Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Комплексная оценка факторов риска больных с повторным ишемическим инсультом в рамках вторичной профилактики
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.13
Оглавление диссертации Крыжановский, Сергей Михайлович :: 2006 :: Москва
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиология повторного нарушения мозгового кровообращения
1.2. Факторы риска ишемического инсульта
1.3. Факторы риска повторного ишемического инсульта
1.4. Особенности клинической картины повторного ишемического инсульта
1.5. Исходы повторного нарушения мозгового кровообращения
1.5.1 Сосудистая демендия в исходе повторного инсульта
1.5.2 Причины смерти при повторном нарушении мозгового кровообращения
1.6. Профилактика повторных инсультов
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования
2.1. Критерии отбора больных в исследование
2.2. Общая характеристика больных, включенных в исследование и критерии распределения по группам
2.3. Методы сбора информации и анализа материала
2.4. Методы инструментального обследования больных
2.5. Статистическая обработка результатов исследования
ГЛАВА 3. Клиническое сопоставление больных с повторным и первичным инсультом.
3.1. Факторы риска развития ишемического инсульта в группах сравнения.
3.2. Изменение инструментально - лабораторных показателей
3.3. Особенности распределения сопутствующей патологии в 64 группах сравнения
3.4. Клиническая характеристика больных до и после повторного 65 инсульта.
ГЛАВА 4. Анализ факторов, влияющих на сроки и совпадение механизмов развития повторного инсульта
4.1. Развитие повторного инсульта в зависимости от подтипа ранее перенесенного инсульта и сроков возникновения повторного инсульта
4.1.1. Кардиоэмболический подтип инсульта
4.1.2. Лакунарный инсульт
4.1.3. Неуточненный подтип инсульта.
4.1.4. Атеротромботический, гемореологический и гемодинамический подтипы инсульта
4.2. Клиническая характеристика больных, перенесших повторный инсульт по одному патогенетическому подтипу с первым инсультом
4.2.1. Кардиоэмболический инсульт
4.2.2. Лакунарный инсульт
4.2.3. Атеротромботический инсульт
4.2.4. Неуточненный подтип инсульта
ГЛАВА 5. ПЭТ и ОФЭКТ исследования в рамках вторичной профилактики инсультов
ГЛАВА 6. Обсуждение
Выводы
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Крыжановский, Сергей Михайлович, автореферат
Церебральный инсульт является значимой клинической, социальной и экономической проблемой. Значительное увеличение удельного веса лиц пожилого и старческого возраста в общей структуре населения в странах с высоким экономическим потенциалом существенно влияет на все уровни организации общества, что требует глубокого изучения особенностей развития, течения, профилактики и лечения сосудистых заболеваний.
По. данным ВОЗ инсульт занимает 2 место в структуре общей смертности, и первое место как причина стойкой утраты трудоспособности. [WHO, 2003]. В России заболеваемость инсультом остается одной из самых высоких в мире [Федин А.И., в- соавт., 2002]. Ежегодно регистрируется более 450 000 инсультов, в крупных городах инфаркт мозга развивается- в 3,4 случая на 1000 населения в год [Виленский Б.С., 2002, Гусев Е.И. в соавт., 2002, Гусев Е.И: в соавт., 2003, Скворцова В.И., 2004].
Особого внимания заслуживает профилактика повторного нарушения мозгового кровообращения [Samsa G.P., et al., 1998, Белова А.Н.,1999, Скворцова В.И., 2001]. Пациенты, ранее перенесшие нарушение мозгового кровообращения, имеют в 6 раз выше риск развития повторного инсульта, нежели люди такого же пола и возраста, ранее не имевшие такового [Hardie К. et al., 2004]. По разным данным в течение первого года у 4 -17% пациентов повторно развивается ишемия головного мозга [American Heart Association 2002, Sacco R.L., 1993, Appelros P. et al., 2003].
В нашей стране, частота повторных инфарктов мозга колеблется в разных регионах от 20% до 40% в год и является самой высокой в мире [Кадыков А.С. в соавт., 2002]. Многочисленные исследования, проводимые в мире, прежде всего, направлены на усовершенствование методов первичной профилактики инсульта, предупреждение повторных ИИ во многом базируется на исследованиях, посвященных успешной профилактике первичных инсультов [ШведковВ.В. в соавт., 1999, Appelros Р: et al., 2003].
Актуальность повторного ИИ обозначена и тем, что он в ряде случаев становится причиной смерти. Пациенты, перенесшие повторное нарушение становятся тяжелыми- инвалидами и нуждаются в постоянном уходе. Не менее* важную группу составляют пациенты с лакунарным инсультом, который- характеризуется- малой- вероятностью летального исхода и физической зависимости, но с высокой- вероятностью ведут к развитию сосудистой или мультиинфарктной деменции [Petty- G.W. et al., 2000, GrairA.J. et al., 2001].
Появление в практическом здравоохранении новых радиоизотопных методов (ПЭТ и ОФЭКТ) исследования открывает новые перспективы в изучении патокинеза цереброваскулярных заболеваний, в особенности у больных с риском атеротромбоза, у которых наиболее часто применяются хирургические методы профилактики. Применение последних носит спорный характер и вызывает дискуссии в,литературе о целесообразности применения хирургических мер- профилактики- в ряде клинических случаев. КТ и МРТ, в основном, отражают морфологию, а не физиологию * мозга [Стулин И.Д. в соавт.,2003]'. Проведение ПЭТ и ОФЭКТ позволяет количественно оценить, мозговой' метаболизм-, что-дает представление о защитных - компенсаторных механизмах, которые- сформировались у больных в процессе развития атеросклероза в магистральных артериях головы и шеи. Однако, в связи с высокой себестоимостью исследования, применение последних методов ограничено, а также не определены критерии назначения данных методов^ исследования и- информативность последних в рамках профилактики ишемических инфарктов.
Важным аспектом проблемы, инсульта является экономическая сторона, представляя собой значительное финансовое бремя для налогоплательщиков из-за его частоты, инвалидизации и необходимости в длительном уходе. При инсульте около 70% финансовых затрат приходятся только на посторонний уход за пациентом, остальные 30% на медикаменты и инструментальное обследование, работу врачей и другие больничные затраты. Повторный инфаркт мозга увеличивает эти затраты в 1,5 раза за счет углубления инвалидизации больных, что требует дополнительного ухода [Jaime С.J., et al., 1999].
Высокая распространенность и смертность от цереброваскулярной патологии, в частности от ИИ, а также высокий уровень инвалидизации от вторичного инсульта, требует особых подходов к профилактике церебральных ишемических событий. В частности, основной проблемой является недостаточная информированность населения о принципах приема терапии или отказе приема последней [Pancioli А. М et al 1998. Reeves MJ. et. al. 2002, Парфенов В.А. в соавт., 2005]. При этом последствия перенесенного ИИ становятся зачастую противопоказанием для назначения профилактического фармакологического или хирургического лечения. С другой стороны осложнения цереброваскулярных заболеваний возникают чаще в пожилом и старческом возрасте, на фоне прогрессирующего течения соматической патологии, которая- корригируется медикаментозными препаратами. Учитывая все эти факты, профилактика повторного инсульта должна носить комплексный характер, а не акцентироваться только на назначении антиаггрегантов и липидокорригирующих препаратов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Целью настоящего исследования является комплексный анализ факторов риска повторного ишемического инсульта в зависимости от патогенетического подтипа и сроков развития и определение основных направлений по его профилактике.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Определить клинические последствия повторного инсульта, влияющие на тяжесть инвалидизации.
2. Проанализировать и сопоставить причины развития инсульта у больных с повторным и с впервые развившимся ишемическим инсультом.
3. Выделить основные факторы риска развития инсульта, влияющие на сроки развития повторного нарушения и совпадение патогенетического механизма.
4. Оценить значимость ПЭТ и ОФЭКТ в комплексном обследовании больных с повторным нарушением мозгового кровообращения в рамках вторичной профилактики инсульта.
5. Уточнить принципы профилактики повторных ишемических нарушений мозгового кровообращения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые на основе комплексной оценки и сравнительного анализа факторов риска больных с повторным и с впервые развившимся инсультом, данных ПЭТ и ОФЭКТ исследований у данной категории больных предложены методические рекомендации по профилактике повторного ИИ с позиций патокинеза. Выявлены отличительные особенности факторов риска ИИ у пациентов с впервые развившимся и повторным инсультом. Анализ полученных данных, включая ПЭТ и ОФЭКТ позволил провести переоценку влияния факторов риска, которые считались наиболее вероятными причинами возможного развития повторного инсульта. Среди наиболее значимых факторов риска развития инсульта, влияющих на сроки возникновения и совпадение патогенетических механизмов развития повторного ишемического инсульта стала степень инвалидности и тяжесть кардиальной патологии в случае развития кардиоэмболического инсульта, наличия-СД 2 типа, ГБ, атеросклеротического поражения у больных с лакунарным и атеротромботического типов.
Показана роль повторного инсульта- в социальной дезадаптации, за счет усиления когнитивной дисфункции головного мозга, психических нарушений, а также выраженных двигательных нарушений гетерогенного характера.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о значительном преобладании среди пациентов с повторным инсультом атеросклеротического поражения сосудистой системы и влияние степени социальной дезадаптации на' сроки развития инсульта. Полиморфность патологии определяет вероятность совпадения патогенетического механизма. Пациенты с угрозой развития повторного ишемического инсульта требуют разностороннего подхода в выборе тактики вторичной профилактики.
Необходимо регулярно контролировать и оценивать вероятность реализации определенных факторов риска у больных с полиорганной патологией. Проводить максимально возможную реабилитацию больных и обеспечение адекватного ухода за больными с перенесенным инсультом. Проведение диспансерного наблюдения' с исследованием показателей обмена холестерина, глюкозы, гемостаза дает возможность на ранних этапах проводить коррекцию профилактической терапии. Больным с гемодинамическим значимым атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы и шеи в сочетании с такими факторами риска как ГБ, СД должны проводиться радиоизотопные методы исследования для определения показаний к хирургическим методам профилактики ишемического инсульта. Анализ факторов риска, данных радиоизотопных методов исследования позволили разработать комплексный алгоритм профилактики развития повторного ишемического инсульта.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Повторный инсульт характеризуется как более продолжительной госпитализацией, так и выраженной степенью инвалидизации за счет двигательных дефектов и когнитивных нарушений, в ряде случаев достигающих деменции. Это связано с тем, что факторы риска развития повторного нарушения мозгового кровообращения гетерогенны; помимо сочетания распространенного атеросклероза с другими поражениями сердечно-сосудистой системы, наличие инвалидизации после первого инсульта обуславливает снижение адаптационных способностей организма.
2. Наиболее высокий риск развития повторного инсульта у пациентов, перенесших ИИ по атеротромботическому, гемодинамическому типу и при неуточненном генезе нарушения > мозгового кровообращения. Этот риск напрямую зависит от степени инвалидизации. При кардиоэмболическом и лакунарном инсультах на первый план выходят заболевания, приведшие к первому ишемическому событию, что связано с усугублением поражения сосудистого русла при дальнейшем течении этих патологий.
3. Для уточнения степени влияния тех или иных сосудистых факторов риска на вероятность развития повторного инсульта у пациентов с выявленной при ЦДС патологией церебральных сосудов рекомендовано проведение радиоизотопных методов исследования (ПЭТ и ОФЭКТ). Эти методы позволяют оценить компенсаторно - защитные механизмы головного мозга, что дает возможность более прицельного проведения вторичной профилактики нарушений мозгового кровообращения.
Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная оценка факторов риска больных с повторным ишемическим инсультом в рамках вторичной профилактики"
Выводы:
1. У больных с впервые развившимся и повторным ишемическим инсультом факторы риска, причины и патокинез различаются, что предопределяет сложность вторичной профилактики повторного инсульта.
2. Повторный- ишемический инсульт достоверно усугубляет инвалидизацию больных, преимущественно за счет развития двигательных нарушений гетерогенного характера (как пирамидных, так и подкорковых) и когнитивных нарушений, достигающих степени деменции, а также приводит к более продолжительной госпитализации.
3. Атеротромботический, гемодинамический и инсульт неуточненного генеза характеризуются наиболее ранним повтором, сроки возникновения которого прямо зависят от степени инвалидизации.
4. Больные с повторным ишемическим инсультом характеризуются частым сочетанием цереброваскулярной патологии с: другими поражениями сердечно- сосудистой системы и распространенным атеросклерозом. Наличие инвалидизации после первого- инсульта обуславливает снижение адаптационных способностей организма и создает предпосылки для гемореологических и метаболических нарушений, а также персистирования хронической инфекции.
5. На развитие повторных ишемических событий после лакунарного инсульта в большей степени влияет совокупность заболеваний, приводящих к микроангиопатии. При кардиоэмболическом - наличие потенциально эмбологенной кардиальной патологии в сочетании с повышением гематокрита, лейкоцитоза.
6. Вероятность развития повторного ишемического инсульта по механизму первого в большей степени зависит от наличия характерных факторов риска, нежели от степени инвалидизации. Со временем вероятность совпадения уменьшается, что связано с приобретением или кристаллизацией» других факторов риска, которые и обуславливают развитие иного подтипа инсульта.
7. Проведение радиоизотопных методов исследования наиболее целесообразно больным с угрозой атеротромбоза при наличии гемодинамически значимых поражений магистральных артерий головы и шеи, а также больным с гетерогенными факторами риска. Основной целью исследования является определение степени компенсации нарушений перфузии и метаболизма мозга, что в совокупности с данными НДС каротидных артерий и артерий виллизиевого круга, ЭХО-КГ, ЭКГ, МРТ позволяет определить тактику вторичной профилактики инсульта.
Практические рекомендации:
1. По результатам проведенного исследования предложены методические рекомендации по вторичной профилактике ишемического инсульта. При наличии в анамнезе или курации больного с ишемическим инсультом необходимо определение наиболее вероятного патогенетического типа и указание его в разделе «течение заболевания» в выписном эпикризе, что позволяет выработать вторичную профилактику на ранних сроках и сохранить преемственность на последующих этапах.
2. В мероприятиях по вторичной профилактике можно условно выделить две составляющих: общие и целенаправленные (см. приложение 2). К первым можно отнести восстановление объема двигательной активности, предупреждение обезвоживания и вторичных инфекционно-воспалительных осложнений, коррекцию факторов риска, относимых к образу жизни, обеспечение режима регулярного приема медикаментов. Целенаправленные - базируются на анализе факторов риска, сроков вероятного развития, наиболее вероятных (в том числе и отличных от первого инсульта) механизмов патокинеза возможного повторного инсульта. Эти меры также направлены на выбор и последующий контроль действия препаратов, валяющих на систему коагуляции и свертывания крови, определение показаний для хирургического вмешательства у больных с атеросклеротическим поражением каротидных артерий.
3. Учитывая полиморфность патологии, свойственной больным, подверженным развитию инсульта необходимо периодически оценивать значимость факторов риска развития инсульта, определяя, таким образом, вероятность того или иного механизма развития повторного инсульта и вовремя проводить медикаментозную коррекцию.
4. Лабораторно- инструментальные методы позволяют оценивать угрозу развития инсульта, как в случае кардиоэмболического и лакунарного инсульта при исследовании показателей крови (гематокрита, лейкоцитов, глюкозы плазмы крови, фибриногена).
5. Для определения характера нарушения гемодинамики, зон пониженной перфузии и метаболизма и оценки существующих компенсаторных механизмов, обеспечивающих функционирование головного мозга, рекомендовано проведение радиоизотопных методов исследования. Целесообразно проведение ПЭТ и ОФЭКТа у больных с гетерогенной патологией, с преимущественным гемодинамически значимым поражением каротидных артерий как атеросклеротического характера, так и при гипертонической микроангиопатии. Для получения достоверного представления о причинах нарушения перфузии и метаболизма, рекомендован комплексный подход с использованием ОФЭКТ, ПЭТ, ЦЦС, ТКДС, ЭКГ, ЭХО-КГ, МРТ.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Крыжановский, Сергей Михайлович
1. Белова А.Н. 7 —е совещание европейского неврологического общества/ТНеврологический журнал.- 1998. № 2. - С.35-37.
2. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей.- М.: Антидор, 2002. 362 с.
3. Березова Н.Ю. Витько Н.Ю., Строк Н.Ю., Зайцева А.Ю.Позитронно-эмиссионная томография в клинической практике/ТКремлевская медицина. Клинический вестник.- 2003. №2. — С.ЗЗ-Зб
4. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под. ред. Н.НЛхно, Д.Р.Штульмана.- М.: Медицина, 2001.- 231-302 е.
5. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертении. М.: Медицина, 1997.- 128-183 е.
6. Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Инсульт: оценка проблемы//Неврологический Журнал.- 1999.- № 5.- С.4
7. Верещагин Н.В., Суслина З.А., Гераскин JI.A., Фонякин А.В. Антигипертензивная терапия при сосудистой патологии мозга: успехи, спорные и нерешенные вопросы.//Кремлевская медицина. Клинический вестник.- 2003. №2. - С.7-10
8. Виберс Д.О., Фейгин B.JL, Браун Р.Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. Пер. с англ.- М.: ЗАО «Издательство Бином», 1999.- 672 с.
9. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение.-СПб.: Фолиант, 2002.- 397 с.
10. Виленский Б.С., Кузнецов А.Н. По материалам журнала «Cerebrovascular В1зеазез»//Неврологический журнал. 2004.-.№ З.-С. 55.
11. Горбачева Ф.Е., Телышева Ю.Б.Течение и прогноз у больных с сахарным диабетом;//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова; Инсульт. Приложение,к журналу.- 2003. №9. - С. 165.
12. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Никифоров A.C. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни.- М.: Медицина, 1999 — 412 с.
13. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга.- М.: Медицина, 2001.-328 с.
14. Гусев Е.И:,. Скворцова В.И Современные представления о лечении острого церебрального инсульта//Консилиум Медикум.- 2000.-.Том 2. N 2. - С.32-35.
15. Дамулин И.В'., Захаров В.В., Яхно Н.Н: Когнитивные нарушения: : дифференциальная диагностика и методы лечения. Методические'рекомендации. М., 2000!- 44 с.
16. Дамулин И.В.Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Под ред.» Яхно Н.Н.-М.:Первая Образцовая Типография, 2002: 33-50 с
17. Дзяк Г.В., Локшин С.Л. Мерцательная аритмия: современное состояние проблемы//Междунар. мед. журн. 1997. - № 31 - С. 6-9.
18. Евзельман М.А. Совершенствование системы этапной помощи больным с ишемическим инсультом в г. Орле //Журнал неврологии и психиатрии- им. С.С.Корсакова; Инсульт. Приложение к журналу. -2005.- №14.-С. 8-18.
19. Измайлов И.А. Этиология, патогенез, клиническая диагностика, дифференциальная диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращений //Русский Медицинский Журнал. — 2003. — Том11.- №10.-С.34
20. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики\ Под. ред. Н.В. Верещагина, М.А.Пирадова, З.А.Суслиной.- М.: Интермедика, 2002.- 44 с.
21. Инсульт: практическое руководство для ведения больных\ Ч.П. Ворлоу, М.С.Деннис, Ж. Ван Гейн и др.; Пер. с англ. СПб.: Политехника, 1998.- с. 434.
22. Кадыков A.C., Шахпоронова Н.В., Шведков В.В. Больной, перенесший ишемический инсульт на амбулаторном лечении// Неврология. 2002. -1:2. - С.34-35
23. Козлова A.A. Соловьев В.В. Соловьева И.Ю. К вопросу о профилактике инсультов. Тез. докл. XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М.: Пандора -1 , 2004.- 530 с.
24. Крыжановский С.М. Профилактика и лечение инфекционных осложнений при повторном инсульте//Аллергология и иммунология. -2004. -Том5.-№1.-С.2Ю
25. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Роль и значимость ультразвуковых ангиологических исследований при некоторых заболеваниях//Ультразвуковая ангиология. 2 изд., доп. и перераб. М.: Реальная Россия, 2003. - 253-308 с.
26. Мегдятов P.C., Архипов В.В. Новые методы профилактики инсульта у больных с хронической ишемией головного мозга II -III стадии и гиперхолестеринемией//Журнал неврол. и психиатр. Инсульт, приложение к журналу 2005. - №14. - С.23-27
27. Методические рекомендации по определению показаний и противопоказаний к каротидной эндартерэктомии//Д.Н. Джибаладзе, Н.В. Добжанский и другие.; под. ред. Верещагин Н.В. М.: НИИ неврологии РАМН, 2001.
28. Миронов Н.В., Горяйнова И.И., Миронов И.Н. Антиагрегантная и метаболическая терапия во вторичной профилактике инсульта/ТКремлевская медицина. Клинический вестник.- 2003. №2. - С.23-28
29. Миронов Н.В., Шмырев В.И., Горяйнова И.И., Миронов* И.Н. первичная и вторичная профилактика ишемических инсультов: Методические рекомендации. М., 2002.- С.23-28
30. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: Учебное пособие.- 4-е-изд. -М.: МЕДпресс, 2000.- 312 с.
31. Нейротравматология. Справочник/Лихтерман Л.Б.; под ред. Коновалова А.Н., Лихтермана Л.Б., Потапова А.А.-. М.: ИПЦ «Вазар-Ферро», 1994. 370с.
32. Парфенов В.А. Лечение инсульта//РМЖ. 2000. - Том. 8.- №10 - С. 426-432
33. Парфенов В.А. Профилактика повторного ишемического инсульта// Consilium Medicum.- 2004. Том 6.- № 2.- С.13-16
34. Парфенов В.А., Вербицкая С.В. Вопросы вторичной профилактики инсульта у больных артериальной гипертензией//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова; Инсульт. Приложение к журналу -2003.- №9. -С.213.
35. Парфенов В.А., Гусак С.В. Повторный ишемический инсульт и его профилактика у больных с артериальной гипертензией//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова; Инсульт. Приложение к журналу. -2005. №14. - С. 3-8.
36. Пирадов М.А. Антиагрегантная терапия' в профилактике повторных ишемических инсультов// РМЖ.-2003.-Т11.-№12.- С 34-39.
37. Ребенко Н.М., Кожевников B.C., Попова Т.Ф., Грибачева И.А., Доронин Б.М. Состояние иммунной системы у больного с острым инсультом//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова; Инсульт. Приложение к журналу. 2005. - №14. - С. 46.
38. Розенштраух JI.C., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М.: Медицина, 1987.- 234 с.
39. Скворцова В.И. Медицинская и социальная, значимость проблемы инсульта//Болезни нервной системы. 2004. - №4. - С.34'
40. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская J1.B. Рекомендации по вторичной профилактике ишемического инсульта//Справочник поликлинического врача.- 2004. ТЗ. - №4. - С.35-38
41. Скоромец A.A., Ковальчук В.В. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга//Мир Медицины. 1998. - № 9. - С. 10
42. Спиридонов A.A., Лаврентьев A.B., Морозов K.M., Пирцхалаишвили З.К Микрохирургическая реваскуляризация каротидного бассейна.-М.: НЦССХ им. А.Н.Бакулева, 2000. 266 с.
43. Стаховская Л.В., Квасова О.В., Пряникова H.A.,. Ефремова Н.М., Скворцова В.И. Применение дипиридамола (курантила) для вторичной профилактики инсульта//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2000. - №4. - С.20-27
44. Стулин И.Д. Ультразвуковые методы диагностики в неотложной неврологии//Кремлевская медицина. Клинический вестник.- 2003. -№2. С.23-28
45. Стулин И.Д., Мусин P.C., Сурикова И.Л., Мацкеплишвили М.Т., Шапкин Н.М. и др. Роль инструментального мониторинга в диагностике и прогнозировании ОНМК//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова; Инсульт. Приложение к журналу. -2003.- №9. С. 154.
46. Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин A.B. Артериальная гипертония и гетерогенность ишемического инсульта//Журнал неврол. и психиатр. Инсульт, приложение к журналу.-2003. №9. - С. 138.
47. Суслина З.А., Танашян М.М., Умарова P.M. Применение клопидогреля при ишемических цереброваскулярных заболеваниях// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова; Инсульт. Приложение к журналу.- 2003. №9. - С.183.
48. Терновой С.К. Сапожкова А.П., Синицын В.Е., Власова И.С. и соавт. Методы лучевой диагностики. Учебно-методическое пособие.-М.: ММА им.И.М.Сеченова, 2004.-е. 83
49. Чазова И.Е., Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В. Основные положения проекта второго пересмотра- рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - №4. - С.90-98.
50. Шведков В.В., Кадыков A.C., Ионова В.Г., Шахпаронова Н.В. профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения приразных механизмах развития инсульта//Вестник практической неврологии.- 1999. №5. - С.34
51. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Яхно H.H., Парфенов В.А. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М.: Медицина, 2001.- с.192.
52. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой.- М.:Антидор, 2002.- 205 с.
53. Шмырев В. И., Васильев A.C.,.Васильева В.В. Периферические компоненты постинсультного двигательного пареза (клиника, диагностика, коррекция, вопросы патогенеза).- М. .'Типография РАСХН, 2003.-с. 12.
54. Шмырев* В. И., Гулевская Т.С., Попова С.А. Гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия. Нейровизуализация и патоморфизм.- М.: ГНИВЦУДПРФ, 2001.-е. 112
55. Шмырев В.И., Крыжановский С.М. Оценка иммунокомпетентности и • ее реактивности у пациентов с повторным инсультом//Аллергология и иммунология. -2004. Том 5. - №1. - С.210
56. Шутов A.A., Байдина Т.В., Агафонов A.B., Сюткина О.В., Гайдаш Г.В. Дисфункция эндотелия у больных с ишемическим инсультом //Журнал неврол. и психиатр. Инсульт, приложение к журналу. 2005. - №14.-С.43-44
57. Федин А.И.Избранные вопросы базисной интенсивной терапии нарушений мозгового кровообращения: Метод. указания/А. И. Федин, С. А. Румянцева. М.: Интермедика, 2002. - 256с.
58. Федин А.И. Профилактика инсульта.//Атмосфера. Нервные болезни.-2004.-№2.-С. 12-15
59. Яхно H.H., Валенкова В.А. О состоянии медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения //Неврологический журнал. 1999. - №4. - С.44-45.
60. Яхно Н.Н., Парфенова В.А., Климов JI.B. Когнитивные расстройства при ишемическом инсульте в каротидной системе. //Журнал, неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова; Инсульт. Приложение к журналу.- 2003№ 9. С. 171.
61. Adams J., Bendixen.B:, Kappelle L. etal: Classification of subtype of acute ischemic stroke: Definitions for use in a multicenter clinical trial; TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment//Stroke. 1993. - Vol 24. -P:35-41
62. Adams. Jr.II.P., Brott T.G., Crowell. R.M., et al. Guidelines; for the management, of patients with acute; ischaemic: stroke//Circulation. 1994. -Vol 90. - P. 1588-1601. .
63. Alberts.M:J; Secondary prevention of stroke: and the expending ,role of the Neurologist.//Grebrovasc Dis.- 2002.- Voll3.- P. 12-16
64. Alexandrov A., Black S., Ehrlich L., et al: Predictors of hemorrhagic transformation occurring spontaneously and on anticoagulants in: patients with acute ischemic stroke// Stroke. 1997.- Vol 28. -P: 1198-1202
65. American Heart Association: Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Tex: AHA, 1997
66. Angelis: M, Scrucca L; Leandri M; Mincigrucci S; Bistoni S; et al/ Prevalence of carotid stenosis in type 2 diabetic patients; asymptomatic for cerebrovascular disease// Diabetes Nutr Metab. — 2003.- Vol 16.-№l.-P.48-55
67. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for preventiomof death, myocardialinfarction, and stroke in high risk patients// British Med J. 2002. - Vol 324. - P. 71-86
68. Appelros P., Nydevik I., Viitanen M. Poor outcome after first -ever stroke: predictors for death, dependency, and recurrent stroke within the first year// Stroke. -2003. Vol 34.-№ 1.-P. 122-126
69. Barnett H, Taylor D, Eliasziw M, et al: Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis//N.Engl.J.Med. -1998. Vol 339. - P. 1415-1425
70. Bath PMW, Bath FJ, Smithard DG. Interventions for dysphagia in acute stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews .- Oxford: Update Software, 2000.- Issue 1
71. Benson RT, Sacco RL. Stroke prevention: hypertension, diabetes, tobacco, and lipids//Neurol Clin. 2000. - Vol 18. - P. 309-319
72. Bogousslavsky J., Cachin C., Regli F. et al. Cardiac sources of embolism and cerebral infarction — clinical consequences and vascular concomitants: The Lausanne Stroke Registry//Neurology. 1991. - Vol 41. - P. 855-859
73. Bonita R. Stroke prevention: a global perspective. In: Norris J.W., Hachinski V, editors. Stroke prevention.- Oxford: Oxford University Press, 2001. p. 259-274
74. Boysen G Prevention of recurrent stroke//Neurol Sci. 2000.- Vol.21.- №2. - P.67-72
75. Bradford A., Lees K. Design of the Intravenous Magnesium Efficacy in Acute Stroke (IMAGES) Trial. Curr Control Trials//Cardiovasc Med.-2000.-Voll.- P. 184-190
76. Brainin M., Bornstein N., Boysen G., Demarin V.Acute neurological stroke care in Europe: results of the European Stroke Care Inventory//Eur J Neurol. 2000.- Vol. 7.-№l. - P.5-10
77. CASANOVA Study Group: Carotid surgery versus medical therapy in asymptomatic carotid stenosis// Stroke. 1991.- Vol22. -P.1229-1235
78. Castillo J., Davalos A., Noya M. Progression of ischaemic stroke and excitotoxic aminoacids// Lancet. 1997. - Vol.249. - P.79-83
79. Cavallini A., Micieli G., Marcheselli S., Quaglini S. Role of Monitoring in Management of Acute Ischemic Stroke Patients//Stroke. 2003. - Vol.34.-№11.- P.2599 - 2603
80. Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. Clinicians manual on blood pressure and stroke prevention. London: 2000. p. 129-131
81. Christensen K., McGue M., Yashin A.I., Iachine I.A., Holm N.V., Vaupel J.W. Genetic and environmental influences on functional abilities among Danish twins aged 75 years and older//J.Gerontol. 2000. - Vol.55A. -P.446-452
82. Cohn J.N. Arteries, myocardium, blood pressure and cardiovascular risk: towards a revised definition of hypertension//J. Hypertens. 1998. -Vol.16.-P.2117-2124
83. Conway D., G. Lip Y.H., Yanaka K., Kato N., Nose T. Letters to the Editor: Atrial Fibrillation and Stroke: More Concepts and Controversies// Stroke. -2001.- V32. №8.- P.1931 - 1938
84. Craig A., Rubenach S., Mhurchu C., Clark M, Spencer C.,. Home or Hospital for Stroke Rehabilitation? Results of a Randomized Controlled Trial// Stroke. 2000. - Vol31.- P. 1024-1025
85. Cujec B., Polasek P., Voll C., Shuaib A. Transesophageal echocardiography in the detection of the potential cardiac source of embolism in stroke patients // Stroke. 1991. - Vol. 22. - P. 727-733
86. Desmond DW, Moroney JT, Bagiella E., et al. Dementia as a predictor of adverse outcomes following stroke. An evaluation of diagnostic methods. Stroke.-1998.- Vol 29.- P.69-74
87. Elneihoum AM , Goransson M , Falke P , Janzon L. Three-year survival and recurrence after stroke in Malmo, Sweden : an analysis of stroke registry data . Stroke. 1998 Vol 29. - P.2114-2117
88. Elsevier. Time to strike out stroke.// The lancet neurology.-2003.- V.2.-P4.
89. European Stroke Council. Pan European Consensus, Meeting on Stroke Management, Helsingborg, Sweden: WorldHealth Organization, 1995.-p. 35
90. Feigin V.L., Lawes C.M., Bennett D.A, Anderson C.S. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century//Lancet Neurol. -2003. Vol 2. -№1.- P.43-53
91. Feigin V.L., Lawes C.M., Bennett D.A., Anderson C.S. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century//Lancet Neurol. -2003.- Vol 2. -№1.-P.43-53
92. Friday G., Alter M., Lai S.M. Control of hypertension and risk of stroke recurrence //Stroke. 2002. - Vol 33. - №11. - P.2652-2657
93. Feole J. B., Ah A., Fordham E. W., et al. Serial SPECT imaging in moyamoya using 1—123 IMP. A method of noninvasive evaluation and follow-up .//Clin. Nucl. Med.- 1993. Vol. 18.- №1. - P.43-45
94. Fukui M. Current state of study on moyamoya disease in Japan//Surg. Neurol. 1997. - Vol 47. - P. 138-143
95. George W. P., Robert D.B., Jack P. W. Ischemic Stroke Subtypes. A Population Based Study of Functional Outcome, Survival, and Recurrence.// Stroke. -2000. - Vol.31. - P. 1062- 1073
96. Gillum R.F. The epidemiology of cardiovascular disease in black Americans//N. Engl. J. Med. 1996. - Vol 335. - P.1597-1598.
97. Gorelick P.B. New horizons for stroke prevention: PROGRESS and HOPE//The Lancet Neurology. 2002. -Vol 1. - №3. - P.1310-1321
98. Grau AJ., Weimar C., Buggle F., Heinrich A., Goertler M. Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data bank//Stroke. 2001. - Vol 32. - №11. - P.2559-2566
99. Grotta J.C., Alexandrov A.V. Preventing Stroke//Circulation. 2001. - Vol 103.-P.2321
100. Hachinski V., Potter P., Merskey H. Leukoaraiosis: an ancient term for a new problem//Arch Neurol. 1987. - Vol 44. - P.21-23
101. Hacke W., Kaste M., Olsen T.S., Bogousslavsky J., Orgogozo J.M. EUSI: Executive Committee. Acute treatment of ischemic stroke//Cerebrovasc Dis.- 2000.-Vol 10. №3. - P.22-23
102. Hankey G.J. Long-term outcome after ischaemic stroke/transient ischaemic attack//Cerebrovasc Dis. 2003. - Vol 16. - №1. - P. 14-19
103. Hardie K., Hankey G.J., Jamrozik K,. Broadhurst R.J., Anderson C. Ten-Year Risk of First Recurrent Stroke and Disability After First-Ever Stroke in the Perth Community Stroke Study//Stroke. 2004.- Vol35.-P.731
104. Hart R. G., Palacio S., Pearce L. A. Atrial Fibrillation, Stroke, and Acute Antithrombotic Therapy: Analysis of Randomized Clinical Trials//Stroke. -2002. Vol.32. - P.803
105. Hart R.G., Sherman D.G., Easton D., Cairns JA. Prevention of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation//Neurology. 1998. - Vol 51. -P.674-681
106. Hart R.G., Jonathan L., Halperin F. Atrial Fibrillation and Stroke//Stroke.-2001.- Vol.32. P.803
107. Hassaballa H.,. Gorelick P. B., West C. P. Ischemic stroke outcome Racial differences in the trial of danaparoid in acute stroke (TOAST)// Neurology.- 2001.-Vol. 57. №4. - P.35-37
108. Hellen T., Coshall C., Tilling K. Cause of stroke recurrence is multifactoral: patterns, risk factors, and outcomes of stroke recurrence in the South London stroke register//Stroke. -2003. Vol.34.- №6. - P. 1457 -1463
109. Henon H., Durieu I.,Guerouaou D., Lebert F., Pasquier F., et al. Poststroke dementia. Incidence and relationship to prestroke cognitive decline// Neurology .- 2001.- Vol.57 (7).-P.1384-1386
110. Herzig R., Hlustik P., Urbanek K.,'Vaverka M., Burval S.Can we identify patients with carotid occlusion who would benefit from EC/IC bypass?//Biomed.- 2004. -№148.- P.l 19-122.
111. Hess D.C., Demchuk A.M., Brass L.M., Yatsu F.M. HMG-CoA reductase inhibitors (statins): a promising approach to stroke prevention// Neurology.- 2000. Vol. 54.- P. 790-796
112. Hill A. P., Lozano E., Fischberg G., Barreto M. P., Rajamani Infection and Risk of Ischemic Stroke//Stroke. 2003. - Vol 34. - P.452
113. Inzitari D. Leukoaraiosis: An Independent Risk Factor for Stroke? //Stroke.- 2003. Vol.34. - №8. - P.2067 - 2071
114. Jansen C., Ramos L.M, Heesewijk J.P., et al. Impact of microembolism and hemodynamic changes in the brain during carotid endarterectomy//Stroke.- 1994.- Vol.25.-P.992-997
115. Joan T. M., Emilia B, Myunghee C. P., Ralph L. S., David W. D. Risk Factors for Early Recurrence After Ischemic Stroke.The Role of Stroke Syndrome and Subtype//Stroke. 1998. - Vol.29. - P.2118-2124
116. Jong G. Stroke subtype and mortality. A follow-up study in 998 patients with a first cerebral infarct//Clin Epidtmiol.- 2003.-Vol 56. №3.- P. 262 -268
117. Jorgensen H.S, Nakayama H., Raaschou H.O., Olsen T.S. Stroke in patients with diabetes: the Copengagen Ctroke Study//Stroke. 1994. - Vol 25.-P. 1977-1984.
118. Jorgensen Hi S, Kammersgaard L. P., Nakayama H.,. Raaschou H. O,. Larsen K, et. ah Treatment and Rehabilitation on a Stroke Unit Improves 5-Year Survival : A Community-Based Study//Stroke. 1999.- Vol. 30.- №5. - P.930 - 933
119. Kasner S. E., Demchuk A. M., Berrouschot J.,. Schmutzhard E., Harms L.,et.al. Predictors of Fatal Brain Edema in Massive HemisphericTschemic Stroke//Stroke. 2001. - Vol32. - №9. - P.2117 - 2123
120. Katzan I. L., Cebul R. D.,. Husak S. H., Dawson N. V.,.Baker D. W. The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke//Neurology. 2003.- Vol. 60. - №4. - P.620 - 625
121. Kazui S. Lacunar stroke: transoesophageal' echocardiographic factors influencing long-term prognosis//Cerebrovasc Dis.- 2001.- Vol. 12. №4. -P.325-330
122. Kelly J., Rudd A., Lewis R.,. Hunt B: J. Venous Thromboembolism After Acute Stroke// Stroke. 2001. - Vol. 32. - № 1. - P.262 - 267.t !