Ошибки в диагностике и лечении злокачественных опухолей яичников, выявленных при лапароскопических операциях

Сухина, Наталья Гарриевна

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Ошибки в диагностике и лечении злокачественных опухолей яичников, выявленных при лапароскопических операциях

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сухина, Наталья Гарриевна Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Ошибки в диагностике и лечении злокачественных опухолей яичников, выявленных при лапароскопических операциях

На правах рукописи

Р Г Б ОД

1 5 и;:-;■>:-■./

Сухина Наталья Гарриевна

Ошибки в диагностике и лечении злокачественных опухолей яичников, выявленных при лапароскопических операциях.

14.00.14 - онкология

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена на кафедре онкологии ФППО Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова на базе Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Е.Г.Новикова Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор В.В.Соколов доктор медицинских наук, профессор А.И.Ищенко

Ведущая организация

Российская Медицинская Академия Постдипломного Образования

Защита состоится «_ '» июня 2002 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им.П.А.Герцена МЗ РФ.

Адрес: Москва, 125284,2-ой Боткинский проезд, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОИ им.П.А.Герцена

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.А.Максимов

Актуальность проблемы

Злокачественные опухоли яичников отличаются самым неблагоприятным течением среди новообразований женских половых органов, более того, смертность больных с данной патологией продолжает оставаться на первом месте. Злокачественные новообразования гонад в 6070 % спреде.т.1гатся з далеко зашедших стадиях, когда результаты лечения неудовлетворительны. Раннее распознавание злокачественных новообразований яичников затруднено из-за неспецифичности клинических проявлений заболевания, недостаточной разрешающей способности некоторых методов обследования, недостаточной онкологической настороженности врачей, а так же из-за врачебных ошибок, возникающих в процессе обследования и лечения больных. (Грицман Ю_Я., 1981; Демин ВН., 1985).

Сложность дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников способствует активному применению лапароскопии в качестве заключительного этапа в определении характера опухолевого поражения. В настоящее время не существует сомнений в преимуществе применения оперативной лапароскопии при доброкачественных опухолях яичников (Савельева Г.М.,2000; Кулаков В.И., Адамян Л.В.,2001; Mettler L., 2001). Однако в связи с широким внедрением этой методики в гинекологическую практику возникают ошибки при интраоперационном выявлении злокачественного процесса, связанные с неполным проведением диагностических мероприятий.

Результаты лечения больных неоплазиями яичников, выявленными после лапароскопических вмешательств, представлены лишь в отдельных сообщениях, согласно которым лечение подобных пациенток сопряжено с запоздалым проведением радикальной операдии (Mainman М. et al., 1991; .. Malik Е. et al., 1998; Leminen A. et al., 1999). Некоторые авторы считают, что такие ситуации отрицательно влияют на дальнейшее течение заболевания (Kindermann G. et al., 1995; LehnerR. etal., 1998; Leminen A. etal., 1999).

Таким образом, диагностические ошибки, вследствие недостаточной онкологической настороженности, длительного наблюдения женщин с тубоовариальнымн образованиями, неполного использования существующих методов обследования, приводят к возникновению лечебно-тактических ошибок, а именно к неадекватным оперативным вмешательствам и затягиванию сроков начала специального лечения.

Целью работы является: анализ ошибок, возникающих на этапах обследования и лапароскопических операций по поводу опухолей яичников, впоследствии диагностированных как злокачественные, и определение возможных мер профилактики.

Задачи исследования:

1. Выявить и проанализировать ошибки, возникающие на этапе диагностики злокачественных опухолей яичников.

2. Провести анализ данных лапароскопического вмешательства, методов интраоперационного выявления характера процесса в случаях, когда новообразование яичников было диагностировано во время эндоскопической операции или при плановом морфологическом исследовании.

3. Проанализировать и оценить целесообразность повторных ревизионных лапарогомий, с целью уточнения показаний к подобным операциям.

4. Оценить влияние диагностических и тактических ошибок, возникших в процессе лечения, а так же некоторых факторов прогноза на показатели безрецидивнон выживаемости.

5. Определить тактику ведения больных при планировании лапароскопического вмешательства на придатках матки.

Научная новизна

Проанализирован большой клинический материал по лечению больных злокачественными опухолями яичников начальных стадий, у которых диагноз установлен во время или после лапароскопической операции по поводу опухоли яичника. Выявлены наиболее часто встречающиеся ошибки на этапах диагностики и лапароскопического вмешательства при лечении новообразований яичников.

В результате проведенной работы установлено влияние различных факторов (диагностические и тактические ошибки, степень дифференцировхи опухоли, нарушение целостности капсулы опухоли) на прогноз заболевания.

Определены показания к проведению повторных оперативных вмешательств.

Практическая значимость

Материалы данного исследования могут быть использованы для предупреждения и возможной коррекции ошибок в процессе лечения больных злокачественными опухолями яичников, а так же для определения показаний к проведению лапароскопии. Представлены обоснованные рекомендации, касающиеся врачебной тактики по отношению к больным злокачественными опухолями яичников, которые были выявлены при эндоскопических вмешательствах. Доказана необходимость проведения повторных лапаротомий в случаях выполнения неадекватного объема в ходе лапароскопической операции.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

1. Научно-практической конференции «Новые подходы к скринингу и лечению опухолей яичников». Великий Новгород, 17-18мая2001 г.

2. 5-м съезде ассоциации малоинвазивной хирургии в институте хирургии им. Вишневского. Москва, 20-22 февраля 2002 г.

3. Объединенном заседании диагностических и клинических отделений МНИОИ им. П.А.Герцена и кафедры онкологии ФППО ММА им.. ' И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ в сборниках научных трудов Российских и международных съездов, в научно-практическом журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке на 163 страницах машинописи. Она состоит из оглавления, введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 164 публикации отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

Содержание работы

Материалом для изучения в настоящей работе послужили клинико-морфологические данные о 105 больных злокачественными опухолями яичников, у которых диагноз был верифицирован во время или после лапароскопических операций по поводу опухолевых образований придатков матки, за период с 1991 по 2001 гг.

У большинства больных (101 - 96,2%) лапароскопические операции были проведены по месту жительства в гинекологических отделениях клинических учреждений г. Москвы, Воронежа, Ижевска, Липецка и других городов. В последующем все пациентки были направлены в Московский научно-исследовательский онкологический институт (МНИОИ) им. П.А.Герцена или в другие онкологические учреждения г. Москвы.

Средний возраст больных в исследуемой группе составил 34,79 ± 1,09 лет. Эти данные свидетельствуют о том, что при обнаружении опухолевых образований придатков у молодых женщин предпочтение

отдается лапароскопическому доступу. В то же время, выявление злокачественных опухолей яичников в раннем репродуктивном возрасте подтверждает тенденцию последних лет к увеличению заболеваемости в этой возрастной группе.

-Распределение больных в соответствии с данными окончательного гистологического исследования послеоперационного материала (пересмотра морфологических препаратов после лапароскопии и повторных оперативных вмешательств в онкологическом учреждении) представлено в таблице № 1.

Таблица N° 1.

Распределение больных злокачественными новообразованиями яичников по морфологической структуре

опухоли.

Гистологическое строение опухолей Количество больных

Абс. Отн. (%)

1. Эпителиальные опухоли: 75 71,4

• Серозные 53 50,5

• Муцинозные 6 5,7

• Эндометриоидные 7 6,7

• Светлоклеточные 3 2,8

• Смешанного строения б 5,7

2. Опухоли стромы полового тяжа: 19 18,1

• Гранулезоклеточные 15 14,3

• Аядробластомы 4 3,8

3. Термин огенные: 8 7,7

• Дисгерминомы 6 5,7

• Опухоли эндодермального синуса 1 1,0

• Тератомы 1 1,0

4. Гонадобластомы 3 2,8

Всего: 105 100

Анализируемый материал показал, что в 37 (35,2%) случаях осуществлялось длительное, до 7 лег (I), наблюдение больных с. ■ тубоовариальным образованием, в конечном счете, оказавшимся злокачественной опухолью. Неэффективность проводимой консервативной ' терапии не насторожила врачей, что обусловило дальнейшую неправильную тактику лечения больных. Так, у 12 (11,4%) женщин были недооценены данные анамнеза: у больных ранее выполнялись операции на органах малого таза, в том числе у 3 из них были диагностированы пограничные опухоли яичников. В этих ситуациях следовало думать о вероятности продолженного роста опухоли или рецидиве заболевания. Тем не менее, не были запрошены гистологические препараты первой операции, больные не были консультированы с онкологом, что повлекло за собой дальнейшее неадекватное лечение.

Ведущую роль в диагностике опухолей яичников играет гинекологическое исследование.

Таблица № 2.

Размеры опухолей, выявленные при гинекологическом исследовании.

Размеры (см) Количество больных п (%)

Опухоль не определялась 9 (8,6 %)

3-6 47 (44,8 %)

7-9 31 (29,5%)

Более 10 18 (17,1%)

Всего: 105 (100%)

Злокачественный характер опухоли не был заподозрен ни в одном случае при проведении гинекологического осмотра. Даже большие размеры образования, более 10 см в диаметре (17,1%), ограниченная подвижность опухоли (16,2%) не насторожили гинекологов, хотя общеизвестен факт: чем больше размер опухоли, тем больше вероятность ее малигнизации.

При проведении предоперационного ультразвукового .исследования у 40 (38,1%) больной были диагностированы образования солидного или

кистозно-солидного строения, как однокамерные, так и с множественными перегородками неоднородной структуры. В 21 (20 %) случае в опухоли определялся пристеночный компонент (таблица № 3).

Таблица № 3.

Эхографическая картина опухолевых образований яичников.

Эхографическая структура опухоли Количество больных п(%)

Кистозная Однокамерная Пристеночный компонент Есть 18 (17,1%)

Нет 32 (30,5%)

Многокамерная Пристеночный компонент Есть 3 (2,9%)

Нет -

Смешанная (кистозно- солидная) С преобладанием кистозного компонента 19 (18,1%)

С преобладанием солидного компонента 16 (15,2%)

Солидная 5 (4,8%)

Нет данных 12 (11,4%)

Всего: 105 (100 %)

Таким образом, у 61 (58,1%) женщины ультразвуковая картина свидетельствовала о возможной малигнизации образования яичника, что должно было насторожить гинекологов и привело бы к применению дополнительных методов обследования. Тем не менее, только в 15 (14,3%) случаях высказано предположение о злокачественном характере опухоли яичника.

Допплеровское исследование было проведено лишь у трех больных. Во всех случаях выявлена выраженная сосудистая сеть в паренхиме опухоли, в перегородках, с низким индексом резистентности, что является косвенным признаком малигнизации данного образования.

Как показал анализ данных обследования 105 больных, маркер СА-125 определяли лишь в 8 (7,6%) случаях перед проведением лапароскопического вмешательства. Следует отметить, что у 2х пациенток пременопаузального и у 2х больных постменопаузального периода отмечались его повышенные значения, от 49,5 Е/мл до 271,0 Е/мл (норма 35,0 Е/мл), однако полученная информация не была учтена и правильно интерпретирована.

На основании общепринятого алгоритма . дифференциальной диагностики тубоовариальных образований, а так же с учетом классификации хирургических ошибок, предложенной в 1959 году Ю.Я. Грицманом иН.И. Краковским, было выделено 4 группы больных.

Первую группу составили 15 (14,3%) больных злокачественными опухолями яичников, у которых в процессе диагностики были выявлены признаки, свидетельствующие о малигнизации образования, и по данным обследования был заподозрен злокачественный характер опухоли.

Во вторую группу вошли 46 (43,8%) больных, у которых в процессе диагностики и наблюдения были допущены ошибки, а именно:

• недооценены данные анамнеза, ранее перенесенные операции по поводу опухолевых изменений яичников

• проводилось длительное наблюдение и неэффективное лечение без уточнения диагноза

• были недооценены эхографические признаки новообразования

• недостаточное применение диагностических методов, в том числе определение уровня маркера СА 125.

Третью группу составили 32 (34,4 %) пациентки. У больных данной группы в результате использования ограниченного арсенала диагностических средств не было выявлено признаков, указывающих на возможный злокачественный характер опухоли яичника.

В четвертую группу вошли 12 (11,4%) женщин, у которых в историях болезни и амбулаторных картах были недостаточно отражены результаты предоперационного обследования.

Таким образом, у 61 (58,1%) женщины из 105, т.е. у больных первой и второй группы, по результатам предоперационного обследования можно

было заподозрить злокачественный характер опухоли яичника. Тем не менее, в 75,4% из них, у 45 из 61 больной, были допущены диагностические ошибки, связанные с недостаточной онкологической настороженностью гинекологов общего профиля, неправильной интерпретацией данных обследования, неполным применением всех возможных методов диагностики.

Показанием к проведению лапароскопии в большинстве случаев, у 98 (93,3%) больных, явилось наличие тубоовариального образования (таблица №4).

Таблица № 4.

Показания к лапароскопическим вмешательствам.

Показания Количество больных

Тубоовариальное образование 98

Острый живот (разрыв капсулы кистомы, перекрут ножки опухоли) 3

Дисгенезия гонад, пороки развития внутренних половых органов 3

Стерилизация 1

Всего: 105

Только у 15 из 98 женщин, лапароскопия планировалась как диагностический этап в связи с подозрением на злокачественный характер опухоли яичника. В других наблюдениях оперативное вмешательство было рекомендовано в связи с неэффективностью консервативной гормональной или противовоспалительной терапии.

При анализе показаний к лапароскопическому вмешательству выявлено, что в большинстве случаев был поставлен ошибочный предоперационный диагноз, при этом у одной больной опухоль яичника оказалось случайной находкой. Следует подчеркнуть, что в дальнейшем во всех 105 случаях, во время или после лапароскопии диагностированы злокачественные опухоли яичников.

Ретроспективный анализ протоколов эндоскопических операций показал, что у 34 (32,4%) из 105 больных определялись многокамерные

опухоли с неровной, бугристой поверхностью, солидной структуры, с разрастаниями по поверхности капсулы по типу «цветной капусты», в том числе у двух больных отмечены просовидные высыпания по брюшине малого таза (таблица №5).

Таблица № 5

Эндоскопическая характеристика опухолевого процесса

Эндоскопическая картина Количество больных

Опухолевые изменения (разрастания по поверхности по типу «цветной капусты», солидные образования) 21 34

Многокамерные образования 13

Спайки опухоли с окружающими тканями 17

Свободная жидкость в брюшной полости 7

Всего: 58

В большинстве случаев величина новообразования превышала нормальные размеры яичника, при этом в 70,5% отмечены опухоли более 6 см в диаметре, максимально достигая 18 см. Большие размеры новообразования затрудняют проведение лапароскопического вмешательства с соблюдением принципов абластики. У 42 (40%) из 105 анализируемых больных в протоколах оперативных вмешательств отмечено нарушение целостности капсулы опухоли. У 4х из них разрыв капсулы образования произошел до операции и констатирован при ревизии во время лапароскопии, у остальных 38 женщин из 42 - во время оперативного вмешательства. Следует отметить, что выявлена прямая корреляция размеров опухоли и нарушения целостности ее капсулы (х? =13,04, р=0,004). Попадание опухолевых масс в брюшную полость в условиях пневмоперитонеума и постоянной циркуляции газа способствует распространению злокачественных клеток, с последующей их имплантацией по брюшине. Для предотвращения этого осложнения были предложены специальные контейнеры для извлечения опухолей. Их применение позволяет избежать контаминации окружающих тканей, предупредить диссеминацию процесса. (Кулаков В.И. с соавт., 1997; ТптЬоБ 1 е1 а!., 1993;

Randall T.C. et al., 1999). Из 105 анализируемых больных лишь у шести в. протоколе лапароскопической операции имелись указания о применении подобных контейнеров для извлечения опухоли яичника.

Во время ревизии органов малого таза в 7 наблюдениях было выявлено небольшое количество свободной жидкости. Однако ни в одном случае в протоколе операции не было данных о проведении цитологического исследования. В сочетании с тубоовариальным образованием свободная жидкость может являться отражением злокачественного процесса, в связи с этим необходимо исследовать ее цитологический состав. Кроме того, цитологическое исследование перитонеальной жидкости является необходимым этапом стадирования злокачественных опухолей яичников.

В анализируемой группе ретроспективно установлено, что у 18 (17,1%) женщин имелись изменения внутренней поверхности капсулы в виде участков папиллярных разрастаний, неоднородного крошащегося содержимого. Однако удаленные опухоли не были осмотрены оперирующим хирургом на разрезе, т.е. после извлечения опухоли из брюшной полости препарат сразу же был направлен в патологоанатомическое отделение для проведения планового морфологического исследования.

Таким образом, при проведении лапароскопии по поводу тубоовариального образования в 34 случаях были выявлены многокамерные опухоли неоднородной структуры, с разрастаниями по наружной поверхности капсулы, у 18 женщин отмечены изменения внутренней структуры опухоли. Следовательно, у 52 больных из 105, что составляет 49,5%, диагностированы образования, макроскопическая структура которых свидетельствовала о возможной неоплазии. Однако интраоперационно злокачественный процесс был заподозрен только у 30 (28,6%) из них и подтвержден при срочном морфологическом исследовании лишь в 9 случаях (таблица № 6). Срочное морфологическое исследование является одним из необходимых условий оперативного вмешательства на придатках матки, позволяющее во время операции определить характер процесса, провести стадирование заболевания. В анализируемых наблюдениях при срочном морфологическом исследовании эпителиальные новообразования диагностированы в 5 случаях, неэпителиальные выявлены у 4 больных.

Только в 4 наблюдениях из 9, при мезонефройдной и серозной аденокарциномах, пограничной серозной аденоме и в случае гранулезоклеточной опухоли, хирурги перешли к лапаротомии, а у 5 остальных больных операции завершились лапароскопически: удалены пораженные придатки, резецирован второй визуально неизмененный яичник. Особое значение в хирургическом лечении злокачественных опухолей яичников представляет большой сальник. В связи с нередким вовлечением последнего в опухолевый процесс, необходимо выполнять его резекцию даже при отсутствии видимого поражения. Следует отметить, что в 15-22% в макроскопически непораженном сальнике при гистологическом исследовании обнаруживаются микрометастазы, что определяет стадию заболевания и влияет на дальнейшую лечебную тактику. (Винокуров В.Л., 1985; Колосов А.Е. с соавт., 2000).

В анализируемой группе больных лапароскопически ни у одной пациентки не было проведено резекции большого сальника, даже в случаях интраоперационного подтверждения злокачественного характера опухоли яичника, что в последующем привело к необходимости выполнения повторных операций.

Анализируя объемы лапароскопических вмешательств, представилось целесообразным выделить 3 группы больных.

Первую группу составили 10 женщин, у которых в процессе лапароскопии был осуществлен переход к лапаротомии (конверсия). Во второй группе из 84 больных у всех были выполнены операции различного объема, завершившиеся лапароскопически В третью группу вошли 11 пациенток, у которых лапароскопия носила диагностический характер. После ревизии органов, биопсии опухолевоизмененных яичников для дальнейшего лечения по поводу злокачественных новообразований эти больные были направлены в специализированные онкологические учреждения. •

Таблица № 6

Результаты срочного морфологического исследования, проведенного во время лапароскопии. (п=9)

№ Возраст Размер опухоли (см) Объем операции (лапароскопии) Срочное морфологическое исследование Конверсия в лапаротомию

1 27 8 Биопсия разрастаний; Аднексэктомия + Резекция контрлатерального яичника Пограничная серозная папиллярная цистаденома Нет

2 21 9 Вылущивание опухоли; Аднексэктомия + резекция контрлатерального яичника Пограничная серозная цистаденома Нет

3 48 15 Резекция яичника Пограничная серозная цистаденома Да

4 47 6 Двусторонняя аднексэктомия Серозная аденокарцинома Да

5 58 3 Двусторонняя аднексэктомия Мезонефроидная аденокарцинома Да

6 32 6 Односторонняя аднексэктомия Гранулезоклеточная опухоль Да

7 27 7 Односторонняя аднексэктомия Гранулезоклеточная опухоль Нет

8 23 6 Вылущивание опухоли; Аднексэктомия+рсзекция контрлатерального яичника; Гранулезоклеточная опухоль Нет

9 31 10 Односторонняя аднексэктомия Дисгерминома Нет

Переход к лапаротомии был осуществлен у 10 больных.

Рисунок №1.

Причины перехода лапароскопической операции в лапаротомию (п=10)

/ I \

При срочном морфологическом исследовании -злокачественный характер образования 4(3,8%)

Макроскопическое

подозрение на злокачественный процесс 4 (3,8%)

Технические трудности при лапароскопии 2 (1,9%)

Таблица № 7. Объем лапароскопической операции.

Объем лапароскопической операции Количество больных

Абс. Отн. (%)

Односторонняя резекция яичника 29 27,6

Двусторонняя резекция яичника 9 8,6

Одностороннее удаление придатков 29 27,6 .

То же + резекция контрлатерального яичника 14 13,3

Двустороннее удаление придатков 8 7,6

Биопсия, пункция опухоли 9 8,6

Диагностическая лапароскопия 7 6,7

Всего: 105 100

Одинаково часто выполнялись односторонние резекции яичников и удаление опухолевоизмененных придатков матки - в 58 (55,2%) случаях. Одностороннее удаление придатков и клиновидная резекция контрлатерального яичника произведено только у 14 (14,7%) больных, при этом в двух случаях диагностировано поражение второго яичника. В связи с

нередким вовлечением в опухолевый процесс второго яичника, необходимо осуществлять клиновидную резекцию даже визуально неизмененной гонады.

Ни в одном случае не был удален большой сальник, оценка состояния которого является необходимым этапом стадирования злокачественных опухолей яичников.

Среди 84 больных, у которых операции- завершились лапароскопически, в 79 (94%) наблюдениях диагноз - злокачественная опухоль яичника - был поставлен при плановом морфологическом исследовании спустя 7-10 дней после лапароскопии. При этом недооценка эндоскопической картины, отсутствие осмотра удаленной опухоли на разрезе оперирующим хирургом, неправильная тактика при подтверждении злокачественного характера образования во время операций привели к возникновению дальнейших тактических ошибок.

Такнм образом, отсутствие интраоперационной морфологической диагностики у большинства больных, нарушение целостности капсулы опухоли во время операции (36,2%); не использование контейнеров для извлечения удаленного препарата (87,6 %) - наиболее частые диагностические и тактические ошибки, допущенные во время лапароскопических вмешательств по поводу опухолей яичников. Объективные трудности выявления злокачественных опухолей яичников на ранних стадиях, ошибки, допущенные на диагностическом этапе, привели к возникновению тактических ошибок, а именно к неадекватным оперативным вмешательствам, неправильному определению стадии заболевания и к необходимости повторных операций.

Ретроспективно установлено, что повторные оперативные вмешательства производились по следующим показаниям:

1. У 10 (9,5%) из 105 больных переход к лапаротомии (конверсия) был осуществлен в процессе лапароскопии.

2. У 84 (80%) из 105 больных злокачественными опухолями яичников отсроченные лапаротомии выполнялись в специализированных онкологических клиниках в связи с неадекватным лапароскопическим вмешательством, отсутствием данных для правильного стадирования заболевания, а именно: в 73 (86,9%) из 84 случаев после лапароскопической операции были оставлены пораженные придатки, не

проводилась резекция контрлатерального яичника, не • бьш удален большой сальник. В остальных 11 (13,1%) наблюдениях лапароскопия носила диагностический характер, во время которой бьш только установлен факт неоплазии яичников 3. В связи с подозрением на рецидив заболевания лапаротомии проведены у 4 (3,8%) больных.

У 7 (6,7%) женщин лапаротомии после лапароскопии не выполнялись, так три пациентки категорически отказались от полостной операции, трем больным лапароскопические двусторонние аднексэкгомии были уже проведены в онкологическом учреждении, с соблюдением всех принципов абластики. У одной женщины во время лапароскопии не был подтвержден диагноз злокачественной опухоли яичника, а генерализация процесса через 6 месяцев после вмешательства привела к назначению симптоматической терапии.

Средний интервал между лапароскопией и реоперацией составил 42,6 ± 3,5 дня. Почти у половины больных (46,4 %) повторные радикальные операции выполнены в сроки превышающие 1,5 месяца после верификации диагноза злокачественной опухоли яичника. Длительный интервал между операциями можно объяснить как объективными, так и субъективными причинами. К объективным причинам следует отнести: время затраченное на проведение планового морфологического исследования и на повторное предоперационное обследование пациентки в другой клинике, нередкое проживание женщин вдали от специализированных онкологических центров. Позднее обращение больных к онкологу вследствие неполной их информированности о характере заболевания является субъективным фактором, приводящим к затягиванию начала специального лечения.

Наименьший интервал между двумя операциями 'отмечен при злокачественных новообразованиях умеренной и низкой степени дифференцировки, в случаях, когда диагноз был заподозрен или установлен уже во время лапароскопии. Длительный интервал между операциями наблюдался в основном у больных с пограничными новообразованиями, опухолями низкой степени злокачественности. Однако даже у больных с пограничными опухолями были выявлены имплантационные метастазы - у одной пациентки спустя 34 дня после лапароскопии с интраоперационным

разрывом капсулы опухоли, при лапаротомии диагностирован имплантационный метастаз в большой сальник, у другой - спустя 19 месяцев после лапароскопической резекции опухоли яичника имплантационный метастаз выявлен в проекции лапароскопической раны. Подобные случаи подтверждают необходимость проведения повторных операций в возможно ранние сроки после установления диагноза злокачественной бпухоли.

Лапаротомии у всех 84 больных второй группы были выполнены в связи с нерадикальным объемом первичной операции, без наличия подозрений на рецидив заболевания. У 53 (60.7%) больной из 84 были выполнены надвлагалищная ампутация или экстирпация матки с придатками и субтотальная резекция большого сальника; у одной больной не произведено удаление большого сальника, в связи с этим объем операции расценен как нерадикальный. Органосохраняющее лечение в объеме удаления пораженных придатков, резекции контрлатерального яичника и большого сальника, выполнено в 32 (38,1%) случаях.

В удаленном материале после повторных операций в 26 (31%) случаях из 84 была выявлена злокачественная опухоль, при этом в 15 (17,9%) из них не диагностированная во время лапароскопии.

Метастатическое поражение большого сальника отмечено у 10 (11,9%) из 84 больных, в 5 (6%) случаях из них были выявлены микрометастазы. Эти данные свидетельствуют о нередком поражении большого сальника при злокачественных опухолях яичников даже при начальных стадиях заболевания, подтверждая необходимость его удаления и микроскопического исследования. При повторных операциях у 4 (4,8%) больных из 84 было диагностировано метастатическое поражение маточных груб. В 13 (15,5%) наблюдениях отмечено поражение второго яичника, при этом в 4 из них изменения были диагностированы только во время лапаротомии. В случаях, когда во время лапароскопии проводилось вылущивание образования, у 3 больных из 14 выявлена остаточная опухоль яичника. У одной пациентки диагностировано врастание опухоли в миометрий со стороны серозы и у двух женщин - диссеминация по брюшине.

Особый интерес представляют пять наблюдений (6%), когда при повторной лапаротомии и последующем морфологическом исследовании выявлены остатки яичниковой ткани после «полного» удаления

пораженных придатков во время лапароскопии. По мнению В.И. Кулакова и Л.В. Адамян- (2000) причинами подобного осложнения могут явиться: неполное отсечение яичника от связок; неполное выделение яичника из спаек с окружающими тканями и органами (задний листок широкой связки ' матки, стенки кишки, сальник); неправильное наложение зндопетли; не использование дополнительных энергий в месте рассечения; реимплантация фрагмента удаленного яичника на поверхности брюшины.

Данное осложнение можно отнести к техническим ошибкам при проведении лапароскопических вмешательств, однако, диагностировать его возможно только при повторных операциях. Большое значение имеет качество удаленного препарата и возможность проведения полноценного морфологического исследования. Нередко патапогоанатомы получают материал, в котором невозможно определить морфологическую структуру удаленной ткани вследствии ее сильного термического повреждения, что не позволяет правильно оценить характер опухолевых изменений.

Таблица № 8.

Распределение больных злокачественными опухолями

яичников по стадиям заболевания.

Стадия заболевания Количество больных N (%)

После лапароскопии* Окончательная

1а 60 (57,1%) 29 (27,6%)

1Ь 4 (3,8%) 4 (3,8%)

1с 25 (23,8%) 53 (50,5%)

П 3 (2,9%) 6 (5,7%)

III 2 (1,9%) 13 (12,4%)

Стадирование не проводилось 11 (10,5%)

Всего: 105 (100%)

* включая больных, у которых выполнена конверсия (переход к лапаротомии)

В зависимости от стадии (КЮО,1998) все 105 анализируемых больных распределились следующим образом: 1а стадия установлена у 29

(27,6%) больных, 1Ь - у 4 (3,8%), 1с- у 53 (50,5%), П стадия заболевания выявлена - в 6 (5,7%) случаях, Ш стадия - в 13 (12,4%).

Окончательная стадия заболевания отличалась от стадии, которая была установлена ретроспективно после лапароскопии. Во время второй операции у 26 (31%) больных было выявлено опухолевое поражение второго яичника, большого сальника, маточной трубы, диссеминация по брюшине малого таза, т.е. стадия в 29,5 % случаев заболевания во время лапароскопии была занижена.

Анализ повторных оперативных вмешательств показал необходимость их проведения даже при отсутствии признаков прогрессироваш!я или рецидивирования заболевания, в случаях когда злокачественное новообразование было диагностировано после лапароскопических операций при плановом морфологическом исследовании.

После завершения хирургического этапа лечения злокачественных опухолей яичников у 57 (67,9%) больных проводилась адьювантная химиотерапия. В послеоперационном периоде проведено от 3 до 6 курсов полихимиотерапии, с интервалом в 3-4 недели. Длительность и схемы назначения препаратов варьировали в зависимости от гистологической структуры опухоли, степени распространенности процесса, а так же от онкологического учреждения, где проводилось лечение больной.

У четырех больных, которые составили третью группу, после лапароскопических вмешательств дополнительного лечения не проводилось, несмотря на то, что был установлен диагноз злокачественной опухоли яичника. Повторные лапаротомии у этих пациенток были выполнены по поводу рецидива заболевания, возникшего в сроки от 8 до 60 месяцев.

Безрецидивная выживаемость больных является показателем эффективности лечения. В связи с этим были проанализированы отдаленные результаты лечения 97 (92,4%) больных. Из 105 пациенток 8 женщин выбыло из под наблюдения в разные сроки после завершения первичного лечения, остальные 97 больных прослежены в сроки от 8 месяцев до 11 лет после завершения первичного лечения.

Рецидивы или прогрессирование заболевания диагностированы у 24 (24,7%) из 97 прослеженных больных (таблица № 9). При эпителиальных опухолях рецидивы отмечены у 19 из 70 женщин, что составило 27,1%, при

этом наибольшая их частота зафиксирована в первые два года после окончания первичного лечения, в среднем через 15,4±2,4 месяца.

Таблица Ла 9. '

Зависимость рецидивов заболевания от морфологической формы опухоли

Морфологическая форма опухоли Общее количество прослеженных больных Количество рецидивов заболевания

Эпителиальные опухоли 70 19 (27,1%)

Опухоли стромы полового тяжа 18 4 (22,2%)

Герминогенные опухоли 7 1 (14,3%)

Гонадобластомы 2 0

Всего: 97 24 (24,7%)

Из 27 больных неэпителиальными опухолями яичников рецидивы заболевания диагностированы в 5 (18,5%) наблюдениях, в среднем через 38,4±8,2 месяца.

Следует отметить, что по данным литературы при адекватном хирургическом стадировании и доказанной I стадии рецидивы заболевания диагностируются в 2,7%-10% случаях (Ра1^Ы ег а1., 1996; гапеПа & е! а1., 1997; Ье Т. е1 а1., 2002). В проведенном исследовании рецидивы выявлены в 24,7% наблюдениях, что объясняется несоблюдением принципов абластики во время лапароскопии, нарушением целостности капсулы новообразования во время операции у 2/3 больных, тактическими ошибками в процессе лечения больных, биологическими свойствами опухоли.

При анализе влияния различных факторов на прогноз заболевания достоверно установлена зависимость между степенью дифференцировки опухоли и возникновением рецидивов = 19,81; р<0,01).

Низкодифференцнрованные опухоли обладают наибольшим злокачественным потенциалом, что необходимо учитывать при планировании тактики лечения.

Для определения степени влияния тактических ошибок, допущенных при лечении злокачественных опухолей яичников, 105 анализируемых больных были разделены на две группы. Первую группу составили 80 (76,2%) женщин, у которых были допущены ошибки в лечебных мероприятиях, а именно несвоевременное направление к онкологу, несмотря на уже, выявленную злокачественную опухоль яичника, неадекватный объем оперативного вмешательства, позднее получение ответа морфологического исследования, вследствие этого задержка в проведении дополнительного лечения. Во вторую группу вошли 25 (23,8%) больных с безошибочной тактикой лечения, у которых лапароскопия носила диагностический характер, проведено срочное морфологическое исследование, и переход к открытой операции, во время лапароскопии применяли контейнер для извлечения опухоли либо проведена аднексэктомия без нарушения целостности капсулы, и сразу после установления диагноза злокачественной опухоли яичника больная была направлена к онкологу. Анализируя отдаленные результаты по группам, установлено достоверное отрицательное влияние тактических ошибок на прогноз заболевания (р<0.01).

В последнее время в отечественной и зарубежной литературе появились работы, в которых обсуждается возможность применении лапароскопии в лечении начальных стадий рака яичников(Сат5 М. е1 а1., 2000). Однако, учитывая агрессивность течения рака яичников, склонность к имплантационному метастазированию, необходимо строгое соблюдение следующих условий, а именно: цитологического .исследования перитонеальной жидкости; извлечение опухоли в специальном контейнере; проведение резекции второго, даже визуально неизмененного яичника, в виду возможности двустороннего поражения; субтотального удаления большого сальника. Важным условием является проведение срочного морфологического исследования. Доступ в брюшную полость не должен влиять на тактику лечения. В том случае, если по каким-либо причинам эти условия невыполнимы, следует отказаться от лапароскопического этапа операции и перейти к лапаротомии.

Представленное исследование показало, что диагностические и тактические ошибки, допущенные на этапе выявления и лапароскопического

лечения опухолей яичников, оказывают достоверное отрицательное влияние на прогноз злокачественных новообразований яичников.

ВЫВОДЫ

1. Диагностические- и тактические ошибки на этапах подготовки и проведения лапароскопии оказывают достоверно отрицательное влияние на прогноз злокачественных опухолей яичников (р<0.01). Наибольшее число диагностических ошибок допускается на этапе предоперационной диагностики, так в 43,8 % случаев выявлены ошибки, связанные с отсутствием онкологической настороженности врачей, неоправданно длительным наблюдением больных с тубоовариальными образованиями, неправильной интерпретацией данных обследования, неполным применением возможных диагностических методик.

2. Неадекватная оценка характера новообразования яичника во время лапароскопической операции и отсутствие интраоперационного морфологического подтверждения процесса у 94 %. больных приводят к дальнейшим тактическим ошибкам

3. Лапароскопическая резекщи яичников и односторонняя аднексэктомия не являются адекватным оперативным вмешательством, позволяющим определить стадию злокачественного процесса, что обуславливает необходимость проведения повторной операции. Так, в 29,5 % случаев стадия злокачественного заболевания, установленная во время или после лапароскопической операции была занижена.

15,5% наблюдениях отмечено поражение второго яичника, у 11,9% больных обнаружено метастатическое поражение большогосальника. 5. Несоблюдение принципов абластики во время лапароскопии, нарушение целостности капсулы новообразования во время операции, неиспользование контейнеров для извлечения опухоли из брюшной полости оказывают неблагоприятное влияние на течение заболевания (р<0,01); так рецидивы заболевания выявлены у 24,7% больных, из них в 2/3 случаев было отмечено нарушение целостности капсулы опухоли. Наибольшая частота рецидивов при злокачественных эпителиальных опухолях зафиксирована через 15,4+2,4 месяцев, при неэпителиальных -38,4±8,2 месяца.

Практические рекомендации

1. Перед проведением лапароскопии по поводу тубоовариального образования следует обсудить с больной объем операции и" возможность конверсии в лаларотомию при выявлении злокачественной опухоли яичника.

2. Срочное морфологическое исследование является необходимым условием проведения операций по поводу опухолей яичников. Перед тщательной ревизией органов малого таза и брюшной полости до начала хирургических манипуляций обязательным является исследование цитологического состава свободной жидкости в брюшной полости.

3. Для соблюдения принципов абластики интраоперационно необходимо избегать нарушения целостности капсулы опухоли, для чего следует использовать специальные контейнеры. После извлечения опухоли яичника из брюшной полости, хирург, с помощью ассистента в операционной, должен оценить внутреннюю структуру удаленного препарата на разрезе.

4. При подтверждении злокачественного характера опухоли яичника необходимо осуществить резекцию второго, даже визуально неизмененного яичника и удаление большого сальника. В случае невозможности выполнения операции подобного объема лапароскопическим доступом следует перейти к лапаротомии и выполнить указанное выше хирургическое вмешательство из нижнесрединного разреза.

5. Для решения вопроса о дальнейшем лечении следует в кратчайшие

сроки направить больную к онкогинекологу.

Список публикаций по теме диссертации

1. СухинаН.Г. К вопросу «б ошибках при лапароскопических операциях по поводу опухолей яичников // Материалы клинической конференции молодых ученых факультета «Актуальные вопросы клинической медицины». М.: Ньюдиамед - 1999. - с.45.

2. Новикова Е.Г., Сухина Н.Г. Злокачественные опухоли яичников, выявленные после лапароскопических вмешательств // Материалы V Всероссийского съезда онкологов, Казань, 4-7 октября 2000г. - т. 2. - с. 413-414.

3. Сухина Н.Г. Случаи выявления рака яичников после лапароскопических вмешательств // сборник тезисов I международной конференции молодых ученых «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии». Москва, 19-20 апреля, 2000 - с. 273 - 275.

4. Новикова Е.Г., Сухина Н.Г., Казаченко В.П. и др. Рак яичников, морфологически верифицированный после лапароскопических вмешательств, планируемых по поводу доброкачественного образования / Новикова Е.Г., Сухина Н.Г., Казаченко В.П., Чабров А.М., Демидова А .Я., Иванов В.П., Тупикина С.Н., Карпусь О.В. // «Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований» Тезисы докладов научно-практической конференции, 7 декабря 2000 г., Москва, ЕВКГ им. Н.Н.Бурденко - с. 64 - 65.

5. Новикова Е.Г., Сухина Н.Г. Выявление злокачественных опухолей яичников при проведении лапароскопических операций // Материалы П российского форума «Мать и дитя», Москва, 18-22 сентября 2000г.- с. 262.

6. Новикова Е.Г., Сухина Н.Г., Казаченко В.П. и др. Рак яичников, случайно выявленный при лапароскопических операциях / Новикова Е.Г., Сухина Н.Г., Казаченко В.П., Сдвижков A.M.,Чабров A.M., Демидова А.Я., Иванов В.П., Тупикина С.Н., Карпусь О.В. // I конгресс

«Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека». Тезисы докладов,- Анапа,- 2001г. - с.93.

7. Новикова Е.Г., Сухина Н.Г., Чулкова О.В. и др. Анализ случаев рака яичников, диагностированных после лапароскопических вмешательств / Новикова Е.Г., Сухина Н.Г., Чулкова О.В, , Казаченко В.П., Сдвижков А.М., Чабров A.M., Демидова А.Я., Иванов В.П., Тупикина С.Н., Карпусь О.В. II «Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников». Материалы научно-практической конференции 1718 мая 2001г., Великий Новгород. - с. 70.

8. Новикова Е.Г., Сухина Н.Г. Выявление злокачественных опухолей яичников во время лапароскопических операций - ошибки на этапах диагностики и оперативного вмешательства // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней (под ред.В.И.Кулакова, Л.В.Адамян) М„ Пантори, 2001 - с. 488-487.

9. Сухина Н.Г. Лапароскопическая хирургия опухолей яичников: ошибки в диагностике и лечении при злокачественном характере новообразований // материалы III Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии». Москва, 12-14 сентября 2001г. - с.16-17.

10. Чиссов В.И., Новикова Е.Г., Сухина Н Г Ошибки в диагностике и лечении злокачественных опухолей яичников при лапароскопических вмешательствах//Врач. - 2002. - №2. - с. 28 - 30.

11. Чиссов В.И., Новикова Е.Г., Сухина Н.Г. Диагностические и тактические ошибки при лечении опухолей яичников лапароскопическим доступом // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - №3. - с. 91 - 92.

Оглавление диссертации Сухина, Наталья Гарриевна :: 2002 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эпидемиология, диагностика и принципы хирургического лечения злокачественных опухолей яичников.

1.2 Факторы прогноза, диагностические и тактические ошибки на этапах обследования и лечения злокачественных опухолей яичников.

1.3 Лапароскопия и злокачественные опухоли яичников.

Глава 2. Характеристика клинического материала и применяемых методов исследования.

Глава 3. Ошибки на этапе диагностики злокачественных опухолей яичников перед проведением лапароскопического вмешательства.

Глава 4. Диагностические и тактические ошибки при проведении лапароскопических операций по поводу опухолей яичников.

Глава 5. Повторные оперативные вмешательства у больных злокачественными опухолями яичников, выявленными во время или после лапароскопических операций.

Введение диссертации по теме "Онкология", Сухина, Наталья Гарриевна, автореферат

Рак яичников характеризуется самым неблагоприятным течением среди новообразований женских половых органов. В России ежегодно злокачественные опухоли яичников выяв ляются более чем у 11 ООО женщин, занимая третье место в структуре онкологической заболеваемости среди гинекологических опухолей, после рака тела и шейки матки. Летальность от этого заболевания на первом году с момента установления диагноза составляет 33,1% (Чиссов В.И. с соавт., 2001).

Основные причины низкой выживаемости больных злокачественными опухолями яичников связаны с выявлением заболевания в III-IV стадии, когда результаты лечения неудовлетворительны. Раннее распознавание злокачественных новообразований гонад затруднено из-за неспецифичности клинических проявлений заболевания, недостаточной разрешающей способности некоторых методов обследования, недостаточной онкологической настороженности врачей, а так же из-за врачебных ошибок, возникающих в процессе обследования и лечения больных. (Грицман Ю.Я., 1981; Демин В.Н., Пучков Ю.Г., 1985).

Сложность дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников способствует активному применению лапароскопии в качестве заключительного этапа в определении характера опухолевого поражения. В настоящее время не существует сомнений в преимуществе применения оперативной лапароскопии при доброкачественных опухолях яичников (Савельева Г.М., 2000; Кулаков В.И., Адамян Л.В.,2001; Yuen P.M. et al.,1997; Mettler L. et al., 2001). Однако в связи с широким внедрением этой методики в гинекологическую практику возникают ошибки при интраоперационном выявлении злокачественного процесса, связанные с неполным проведением диагностических мероприятий. Недостаточная осведомленность врачей общей лечебной сети о природе злокачественной опухоли приводит к тактическим ошибкам в дальнейшем лечении этой сложной нозологии.

В последнее время в литературе появились работы, в которых сообщается о применении оперативной лапароскопии у больных с подозрительными или явно злокачественными опухолями яичников. (Николашин В.А. с соавт., 2001; Childers J.M. et al., 1995; Leblanc E. et al., 2000). В подавляющем большинстве случаев злокачественный характер новообразования, подтверждается только после лапароскопических операций по поводу предполагаемой доброкачественной опухоли яичника. Результаты лечения больных неоплазиями яичников, выявленными после лапароскопических вмешательств, представлены лишь в отдельных сообщениях, согласно которым лечение подобных пациенток сопряжено с запоздалым проведением радикальной операции (Mainman М. et al., 1991; Malik Е. et al.,1998; Leminen A. et al., 1999). Некоторые авторы считают, что такие ситуации отрицательно влияют на дальнейшее течение заболевания. (Kindermann G. et al., 1995; Lehner R. et al., 1998; Leminen A. et al., 1999)

Таким образом, диагностические ошибки, вследствие недостаточной онкологической настороженности, длительного наблюдения женщин с тубоовариальными образованиями, неполного использования существующих методов обследования, приводят к возникновению лечебно-тактических ошибок, а именно к неадекватным оперативным вмешательствам и затягиванию сроков начала специального лечения.

Все вышесказанное побудило нас к анализу ошибок на диагностическом этапе выявления злокачественных опухолей яичников и в процессе лапароскопического лечения этой сложной группы больных.

Цель работы

Анализ ошибок, возникающих на этапах обследования и лапароскопических операций по поводу опухолей яичников, впоследствии диагностированных как злокачественные, и определение возможных мер профилактики.

Задачи:

1. Выявить и проанализировать ошибки, возникающие на этапе диагностики злокачественных опухолей яичников.

3. Проанализировать и оценить целесообразность повторных ревизионных лапаротомий, с целью уточнения показаний к подобным операциям.

4. Оценить влияние диагностических и тактических ошибок, возникших в процессе лечения, а так же некоторых факторов прогноза на показатели безрецидивной выживаемости.

BtYimn i9ffi?m

В результате проведенной работы установлено влияние различных факторов (диагностические и тактические ошибки, степень дифференцировки опухоли, нарушение целостности капсулы опухоли) на прогноз заболевания.

Определены показания к проведению повторных оперативных вмешательств.

Практическая значимость

Заключение диссертационного исследования на тему "Ошибки в диагностике и лечении злокачественных опухолей яичников, выявленных при лапароскопических операциях"

выводы

1. Диагностические и тактические ошибки на этапах подготовки и проведения лапароскопии оказывают достоверно отрицательное влияние на прогноз злокачественных опухолей яичников (р<0.01). Наибольшее число диагностических ошибок допускается на этапе предоперационной диагностики, так в 43,8 % случаев выявлены ошибки, связанные с отсутствием онкологической настороженности врачей, неоправданно длительным наблюдением больных с тубоовариальными образованиями, неправильной интерпретацией данных обследования, неполным применением возможных диагностических методик.

2. Неадекватная оценка характера новообразования яичника во время лапароскопической операции и отсутствие интраоперационного морфологического подтверждения процесса у 94 % больных приводят к дальнейшим тактическим ошибкам

3. Лапароскопическая резекция яичников и односторонняя аднексэктомия не являются адекватным оперативным вмешательством, позволяющим определить стадию злокачественного процесса, что обуславливает необходимость проведения повторной операции. Так, в 29,5 % случаев стадия злокачественного заболевания, установленная во время или после лапароскопической операции была занижена.

4. Тактические ошибки во время лапароскопических операций, связанные с неадекватным удалением пораженного яичника, отсутствием резекции второго яичника и резекции большого сальника приводят к неправильному установлению стадии заболевания и дальнейшей неадекватной лечебной тактике. При повторных оперативных вмешательствах в 3,6 % диагностирована остаточная опухоль яичника, в 15,5% наблюдениях отмечено поражение второго яичника, у 11,9% больных обнаружено метастатическое поражение большого сальника. * • 5. Несоблюдение принципов абластики во время лапароскопии, нарушение целостности капсулы новообразования во время операции, неиспользование контейнеров для извлечения опухоли из брюшной полости оказывают неблагоприятное влияние на течение заболевания (р<0,01); так рецидивы заболевания выявлены у 24,7% больных, из них в 2/3 случаев было отмечено нарушение целостности капсулы опухоли. Наибольшая частота рецидивов при злокачественных эпителиальных опухолях зафиксирована через 15,4±2,4 месяцев, при неэпителиальных

38,4±8,2 месяца.

Практические рекомендации

1. Перед проведением лапароскопии по поводу тубоовариального образования следует обсудить с больной объем операции и возможность конверсии в лапаротомию при выявлении злокачественной опухоли яичника.

5. Для решения вопроса о тактике дальнейшего ведейия следует в кратчайшие сроки направить больную к онкогинекологу. .

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Сухина, Наталья Гарриевна

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы: руководство для врачей. М.: Медицина, 1998. - 320 с.

2. Антошечкина Е.Т. Злокачественные опухоли яичников у молодых: Дис. докт. мед. наук. М., 1986.

3. Антошечкина Е.Т., Мороз И.П. Ошибки в диагностике и тактике ведения больных злокачественными опухолями яичников: Метод, рекомендации. М., 1992.- 16 с.

4. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина, 1989.

5. Бохман Я.В., Вихляева Е.М., Лившиц М.А. Вопросы патогенеза и факторы риска опухолей яичников // Опухоли яичников.-Иркутск,1990.-с. 16-26.

6. Буланов В.Н., Зыкин Б.И., Новикова Т.Н. Допплерографическая диагностика рака яичников. Качественные и количественные критерии // Ультразвуковая диагностика в акушерстве,гинекологии и педиатрии.-2000.-Т.8,№1.-с.67-72.

7. Винокуров В.Л. Клиническая оценка метастазирования в обосновании рационального лечения больных злокачественными опухолями яичников: Дис. докт. мед. наук. Л., 1985. - 364 с.

8. Вишневская Е.Е., Бохман Я.В. Ошибки в онкогинекологической практике. Минск, 1994.

9. Ю.Ганиева Г.Ю. Алгоритмы дифференциальной диагностики тубоовариальных образований: Дис. канд. мед. наук. Уфа, 1996.

10. П.Грицман Ю.Я. Диагностические и тактические ошибки в онкологии. М.: Медицина, 1981.

11. Губина О.В. Особенности клинического течения и лечения пограничных опухолей яичников: Автореф. дис.' канд. мед. наук. М., 1995.

12. Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян J1.B. Эхография органов малого таза у женщин: Вып.2. Кисты придатков матки и доброкачественные опухоли яичников: Практич. пособие. М.: РАМН, 1999. - 100 с.

13. Демин В.Н., Пучков Ю.Г. Ошибки и опасности в онкологической практике. М., Медицина, 1985.

14. Жорданиа К.И. Некоторые аспекты хирургического лечения рака яичников // Практическая онкология. 2000. - №4. - С. 19-22.

15. Жорданиа К.И. Оптимизация диагностики и лечения рака яичников: Дис. докт.мед.наук. М., 1992.

16. П.Жорданиа К.И. Роль опухолеассоциированных маркеров в диагностике и лечении рака яичников // Современные экспериментальные и клинические подходы к диагностике и рациональному лечению рака яичников. М., 2001. - С. 58-65.

17. Карселадзе А.И. К морфологии муцинозных, пограничных опухолей яичников // Архив патологии, 1989. - Т.51, №5. - С. 40-47.

18. Карселадзе А.И. К морфологии серозных пограничных опухолей яичников // Архив патологии. 1989. - Т.51, №3. - С. 28-35.

19. Кулаков В.И., Адамян JI.B. Киселев С.И. Диагностическая и хирургическая лапароскопия в гинекологии // Метод, рекомендации М, 1997. - 51 с.

20. Леонова Н.В. Ультразвуковая диагностика рецидивов злокачественных опухолей яичников: Дис. канд. мед. наук. М., 1993.-136 с.

21. Малоинвазивная хирургия в гинекологии // Клинические лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. А.Н.Стрижакова, А.И.Давыдова, Л.Д.Белоцерковской. М.: Медицина, 2000. - С. 272-291.

22. Мороз И.П. Ошибки в диагностике и тактике лечения злокачественных опухолей яичников: Дис. канд. мед. наук.- М., 1992.- 118 с.

23. Нечаева И.Д. Опухоли яичников. Л., 1987.

24. Нечушкина И.В. Злокачественные опухоли яичников у девочек // Рос. онкол. журн. 1998. - №2. - С. 46-51.

25. Никогосян С.О. Серозная цистаденокарцинома яичников (факторы риска, диагностика, прогноз): Дисс. канд. мед. наук. -М., 1991.-143 с.

26. Николашин В.А., Береснева И.Ю., Штах Р.В. Лапароскопическое лечение рака яичника: Первый опыт // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женскихболезней / Под ред.В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. М., Пантори, 2001. - С. 492.

27. Новикова Б.Г., Антошечкина Б.Т. Ошибки в диагностике и лечении злокачественных опухолей яичников // Ошибки в клинической онкологии / Под ред. В.И.Чиссова., А.Х.Трахтенберга. М., 1993. - Гл. 19. - С. 426-442.

28. Новикова Б.Г., Ронина Б.А. Опухоли яичников / Избранные лекции по клинической онкологии. М., 2000. - С.535-557.

29. Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова О.В. и др. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии. М., 2000. -108 с.

30. Операции при доброкачественных образованиях яичников // Лапароскопия в гинекологии / Под ред. Г.М.Савельевой, И.В.Федорова. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. - Гл. 9. - С. 166185.

31. Паничек.;о И.В., Жорданиа К.И., Богатырев В.Н и др. Факторы прогноза у больных раком яичников // Высокие технологии в онкологии: Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов, Казань,4-7 октября, 2000. Казань, 2000. - С. 416-417.

32. Попов А.А. Лапароскопия в диагностике и лечении кист и доброкачественных опухолей яичников: Дис. канд. мед. наук. -М., 1995. 109 с.

33. Порханова Н.В. Рецидивы серозного рака яичников: Факторы прогноза и диагностика: Дис. канд. мед. наук. М., 1999.

34. Ронина Е.А. Лечение и медико-социальная реабилитация больных злокачественными опухолями яичников I стадии: Дис. канд. мед. наук. М., 1997. - 180 с.

35. Сергеева Н.С., Маршутина Н.В. Серологические опухолевые маркеры и их применение в онкологии // Избранные лекции по клинической онкологии. М., 2000. - С. 108-125.

36. Сосновская И.Ю., Умникова Н.И. Бобров М.Я. СА-125 антиген в дчагностике и мониторинге рака яичников // Высокие технологии в онкологии: Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов, Казань,4-7 октября, 2000. Казань, 2000. - С. 418-419.

37. Состояние онкологической помощи населению в 2000 году // Под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского. М., 2001. - 191 с.

38. Стрижова Н.В., Жорданиа К.И., Коробейников А.П. Вероятные осложнения при лечении опухолей яичников посредством лапароскопического доступа // Акушерство и гинекология .- 2001. № 6. - С. 14-17.

39. Урманчеева А.Ф., Мешкова И.Е. Вопросы эпидемиологии и диагностики рака яичников // Практическая онкология .- 2000. -№4.-С. 7-13.

40. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки / Под ред. С.И.Рискевич. -СПб, 1999.-661 с.

41. Цыпурдеева А.А., Урманчеева А.Ф., Зельдович Д.Р. Роль лапароскопии в диагностике и лечении рака яичников // Вопросы онкологии. 2000. - Т. 46, № 1. - С. 76-80.

42. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник JI.B. и др. Злокачественные новообразования в России в 1997 г.: оценка уровней заболеваемости и направленности ее трендов // Рос.онкол.журн.-1999.- № 4.- с. 4 -18.

43. Ahmed F.Y., Wiltshaw Е., A'Hern В. et al. Natural history and prognosis of untreated stage I epithelial ovarian carcinoma // Journal of Clin. Oncol. 1996. - Vol. 14. - P. 2968-2975.

44. Alvarez A,A., Krigman H.R., Whitaker R.S. et al. The prognostic significance of angiogenesis in epithelial ovarian carcinoma // Clinical Cancer Research. -1999. Vol. 5, № 3. - P. 587-591.

45. Amara D.P., Nezhat C., Teng N.N. et al. Operative laparoscopy in the management of ovarian cancer // Surgical Laparoscopy, Endoscopy and Percutaneous Techniques. 1996. - Vol. 6, № 1. - P. 38-45.

46. Behbakht K., Randall T.C., Benjamin I. Clinical characteristics of clear cell carcinoma of the ovary // Gynecologic Oncology. 1998. -Vol. 70, № 2. - P. 255-258.

47. Baiochi G., Paspagliesi F., Grosso G. et al. Early ovarian cancer: is there a role for systematic pelvic and paraaortic lymphadenectomy? // Intern. Journal of Gynecological Cancer. 1998. - Vol. 8. - P. 103108.

48. Benedetti-Panici P., Maneschi L., Bocciolone L. et al. Ovarian cancer: which lymphadenectomy? // Gynecologic Oncology. 1996. - Vol. 60, №2.-P. 129.

49. Benjamin I., Morgan M.A., Rubin S.C. Occult bilateral involvement in stage I epithelial ovarian cancer // Gynecologic Oncology. 1999. -Vol. 72, №3.-P. 288-291.

50. Berek J.S. Ovarian cancer spread: is laparoscopy to blame? // Lancet. -1995. Vol. 346, № 8969. - P. 200.

51. Blanc B. et al. Laparoscopic management of malignant ovarian cysts: a 78- case national survey / Blanc В., D'Ercole C., Nicoloso E., Boubli L. // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 1995. - Vol. 61, № 2. - P. 147-150.

52. Bourne Т., Campbell S., Steer C. et. al. Transvaginal colour flow imaging: a possible new technique for ovarian cancer // British Medical Journal. 1989. - Vol. 299. - P. 1367-1370.

53. Bridgewater J.A., Rustin G.J. Management of non-epithelial ovarian tumours // Oncology. 1999. - Vol. 57, №> 2. - P. 89-98.

54. Brun J.-L., Feyler A., Chene G. et al. Long-term results and prognostic factors in patients with epithelial ovarian cancer // Gynecologic Oncology. 2000. - Vol. 78, № 1. - P. 21-27.

55. Burghardt E., Girardi F., Lahousen M. et al. Patterns of pelvic and paraaortic lymph node involvement in ovarian cancer // Gynecologic Oncology. -1991. Vol. 40, № 2. - P. 103-106.

56. Canis M., Pouly J.L., Wattiez A. Laparoscopic management of adnexal masses suspicious at ultrasound // Obstetrics and Gynecology. 1997. - Vol. 89. - P. 679-693.

57. Canis M., Botchorishvili R., Kouyate S. et al. Surgical management of adnexal tumors // Ann. Chir. 1998. -Vol. 2, № 3 - P. 234-248.

58. Canis M., Botchorishvili R., Manhes H. et al. Management of adnexal masses: role and risk of laparoscopy // Semin. Surg. Oncol. 2000. -Vol. 19, № l.-P. 28-35.

59. Cava A., Roman J., Quintela A.G. et al. Subcutaneous metastasis following laparoscopy in gastric adenocarcinoma // European Journal of Surg. Oncol. 1990. - Vol. 16. - P. 63-67.

60. Chapron C., Dubuisson J.В., Kadoch O. et al. Laparoscopic management of organic ovarian cysts: is there a place for frozen section diagnosis? // Hum. Reprod. 1998. - Vol. 13, № 2. - P. 324329.

61. Chi D.S., Curtin J.P. Gynecologic cancer and laparoscopy // Obstet. Gynec. Clinics. 1999. - Vol. 26, № 1. - P. 201-215.

62. Chi D.S. Laparoscopy in gynecologic malignancies // Oncology. -1999. Vol. 13, № 6.- P. 773-778.

63. Childers J.M. et al. Laparoscopic surgical staging of ovarian cancer / Childers J.M., Lang J., Surwit E.A., Hatch K.D. // Gynecologic Oncology. 1995. - Vol. 59, № 1. - P. 25-33.

64. Childers J.M., Nasseri A., Surwit E.A. Laparoscopic management of suspicious adnexal masses // American Journal of Obstetrics and Gynecology.-1996. Vol. 175, № 6. - P. 1451-1459.

65. Cirocco W.C., Schwartzman A., Golub R.W. Abdominal wall recurrence after laparoscopic colectomy for colon cancer // Surgery.1994. Vol. 776. - P. 842-844.

66. Chu K.K., Chen F.P., Chang S.D. Laparoscopic surgical procedures for early ovarian cancer // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. (Denmark).1995. Vol. 74, № 5. - P. 391-392.

67. Darai E., Teboul J., Walker F. et al. Epithelial ovarian carcinoma of low malignant potential // European Journal of Obstetrics and Gynecology &. Reprod. Biol. 1996. - Vol. 66, № 2. - P. 141-145.

68. Darai E., Teboul J., Walker-Combrouze F. et al. Borderline ovarian tumors: a series of 43 patients // Contracept. Fertil. Sex. 1997. - Vol. 25, №12. - P. 933-938.

69. Darai E., Teboul J., Fauconnier A. et al. Mangement and outcome of borderline ovarian tumors incidentally discovered at or after laparoscopy // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. (Denmark).- 1998. -Vol. 77, № 4. P. 451-457.

70. Dembo A.J., Davy M., Stenwig A.E. et al. Prognostic factors in patients with stage I epithelial ovarian // Obstetrics and Gynecology.-1990. Vol. 75, №2. - P. 263-273.

71. Drouard F., Delamarre J., Capron J.P. Cutaneous seeding of gallbladder cancer after laparoscopic cholecystectomy // New England Journal of Medicine. -1991. Vol. 324. - P. 1316.

72. Elchalal U., Dgani R., Piura B. et al. Current concepts in management of epithelial ovarian tumors of low malignant potential // Obstetrics and Gynecology Surv. 1995. - Vol. 50, № 1. - P. 62-70.

73. Faridi A., Schroder W., Rath W. Current trends in the surgical management of ovarian cancer // Zentralbl. Gynakol. 1998. - Vol. 120, №1.-P. 3-16.

74. Faught W. et al. Early ovarian cancer: value of a negative staging laparotomy / Faught W., Lotocki R.J., Heywood M., Krepart G.V. // Eur. J. Gynaecol. Oncol.- 1996.-Vol.17, № 3.- P. 200 203.

75. Fleischer A.C. et al. Early detection of ovarian carcinoma with transvaginal color Doppler ultrasonography / Fleischer A.C., Cullinan J.A., Peery C.V., Jones H.W.3rd. // Amer. Journal of Obstetrics and Gynecology.- 1996. Vol. 174, № 1. - P. 101-106.

76. Gleeson N.C., Nicosia S.N., Mark J.E. Abdominal waal metastases from ovarian cancer after laparoscopy // Amer. Journal of Obstetrics and Gynecology.- 1993. Vol. 169, № 3. - P. 522-523.

77. Granberg S., Norstrom A., Wikland M. Tumors in the lower pelvis as imaged by vaginal sonography // Gynecol. Oncol. -1990.- Vol. 37.- P. 224-229.

78. Guglielmina J.N., Pennehouat G., Deval B. et al. Treatment of ovarian cysts by laparoscopy // Contracept. Fertil. Sex. 1997. - Vol. 25, № 3. - P. 218-229.

79. Gutt C.N., Riemer V., Kim Z.G. et al. Impact of laparoscopic colonic resection on tumor growth and spread in an experimental model // British Journal of Surg. 1999. - Vol. 86. - P. 1180-1184.

80. Helin H.L., Penttinen J., Kirkinen P. Perioperative ultrasonography of lymph nodes in patients with gynaecological malignancy // British Journal of Obstet. Gynaecol. 1999. - Vol. 106. - P. 410-414.

81. Hopkins M. P. et al. The effects of carbon dioxide pneumoperitoneum on seeding of tumor in port sites in a rat model / Hopkins M. P., Dulai R. M., Occhino A., Holda S. // Amer. Journal of Obstetrics and Gynecology.- 1999. Vol. 181, № 6.- P. 329 -1334.

82. Hopkins M. P., Gruenigen V., Gaich S. Laparoscopic port site implantation with ovarian cancer // Amer. Journal of Obstetrics and Gynecology.- 2000. Vol. 182, № 3.- P. 735-736.

83. Hubens G., Pauwels M., Hubens A. et al. The influence of pneumoperitoneum on the peritoneal implantation of free intraperitoneal colon cancer cells // Surgical Endoscopy. 1996. - Vol. 10.-P. 809-812.

84. Kayikcioglu F., Pata O., Cengiz S. et al. Accuracy of frozen section diagnosis in borderline ovarian malignancy // Gynecologic and Obstetric Investigation. 2000. - Vol. 49, № 3. - P. 187-189.

85. Kerbrat P., Lhomme C., Fervers B. et al. Ovarian cancer // British Journal of Cancer. 2001. - Vol. 84, Suppl. 2. - P. 18-23.

86. Kindermann G., Maassen V., Kuhn W. Laparoscopic preliminary surgery of ovarian malignancies. Experiences from 127 German gynecologic clinics. // Geburtshilfe. Frauenheilkd. 1995. - Vol. 55, № 12. - P. 687-694.

87. Kodama S., Tanaka K., Tokunaga A. et al. Multivariate analysis of prognostic factors in patients with ovarian cancer stage I and II // Intern. Journal of Gynaecol. Obstet. 1997. - Vol. 56. - P. 147-153.

88. Kuijak A. et al. Three-dimensional ultrasound and power doppler improve the diagnosis of ovarian lesions / Kurjak A., Kupesic S., Anic Т., Kosuta D. // Gynecologic Oncology. 2000. - Vol. 76, № 1. - P. 28-32.

89. Le T. et al. The benefits of comprehensive surgical staging in the management of early-stage epithelial ovarian carcinoma / Le Т., Adolph A., Krepart G.V., Lotocki R., Heywood M.S. // Gynecol. Oncol. 2002.- Vol. 85, № 2. - P. 351 - 355.

90. Leblanc E., Querleu D., Narducci F. et al. Surgical staging of early invasive epithelial ovarian tumors // Seminars in Surgical Oncology. -2000.-Vol. 19, № l.-P. 36-41.

91. Lehner R., Wenzl R., Heinzl H. et al. Influence of delayed staging laparotomy after laparoscopic removal of ovarian masses later found malignant // Obstetrics and Gynecology. 1998. - Vol. 92, № 6. - P. 967-971.

92. Leminen A., Lehtovirta P. Spread of ovarian cancer after laparoscopic surgery: report of eight cases // Gynecologic Oncology. 1999. - Vol. 75, № 3. - P. 387 -390.

93. Levy G., Levine P., Brennan J. et al. Color flow-directed doppler studies of ovarian masses // Journal of Reproductive Medicine. -1998. Vol. 43, № 10. - P. 865 - 868.

94. Lin P.S., Gershenson D.M., Bevers M.W. et al. The current status of surgical staging of ovarian serous borderline tumors // Cancer. -1999.- Vol. 85, № 4. P. 905 - 911.

95. Magrina J.F., Cornelia J.L. Concise review for primary-care physicians // Mayo Clinical Proceedings. 1997. - Vol. 72. - P. 653 -656.

96. Maiman M., Seltzer V., Boyce J. Laparoscopic excision of ovarian neoplasms subsequently found to be malignant // Obstetrics and Gynecology. -1991. Vol. 77, № 4. - P. 563 - 565.

97. Malik E., Bohm W., Stoz F. et al. Laparoscopic management of ovarian tumors // Surg. Endosc. 1998. - Vol. 12. - P. 1326 - 1333.

98. Mayer A.R., Chambers S.K., Graves E. Et al. Ovarian cancer staging: does it require a gynecologic oncologist? // Gynecologic Oncology. 1992. - Vol. 47, № 2. - P. 223-227.

99. Menczer J. A trend toward more conservative surgery in gynecologic oncology // Obstetrical and Gynecology Survey. 1996. -Vol. 51,№10.-P. 628-636.

100. Menzin A.W., Gal D., Lovecchio J.L. Contemporary surgical management of borderline ovarian tumors: A survey of the Society of Gynecologic Oncologists // Gynecologic Oncology. 2000. - Vol. 78, Jfel.-P.7-9.

101. Mettler L., Semm K., Shive K. Endoscopic management of adnexal masses // Journal of Soc. Laparoendosc. Surg. -1997. Vol. 1, № 2. -P. 103-112.

102. Mettler L., Jacobs V., Brandenburg K. et al. Laparoscopic management of 641 adnexal tumors in Kiel, Germany // Journal of Amer. Assoc. of Gynecol. Laparosc. 2001. - Vol. 8, № 1. - P. 74 -82.

103. Nduka C.C., Monson J.R.T., Menzies-Gow N. et al. Abdominal wall metastases following laparoscopy // British Journal of Surg. -1994.-Vol. 81.-P. 648-652.

104. Nezhat F. et al. Four ovarian cancers diagnosed during laparoscopic management of 1011 women with adnexal masses / Nezhat F., Nezhat C., Welander C.E., Benigno B. // Amer. Journal of Obstetrics and Gynecology. 1992. - Vol. 167, № 3. - P. 790 - 796.

105. Obermair A., Wasicky R., Kaider A. et al. Prognostic significance of tumor angiogenesis in epithelial ovarian cancer // Cancer Letters. -1999. Vol. 138, № 1 - 2. - P. 175 - 182.

106. Obiakor I., Maiman M., Mittal K. et al. The accuracy of frozen section in the diagnosis of ovarian neoplasms // Gynecologic Oncology. 1991. - Vol. 43. - P. 61 - 63.

107. Ovadia J., Goldman G.A. Ovarian masses in postmenopausal women // Intern. Journal of Gynaecol. Obstet. 1992. -Vol. 39. - P. 35 -39.

108. Partridge E.E., Barnes M.N. Epithelial Ovarian Cancer: Prevention, Diagnosis, and Treatment // Cancer Journal Clin. 1999. - Vol. 49. -P. 297 - 320.

109. Pomel С., Provencher D., Dauplat J. et al. Laparoscopic staging of early ovarian cancer // Gynecologic Oncology. 1995. - Vol. 58, № 3.- P. 301 306.

110. Pearlstone D.B., Feig B.W., Mansfield P.F. Port site reccurences after laparoscopy for malignant disease // Semin. Oncol. 1999. - Vol. 16,№4.-P. 307-312.

111. Pezet D., Fondrinier E., Rotman N. Parietal seeding of carcinoma of the gallbladder afet laparoscopic cholecystectomy // British Journal of Surg. 1992. - Vol. 79. - P. 230.

112. Querleu D., Leblanc E., Castelain B. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy in the staging of early carcinoma of the cervix // Amer. Journal of Obstetrics and Gynecology. 1991. - Vol. 164. - P. 579.

113. Querleu D. Laproscopic surgical therapy and staging in a case of early malignant granulosa cell tumor of the ovary // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reprod. Biol. 1994. - Vol. 54, № 3. -P. 215-217.

114. Reich H., McGlynn F., Wilkie W. Laparoscopic management of stage I ovarian cancer: A case report // Journal of Reprod. Med. -1990. Vol. 35, 6. - P. 601-604.

115. Pittaway D.E., Takacs P., Bauguess P. Laparoscopic adnexectomy: a comparison with laparotomy // Amer. Journal of Obstetrics and Gynecology. 1994. - Vol. 171, № 2. - P. 385 - 390.

116. Randall T.C., Rubin S.C. Sirgical management of ovarian cancer // Semin. Oncol. 1999. - Vol. 17, № 3. - P. 173 - 180.

117. Rose P.G., Rubin R.B., Nelson B.E. et al. Accuracy of frozen-section (intraoperative consultation) diagnosis of ovarian tumors // Amer. Journal of Obstetrics and Gynecology. 1994. - Vol. 171, № 3.- P. 823 826.

118. Rulin M., Preston A. Adnexal. masses in postmenopausal women I I Obstet. Gynecol. -1987.-Vol. 70.- P. 578-581.

119. Russell J.B. Laparoscopic oophorectomy // Current Opinion in Obstetrics & Gynecology. 1995. - Vol. 7, № 4. - P. 295-298.

120. Rustin G.S., Nelstrop A.E., Bentzen S.M. et al. The Gynecologic Oncology Group experience in ovarian cancer // Annals of Oncology. -1999.-Vol. 10.-P. 1-7.

121. Sadik S., Onoglu A.S., Gokdeniz R et al. Laparoscopic management of selected adnexal masses // Journal of Amer. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1999. - Vol. 6, № 3. - P. 313-316.

122. Sainz de la Cuesta R., Goff B.A., Fuleer A.F. et al. Prognostic importance of intraoperative rupture of malignant ovarian epithelial neoplasms // Obstet. and Gynecol. -1994. Vol. 84, № 1. - P. 1 - 7.

123. Sato S., Yokoyama Y., Sakamoto T. et al. Usefulness of mass screening for ovarian carcinoma using transvaginal ultrasonography // Cancer. 2000. - Vol. 89, № 3. - P. 582-588.

124. Savalgi R.S. Port-site metastasis in the abdominal wall: fact or fiction? // Semin. Oncol. 1998. - Vol. 15, № 3. - P. 189-193.

125. Schueler J.A. Early ovarian carcinoma surgical staging and prognostic factors // European Journal of Obstet. & Gynecol, and Reprod. Biol. 1999. - Vol. 85, № 2. - P. 127- 129.

126. Segal G.H., Hart W.R. Ovarian serous tumors of low malignant potential (serous borderline tumors): The relationship of exophytic surface tumor to peritoneal "implants" // Amer. Journal of Surg. Pathol. 1992. - Vol. 16, № 6.- P. 577 - 583.

127. Sevelda P. Value of prognostic factors in early stage ovarian carcinoma // Zentralbl. Gynaekol. 1996. - Vol. 118, № 6. - P. 326 -329.

128. Shepherd J.H., Carter P.G. Wound recurrence by implantation of a borderline ovarian tumour following laparoscopic removal // British Journal of Obstet Gynaecol. 1994. - Vol. 101, № 3. - P. 265 - 266.

129. Shi Y.F., Cheng Y.P. Omental metastasis in primaiy ovarian cancer. // Chung. Hua. Fu. Chan. Ко. Tsa. Chih. 1990. - Vol. 25, № 2.-P. 70-72.

130. Sjovall K., Nilsson В., Einhorn N. Different types of rupture of the tumor capsule and the impact on survival in early ovarian carcinoma // Intern. Journal of Gynecol. Cancer. 1994. - Vol. 4. - P. 331 - 336.

131. Soper J.T., Johnson P., Johnson V. et al. Comprehensive restaging laparotomy in women with apparent early ovarian carcinoma // Obstet. Gynecol. 1992. - Vol. 80. - P. 949 - 953.

132. Spirtos N.M., Ballon S.C., Perez G.M. et al. Laparoscopic radical hysterectomy (type III) with aortic and pelvic lymphadenectomy: surgical morbidity and short-term follow-up // Gynecol. Oncol.1998.-Vol. 68.-P. 106.

133. Stier E.A., Barakat R.B., Curtin J.P. et al. Laparotomy to complete staging of presumed early ovarian cancer // Obstet. Gynecol. 1996. -Vol. 87, № 5. - P. 737-740.

134. Sugarbaker P.H., Cunliffe W.J., Belliveau J. et al. Rationale for intergrating early postoperative intraperitoneal chemotherapy into the surgical treatment of gastrointestinal cancer // Semin. Oncol. 1989. -Vol. 16. - P. 83 - 97.

135. Thigpen J.T. Limited-stage ovarian carcinoma // Semin. Oncol.1999. Vol. 26, X« 6, Suppl. 18.- P. 29 - 33.

136. Trimbos J.B., Schueler J.A., van der Burg M. et al. Watch and wait after careful surgical treatment and staging in well-differentiated early ovarian cancer // Cancer. -1991. Vol. 67, № 3. - P. 597 - 602.

137. Trimbos J.B., Hacker N.F. The case against aspirating ovarian cysts // Cancer. 1993. - Vol. 72, №. 3. - P. 828 - 831.

138. Trope C., Kaern J., Hogberg T.et al. Randomized study on adjuvant chemotherapy in stage I high-risk ovarian cancer with evaluation of DNA-ploidy as prognostic instrument // Ann. Oncol.2000.-Vol. 11.-P. 281-288.

139. Tsai J.Y. Diagnosis, pathology, staging, treatment, and outcome of epithelial ovarian neoplasia in patients age <21 years // Cancer.2001. Vol. 91, № 11. - P. 2065 - 2070.

140. Tsuruchi N., Kamura Т., Tsukamoto N. et al. Relationship between paraaortic lymph node involvement and intraperitoneal spread in patients with ovarian cancer: A multivariate analysis // Gynecol. Oncol. 1993. - Vol. 51. - P. 150 - 154.

141. Twaalfhoven F.C., Peters A.A., Trimos J.B. et al. The accuracy of frozen section diagnosis in of ovarian tumors // Gynecologic Oncology. 1990. - Vol. 41. - P. 189 - 192.

142. Volz J., Koster S. Laparoscopy: to inflate or lift? // Cancer. 1999. - Vol. 86, № 5. - P. 749 - 750.

143. Vuento M.H., Stenman U.H., Pirhoren J.P. et al. Significance of a single CA 125 assay combined with ultrasound in the early detectionof ovarian and endometrial cancer I I Gynecol. Oncol. 1997. - Vol. 64, №1.-P. 141-146.

144. Wallwiener D., Diel I.J., Sohn C. et al. Laparoscopy in (apparently benign ovarian tumors between benefit and catastrophy and the deceptive safety of laparoscopic lap sacs // Zentralbl. Gynakol. 1996. -Vol. 118, №2.-P. 53-61.

145. Wang P.H., Yuan C.C., Lin G. et al. Risk factors contributing to early occurrence of port site metastases of laparoscopic surgery for malignancy // Gynecol. Oncol. 1999. - Vol. 72, № 1. - P. 38 - 44.

146. Webb M. et al. Factors influencing survival in stage I ovarian cancer / Webb M., Decker D., Mussey E., Williams T. // Amer. Journal of Obstetrics and Gynecology. 1973. - Vol. 116, № 2. - P. 222 - 228.

147. Wenzl R. et al. Laparoscopic surgery in cases of ovarian malignancies: an Austria-wide survey / Wenzl R., Lehner R., Husslein P., Sevelda P. // Gynecologic Oncology. 1996. - Vol. 63, № 1. - P. 57-61.

148. Yamakawa Т., Itoh S., Hirosawa K. Seeding of gallbladder carcinoma along the tract after percutaneous transhepatic choledochoscopy // Amer. Journal of Gastroenterol. 1983. - Vol. 78. -P. 649-651.

149. Yang W.T., Yuen P.M„ Ho S.S. et al. Intraoperative laparoscopic sonography for improved preoperative sonographic pathologic characterization of adnexal masses // Journal of Ultrasound. Med. -1998.-Vol. 17, № l.-P. 53-61.

150. Zanetta G., Chiari IP, Rota'S. et al. Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma in women of childbearing age // British Journal of Obstet. Gynaecol. 1997. - Vol. 104, № 9. - P. 1030 - 1035.

151. Zanetta G., Chiari S., Barrigozzi P. et al. Limited invasiveness to assess retroperitoneal spread in stage I-II ovarian carcinoma // Intern. Journal of Gynaecol. Obstet. 1995. - Vol. 51. - P. 133 - 140.

152. Стадия: 1 la; 2-1Ь; 3 -Ic; 4-II; 5- III.

153. Локализация опухоли: 1- правый яичник, 2 левый яичник

154. Двустороннее поражение: 0- поражение одного яичника, 1-поражение двух яичников

155. Гистология: 1-эпителиальные опухоли;2-опухоли стромы полового тяжа; 3- герминогенные опухоли; 4 гонадобластомы.

156. Эпителиальные опухоли: 1- серозные; 2- муцинозные; 3-эндометриоидные; 4- светлоклеточные

157. Репродуктивная функция: 1 есть менструации; 2- отсутствуют ментсруации; 3 - менопауза

158. Беременности: 0- нет; 1- есть

159. Жалобы: 1- боли; 2- нарушение менструального цикла; 3-бесплодие; 4- профилактический осмотр

160. Операции в анамнезе: 0- нет, 1- есть

161. Анамнез: 0 -нет данных; 1- длительное наблюдение; 2- не направили к онкологу; 3 быстрый рост опухоли; 4 -воспалительные заболевания придатков.

162. Ультразвуковая картина: 0 нет данных; 1- солидное строение; 2-кистозное строение; 3 - смешанное строение.

163. Подозрение на злокачественный характер по данным УЗИ: 0 -нет; 1 -есть.

164. Строение опухоли: 0 нет данных, 1- однокамерная киста, 3-многокамерное образование.

165. Размеры опухоли по данным УЗИ: 0 - нет данных; 1- 2-Зсм; 2-4-6см; 3- 7-9см; 4 - 10 и более см

166. Допплеровское картирование: 0- нет, 1- есть.

167. Комиьютерная томография: 0- нет, 1- есть.

168. Маркер СА 125 (до лапароскопии): 0 нет; 1- определяли, повышен; 2- определяли, N.

169. Маркер СА 125 (после лапароскопии): 0 нет; 1- определяли, повышен; 2- определяли, N.

170. Размер опухоли по данным лапароскопии: числовой ряд

171. Нарушение целостности капсулы: 0- нет, 1- есть.

172. Срочное морфологическое исследование: 0- нет, 1- есть.

173. Конверсия (переход к лапаротомии): 0- нет, 1- есть.

174. Переход лапаротомии: 1- после срочного морфологического исследования; 2- макроскопическое подозрение; 3 технические трудности.30.Дата лапаротомии

175. Объем операции при лапаротомии: 1- типичный (удаление матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника); 2 -органосохраняющий; 3 нерадикальный.

176. Сроки между двумя операциями (дни)

177. ЗЗ.Опухоль в удаленном материале после лапаротомии: 0- нет, 1-есть.

178. Химиотерапия (количество курсов)

179. Схема химиотерапии: 1 с препаратами платины; 2- без платины.36.Рецидив: 0- нет, 1- есть.

180. Срок безрецидивного периода (мес)

181. Метастазы, локализация: 0 нет; 1- большой сальник; 2-маточные трубы: 3 - матка; 4- диссеминация по брюшине.

182. Время наблюдения с момента лапароскопии (мес)

183. Наблюдение: 0- не прослежена; 1- жива, 2 умерла.