Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение нейромышечных заболеваний пищевода

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИИ __НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ__

0 г л п На правах рукописи

г 1 Ь им удк 616.333-009.12-089

ЭЛЬДАРХАНОВ Ваха-Али Юсупович

ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОМЫШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА

(14.00.27-Хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва—1994 г-

академия медицинских наук россии . научный центр хирургии

На правах рлжописи удк 616. 333-009. 12-089

ЭЛЬДАРХАНОВ Вала-Али Юсупович

ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОМЫШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА

(14.00.27-Хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

на соискание ученой степени доктора меднцннсашх наук

Москва—1994 г-

Работа выполнена в отделении хирургической гастроэн терологин научного центра хирургии Академии медицински: наук России..

¿fabx/A'i'/ts /tcr/sa/w/a*- -л./У-ъ ^ос^ессо/о Ф ¿/ё/о«счгс&

Официальные опоненты:.....

/5. Л/. — uS.sv./v.,

//bisssGd^o/- - fya^x^coa/^

гэи/э^/гос? - st/P

Ведущее учреждение—Институт Хирургии им. A.B. Виш невского АМН России.

Защита диссертации состоится « »__X ^_1994

в часов на заседании специализированного совет

Ь Л. ¿до/ » НЦХ РАМН по адресу: 11943Е Москва, Абрикосовскнй пер., дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ"

РАМН.

Автореферат!, разослан _»__1994 i

Ученый секретарь спеднализнрованыого совета—л&лггеуэ медицинских наук. . л/эо^ы&есо/э

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В последние годы 'кардиоспазму уделяется все большее внимание ученых всего мира. Интерес к данному забо левашпо зызван его распространенностью, тяжестью течения и инвали-цизацнеп больного, отсутствием! оптимальных методов как консервативного, так и оперативного лечения. Активным желанием ученых является выяснение этиопатогенеза кардиоспазма, что разрешит ряд спорных вопросов и, в пар-зую очередь, определит радикальность лечения.

Первые сообщения о данной патологии в 1882 году еде-тал Mikulicz , предложив термин «кардиоспазм», который получил наибольшее распространение в отечественной я немецкой литературе. В нашей стране изучением проблемы кардиоспазма занимаются с 1949 года в клинике, возглав-чявшейся с этого же времени академиком Б: В. Петровским. За эти годы из Всесоюзного научного центра хирургии выпел ряд работ, посвященных этому заболеванию (В. Н. Та-эутин, 1970; О. Д. Федорова, 1973 г.; В. И. Пикин, 1978; Ф. С. Курбанов, 1983; А. А. Чернявский, 1984; А. Нырлаева, 1986; А. Л. Шестаков, 1990).

В настоящее время достигнуты определенные успехи в диагностике и лечении «ардиопазма. Предпочтение отдается методу расширения пневматическим дилататором нижнего зшцеводного сфинктера (НПС), но по определенным показаниям' выполняется оперативное; i лечение. Предложен^ эколо 60 видов оперативных вмешательств при лечении кардиоспазма, но в большинстве случаев в отдаленный период зозникает рецидив заболевания или осложнения, чаще в виде эефлюкс-эзофагита-

Одной из сложнейших проблем в хирургии пищевода яв-тяется лечение и профилактика рецидивов кардиоспазма. Этсутствие четких и отработанных показаний для дифферен-

цнрованного подхода при лечении больных с различной ст пенью тяжести этого заболевания и его осложнениями ус; губляет проблему- Можно полагать, что в патогенезе рещ дива и осложнений кардиоспазма немалую роль играет и н рушение функционального состояние желудка. В лнтерату] нам не удалось найти сколько-нибудь обстоятельных даннь о клинико-физиологических исследованиях, освещающих эт изменения у больных. Между) тем, точное представление характере секреторной и моторной функции желудка при р цидиве кардиоспазма важно для понимания процесса возни новения, клинических проявлений, осложнений, течения и и хода заболевания.

Несомненно, что более подробное знакомство врачей данной патологией способствовало бы ранней и частой диа ностике кардиоспазма. Фактически это заболевание чан встречается, чем диагностируется.

Накопленный большой материал в отделении хирургич ской гастроэнтерологии НЦХ РАМН лег в основу настоящ работы.

Цель исследования—выявление причин рецидивов ди фагнн после различных методов консервативного и хирург ческого лечения с выработкой оптимальных способов тераш

Задачи настоящей работы состояли в следующем:

1) изучить причины рецидива у больных кардиоспазме после дилатацнй и хирургического лечения;

2) разработать различные подходы к лечению, в час ностн, повторной днлатации пищевода;

3)' определить место других методов консервативно терапии;

4) уточнить показания к повторному хирургическому вд шательству;

5) провести оценку результатов комплексной терании;

6) на основ^ни^ изучения! отдельных результатов выр ботать практические рекомендации по применению диффер< цнрованного подхода к лечению больных кардиоспазмом.

Научная новизна. Па большом клиническом матерИа (643 больных) проведен анализ причин рецидива дисфаг после различных методов лечения, изучены ближайш и отдельные результаты. Определена методика комплексно обследования 'больных кардиоспазмом включая фуикщ

нальное состояние желудка. Описаны методики объективного (не инструментального) обследования больных, детализирована клиника кардиоспазма.

Применены различные подходы в лечении больных с рецидивом кардиоспазма с использованием других методов консервативной терапии.

Разработаны показания к повторному оперативному вмешательству, вид которого зависит от конкретных функционально-морфологических изменений пищевода.

На большом количестве эзофагограмм проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения, дана объективная оценка различным методам лечения.

Практическая значимость. Тщательная систематизация клинических проявлений кардиоспазма и впервые произведенное описание методов объективной (не инструментальной) симптоматики позволит практическим врачам производить раннюю диагностику данного заболевания-

Диагностика кардиоспазма диктует необходимостью комплексного обследования больных,. включающего (с учетом клиники заболевания) рентгенологическое, эндоскопическое и рН-метрическое исследование пищевода и желудка. Наибольшую помощь в уточнении диагноза и стадии заболевания, подборе оптимального лечения оказывает эзофагомано-метрическое исследование.

Сделанный в работе анализ причин рецидива, ближайших и отдаленных результатов лечения на основе комплексного динамического обследований больных , поможет; правильно выбрать своевременное и целенаправленное лечение и методы профилактики кардиоспазма..

Предложенный дифференцированный подход и лечению больных кардиоспазмом при всех стадиях заболевания имеет положительные результаты в ближайшие и отдельные периоды.

Внедрение. Разработанные положения и принципы рационального применения диагностических и лечебных методов у больных кардиоспазмом нашли практическое применение в отделении хирургической гастроэнтерологии НЦХ РАМН, в клинических больницах им. С. П. Боткина, МСЧ № 1 ЗИЛ, НИИХ им. А В Вишневского РАМН Республиканском центре гастроэнтерологии ЧР и курорте «Серноводск-Казказский».

Апробация работы проведена на совместной конференции отделений хирургической гастроэнтерологии< хирургии печени и желчных путей, отдела 'клинической физиологии и фуп

кциональной диагностики и отдела рентгенодиагностики.

Объем и структура работы. Диссертация изложена и 288 страницах машинописного текста и состоит из bbi дения, ü глав, заключения, выводов, практических рекоме! даций, указателя литературы, включающего 162 отечестве! ных и 146 иностранных источников. Работа содержит 35 pi сунков и 37 таблиц.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 п< чатных работ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу работы положен анализ лечения 643 больны •кардиоспазмом в отделении хирургической гастроэнтеролс гии НЦХ РАМН с 1980-1993 г.г- "

В возрасте от 15 до 30 лет было 24,5% и от 41 до £ лет—23,6% больных, что говорит о поражении наиболее р ботоснособного контингента людей.

Исследование органов пищеварения с помощью новой ai паратуры позволило улучшить , выявление и дифференциал] пую диагностику заболеваний пищевода, а с помощью эз< фагоманометрического метода стало возможным аналпзир« вать все функнональные нарушения пищевода.

К настоящему времени методом лечения кардиоспазм является форсированное расширение кардии с помощь кардиодилататорок. Нами было проведено комплексное леч! ние с применением иневмодилатацни нижнего ппщеводиог сфинктера 457 больным. Количество сеансов в среднем Сост. вило 6. Частота расширений зависила от стадии заболевани переносимости процедуры, эффекта от предыдущей дилат; ции. В процессе лечения проводился эзофагоманометрич' ский контроль. Поскольку все методы лечения кардиоспазм являются симптоматическими, многие из остаточных симпт' мов заболевания зависит не только от нарушенной проход! мости кардии, по и от изменений моторной функции пищевод

В результате лечения пневмодилатациями положйтел ный терапевтический эффект получен у 329 больных, что СО' тавило 72%.

Клинического улучшения не отмечено у 127 больнь (27,8%); у одной больной произошел разрыв пищевода, ч' составило 0,2% и было расценено как тяжелое осложнение.

С целью получения информации о результатах лечена считаем показанным после трехкратной кардиодалнтаци делать контрольное! эзофагоманометрнческое исследовани Полученные данные при этом позволяют судить о>б эффе:

HBfiócTíi терайии Я решить eoíipoc перспективное» лечений-После окончания курса лечения пневмодилатациами боль-[ые отмечали исчезновение или значительное уменьшение лефагин. Имелись положительные сдвиги при, всех инсту-[ентальных исследованиях- Диаметр пищевода у больных хорошими и удовлетворительными .результатами сскратил-я в среднем на 4,0 с.м-, а градиент НПС снизился до опти-1альньгх цифр (10±3 мм рт- ст.). Таким сбразом, даже при чевидно сложном контингенте больных (большинство в III тадин заболевания) следует признать результаты лечения 'ардиоспазма удовлетворительным. .

Изучение отдаленных результатов показывает, что ист икакой необходимости отказываться от днлатации в пользу иеративного вмешательства. В то же время, нужно учнты-ать, что метод дилатации имеет свои пределы, и у больных неудовлетворительными результатами форсированного рас-лирения ¡карднн правомочна постановка вопроса об опорами.

Пневматические днлатации НГ1С выполнении 245 боль-:ым кардиоспазмом I-III стадии с эзофагоманометрическнм сследованинм до лечения, контрольным исследованием пос-е 2-3 сеансов, а также после лечения.

Как известно, основным эзофагоманометрическим иока-ателем считаются градиент давления МПС, который являет-я критерием эффективности лечения.

Для определения зависимости эффекта от количества роведенных кардиолатаций всех больных разделили на три руины (по показателям исходного ГД НПС).

В 1 группе 0ГД НПС равное 10,0±3,0 мм рт. ст.) было 3 больных; во II группе (ГД НПС равное 0-7 мм рт. ст.) >ыло 14 пациентов. А больше всего больных было в 111 груп-е, где ГД НПС составлял 13 мм рт. ст. и больше, — 208 еловек.

При проведении курса пневматических дилятацни IIFIC |рнентировались на показатели контрольной эзофагомлно-(етрии, а также на динамику клинических проявлений завоевания. При исчезновении жалоб на дисфагпю и достижении хорошей проходимости пищевода при контрольном 1ентгенологнческом исследовании, а также снижении ГД 1ДС до величины, равной 10,0±3.0 мм рт- ст.. прекращали дальнейшие пневмодилятации- Расширение НПС прекращали ри появлении жалоб на выраженные боли за грудиной, из-

}köry и другие Проявления желудочно-пищеводного рефлюкса Этим больным делали контрольную эндоскопию с целью, выявления возможной травмы слизистой пищевода и диагностики рефлкдаса. После завершения курсового лечения пневмоди-лятациями (в среднем №6) выполняли эзофагоманометриче-скиц контроль. Больным у которых не достигался оптимальный уровень ГД НДС проводили дополнительные дилатации А больных, у которых ГД НПС не снизился при контрольное исследовании и после курсового лечения, относили к больныг» с та,к называемой «резиновой ¡ка;рдией» Этим больным подбирали индивидуально либо медикаментозное, либо хирургическое лечение.

В I группе больных большее количество (26%) подвергалось пятикратному расширению до получения полного тер^ певтического эффекта^ А у шести больных даже после 8 и £ пневмодилатаций не был получен; положительный эффект: у 4 больных градиент давления не изменился, а у 2 стал еще выше.

Во II группу были включены 8 больных с исходно нулевым ГД НПС и 6 пациентов с ГД НПС выше нуля, но ниже 7 мм рт. ст.

Наибольшему-количеству^ больных (50%) понадобилосг три дилатации, причем из 2 больных с исходно нулевым градиентом давления у одного произошло повышение до нормальных величин. У! S, больЦых со сниженным градиентом никакой динамики не было после трех дилатацнй, поэтому дальнейшее расширение было прекращено- Четверо больных с исходным нулевым ГД НПС также не дали какого-либс сдвига после двух дилатаций. После четырех дилатаций у i больных с нулевым градиентом давления было отмечено егс повышение выше нормальных величин и поэтому дальнейшее расширение НПС было не целесообразным. Тожеаамск отмечено и у больного с исходно низким ГД НПС

В III группе, где было больше всего больных (208), ко личество дилатаций распределилось следующим образоь/ (таблица № 1)

Таблица № 1

Количество дилатаций, проведенным больным III группы с высоким ГД НПС > 13 мм рт. ст.

Количества дилатац"й 1 2345679910 Количество больных — — — 41 58 32 65 10 1 I

Наибольшее число дилатаций (7) было проведено у 6Í

эльных (31,3%). При этом в данной группе у 48 больйы* е выявлено ка/хой-либо динамики. Отх<ечено снижение до эрмы у 10 больных и ниже нормы у 7 больных. Из 90 боль-ых после 5-6 дилатаций у 79 ¡больных отмечено снижение эадиента ниже 10 мм рт. ст. и у 11 до 0. 41 больному для шження ГД НПС до принятых нормальных величин хвати-о и 4 дилатаций. У 2-х больных градиент давления снизнл-я до нормы после 9-10 процедур. А 8 процедур недалоника-ого эффекта у 10 больных- Проведение же последующих еансов пневмедилатации не всегда, целесообразно, т. к. пег эмнення, что в результате многократных сеансов расширения озннкаяот повреждения пищевода, влекущие за собой ск-еротнческие изменения. По нашему заключению, количест-

0 сеансов пневмодилатаций при первичном лечении должно ыть индивидуальным, основанным на показаниях исходного

контрольного градиентов давления НПС и динамике конических проявлений.

Анализируя графические кривые эзофагограмм по всей араметрам, полученные в динамике, можно отметить тен-,енцию к нормализации функционального состояния пшце-ода.

При анализе эзофагограмм 245 больных по показателю [ротяженности нижнего пищеводного сфинктера (П НПС) юлучены следующие данные. У больных с исходно малой и (сходно большей величинами протяженности НПС в боль-иинстве случаев (свыше 54%) какой-либо динамики не было,

1 нормализация регистрировалась лишь в 19%. В группе борных с исходно нормальной величиной протяженности НПС [е было динамики в 35% случаев, отмечалось уменьшение ггон величины в 37,5%. Все это показывает, что положительная динамика с нормализацией длины НПС встречается тишь в 24,6% случаях после проведенного лечения-

Исследование градиента давления у того же количества Зольных (245 б-х) показало следующее.

С исходно нормальным градиентом давления НПС, равным 10,0± 3 мм рт. ст-, было всего 23 больных. Послелече-1ня отмечается снижение градиента давления в нижнем пн-деводе у бошьшлнетва больных —73,9%, причем, у 17,4% из шх отмечалось снижение до нуля. Без динамики было 17,4% Зольных. И лишь у 8,7%больных отмечалось повышение гра-щента давления после лечения.

У большенства больных (208) до лечения отмечался выткни градиент давления НПС (таблица № 2).

- Таблица МЬ2

Динамика показателей градиента давления НПС с исходно высоким градиентом давления

До лечения

После лечения

Всего б-х с высоким Без Снизился Снизился Снизился градиентом давле- динамики до 10,0 ниже 10,0 до 0 ния 10,0 мм рт. с мм рт. с мм рт. стмм рт. ст

кол-во кол-во кол-во кол-во больных больных больных больных

абс. % абс. % абс- % абс. % 20« 58 27,5 53 25,5 86 41,3 11 5,3

После пневмодилатации наибольшее число больным (41,3%) было со сниженными градиентом (меньше 10,0 мм рт. ст) давления НПС.

Отмечалось также снижение до нормальных величин у 25,5% больных, и у 5,3% пациентов градиент давления снизился до 0.

По-прежнему оставались высокими показатели ¡у 27,9% больных, однако, в этой группе отмечалось некоторое снижение градиента давления в 67,2% случаях (39 б-х), а у 15,5% (9 больных) он стал выше прежнего.

Подводя итог по данным динамики градиента давления НПС после комплексного лечения, включая пневмодилатацию можно утверждать,что происходит снижение градиента давле ния в 1 янс.х с исходно нормальным и исходно высоким 1ра-диентом"давления (в 73% случаях). Снижения градиента давления в нижнем пищеводном сфинктере у большинства больных способствует уменьшению сопротивления пассажу пищи через ни о. Однако, это является лишь одним из компонентов, облегчающих пассаж пищи по всему ппыекоду.

Рассматривая ответную реакцию нижнего шицено-шэгс сфинктера па глоток, мы получили следующие данные. Наибольшее группу (177 б-х) составляли больные, у которых на глоток не ошечалось расслабления кардии.

В 92,6% случаев какой-либо дикамикй йосле лечения! йё этмечалось.

Неполноценное открытие нижнего пищеводного сфинктера отмечалось лишь у 6,8%- И только у одного больного (0,6%) вптвл.'.п полноценное открытие.

В группе с неполноценным раскрытием НПС было 57 больных. Под ьеполноценным раскрытием подразумевалось отсутствие раскрытия на каждый глоток либо недостаточная амиль гуда сто расслабления.

После лечения в данной группе отмечался отрицательны:"! результат: в 61,4% случаях нет открытия НПС, у 33,3% больных не было какой-либо динамики. Лишь у одного больного (1,8%) появилось полноценное открытие нижнего пшцегодио-го сфинктера. Полученные данные показывают, чтк пневмо-дилатация у больных с неполноценным раскрытием нижнего пищеводного сфинктера дают больше отрицательный результат, чем ожидаемый положительный.

Нормальное раскрытие НПС было у 7 больных до лечения. После лечения у 5 больных раскрытие оставалось нормальным, а у 2-х раскрытия НПС не было. У 4-х больных раскрытие НПС не зарегистрировалось на эзофагограммах как до, так и после лечения, так как отсутствовал градиент давления- Таким образом, у больных, ¡которые не имели раскрытия или имели неполноценное раскрытие НПС не наблюдается положительной динамики в 63% случаев после комплексного лечения, включая пневмодилатации-

Ьмл [фоглмлизирован характер моторики пищеиода под «лаянием течения. У 60 больных моторика до лечения была эезко сниженной.

У 56,7 % больных моторика пищевода как была резжо ослабленной, так и осталась таковой после лечения. После течения у 33,3% больных моторика оживилась и характеризовалась ослабленной. У 3,3% отмечалось усиление моторики з нижней трети пищевода. В 6,7% случаев моторика пищевода отсутствовала вовсе. Необходимо указать, что в данной •руппе больных лишь у одного больного моторика пищевода :тала пропульсивной.

Как видно, в данной группе у одной трети больных (33,3%) отмечалось незначительное усиление моторики, что ;ледуег считать некоторым положительным фактором^ Одна-<о отсутствие восстановленя ее ирону-тьсивности не сказы-¡ается на улучшении пассажа нищи.

С исходно ослабленной моторикой было 88 больных.

.. После лечёнйя моторика Не изменилась в 79,5% случаях, причем лишь у 2 больных она стала пропульсивной.

У .11,4% больных моторика усилилась в нижней трети пищевода, и только у одного она стала пропульсивной. Моторика ухудшилась и стала резко ослабленной у 9,1% больных. В данной группе лишь у небольшого количества больных (11,4%) отмечено усиление моторики, но отсутствие пропуць сивности не позволяет оценить ее как положительный результат.

У 71 больного была усилена моторика в нижней трети нищевода.

Динамика доказателен в данной группе представлена в таблице № 3.

Таблица № 3

Динамика показателей моторики пищевода с исходно-усиленной в нижней трети

До лечения

После лечения

Всего б-х с исходно усиленной моторикой в н/з пищевода

без нормали- снижение снижение динамики зация моторики моторики моторики резкое

кол-во б-х

кол-во б-х

кол-во б-х

кол-во б-х

мбс.

%

'С.

% абс.

% абс.

е/ «и

71 50 70,4 2 2,8 18 25,4 1 1,4

После лечения у 2,8% больных моторика нормализовалась. У 25,4% больных моторика снизилась, но у 2 пациентов стала пропульсивной- У большего числа больных (70,4%) динамики в силе моторики не отмечено, одна|ко у 11 больных была отмечена пропульсивность.

В этой группе больных появление пропульсивной моторики у 18,3% (13) больных можно расценивать как положительный факт. Усиление моторики по всему пищевому было ,у 22 больных-

У 22,7% больных после лечения моторика нормализовалась. В 13,6% случаев отмечалась усиленная, моторика лишь в нижней трети пищевода. А у большинства больных (54.6%)

шнамнкн не выявлено, причем лйШь у трех больных отмечаюсь пропульсивность моторики пищевода. В этой группе боль 1ых отмечен самый высокий процент нормализации моторики (22,7%).

У 4-х больных не регистрировалась какая-либо моторика пищевода на эзофагограммах до лечения. После лечения у 2 больных моторика появилась, но была резко ослабленой. У одного больного зарегистрировалась сниженная моторика. Л у одного больного моторика пищевода так и не проявилась.

Нормальной моторики пищевода не зарегистрировано ни 1а одной эзофагограмме до лечения.

Таким образом, можно считать, что у большенства больных (65,5%) какой-либо динамики в характере моторики пищевода не выявлено. Только в 13% случаев отмечается ее юрмализация.

Бдола проанализирована динамика! рефлюкса желудочного содержимого в пищевод.

Не было рефлгокса до лечения у 53 больных.

После лечения у большенства из них (62,3%) рефлюкса не б(ыло. Слабый рефлюкс был у ;33,9% больных. И |лишь но 1,9% случаев отмечались умеренный и выраженный рефлюкс.

В группе со слабым" рефлгоксом было 93 больных. У боль-, шинства больных (62,3%) динамики после лечения невыявле но. Рефлюкс не определялся у 16,1% больных. Умеренный рефлюкс был у 19,4% больных и лишь в 2,2% случаев наблюдался выраженный.

' При исходно умеренном рефлюксе, у 61% больных динамики не отмечено. Положительная динамика в виде исчезновения рефлюкса в 6,8% случаев, уменьшения—в 25,4% случаев., Усиление рефлюкса отмечено в 6,8% случаев.

Выраженный рефлюкс наблюдался у 15 больных. У большинства больных после лечения динамики не наблюдалось (60%}■ Положительная динамика отмечалась в 6,7%, мене« благоприятный результат—в 33,3% случаев.

Из вышеизложенного следует, что в основном (61%) У больных не наблюдается динамики показателей рефлюкса по сравнению с исходными данными. Положительный результат, который суммируется переходом умеренного рефлюкса в слабый—25,4%. выраженного в слабый—6,7% и слабого в отсутствие—16,1%. составляет всего лишь 16%.

У больных с исходно большой протяженностью НПС имелось также усиление моторики в нижней трети н по всему

ННЩеводУ в случаей, а В 86% случаев б'МечаЛей И высокий градиент давления.

На глоток НПС не расслаблялся в 90% случаев. В других группах взаимосвязь между эзофагоманометрическими показателями не выявлялась.

Таким образом, можно отметить корреляцию между длиной НПС, усиленной моторикой пищевода, высоким градиен том давления и нарушенным рефлексом открытия нижнего пищеводного сфинктера.

Представляло интерес сопоставление динамических показателей эзофаго^анометрии в однотипных группах. При сопоставлении группы с большей величиной' протяженности НПС, высокого градиента давления и группы с исходно усиленной моторикой по всему пищеводу было получено больше половины случаев снижения этих величин. В других группах какую-либо корреляцию выявить не удалось.

Было проведено сопоставление групп с различными динамическими показателями градиента давления НПС по клиническим данным.

Наилучшие результату показателей градиента давления были получецы после лечения в группе с исходно высоким градиентом давления, что проявилось и в большем положительном клиническом эффекте.

Подводя итог динамики показателей эзофагоманометрич под влиянием комплексного лечения, включая пневмодила-тацию, можно сказать, ч,то основное влияние сказывается на величине гридиента давления, снижающегося в 73% случаев.

В своей работе мы отошли от традиционного разделения показаний к операции на абсолютные и относительные'. Считаем, что в каждом случае должна быть индивидуальная по-казанность как к оперативному, так и к любому другому способу лечения.

Принципиальным мометом является проведение пластической операции; на кардии больным кардиоспазмом именно до возникновения недостаточности моторной функции пищевода.

При развившейся недостаточности пищевода необходимо производить два основных вида эзофагопластики: пласшка пищевода после его резекции или экстирпации и шунтирующая пластика пищевода толстой кишкой

На основании проведенных исследований нами определены показания к оперативному лечению кардиоспазма.

1. Вероятность наличия опухолевого образования.

2. Отсутствие желаемого ближайшего результата после двух курсов' дилатации при всех стадиях кардиоспазма.

3. Невозможность проведения, дилатации.

4. Отсутствие эффекта от терапевтических методов лечения (включая один курс днлатаций) у больных с симптомом резиновой кардин» и оперирований ранее по поводу кардиоспазма'.

5. Кардиоспазм III и IV стадии.

В данное времй имеется около шестидесяти различных оперативных методов, однако, все они не дают стойкого положительного резуль+ата, и в отдаленные периоды у больных вновь возникает рецидив дисфагии, рефлкжс-эзофагит или другие осложнения.

Надежная профилактика рефлюкса-эзофагита и рецидивов дисфагии по сути дела решают проблему хирургического лечения кардиоспазма.

Рецидивы дисфагии, как правило, «обусловлены неадекватно выполненной эзофагокардиомнотомией или являются следствием склеротических изменений в кардиональной зоне, а также нарастающей асистолией пищеводе и развитием ре-флюкс- эзофагита- жжпппбллбл-т

Наиболее сложной задачей является лечение больных с рецидивом дисфаНш после хирургического вмешательства.

Практически важно было определить причины рецидива дисфагии с тем. чтобы в дальнейшем при оперативном вмешательстве заранее принять меры для предупреждения этого осложнения.

|Еылк проанализированы истории болезни 103 больных с рецидивом дисфагии после предшествующих операций. У 28 из них выявлен раНний рецидив и /у 75 поздний.

При наличии раннего рецидива кардиоспазма лечение всегда начинали с карднодилатации- После лечения у 18 больных были получены положительные результаты, а 10 больных пришлось повторно оперировать из-за неэффективности произведенных курсов кардиодилатаций.

¡Были рассмотрены истории болезни 75 больных с поздним рецидивом кардиоспазма.

Наибольшую группу составили больные кардиопластЬки диафрагмальным лоскутом но Б. В. Петровскому (34 бо гь-ных) : после операции Геллера было 14 больных. ■ после операции Черноусова-Чернявского—12больных и операции Микулича—7 больцых. Четырем больц'ым была призведена эзофагокардиогастропластика, трем-эзофагокардиооменто-

пластика и одному больному—операция Коммеля-

Эти больные после перенесенной операции отмечали зна чительное улучшен и е состоя 11 и я: исчезали клинические симп томы непроходимости пищевода, они могли нормально пи таться, прибавили в весе-

Однако после ремиссии, которая колебалась от 6 месяце до 13 лет, у больных вновь возникал рецидив кардиоспазма Представлял интерес анализа длительности ремиссии пос ле оперативного лечения в зависимости от вида операции.

Наибольшая длительность ремиссии отмечалась поел операции Черноусова-Чернявского и кардиопластики диаф рагмальным лоскутом по Б. В. Петровскому (наблюдени) 10 лет и выше)

В то же время у 10 из 14. больных после операции Гелле дисфагии возобновилась в течение первого года наблюде ния- Ранние рецидивы ка]рдиоспазма не были отмечены пр операции Черноусова-Чернявского, а длительность ремиссш была у наибольшего числа больных (9 из 12). Значительны положительные результаты при данной операции обусловлен |Лу1чшей коррекцией нё только кардни, но и всего пищевода При этом улучшается пассаж пищи по пищеводу (выравни ванне и направление в кардию вектора тяжести пищи), формирование клапанного механизма, кардин препятствуе развитию рефлюкс-эзофагита'. Лишь у 2 больных и 12 раз вился рефлюкс-эзофагит.

Поэтому оперативное лечение, восстанавливающее прохс димость кардии, форму и размер пищевода, обеспечивае лучшую его функцию, соответственно—более благоприятны ближайщие и отдаленные результаты.

У больных же с рецидивом заболевнания на фоне Г стадии кардиоспазма с наличием пептичеакой структуры ц< лесообразно сразу выполнять экстирпацию пищевода с плас такой-

Ибо анализ идторий больных, перенесенных нескольк вмешательств на кардии, показывает, что добиться положи тельНых результатов другими операциями на кардии не уд; ется, это лишь продливает мучения, больных и приводит более тяжелым осложнениям.

Понятно, что к оцерацип экстирпации пищевода сл( дует прибегать после попытки лечения днлатацией в сочет; пни с консервативной терапией.

Таким образом, основным методом лечения больных ка] дноспазмом остается кардиодилатация в сочетании с К0нсе{

вативной терапей по разработанной в НЦХ методпке.

Оперативное лечение также должно иметь место в показанных случаях. Целесообразно применять операцию по методике Центра хирургии, которая оптимальна для коррекции кардии.

При рецидивах кардиоспазма после хирургического лечения терапию лучше начинать с дилатацни и лишь при отсутствии эффекта прибегать к операции.

Экстирпация пищевода с пластикой, несмотря на ее трав-матичность, также должна иметь место в тех случаях, когда невозможно провести больному более щадящее вмешательство.

ВЫВОДЫ

1. Кардиоспазм является частым заболеванием, встречающимся в 26,1%случаев от всех-поражений пищевода. Диагностика кардиоспазма диктует необходимость -комплексного (обследования больных, включающего (с учетом клиники) ренгенологическое, эндоскопическое и рН-метрнческое исследования пищевода и желудка.

Наибольшую помощь в уточнении диагноза и стадии заболевания оказывает эзофагоманометрия.

2. При кардиоспазме в болыненстве случаев (57,1%) отмечается гиперацидное-непрерывное кнслотообразование с повышенной возбудимостью кислотообразующих желез и компенсированным киелотообразованием желудка.

3. Терапия кардиоспазма должна быть комплексной. Базисная терапия должна состоять из спазмолитических и сосудорасширяющихся средств, анаболитиков и препаратов, влияющих на тканевый обмен. Нобходимо использовать анти-депреснвные средства с седативным анкснолиотическнм действием. Должно использоваться и физиотерапевтическое лечение.

Выбор между методом кардиоднлатаций и оперативным вмешательством производится по показаниям.

4. Под влиянием комплексного лечения с применением кардиоднлатаций улучшается проходимость кардии, уменьшается просвет пищевода, происходит снижение градиента давления в нижнем пищеводном сфинктере в 73%, случаев, что дает положительный клинический эффект у 72% больных.

5. При рецидиве лечение следует начинать с кардподали-тацпй в сочетании с комплексом консервативной терапии и лишь при отсутствии положительного эффекта прибегать к хирургическому лечению,

6. Показанием к хирургическому лечению кардиоспазм; являтся вероятность наличия опухолевого образования, отсул ствие желаемого ближайшего результата после двух курсо! дилатаций при всех стадиях кардиоспазма, а у больных с симптомом «резиновой кардии» и оперированных ранее по П( воду кардиоспазма даже после одного курса кардиодплата ций.

Больные кардиоспазмом III и IV стадии подлежат хнрур гическому лечению.

7- Принципиальным методом является проведение плаеп ческой операции на кардии больным кардиоспазмом имение до возникновения недостаточности моторной функции нище-! вода.

- А при развившейся недостаточности пищевода необходимо производить два основных вида эзофагоплаетпкп: пластика пищевода толстой кишкой.

8. При хирургическом лечении первичного кардиоспазме и рецидива дисфаппг лучшие результаты дает широкая мио томия узкого сегмента с переходом Па желудок и на расши репную часть пищевода, селективная прокисимальная ваго томия и неполная фундопликация. При рубцовом блоке мио томия должна сочетаться с иссечением этого блока.

9. Причинами рецидива дисфапш после хирургической вмешательства являются неверные тактика и выбор метод; хирургического лечения, а также склеротические изменения приводящие к стриктуре кардии.

10. В случае пептическнх стриктур и неоднократных пред шествовавших операций на кардии, а также при кардиоспаз ме IV стадии, когда показано оперативное вмешательство целесообразно выполнять экстирпацию пищевода с пласти кой желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью уточнения диагноза и стадии кардиоспазм! наряду с другими методами обследования необходимо исполь аовать эзофагоманометрию.

2. У больных кардиоспазмом рекомендуется рН-метрн: желудка, показатели которой должны учитываться при выбо ре модификации оперативного вмешательства.

3. Больным в I и II стадиях кардиоспазма необходим проводить комплексную консервативную терапию (меднкаме тозную и методом кардиодилатацин). Больным в III и 1\ стадиях—оперативное лечение с выбором адекватного вид;

зперацни.

4. Необходимо проведение пластической операции на кардни больным кардиоспазмом именно до возникновения недостаточности моторной функции пищевода.

А при развившейся недостаточности пищевода следует производить два основных вида эзофагопластики: пластика пищевода после его резекции или экстирпации и шунтирующая пластика пищевода толстой кишкой.

5- Необходимо иметь ввиду, что причинами рецидива дис-фагии после хирургического вмешательства является неверная тактика и выбор метода хирургического лечения, а также склеротические изменения, приводящие к стриктуре кардии-6. При рецидиве дисфагии лечение следует начинать с кар-днодилатаций в сочетании с комплексной консервативной терапии и лишь при отсутствии положительного эффекта необходимо прибегать к хирургическому лечению.

7- В случае пептнчеакнх стриктур и неоднократно предшествовавших операций, а также при кардиоспазме IV стадии целесообразно выполнять экстирпацию с пластикой желудка.

8. Необходимо диспансерное наблюдение и этапное комплексное лечение с применением различных лечебных факторов.

Предложенный дифференцированный подход к лечению больных кардиоспазмов позволяет получать положительные результаты в ближайщие и отдаленные периоды.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль местной мин. воды в комплексном лечении больных

рефлюкс-эзофагитом. «Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1973. № 5( в соавторстве)

2. р-Н-метрнческая диагностика жслудочно-лищеводного рефлюкса динамика ее показателей под влиянием комплексного лечения

с применением курортных факторов.

«Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры 1974, № 3., С

3. Клиника и лечение рефлюкс-эзофагита у больных язвенной болезнью желудка и 12-и кишки.

Сборник научных трудов ЦНИИКФ. М„ 1975. С. 121-123

4. рН-метрия желудка при кардиоспазме.

«Современные проблемы гастроэнтерологии» Курган. 1994 г. С.

5. Рентгеносемиотика кардиоспазма. «Современные проблемы гастроэнтерологии» .

Курган. 1994 г. С SG~3B

6. Патологоанатомическне изменения при кардиоспазме.

«Бюллетень экспериментальной биологии и медицины» 1994 Т. 118. № 8. С. 216- 218.

6. Патологоанатомическне изменения при кардиоспазме, по данной эзофагометрни.

«Бюллетень экспериментальной биологии и медицины» 1994 Т. 118, № 9. С. 334- 336 (в соавторстве).