1' ^ *

, ного состояния печени и почек при остром панкреатите. р' \ 7 V. 4 - ■

Научная новизна. 1. Показано, что при остром панкреатите алкогольной этиологии угнетение функционального состояния печени и почек, синдром эндогенной интоксикации, сопряжены с избыточной интенсификацией процесса перекисного окисления липидов, повышенной фосфолипазной и протеолитической активностью.

2. Установлено, что комплексная терапия больных острым панкреатитом, включающая орнитин-аспартат, позволяет уменьшить явления эндогенной интоксикации, улучшить функциональные характеристики печени и почек. Меньшая эффективность препарата отмечается по отношению перекисного окисления липидов, гипоксии, фосфолипазной и протеолитической активности.

3. Выявлено, что на фоне применения реамберина также определяются снижение эндогенной интоксикации, восстановление функционального со-

стояния печени и почек. Больший, по сравнению с орнитин-аспартатом, отмечен эффект по отношению перекисного окисления липидов и гипоксии.

4. Показано, что при комплексной терапии, включающей орнитин-аспартат и реамберин, отмечается быстрый темп уменьшения эндогенной интоксикации за счет восстановления функционального состояния печени и почек, а также уменьшения выраженности мембранодестабилизирующих явлений в организме, в том числе органе поражения - поджелудочной железе благодаря быстрой коррекции перекисного окисления липидов и гипоксии.

5. Установлено, что наиболее значимый положительный эффект комплексной терапии, включающей оба исследованных препарата, на показатели гомеостаза определяется через двое-трое суток от начала лечения и сопровождается улучшением клинического течения заболевания.

Практическая ценность работы. Практическая ценность работы заключается в том,¡что в диссертации достаточно пблно изучены'причины эндогенной интоксикации при остром панкреатите алкогольного происхождения.

Показано, что при использовании в комплексной терапии острого панкреатита орнитин-аспартата и реамберина отмечаются корригирующее влияние на органы детоксикационной системы, воздействие на один из основных источников эндогенной интоксикации - мембранодеструктивные явления, что обусловливает быструю коррекцию синдрома эндогенной интоксикации, приводит к улучшению результатов лечения больных.

Установление некоторых фармакологических эффектов исследованных препаратов при остром панкреатите значительно расширяет представление о возможных причинах и механизмах возникновения этой патологии, что важно для хирургии с целью оптимизации терапии этой тяжелой патологии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Включение в комплексную терапию орнитин-аспартата и реамберина приводит к быстрому и существенному снижению уровня токсических продуктов в плазме крови больных острым панкреатитом алкогольной этиологии, что приводит к улучшению клинического течения заболевания.

2. Комплексная терапия, включающая только один из исследованных препаратов, не обладает быстрой детоксикационной способностью при остром панкреатите.

3. В основе высокой клинико-лабораторной эффективности комплексной терапии с орнитин-аспартатом и реамберином лежит ее способность быстрым темпом восстанавливать функциональное состояние печени и почек, а также уменьшать мембранодестабилизирующие явления в организме, в том числе органе поражения - поджелудочной железе благодаря быстрой коррекции перекисного окисления липидов и гипоксии.

Внедрение в практику. Разработанные диссертационные положения включены в программу и используются при обучении студентов на кафедре факультетской хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева». Результаты работы внедрены в практику работы хирургических отделений РКБ № 3 г. Саранска.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на Огаревских чтениях-научно-практической конференции Мордовского университета (Саранск, 2007, 2010, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной хирургии» (Н.Новгород, 2012), XXVII Всероссийской научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2012), XVIII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика H.H. Бурденко (Пенза, 2012), научной конференции молодых ученых Медицинского института Мордовского государственного университета (Саранск, 2010-2012).

10

Публикации. По теме диссертации опубликованы 9 научных статей, 4 из них в изданиях, рекомендованных ВАК.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований по тематике ФГБОУ ВПО «МГУ имени Н. П. Огарева» по теме «Новые лечебно-диагностические технологии в хирургии».

ГЛАВА I

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Острый панкреатит является одной из актуальнейших угроз для жизни и здоровья человека (Савельев B.C., 2004; Bradley E.L., 1992; Beger H.J., 2003) и заболеваемость им неуклонно растет (Брискин Б.С. и соавт., 2001; Бериашвили З.А. и др., 2001; Совцов С.А., 2001; Власов А.П. и др., 2004; Rau В. 2005). Летальность при ОП является самой высокой среди различных видов патологии органов брюшной полости (в пределах от 2,3 до 86 % и 98-100 % - при молниеносной форме) (Вискунов В. Г., 1996; Тугдумов Б. В., 1999; Брискин Б. С. и др., 2001; Толстой А. Д. и др., 2003; Кукош М.В. и др., 2011).

Заболеваемость ОП из года в год неуклонно растет и по мировым статистическим данным варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн человек на-"селения в год (Генинг'Т. П., Белозёрова Л. А., '2005; Lankisch Р. G. e