Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:"Повязка ""Мультиферм"" в комплексном лечении больных с трофическими язвами венозного генеза"

На правах рукописи

Авагян Ара Альфредович

Повязка "Мультиферм" в комплексном лечении больных с трофическими язвами венозного генеза

(клиническое исследование) 14 00 27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003060382

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Росздрава, в поликлинике № 4 ЦАО г. Москвы

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Елена Олеговна Медушева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РСФСР, заслуженный деятель науки РФ Петр Иванович Толстых

доктор медицинских наук Константин Владимирович Липатов

Ведущая организация: ФГУ Институт хирургии им. A.B. Вишневского Федерального Агентства Высокотехнологической медицинской помощи.

Защита диссертации состоится "_" _2007 г. в 1400

часов на заседании диссертационного Совета К.208 022.01 при ФГУ Государственный Научный Центр лазерной медицины Росздрава (121165, г. Москва, ул. Студенческая, д 40, стр.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ГНЦ лазерной медицины Росздрава по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, д. 40, стр.1.

Автореферат разослан "_"_2007г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук

В.А Дербенев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В отечественной литературе имеется тенденция рассматривать хронические язвы с локализацией в области нижних конечностей под общим собирательным термином "трофические язвы" (ПИ Толстых и соавторы) Размер язв может колебаться от нескольких квадратных миллиметров до гигантских размеров Обычно такие язвы протекают безболезненно, хотя сопутствующий отек различной степени выраженности может сопровождаться болевым синдромом К изменениям кожи вокруг язвы, обусловленным наличием хронической венозной недостаточности, относятся гиперпигментация и проявления экземы, обычно предшествующие возникновению язвы (С А Сизов, 1999, СаМег Б ] & а1, 1986) Следует отметить, что несмотря на то, что бочьшинство современных исследователей (В С Васильев, 1999, А Е Загороднов, 2004, В Я Васютков, 1978 и др) возникновение трофических язв связывают, в основном, с варикозом поверхностных вен, клапанной недостаточностью, многие авторы считают, что между возникновением язв и варикозно расширенными венами, как и хроническими тромбофлебитами нет причинно-следственной связи В этой связи очевидно, что одним только хирургическим методом воздействия на отток крови из варикозно расширенных вен при наличии трофических язв (флебэктомия, перевязка коммуникантных вен и др) успешно лечить больного нельзя Необходимо в одинаковой мере воздействовать как на язву, так и на причину ее формирования, что удается достигнуть применением различных средств и методов (хирургическое вмешательство на венах, использование медикаментозных средств и повязок местно, аутодермопластика и др ) В этом отношении важное значение имеет использование современных биологически активных раневых покрытий Дальцекс-трипсин, салфетка с

трипсином и мексидолом "Протеокс-ТМ" (Э В Луцевич и соавт, 1996, П И Толстых и соавт, 1995, Е О Медушева, 2004 и др)

В последнее время создана новая раневая повязка "Мультиферм" содержащая комплекс гепатопанкреаса краба и хитозан Повязка "Мультиферм" разрешена к медицинскому применению и серийно выпускается Однако до настоящего времени не проводилась сравнительная оценка ее применения в условиях стационара и поликлиники в широком масштабе

Для обеспечения комплексного воздействия на язву, очищения ее от гнойно-некротических масс, стимуляции эпителизации и начала рубцевания (если не проводится хирургическое лечение) важное значение имеет использование окютюзионных повязок (Г И Назаренко и соавт, 2002, ПИ Толстых, 1972)

Учитывая выше изложенное, можно сделать вывод, что новая повязка "Мультиферм", в состав которой входит многокомпонентный комплекс из различных ферментов, в основном, протеолитического действия, наличие хитозана в покрытии, в сочетании с окклюзионными повязками может быть использовано в комплексном лечении больных с варикозными язвами как наиболее эффективный и патогенетически обоснованный консервативный метод лечения варикозных язв нижних конечностей в амбулаторных условиях в целях подготовки больных к оперативному лечению или пластике в зависимости от размера язвы

Цель настоящей работы:

Улучшить результаты комплексного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза путем местного применения повязки "Мультиферма" и окклюзионных повязок

Задачи исследования:

1 Изучить влияние повязки "Мультиферм", содержащей комплекс ферментов и хитозан, на течение раневого процесса, скорость заживления язв нижних конечностей венозного происхождения по данным клинических наблюдений и планиметрических исследований по сравнению с использованием Дальцекс-трипсина и салфетки с трипсином и мексидолом "Протеокс-ТМ"

2 Дать сравнительную оценку эффективности воздействия повязки "Мультиферм" раздельно и в сочетании с окклюзионными повязками при лечении больных с трофическими язвами венозного генеза

3 Внедрить в амбулаторно-домашнюю практику методику лечения язв венозного генеза новым раневым покрытием "Мультиферм" и окклюзионными повязками

Научная новизна.

1 Впервые доказано, что комплексное лечение больных с трофическими язвами венозного генеза повязкой «Мультиферм» в сочетании с окклюзионными повязками по данным клинических, планиметрических и морфологических исследований приводит к более быстрому очищению раневой поверхности от гнойно-некротических масс по сравнению с традиционным способом

2 Впервые доказано, что среди ферментсодержащих раневых покрытий (салфетка с трипсином и мексидолом, дальцекс-трипсин, повязка «Мультиферм») наиболее эффективным средством лечения трофических язв нижних конечностей венозного происхождения является новое раневое покрытие - повязка «Мультиферм», обладающая комплексным действием (некролитическим, коллагенолитическим, эластолитическим)

3 По данным клинических, цитологических и гистологических исследований репаративных процессов при лечении трофических язв венозного генеза салфеткой с трипсином и мексидолом и комплексом "Мультиферм" в сочетании с окклюзионными повязками впервые установлено, что очищение язв от некротизированных тканей, формирование грануляционной ткани и начало краевой эпителизации наступает в 3,2 раза быстрее, чем при лечении традиционным способом

4 Впервые доказано, что использование повязки "Мультиферм" в комплексном лечении больных с трофическими язвами венозного генеза способствует более активной стимуляции макрофагальной реакции, активизирует функцию фибробластов, ангиогенез и фиброгенез, способствует более быстрому созреванию грануляционной ткани и ее фиброзной трансформации, которая заканчивается на 7 суток раньше, чем при лечении традиционными методами

Практическая значимость:

При использовании повязки «Мультиферм», содержащей протеолитический комплекс из гепатопанкреаса краба и хитозан, очищение трофических язв венозного генеза от гнойно-некротических масс происходит в 3,2 раза быстрее по сравнению с традиционными способами лечения, и в 2,3 раза - по сравнению с использованием салфетки с трипсином и мексидолом, что позволят значительно сократить сроки лечения данной категории больных по сравнению с традиционными методами

Результаты исследования могут быть рекомендованы для широкого применения в практической работе общехирургических стационаров и поликлиник

Внедрение результатов исследования в практику:

Повязка "Мультиферм" внедрена в деятельность хирургических отделений ГНЦ лазерной медицины Росздрава, поликлиники № 4 ЦАО г Москвы

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное лечение больных с трофическими язвами венозного генеза повязкой "Мультиферм", содержащей биологически активные вещества (многокомпонентный протеолитический комплекс из различных ферментов и хитозан) на основе целлюлозы в сочетании с окклюзионными повязками по данным клинических, планиметрических и

морфологических исследований, способствует более быстрому очищению раневой поверхности от гнойно-некротических масс по сравнению с традиционным способом

2 Повязка "Мультиферм", содержащая комплекс ферментов и хитозан, является наиболее эффективным средством лечения больных с трофическими язвами венозного генеза нижних конечностей среди ферментсодержащих раневых покрытий

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на международной научно-практической конференции «Текстиль-2006»

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы

Структура и объем диссертации:

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы

Текст изложен на 105 страницах машинописи, иллюстрирован 7 таблицами, 17 рисунками Библиография содержит 117 публикаций, из них отечественных авторов - 59, зарубежных - 58

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В процессе выполнения работы был проведен комплекс исследований и анализ данных, полученных на основании клинических, планиметрических, микробиологических, цитологических,

гистологических и гистохимических методов исследования

Повязка «Мультиферм» разрешена для применения в лечении больных (Регистрационное удостоверение № 01262006/4401-06), и предназначена для ускорения лечения трофических язв, гнойных ран различной этиологии, пролежней Повязка «Мультиферм» обладает широким спектром терапевтической активности- антимикробным, обезболивающим, регенерирующим действием, некролитическим, эластолитическим и коллагенолитическим эффектом Таким образом, вся лечебная композиция является основой для эффективного биохимического очищения язвы и создает благоприятные условия для ускоренной эпителизации В повязке "Мультиферм" лечебный, прилегающий к ране слой, состоит из трех слоев целлюлозы, обработанной хитозаном, в структуру которого включен протеолитический комплекс из гепатопанкреаса краба Впитывающий слой - нетканый материал белого цвета для усиления сорбционной способности аппликации Состав в 100 г продукта содержится протеолитического комплекса из гепатопанкреаса краба - 1,80 г, хитозана - 0,50 г, целлюлозы - 98,70 г

Многокомпонентность протеолитического комплекса обеспечивает широкий спектр терапевтического действия

Использование повязки «Мультиферм» осуществляется следующим образом после проведения туалета язвенной поверхности на язву накладывают повязку «Мультиферм», предварительно увлажненную раствором 0,9% натрия хлорида Смена повязки производится через 48-72 часа Повязка фиксируется эластичным бинтом За время нахождения повязки на язвенной поверхности должна сохраняться влажность 35-50%, что необходимо для обеспечения эффективности биологической активности препаратов, входящих в раневое покрытие Клинические наблюдения

На базе поликлиники №4 ЦАО г Москвы в период с 2002 по 2006 г, было обследовано и пролечено 160 больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной трофическими венозными язвами голеней Больные с посттромбофлебитическим синдромом в эту группу не вошли С учетом применявшихся методов лечения больные были разделены на 4 группы, которые по основным клинико-статистическим показателям были репрезентативными Среди обследуемых больных было 128 женщин и 32 мужчин, т е соотношение женщин и мужчин составляло 4 1 Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

№ п/п Возраст больных Женщины Мужчины

1 51-60 45 8

2 61-70 23 19

3 71-80 50 5

У всех больных с хронической венозной недостаточностью учитывали степень тяжести изменений, связанных с недостаточностью оттока венозной крови. отек, гиперпигментация, липодерматосклероз, выраженность, распространенность, и длительность существование дегенеративно-воспалительных изменений в области язв До начала лечения в поликлинике повязкой "Мультиферм" все больные длительное время лечились разными методами и средствами, которые приводили к временному улучшению состояния больных, в 27(17%) случаев к закрытию язв, но через 5 месяцев и больше (в среднем через 1,5+ 0,2 лет) наступал рецидив У 35% больных язвы не закрывались в сроки от 3-х месяцев до 2,5 лет На приеме у хирурга больные жаловались на боли в области язв, которые усиливались при движении, потерю трудоспособности, в большинстве случаев Размер язв колебался от 5 до 20 кв см Язвы у 120 больных (75%) были покрыты гнойно-некротическими массами Вокруг них наблюдалась пигментация и уплотнение тканей Размер язв у обследуемых больных представлен в таблице 2

Таблица 2

Размеры трофических язв

№ п/п Размер, см2 Количество больных %

1 5,2+1,3 кв см 65 40,7

2 от 5-10 кв см 70 43,7

3 от 10 до 20 кв см 25 15,6

Из представленных в таблице 2 данных видно, что у 65 больных (40,7%) язвы были небольших и средних размеров Больные с гигантскими язвами (циркулярные и манжетные, в условиях поликлиники не лечились, они, как правило, направлялись для лечения в стационар)

Соматический статус у наблюдаемых больных в 94,1 случаев был отягощен, причем у 35,0 % пациентов была выявлена гипертоническая болезнь (первой и второй стадий), у 25,1 % - общий атеросклероз с

преимущественным поражением сосудов нижних конечностей, у 34,0 % -атеросклероз сосудов сердца, что явилось причиной хронической ишемической болезни сердца Изучение признаков состояния перфорантных вен с помощью дуплеровского сканирования показало, что у всех больных первой группы (40) с язвами нижних конечностей отмечался патологический вено-венозный рефлюкс по несостоятельным перфорантным венам Из 40 больных, вошедших во вторую группу, несостоятельность перфорантных вен имела место у большинства - 35 пациентов, у всех больных третьей группы (30) перфорантные вены были состоятельны у 28 пациентов, в четвертой группе у 48 из 50

В зависимости от применяемого метода лечения все больные были распределены на 4 группы Распределение больных с варикозно-трофическими язвами в зависимости от метода лечения представлено в таблице 3

В первой контрольной группе (40 больных) лечение проводили традиционным способом, а именно язвенные поверхности обрабатывали растворами антисептиков В зависимости от клинической ситуации был использован водный раствор хлоргексидина, борной кислоты (при выявлении в раневом отделяемом синегнойной палочки), а при появлении грануляционной ткани во II фазе заживления применяли мазевые повязки с солкосеричом, левомеколем, или аниколом По данным Миронова К Э (2006) мазь аникол стимулирует эпителизацию, что может быть основанием для назначения ее во II фазе заживления ран

Во второй контрольной группе (40 больных) для очищения трофических язв использовали хорошо изученное раневое покрытие дальцекс-трипсин с протеолитической активностью Салфетку дальцекс-трипсин, предварительно смоченную водным раствором хлоргексидина, накладывали на язву на одни сутки Время экспозиции от одних до трех суток Салфетки дальцекс-трипсин применяли до очищения ран от гнойно-некротических масс

В третьей контрольной группе (30 больных) использовали салфегку с трипсином и мексидолом. В работе Медушевой Е.О. (2004) было доказано, что данная салфетка обладает протеолитической и антиоксидантной активностью, что придаёт ей выраженные лечебные свойства по сравнению с другими раневыми покрытиями. С 2003 года салфетка с трипсином и мексидолом «Протеокс-ТМ» разрешена К медицинскому применению.

Четвёртая контрольная группа больных (50 больных) была основной. Б этой группе применяли повязку "Мультиферм".

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от метода лечения

Группы больных Метод лечения Количество больных

---—Г-. ; ' 1 <> ; 1 —-----——1----- 1 ■ ■ ■■ ч Традиционный метод 40 ]

... _. . -■■---- --г -——-- 2 : | Дал ьце кс-трипсин 40

3 Салфетка с трипсином ■ Н- ш и и мексидолом " —" ' * ' ' . " 30 ■

4 Повязка ''Мультиферм" 50

Итого/ 160 1 . - ---1

После очишения язв от гкойно-некротических масс на следующие сутки 74% больных накладывали цинк-желатиновую повязку. Остальные 26% больных использовали современные аналоги цинк-желатиновой повязки типа «ВископеЙст». Вис копей ст - марлевый бинт, им премированный пастой с окисью цинка. Данную повязку применяли для лечения небольших венозных язв, и язв, отягощенных хроническим дерматитом и экземой. Перед Наложением цинк-желатиновой повязки ноге больного и домашних условиях предавалось вынужденное положение (наклонное) на 12 часов, так, что бедро с туловищем образовывали угол

120 , а угол сгибания в коленном суставе 160 Отек голени за это время уменьшался, и наложенная в это время повязка сохраняет достигнутые "лежанием" габариты конечностей Повязку меняли через 7,14 и 21 сутки Во всех группах больных для морфологических исследований брали отпечатки и производили биопсию из краев, стенок и дна язвы

Всем больным, находящимся на амбулаторно-домашнем лечении, назначали детралекс в дозе 0,5 г 2 раза в сутки, курс лечения от 2 до 4 недель Для улучшения микроциркуции больным с хронической венозной недостаточностью назначали внутримышечно 1% р-р серотонина адипината в 5 мл 0,5% р-ра новокаина

Клинические исследования проводились традиционными методами и включали, сбор жалоб, изучение анамнеза жизни и болезни, изучение общего и локального статуса Больных всех групп консультировали терапевт, при необходимости эндокринолог Лабораторные методы включали изучение стандартных гематологических и биохимических показателей крови и мочи

Таким образом, данные исследования показали, что разработанный метод лечения язвенных дефектов кожи на фоке хронической венозной недостаточности нижних конечностей влияет на процессы свертывающей и противосвертывающей систем, которые, как известно, в свою очередь влияют на скорость развития язвенных дефектов, репаративные процессы, а также на активность микроциркуляторных явлений в конечности (Мясников Т М 2003)

Для оценки динамики раневого процесса нами использовались цитологические методы исследования процесса раневого отделяемого по методу Покровского МП и Макарова МС С этой целью предметные стекла двукратно прикладывали к одному и тому же участку раневой поверхности Данной методикой удается получить послойно лейкоцитарный и верхний сосудистый стой, состоящий из молодых клеточных элементов Забор материала проводили до лечения, на 3, 7, 14 и

21 сутки Мазки - отпечатки сушили на воздухе и окрашивали краской азур-эозин по методу Романовского - Гимза Микроскопию осуществляли в иммерсионной системе световода микроскопа при увеличении х 1200, при этом подсчитывали клеточные элементы

Гистологические и гистохимические исследования проводили на биопсийном материале, взятом со дна и краев трофических язв до начала лечения, на 7,14 и у некоторых больных на 21 сутки от начала лечения Тканевой материал фиксировали в жидкости Карнуа в течение 2 часов и заливался в парафин Срезы толщиной 5-7 мк окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, импрегнировали серебром по Гомори Использовали также гистохимические методы окраску толуидиновым синим для выявления кислых гликозаминогликанов (ГАГ), Пас-реакцию для выявления гликогена и гликопротеинов, реакцию Браше для выявления РНК

Цитологические, гистологические и гистохимические исследования были выполнены под руководством д.м.и., профессора В.И. Елисеенко

Бактериологическому исследованию подвергали отделяемое из трофических язв больных, которым проводилось лечение комплексом протеолитических ферментов «Мультиферм» Забор материала и посев производили во время перевязки Материал забирали бактериологической петлей диаметром 2 мм в количестве 0,005 мл Материал растирали в 1 секторе плотной питательной среды «сплошным газоном» Затем петлю прокаливали, наносили 3-4 штриха через I сектор перпендикулярно, тем самым, образовывая II сектор Затем после прокаливания петли производили нанесение 3-4 штрихов через II сектор, получая тем самым III сектор IV сектор получали аналогичным образом Количественную оценку бактериальной обсемененности производили путем подсчета

выросших колоний в секторах с пересчетом на 1 мл экссудата с использованием таблиц Воропаевой С Д и Андреевой 3 М

Планиметрические методы исследования проводили по стандартной методике М П Толстых для оценки скорости заживления язвенных дефектов На язву накладывали стерильную пластину целлофана или полиакрила, на которую наносились контуры язвы, а затем ее изображение переносили на миллиметровую бумагу и определяли размеры контуров на 7, 13 и 22 сутки Статистическая обработка цифровых данных включала в себя расчет средних величин (М), определение среднеквадратического отклонения и средней математической ошибки (ш) Определяли доверительный интервал (М+т) Проведенные исследования методами непараметрической статистики показали достоверность полученных результатов

Результаты сравнительной оценки комплексного лечения больных с трофическими язвами венозного генеза нижних конечностей с использованием повязки «Мультиферм», салфетки с трипсином и мексидолом, дальцекс-трипсина и окклюзионных повязок.

В первой группе больных, лечение которых проводилось традиционным способом и с применением окклюзионных повязок сроки очищения язв от гнойно-некротических масс составили 7,9+1,8 суток, соответственно сроки начала эпителизации и эпителизации на 50% наблюдались на 6,7+1,7 и 25,7^3,5 сутки Уменьшение болей, вплоть до их исчезновения, в этой группе отмечалось на 5,3+1,2 сутки Во второй группе, где язвы покрывались Дальцекс-трипсином, эти результаты отличались от первой группы больных, а именно срок очищения язв и начало их эпителизации были на 2,8 и 1,5 суток быстрее, чем в первой группе Уменьшение болей, как и в первой группе, наступало по мере

очищения ран от гнойно-некротических масс т.е. на 4,1+ 1,3 суток раньше, чем в первой группе. Разница в сроках эпителизации на 50% между этими группами составила 4,4 суток (Р<0,05).

Традиционный Дальцеко Т;1;:;::.:к Мулыиферм метод трипсин адексидол

Рис.1. Результаты лечения больных с трофическими язвами венозного генеза по клиническим данным.

В третьей Группе больных, лечение которых проводилось салфеткой с трипсином и мексидолом, отмечена тенденция к улучшению их показателей, а сроки эпителизации на 50% язвенной поверхности были лучше, чем в двух предшествующих группах. В случае использования п ротеол ити ч е с ко го комплекса « Мул ьти ферм» (4 группа), сроки очищения ран от гнойных и некротических масс составили 3.2+0,6 суток, уменьшение болей наступало на 2-3 дня быстрее, чем в 3 группе больных. Средний срок начала эпителизации 3,6+0,5 % суток (Р<0,05), а эпителизации на 50% наступала уже на 8,1+0,7 суток (Р<0,001 между 2,3 и 4 группами больных).

При изучении коагулограмм у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами, были отмечены изменения, характер которых свидетельствовал о повышении активности свертывающей и угнетении противосвертывающей систем крови, а именно протромбиновый индекс в процессе местного лечения повязками с "Мультифермом" в сочетании с окклюзионной цинк-желатиновой повязкой значительно уменьшался - к седьмым суткам лечения с 98,8+0,2 до 88,3+7,4 (Р<0,01) В случае использования салфетки дальцекс-трипсин с мексидолом с 95,8+12,2 до 91,3+8,6 % (Р>0,5) В контрольной группе больных до лечения эта цифра составила 97,8+0,1 (Р<0,01) На 21 сутки при использовании салфетки с трипсином и мексидолом протромбиновый индекс составил 88,4+6,8 (Р<0 01) На 21 сутки в основной группе эти цифры составили 83,2+7,6 (Р<0,02) Фибриноген до лечения в контрольной группе составил 3,5+0,77,на 7 сутки 3,2+0,8, на 21 сутки 4,5+0,45 (г/л), в III группе эти цифры составляли до лечения 3,6+0,9, на 7 сутки лечения 2,4+0,22(г/л) , на 21 сутки 2,3+0,43 В основной группе до лечения 3,6+0,6, на 21 сутки 3,2+0,45 (г/л) (Р<0,02)

Время фибринолиза в тромботесте наиболее динамично уменьшалось при использовании в комплексном лечении повязки "Мультиферм" в сочетании с давящей цинк-желатиновой повязкой и не изменялось при использовании дальцекс-трипсина (Р>0,5)

Время кровотечения к 7 суткам увеличивалось, однако, разница значений не превышала статистическую достоверность, а время свертываемости значительно превышало исходный уровень (Р<0,01)

Одним из основных клинических показателей уменьшения язвенной поверхности в процессе лечения больных с варикозными язвами явтаются результаты планиметрического исследования, которое проводили, на 7, 10 и 21 сутки Результаты планиметрического исследования представлены в таблице 4

Таблица 4

Результаты планиметрических исследований

Этапы лечения (сутки)

Метод лечения до лечения 7 10 21

Площадь язвы (см кв)

Традиционный метод 8,5+2,3 7,1+1,3 6,9+1,1 4,2+1,2

Дальцекс-трипсин 7,1+1,5 6,2+1,4 5,8+0,9 3,8+0,6

Салфетка с

трипсином и 7,9+1,4 5,9+0,8 5,6+1,2 3,5+0,7

мексидолом

Повязка «Мультиферм» 8,1+1,2 4,2+0,9 3,1+0,9 -

На 7 сутки лечения наибольшее уменьшение язвенного дефекта отмечалось в 4 группе больных, язвы которых покрывались комплексом протеолитических ферментов, входящих в состав повязки «Мультиферм», а именно, площадь язвенной поверхности к 7 суткам уменьшилась с 7,1+1,3 до 4,2+0,9 см кв (Р<0 01) К 10 суткам с 6,9+1,1 до 3,1+0,9 см кв (Р<0 05), а к 21 суткам язвы уже закрывались эпителиальной и рубцовой тканью Больным с несостоятетьностью перфорантных вен при патологическом венозном рефлюксе после очищения язв от гнойно-некротических масс и эпителизации на 50% язвенной поверхности или полной эпителизации предлагалось оперативное лечение с целью коррекции кровотока 65% из них были направлены на оперативное лечение, остальные от госпитализации отказались

Всем больным в дальнейшем рекомендовалась эластичная компрессия (медицинский трикотаж, эластичный бинт) конечности

Результаты исследований бактериальной обсемененности представлены в таблице 5

Таблица 5

Результаты бактериологических исследований экссудата трофических язв венозного генеза при использовании повязки «Мультиферм»

Показатель Сроки исследования

до лечения 7 сутки 10 сутки

КОЕ/мл 108-10* Ю'-Ю4 юМо3

Таким образом, бактериологические исследования микробной обсемененности язв венозного генеза нижних конечностей показали, что на 10 сутки лечения комплексом протеолитических ферментов микробная обсемененность язв уменьшились с 108-109 до 102-103 КОЕ/мл

Результаты морфологических исследований трофических язв нижних конечностей венозного генеза с использованием современных

раневых покрытий

Результаты цитологических исследований мазков-отпечатков из язв до лечения показали наличие большого количества микрофлоры с преобладанием кокковых форм микроорганизмов, нередко с образованием колоний различной величины

Обнаруживается большое количество нейтрофилов (93,8±4,2%), содержащих в цитоплазме микрофлору Большинство нейтрофилов дистрофически изменены (34,9±3,8%) или находятся в состоянии распада (56 5±4,15%) Биоптат из тканей хронической венозной язвы до лечения включает в себя некротический и фибринозно-лейкоцитарный слои с

колониями микробов и нейтрофильной инфильтрацией жировой клетчатки

У большинства больных с длительно существующими трофическими язвами в области дна и краев язв под фибринозно-лейкоцитарным слоем обнаруживается фиброзная ткань со склерозированными сосудами, гиалинозом стенок, набуханием и десквамацией эндотелия

В контрольной группе, где язвы лечили традиционным способом с использованием растворов антисептиков, цитологическая картина свидетельствует о вялотекущем процессе заживления с растянутым периодом очищения язв В этой группе на 14-е сутки сохраняются микроциркуляторные расстройства, микроабсцессы и очаги вторичного некроза, относительная незрелость и воспалительные изменения грануляционной ткани

Лишь на 21-е сутки выявляется фиброзирование грануляционной ткани в глубоких отделах язв, в то время как в поверхностных участках обнаруживаются вертикальные сосуды с многочисленными макрофагами и нейтрофилами между ними Это свидетельствует о торможении третьей фазы раневого процесса - рубцевания и эпителизации

Сопоставляя цитологические показатели групп, леченных иммобилизованными антиоксидантами и трипсином, и контрольных групп, следует указать, что более быстрое очищение ран от микрофлоры и детрита, связанное с активизацией фагоцитоза нейтрофилов, стимуляцией макрофагальной реакции, было обнаружено в группах с использованием салфетки с трипсином и мексидолом "Протеокс-ТМ" В этих сериях экспериментов отмечалось более быстрое нарастание и дифференцировка клеточных элементов фибробластического ряда, свидетельствующее об интенсификации репаративных процессов

Цитологически выявляется раннее очищение раневого экссудата уже с 5 суток в мазках-отпечатках не выявлялось микрофлоры и детрита, что свидетельствовало о выраженной стимуляции фагоцитоза С 3 суток

активизируется макрофагальная и фибробластическая реакция, которая постепенно нарастает к 7 суткам Введение в раневое покрытие антиоксидантов в комбинации с протеолитическими ферментами способствует быстрому очищению язвы от инфекции, купированию воспалительных процессов и ускорению регенерации

Применение повязки «Мультиферм» значительно ускоряет очищение язв от девитализированных тканей, уменьшает интенсивность экссудативных процессов в связи с разрешением признаков нарушения микроциркуляции, хотя гиперемия и процессы вазодилятации несколько усиливаются

К 3-м суткам при цитологическом исследовании отмечается значительное уменьшение количества нейтрофилов, увеличение количества макрофагов и юных фибробластов

При гистологическом исследовании в эти сроки отмечается практически полное очищение поверхности язв от фибринозно-лейкоцитарных масс и формирование грануляционной ткани с большим количеством новообразованных капилляров и клеточных элементов макрофагального ряда

Применение повязки «Мультиферм» приводит к тому, что к 7-м суткам цитограммы характеризуются наличием большого количества макрофагов, клеток фибробластического ряда, волокнистых структур, клеток покровного эпителия Это свидетельствует о полном очищении язв, связанном с активацией макрофагальной резорбции и активации репаративных процессов Применение комплекса «Мультиферм» приводит к тому, что к 7-м суткам при гистологическом исследовании отмечается краевая эпителизация язв, очищенных от фибринозно-лейкоцитарного струпа Имеет место сокращение поверхности язв в связи с формированием и ретракцией грануляционной ткани, связанной с ее созреванием Помимо клеточных элементов макрофагального и

фибробластического ряда, обнаруживаются пучки фуксинофильных коллагеновых волокон

Полная эпителизация раневой поверхности над сформированной зрелой фиброзной тканью завершается к 14-м суткам после комплексного лечения

Введение в комплекс лечебных мероприятий биологически активных материалов значительно стимулирует макрофагальную реакцию, активирует биосинтетическую функцию фибробластов, ангиогенез и фибриллогенез, способствует более быстрому созреванию грануляционной ткани и ее фиброзной трасформации, которая практически заканчивается к 14-м суткам

ВЫВОДЫ

1 По данным клинических, цитологических и гистологических исследований при лечении больных с трофическими язвами венозного генеза салфеткой с трипсином и мексидолом и комплексом «Мультиферм» в сочетании с окклюзионными повязками очищение язв от некротизированных тканей, формирование грануляционной ткани и начало краевой эпителизации наступает в два-три раза быстрее, чем при лечении традиционным способом

2 Доказано, что среди ферментсодержащих раневых покрытий (салфетка с трипсином и мексидолом, дальцекс-трипсин, повязка «Мультиферм») наиболее эффективным средством лечения трофических язв нижних конечностей венозного генеза является повязка «Мультиферм», обладающая комплексным действием (некролитическим, коллагенолитическим, эластолитическим, антимикробным, обезболивающим, регенерирующим)

3 Метод консервативного лечения трофических язв венозного генеза нижних конечностей с использованием повязки "Мультиферм" в сочетании с окклюзионными цинк-желатиновыми повязками является

важным компонентом комплексного лечения больных с трофическими язвами венозного генеза с применением в последующие сроки хирургической коррекции венозного кровотока и может быть рекомендован к внедрению в широкую общехирургическую практику

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использование повязки "Мультиферм" осуществляется следующим образом после проведения туалета язвенной поверхности на нее накладывается повязка "Мультиферм", предварительно увлажненная 0,9% раствором натрия хлорида Смена повязки производится через 48-72 часа Покрытие фиксируется эластичным бинтом Во время нахождения повязки на язвенной поверхности должна сохранятся влажность в 35-50 %, что необходимо для обеспечения эффективности биологической активности препаратов входящих в состав раневого покрытия

После очищения язвы от гнойных и некротических масс накладывается современная разновидность цинк-желатиновых повязок Перед наложением цинк-желатиновой повязки ноге больного необходимо придать вынужденное приподнятое положение (шиной Беллера) так, чтобы бедро с туловищем образовывали угол 120°, а угол сгибания 160° для уменьшения отека голени Смена повязки через 10-15 суток

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 М П Толстых, С В Будневский, Е О Медушева, Соавт Теоретическое обоснование применения серотонина в клинической практике // Альманах клинической медицины том XI, Москва 2006 с 133-138

2 В В Рыльцев, Е О Медушева, А С Кулагина, Соавт Эффективность лечения гнойно-некротических ран при использовании иммобилизованных ферментов // Сборник научных трудов НИИТМ Москва 2006 с 61-65

3 Е О Медушева, В Н Филатов, В В Рыльцев, Соавт Новые лечебные материалы с комплексным пролонгированным действием на основе текстильных носителей // Научно-исследовательский институт текстильных материалов Москва 2006 с 1-2

КОПИ-ЦСНТРсв 7 07 10429 Тираж 100 экз Тел 185-79-54 г Москва ул Енисейская д 36

В отечественной литературе имеется тенденция рассматривать хронические язвы с локализацией в области нижних конечностей под общим собирательным термином "трофические язвы" (П.И.Толстых и соавторы). Размер язв может колебаться от нескольких квадратных миллиметров до гигантских размеров. Обычно такие язвы протекают безболезненно, хотя сопутствующий отек различной степени выраженности может сопровождаться болевым синдромом. К изменениям кожи вокруг язвы, обусловленным наличием хронической венозной недостаточности, относятся гиперпигментация и проявления экземы, обычно предшествующие возникновению язвы ( С.А.Сизов, 1999, Calder.S.J.et а1.1986). Следует отметить что, несмотря на то, что большинство современных исследователей ( В.С.Васильев,1999, А.Е.Загороднов,2004, В.Я.Васютков,1978 и др. ) возникновение трофических язв связывают, в основном, с варикозом поверхностных вен, клапанной недостаточностью, многие авторы считают, что между возникновением язв и варикозно расширенными венами, как и хроническими тромбофлебитами нет причинно-следственной связи. В этой связи, очевидно, что одним только хирургическим методом воздействия на отток крови из варикозно расширенных вен при наличии трофических язв (флебэктомия, перевязка коммуникантных вен и др.) успешно лечить больного нельзя. Необходимо в одинаковой мере воздействовать как на язву, так и на причину ее формирования, что удается достигнуть применением различных средств и методов (хирургическое вмешательство на венах, использование медикаментозных средств и повязок местно, аутодермопластика и др.). В этом отношении важное значение имеет использование современных биологически активных раневых покрытий: Дальцекс-трипсин, салфетка с трипсином и мексидолом "Протеокс-ТМ" (Э.В.Луцевич и соавт.,1996, П.И.Толстых и соавт., 1995,Е.О.Медушева,2004 и

ДР.)

В последнее время создано новое раневое покрытие - повязка "Мультиферм" содержащая комплекс из гепатопанкреаса краба и хитозан. Повязка "Мультиферм" разрешена к медицинскому применению и серийно выпускается Однако до настоящего времени не проводилась сравнительная оценка ее применения в условиях стационара и поликлиники в широком масштабе.

Для обеспечения комплексного воздействия на язву, очищения ее от гнойно-некротических масс, стимуляции эпителизации и начала рубцевания (если не проводится хирургическое лечение) важное значение имеет использование окклюзионных повязок ( Г.И.Назаренко и соавт.,2002,П.И. Толстых, 1972).

Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что новая повязка "Мультиферм", в состав которой входит многокомпонентный комплекс из различных ферментов, в основном, протеолитического действия, наличие хитозана в покрытии, одновременно с окклюзионными повязками может быть использовано в комплексном лечении больных с варикозными язвами как наиболее эффективный и патогенетически обоснованный консервативный метод лечения варикозных язв нижних конечностей в амбулаторных условиях в целях подготовки больных к оперативному лечению или пластике в зависимости от размера язвы.

Цель настоящей работы:

Улучшить результаты комплексного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза путем местного применения повязки «Мультиферм» и окклюзионных повязок.

Задачи исследования:

1.Изучить влияние повязки "Мультиферм", содержащей комплекс ферментов и хитозан, на течение раневого процесса, скорость заживления язв нижних конечностей венозного генеза по данным клинических наблюдений и планиметрических исследований по сравнению с использованием Дальцекс-трипсина и салфетки с трипсином и мексидолом "Протеокс-ТМ".

2. Дать сравнительную оценку эффективности воздействия повязки "Мультиферм" раздельно и в сочетании с окклюзионными повязками при лечении больных с трофическими язвами венозного генеза.

3. Внедрить в амбулаторно-домашнюю практику метода лечения язв венозного происхождения новым раневым покрытием - повязкой "Мультиферм" и окклюзионными повязками.

Положения, выполняемые на защиту

1. Комплексное лечение больных с трофическими язвами венозного генеза раневыми покрытиями, содержащим биологически активные вещества (трипсин, многокомпонентный комплекс из различных ферментов, хитозан и мексидол) на основе целлюлозы в сочетании с окклюзионными повязками высокоэффективно и патогенетически обоснованно. По данным клинических, планиметрических и морфологических исследований, способствует, более быстрому очищению раневой, поверхности от гнойно-некротических масс по сравнению с группой больных лечению которых проводится традиционным способом.

2. Повязка "Мультиферм", содержащей комплекс ферментов и хитозан является наиболее эффективным средством лечения трофических язв венозного генеза нижних конечностей среди фермент содержащих раневых покрытий.

Научная новизна

1. Впервые доказано, что комплексное лечение больных с трофическими язвами венозного генеза повязкой «Мультиферм» в сочетании с окклюзионными повязками по данным клинических, планиметрических и морфологических исследований приводит к более быстрому очищению раневой поверхности от гнойно-некротических масс по сравнению с традиционным способом.

2. Впервые доказано, что среди ферментсодержащих раневых покрытий (салфетка с трипсином и мексидолом, дальцекс-трипсин, повязка «Мультиферм») наиболее эффективным средством лечения трофических язв нижних конечностей венозного происхождения является новое раневое покрытие - повязка «Мультиферм», обладающая комплексным действием (некролитическим, коллагенолитическим, эластолитическим).

3. По данным клинических, цитологических и гистологических исследований репаративных процессов при лечении трофических язв венозного генеза салфеткой с трипсином и мексидолом и комплексом "Мультиферм" в сочетании с окклюзионными повязками впервые установлено, что очищение язв от некротизированных тканей, формирование грануляционной ткани и начало краевой эпителизации наступает в 3,2 раза быстрее, чем при лечении традиционным способом.

4. Впервые доказано, что использование повязки "Мультиферм" в комплексном лечении больных с трофическими язвами венозного генеза способствует более активной стимуляции макрофагальной реакции, активизирует функцию фибробластов, ангиогенез и фиброгенез, способствует более быстрому созреванию грануляционной ткани и её фиброзной трансформации, которая заканчивается на 7 суток раньше, чем при лечении традиционными методами.

Практическая значимость работы:

При использовании повязки «Мультиферм», содержащей протеолитический комплекс из гепатопанкреаса краба и хитозан, очищение трофических язв венозного генеза от гнойно-некротических масс происходит в 3,2 раза быстрее по сравнению с традиционными способами лечения, и в 2,3 раза - по сравнению с использованием салфетки с трипсином и мексидолом, что позволят значительно сократить сроки лечения данной категории больных по сравнению с традиционными методами.

Результаты исследования могут быть рекомендованы для широкого применения в практической работе общехирургических стационаров и поликлиник.

Апробация работы:

Основные положения диссертации были доложены на Международной конференции "Текстиль-2006", г. Москва.

Внедрение результатов исследования в практику:

Повязка "Мультиферм" внедрена в деятельность хирургических отделений ГНЦ лазерной медицины Росздрава, поликлиники № 4 ЦАО г. Москвы.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.

Структура и объем диссертации:

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы.

Выводы.

1. Комплексное лечение трофических язв венозного генеза раневыми покрытиями, содержащими биологически активные вещества (трипсин, многокомпонентный комплекс из различных ферментов, хитозан и мексидол), на основе целлюлозы в сочетании с окклюзионными повязками по данным клинических, планиметрических и морфологических исследований, способствует более быстрому очищению раневой поверхности от гнойно-некротических масс по сравнению с группой больных, лечение которым проводилось традиционным способом.

2. Доказано, что среди ферментсодержащих раневых покрытий (салфетка с трипсином и мексидолом, дальцекс-трипсин, повязка «Мультиферм») наиболее эффективным средством лечения трофических язв нижних конечностей венозного происхождения является новое раневое покрытие - повязка «Мультиферм», обладающие комплексным действием (некролитическим, коллагенолитическим, эластолитическим).

3. По данным клинических, цитологических и гистологических исследований репаративных процессов при лечении трофических язв венозного генеза салфеткой с трипсином и мексидолом и комплексом «Мультиферм» в сочетании с окклюзионными повязками очищение язв от некротизированных тканей, формирование грануляционной ткани и начало краевой эпителизации наступает в два-три раза быстрее, чем при лечении традиционным способом.

Практические рекомендации

В комплексное лечение больных с трофическими язвами венозного генеза следует включить как компонент местного воздействия на раневой процесс новое раневое покрытие - аппликацию «Мультиферм», обладающее широким спектром терапевтического действия -некролитическим, коллагенолитическим, эластолитическим.

Перед наложением на поверхность язвы аппликацию рекомендуется смочить водой или 0,9 % раствором хлорида натрия (или раствором антисептика). После очищения язв от гнойно-некратических масс накладывается на 10-15 суток цинк-желатиновая повязка. При оставшихся небольших язвах (размером 3-5 кв.см) назначают повязки с антисептиками.

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ■ , ' И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ:

РЕГИСТРАЦИОННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ ФС 01262666/4401-06 от 96 дск4б$>м 200€ года

Д^нсгактелкно до <& декабря 2011 года изделие меу п:.шя jckoto назначения

Кед ОКД 93^373

Повязка многослойная из дна-тьдега^щечшоашы й впитывающего нетканого адатвряаяа, ^держащая хитозан и протеояитическиЙ комплекс из гепатопанкрсаса краба для лечения гнойно-некротачсских ран, трофических язв и пролежней,стеркльвая "Мультиферм*; . ноРМАгтаныйдажумкнт

ТУ 9395-0254J5S24192-2006 цредорштше производитель

ФГУП НЙИТМ, Москва, ОКПО 05824192 здрпжпягоадоо 8 российской федерации ввдсш) BTr^yaAPCTesaHW&PKEnrF шделйй мкдкщшского назна^шщш и тдм&та/ш т^хншш

ТбоуИцрсаввва* ркжлрацея надюр за ярвйзволсшры ■

• зяелэмобйажзд^безо^с^^ ззрегкстрйрозанйье; йздедяЙ & f н «еянйнэекой техники

Руководитель-Фед< но вздзару & сфере ад в сФцяальвш'в {шгшш р.у.з lz Ж т si Ш орган iт вмитгекс из трофических язв и ггролейщс ТУ

СерИкааЙ выпуск. гигиенические иссяедсггшкя* nia^WN'^Bbix к 'лт-е/ми «а пх основе ме;#1цийскаго- назначал !*г . •' • .'". \ -V, ■ \ ■■ изготовитель. ; ^щшм ■ -Л,- . ■ ЪК&Ы&Щ'У

СЕРТИФИКАТ ВЫДАН О AO'^f {$!•;] VT :

• - "■ г/Уу^-.^ ■ '---г.-. нд основании ':• ■;; <4:л .". % ;.; л. v-a:, .:.-'. „-■

ИЦМИ'АНО

Pemcipaimaaifpe удостовере?^1«:по ha^opv и сф.^й догто. т^тг