Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Повреждения височно-нижнечелюстного сустава и их лечение

На правах рукописи

Арсенова Ирина Александровна

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ОМСК 1997

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте

Научный руководитель: Лауреат Государственной премии СССР.

доктор медицинских наук, профессор Сысолятин П.Г.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

на заседании диссертационного совета й 084.30.02 Омской государственной медицинской академии. Омск, 644099, ул. Ленина. 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Аврореферат разослан ''/"/' Н С<у~£А<.Ы997 г. Ученый секретарь

диссертационного совета Недосеко В.Б.

Левенец А.А.

Доктор медицинских наук, профессор Ивасенко П.И.

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский

институт стоматологии

Зашита диссертации состоится

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время достаточно хорошо изучены вопросы клиники и диагностики перепомов мышелкового отростка нижней челюсти,на полю которых приходится от 6.4 до 44,7% от обшего числа переломов нижней челюсти (В.А.Петренко и др., 1986; А.А.Левенеи, З.Ф.Панова, 1989; В.А.Маргунская, 1993: Н.А.Ишенко.1996; J.N.Kent et а!., 1990). Вместе с тем, практически неизученным остается характер повреждений элементов височно-нижнече-люстного сустава (ВНЧС) при травме, к которым относятся головка нижней челюсти, суставной диск и связочно-капсуляр-ный аппарат. Среди переломов мышелкового отростка на долю повреждений головки нижней челюсти приходится от 3 до 20% (А.А.Жилонов. 1985; В.А.Козлов. 1989; Н.А.Ишенко. 1996). Такие переломы часто сочетаются с повреждениями суставного диска и связочно-капсулярного аппарата. 8 последние годы появились отдельные сообщения о возможности повреждения суставного диска и связочно-капсулярного аппарата при переломах мышелкового отростка нижней челюсти в области основания и шейки со значительным смешением и вывихом головки нижней челюсти (R.Chuong, H.Piper, 1988; J.Raveh et al., 1989; JJallut et al., 1992 ). Между тем, лечение таких повреждений в настояшее время сводится только к восстановлению костных структур. Неудивительно, что лечение данных переломов, особенно внутрисуставных, сопровождается большим количеством осложнений в виде различных дисфунк-лий ВНЧС, деформирующих артрозов и анкилозов. Все это /казывает на необходимость изучения структурных нарушений три повреждениях ВНЧС, диагностики данных повреждений и ¡ыбора оптимального метода лечения.

Современные достижения лучевой диагностики (контрастная артротомография, компьютерная артротомография, МР-омография) позволяют получить информацию о поврежде-<иях "мягкотканных" структур ВНЧС. Появились отдельные сообщения о возможности использования данных методов при равме ВНЧС для диагностики повреждений элементов суста-а - суставной ямки, суставного диска и связочно-капсулярно-о аппарата ( И.Ю.Паутов, 1996; А.ПЛергилев,1997; B.W.Betz, I.D.Wiener , 1991; B.Hoffmeister et al., 1992). Однако, в этих

сообщениях не отражены вопросы частоты, характера структурных нарушений элементов сустава при его повреждениях, не разработана классификаиия повреждений ВНЧС, оптимальные методы лечения с учетом возникших структурных нарушений.

Несмотря на то, что в литературе имеются единичные сообшения о применении комплексного подхода, направленного на одномоментное восстановление всех структур ВНЧС при его повреждениях, включая костные и "мягкотканные" (суставной диск, связочно-капсулярный аппарат), они носят противоречивый характер, что указывает на необходимость дальнейшего изучения этого вопроса.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшить результаты диагностики и лечения пострадавших с неогнестрельными повреждениями ВНЧС.

Для достижения иели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить структурные нарушения при повреждениях ВНЧС.

2. Разработать классификацию повреждений ВНЧС.

3. Обосновать методы диагностики структурных нарушений при повреждениях ВНЧС.

4. Изучить отдаленные результаты консервативных и оперативных методов лечения повреждений ВНЧС.

5. Разработать показания к оперативным методам лече-' ния повреждений ВНЧС с учетом характера нарушений суставного диска и связочно-капсулярного аппарата и установить наиболее оптимальные методы их хирургического лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на большом клиническом материале с использованием комплексных современных диагностических методов изучены структурные нарушения ВНЧС при неогнестрельных переломах мышелкового отростка и других отделов нижней челюсти и установлены частота и характер повреждений различных элементов ВНЧС.

Впервые разработана классификаиия повреждений ВНЧС, в которой учитываются наряду с повреждениями костных структур мышелкового отростка повреждения других элементов ВНЧС, включая суставной диск и связочно-капсулярный аппарат, что позволяет ввести термин "повреждения ВНЧС".

Впервые обоснованы оптимальные методы диагностики повреждений ВНЧС ( костных структур, суставного лиска и связочно-капсулярного аппарата) и показана информативность артротомографии ВНЧС, компьютерной томографии и МР-томографии для диагностики повреждений "мягкотканных" структур сустава.

Впервые дана сравнительная оценка методам лечения при повреждениях ВНЧС и показана необходимость восстановления не только костных, но и "мягкотканных" структур (суставного диска, связочно-капсулярного аппарата). Определены показания к различным оперативным и консервативным методам лечения повреждений ВНЧС и установлены наиболее оптимальные методы хирургического лечения в зависимости от имеющихся структурных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ заключается в ее направленности на улучшение результатов диагностики и лечения повреждений ВНЧС. Разработана классификация неогнестрельных повреждений ВНЧС, которая учитывает не только повреждения головки нижней челюсти, но и других элементов ВНЧС и, в частности, суставного диска и связочно-капсулярного аппарата. Классификация позволяет оптимизировать диагностику и лечение повреждений сустава. Установлена диагностическая ценность лучевых методов исследования повреждений ВНЧС. включая контрастную артротомогра-фию, компьютерную томографию и МР-томографию. Проведена сравнительная оценка различных методов лечения ВНЧС и показано, что реконструкция сустава должна включать не только восстановление костных структур, но и суставного диска и связочно-капсулярного аппарата. Разработанные методы реконструкции ВНЧС позволяют восстановить функцию сустава, снизить число послеоперационных осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Изучены частота, характер структурных нарушений элементов ВНЧС при неогнестрельных повреждениях, разработана их классификация и методы диагностики.

2. При хирургическом лечении повреждений ВНЧС необходимо проводить реконструкцию не только костных структур, но и суставного диска и связочно-капсулярного аппарата

ВНЧС, что позволяет восстановить фуншию сустава и предупредить послеоперационные осложнения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы обсуждены на юбилейной конференции Полтавского медицинского института (Полтава, 1991). научных конференциях Новосибирского медицинского института (1992, 1995). на 17 конгрессе международной ассоциации челюстно-лицевых хирургов (Санкт-Петербург, 1992), на конгрессах международной академии имплантатов с памятью формы А-5МЕ (Новосибирск. 1993. 1995), на 12 Европейском конгрессе черепно-челюстно-лииевых хирургов ( Гаага, Нидерланды. 1994), на 3-й научной конференции врачей, посвяшенной 100-летию г.Новосибирска ( 1993), на 3-й Европейской конференции тканевых банков и клинического применения тканей (Вена, Австрия, 1994), на международной конференции по индустриальному применению сплавов с эффектом памяти формы (Квебек, Канада, 1994), на конференции * 100 лет открытия рентгеновских лучей" (Кемерово, 1995), на 3-м международном симпозиуме Японско-Российского Фонда по медицинскому обмену (Осака, Япония, 1995), на 1-й международной конференции по эффекту памяти формы и сверхэластичным технологиям (Калифорния, США, 1995), на 4-м Российско-Японском международном медицинском симпозиуме (Иркутск, 1996), на областной конференции, посвяшенной новым методам диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине (Новосибирск, 1997), на проблемно-плановой комиссии по стоматологии Новосибирского медицинского института (16 мая 1997).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, подана одна заявка на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 160 страницах, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 56 рисунками и 4 таблицами. Список литературы включает 294 источника (133 отечественных и 161 иностранных).

Весь материал, представленный в диссертации получен.

обработан и проанализирован лично автором.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обработан архивный материал за период с 1971-1990 гг. 1721 пострадавшего с переломами мышелкового отростка нижней челюсти и с 199Ы 996гг. автором было обследовано и принято участие в лечении 382 пострадавших с повреждениями ВНЧС в возрасте от 17 до 73 лет. 382 пострадавших были обследованы автором с целью выявлений повреждений элементов ВНЧС и проведения соответствующего лечения!

Все пострадавшие были распределены на три группы: с переломами мышелкового отростка нижней челюсти - 2032 человека (96,6%), с переломами нижней челюсти по телу и углу - 50 (2,4%), с вывихами нижней челюсти ( острыми, застарелыми) - 21 (1%).

Среди пострадавших с переломами мышелкового отростка нижней челюсти у 145 (7,1%) диагностированы двусторонние переломы.у 1887 (92,9%) - односторонние. V 170 (8,4%) пострадавших имелись изолированные переломы мышелкового отростка, у 1862 (91,6%) - переломы мышелкового отростка сопровождались другими повреждениями нижней челюсти.

Архивные материалы обрабатывались на основании данных анамнеза, осмотра, пальпации, рентгенографии и томографии ВНЧС в боковой проекции, с 1990г. в диагностику структурных нарушений ВНЧС при повреждениях была внедрена контрастная артротомография. Методом контрастной артротомографии ВНЧС было обследовано 60 пострадавших, с учетом двусторонних повреждений было выполнено 75 артротомограмм. Артротомография ВНЧС выполнялась по методике Blaschke D.D.( 1980). При переломах мышелкового отростка нижней челюсти со смешением отломков кон-трастировалось только верхнее суставное пространство, с целью повышения объективности результатов исследования и снижения травматичности манипуляции применялся разработанный нами способ введения лекарственных средств в полость сустава, основанный на измерении внутрисуставного давления.

Для изучения структурных нарушений ВНЧС были также применены современные методы лучевой диагностики - компьютерная томография (КГ) и MP-томография. КГ была проведена 20 пострадавшим и выполнялась на аппарате "Tomo-scan" 3-го поколения фирмы " Philips". КГ проводилась двумя вариантами: без введения контрастного вещества в полость ВНЧС и с введением. Данные исследования получали в аксиальной, коронарной и сагитальной проекциях.

MP-томография была выполнена у 57 пострадавших, всего было обследовано 93 сустава. Исследование проводилась на аппарате "Vectra" со сверхпроводящим магнитом 0,5 Тесла фирмы " General Electric", с целью выявления внутренних нарушений ВНЧС использовали Т1-взвешенные изображения, с целью выявления гемартроза - Т2-взвешенные изображения. Получение результаты изучались в аксиальной, сагитальной и коронарной проекциях.

С целью выявления патологии жевательных мышц при повреждениях ВНЧС проводилось ЭМГ-исследование на 2-х канальном аппарате "ЭМГСГ-ОГ с усилением 50-200мкВ на деление и фильтром частот 0,5Гц-20кГи с запоминающим ос-цилографом и выводом информации на принтер с последующей распечаткой. ЭМГ-исследование было проведено у 30 пострадавших. Выполнялась глобальная ЭМГ собственно жевательной и височной мыши и локальная ЭМГ латеральной крыловидной мышиы. ЭМГ проводилась на 1-3 сут. после травмы и через 7. 14, 45 дней после проведенного лечения.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке.

Лечение пострадавших с повреждениями ВНЧС складывалось из консервативного и оперативного. К консервативному лечению относилась медикаментозная терапия, физиотерапия, различные виды иммобилизации нижней челюсти методом шинирования. Из 2103 человек 1538 было пролечено консервативно, 565 - оперативно. Характер оперативных вмешательств представлен в таблице 1.

таблица 1.

Характер оперативных вмешательств при повреждениях ВНЧС

Характер оперативных вмешательств Кол-во прооперированных больных Кол-во операций

Артропункиия ВНЧС 30 36

Репозиция мышелкового отростка с фиксацией. 447 479

Реплантация мышелкового отростка с фиксацией. 30 38

Артропластика ВНЧС 35 39

Реконструкция ВНЧС с восстановлением суставного диска и связочно-капсулярного аппарата 23 29

Всего: 565 621

Артропункиия заключалась в пунктировании пространств ВНЧС по методике D.D. Blaschke (1980) с помошью стандартной иглы для внутривенных вливаний, отсасывании внутрисуставного содержимого с помошью шприиа, присоединенного к игле, и промывании пространств ВНЧС физиологическим раствором.

Репозиция мышелкового отростка выполнялась, в основном, при " свежих" переломах мышелкового отростка заче-люстным, подчелюстным, предушным, височно-ушным доступами. В качестве фиксирующих устройств использовали шов кости, спииу Киршнера и ее модификации, устройства из металла с памятью формы, титановые минипластинки.

Реплантация мышелкового отростка чаше всего применя-

лась при "застарелых" переломах и выполнялась по методике В.А.Малышева (1972) в нашей модификации с использованием аллогенных костных штифтов, металлических спиц, устройств из металла с эффектом памяти формы.

¿Зля целей артропластики по методике Н.А.Г1лотникова (1979) использовались ортотопические аллотрансплантаты, консервированные лиофилизаиией, замораживанием или в растворах формалина слабых концентраций. V 2 больных, использовался аутотрансплантат из фебня повздошной кости.

Реконструкция ВНЧС производилась по разработанной в клинике методике и заключалась в репозиции или реплантации мышелкового отростка нижней челюсти с одномоментной его фиксацией, репозицией суставного диска и пластикой связочно-капсулярного аппарата. Для этого обнажали капсулу ВНЧС, проводили артротомию, малый отломок ставили в правильное положение и фиксировали одним из известных способов, затем выполняли репозицию суставного диска в правильное положение и освежали его края в месте отрыва от суставной капсулы. Края суставной капсулы подворачивали на освеженные края суставного диска и фиксировали П-образными швами, после чего послойно ушивали рану.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Мы изучили характер повреждений не только костных, но и "мягкотканных" элементов ВНЧС-суставного диска и связочно-капсулярного аппарата. Среди 382 пострадавших с повреждениями ВНЧС, подвергшихся комплексному исследованию. было отобрано 160 человек, обследованных на повреждения "мягкотканных" элементов сустава, у которых были использованы контрастная артротомография, КГ и МР-томогра-фия. В данной группе у 112(70±3,6%) человек были выявлены повреждения суставного диска и связочно-капсулярного аппарата. Полученные данные представлены в таблице 2.

таблица 2

Характер повреждений "мягкотканных" элементов ВНЧС

кол-во характер внутренних нарушений

диагноз обследуемых суставов контузия ВНЧС смешение суставного диска повреждения связочно- капсулярно- го аппарата с отрывом суставного диска

Переломы нижней челюсти по телу и углу 100 9 (9±2,9%)

Переломы мы- щелковаго отростка по основанию и шейке 85 21 (24,7+4,7%) 46 (54,1±5,4%) 12 (14,}±3,8%)

Переломы головки нижней челюсти 35 35 (100%)

Всего: 220 30 (13,б±2,3%) 46 (20,9±2,8%) 47 (21,4±2,8%)

Из таблицы видно,что.в целом, из 220 обследованных суставов при переломах тела и угла нижней челюсти и переломах мышелкового отросжа повреждения ВНЧС имели место в 123 наблюдениях, что составило 55,9+3.3%. Контузия ВНЧС заключалась в микроповреждениях "мягкотканных" структур сустава, которые невозможно было диагностировать на макроуровне, и проявлялась гемартрозом и соответствуюшей клинической картиной (боли в области ВНЧС, ограничение открывания рта, латеральный сдвиг нижней челюсти, нарушение прикуса). Контузия ВНЧС была характерна для переломов нижней челюсти и особенно часто наблюдалась при переломах мышелкового отростка. Частота контузий при переломах тела и угла нижней челюсти по нашим данным составляла 9±2,9%, а при переломах мышелкового отросжа она возрас-

тала до 24,7+4,7%. В связи с этим, мы считаем целесообразным выделить контузию ВНЧС в отдельную нозоологи ческу ю форму, на что указывают и другие авторы (Ю.Галмош, 1975; \Л/.Ми11ег. 1969 и др).

Наше исследование показало, что переломы мышелково-го отростка нижней челюсти по основанию и шейке часто в 68,2±5,1% наблюдений сопровождались повреждениями суставного диска и связочно-капсулярного аппарата, причем смешение суставного диска нами было диагностировано в 54,1±5,4%,а повреждения связочно-капсулярного аппарата в 14,1±3,8%. Смешение суставного диска, как правило, осуществлялось кпереди и сопровождалось его ущемлением между головкой нижней челюсти и суставным бугорком. При смешении мышелкового отростка кзади ушемлялась биламинарная зона, суставной диск занимал переднее положение по отношению к головке нижней челюсти. Смешение суставного диска без повреждения связочно-капсулярного аппарата было характерно, как правило, для переломов с незначительным смешением костных отломков, повреждения связочно-капсулярного аппарата обычно наблюдались при переломах с вывихом головки нижней челюсти.

При .внутрисуставных переломах со смешением головки нижней челюсти дислокация и деформация суставного диска были диагностированы в 100% наблюдений. Для таких переломов были характерны повреждения связочно-капсулярного аппарата. Повреждения связочно-капсулярного аппарата выражались в частичном отрыве суставного диска, который заключался в разрыве одной из задних связок (чаше диско-височной) или в разрыве обеих связок с полным отрывом суставного диска. Следует отметить, что степень смешения и деформации суставного диска, размеры и форма дефектов связочно-капсулярного аппарата зависили от силы и направления удара и степени смешения отломков.

Для переломов мышелкового отростка нижней челюсти различной локализации был характерен гемартроз ВНЧС, который был диагностирован нами в 114 (95±2%) из 120 наблюдений при поступлении пострадавших в ранние сроки после травмы. V пострадавших с "застарелыми" переломами описанные нарушения "мягкотканных" структур ВНЧС, как прави-

ло. сопровождались рубиовой деформацией капсулы .образованием внутрисуставных спаек, приводящих к адгезии суставного диска. В литературе имеются указания на повреждения "мягкотканных" элементов ВНЧС при переломах мышелко-вого отростка нижней челюсти (Р.Н.Могдап а1„ 1982; ^Ы.Кеп! е! а!.. 1990; J.Jаllut е+ а!., 1992 и др.). Однако, эти сведения не имеют детального описания, что очень важно при реконструкции ВНЧС.

Изменения со стороны суставного диска и связочно-кап-сулярного аппарата происходят также и при вывихах нижней челюсти. При острых вывихах было установлено, что вместе с головкой нижней челюсти смешался суставной диск, в результате чего происходило растяжение задних связок и капсулы, разрывы связочно-капсулярного аппарата при этом обнаружены не были. При вправлении вывиха суставной диск возвращался в прежнее положение. При "застарелых" вывихах изменения со стороны "мягкотканных" структур ВНЧС были особенно выраженными. Больные обращались за помощью через много лет после травмы с жалобами на асимметрию лииа. нарушение прикуса, речи, пережевывания пиши. При диагностике был обнаружен вывих головки нижней челюсти вместе с суставным диском из суставной ямки, выраженная деформаиия головки и суставного диска с его адгезией, повреждения задних связок.

На основании результатов комплексного обследования, включая данные оперативных вмешательств, мы пришли к заключению, что при травме нижней челюсти могут повреждаться не только костные, но и "мягкотканные" структуры ВНЧС, Из полученных нами данных следует, что в 9±2.9% возникают повреждения только "мягкотканных" элементов сустава без повреждения его костных структур. В связи с этим мы считаем необходимым ввести термин "повреждения ВНЧС', который учитывает не только повреждения костных структур сустава, но и суставного диска и связочно-капсулярного аппарата, возникающие в результате прямой или косвенной травмы ВНЧС.

На основании полученных данных мы считаем целесообразным предложить следующую классификацию повреждений ВНЧС, учитывающую как повреждения костных, так и "мягко-

тканных* структур сустава и позволяющую дифференцировать различные виды повреждений ВНЧС и определить показания к методам их лечения.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНЧС.

1. Контузия ВНЧС.

2. Вывихи нижней челюсти (острые, застарелые)

3. Переломы мышелкового отростка нижней челюсти:

- с контузией ВНЧС

- с повреждением элементов ВНЧС:

а) суставной ямки;

б) связочно-капсулярного аппарата и суставного диска

4. Переломы суставной ямки.

В современной литературе имеется ряд классификаций переломов мышелкового отростка нижней челюсти ( Ю. Гал-мош, 1975: П.Г.Сысолятин, Ю.И.Селюкин, 1982; й.Н.Могдап, 1982 и др.), но мы нигде не встречали классификации повреждений ВНЧС. включающей повреждения костных и "мягкоткан-ных" структур сустава. Данная классификация, на наш взгляд, не исключает введения дополнений, которые могут появиться с совершенствованием различных диагностических методов. Изменения "мягкожанных" структур ВНЧС при травме могут быть представлены в виде следующей схемы (таблица 3).

таблица 3

Изменения "мягкотканных"струюур ВНЧС _при его повреждениях _

элементы ВНЧС характер внутренних нарушений

суставной диск не смешен, смешен (кпереди, медиально, латерально), подвывих, вывих, не деформирован, деформирован (ущемление, перегиб)

суставная капсула не повреждена, растянута, с дефектами

задние связки не повреждены, растянуты, повреждены (с полным отрывом суставного диска, с частичным отрывом суставного диска)

биламинар-ная зона не деформирована, деформирована

Проведя анализ диагностических методов, используемых при травме ВНЧС было установлено, что ни один из этих методов не дает полной информации о характере повреждений элементов сустава. С иелью выявления повреждений костных структур ВНЧС наиболее информативным является КГ, позволяющая выявить характер перелома головки нижней челюсти, степень и направление смешения отломков, кроме того КТ является единственным методом, выявляющим повреждения суставной ямки, о чем говорят работы зарубежных авторов ( ВЖВеЪ. М.ОЛМепег. 1991; Е.АугаЬат!, 1994). Аля выявления повреждений "мягкотканных" структур сустава следует применять контрастную артротомографию, компьютерную артрото-мографию и МР-томографию.

Наиболее дешевым и доступным в клинической практике методом является контрастная артротомография, позволяющая косвенно по расположению контрастного вешества судить о характере смешения и деформации суставного диска, дефектах связочно-капсулярного аппарата, кроме того, артропункиией можно диагностировать гемартоз. Однако, артротомография не дает информации о локализации дефектов капсулы и дифференциации дефектов связочного аппарата. В целом, артротомография является инвазивной и технически сложной манипуляцией, требуюшей определенных навыков, и в случае неправильного выполнения может привести к искажению результатов исследования и осложнениям в виде гематомы, болевого синдрома и т. д. Облегчить выполнение манипуляции и повысить объективность результатов исследования позволяет разработанный нами способ введения лекарственных средств в полость сустава, основанный на измерении внутрисуставного давления. В современной литературе мы не встречали сведений об использовании контрастной артротомографии при повреждениях ВНЧС. В связи с тем, что при переломах мышелкового отростка нижней челюсти происходит изменение привычных ориентиров, что затрудняет пункцию пространств ВНЧС. и при травме сустава часто повреждается связочно-капсулярный аппарат, для повышения объективности результатов исследования необходимо вводить контрастное вешество только в верхнее суставное про-

странство. КГ в сочетании с контрастной артротомографией также позволяет повысить объективность диагностики по сравнению с обычной контрастной артротомографией за счет получения изображения в трех проекциях.

Высокоинформативным методом диагностики внутренних нарушений при повреждениях ВНЧС является МР-томография. которая позволяет без применения контрастного вешества определить характер смешения и деформации суставного диска, разрывы и растяжения диско-височной и диско-челюстной связок, деформацию биламинарной зоны, гемартроз, но. к сожалению, диагностика изменений со стороны суставной капсулы и костных структур ВНЧС при этом методе ограничена.

Анализируя литературу, мы нашли единичные сообщения о применении КГ и МР-томографии при переломах мышел-кового отростка нижней челюсти ( В.А. Хватова, В.Н. Корниенко, 1991; 1,Ного\л/И2 е1 а!., 1982; В^*те1з}ег а1.,1992; Е.А\яаЬагп1 е* а!., 1993; М.Уатаока е! а!., 1994). Исследования КГ заключались в изучении повреждений костных структур ВНЧС, включая переломы суставной ямки, а МР-томография сводилась к изучению переломов мышелкового отростка нижней челюсти со смешением и, по мнению авторов, положение и состояние "мягкотканных" структур ВНЧС при данных переломах оставалось таким же, как и до травмы.

безусловно. КГ и МР-томография являются дорогостоящими методами исследования, однако, с внедрением данных диагностических методов появилась реальная возможность определить характер повреждений "мягкотканных" структур ВНЧС, которые раньше при травме мышелкового отростка нижней челюсти не учитывались. Игнорирование повреждений суставного диска и связочно-капсулярного аппарата приводи-лор к большому числу неудовлетворительных результатов при лечении пострадавших с данными переломами. В связи с этим КГ и МР-томография открывают новые перспективы в диагностике и лечении повреждений ВНЧС и являются методами выбора.

В литературе имеются отдельные сообщения о диагностике повреждений "мягкотканных* структур ВНЧС при его трав-

ме с помошью артроскопической техники ( А.Ы.возэ, А.е.Во5апяиеТ,1990; ОЖШгап еТ а!., 1990; J.K.Jones. и.Е.'\/апз1ске1г. 1991). Однако, данный метод недостаточно широко используется при травме ВНЧС и требует дальнейшего изучения.

Среди повреждений ВНЧС наиболее легким, как показали наши наблюдения, является контузия сустава, которая, к сожалению, практически не учитывается клинииистами при лечении повреждений мышелкового отростка нижней челюсти. Между тем, контузия ВНЧС может приводить к длительному болевому синдрому, ограничению открывания рта, нарушению окклюзии и даже развитию деформирующего артроза. Развитие этих осложнений в значительной степени мы объясняем наличием гемартроза, существенное значение которому в патогенезе развития анкилоза ВНЧС придавал еше Г.Г.Иоаннидис (1974). К сожалению, быстро ликвидировать гемартроз только физиотерапевтическими методами в ряде случаев не удается. Наиболее эффективным методом лечения гемартроза, как показали наши наблюдения является артропункиия ВНЧС с промыванием суставных пространств физиологическим раствором. Данная манипуляиия позволяет быстро купировать боли и обеспечить восстановление функции сустава. После проведения артропункиии через 3-4 суток нормализовался прикус и движения нижней челюсти, восстанавливалось открывание рта, исчезали боли. При наличии соответствующих навыков, как показал многолетний опыт нашей клиники, артропункиия ВНЧС с диагностической или лечебной целью не вызывает нежелательных последствий. Ни у одного из больных, находящихся под нашим наблюдением, после артропункиии не наблюдалось осложнений, за исключением легкого дискомфорта в области ВНЧС, который проходил на вторые сутки после манипуляции.

Мы полностью разделяем точку зрения ряда авторов, что наибольшие сложности представляет лечение переломов головки нижней челюсти со смешением отломков ( А.А.Жи"лонов, 1985; Н.А.Ишенко, 1996; М.ГСазге, 1992 и др.). V всех больных с данными переломами, подвергнувшихся консервативному лечению, нами было отмечено нарушение функции ВНЧС и

окклюзии. Симптомсггика сводилась к ограничению открывания рта, девиация нижней челюсти, суставным шумам, ограничению боковых движений, нарушению прикуса. Наиболее тяжелыми были осложнения в виде деформирующих артрозов и анкилозов ВНЧС.

Мы пришли к заключению, что пострадавшие с переломами головки нижней челюсти со смешением отломков должны подвергаться оперативному лечению, характер которого во многом определяется не только видом перелома головки, сроками с момента травмы, но и изменениями со стороны суставного диска и связочно-капсулярного аппарата. К сожалению, внутрисуставные переломы часто диагностируются несвоевременно, и пострадавшие поступают в лечебное учреждение спустя значительные сроки после травмы, когда репонировать малый отломок без отделения его от латеральной крыловидной мышцы и связочно-капсулярного аппарата не представляется возможным и приходится производить по показаниям реплантацию или артропластику. Наши данные показали, что оба этих оперативных вмешательств имеют существенные недостатки. Так, реплантация малого отломка в Ю (26,3*7,2%) из 38 наблюдений приводит к неудовлетворительным результатам, а артропластика - в 9 (23,1±6,8%) из 39. Основными осложнениями данных операций являлись деформация или резорбция восстановленной головки нижней челюсти, что приводило к нарушению функции ВНЧС. Поэтому мы хотели бы подчеркнуть важность раннего хирургического лечения при данных повреждениях.

Наиболее тяжелым осложнением при лечении переломов головки нижней челюсти является анкилоз ВНЧС, но. к сожалению, большинство авторов лишь констатируют возможность развития анкилоза, но не указывают на пути борьбы с ним. Некоторые авторы в развитии анкилоза ВНЧС особое значение придают нарушению целостности суставного диска. По утверждению О.МХазИп ( 1982) если целостность суставного диска сохранена, анкилоз не наблюдается.

В связи с этим, на основании изучения отдаленных результатов лечения пострадавших с переломами головки нижней челюсти мы выявили, что применение традиционных методов

печения, направленных только на реконструкцию костных элементов сустава при наличии повреждений суставного аиска и связочно-капсулярного аппарата, также в большинстве наблюдений не обеспечивают хороших анатомо-функ-ииональных результатов.

Учитывая выявленные в большом проценте наблюдений изменения положения суставного диска и повреждения связоч--ю-капсулярного аппарата при переломах мышелкового от-эостка нижней челюсти, мы считаем, что наиболее оптимальным методом лечения при "свежей" травме является ре-<онструкиия ВНЧС, заключающаяся в восстановлении костных л "мягкотканных" структур ВНЧС, а именно, репозиции отломав и суставного диска с одномоментной их фиксацией и тластикой связочно-капсулярного аппарата. Данным способом было прооперировано 23 пострадавших. Отдаленные ре-¡ультаты показали восстановление функции ВНЧС и нормали-¡ацию прикуса у всех прооперированных больных. Наши исследования подтвердили единичные данные зарубежных авто-эов (R.Chuong, H.Piper, 1988; J.Raveh et al.,1989) , также использовавших репозицию и фиксацию суставного диска вместе : репозицией и фиксацией мышелкового отростка нижней 4елюсти при переломах мышелкового отростка с вывихом -оловки нижней челюсти. И, хотя, большинство авторов ; R.V.Walker , 1988; L.Cesteleyn et а!.. 1990; Y.Takenoshita et al„ 1990 и др.) придерживаются консервативного лечения при переломах мышелкового отростка нижней челюсти или защипают только репозицию костных отломков, мы считаем, что юсстановление "мягкотканных" структур ВНЧС при их по-|реждениях необходимо для восстановления полноценной функции сустава и предотвращения развития осложнений.

При лечении переломов мышелкового отростка по осно-ганию и шейке со смешением, особенно при вывихе головки мжней челюсти, также встречаются осложнения в виде нару-иения окклюзии, дисфункций ВНЧС, остеоартрозов. Это от-юсится как к консервативному лечению переломов с выраженным смешением, так и к оперативному, заключаюшему-:я только в репозиции костных отломков. По нашему мнению, »то связано с игнорированием повреждений "мягкотканных"

структур ВНЧС, поскольку для восстановления нормальной функиии сустава необходимо не столько точная репозииия отломков, сколько восстановление нормальных взаимоотношений между головкой нижней челюсти, суставным диском и суставной ямкой. Нарушение этих взаимоотношений и приводит к тем многочисленным осложнениям со стороны ВНЧС. При консервативном лечении переломов мышелкового отростка нижней челюсти со смешением часто не удается восстановить нормальные взаимоотношения между головкой нижней челюсти и суставной ямкой,в результате все три компонента сустава находятся в новом взаимоотношении по отношению друг к другу, что приводит к изменению функиии ВНЧС. При репозииии мышелкового отростка нижней челюсти при его переломах со смешением отломков с сохранением целостности связок вместе с репозицией головки нижней челюсти репонируется и суставной диск, но при разрыве связок репозииия суставного диска при репозииии головки нижней челюсти невозможна и суставной диск остается в положении переднего смешения, В дальнейшем это приводит к развитию дисфункций и деформирующему артрозу ВНЧС.

Таким образом, полученные данные позволили сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ.

1. Переломы нижней челюсти, не считая переломов мышелкового отростка, сопровождаются контузией ВНЧС в 9±2.9% наблюдений, переломы мышелкового отростка - 24,7± 4,7%. Переломы мышелкового отростка по основанию и шейке сочетаются с повреждениями суставного диска и связоч-но-капсулярного аппарата в 68,2±5Л% наблюдений, а переломы головки нижней челюсти со смешением .- в 100%. Полученные данные позволяют ввести термин * повреждения ВНЧС". Характер нарушений суставного диска и связочно-капсулярного аппарата при повреждениях ВНЧС находится в зависимости от локализации перелома и степени смешения отломков.

2. Разработана классификация неогнестрельных повреждений ВНЧС, которая включает контузию ВНЧС, острые и застарелые вывихи нижней челюсти, переломы мышелкового

отростка с повреждениями элементов ВНЧС (суставной ямки, суставного диска, связочно-капсулярного аппарата).

3. При диагностике переломов головки нижней челюсти предпочтение следует отдавать КТ, позволяющей определить характер повреждения, степень и направление смешения отломков и выявить повреждения суставной ямки. Диагностика патологических изменений со стороны суставного диска и связочно-капсулярного аппарата при повреждениях ВНЧС возможна при использовании контрастной артротомографии с заполнением верхнего суставного пространства, компьютерной артротомографии и МР-томографии. Основными методами диагностики гемартроза при повреждениях ВНЧС является артропункиия и МР-томография.

4. Анализ результатов консервативных и хирургических методов лечения переломов мышелкового отростка нижней челюсти со смешением отломков показал, что наилучшие результаты обеспечивают хирургические методы лечения, направленные на восстановление правильного взаимоотношения: суставная ямка - суставной диск - головка нижней челюсти. Консервативные методы лечения переломов головки нижней челюсти со смешением отломков в 100% наблюдений приводят к неудовлетворительным анатомо-функииональным результатам.

5. Консервативные методы лечения переломов нижней челюсти, включая переломы мышелкового отростка, сопровождающихся контузией ВНЧС, должны включать в комплекс лечебных мероприятий артропункиию ВНЧС для ликвидации гемартроза. Хирургическое лечение переломов мышелкового отростка нижней челюсти, сопровождающихся повреждениями связочно-капсулярного аппарата должно заключаться в одномоментном восстановлении костных и "мягкотканных" структур ВНЧС ( суставного диска и связочно-капсулярного аппарата).

6. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения переломов головки нижней челюсти показало," что реплантация малого отло мка в 26,3±7.2%. а артропластика - в 23,1+6.8% приводит к неудовлетворительным результатам, которые, в основном, связаны с резорбцией головки нижней че-

люсти или развитием деформирующего артроза ВНЧС. Оптимальным методом хирургического лечения является комплексная реконструкция головки нижней челюсти, суставного диска и связочно-капсулярного аппарата по разработанной нами методике, которую следует проводить в ранние сроки после повреждения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При лечении переломов мышелкового отростка нижней челюсти следует учитывать, что наряду с повреждениями костных структур, включая суставную ямку, могут повреждаться суставной диск и связочно-капсулярный аппарат.

2. Рекомендуем использовать классификацию неогнестрельных повреждений ВНЧС в клинической практике.

3. Методами выбора в комплексной диагностике повреждений ВНЧС следует считать контрастную артротомографию, компьютерную артротомографию, МР-томофафию. позволяющие определить повреждения суставного диска и связочно-капсулярного аппарата.

А. При лечении контузий ВНЧС рекомендуем проводить артропункцию для ликвидации гемартроза.

5. При переломах мышелкового отростка нижней челюсти со смешением отломков рекомендуем восстанавливать нормальные взаимоотношения элементов ВНЧС: суставная ямка -суставной диск - головка нижней челюсти.

6. При переломах мышелкового отростка нижней челюсти, сопровождающихся повреждениями суставного диска и связочно-капсулярного аппарата, рекомендуем проводить одномоментную реконструкцию костных и "мягкотканных" структур сустава (суставного диска и связочно-капсулярного аппарата).

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Ильин A.A., Король Е.А., Макарова И.А. Результаты консервативного лечения некоторых видов внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава // Актуальные вопросы стоматологии. - Полтава. -1991. - С.70.

2. Сысолятин П.Г., Понтер В.Э., Ильин A.A., Итин В.И., Макарова И.А. Эндопротезирование височно-нижнечелюстно-

го сустава с использованием сплавов с эффектом памяти формы // Имплантаты с памятью формы. - 1992. - N 2. -С. 19-20.

3. Сысолятин П.Г., Плотников Н.А.. Брега И.Н.. Макарова И.А.. Титаренко А.В. Компрессионный остеосинтез устройствами из сплавов с эффектом памяти формы при повреждениях височно-нижнечелюстмого сустава // Имплантаты с памятью формы. - 1992. - N 2. - С.26-27.

4. Sysolyatin P.G., llyin А.А., Ishenko N.A.. Makarova I.A. Ungunshot injuries of the temporo-mandibular joint and their treatment // 17-th Congress of international association of maxillofacial surgeons. - St.-Petersburg. - 1992. - P.71-72.

5. Макарова И.А. О терминологии при повреждениях головки нижней челюсти // Актуальные проблемы современной медицины. Тезисы докладов 53-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. - Новосибирск. - 1992. - С.121-122.

6. Макарова И.А.. Ишенко Н.А. Отдаленные результаты репланта иии мышелкового отростка при внутрисуставных повреждениях височно-нижнечелюстного сустава // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. 3 научная конференция врачей, посвяшенная 100-летию г.Новосибирска. - Новосибирск. - 1993. - С.311-312.

7. Ишенко Н.А., Макарова И.А., Олейникова М.М. Сравнительная оиенка методов остеосинтеза при переломах мышелкового отростка нижней челюсти // Имплантаты с памятью формы. Материалы Международной Ассоциации SME. - Новосибирск. - 1993. - С.55-56.

8. Sysolyatin P.G., Gunter V.E., Sysolyatin S.P., Makarova I.A,, Titarenko A.V. Rigid osteosynthesis by devices of alloys with shape-memorizing effect in cranio-maxillofaciai surgery// 12-th European congress of cranio-maxillofacial surgeons (Hague, the Netherlands). - J. of Cranio-maxillofac. Surg - 1994. - V.22. -Suppl.l. -p.87.

9. Sysolyatin P.G., Sysolyatin S.P., Pushkarev V.P., Makarova I.A. Complications and their prophylaxis in the use of allogenic bone in the reconstructive surgery of mandible and the temporomandibular joint // 3-d European conference of tissue . -

banking and cli nical application of grafts. - Viena ( Austria). -

1994. - P.75.

10. Sysolyatin P.G., Gunter V.E., Sysolyatin S.P., Makaro-va I.A. Osteosynthesis by the devices of alloys with shape-memorizing effect in cranio-maxillofacial surgery // International conference on industrial applications of shape memory alloys. - Quebec ( Canada). - 1994. - p.110-111.

11. Дергилев А.П., Дудин M.A., Ильин А.А..Макарова И.А., Паутов И.Ю. Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава // Тезисы докладов научной сессии сотрудников НМИ. - Новосибирск. -

1995. - С .236.

12. Дергилев А.П., Ильин А.А., Макарова И.А. Диагностика гемартроза височно-нижнечелюстного сустава при переломах мышелкового отростка нижней челюсти с помощью магнитно-резонансной томографии // Материалы докладов научно-практической конференции " 100 лет открытия рентгеновских лучей". - Кемерово. - 1995. - С.30-31.

13 Сысолятин П.Г., Понтер В.Э., Пушкарев В.П., Кожевников A.M.. Ильин А.А., Макарова И.А., Олейникова М.М. Разработка и внедрение новых технологий на основе сверхэластичных имплантатов с памятью формы в черепно-челюстно-лииевой хирургии // Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине.- Новосибирск.- 1995.-C.7-8JT4. Ильин А.А., Дудин М.А., Макарова И.А. Инструменты из никелида титана для операций на височно-нижнечелюстном суставе // Там же. - Новосибирск. - 1995. - С.61-62.

15. Дергилев А.П.. Ильин А.А., Дудин М.А., Макарова И.А. О влиянии никелида титана на информативность магнитно-резонансных томограмм височно-нижнечелюстного сустава / / Там же. - C.237-238JT6. Ильин А.А., Макарова И.А., Дудин М.А., Дергилев А.П., Паутов И.Ю. Остеосинтез при повреждениях височно-нижнечелюстного сустава // Там же. -С.253-254.

17. Сысолятин П.Г., Ильин А.А., Дудин М.А., Макарова И.А.. Дергилев А.П., Паутов И.Ю. Хирургия неогнестрельных повреждений височно-нижнечелюстного сустава // Че-люстно-лииевая хирургия. 1995. - N 1-2. - С.52-57.

18. Sysolyatin P.G., Gunter V.E.. Sysolyatin S.P., Makarova I.A. New technologies in dentistry on the base of superelastic shape memory implants // The third international symposium of the Japan-Russia medical exchange foundation. - Osaka ( Japan). - 1995. -p.117.

19. Sysolyatin P.G., Gunter V.E., Starokha A.V., Makarova I.A., Sysolyatin S.P. The use of NiTi implants in maxillofacial surgery // The first international conference on shape memory and superelastic technologies. - California (USA). - 1995. - p.471-475.

20. Дергилев А.П., Ильин A.A., Макарова И.А.. Дудин М.А. Имплантация никелид-титановых конструкций и магнитно-резонансная томография в стоматологии // 4-й Российско-Японский международный медицинский симпозиум: Тезисы докладов. - Иркутск. - 1996. - С.186.

21. Сысолятин П.Г., Ильин А.А.. Макарова И.А.,

Дудин М.А. Классификация неогнестрельных повреждений ви-сочно-нижнечелюстного сустава // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск. - 1997. - С.214.

ИЗОБРЕТЕНИЯ. 1. Сысолятин П.Г., Ильин A.A., Пушка-рев В.П., Брега И.Н., Ма карова И.А., Иванов В.А., Дудин М.А. Способ введения лекарственных средств в полость сустава. Заявка на изобретение N 96106336/14/010685 с приоритетом от 02.04.96.

Арсенова И.А. (Макарова)