Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Повторные операции при реканализации и остаточных дефектах межжелудочковой перегородки

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А.Н. Бакулева

На правах рукописи

РГБ ОД

ДРОБОТ Дмитрий Борисович _ |(}0у

Повторные операции при реканализации и остаточных дефектах межжелудочковой перегородки

(сердечно-сосудистая хирургия -14.00.44)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Научный руководитель Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В.П. Подзолков

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор В.Т. Селиванешсо

Доктор медицинских наук, профессор КВ. Шаталов

Ведущее учреждение

Институт хирургии им. АВ. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится "¿¿У" С£-1999 г.

в часов на заседании Диссертационного совета Д. 001.15.01. при Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке научного центра.

■ о •< -

Автореферат разослан "АУ " 1999

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук Д.Ш. Газизова

РЧЯ- Ь65 - ПС-$01,0

Общая характеристика работы

Актуальность темы: Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) является одним из частых врожденных пороков сердца (ВПС). По литературным данным, он выявляется у 9 - 25% детей, родившихся с ВПС. ДМЖП встречается как изолированный порок, в виде множественных дефектов, в сочетании с другими врождёнными пороками сердца и является составной частью таких пороков, как тетрада Фалло, атрезия клапана легочной артерии, отхожденис аорты и лёгочной артерии от правого желудочка, сложная форма транспозиции магистральных сосудов и др.

В настоящее время в специализированных кардиохирургических клиниках первичная радикальная операция закрытия ДМЖП является операцией выбора независимо от возраста, массы тела и исходного состояния больного. Она выполняется как единственное хирургическое вмешательство при изолированных дефектах, а также как часть операции радикальной коррекции более сложных врождённых пороков сердца. Несмотря на некоторые отличия, способы закрытия ДМЖП достаточно стандартны и зависят от анатомического положения дефектов в межжелудочковой перегородке, их связи с проводящей системой, клапанным аппаратом и магистральными сосудами.

Одним из наиболее частых осложнений при операциях закрытия ДМЖП является реканализация дефекта, а также неустрансние одного или нескольких дефектов, которые не были обнаружены при дооперационном обследовании больного или в ходе операции. Литературные данные свидетельствуют, что подобные осложнения встречаются у 3 - 10% больных, перенесших операции, частью которых являлось закрытие ДМЖП. Как в зарубежной, так и в отечественной литературе отсутствуют обобщающие исследования, посвященные причинам возникновения реканализации ДМЖП, их анатомо-гемодинамическим последствиям, показаниям, срокам выполнения и результатам повторных операций закрытия дефектов. До настоящего времени встречаются лишь единичные публикации, посвященные этой теме. Необходим объективно обоснованный подход к проведению повторных операций, а также прогнозированию возможных интраоперационных и послеоперационных осложнений.

В отделении хирургии врожденных пороков сердца детей старшего возраста НЦ ССХ им. А.Н.Бакулсва РАМН за период с 1983 по 1999 гг. было выполнено 37 повторных операций по поводу реканализации и/или остаточных ДМЖП. С учётом редкости и малой изученности данного вопроса, обобщение опыта, накопленного в НЦ ССХ, позволит пролить свет на многие аспекты этой проблемы.

Диссертационная является фрагментом комплексной темы: "Хирургическое лечение сложных врождённых пороков сердца, патологии конотрункуса в сочетании с гипоплазией или атрезией лёгочных артерий" (№ государственной регистрации 01900064410).

Цели и задачи исследования: Целью настоящего исследования явилось изучение результатов повторных оперативных вмешательств, выполненных по поводу реканализации и остаточных дефектов межжелудочковой перегородки.

Для достижения поставленной цели нами решались следующие

задачи:

1. Изучить клинику и гемодинамику больных с реканализацией и/или остаточными ДМЖП.

2. Определить показания к выполнению повторного оперативного вмешательства.

3. Выявить причины возникновения реканализации ДМЖП и определить методы профилактики данного осложнения.

4. Разработать методику повторных операций при реканализации и/или остаточных ДМЖП.

5. Оценить непосредственные и отдалённые результаты повторных операций, осложнения и летальные исходы.

Научная новизна исследования: В отечественной литературе настоящая работа является одним из первых исследований, в котором проведён анализ и обобщен опыт хирургического лечения больных с реканализацией и остаточными ДМЖП.

Впервые на большом фактическом материале проанализированы причины и сроки возникновения реканализации ДМЖП, изучена клиника и гемодинамика больных, определены показания к повторным операциям. Изучены непосредственные и отдалённые результаты повторных операций по поводу реканализации или остаточных ДМЖП, причины их осложнений и летальных исходов.

Практическая ценность работы: В результате проведённого исследования дан всесторонний анализ причин и сроков возникновения рсканализации ДМЖП, клинической картины в сопоставлении с гемодинамикой больных перед повторным хирургическим вмешательством, интраоперационным и послеоперационным осложнениям. Это позволило определить показания к выполнению повторной операции, разработать методику, оптимальные доступы к сердцу и дефекту, а также оценить результаты повторных оперативных вмешательств, выявить факторы риска.

Выработаны практические рекомендации, направленные на снижение частоты таких грозных и нежелательных осложнений, коими являются рсканализация и остаточные нераспознанные ДМЖП.

Реализация результатов работы: результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в отделении хирургического лечения врождённых пороков сердца детей старшего возраста НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, а также могут быть использованы в других кардиохирургических центрах.

Апробация работы: Основные положения и содержание диссертации доложены и обсуждены на объединенной конференции отделения хирургического лечения врожденных пороков сердца детей старшего возраста, отделения врождённых пороков сердца детей раннего возраста, рентгенодиагностического отделения, отделения рентгенохирургических методов исследований и лечения сердца и сосудов, клинико-диагностического отделения, лаборатории патологической анатомии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 24.06.99 г.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 печатных

работ.

Объём и структура работы: Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и содержит 20 таблиц. Указатель литературы включает 22 отечественных и 85 зарубежных источника.

Содержание работы

Для решения поставленных задач проведён анализ 37 повторных операций по поводу реканализащш и/или остаточных ДМЖП, выполненных в отделении хирургического лечения врождённых пороков сердца детей старшего возраста НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН за период с 1983 по 1999 гг. Среди повторно оперированных больных 16 пациентам (43,2%) ранее была выполнена радикальная коррекция тетрады Фалло (ТФ), 15 больным (40,6%) - закрытие изолированных ДМЖП и 6 (16,2%) - коррекция отхождения аорты и легочной артерии от правого желудочка (ОАЛА от ПЖ). Интервал между радикальной коррекцией порока и повторной операцией колебался от 1 суток до 15 лет, в среднем составил 3,84±0,58 лет. Распределение больных по полу и возрасту к моменту повторной операции представлено в таблице 1.

ТАБЛИЦА 1.

Распределение больных но полу и возрасту при повторной операции

ПОЛ ВОЗРАСТ (ЛЕТ) ВСЕГО (%)

До 10 лет От 10 до 15 лет Старше 15 лет

МУЖСКОЙ 8 (21,7%) 9 (24,3%) 4 (10,8%) 21 (56,8%)

ЖЕНСКИЙ 5 (13,5%) 6 (16,2%) 5 (13,5%) 16(43,2%)

Всего 13 (35,2%) 15 (40,5%) 9 (24,3%) 37(100%)

Перед повторной операцией все больные подверглись типичному клиническому обследованию, включающему ЭКГ, ФКГ, эхокардиографию и рентгенографию грудной клетки. Зондирование полостей сердца и ангиокардиографичсское исследование произведены 33 (89,2%) больным.

В отдалённом периоде после повторной операции обследованы 28 (87,5%) из 32 выживших пациентов в сроки от 1 года до 15 лет, в среднем 8,1+0,7 лет. Оценка результатов повторного хирургического лечения проводилась по трёхбалльной системе: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

За анализируемый период в отделении ВПС НЦ ССХ РАМН выполнено 1668 радикальных коррекций таких ВПС, как тетрада Фалло, изолированный ДМЖП и ОАЛА от ПЖ. Из всех оперированных больных повторная операция по поводу реканализации и/или остаточных ДМЖП выполнена 37 пациентам, что составило 2,2%.

Среди обследованных 37 пациентов реканализация ДМЖП в первые сутки после операции возникла у 26 (70,3%) больных, в течение 30 дней - у 6 (16,2%) и у 5 (13,5%) больных в более поздние сроки: от 1 месяца до 15 лет. Проводя анализ сроков возникновения и причин так называемых "поздних" реканализаций ДМЖП, мы пришли к выводу, что все они возникли на фоне послеоперационного инфекционного эндокардита.

Все больные перед повторной операцией предъявляли жалобы на быструю утомляемость, одышку при незначительной физической нагрузке, снижение аппетита, респираторные заболевания. Частые пневмонии отмечены у 43,2% больных, что косвенно свидетельствовало о значительном артерио-венозном сбросе крови.

Недостаточность кровообращения выявлена у всех больных с реканализацией и остаточными дефектами: НК II-A стадии - у 24 больных (65%), П-Б - у 11 (30%) и III стадии у 2 больных.

Аускультативная картина у всех больных характеризовалась наличием грубого систолического шума с эпицентром звучания в III -IV межреберье у левого края грудины. В остальном аускультативная картина свидетельствовала о наличии и выраженности сопутствующей клапанной патологии.

На ЭКГ практически у всех больных регистрировались признаки гипертрофии правого желудочка с отклонением ЭОС вправо. У больных с левожелудочково-правопредсердным сообщением определялась также гипертрофия правого предсердия, характеризовавшаяся остроконечными увеличенными зубцами Р в правых грудных отведениях. На фонокардиограмме решунтирование проявлялось высокоамплигудньш систолическим шумом.

Эхокардиографическое исследование перед повторной операцией проведено 32 (86,5%) больным. У всех больных реканализация и остаточные ДМЖП характеризовались артерио-венозным сбросом крови.

У 18 больных (56,2%) реканализация ДМЖП локализовалась по верхнему краю наложенной ранее заплаты, что проявлялось на ЭхоКГ подаортальным сбросом крови. У 9 (28,1%) больных реканализация дефекта носила характер левожелудочково-правопредсердного сообщения: у 7 больных сброс крови происходил в правое предсердие на уровне трикуспидального клапана и у 2 больных турбулентный систолический поток регистрировался как в полости правого желудочка, так и в правом предсердии. Остаточные трабекулярные дефекты были обнаружены у 2 больных (6,25%) после ушивания изолированного ДМЖП, располагавшегося в мембранозной части межжелудочковой

перегородки. У 1 больного остаточные ДМЖП сочетались с реканализацией ушитого ранее дефекта.

Недостаточность трикуспидального клапана выявлена у 14 больных (43,7%) и проявлялась на ЭхоКГ ретроградным кровотоком в полость правого предсердия. У 6 пациентов регургитация была умеренно выражена (3+) и у 8 - от умеренно выраженной до тяжелой (3 - 4+). Функциональные нарушения трикуспидального клапана обусловливались как дилятацией и деформацией фиброзного кольца клапана, так и изменениями анатомической целостности сепгальной створки клапана (шов и разрыв створки). Следует отметить, что у 9 больных недостаточность трикуспидального клапана сочеталась с левожелудочково-правопредсердным сообщением.

Недостаточность клапана ЛА была выявлена у 6 больных (18,7%), из них у 4 пациентов обнаружена аневризма ВОПЖ. Всем этим больным при радикальной коррекции тетрады Фалло или О АЛА от ПЖ производилась трансаннулярная пластика. Остаточный стеноз ВОПЖ по данным эхокардиографии в наших исследованиях не встречался.

У 2 больных (6,2%) через 3 и 4 года после радикальной коррекции ТФ выявлена тотальная кальцификация и разрыв ксеноперикардиальной заплаты на межжелудочковой перегородке и выраженная кальцификация заплаты на ВОПЖ. В обоих случаях это подтвердилось при повторной операции.

Особенностью рентгенологической картины у 24 больных (64,9%) являлось усиление лёгочно - сосудистого рисунка за счёт переполнения артериального русла малого круга кровообращения. У 8 (21,6%) больных имелись типичные признаки лёгочной гипертензии, заключавшиеся в значительном усилении лёгочного рисунка и резком расширение корней легких, содержащих округлые тени артериальных

лёгочных ветвей. Лишь у 5 больных (13,5%) легочный рисунок был усилен незначительно.

При интерпретации рентгенологических признаков особое внимание уделялось увеличению размеров сердца. Нами отмечено, что кардиоторакальный индекс у 32 (86%) больных колебался от 60% до 71%, и в среднем составил 64,5±0,4% (II степень увеличения). Лишь у 5 (14%) больных кардиоторакальный индекс не превышал 59% (в среднем 56,6±2,1%) и, следовательно, соответствовал I степени увеличения.

Решающая роль при верификации диагноза и определении дальнейшей тактики принадлежала внутрисердечным методам исследования. При изучении показателей гемодинамики у больных с реканализацией и остаточными ДМЖП нами обнаружено колебание систолического давления в Л А от 18 до 91 мм рт. ст. При этом у 29 (87,9%) больных отмечалась лёгочная гипертензия различной степени тяжести - от 40% до 91%, что было связано с гиперволемией малого круга кровообращения вследствие выраженного решунтирования крови через ДМЖП. Нормальное давление в Л А (от 18 до 35 мм рт. ст) отмечено лишь у 4 (12,1%) больных. Артерио-венозный сброс крови колебался от 17 до 73% при отношении лёгочного кровотока к системному от 1,16 до 3,8.

Важно отметить, что величина объёма сброса крови не всегда определяла тяжесть состояния больного: при проведении корреляционного анализа нами не выявлено прямой зависимости между стадией недостаточности кровообращения и объёмом сброса крови (г=0,48). Из обследованных нами 33 (89,2%) больных с реканализацией и остаточными ДМЖП у 8 (24,2%) пациентов сброс крови не превышал 50% (от 17 до 48%, ср. 38.6%), т. е. отношение лёгочного кровотока к системному составило менее 1,5. Однако у всех этих больных имелась выраженная недостаточность кровообращения, кардиомегалия

(КТИ>60%) и повышенное давление в Л А (от 42 до 91 мм рг. ст., ср. 59,3 мм рт. ст.).

Ангиокардиографическое исследование позволяло

визуализировать реканализащпо и остаточные ДМЖП и установить анатомические особенности патологии. Преимущества селективной АКТ заключались в оптимальных условиях контрастирования изучаемого отдела сердца, возможности выявления и оценки таких аномалий, как недостаточность полулунных и атриовентрикулярных клапанов, остаточный стеноз или аневризма ВОПЖ и др. Нами проведен ретроспективный анализ результатов АКТ у 33 обследованных больных с реканализацией и остаточными нераспознанными ДМЖП - данные сопоставлялись с полученными иитраоперационными и патологоанатомическими результатами. Точный диагноз на основании АКТ был установлен у 31 (94%) больного. Также необходимо подчеркнуть, что точная топическая диагностика реканализации и остаточных ДМЖП во многом определялась правильным выбором проекции ангиокардиографического исследования: вентрикулограмма из полости левого желудочка в проекции "длинной оси" позволяла визуализировать перимембранозные дефекты и дефекты, расположенные в приточной части межжелудочковой перегородки. Левая вентрикулография в проекции "четырёх камер сердца" давала возможность диагностировать остаточные ДМЖП в трабекулярной и выводной части перегородки. При подозрении на множественные мышечные ДМЖП, помимо аксиальных проекций, нами применялась вентрикулограмма в стандартной боковой проекции.

Таким образом, исходя из результатов наших исследований, а также мирового опыта лечения больных с реканализацией и/или остаточными ДМЖП. показаниями к повторной операции являются:

V Недостаточность кровообращения;

V Кардиомсгалия (КТИ>60%);

^ Отношение лёгочного кровотока к системному >1,5;

^ Повьннение давления в лёгочной артерии >40 мм рт. ст. ;

^ Сопутствующая клапанная патология, требующая хирургической коррекции.

Крайне важным при выявлении решунтирования является определение оптимальных сроков выполнения повторной операции. В наших исследованиях интервал между радикальной коррекцией ВПС и повторной операцией колебался от 1 суток до 15 лет, в среднем составил 3,84 лет. Из 37 больных у 3 (8%) повторная операция выполнена по экстренным показаниям в течение первых 6 суток после коррекции порока. Остальные пациенты реоперированы в более поздние сроки и по мере их обращения в НЦ ССХ. Однако необходимо напомнить, что в данной работе анализируются повторные операции, большинство из которых было выполнено в период с 1984 по 1995 гг. В последние годы мы придерживаемся активной хирургической тактики и выполняем повторные операции в максимально ранние сроки.

В выборе тактики лечения больных с реканализацией ДМЖП на фоне инфекционного эндокардита (ИЭ) мы учитывали общее состояние больных и их опсрабсльность, фазу и стадию активности ИЭ, объём поражения сердца, сложность предстоящего вмешательства и степень риска. Из 10 больных, перенесших ранний послеоперационный ИЭ, достигнуть клинико-лабораторной ремиссии консервативно удалось у 9 (90%) пациентов. Все они оперированы повторно в фазе ремиссии, в сроки от 2 месяцев до 1 года. Лишь в 1 (10%) случае при неэффективности антибактериальной терапии и нарастании симптомов недостаточности кровообращения повторная операция успешно выполнена в активной стадии ИЭ через 40 суток после первичной

операции. Согласно нашему опыту, повторные операции больным с послеоперационным ИЭ наиболее безопасно проводить в "холодном" периоде заболевания, и лишь при безуспешности антибактериальной терапии предпринимать оперативное вмешательство на высоте воспалительного процесса, особенно если в него вовлечена заплата, закрывающая дефект.

Предоперационная подготовка, обезболивание, а также искусственное кровообращешге и защита миокарда у повторных больных осуществлялись общепринятыми методами, используемыми в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Из особенностей предоперационного периода следует отметить, что у 16 (43,2%) больных перед началом повторной операции обнажались бедренные сосуды. Необходимость этого диктовалась наличием массивного спаечного процесса в субстернальном пространстве и высокой вероятностью повреждения структур сердца и магистральных сосудов при реторакотомии. Экстренная кашоляция бедренных сосудов нами предпринималась в 11 (29,7%) случаях, у 9 (24,3%) больных бедренная артерия использовалась для подключения артериальной магистрали ИК в течение всей операции. Согласно нашему опыту, подготовка к канюляции бедренных сосудов является надёжным средством подстраховки при возникновении хирургических осложнений во время выполнения повторных операций.

Для доступа к сердцу в 36 (97,3%) случаях была использована срединная рестернотомия с иссечением послеоперационного рубца. Лишь в 1 (2,7%) случае, больному после радикальной коррекции ТФ, при повторном вмешательстве выполнена правосторонняя переднебоковая торакотомия.

На начальных этапах повторных операций у 5 (13,5%) больных возникли осложнения, связанные с массивным спаечным процессом в полости перикарда. Повреждение передней стенки правого предсердия и

левой плечеголовной вены наблюдалось в 2 (5,4%) случаях. У первого больного кровотечение удалось быстро остановить. Во втором случае кровопотсря была значительная, поэтому ушивание стенки правого предсердия и обход полых вен осуществлялся после экстренной канюляции бедренных сосудов и начала искусственного кровообращения.

В 1 (2,7%) случае произошло повреждение задней стенки восходящей аорты при её обходе. Экстренные мероприятия и попытка пластики задней стенки сосуда оказались безуспешны - больная умерла на операционном столе от кровопотери. Также у 1 больного при выделении восходящей аорты была повреждена правая лёгочная артерия, успешно ушитая после начала ИК. У 1 (2,7%) больного наблюдалось спаечное кровотечение во время кардиолиза, существенно не повлиявшее, однако, на дальнейший ход операции. Важно отметить, что наиболее выраженные спаечные процессы как в субстернальном пространстве, так и в перикарде, отмечались у 4 (10,8%) больных, перенесших гнойный медиастениг после первичной операции.

Для доступа к межжелудочковой перегородке у всех больных вначале выполнялась правая продольная атриотомия. Если при ревизии перегородки из предсердия не удавалось обнаружшь реканализацию ДМЖП, вскрывался правый желудочек либо через заплату ВОПЖ, либо в поперечном направлении на границе между приточным и выводным отделами. У 8 (21,6%) пациентов устранить реканализацию удалось правопредсердным доступом, в остальных 29 (78,4%) случаях была выполнена правая венгрикулотомия.

Наиболее часто, в 40,5% случаев, реканализация ДМЖП располагалась в передне-верхнем секторе заплаты, в области наджелудочкового гребня. Необходимо отметить, что у всех больных с реканализацией ДМЖП в этом секторе заплаты при первичной

коррекции порока производилась инфундибулэктомия. На наш взгляд, реканализация ДМЖП в передне-верхнем секторе в большинстве случаев обусловливается хирургическими ошибками: чрезмерной резекцией инфундибулярного стеноза и недостаточно глубоким прошиванием миокарда при фиксации заплаты. Второй возможной причиной реканализации ДМЖП в этой области является инфекционный эндокардит. Подтверждением является тот факт, что из 15 (40,5%) больных с фистулами в области иссечённого наджелудочкового гребня у 7 (18,9%) пациентов реканализация произошла на фоне послеоперационного ИЭ.

Следующей по частоте локализацией фистул ДМЖП является задне-нижний сектор заплаты, т.е. область крепления септальной створки трикуспидального клапана - 35,2% случаев. Причиной этого типа реканализации ДМЖП также являются хирургические ошибки при фиксации заплаты. При закрытии перимембранозных и выводных дефектов, когда заплата частично фиксируется из полости правого предсердия, швы необходимо накладывать строго за основание септальной створки, при этом не деформируя фиброзное кольцо клапана. Нарушение описанной методики, помимо реканализации дефекта, ведёт также к развитию в послеоперационном периоде тяжелой недостаточности трикуспидального клапана. В наших исследованиях 14 (37,8%) больным при повторных вмешательствах потребовались реконструктивные операции на трикусппдальном клапане.

Реканализация ДМЖП в задне-верхнем секторе заплаты, со ггороны фиброзного кольца аортального клапана, встретилась в 13,5% случаев. На наш взгляд, причиной реканализации ДМЖП в задне-зерхнем секторе также являются хирургические погрешности, связанные ; недостаточно глубоким прошиванием тела перегородки артериального <онуса по направлению к фиброзному кольцу клапана аорты.

У 2 (5,4%) больных при повторном оперативном вмешательстве были закрыты остаточные трабекулярныс дефекты, причём в 1 случае -в сочетании с реканализацией субтрикуспидального ДМЖП.

Значительный интерес представляют случаи обызвествления ксеноперкардиальных заплат, обнаруженные нами у 4 (10,8%) больных: у 2 (5,4%) через 3 и 4 года после коррекции ТФ и у 2 (5,4%) через 8 и 15 лет после коррекции ОАЛА от ПЖ. У всех пациентов на повторной операции обнаружена тотальная кальцификация кссноперикардиалыюг заплаты на межжелудочковой перегородке и выраженная кальцификацш трансаннулярной заплаты.

Характер повторных оперативных вмешательств у больных с реканализацией и остаточными ДМЖП представлен в таблице 2.

ТАБЛИЦА 2.

Характер повторных оперативных вмешательств у больных с реканализацией и остаточными ДМЖП

Характер оперативного вмешательства Количество больных

Ушивание реканализации ДМЖП 25 (67,6%)

Пластика реканализации ДМЖП дополнительной заплатой 7(18,9%)

Иссечение заплаты, повторная пластика ДМЖП 5 (13,5%)

Реконструктивные операции на ТК 14 (37,8%)

| Частичная резекция заплаты ВОПЖ 6(16,2%)

У 25 (67,6%) больных реканализация и остаточные ДМЖП был) ушиты 2-3 отдельными П-образными швами на прокладках. М1

считаем, что небольшие реканализации ДМЖП размерами до 5 - 6 мм можно ушивать отдельными П-образными швами на тефлоновых прокладках, так как их края омозолелые, достаточно крепкие и с другой стороны всегда фиксируются к старой заплате. Фистулы размером более б мм, обнаруженные у 7 (18,9%) пациентов, были закрыты дополнительной синтетической заплатой, фиксированной непрерывным швом к старой заплате и отдельными П-образными швами к межжелудочковой перегородке. Данную методику мы рекомендуем применять во всех случаях, когда невозможно ушить дефект отдельными швами и существует опасность прорезывания швов из-за их натяжения.

У 5 (13,5%) пациентов производилось полное иссечение старой заплаты с повторной пластикой ДМЖП синтетической заплатой. У 4 (10,8%) больных необходимость в этом диктовалась тотальной кальцификацией ксеноперикардиальной заплаты с реканализацией на эолыном протяжении или разрывом её в центральной части. В 1 (2,7%) глучас смена заплаты произведена на высоте раннего послеоперационного инфекционного эндокардита, развившегося после пластики изолированного ДМЖП.

Помимо закрытия реканализации или остаточных ДМЖП, 16 [43,2%) больным при повторном оперативном вмешательстве выполнена коррекция сопутствующих патологий. Из них 10 (27%) больным -реконструктивные операции на трикуспидальном клапане (шовная ■тнулапластика ТК по Boyd или бикуспидализация ТК), 2 больным (5,4%) - частичная резекция заплаты ВОПЖ и 4 (10,8%) - как реконструкция грикуспидального клапана, так и иссечение заплаты ВОПЖ.

Во время операции погибли 2 (5,4%) больных. В 1 (2,7%) случае произошло повреждение задней стенки восходящей аорты при её обходе. Экстренные мероприятия и попытка пластики задней стенки аорты зказались безрезультатными, больная умерла от кровопотери и ОСН. У

1 (2,7%) больного после ушивания фистулы изолированного ДМЖП смерть была обусловлена крайне тяжелым исходным состоянием (НК III ст.): по окончании операции многократные дефибрилляции и медикаментозная терапия не привели к восстановлению сердечной деятельности.

В послеоперационном периоде погибли 3 (8,1%) больных. Из них острая сердечная недостаточность в реанимационном периоде явилась причиной смерти у 2 (5,4%) больных, причём у обоих исходное состояние было крайне тяжёлым: НК III стадии, кардиомсгалия (КТИ 68% и 70% соответственно), гепатомсгалия, асцит.

Один больной умер на 17 сутки после повторной операции вследствие кальциевой эмболии почечной артерии и острой почечной недостаточности. На операции больному производилось иссечение кальцифицированной заплаты на ДМЖП с повторной пластикой дефекта синтетической заплатой.

Несмертельные осложнения в госпитальном периоде после повторных операций наблюдались у 16 (50%) больных. Наиболее частым из них явилась длительно сохранявшаяся НК, отмечавшаяся у 5 (15,6%) пациентов. Во всех случаях она купировалась в течение 18-25 дней после начала соответствующей медикаментозной терапии. Один больной был выписан в состоянии субкомпенсации. Необходимо отметить, что исходно состояние этих пациентов оценивалось как тяжёлое, все они имели НК П-Б стадии.

Заживление ран первичным натяжением наблюдалось у 27 (84,4%) больных, и только у 5 (15,6%) развились местные воспалительные явления, потребовавшие разведения кожных краёв и, в последующем, наложения отсроченных швов или заживления вторичным натяжением. Из 5 больных с гнойными осложнениями послеоперационного шва у 3 (9,4%) развился гнойный медиастешгг.

Необходимо отметить, что эти пациенты после первичной радикальной соррекции порока также перенесли инфекционный эндокардит и нойный медиастенит.

В 1 (3,1%) случае в послеоперационном периоде развилась гравосторонняя нижнедолевая пневмония и у 1 больного - эррозивное келудочно - кишечное кровотечение, которые были успешно ;упированы консервативными методами.

У 1 пациента в первые сутки после ушивания фистулы ДМЖП [роизошла повторная реканализация дефекта. Несмотря на это, на фоне [роводимой кардиальной терапии состоя!гае больного улучшилось, упировались симптомы недостаточности кровообращения. Больной спешно реоперирован в плановом порядке через год после повторной перации.

Перед выпиской из стационара всем пациентам проводилось олное клиническое обследование, включающее общий и иохимический анализ крови, ЭКГ, ФКГ, эхокардиографию и ештснологическое исследование органов грудной клетки. На сновании полученных данных непосредственные результаты повторной перации расценены как хорошие у 81,3% больных, как цовлетворительные у 75,6% больных и как неудовлетворительные у ,1% пациентов.

В группе больных с хорошими непосредственными лультатами повторных операций, наряду с явными субъективными эказателями улучшения состояния, у 8 больных уже накануне выписки i стационара отмечено уменьшение гипертрофии миокарда предсердий желудочков как наиболее характерный электрокардиографический эизнак.

При фонокардиографическом исследовании у 29 (90,6%) щиентов отсутствовал систолический шум в I и II точках ФКГ. У 1

(3,1%) больного с повторной реканализацией ДМЖП регистрировался высокоаплитудный голосистолический шум с эпицентром звучания на верхушке сердца и в IV межреберье слева от грудины. У 4 (12,5%) больных на основании сердца выявлен незначительный систолический шум, связанный, по нашему мнению, не с реканализацией дефекта, а с деформацией выводного отдела правого желудочка или завихрением тока крови в межтрабскулярном пространстве.

При эхокардиографическом исследовании артерио-венозный сброс крови на уровне межжелудочковой перегородки отмечен лишь у 1 (3,1%) пациента с повторной реканализацией дефекта. Объём сброса был незначительным и составил 15%.

Сравнительная оценка рентгенологических данных произведена во всех 32 случаях и показала уменьшение признаков лёгочной гипертензии и артериального застоя. Уменьшение размеров сердца к моменту выписки отмечено у 12 (37,5%) больных.

У 5 (15,6%) пациентов положительные результаты повторной операции были менее выражены в связи с осложнённым послеоперационным периодом и длительно сохраняющейся декомпенсацией по большому кругу кровообращения. В отдалённые сроки наблюдения их состояние улучшилось и результат повторной операции расценен как удовлетворительный.

У 1 (3,1%) больного с повторной реканализацией дефекта результат реоперации признан неудовлетворительным. Как упоминалось ранее, этот больной успешно реоперирован повторно через 1 год с хорошим результатом.

Оценка отдалённых результатов повторного оперативного лечения больных с реканализацией и остаточными ДМЖП свидетельствуют о высокой эффективности хирургического вмешательтва и его целесообразности. Комплексное изучение всех

показателей обследования больных в отдалённые сроки позволило установить, что повторная операция привела к улучшению состояния и практическому выздоровлению 89,3% пациентов. Удовлетворительный результат лечения выявлен у 10,7% больных и обусловлен недостаточностью трикуспидального клапана и клапана ЛА. Неудовлетворительный результат повторного оперативного лечения в отдалённом периоде ни в одном случае отмечен не был. Таким образом, в отдалённые сроки после повторной операции по сравнению с моментов выписки из клиники результаты улучшаются.

Отдалённая летальность составила 3,1% - умер 1 больной через 4,5 лет после реоперации: ушивания фистулы ДМЖП и бикуспидализации трикуспидального клапана после ранее выполненной коррекции ТФ. Причиной летального исхода явилась массивная тромбоэмболия ствола лёгочной артерии.

Выводы

1. Повторные операции по поводу реканализации и остаточных ДМЖП

составляют 2,2% от всех радикальных операций по поводу ВПС (тетрада Фалло, ДМЖП и О АЛА от ПЖ).

2. Реканализация ДМЖП в подавляющем большинстве случаев

возникает в первые сутки после операции и обусловливается хирургическими ошибками, допущенными при фиксации заплаты. Реканализация ДМЖП в отдалённом послеоперационном периоде связана с развитием послеоперационного инфекционного эндокардита.

3. При развитии реканализации в раннем послеоперационном периоде

показано экстренное повторное оперативное вмешательство для закрытия дефекта.

4. Показаниями к отсроченной повторной операции являются

недостаточность кровообращения, кардиомегалия (КТИ>60%), отношение лёгочного кровотока к системному ¿1,5, повышение давления в лёгочной артерии >40 мм рт. ст. и сопутствующая клапанная патология, требующая хирургической коррекции.

5. При развитии в послеоперационном периоде инфекционного эндокардита необходимо терапевтическое лечение: при полной неэффективности антибактериальной терапии и нарастании симптомов недостаточности кровообращения показано оперативное лечение в активной стадии ИЭ.

6. Разработанная методика повторных оперативных вмешательств по поводу ре канализации и остаточных ДМЖП позволила снизить госпитальную летальность с 25% до 1986 г. до 9,1% за период с 1993 по 1999 гг.

7. Повторная операция является высокоэффективным методом хирургического лечения реканализации и остаточных ДМЖП и приводит к хорошим и удовлетворительным результатам фактически в 100% случаев.

Практические рекомендации

1. При первичной коррекции ВПС предпочтительнее выполнять пластику дефекта синтетической заплатой и накладывать швы с интервалом не более 2 мм.

2. При закрытии больших перимембранозных ДМЖП, для предупреждения реканализации и профилактики недостаточности трикусп идального клапана, швы необходимо накладывать со стороны правого предсердия строго за основание септальной створки клапана, не затрагивая её тела.

?. При пластике ДМЖП во время радикальной коррекции тетрады Фалло наиболее "опасной" зоной является область иссечённого инфундибулярного стеноза. Заплату в данном секторе необходимо фиксировать глубокими и длинными стежками, с учётом расположения проводящей системы.

I. При возникновении реканализации ДМЖП на операционном столе необходимо повторное подключение РЖ, ревизия межжелудочковой перегородки и закрытие дефекта. Преимущественным методом ннтраоперационной диагностики должна служить чрезшпцеводная эхокардиография.

к С целью точной анатомо-гемодинамической диагностики реканализации и остаточных ДМЖП, а также выявления сопутствующих внутрисердечных аномалий в отдалённые сроки после операции следует производить катетеризацию полостей сердца и ангиокардиографию.

Программа внутрисердечного исследования у больных с реканализацией и/или остаточными ДМЖП должна включать катетеризацию правых и левых отделов сердца, левую вентрикулографию в аксиальных проекциях "длинной оси" и "четырёх камер сердца", а при подозрении на остаточные трабекулярные ДМЖП - в стандартной боковой проекции. При выполнении повторных операций методом выбора для профилактики интраоперационных хирургических осложнений является подготовка к канюляции бедренных сосудов. При повторном оперативном вмешательстве по поводу реканализации ДМЖП фистулы размерами до 6 мм можно ушивать отдельными швами на тефлоновых прокладках. Если размер фистулы превышает б мм, необходима пластика дополнительной синтетической заплатой, которую фиксируют непрерывным швом к

старой заплате и отдельными швами на тефлоновых прокладках i межжелудочковой перегородке.

8. В случае кальцификации ксеноперикардиальной заплаты на ДМЖГ необходимо полное иссечение последней с повторной пластико! дефекта синтетической тканью. При этом особое внимание следуе: уделять профилактике материальной эмболии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. "Показания к повторным операциям после радикальной коррекцш тетрады Фалло". // Материалы совместной научной сессии НЦ СС> им. А.Н. Бакулева РАМН и Ростовского областного центр; сердечно-сосудистой хирургии. Ростов-на-Дону. 1998. С. 24. (4e6ai В.Н., Подзолков В.П., Дробот ДБ., Евтеев Ю.В.).

2. "Вероятные причины обструкции кондуитов, имплантируемых пс поводу врожденных пороков сердца и методы её хирургической коррекции". // Материалы второй ежегодной сессии НЦ ССХ им АН. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молоды> учёных. Москва. 1998. С. 10. (Бухарин В.А., Подзолков В.П. Барчуков А.Ю., Гаджиев А.А, Чебан В.Н., Кокшенёв И.В., Рагими Ф.Р., Дробот Д.Б., Прытков A.M., Шамрин Ю.Н.).

3. "Непосредственные результаты повторных операций npi реканализации и остаточных дефектах межжелудочково£ перегородки". // Материалы второй ежегодной сессии НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молоды* учёных. Москва. 1998. С. 13. (Подзолков В.П., Чебан В.Н., Дробот ДБ.).

4. "Хирургическая тактика и результаты повторных операций при реканализации дефекта межжелудочковой перегородки после

радикальной коррекции тетрады Фалдо". // Материалы второй ежегодной сессии НЦ ССХ им. АН. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных. Москва. 1998. С. 117. (Дробот Д.Б.).

"Хирургические подходы при коррекции различных вариантов дисфункции кондуитов, имплантируемых по поводу сложных врождённых пороков сердца". // Материалы четвёртого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 1998. С. 19. (Подзолков В.П., Барчуков А.Ю., Кокшенёв И.В., Гаджиев A.A., Рагимов Ф.Р., Чсбан В.Н., Мчендлишвили К.А, Дробот Д.Б., Шамрин Ю.Н.).

"Тетрада Фалло: причины и результаты повторных операций после радикальной коррекции". // Материалы четвёртого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 1998. С. 20. (Чсбан В.Н., Дробот Д.Б.).

"Выбор хирургической тактики при обструкции кондуитов, имплантируемых по поводу врождённых пороков сердца". //Ж. "Грудная и сердечно-сосудистая хирургия". №3. 1998. С. 59-60. (Подзолков В.П., Барчуков А.Ю., Кокшенёв И.В., Гаджиев A.A., Рагимов Ф.Р., Чебан В.Н., Дробот Д.Б., Шамрин Ю.Н., Прьггков А.М.).