Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Повреждения желудка

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЗАХСКОЙ ССР

КАЗАХСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ИМ. А. Н. СЫЗГАНОВА

На правах рукописи

КАППИС Михаил Константинович

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алма-Ата — 1992

Диссертация выполнена в Карагандинской государственном медицинском институте

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор С.В.Лохвицкий

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Т.А.Султаналиев доктор медицинских наук, профессор А.Е.Нурыаков

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет ии.Н.И.Пирогова

Защита состоится_1992 г. в _час.

на заседании Специализированного совета (д.079.07.01) при Казахском научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии им.А.Н.Сызганова МЗ Республики Казахстан (480003, г.Алма-Ата, ул.Мира, 62).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан__1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук, с.н.с.

О.Д .Даирбеков

t-к- "tm

Отдел ßvrecspr&uyg

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Повреждения лелудка относят к редким видам абдоминальной травмы и частота их составляет 0,9-6,4$ среди всех травм брюиной полости (Козлов И.З. и соавт., 1988; Лохвицкий G.B. я соавт., 198

1966; Jl/tfJU ff 1973), в связи с чем большинство авторов описывают единичные наблюдения (Раренко A.C., 1976; Прошунин К.Т. и соавт., 1977; Аниыин Н.С. и соавт., 1986; Мамедов И.И. и соавт., 1986; HacCfrL d ßP, 1УП-,&<-П?е/?1> -PU^hon* 1977). Отсутствие у хирургов большого опыта лечения травм яелудка сказывается па том, что многие вопросы диагностики, лечения, профилактики осложнений и причины летальности у данной группы больных недостаточно изучены. Все это слуяит причиной частых диагностических и тактических ошибок,, которые составляют 15-55% (Нечипорук В.Г.1. и соавт., 1972; Цыбуляк Г.Н. Низовой A.B., 1973; Братаи Б.М., 1977; Никифоров Б.Й., 1980), многочисленных осложнений и летальности, которая достигает 17-57$ (Раренко A.C., 1976; Романенко А.Е., 1978; Усов Д.В. и соавт., 1983; Козлов И.З. и соавт., 1988;SinifffJ, Pd^n, 1977; JUi(fl/ft 1987).

Увеличение числа больных поступивших в тяжелом состоянии, алкогольном опьянении, доминирующие в последнее время множественные и сочетанные повреждения увеличивают вероятность не диагностированных повреждений, резко отягощающих послеоперационный период и значительно узудшают прогноз (Тараненко H.A. и соавт., 1981; Якушев H.H. и соавт., 1Ш', 1965;

Puffen л 1972).

Нерешенные вопросы дооперационной и интраоперационной диагностики повреждений желудка, лечения и реабилитации больных свидетельствуют об актуальности поисков улучшения результатов лечения непосредственных и отдаленных у данной группы больных.

Цель и основные задачи работы. Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с травмами желудка.

В работе были поставлены следующие задачи: °

I. Изучить результаты лечения повреждений яелудка за 20 лет, определить наиболее частые осложнения и причины летальности пострадавших.

2. Установить основнпе трудности в диагностике и лечении

и разработать рациональную комплексную лечебно-диагностическую программу при травме живота с повреждением желудка.

3. Разработать рациональный вариант шва, для ушивания ран келудка и обосновать его эффективность путем сравнительной оценки в эксперименте заживления, биологической герметичности и механической прочности.

4. Усовершенствовать способы лечения посттравматического перитонита и профилактики послеоперационных парезов кишечника.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с травмами келудка.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале (221)больной) изучены результаты оперативного лечения травм желудка и определены пути их улучшения.

Разработан новый способ однорядного шва для ушивания ран желудочно-кишечного тракта (A.C. Ii 1602479).

Разработана новая классификация повреждения келудка и предложена комплексная лечебно-диагностическая программа при данной патологии.

Предложен модифицированный способ проведения перитонеаль-ного лаважа при травматическом перитоните.

Разработана модификация способа проведения перманентной блокады забрюшинных нервных образований с целью профилактики послеоперационных парезов и несостоятельности швов.

Практическая ценность работы. Изучены основные трудности в диагностике и разработана комплексная лечебно-диагностическая программа у больных с травмами желудка, способствовало улучшению результатов лечения, внедренный в практику способ однорядного ива, модифицированный способ перитонеального лавата и перманентной блокады забрюшинных нервных образований позволили снизить количество осложнений и уменьшить летальность у боль- • ных с травмами желудка.

Положения выносимые на защиту.

I. -Предложенный новый способ ушивания ран келудка отличается высокой механической прочностью и биологической герметичностью, заживление идет по типу первичного натяжения без деформации органа,.

_ з -

2. Применение модифицированного перчтонеального лаважа

при травматическом перитоните и проведение перманентной блокада забрюшинных нервных образований в послеоперационном периоде способствует раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, благодаря чему достигается профилактика несостоятельности швов и уменьшается число послеоперационннх осложнений.

3. Применяемая рациональная комплексная лечебно- диагностическая программа при травмах келудка позволяет снизить число послеоперационных осложнений с 34,5 до 27,8$.

Реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику Областной клинической больницы и Городской клинической больницы К г.Караганды, Областной больницы города Кустаная, Городской больницы города Балхаша Джезказганской области, Джетыгаринской районной больницы, Кустанайской области.

Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых и специалистов Карагандинского медицинского института (Караганда, 1986; 1987), Республиканской конференции "Профилактика и лечение осложнений в неотложной абдоминальной хирургии и при политравме" (Актюбинск, 1989), научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии" (Курск, 1989), научной конференции "Актуальные проблемы профилактической медицины" (Караганда,

1990), У съезде хирургов Средней Азии и Казахстана (Ташкент,

1991), заседании Областного общества хирургов (Караганда, 1991). По материалам работы опубликовано 12 печатных работ,

в том числе I информационный листок. Получено I авторское свидетельство на изобретение и оформлено 5 рационализаторских предложений.

Объем работы. Диссертация написана на русском языке. Состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 31 рисунком. Указатель литературы содержат 223 работы: 140 отечественных и 83 зарубежных. Диссертация изложена на 155 страницах машинописи.

- и -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе проведен анализ результатов лечения 221 больного с повреждениями желудка, лечившихся в 1970-1990 гг. на клинической базе госпитальной хирургии Карагандинского медицинского института - городской клинической больнице & 4, а также медико-санитарной части Карагандинского металлургического комбината города Темиртау.

Названные учреждения являются соисполнителями темы:"Разра-ботка новых и усовершенствование существующих методов диагностики, лечения и профилактики осложнений при травме живота", (научный руководитель - проф. С.В.Лохвицкий),регистрационный № 11-0/014/86-90, выполнявшейся в составе Общесоюзной отраслевой научно-технической программе С-П.

Из 1929 пострадавших с травмами органов брюшной полости повреждения желудка отмечены у 11,4$. Возраст больных от 3,5 лет до 71 года, из них 76,в возрасте от 20 до 50 лет. Мужчин было 166 (82,8/6), женщин - 38 (17,2%). В алкогольном опьянении поступило 128 больных (57,9#). Поступление пострадавших происходило в основном в вечернее и ночное время - 191 (Р6,4?). 77,8$ больных поступили в первые два часа после получения травмы. .

Закрытые повреждения келудка отмечены у 9 человек (4,1#), открытые - у 212 (95,950. В числе последних огнестрельные "ранения имели место у II (5,0$), колото-резанные - у 201 (91,056), из них торакоабдожшальные - у 22 (10,0£). Основной причиной повреждения желудка является бытовая травма, которая составляет 98, 255. Транспортный и производственный травматизм отмечен у 1,855 больных при закрытой травме желудка.

Изолированное повреждение желудка отмечено у 38,5$ больных, множественное - у 100 (45,2$), сочетанные повреждения - у 36 (16,3$), изолированные повреждения сосудов желудка без повреждения самого органа было у 3 пострадавших (1,4^). В удовлетворительном состоянии поступило 31,756 больных, в состоянии средней тяжести - 39,4^, в тяжелом и крайне тяжелом - 28,Из сопутствующих повреждений наиболее часто встречалась травма печени - у 65 больных (24,9%), поджелудочной железы - у 27

(12,256), толстой кишки - у 19 (8,6$), тонкой кишки - у 17 (7,7#), двенадцатиперстной кишки - у 10 (4,5$), опорно-двигательного аппарата - у 10 селезенки - у 8 (3,6$), крупных сосудов - у 5 (2,3$), черепно-мозговая травма - у 3 (1,4$), хелчный пузырь и протоки - у 5 (2,3$6).

Классификация повреждений желудка. Существующие в литературе классификации повревдений желудка не отражают всего многообразия травмы органа и ее осложнений. Нами предложена классификация повревдений желудка. Основной целью предложенной классификации явилось наиболее полное отражение всех видов повреждений желудка и осложнений, группировка их, что дает возможность хирургу правильно ориентироваться в многообразии и сложности повреждений, выбрать оптимальный путь диагностики и способ оперативного вмешательства, облегчить обработку статистического материала. 1.0. По механизму травмы.

1.1. Открытые повреждения (ранения) желудка

Т.1.1. Колото-резанные

1.1.2. Огнестрельные (пулевые, дробовые, осколочные)

1.2. Закрытые (подкожные) повреждения

1.3. Ятрогенные

1.3.1. Интраоперационные

1.4. Спонтанные разрывы

2.0. Наличие сочетанных повревдений

2.1. Изолированные

2.1.1. Единичные

2.1.2. Множественные

2.2. Сочетанные

2.3. Комбинированные 3.0. Локализация повреждений

3.1. КардиальныЙ отдел

3.2. Дно желудка

3.3. Антральный отдел

3.4. Пре- и пилорический отделы

3.5. Тело желудка

3.6. Повреждение только задней стенки

3.7. Повреждение только передней стенки

- 6 -

3.8. Повреждение сосудов желудка 4.0. Степень повреждения

4.1. Внутристеночные гематомы

4.2. Непроникавщая рана в просвет органа (надрывы)

4.2.1. Повреждение серозной оболочки

4.2.2. Мышечного слоя

4.2.3. Только слизистой

4.3. Проникающие раны в просвет органа (разрывы)

4.4. Сквозные раны (обе стенки)

4.5. Разыожжение органа

4.6. Отрыв желудка от пищевода или двенадцатиперстной кишки

5.0. Осложнения повреждений желудка

5.1. Геморрагический шок 5.1.I. Степени шока

5.2. Перитонит

5.2.1. Местный

5.2.2. Диффузный

5.2.3. Разлитой

5.3. Гемопневматоракс

6.0. Послеоперационные осложнения

6.1. Ранние

6.1.1. Инфильтраты и нагноения

6.1.2. Лигатурные свищи

6.1.3. Эвентрация

6.1.4. Абсцессы брюшной полости

6.1.5. Разлитой перитонит

. 6.1.6. Свищи желудочно-кишечного тракта 6.1.7. Осложнения со стороны органов грудной клетк!

6.2. Поздние

6.2.1. Спаечная болезнь

6.2.2. Язва желудке

6.2.3. Внутренние лигатурные свищи

6.2.4. Гастриты

6.2.5. Стенозы выходного отдела желудка

6.2.6. Деформация стенки органа

Данная классификация не претендует ;ю законченность и универсальность. В ней ми постаралась охватить лее многообразие повреждений желудка, сгруппировать их л наиболее характерные признаки. Можно надеяться, что эта классификация з практической деятельности хирурга позволит избежать многих диагностических я лечебных ошибок.

Клиническая картина. Клиническая картина при повреждениях "елудка неоднородна, довольно многообразна и зависит от множества (факторов: а именно: изолированное, множественное или оочетанноа повреждение, проникающее ранение в просвет органа ялп нет, времени прсиедцего с момента травмы, от осложнения сапой травмы (шок, кровопотерп, перитонит я т.д.), наличие алкогольного опьянения и ряда других факторов. Клиническая картина при открытых повреждениях зелудка существенно не отличается от закрытых. Так, при полных разрывах стенки желудка симптоматика идентична перфоративней язве. При неполных разрывах клиническая картина обычно не выражена, беспокоят различной интенсивности боли в эпигастрии, умеренное напряжение мышц живота, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. При сопутствующих повреждениях паренхиматозных органов или сосудов на первый план выступают симптомы внутрибрюшного кровотечения.

Диагностика повреждений аелудка. В диагностике повреждений желудка существенное значение имеет первичный осмотр пострадавшего, положение больного, наличие ссадин, гематом, ран и их локализация на теле. Патогномоничннм симптомом повреждения желудка является рвота с примесью крови, отмеченная у >\% больных. Лабораторная диагностика имеет лишь вспомогательное значен« и может служить лишь косвенным ориентиром при сопутствующей кровопотере и наличии перитонита.

Рентгендиагностика повреждений и елудка основывается на обнаружении свободного газа и жидкости в брюиной полости. Обзорная рентгенография органов брюшной полости выполнена у 23 пострадавших, из них у 5 было обнаружено инородное тело в брюшной полости, у 8 - свободный газ под правым куполом диафрагмы. Пневмогастрография выполненная у 7 больных позволила У'5 обнаружить свободный газ в брюшной полости. Ценным диагностическим методом, при подозрении на повреждение желудка и двенадцати-

перстной кишки является экстренная фиброгастродуоденоскопия.

Лапароскопия и лапароцентез проводили в первую очередь боль-нш, находившимся в т як ел ом состоянии с нечеткой клиникой повреждения органов брюшной полости, у которых преобладали экстраабдоминальные повреждения над абдоминальными. Лапароскопия проведенная у 18 больных с подозрением на повреждение желудка позволила в одном случае установить правильный диагноз. Нами, лапароцентез у больных с подозрением на повреждение желудка выполнен у 21 поетрадавиего, при котором у 3 било повреждение желудка.

Явным признаком проникающего характера ранения является звентрация органов брюшной полости в рану, которая была у 2?,3/'- больных. Если явные признаки проникающего характера раны отсутствуют, следующим этапом является первичная хирургическая обработка и ревизия раны, выполненная у 39,6^ пострадавших.

Экспериментальное исследование. С целью профилактики несостоятельности ушитых рак и разрывов желудка и улучшения отдаленных результатов лечения нами, при пЬрекдении желудочно-кишечного тракта предложен "Способ наложения однорядного кишечного шва" (A.C. й 1602479). Способ обеспечивает повышение биологической и физической герметичности шва, наиболее полное сопоставление однородных слоев сшиваемых стенок, при сравнительно простой технике шва. Эго достигается тем, что однорядный шов формируют путем двухкратного проведения нитей через серозный, мышечный и подслизистый слои по краям стенок, после чего завязывают узел. Желательно использовать атравматические иглы с нитями 2/0-3/0.

Способ осуществляется следующим образом: отступя на 0,4-0,6 см от края раны прошивают серозно-мышечно-подслизистый слой одной стороны разреза, потом той же иглой с нитью прошивают подслизисто-мышечно-серозный слой другой стороны раны с выколом на 0,2-0,3 см. Той же иглой с нитью переходят на противоположный край раны, производят вкол, отступя на 0,2 см от ее края и прошивают серозно-мышечно-подслизистий слой. После этого проюи-BaDi подслизисто-мышечно-серозный слой другой стороны раны с выколом на расстоянии 0,4-0,6 см от края раны. В итоге концы нитей затягивают, за счет сжимания петли происходит точное сопоставление краев и слоев стенки и после этого завязывают узел.

Экспериментальные исследования были произведены на б нефиксированных трупах и на 14 взрослых беспородных собаках. Проводили изучение механической прочности, биологической проницаемости и морфологическое исследование в различные сроки после операции с применением предложенного нами однорядного шва и двухрядного шва Альберта, как наиболее часто применяемого в хирургической практике.

Механическую прочность определяли путем пневмопрессии под водой на 3,5,7 сут после операции. Прочность предложенного нами однорядного шва в 1,5 раза выше двухрядного шва Альберта. С целью исследования биологической герметичности мы проводили количественное определение кишечнои палочки в I мл смыва с линии швов. Инфиаировашгасть по линии швов после наложения однорядного шва по нашему способу составила 0,8+0,23, а шва Альберта 2,13+0,52 (р<0,05). Морфологические изменения в зоне швов изучены на 3,5,15,30 сут после операции. На 15 сут при однорядном шве по нашему способу произошла полная ялителизация дефекта слизистой оболочки за счет слабовыраженного соединительнотканного рубца. Шов Альберта - дно дефекта выполняется обширными разрастаниями грануляционной ткани с формированием широкого грубого рубца.

Комплексное лечение. До 2 час до момента поступления оперированы 203 пострадавших (91,8$). Оперативный доступ зависел от клинической картины и локализации раны на передней брюшной стенке, наиболее часто использовали верхне-срединную лапаротомию -78,7$.

При повреждении желудка труднодоступными, для осмотра явл. т-ся дно и кардиальный отделы, особенно на задней стенке. В клинике для улучшения интраоперационной диагностики применяется раздувание келудка и двенадцатиперстной кишки через назогаст-ральный зонд. Проведенная манипуляция у 37 больных позволила у 6 обнаружить повреждение нелудка, не выявленное при ревизии.

При массивной кровопотере свыше 100 мл в брюшную полость, для спасения жизни больного считаем возможным проведение реин-фузии крови. При этом должны быть соблюдены следующие Условия:

1. Если с момента травмы'прошло не более 2 час.

2. Отсутствие явной примеси в крови желудочно-кишечного

содержимого.

3. Отсутствие в достаточном количестве донорской крови. Нами реинфузия крови при повреждениях полых органов выполнена у 46 больных, из них у II было повреждение желудка.

Основным оперативные пособием при травмах желудка было ушивание (табл.1).

Объем оперативного вмешательства Таблица I

на желудке - -

Объем операции ! Количество ! ! больных ! $ от общего числа

I. Ушивание раны (разрыва) 45 20,4

однорядным швом

а) по обычной методике 36 16,3

б) по нашей методике 9 М

2. Двухрядный ИОВ 133 60,2

3. Трехрядный вов 35 15,8

Ч, Иссечение и ушивание раны 2 0,9

5. Резекция желудка 2 0,9

ИТОГО: 217 93,2

. У 3 больных было изолированное повреждение сосудов желудка без повреждения самого органа и у I не распознано повреждение желудка во время операции. Резекция желудка выполнена у 2 больных в связи с обширными ранами в антральном отделе с переходом на двенадцатиперстную кишку. У обоих этих больных послеоперационный период осложнился анастомозитом, из них I был повторно оперирован. Ретроспективный анализ показывает, что у обоих больных раны могли быть ушиты: у I по типу пилоропласти-ки по Гейнеке-Микуличу, у другого путем тщательного восстановления пилорического канала. Показанием к резекции желудка мы считаем лишь разможхение какого-либо отдела его. Предложенный нами новый способ шва при повреждении желудочно-кишечного тракта выполнен у 36 больных, причем на желудке у 9, а у 27 -на тонкой кишке. При сопутствующих повреждениях органов брюшной полости, объем оперативного вмешательства так же был минимальным, предпочтительно ушивание раны (разрыва) поврежденного

органа и только при значительных повреждениях производили резекцию или удаление органа.

Операцию заканчивали тщательной санацией и дренированием брюшной полости. Дренирование выполнено у 102 больных (46,2$). Перитонеальный лаваж применяли при наличии разлитого перитонита. ;.{ы разработали и применили свою методику перитонеального лаважа, в которой используется эффект "дождевальной системы".

При множественных и сочетанных повреждениях органов брюшной полости обязательным является проведение перманентной блокады верхне-брыжеечного сплетения, что способствует раннему восстановлению в послеоперационном периоде моторно-эвакуаторной функции кигаечника и как профилактика спайкообразования. Нами предложен способ подведения катетера к забрюшинному пространству при помощи металлического проводника, чго обеспечивает менее травматическое проведение данной манипуляции.

В послеоперационном периоде обязательное яазогастральное дренирование желудка в течение 2-3 сут с промыванием дважды в день холодной водой. Дренирование брюиной полости проводили в течение 2-6 сут с введением антибиотиков или промыванием раствором антисептика (хлоргексидин). При перитоните или реинфузии крови мы дополнительно вводили антибиотики рндолимфатически в течение 4-5 сут.

Для повышения эффективности диагностики и лечения больных с повреждениями желудка, на основании опыта лечения 221 больного мы предлагаем следующую диагностическую и лечебную программу:

1. Экстренная лапаротомия больных с травмами живота при наличии клиники внутрибрюшного кровотечения и перитонита.

2. При подозрении на повреждение желудка и отсутствие указанных осложнений, применение дополнительных методов исследования (обзорная рентгенография брюшной полости с использованием пневыогастрографии, экстренная фиброгастродуоденоскопия). При закрытой травме - лапароскопия или лалароцентез, при открытой травме - вульнерография или первичная хирургическая обработка с ревизией раны.

3. Адекватная предоперационная подготовка больных и своевременное оперативное вмешательство. При клинике внутрибрюпкого

- 12 -

кровотечения, реанимационные мероприятия должны проводиться одновременно с операцией.

4. Тщательная ревизия органов брюшной полости с включением раздувания желудка через зонд, которое позволяет после ушивания раны на желудке исключить другие повреждения и провести контроль за герметичностью ушитой раны.

5. Основным видом оперативного пособия является ушивание раны келудка, восстановление целостности органа без нарушения проходимости. При переходе раны на двенадцатиперстную кишку -ушивание по типу пилоропластики. Показанием к резекции келудка является значительное разрушение отделов органа.

6. При ушивании в условиях перитонита - использование однорядного шва с применением атравматических игл и тонких нитей; шов в нашей модификации, обеспечивающий надежную герметичность и сопоставление однородных тканей.

7. Тщательная санация брюшной полости (удаление излившейся крови, содержимого полого органа), обязательное дренирование полости кивота. При перитоните - наложение перитонеального лавазха или лапаростомия.

8. При множественных и сочетанных ранениях органов брюшной полости внебрюшинное введение катетера для перманентной блокады верхне-брыжеечных нервных сплетений, способствующих появлению ранней перистальтики и профилактике спайкообразования.

9. При массивной кровопотере в брюшную полость, использование реинфузии крови, если с момента травмы прошло не более ■

2 час, нет явного загрязнения крови келудочно-кишечным содер- > кимым и отсутствует в достаточном количестве донорская кровь.

10. В послеоперационном периоде обязательное назогастральное дренирование желудка в течение 2-3 сут и антибактериальная терапия с использованием эндолимфат^ческогр путц введения.

Результаты лечения. Осложнения в послеоперационном периоде развились у 75 больных (33,9£). Характер и частота осложнений представлены в табл.2. Осложнения со стороны операционной раны и внутрибрюшные осложнения встречались практически одинаково, соответственно 13,1 и 12,2%, но последние протекали гораздо тяжелее. Множественные осложнения были отмечены у % больных.

- 13 -

Частота и характер ослоянекий при травмах желудка

Таблица 2

Осложнение

¡Количество ! f от общего ! больных ! числа

I. Ослокнения со стороны операционной раны 29 13,1

инфильтрат 5 2,7

нагноение 19 8,6

Лигатурный свищ 4 М

эвентрация I 0,45

2. Внутрибршные осложнения 27 12,2

разлитой перитонит 8 3,6

абсцесс брюшной пЬлости 5 2,3

свищ келудочно-кишечного тракта 7 3,2

ранняя спаечная кишечная непроходимость 3 I.1»

анастонозит 2 0,9

внутрибршное кровотечение I 0,45

п ос л еоп ераци ошшй панкр еа ти т I 0,45

3. Легочно-плевралыше осложнения 19 8,6

пневмония 6 2,7

экссудативный плеврит 6 2,7

эмпиема плевры 5 2,3

кровотечение в плевральную полость I 0,45

тромбоэмболия легочной артерии I 0,45

ИТОГО: 75 33,9

Ретроспективный анализ результатов лечения выявил 22 хирургических озшбки у 21 пострадавшего (9,5$). Всего диагностические оипбки допущены у 10 больных, из них дооперацконные - у б, интраоперационные - у Тактические ошибки допущены у 12 больных. Дооперационная диагностическая ошибка у 1 больного связана с плохо собранным анамнезом, у 5 при ранен их живота не была произведена полноценная ревизия операционной раны. Интраоперационные диагностические ошибки: у I просмотрено пов-

реадение сосудов желудка и у 3 - желудка. Тактические опибки заключались б недостаточной санации и дренировании брюшной полости у 9 больных. Б связи с допущенными хирургическими ошибками умерли 13 человек. -

Умерли 26 больных (II,8$)» из них 4 во время операции и 22 в послеоперационном периоде. При изолированной травме желудка умерли 4 больных (4,7£), при множественных повреждениях органов брюшной полости - 13 (13$), при сочетанной травме -9 (25$). Причины летальности при различных видах травмы представлены в табл.3.

Причины летальных исходов Таблица 3

Причина !Торако-!абдоминальны е !ранения ! Закрывая ! травма !0гне- 'Колото- ! •с трель'резанные! !ное ра ¡ранения ! 'нение ! ! Всего

Геморрагический шок I 2 3 5 II

Перитонит I I 3 7 12

ТЗЛА - - - I I

Эмпиема плевры I - - - I

Свищи ЖКТ и сепсис - - I I

ИТОГО: 3 3 7 13 26

Основной причиной смерти в первые сутки после травмы был

шок и кровопстеря у II человек и в более позднем периоде больные чаще умирали от гнойно-септических осложнений (15). Наиболее частой причиной смерти при повреждениях желудка является перитонит (12), на втором месте стоит шок и кровопотеря (II).

При использовании с 1988 г лечебно-диагностической программы у 18 больных, постпивших на этот период, диагностических ошибок не было. Осложнения за этот период развились у 27,8$ больных, тогда как в предыдущий период - у 3<»,5£. Умерли соответственно 11,1? и 11,856. Сроки пребывания в стационаре в группе пострадавших, лечившихся в 1970-1987 гг составили в среднем 17,7 дней, а у больных, лечившихся с 1988 г - 10,2 дня.

Отдаленные результаты изучены у 76 человек (39£). 3 умерли в отдаленном периоде в связи с несчастным случаем. Стационарно

- 15 -

обследованы II больных, амбулаторно - 62. Хорошие результаты отмечены у 33 больных (47,9??), удовлетворительные - у 33 (45,2$), неудовлетворительные - у 5 (6,8$). Спаечная болезнь выявлена у 5 больных, из них 3 оперированы. Послеоперационная вентральная грыжа у 2. Лигатурные свищи - у 3, из них оперирован I. Гастриты и деформация желудка выявлены соответственно у 17 и 19 больных, возникновение деформации желудка и гастрита связано с ушиванием ран двух- и трехрядными швами. У 7 обследованных, которым раны ушивались однорядным швом с использованием атравматических игл, подобных осложнений не было.

ВЫВОДЫ

1. Повреждения желудка составляют 11,458 от всех травм живота мирного времени, сопровождаются большим числом осложнений (33,9$) и высокой летальностью (11,8$). Основными причинами смерти в стационаре в первые сутки является шок и кровопотеря (42,4$), в более позднем периоде - гнойно-септические осложнения - 57,7$.

2. Диагностическая программа при закрытой травме должна включать наряду с клиническими исследованиями последовательно обзорную рентгенографии органов брюшной полости, пневмогастро-графию, экстренную фиброгастроскопию, лапароцентез, лапароскопию, лапаротоыию. При открытых проникающих повреждениях -обзорную рентгенографию органов брюшной полости, вульнерогра-фюо, первичную хирургическую обработку и ревизию раны, лапаро-томию.

3. Интраоперационная диагностика повреждений желудка в труднодоступных для осмотра отделах, а также выявление раны задней стенки органа должна включать раздувание желудка через назогастральный зонд.

4. Основным оперативным пособием при травмах желудка является ушивание ран и разрывов его, примененное у 97,3$ больных. Предложенный новый способ однорядного шва, который соединяет однородные слои желудка,характеризуется высокой механической прочностью и низкой биологической проницаемостью показал своп эффективность в клинике.

5. Тщательная санация бршной полости с дренированием пос-

- 16 -

ледней, применение модифицированной методики перитонеального лаважа или программированных релапаротомий при распространенном перитоните, применение методики перманентной блокады заб-ршинных образований уменьшают число послеоперационных осложнений.

6. Разработанная лечебно-диагностическая программа, наряду с усовершенствованием до- и интраоперационной диагностики повреждений желудка, включающая ушивание ран однорядным швом с применением атравматических игл, тщательную санацию и дренирование брюшной полости, применение при перитоните перитонеального лаважа и программированных лапаротомий, перманентной блокады забрюшкнных нервных образований, дренирование желудка в течение 2-3 сут, рациональную антибактериальную терапию, позволило снизить число послеоперационных осложнений с 34,до 27,сократить сроки лечения в стационаре с 17,7 до 10,2 дней и улучшить отдаленные результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМШДАЦИИ

1. Дооперационная диагностика повреждений желудка зависит от вида повреждений и представлены следующими этапами диагностической программы:

1.1. При закрытой травме: анамнез (механизм травмы), общеклинические методы, рентгенография брюшной полости, экстренная фиброгастродуоденоскопия, лапароцентез, лапароскопия, лапаро-томия.

1.2. При открытой травме: анамнез (механизм травмы), локализация раны, общеклинические методы, полипозиционное рентгенологическое исследование, вульнерография, первичная хирургическая обработка и ревизия раны, лапаротомия.

2. Интраоперационная диагностика повреждений желудка заключается в тщательной ревизии гематом в области большой и малой кривизны, осмотр задней стенки желудка. Для диагностики повреждений в труднодоступных для осмотра отделах (дно, кардия) проводится раздувание желудка через назогастральный зонд.

3. Основным видом оперативного пособия на желудке является ушивание раны, при переходе раны на двенадцатиперстную кишку -ушивание по типу пилоропластики. Показания к резекции желудка

должны быть ограничены только значительным разрушением желудка.

4. Ушивание ран следует производить с применением атравматических игл и тонких нитей, обеспечивающих надежную герметичность и сопоставление однородных слоев раны.

5. При массивной кровопотере может быть применена реинфуэия крови, если с момента травмы прошло не более 2 час, нет явного занрязнения крови желудочно-кишечным содержимым.

6. При множественных и сочетаиных повреждениях органов брюшной полости показано введение в забрюшинное пространство катетера для перманентной блокады забрюшишшх нервных образований, которая способствует ранней перистальтики и обеспечивает профилактику спайкообразования.

7. Проводится тщательная санация брюшной полости (удаление сгустков, содержимого полого органа). Операция завершается обязательным дренированием брюшной полости, а при наличии перитонита - наложение перитонеального лаважа или программированных релапаротомий.

СПИСОК

РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и лечение повреждений желудка.-Тезисы докладов областной научной конференции, посвященной ХХУП съезду КПСС.-Караганда, 1986.-С.98-100.

2. Результаты лечения закрытых повреждений желудка.-Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Тезисы,-Караганда, 1987.-С.72-73 '

3. Перитонит у больных с повреждением живота.-Повреждения органов брюшной полости.-Сборник научн.трудов. Караганда, 1987.-0.149-152. Соавт.: Б.А.Бегежанов, Л.Г.Фокаиди, В.В.Дарвин, А.К.Садуакасов.

4. Повреждения желудка.-Повреждения органов брюшной полости.-Караганда, 1988.-С.66-70.-Соавт.: С.К.Музафаров.

5. Анализ осложнений и летальности при повреждениях желудка .-Послеоперационные осложнения.-Караганда, 1989.-С.90-92.-Соавт.: С.М.Опекунов.

6. Особенности клинического течения травматического периго-

нита.-Профилактика и лечение осложнений в неотложной абдоминальной хирургии и политравмы.-Актюбинск, 1989.-С.146-148.-Соавт.: Б.А.Бегежанов, В.В.Дарвин, С.А.Афендулов, М.В.Полков-никова, С.А.Салехов.

7. Тактика лечения при повреждениях желудка.-Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.-Курск, 1989.-С.30-32. Соавт.: С.В.Лохвицкий.

8. Основные принципы хирургической помощи при травме живота мирного времени.-Медицина катастроф. Материалы международной конференции.-Москва, 1990.-С.188.-Соавт.: С.В.Лохвицкий, С.А.Лфендулов, Б.Л.Бегежанов, А.И.Корабельников, В.В.Дарвин,

С.А.Салехов.

9. Реинфузия крови при сочетанной травме полых органов брюшной полости.Клиническая хирургия.-1991.-й 3.-С.41-42,-Соавт.: С.В.Лохвицкий, С.А.Афендулов.

10. Повреждения живота: Итоги десятилетних научных исследований. Актуальные проблемы профилактической и клинической меди цины. Тезисы.-Караганда, 1990.-С.88-90.-Соавт.: С.А.Афендулов, Б.А.Бегежанов, А.И.Корабельников, В.В.Дарвин, С.А.Салехов, А.Ж.Садуакасов, М.В.Полковникова.

11. Травмы живота: Итоги догоспитального этапа, пути улучшения результатов. Тезисы У съезда хирургов Средней Азии и Казахстана.-Ташкент, 1991.-4.1.-С.7-8.-Соавт.: В.В.Дарвин, С.А.Афендулов, Б.А.Бегежанов.

12. Способ налокения однорядного кишечного шва.-Информационный листок.-КазНЮШТИ, 1991.-Соавт.: Н.А.Хлопов, П.С.Сычев, Е.С.Кулуспаев, С.Г.Пьянов.

ИЗОБРЕТЕНИЕ

I. Способ налозения однорядного кишечного шва. (Открытия, изобретения-1990-А.С. й 1602479).-Соавт.: Н.А.Хлопов, П.С.Сычев, Е.С.Кулуспаев, Е.Г.Пьяных.

- 19 -Асказан жарак,аттары.

М.К.Каппистиц медицина гальшдары кандидаты атагин алуга арцалган дассертациялык, ен,бег!н!ц кцск;а мазиуны.

Зерттеуде аеказан жарак;атгзрымен емдолген 221 сырк;аттыц а у и рунамасина capan яасалады. Б^хал 1ш жвра^аттарыпинбул 11,Л%.

Жарацаттангаядардац жасы 3,5 - Т1 арасшгда. Ерлер саны - 186 (82,8%), эйелдер - 38 (17,256),128 сыркат (57.954) ауыруханага мае куйЗ-Ндетуст!.Асказанныц г^абык, жарацаты 9 (4,4£), ал ашыц турЗ-212 (95,9%) адавда кездест!.

Он; жаранаты - 11 (5,05?), тес1п - кес!лген тур1 - ?01 (91,Oí) адаыда, ал кеуде хэне 1штi кектеген тур! - 22 (10,0:¿) сирцатта Сай^алди.Жарацаттардац нег1э1 жумыстан тисцари болтан. 65 (38,5%) к1с!де тек к,ача асцазан ха'рацаты.ал 100 (45,2Я) еонымен Oipre Зш курлыстаринин, Саск,алары да закпмдалгак. Жаракдгтыя, косарлппган тур1 36 (16,35?) сирдатта кездест!.

Доказан запиши операцняга дей!н нацтылы айк^ндау yiniii !шт! ренген сэулес!мен зерттеу, пневиогастрография яэне иедел фибро-гастроскопия амадцары павдаланды. Ал, операция уст!нда жаракачти асказанга aya ж!беру аркялы анщтауга болада.

Аск,азан т!л1г1н зыдеуде ус^ш-л1,311 6iP ЦйСатты т1г1ст1ц жана тур! асцазанниц эр кэбатын б!р-б1р1не ni газ туй!ст!ру аркасында т!г1лген яерд1н, бислотаялык, жэне механикалик; 0ер1кт1г1н камтама-сыз етед!.

Хумыста íidtí карадаттан кабину кез1нде тазалау, белдеиего дэр! яс!беру тэр1эд! яоца тэс!лдэр келт!р!лген. Ас^азан жаракатта-рын ынтайлы ягуйелеу, диаиюстикзлык, лэне еыд!к багдарлама усыныл-ган.

Асказан жарадаттарьш емдеуд1ц нег!зг! тур! - они т!гу Оолды, тек 2 жагдайда резекция яасалган. Операция !шт! ыждагатты таза-лауменхэне дренаж кошен аяцталады.

Операциядан кей1нг1 кезенде 75 (33,9%) сиркатта аскыну бай-к,адцы. Аскыну !шт!н, т!л1г1н 13,1% , ал 1ш «урлысьшан 12,2£ жагдайда кездест!. Эрине сонтасынын, ауырлыгы сезс!з.

Ауырунама сараптаганда 21 сыркатта 22 хирургиялык кател!к-тер я1бер1лген! зйкнндалди.Диагностикалыц - 10, тактихэлык - 12

- 20 -

дател1ктер 13 ауырудьщ ел1тне себеп бодцы.

вл1м 26 (11,8%) нагдайда байк;алда,4 адаы операция уст1нде, ал 22 адаы одак кей!н н;айтыс 0олды.9л1ын1н; ии! себеО! 11 жара-цатта 1шке к;ан кету болса, операциядан кей1н 15 адамда 1р1нд1 а скинул ар кездест!.

Усынылгак диагностккалык; - емд!к багдарламаны пайдаланганда цател1ктерд!ц азкездесет1н1 байдалды. Соныд себеб1нен асюинулар 34,5% - тен 27,8%кке дей1ы кен!се, сырцаттыцауырухаиада болтан кун! 7,2 кунге азайда.

76 (39$) ядам б!раз уакрт вткес1н зерттелд1. Еацсы - 47,9%, цанагаттанэрлыц - 45,2%, ал нашар нэтиже - 6,8;? яагдайда ашк,тол-ды.