Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Эффективность применения фарфоровых и металлокерамических конструкций для восстановления формы и эстетики зубов при аномалиях их развития и положения



На правах рукописи

СОАТОВ Инсомуддин

УДК: 615.462.03

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ФАРФОРОВЫХ И МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФОРМЫ И ЭСТЕТИКИ ЗУБОВ ПРИ АНОМАЛИЯХ ИХ РАЗВИТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соисканиг; ученой степени доктора медицинских паук (в виде научного доклада)

Душанбе 1997

Работа выполнена в Таджикском институте последипломно подготовки медицинских кадров

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Марков Б.П.

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Республики Татарстан Миргазизов М.З.

доктор медицинских наук, профессор Абакаров С.И.

Ведущее учреждение-АО "Стоматология"

Защита состоится "¿" № 1992: г. в час, на заседании диссертационного совета Д 084.08.02 в Московском медицинском стоматологическом институте (103471. Москва, ул. Долгоруковская, Д.4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского медицинского стоматологического института по адрес} Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан "¿Г" О У_199^ г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Н.В. Шарагин

1. ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Технология восстановления анатомических и функциональных нарушений зубов и зубных рядов с помощью фарфора и металлокерамики получила широкое распространение не только в странах Дальнего зарубежья, но и в СНГ. В настоящее время имеются значительные успехи в области материаловедения (Каламкаров Х.А.с соавт.; 1977; 1987; 1988; Курляндский В.Ю., 1978; Копейкин В.Н., 1978; 1984; 1993; Гаврилов Е.И., 1978; Дойников Г.В., 1979; Глазов О .Д., Каралышк Д.М., Севастьянов Д.Г. и др., 1982; 1984; Большаков Г.В., 1983; Марков Б.П. с соавт., 1991; Абакаров С.И., 1993; Рогожников Г.И. с соавт., 1995; Лебеденко И.Ю., 1996; D.F. Pas-col, 1983; D. Hammad, J. Stein, 1991; D. Gemalmaz, H.N. Alkumru, 1995 и др.). Однако большинство из указанных авторов рассматривают кли-нико-технологические основы протезирования фарфоровыми и метал-локерамическими конструкциями применительно к нормальному анатомическому строению зубов и зубных рядов. Лишь в единичных публикациях (Каламкаров Х.А., Безруков В.М., Оспанова Г.Б. и др., 1979; Каламкаров Х.А., 1979; 1984; 1996; Киракосян В.П.; 1990; Куликов В.Р., 1997; Мс. Lean, 1979; G.K. Jonson et all, ¡987; F R. Koop et all, 1991 и др.) можно обнаружить краткие ссылки на особенности показаний и противопоказаний, а также препарирования зубов, имеющих аномальные признаки. На это обстоятельство нами было обращено внимание еще в 80-х годах, что послужило основанием выбрать тему кандидатской диссертации под названием "Применение фарфоровых коронок при аномалиях развития и положения передних зубов у взрослых" (Москва, 1981). После защиты кандидатской диссертации научные исследования в данном направлении были продолжены и развиты в рамках решения новых задач:

по сравнительному изучению эффективности протезирования аномальных зубов фарфоровыми и металлокерамическими протезами;

по совершенствованию клинических и лабораторных этапов изготовления фарфоровых и металлокерамических протезов;

по исследованию биомеханики взаимоотношений керамического протеза с опорными тканями;

по разработке вопросов профилактики возможных осложнений при протезировании фарфоровыми и металлокерамическими конструкциями.

В качестве основы клинического материала был использован контингент взрослых больных с зубочелюстными аномалиями, получивших комплексное лечение с применением фарфоровых и металлокерамических конструкций на базах Республиканской стоматологиче-

ской поликлиники (с 1981 г.), городской стоматологической поликлиники №1 и кафедры стоматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК), а также в стоматологическом отделении Республиканской больницы №4.

Цель исследования — повышение эффективности восстановления формы и эстетики передних зубов при наиболее распространенных аномалиях их развития и положения с помощью применения фарфоровых и металлокерамических конструкций.

Задачи исследования:

1. Изучить биомеханику взаимоотношений фарфоровых и металлокерамических конструкций с опорными тканями и оценить ее клиническое значение.

2. Разработать эффективные клинические и лабораторные методы изготовления фарфоровых и металлокерамических конструкций с целью восстановления формы и эстетики зубов с аномальными признаками.

3. Провести сравнительный анализ эффективности восстановления формы и эстетики зубов у больных с зубочелюстными аномалиями.

4. Разработать систему профилактических мероприятий при протезировании зубов фарфоровыми и металлокерамиче-скими конструкциями на основе анализа ближайших и отдаленных результатов лечения.

5. Обобщить полученные результаты и внедрить их в стоматологических учреждениях республики; опубликовать их в виде журнальных статей, методических рекомендаций, монографий на таджикском и русском языках.

Основные положения, выносимые на защиту

На защиту выносятся:

- результаты биомеханических исследований, полученные путем применения на практике разработанных нами математических моделей, позволяющих выявить основные закономерности распределения напряжения в конструкциях протеза и опорных тканях;

- разработанные нами методы совершенствования технологических процессов; позволяющие улучшить эффективность восстановления формы и эстетики зубов с аномальными признаками с помощью фарфоровых и металлокерамических конструкций;

- ближайшие и отдаленные результаты протезирования зубов с аномальными признаками фарфоровыми и металлокерамиче-скими протезами, полученные на основе анализа показаний и противопоказаний, применения конструкций протезов, с учетом эффективности клинико-лабораторных особенностей их изготовления;

- методы профилактики возможных осложнений. Научная новизна

1. Впервые создана математическая модель системы "корень зуба— культевая штифтовая вкладка— фарфоровая коронка", позволяющая изучить основные биомеханические закономерности взаимодействия фарфоровых и металлокерамических конструкций с опорными тканями.

2. По разработанной нами методике математических расчетов установлено, что предел допустимого наклона культевоп части вкладки с покрывающей ее фарфоровой коронкой к продольной оси зуба составляет не более 15°.

3. Разработаны конструкция атравматичного инструмента, а также материалы и технологические процессы для применения фарфоровой и металлокерамической конструкций (А.с №1463272 от 09.01.87 г.; №1438757 от 22.04.87 г.; .№1456133 от 09.01.87 г.; №1461443 от 01.11.88г.).

4. Доказана возможность восстановления формы и эстетики аномальных и атипичных зубов с сохранением пульпы у 46% пациентов с помощью фарфоровой и металлокерамической конструкций при комплексном подходе к их лечению.

5. Впервые проанализированы возможные осложнения при протезировании атипичных и аномальных зубов фарфоровыми и металлокерамическими конструкциями и разработаны меры их профилактики.

Практическая ценность. На основании результатов биомеханических и биометрических методов исследования разработаны практические рекомендации по конструированию фарфоровых и металлокерамических протезов с учетом положения, величины и формы зубов у больных с зубочелюстными аномалиями.

Разработаны показания к предварительной ортодонтической подготовке и депульпированию зубов перед протезированием.

Разработан атравматичный инструмент для формирования оптимальной геометрии пришеечного уступа при препарировании зубов под фарфоровые и металлокерамические конструкции.

Разработаны способы: изготовления фарфоровых коронок (без использования платиновой фольги); изготовления гипсовых моделей в зубной технике.

Предложены в виде рекомендаций таблицы по определению тактики врача при препарировании зубов с аномальными и атипичными признаками с целью применения фарфоровых и металлокерами-ческих конструкций.

Разработаны в виде таблицы меры профилактики возможных осложнений на клинических этапах восстановления формы и эстетики зубов фарфоровыми и металлокерамическими конструкциями.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику стоматологических учреждений Республики Таджикистан.

Исследования проведены в соответствии с планом научно-исследовательских работ Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров по проблеме "Организация стоматологической помощи и профилактики стоматологических заболеваний", регистрационный номер 000000463.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на Республиканском научном обществе стоматологов Таджикистана (1983; 1987; 1989); на 1-й Республиканской научно-практической конференции стоматологов Таджикистана (г. Душанбе, 1986); на 2-м съезде стоматологов Закавказья (г. Тбилиси, 1988); в университете штата Айова, США (1990); в стоматологическом центре штата Иллинойс, США (1990); на Таджикско-Американском симпозиуме (1993); на расширенном заседании Ученого совета ТИППМК и ТГМУ (г.Душанбе, 1993); в стоматологическом центре г. Ройтленген (Германия, 1995); на Международной конференции по альтернативной медицине в Бомбее (Индия, 1995); на Международной научно-практической конференции стоматологов (г.Алматы, 1995); на 1-й научно-практической конференции ТИППМК (г. Душанбе, 1995); на 2-й научно-практической конференции ТИППМК (г. Душанбе, 1996); на Республиканской научно-практической конференции (г. Худжанд, 1997); на III научно-практической конференции ТИППМК (г. Душанбе, 1997).

Диссертационная работа обсуждена и апробирована в Центральной проблемном комиссии хирургических дисциплин Минздрава Республики Таджикистан 12 октября 1996 г. и на совместном заседании сотрудников кафедр стоматологии ТИППРЗ/^ терапевтической, хирургической, ортопедической и детской стоматологии ТГМУ 12 апреля 1997 года и на Ученом совете ТИППМК 17 апреля 1997 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, в т.ч. 3 монографии, 2 кратких стоматологических словаря, 4 авторских свидетельства, на которые получены 3 патента Республики Таджикистан.

Структура и объем работы

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук (в виде научного доклада) состоит из введения, описания собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка основных работ, опубликованных по теме диссертации.

Материалы диссертации изложены на страницах.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 2.1. Характеристика собственных исследований.

С учетом цели и задач настоящей работы проведены динамические исследования 227 больных с аномалиями развития и положения передних зубов, которым изготовлены фарфоровые коронки, а также 158 больных с аналогичной патологией, которым изготовлены метал-локерамические конструкции. Группировка полученного материала производилась в соответствии с Рекомендациями ВОЗ по проведению стоматологических осмотров населения (Женева, 1963; 1977) на основе раздельного анализа стоматологических показателей в следующих возрастных группах: 16-19 лет; 20-29 лет; 30-39 лет; 40-49 лет; 50-59 лет; 60 лет и старше.

Среди обследованных, которым изготовлены фарфоровые коронки, мужчин было 82 (36,1 %), женщин — 145 (63,9%); а которым применялись металлокерамические конструкции—52 (32,9%) и 106 (67,1%) соответственно (таблицы 1,2).

Из 385 больных аномалии формы и величины зубов наблюдались у 70 (18,2%); вестибулярное положение передних зубов — у 85 (21,7%); нёбное положение — у 81 (21,0%); диастема и трема — у 48

(12,5%); поворот зуба вокруг оси— у 43 (10,9%); аномалии структур твердых тканей зуба — у 58 (14,9%) (таблица 3).

Из 227 человек, получивших ортопедическое лечение с применением фарфоровых коронок, 65 имели различные сочетания аномалий развития и положения передних зубов. Сочетание аномалий формы и величины с вестибулярным и нёбным положением составило 6,2%, с поворотом зуба вокруг оси и аномалиями структуры твердых тканей —3,1%. Вестибулярное положение зубов в 4,6% случаев сочеталось с аномалиями формы и величины, в 1,5%— с нёбным положением, в 3,1%> случаев — с поворотом зуба вокруг оси.

У обследованных процент сочетания диастемы и тремы с вестибулярным положением зуба и аномалиями структуры твердых тканей соответствовал 6,1 и 3,1. При аномалии структуры твердых тканей зуба значение фактически полученных показателей соответствовало 7,6%), 6,1 и 4,6% — с вестибулярным, нёбным положением и поворотом зуба вокруг оси. Аналогичные показатели с небольшой степенью ва-риабильности отмечены у 74 больных из 158, которым изготовлены металлокерамические конструкции.

В работе использовались: диагностические модели, чертежи, рентгенологические методы исследования, аппараты электроодонто-диагностики отечественного (ОД-2М) и зарубежного ("Дигилог"— США) производства для определения степени электровозбудимости пульпы; методика расчета максимально допустимых углов отклонения передних зубов для определения показаний к ортодонтической подготовке и депульпированию перед протезированием; метод математического моделирования, а также биомеханический, фотографический и статистический методы, о чем будет подробно сказано в разделах 2.2; 2.3; 2.4.

Определение эффективности протезирования фарфоровыми и металлокерамическими протезами производили разработанным нами индексом, основанным на 5-балльной системе оценок и учета ошибок клинико-лабораторного характера.

.. — Таблица 1-

ПОКАЗАТЕЛИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ С АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ, ПРОТЕЗИРОВАННЫХ ФАРФОРОВЫМИ КОРОНКАМИ

Пол Количество обследованных, абс. (%), в возрасте, лет Всего,

16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше абс.(%)

Иуж--шны 8 (3,5) 25(11) 24(10,6) 17(7,5) 6 (2,6) 2 (0,9) 82 (36,1)

Жен-шшы 13(5,7) 58 (25,6) 42(19,5) 23(10,1) 7(3,1) 2 (0,9) 145(63,9)

Всего 21 (9,2) 83 (36,6) 66 (29,1) 40(17,6) 13(5,7) 4(1,8) 227 (100)

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ С АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ, ПРОТЕЗИРОВАННЫХ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ

Пол Количество обследованных, абс. (%), в возрасте, лет Всего,

16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше абс.(%)

Мужчины 5(3,2) 23(14,6) 14(8,9) 7 (4,4) 2(1,3) I (0,6) 52 (32,9)

Женщины 8(5,1) 33 (20,9) 37 (23,4) 20(12,7) 8(5,1) — 106 (67,1)

Всего 13(8,2) 56 (35,4) 51 (32,3) 27(17,1) 10(6,4) 1 (0,6) 158 (100)

Таблица 3

ПОКАЗАТЕЛИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АНОМАЛИЯМИ

РАЗВИТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ

Пол Разновидности аномалий Всего,

формы и влмчпны вестибулярное положение нёбное положение днасте-ма и трема поворот зубов вокруг оси структуры твердых тканей абс.(%)

Мужчины 21 (5,45) 31 (8,0) 29 (7,51) 20 (5,2) 18 (4,68) 15(3,9) 134 (34,8)

Женщины 49(12.79) 54(14,01) 52(13,51) 28 (7.3) 25 (6,49) 43(11.17) 251 (65,2)

Всего 70(18.2) 85 (22.0) 81 (21.0) 48 (12,5) 43(11,2) 58(15,1) 385 (100)

2.2. Результаты изучения биомеханических взаимоотношений фарфоровых и металлокерамических конструкций с опорными тканями.

С биомеханических позиций одним из главных условий нормального функционирования фарфоровых и металлокерамических протезов является равномерное распределение напряжений по всей поверхности конструкции. Выполнение этого условия представляется достаточно сложным, особенно при восстановлении формы и эстетики зубов, имеющих аномальное строение. Трудности создания оптимальных с точки зрения биомеханики фарфоровых и металлокерамических протезов связаны с многообразием факторов, влияющих на характер распределения напряженно-деформированного состояния конструкции. Учет этих факторов хотя бы в приближенной форме возможен лишь при использовании методов моделирования. В связи с этим нами была построена математическая модель системы "корень зуба— культевая штифтовая вкладка— фарфоровая коронка" (рис. 1), имитирующая конструкцию фарфоровой коронки, фиксированной на куль-

тевой штифтовой вкладке, применяемой при восстановлении формы и

положения аномальных зубов.

На основе клинико- i ^

технологических описаний автором предложен метод математического моделирования системы "корень зуба— культевая штифтовая вкладка — фарфоровая коронка".

Расчеты на ЭВМ производились

в Институте сейсмостойкого строи- оС'"'!'.' г ;......\

тельства и сейсмологии АН Республики Таджикистан. ^

При проведении расчетов автору оказал содействие кандидат физико-математических наук Тимеркаев B.C., за что автор выражает ему большую признательность.

Плоскость сопряженных ocho- i ^ ваний конусов является одновременно 1--

и граничной плоскостью погружения „ , „

r г Рис.1. Схема матемшпи-

тела зуба в кость альвеолярного отро-

ческои модели системы стка челюсти, которая по своим меха- ,, -

' корень зуба - культевая

ническим свойствам принимается за 1 , J ^ ,

А штифтовая вкладка - фар-

жесткое тело, а сам зуо расс.матрива- , ' „

' 1 форовая коронка

ется как деформируемое тело.

Модель системы "корень зуба— R-радиус общего основания культевая штифтовая вкладка— фар- конусов форовая коронка" состоит из сочета- d-диаметр режущего края ния трех тел различной механической коронковои части зуба природы. d* - диаметр нижней

Внутри зуба располагается ме- плоскости апикальной таллическая литая культевая штифто- части вая вкладка, геометрическая форма а - наружный угол которой подобна форме самого зуба. р . ш1утрешшг1 угол Наибольший радиус корневой вкладки равен R > г, а плоскость совпадает с плоскостью "основания" сопряженных конусов коронковой и корневой частей зуба.

Пространство коронковой части зуба между внешней границей модели и вкладкой заполнено фарфором, механические характеристики которого (Wilson et all, 1967) при расчетах следующие:

Еф=2300 кг/мм2;

Уф=0,25; 5ф=6 кг/мм2,

где: Еф — модель Юнга, Уф — коэффициент Пуассона,

5ф— предел прочности фарфора на разрыв и сжатие.

Объемное пространство корневой части зуба между костью альвеолы и вкладкой заполнено зубной тканью, характеристики которой (Стейси с соавт., 1959) следующие:

Е,т= 2000 кг/мм2; v3T=0,26; (5т)зт= 10 кг/мм2.

Соответствующие параметры литой культевой вкладки (J1.C. Лейбензон, 1942; Л.И. Леви, С.К. Кантеник, 1967) следующие:

Ешт= 19250 кг/мм2; ушт=0,3;(8т)шт=70 кг/мм2.

Прочностные свойства фарфора и вкладки оценивались по формуле:

г. Ö, + Öi + Öi „ ~ д, =-з-*дт

>

где S,,S:,Sj — главные напряжения, создаваемые в некоторой точке материала, 5 — среднее напряжение;

В результате проведенных расчетов мы пришли к выводу, что при 8Т>¿»фарфор не разрушается, а при 8Т<8—разрушается.

При математическом моделировании условия разрушения вкладки не рассматривались, так как прочностные свойства стали в десятки раз превосходят прочностные свойства материалов, из которых слагается зуб.

Площади поверхности корней зубов у взрослых (А.Т. Бусыгин, 1955) рассчитывались нами так: d = d' = 1 мм.

Для центрального резца R = 3,15 мм, г = 1,65

Hi — высота коронковой части = 8 мм;

Нг— высота корневой части = 15 мм.

Для бокового резца верхнем челюсти I* = 2,8 мм, г(ШШ) = 1,05 мм, Н| = 7мм, 1Ь = 14 мм.

Для клыка верхней челюсти Г* = 3,3 мм, г(мп>о = 1,25 мм, Н1 = 8мм, Нг = 18 мм.

На основании применения математической модели системы "корень зуба— культевая штифтовая вкладка— фарфоровая коронка" получены следующие результаты:

- наиболее критическими местами являются режущий край фарфоровой коронки, пришеечная область, а также окклюзионные контактные поверхности;

- прочностные свойства конструкции с ее опорными тканями по мере увеличения угла наклона от 0 до 20° коронковой части к продольной оси корня зуба постепенно уменьшаются. Запас прочности зависит от формы зуба. Наибольшим запасом прочности обладает клык, наименьшим — боковой резец. Запас прочности бокового резца на 10 - 20% меньше запаса прочности клыка;

- допустимый предел угла наклона культевой части штифтовой вкладки и покрывающей ее фарфоровой коронки к продольной оси корня зуба составляет не более 15°, так как с увеличением угла наклона снижается прочность системы "корень зуба— культевая штифтовая вкладка— фарфоровая коронка". Результаты наших исследований согласуются с литературными данными (¡VIс. Ьеап, 1979 и др.).

Механизм разрушения фарфоровых коронок связан с образованием мельчайших трещин на поверхности, которые являются точками концентрации напряжения. Нормальная нагрузка на поверхности фарфора не вызывает образования таких трещин, они возникают под влиянием сил, действующих по косой линии (при тангенциальных нагрузках). Предел прочности стоматологического фарфора определяется образованием микротрещин под действием жевательной нагрузки.

Учитывая ценность биомеханических исследований для стоматологии, нами (И.С. Соатов, В.С. Тимеркаев, 1994; 1995) сформулированы перспективные направления в этой области, к числу которых относятся: применение методов конечных и граничных элементов; методы структурного анализа и распознавания образов по реакции напряженно-деформированных состояний; методы построения экспертных знаний о подсистемах зубочелюстной системы, концепция биотехнических и функциональных систем по М.З. Миргазизову (1995). Определенный интерес представляет гипотеза о блочно-иерархической структуре зубочелюстной системы, которая применена для исследования граничных деформаций физически нелинейных анизотропных тел любой геометрической формы при произвольных краевых условиях.

Данные, полученные в результате перечисленных подходов, показали, что в рассматриваемой нами системе "корень зуба— культевая штифтовая вкладка— фарфоровая коронка" происходят изменения напряжений в зависимости от угла действия нагрузки в различных точках системы. Более того, по мере увеличения угла нагрузки сжимающее напряжение переходит в растягивающее, создавая знакопеременные деформации.

2.3. Результаты совершенствования клинических н лабораторных этапов изготовления фарфоровых и металлокерамическнх протезов.

В процессе выполнения научных исследований нами были разработаны новые клинические подходы к подготовке зубов к протезированию фарфоровыми и металлокерамическими конструкциями; сделаны изобретения (A.c. №1463272 от 09.01.87 г., патент №ТЛ32 от 08.12.96 г. Способ изготовления фарфоровых коронок зубов; A.c. №1438757 от 22.04.87 г., патент №TJ131 от 08.12.96 г. Зубоврачебный инструмент для препарирования зубов; A.c. №1456133 от 09.01.87 г., патент №TJ130 от 08.12.96 г. Способ изготовления гипсовых моделей в зубной технике), направленные на совершенствование клинико-технологических процессов изготовления фарфоровых и металлокерамическнх протезов, о чем более подробно будет сообщаться в соответствующих разделах работы.

2.3.1. Классификация коронок зубов с аномальными и атипичными признаками.

В литературе имеются попытки систематизировать форму и структуру коронок зубов с позиции их подготовки к протезированию фарфоровыми конструкциями (Breustedt А., 1968; Мс. Lean, 1979).

Необходимость в этом действительно имеется, так как наличие атипичного признака вносит существенные изменения в клинико-технологические процессы изготовления фарфоровой и металлокера-мической конструкций. Например, имеются существенные отличия в одонтопрепарировании при макродентии и микродентии, нёбном и вестибулярном положении зубов и т.п. Исходя из этого мы предложили классификацию коронок зубов с аномальными и атипичными признаками в целях диагностики и протезирования фарфоровыми и ме-

таллокерамическими протезами. По этой классификации мы выделяем 6 типов коронок зубов с аномальными признаками:

1) коронка с отклонениями анатомической формы;

2) коронка с размерными отклонениями;

3) коронка с отклонениями по структуре твердых тканей;

4) коронка с приподнятым десневым краем;

5) коронка неправильно расположенного в зубном ряду зуба;

6) коронка с сочетанием аномальных и атипичных признаков.

В целях использования настоящей классификации мы разработали практические рекомендации для врача-стоматолога по особенностям препарирования зубов под фарфоровые и металлокерамические протезы (см. на вкладыше табл. 4).

Препарирование зубов осуществлялось с учетом отклонений коронок зубов по форме, величине, структуре, положению в зубном ряду и соотношению клинической и анатомической длины коронки.

Укорочение высоты коронковой части зубов, по нашим данным, составляло 1/5 (1/4) ее высоты, что соответствовало 1,0 — 1,5 мм для фарфора и 1,5— 2,0 мм —для металлокерамики, толщина сошли-фованной твердой ткани интактных зубов с вестибулярной, нёбной и аппроксимальных поверхностей составляла 0,3 — 1,2 мм.

При препарировании зубов использовались данные Н.Г. Абол-масова (1967 г.) о зонах безопасности твердых тканей передних зубов и разработанные нами математические расчеты (таблица 5).

2.3.2. Методика оценки максимально допустимых углов наклона передних зубов для определения показаний к ортодонтической подготовке и депульпироваишо при протезировании фарфоровыми и

металлокерамическими протезами.

Указанная методика основана на результатах биометрического исследования и заключается в измерении высоты коронковой части зуба (Н) и расстояния между режущим краем зуба и пульпой (Ь). Связь данных величин с углом отклонения зуба выражается общепринятой формулой:

« = 2аГсзпИ

2„

Значение углов отклонения определялось с помощью тригонометрических таблиц на основе величины отношения с1/2н (рис.2).

На рисунке показаны схема зуба с вестибулярным и нёбным отклонением и внешняя линия коронки, расположенная на одной дуге с соседними зубами, а также контур воображаемой пульпы нормального зуба. На основании этой схемы по нижеприведенной формуле определяется расстояние от внутреннего края коронки до критической части пульпы (А), которое равно:

Д=|М|М|=|КМ|С£ир=(|КК'|-|МК"|)Со^|1У|л/7- \Sina Со$р

Отсюда:

ё ■ Бтр - А

Ь =---, где

Бит ■ СоБр

р — угол между осью предполагаемого нормально расположенного зуба по экватору,

р = ¿1ГС(^

И

\ВС[

Рис. 2. Схема геометрической формы зуба и максимально допустимых углов отклонения передних зубов при протезировании

|АВ| — поперечный размер зуба

по линии экватора от центральной оси предполагаемого нормально расположенного зуба до переднего края коронки, определяется следующим образом:

\АВ\ = — + с!] + А,где

и — толщина пульпы по экватору, с! 1 — средняя толщина стенки коронки, Ь — расстояние между режущим краем зуба и пульпой.

Для практического применения данной методики разработана специальная таблица.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫ УГЛА НАКЛОНА ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПО ВЕЛИЧИНЕ ЛИНЕЙНОГО ОТКЛОНЕНИЯ РЕЗЦОВОГО КРАЯ ОТ ЗУБНОЙ ДУГИ

Отклонение передних зубов, мм Угол наклона зубов, град.

ш. 212 3±3

1,0 5±0,5Х 5±0,5Х 5±0,5Х

2,0 11 ±0,5** 11 ±0,5« 11±0,5"

3,0 16,5±0,5ХХХ 16,5±0,5ХХХ 16,5±0,5ХХХ

4,0 22±0,5ХХХ 22±0,5ХХХ 22±0,5"х

х — возможно препарирование под фарфоровую и металлоке-рамическую коронку без депульпирования;

хх — возможно протезирование без депульпирования при большой толщине твердых тканей зуба;

ххх — протезирование фарфоровыми и металлокерамическими конструкциями возможно при депульппровании зуба или после орто-донтического перемещения.

2.3.3. А травматичный инструмент для препарирования зубов под фарфоровые и металлокерсшические коронки (A.c. N»¡438757 от 22.07.1988).

На основании биомеханических исследований нами было установлено, что оптимальной является геометрия уступа, имеющая скошенность 120°. Эти данные согласуются с литературными данными. Например, по шкале концентрации Мс. Lean скошенность в 120° укладывается в первые два вида геометрии уступа, при котором наблюдается наименьшее напряжение в пришеечной области, (рис.3).

Для облегчения создания уступа с указанным параметром нами был предложен специальный инструмент (рис.4), состоящий из головки 1, выполненной в виде усеченного конуса 2 с гладкой боковой поверхностью 3. Малое основание 4 конуса 2 имеет рабочее покрытие 5,

а именно алмазным покрытием головка инструмента переходит в стержень 6.

МАЛАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ НАПРЯЖЕНИЯ

тупа при протезировании

Препарирование зуба осуществляется в два этапа. На первом этапе его проводят обычным цилиндрическим бором, создавая уступ 90°. Затем предлагаемым инструментом на втором этапе формируют уступ 120°. Гладкая боковая поверхность 3 конуса 2 головки 1 прижимается к культе зуба 7, и автоматически устанавливается поверхностью 3 инструмента и вестибулярной стенкой культи зуба угол 120°. При вращении инструмента происходит формирование уступа с опусканием его вестибулярного края под десну. Благодаря наличию влаги и эластичности тканей круговой связки она отодвигается гладкой поверхностью 3 инструмента без травмы, а наличие рабочего покрытия 5 на малом основании 4 головки 1 позволяет производить препарирование именно поддесневого участка.

С помощью настоящего инст рование уступа у больных с макро-

дентией, диастемой и вестибулярным наклоном передних зубов.

2.3.4. Способ изготовления фарфоровых коронок зубов (A.c. N«1463272 от 09.01.1987). Традиционно фарфоровые коронки изготавливают с использованием платиновой фольги. В связи с тем, что платина является дорогостоящим материалом, а сама техника изготовления колпачка из платиновой фольги трудоемка, многие исследователи занимались поиском новых технологий изготовления фарфоровых коронок (Шиян Е.Г., Рубаненко В.В., 1984; Перзашкевич А.Н., Сидоренко И.Б., Ковель П.Н., 1989 и др.).

В связи с этим мы разработали и предложили способ изготовления фарфоровых коронок безфольговым методом. Сущность метода состоит в следующем.

Зубы препарируют и снимают с них слепок. Полученный слепок заполняют гипсом и получают модель, на которой производят углубление ориентиров культи зуба и отделяют этот фрагмент от общей модели. С полученного фрагмента снимают силиконовый слепок, заполняют его смесью силамина и гипса при соотношении 9:1, растворенной в воде до определенной вязкости, из полученного фрагмента культи зуба готовят коронку и подвергают ее сушке в течение 2,0 — 2,5 ч. В результате слой грунта получается рыхловатым и его немного уплотняют. После моделирования коронки из фарфоровой массы ее подвергают обжигу в печи по следующей схеме. В преддверии печи модель просушивают в течение 15 — 20 мин, после чего ее подвергают обжигу при 1100°С по известной методике. Завершив обжиг, печь отключают, модель зуба, не вынимая из печи, охлаждают до 900°С.

Рис.4. Схема конструкции атравматичного инструмента (бора)

Немаловажное значение для получения высокого качества фарфоровых и металлокерамических протезов имеет способ изготовления гипсовых моделей челюстей. Для этого нами разработана методика пропитки гипсовых моделей эпоксидной смолой (A.c. №1456133 от 09.01.1987, патент №TJ 130 от 08.12.96 г.).

Применение описанных выше изобретений позволило значительно улучшить технологию изготовления и клинического протезирования зубов фарфоровыми и металлокерамическими протезами.

2.3.5. Индекс эффективности фарфоровых и металлокерамических протезов.

Балльная оценка дается экспертом на основании клинического осмотра и специальных методов исследования. Экспертиза сводится к выявлению недостатков по форме, величине, цвету, биомеханике, конструкции и состоянию десны и пародонта, а также эстетической удовлетворенности пациента.

Для определения индекса показателя эффективности фарфоровых и металлокерамических протезов была использована следующая формула:

ИПЭЖ_ =

И — индекс;

П — показатель;

Э — эффективность;

К — качество;

X — знак суммы;

1Ч( — оцениваемые признаки;

п — общее число показателей.

п

,где

Стандарт

N, — форма

N,

-величина

N3 — цвет

N4 — биомеханика

5 баллов 5 баллов 5 баллов 5 баллов

Минусовые значения за отклонения

"-1" - отклонение незначительное

"-2" - отклонение значительное

"- 3" - чрезмерное отклонение

Стандарт Минусовые значения за

отклонения

N5 — десна 5 баллов

1Ч6 — пародонт 5 баллов

— эстетическая удовлетворенность 5баллов пациента

N + N. + N. + N. + N. + N. Ипэ = —!-2--?--5-!5/ж

п

Ип.э.— интегральный показатель эффективности; N1 — номер показателя; п — общее число показателей. В норме:

5+5+5+5+5+5+5 „

Ип.э. =-^-= 5>°

В клинике например: N,=3; N2=3; N3=3; N4=2; N5=2; N,¡=3;

К7=3:

3+3+3+2+2+3+3 19

Ип э =-= — = 2,70

п.э. 7 ?

2.4. Результаты сравнительного анализа эффективности восстановления формы и эстетики зубов у больных с зубочелюстными аномалиями.

2.4.¡.Клинические особенности протезирования фарфоровыми коронками.

2.4.1.1. Протезирование фарфоровыми коронками при аномалиях формы и величины зубов. Больных с данной патологией было 41, возраст — от 16 до 60 лет и старше (мужчин — 13, женщин — 28 (таблица 6). У обследованных выявлены следующие аномалии: макродентия (центральные резцы и клыки) — у 20 (48,8%), микродентия (шиловидные и клиновидные зубы) — у 21 (51,2%) больного.

У 14 больных этой группы аномалии формы и величины зубов сочетались с вестибулярным положением (4), нёбным положением (4), диастемой и тремой (2), поворотом зубов вокруг оси (2), аномалией

структуры твердых тканей (2), кроме того отмечались глубокий прикус (4), прогнатия (3), прогения (1) и открытый прикус (2).

У 26 больных этой группы наблюдались дефекты зубных рядов различной величины и топографии (по классификации Кеннеди). Так, на верхней челюсти дефекты I класса имелись у 1 (3,8%) больного, II— у 1 (3,8%), III — у 6 (23,1%). Дефекты на нижней челюсти — у 3; 5 и 10 больных составили соответственно 11,5, 19,2 и 38,4%.

У 5 больных данной патологией дефекты зубных рядов сочетались со вторичной деформацией в вертикальном (2) и горизонтальном (3) направлениях.

У 3-х больных отмечалась патологическая стираемость II степени, у 15— передние зубы были поражены кариесом, запломбированы, у 7 наблюдались характерные для пародонтита легкой и средней формы признаки.

При аномалиях формы и величины зубов важным является создание условий для моделирования фарфоровой коронки. В связи с тем, что эти аномалии у 12 больных сочетались с аномалиями положения передних зубов и прикуса им была проведена предварительная орто-донтическая подготовка. При этом 13 (22,4%) больным, по показаниям, проводили предварительное депульпирование 18 зубов, в т.ч. центральных резцов — у 9 (10,7%), клыков — у 6 (7,1%) и боковых резцов — у 3-х (3,6%), на основании данных рентгенологических исследований и произведенных нами математических расчетов. Затем на них изготавливали культевые штифтовые вкладки с учетом оптимальной и рациональной конструкций фарфоровых коронок. Всего 21 больному этой группы была изготовлена 41 культевая штифтовая вкладка.

По клиническим показаниям у больных изучали реакцию пульпы зубов на электрические раздражители после препарирования. Под нашим наблюдением находилось 69 человек в возрасте от 18 до 46 лет с аномалиями формы, величины и положения верхних фронтальных зубов (поворот зуба вокруг оси, вестибулярное и нёбное положение). Исследование электровозбудимости пульпы проводили до лечения; через 1 —- 2-е суток и через 15 — 18 суток (до цементирования зуба под искусственную коронку).

У 32 человек был изучен порог электровозбудимости зубов с нормальным прикусом.

Таблица б

ПОКАЗАТЕЛИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АНОМАЛИЯМИ ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ФАРФОРОВЫХ КОРОНОК

Комплексное лечение

Предварительная ортодонтичекская подготовка

Депульпирование зубов

1См;и>1 ппомалий

аномалии вестибулярное, нёбное диастсма и ! поворот зубов

формы и , положение положение трема ; вокруг оси

величины ( передних I

зубов зубов 1 |

-ц-^' Вс. Вс.(%)лс?

Кол-во б-х

Кол-во 6-х

Кол-гю зуб. |

4

Культевые штифтовые вкладки

Фарфоровые коронки

■К0Л-В01 8 б-* :

Кол-во( ' вклад.'

Вс.(%)У 12 ! (18,2)

13

,Кол-во 13; 28

; ' ! Кол-во ] ; фар. | I I хор. I |

б

13 ! (22,4);

18 | (21,4)1

21 ■ (21,6),

41

41 (18)

96 (100)

15 (22,7)

6 I 10 ;

_ 1(17,2)

13 ! (15,5)

и; 18

; (18,6)

34

18 30 1 48

I

(21)

108 (100)

6 ; и, 17

, (25,8)

5 8 ¡(13,8)

и

¡(13,1)

8 13 ; (13,4)

28

12 17 39 (17,1)

83 (100)

Вс.(%)

4 5 9 3

(13,6)

з~ 3 I 2

(10,3)

" 10 1

(11,9)!

3 5 8 | 3

(8,2) |

26 ;

14 21 35 11

(15,4) :

68

(юо);

аномалии структуры твердых тканей

(12,1) 6

(Ю,3)

8

(9,5)

6 [ 9 ! (9,3)

! 21

28 .(12,3)

; 52 (100)

ВСЕГО

6 : 9

11 , 17

Вс.(%: ^ [ Вс.(%)

5 25 41 66 (7,6) | (100)

15 23 35 58 (25,5), ; : (100)

24 : ¡84

(28,6) || I : ; (100)

28 ! 37) 60* 97

(28,9)| ; (100)

58 ! '208

14 22 36 82 145 227 ;

(15,9) (100)

128 I 535 :

(юо), (юо)!

3

5

Нами установлено, что порог электровозбудпмости центральных верхних резцов в норме составляет: для первых верхних резцов 5,8±0,006; для вторых верхних— 5,2±0,005; Для клыков — 5,8+0,006 мкА. Эти данные согласуются с данными Л.Р. Рубина (1955), Н.А. Почкаевой (1973), О.И. Ефанова (1974).

Следует отметить, что электровозбудимость центральных резцов при аномалиях близка к норме и, по нашим данным, соответствовала 5,7±0,006, 6,3±0,005, 6,1±0,006 мкА для центрального и бокового резцов и клыков. Через 1— 2-е суток после препарирования отмечалось повышение электровозбудимости пульпы — 4,3±0,18 и 4,3±0,014 мкА; 4,4±0,192 и 4,3±0,001 мкА, 5,0+0,007 и 5,2±0,0014 соответственно для вышеупомянутых зубов верхней челюсти (Р<0,001).

Полученные данные находились почти без изменений в течение 15 —18 дней после препарирования. Клинически у больных отмечалась повышенная чувствительность зубов.

Анализируя полученные данные, следует отметить, что достоверное повышение электровозбудимости пульпы зубов после препарирования объясняется увеличением притока афферентной импульса-ции к коре головного мозга, что согласуется с экспериментальными исследованиями Е.Г. Смирновой (1975), установившей, что при болевых раздражениях рецепторного аппарата зуба наблюдается характерное изменение возбудимости таламических нейронов.

Таким образом, на основе проведенных электрометрических исследований можно заключить, что препарирование зубов не вызывает необратимых изменений в пульпе, а отмеченное нами повышение электрочувствительности связано с усилением притока афферентной болевой импульсации к коре головного мозга.

Для лиц, имевших дефекты зубных рядов в боковых участках верхней и нижней челюсти, ортопедическое лечение проводилось в два этапа: первый— изготовление цельнолитых коронок, мостовидных или бюгельных протезов в области боковых зубов, второй— изготовление фарфоровых коронок в области передних зубов.

Перед протезированием фарфоровыми коронками вначале определяли объем и глубину препарирования на диагностических моделях, затем производили измерение величины передних зубов и зубной дуги в переднем участке при помощи штангенциркуля и разметку препарируемых передних зубов. После этого начинали препарирование на гипсовых моделях с целью достижения оптимальных условий для создания рациональной конструкции будущей фарфоровой коронки. Таким путем мы определяли глубину и объем препарирования аномальных зубов и выбирали методику и тактику предстоящего препа-

рирования. При этом основывались на произведенных нами математических расчетах (таблица 5).

Ориентиры, намеченные на гипсовых моделях, переносили на препарируемые аномальные зубы. Препарирование передних интакт-ных зубов производили непременно под местной анестезией с использованием 2%-ного раствора лидокаина, байкаина и др. с обязательным водным и воздушным охлаждением. Некоторым больным, по показаниям, проводили премедикацию тазепамом и нозепамом. По показаниям, двум больным производили препарирование зубов под общим обезболиванием. Препарирование зубов производили прерывисто. При этом соблюдали правило: через каждые 4 — 5 секунд бор снимали с поверхности препарируемого зуба на одну секунду.

При использовании турбинного наконечника следили за достаточным зажимом инструмента, чтобы исключить эксцентричность вращения. Снимаемая толщина дентина при этом не превышала 30 — 40 %.

Передние зубы верхней челюсти разделяли на два сегмента. При этом одним абразивом производили обработку всех зубов, относящихся к одному сегменту, что позволяло экономить 20 — 30% времени.

При приближении к пришеечной области число оборотов в минуту при препарировании было ограничено до 12000. При рациональном препарировании коронки интактного зуба в фазе тонкого препарирования уменьшали глубину шероховатости алмазным и твердосплавным бором и завершали бумажным диском. От величины шероховатости культи зуба зависят точность слепка и качество последующих клинических и технических этапов работы.

При применении фарфоровых коронок при микродентиях твердые ткани сошлифовывали на высоту 0,2 — 0,5 мм, создавая круговой уступ шириной до 0,3 мм с вестибулярной стороны, с аппроксималь-ных и оральной сторон 0,1— 0,2 мм. В данном случае уступ является ориентиром для определения границы фарфоровой коронки в пришеечной области.

Вследствие невыраженности уступа при изготовлении фарфоровых коронок особое значение приобретает качество припасовки сле-почного медного кольца. Оно должно плотно охватывать зуб в пришеечной области и равномерно погружаться за уровень уступа не более чем на 0,2 — 0,3 мм.

При припасовке на кольце (во рту) отмечали карандашом контур дес-невого края, а затем гравировали на кольце линию с помощью шаровидного бора №1. При снятии слепка термопластической массой

гравировочная линия служила ориентиром глубины погружения кольца в поддесневой край. После препарирования и снятия оттисков зубы с сохранившейся пульпой обрабатывали фторлаком и изготавливали на них временные пластмассовые покрывные конструкции, предназначенные для сохранения жизнедеятельности пульпы и защиты окружающих мягких тканей в пришеечной области.

Аномальному зубу, при отсутствии контакта из-за недостаточного вертикального размера его коронковой части, необходима покрывная конструкция из фарфора. Однако предпочтение этой конструкции должно осуществляться с большой осторожностью, ибо удлинение коронковой части зуба изменяет соотношение плеч рычага, что может послужить причиной перелома коронки и перегрузки пародон-та. При явно выраженных наклонах аномальных зубов нами проведена предварительная ортодонтическая подготовка с последующим протезированием.

Препарирование при макродентиях начинали с сепарации зубов, обеспечив образование предварительного уступа с аппрокси-мальных сторон, отступив на 0,2 мм от десневого края под углом 10 — 20° к вертикальной оси культи зуба. Затем производили разметку "символа" уступа с вестибулярной и оральной поверхностей прямым наконечником алмазной головки, имеющей форму обратного конуса, при малых оборотах, отступив на 0,2 — 0,3 мм от десневого края зуба. Таким образом соединяли аппроксимальный уступ с вестибулярным и нёбным, в результате чего образовывался предварительный циркулярный уступ. Далее алмазной головкой цилиндрической формы снимались ткани с вестибулярной и оральной поверхностей.

На следующем этапе производилось укорачивание зуба на 1,2— 2,0 мм в соответствии с толщиной режущего края фарфоровой коронки. Препарирование завершали углублением уступа со сглаживанием всех поверхностей культи зуба. Уступ окончательно дорабатывали торцовым бором и разработанным нами инструментом, согласно нашей методике, его ширину создавали в пределах 0,7— 1,3 мм.

После сошлифовывания твердых тканей с вестибулярной и ап-проксимальных поверхностей уступ углубляли до десневого края шириной 0,8 — 1,5 мм. В зависимости от расположения зуба в зубной дуге уступ углубляли с вестибулярной поверхности до 0,3 мм ниже десневого края в зависимости от формы и состояния краевого пародонта таким образом, чтобы угол между вестибулярной поверхностью и уступом составлял 90 — 120° в зависимости от характера патологии. С этой целью нами предложено три разновидности атравматичного инструмента по диаметру абразивной части, равной 0,7, 1,0 и 1,3 мм.

Для создания уступа препарирование осуществляли в два этапа. На первом этапе его производили алмазным бором цилиндрической формы, создавая уступ под углом 90°, затем предложенным нами инструментом формировали уступ под углом 120°. При вращении инструмента вестибулярный край уступа опускается под десну, которая благодаря наличию влаги и эластичности круговой связки, гладкой боковой поверхностью инструмента отодвигалась без излишней трав-матичности.

Вестибулярный край плечевого уступа при формировании угла от 90 до 120° углубляли под десну до 0,3 мм в пределах физиологической глубины десневого кармана, что позволяло маскировать слой цемента и край коронки.

Внутренний край прямоугольного уступа служит ограничителем. Для углубления уступа ниже этой границы требуются повышенные усилия. При ширине уступа 1,0 мм и более углубление по вестибулярному краю не превышало 0,3 мм. Такая взаимосвязь между шириной уступа и его углублением под десну соответствует средним данным глубины десневого кармана и позволяет проводить манипуляции, не нарушая его целостности.

При фиксации коронок не происходило растяжения десневого края в области круговой связки, ширина уступа оказалась достаточной для толщины коронки на этом участке и, как следствие, отсутствовали болевые ощущения и предупреждалась последующая атрофия в зонах перенапряжения.

Во избежание изменения десневого края временные пластмассовые коронки делали не доходящими до десны на 0,3 мм и фиксировали их пастой "Репин", предварительно обработав культю зуба и десневой край вазелиновым маслом.

При конструировании фарфоровых коронок учитывались индивидуальные особенности каждого пациента (форма лица, тип губ, альвеолярные отростки и др.). На рис. 5 схематически изображены разные формы центральных резцов.

Таким же образом учитывали линию десневого края зубной дуги и пришеечной части зуба. В некоторых случаях, особенно в области

Рнс.5. Схематическое изображение разных форм центральных резцов.

центральных резцов, эта линия была расположена на 2 — 4 мм выше, чем рядом стоящие боковые резцы верхней челюсти. В таких случаях удлинение фарфоровых коронок не дает желаемого эстетического эффекта, поэтому нами были предложены фарфоровые коронки с искусственной десной из фарфора, подкрашенного в цвет десны, вследствие чего достигался хороший клинический эффект.

При невозможности рационального конструирования фарфоровых коронок в мезиодистальном направлении, особенно при макро-дентиях, уменьшали объем фарфоровых коронок за счет протезирования соседних зубов с учетом оптимального размера и анатомической формы передних зубов.

Больным этой группы было изготовлено 96 фарфоровых коронок, в т.ч. при макродентиях — 52 (54,1%), при микродентиях — 44 (45,9%). Четырем больным макродентией было изготовлено 7 фарфоровых коронок по предложенному нами способу на огнеупорных моделях без применения платинового колпачка.

2.4.1.2. Протезирование фарфоровыми коронками при вестибулярном положении зубов. С данной патологией было 48 больных (мужчин— 18, женщин—30) в возрасте 16— 60 лет. Вестибулярное положение центральных резцов было выявлено у 27 пациентов (56,2%), боковых резцов— у 9 (8,7%) и клыков— у 12 (25,1%).

Указанная патология наиболее часто регистрировалась у больных в возрасте 20— 29 (7,5%) и 30—39 лет (7,5%), и реже — в возрасте 16—19 (2,7%), 40— 49 (1,3%), 50 — 59 (0,9%), 60 лет и старше (0,4%).

У 10 больных вестибулярное положение зубов сочеталось с аномалией формы и величины (3); нёбным положением (1); диастемой и тремой (2); поворотом зубов вокруг оси (2) и аномалией структуры твердых тканей (2). а также с глубоким прикусом (5) и прогнатией (3).

У 35 больных с указанной выше патологией наблюдались дефекты зубных рядов различной величины и топографии (по классификации Кеннеди). Так, на верхней челюсти дефекты I класса не обнаружены, II класса имелись у 2-х больных, III — у 12; соответственно на нижней челюсти — у 2-х, 4-х и 15.

У 10 больных дефекты зубных рядов сочетались с их вторичной деформацией в вертикальном (3) и горизонтальном (7) направлениях. У 2-х отмечалась патологическая стираемость II, и у 1 —III степени.

По показаниям 15 больным проводили предварительное орто-донтическое лечение с целью последующего протезирования. Однако у некоторых из них не удавалось переместить аномально расположенные зубы в зубную дугу. Не всегда удавалось убедить больных в необ-

необходимости ортодонтического лечения. Поэтому нами было проведено депульпирование, по показаниям, 13 зубов у 10 больных на основании математических расчетов с учетом оценки максимально допустимых углов отклонения передних зубов, обеспечивающих сохранение пульпы при применении фарфоровых коронок (см. табл.5).

Больным этой группы изготовлено 108 фарфоровых коронок на передние зубы: на центральные резцы — 58, на боковые — 27, на клыки— 23.

Ортопедическое лечение проходило в два этапа. На первом этапе изготавливали и фиксировали протезы в области боковых зубов (премоляров и моляров). Применяли различные конструкции протезов: металлические штампованные коронки, цельнолитые протезы из стали и золота, из серебряно-палладиевого сплава и бюгельные протезы. При необходимости восстанавливали высоту прикуса и только после этого изготавливали фарфоровые коронки на передние зубы. У больных с патологической стираемостью и со снижением прикуса более чем на 5 мм, вначале перестраивали миотатический рефлекс жевательных мышц по методике И.С. Рубинова (1965). Для этого на зубной ряд нижней челюсти накладывалась пластмассовая каппа (на 1 — 4 месяца), на которой восстанавливалась высота прикуса.

На втором этапе лечения проводилось зубное протезирование. Вначале изготавливались различные протезы в области боковых зубов. При этом высота прикуса восстанавливалась в зависимости от высоты пластмассовой каппы. После стабилизации высоты прикуса в области передних зубов изготавливались фарфоровые коронки.

Степень наклона зуба относительно зубной дуги измеряли на диагностических моделях. Значение вестибулярного смещения режущего края зубов варьировало от 0,5 до 6,0 мм по отношению к нормальному расположению соответствующих передних зубов, при их наклоне в пределах от 4 — 25° и более. Данные электроодонтодиагно-стики при вестибулярном наклоне зубов более чем на 15° свидетельствует о снижении порога возбудимости с 20 до 50 мкА. При значительных наклонах фронтальных зубов отмечались: напряженность верхней губы, эстетические недостатки при улыбке и некоторые фонетические нарушения, что отрицательно влияло на психику больных.

При лечении этой формы аномалии целесообразно восстановление положения зуба в дуге. При необходимости перемещения зуба на 2 мм и более проводили ортодонтическое лечение. Предварительно его применили 12 больным, в т.ч. с вестибулярным расположением центральных резцов — 5; боковых резцов— 2 и вестибулярным наклоном клыка— 5. В подавляющем большинстве случаев вестибуляр-

ное расположение фронтальных зубов сопровождалось: аномалиями положения и формы, структуры твердых тканей и прикуса.

Предварительное ортодонтическое лечение, по нашему мнению, способствует созданию благоприятных условий для последующего протезирования.

Следует иметь в виду, что даже при успешном ортодонтическом лечении очень трудно избежать возможных рецидивов. Исходя из этого 4 больным (7 зубов) мы провели депульпирование и изготовили для них культевые штифтовые вкладки с изменением угла наклона культевой части по отношению к продольной оси корня с последующим покрытием этих зубов фарфоровыми коронками.

Нами было установлено, что изменение угла наклона коронковой части при конструировании вкладки относительно оси зуба возможно только лишь в пределах до 15°. Это объясняется тем, что при больших углах происходит перелом корня за счет нерациональной передачи нагрузки от культи на штифт. Рациональной пли оптимальной является вертикальная передача нагрузки. Это направление не только способствует прочности покрывной конструкции, но и благоприятно действует на ткани паро-донта.

При выраженном вестибулярном наклоне передних зубов более чем на 15° был использован разработанный нами способ изготовления культевых штифтовых вкладок с придесневой защиткой (рис.6). Преимуществом его является то, что защитный колпачок

а ,ъ

Рис.6. Схематическое изображение литых культевых штифтовых вкладок с придесневой защиткой.

а- ось зуба с вестибулярным наклоном

Ь - ось нормально расположенного зуба а - угол наклона кулыпевой части вкладки к продольной оси корня зуба

предохраняет культю и сам корень от возможных расколов. Эту конструкцию можно применять также в случаях обширных и глубоких разрушений и размягчения твердых тканей в пришеечной области зуба. Колпачок плотно обхватывает оставшиеся ткани корня и таким образом создается добавочная ретенция культевой вкладки, а также более равномерное распределение давления на корень зуба.

Учитывая сложность достижения удовлетворительного эстетического эффекта во фронтальном участке показания к депульпирова-нию вестибулярно расположенных зубов следу ет расширить.

Ортодонтическое исправление положения передних зубов осуществлялось различными аппаратами (пластинкой с ретрагирующей дугой, аппаратом Энгля, скользящей дугой). Активирование аппаратов производилось один раз в неделю. Продолжительность лечения составляла от нескольких недель до 9 месяцев в зависимости от характера аномалии.

В процессе протезирования после ортодонтического лечения мы стремились добиться плотного ааппроксимального контакта фарфоровой коронки с рядом стоящими зубами с целью предупреждения возможных рецидивов.

Клинические наблюдения показали, что перемещенные депуль-пированые зубы с литыми штифтовыми вкладками и фарфоровой покрывной конструкцией почти не отклоняются в исходное вестибулярное положение.

Препарирование вестибулярно расположенных зубов начинали после предварительной обработки их на гипсовых моделях челюстей до достижения правильного положения культи в зубной дуге. Это являлось ориентиром для определения необходимой глубины сошлифо-вывания твердых тканей зубов и исключения повреждения пульпы. Ориентиром для этого служили разработанные нами геометрическая схема и математические расчеты. На этом основании решался вопрос о целесообразности сохранения пульпы или депульпирования зубов. В частности, при незначительно выраженном отклонении зуба (до 8 — 10°) относительно зубной дуги целесообразно сохранение пульпы. При более значительном отклонении (свыше 10°) зубы перемещали ортодонтическим путем или же депульпировали по показаниям.

Препарирование зубов с сохранившейся пульпой производили при больших оборотах после нанесения ориентировочной борозды в пришеечной области, отступя от нее на 0,2 мм, затем производили сепарацию зубов при помощи алмазных головок. Одновременно с этим создавался предварительный пришеечный уступ с аппроксимальных

сторон. После этого укорачивали зуб на необходимую высоту при помощи карборундовых или алмазных головок. Создавали бороздку и предварительный уступ с нёбной стороны и препарировали зуб с этой же стороны алмазными головками различной формы и величины.

На втором этапе при помощи разработанного нами бора с прямым наконечником создавали окончательный уступ, ширина которого с вестибулярной стороны была в пределах 1,0 — 1,3 мм, с аппрокси-мальных сторон — 0,8— 1,0 мм, с нёбной — 0,6 — 0,7 мм.

При проведении электроодонтодиагностики вестибулярно расположенных фронтальных зубов четко отмечалась следующая зависимость: чем выраженнее наклон зуба, тем выше порог чувствительности. В двух случаях вестибулярного наклона, сочетавшегося с аномалией структуры твердых тканей, выявили отсутствие реакции на ток силой до 120 мкА, в результате чего пришлось депульпировать эти зубы и изготавливать на них культевые штифтовые вкладки с фарфоровыми коронками.

Поскольку травмированные ткани в области зубодесневого желобка после заживления не восстанавливаются и не выполняют функции биологического барьера, нами разработаны инструмент (A.c. №1438757 от 22.04.1987) и методика препарирования, позволяющие создать поддесневой вестибулярный уступ под углом 120°, исключающие травмирование круговой связки зуба.

2.4.1.3. Протезирование фарфоровыми коронками при нёбном расположении зубов. На лечении находилось 39 человек (мужчин — 12, женщин — 27) в возрасте от 18 до 59 лет. Дефекты зубов обнаружены на центральных резцах у 8 (20,5%), на боковых — у 18 (46,1%) и на клыках — у 13 (33,4%) больных.

У 4-х больных нёбное расположение зубов сочеталось с аномалией формы и величины (1), вестибулярным положением (1) и поворотом зубов вокруг оси (2). У 7 больных нёбное расположение сочеталось с аномалией прикуса: прогения— 1, принужденная прогения — 2, открытый и косой прикус — по 2.

У 28 больных выявлены дефекты зубных рядов различной величины и топографии по классификации Кеннеди, из них у 4-х дефекты зубных рядов сочетались с их вторичной деформацией в вертикальном (2) и горизонтальном (2) направлениях. У 9 аномально расположенные передние зубы были поражены кариесом, запломбированы и изменены в цвете. Признаки воспаления краевого пародонта имелись у 6, патологическая стираемость II степени — у 1 больного.

Из общего числа обследованных 17 больным, по показаниям, проводили предварительное ортодонтическое лечение, 8 — депульпирова-ние зубов.

Всего изготовлено 83 фарфоровых коронки: на центральные резцы верхней челюсти — 19; на центральные резцы нижней челюсти— 4; на клыки верхней челюсти — 23; на клыки нижней челюсти — 2; на боковые резцы верхней челюсти — 35. Кроме того, изготовлено 6 фарфоровых коронок на огнеупорных моделях, без применения платинового колпачка по предложенному нами способу (A.c. № 1463272 от 09.01.1987 г.).

Нёбное расположение верхних передних зубов у некоторых больных сопровождалось эстетическими нарушениями и травматической перегрузкой пародонта зубов-антагонистов. При таком расположении зубов во фронтальном участке возникает блок, который мешает свободному движению нижней челюсти, что затрудняет откусывание и пережевывание пищи, а также произношение отдельных звуков.

Травматическая перегрузка пародонта зубов-антагонистов возникает в связи с неправильной по направлению окклюзионной нагрузкой, приходящейся на эти зубы. В результате перегрузки пародонта губная стенка лунки подвергается рассасыванию и происходит ретракция десны. Зуб еще больше отклоняется в сторону губы, приобретая патологическую подвижность и вызывая воспалительную реакцию мягких тканей десны. У наблюдавшихся пациентов величина нёбного расположения зубов колебалась от 0,5 до 3,5 мм, что равнозначно 3— 20°.

Нёбное расположение верхних передних зубов у некоторых больных обусловлено сужением зубного ряда, что вызывало скученность всех передних зубов. Соседние зубы, налегая на них, наклоняются в какую-либо сторону и оказываются повернутыми по осп.

Нами выявлено несколько разновидностей нёбного наклона ко-ронковой части зуба. Но чаще всего в пришеечной области зуб располагается вне зубной дуги, что значительно затрудняет лечение. Тактика лечения подобных аномалий у взрослых зависит от их индивидуальных особенностей. В случаях, когда зубы имеют правильную форму и интактны, проводилось предварительное ортодонтическое лечение. При наличии же дефектов зубов проводилось комплексное (ортодонтическое и ортопедическое) лечение. После исправления положения зуба лечение завершалось протезированием фарфоровыми коронками. Подобная тактика применялась в тех случаях, когда пациент по роду своей деятельности не мог длительное время носить орто-

донтический аппарат или категорически отказывался от ортодонтиче-ского лечения. Тогда частично проводили ортодонтическую подготовку с целью создания более благоприятных условий для дальнейшего протезирования фарфоровыми коронками.

Предварительное ортодонтическое лечение нёбно-расположенных зубов у 17 больных осуществлялось различными механическими и функционально действующими ортодонтическими аппаратами: дугой Энгля, аппаратом Брюкля, коронками Катца, каппой Шварца, пластинками с винтом и секторальным распилом. Выбор аппарата зависел от степени выраженности аномалий, глубины резцового перекрытия, наличия места в зубной дуге и других условий. Продолжительность лечения составляла от 3-х недель до 3-х месяцев. Для ускорения такого лечения 4 пациентам была проведена компактоосте-отомия.

При наличии дефектов зубных рядов проводилось зубное протезирование с восстановлением высоты прикуса. После ортодонтиче-ского лечения зубы препарировали и изготавливали временные пластмассовые коронки с небольшим перекрытием и ретенционными элементами на соседние зубы, что способствовало перестройке костной ткани альвеолярного отростка и предупреждало возникновение рецидивов. Ретенционные пластмассовые коронки устанавливали на 2— 4 месяца. Они предохраняли пульпу от внешних воздействий и служили контролем за ее состоянием, а также препятствовали разрастанию тканей десны в области уступа.

В процессе ортодонтического лечения у 10 пациентов удалось частично исправить нёбно-расположенные зубы и сохранить живую пульпу, у 3-х с нёбно-расположенными клыками и значительным сужением зубного ряда ортодонтическое лечение не дало положительных результатов, в связи с чем им депульпировали аномально расположенные зубы и изготовили на них литые штифтовые вкладки с изменением угла наклона коронковой части культи по отношению к продольной оси корня зуба в пределах до 15° на основе разработанных нами данных математических расчетов, 4 пациента отказались от ортодонтического исправления, сославшись на род своей деятельности. У 12 пациентов без ортодонтического лечения нёбно-расположенные зубы были депульпированы и на них изготовлены литые штифтовые вкладки по вышеописанной методике.

При незначительном дефиците места коронку моделировали с частичным разворотом от экватора к режущему краю, чтобы этот край как бы "наслаивался" на рядом стоящий зуб, что создавало естественный вид. При значительном дефиците места, и особенно при ка-

риозном поражении рядом стоящих зубов, покрывали фарфоровыми коронками все фронтальные зубы, оптимально распределив размеры коронок.

Особенностью моделирования фарфоровых коронок при нёбном расположении передних зубов являлось также и то, что они имели неравномерную толщину. С вестибулярной стороны создавали стснку коронки толщиной 1,5— 2,0 мм, с нёбной — до 1,0 мм. Таким путем достигался хороший эстетический эффект. Однако неравномерная толщина ослабляла прочность коронки. Поэтому при припасовке таких коронок тщательно добивались их смыкания с зубами-антагонистами в центральной, передней и боковых окклюзиях и других артикуляционных движениях нижней челюсти. Плотного контакта с зубами-антагонистами не создавали в целях уменьшения окклюзион-ной нагрузки и перегрузки опорных зубов, что могло привести к поломкам фарфоровых коронок.

2.4.1.4. Протезирование фарфоровыми коронками при диасте-мах и тремах. Принято на лечение 35 больных (мужчин — 14, женщин— 21) в возрасте от 17 до 59 лет. Величину диастемы классифицировали по Х.А. Андерсону на три степени: от 0,5 до 2,0 мм; от 2,1 до 4,0 мм; от 4,1 до 6,0 и более. Из общего числа принятых на лечение с диастемой I степени было 20 (57,1%) больных, II— 12 (34,2%), III — 3 (8,7° о). Данная патология у них сочеталась с аномалией формы и величины— 4 (11,4%), вестибулярным положением—-4 (11,4%), аномалией структуры твердых тканей — 2 (5,7%), аномалией прикуса — 2 (5,7%).

У 19 больных выявлены дефекты зубных рядов различной величины и топографии: II класса — у 1, III — у 8. На нижней челюсти эти значения соответствовали 2 и 8. У 7 больных дефекты зубных рядов сочетались с их вторичной деформацией в вертикальном (3) и горизонтальном (4) направлениях. У 6 пациентов передние зубы были поражены кариесом, у 3-х имелись клиновидные дефекты на передних зубах. У 1 больного обнаружена патологическая стираемость II степени, 9 больным, по показаниям, проводили предварительное ортодон-тическое лечение, у 6 произвели депульпирование 10 зубов.

Всем больным было изготовлено 68 фарфоровых коронок: при диастеме I степени на центральных резцах верхней челюсти — 24; боковых резцах верхней челюсти — 8; при диастеме II степени на центральные резцы верхней челюсти— 20, нижней челюсти — 4, а при диастеме III степени — 12 коронок на центральные и боковые резцы верхней челюсти. Для 2-х больных фарфоровые коронки (4) изготов-

лены на огнеупорных моделях по предложенному нами способу. Количественная характеристика фарфоровых коронок при диастемах и тремах представлена в таблице 6.

Ортодонтическое лечение планировалось в зависимости от величины диастемы и расположения центральных резцов. Если диасте-мы сопровождались наличием трем, изготавливали 4 фарфоровые коронки на все резцы и таким образом ликвидировали как диастемы, так и тремы.

Если центральные резцы имели правильную форму, величину и цвет, то проводилось ортодонтическое лечение, заключавшееся в сближении центральных резцов. На боковые резцы изготавливали коронки и таким образом устраняли промежуток, образовавшийся между центральными и боковыми резцами.

Предварительное ортодонтическое лечение проводилось 9 больным, исправление центральных резцов осуществлялось как съемными, так и несъемными аппаратами. Из съемных аппаратов применялись пластинки с рукообразными пружинами или с вестибулярными дугами, из несъемных — коронки (кольца) с вертикальными штангами или горизонтальными трубками на центральные резцы в зависимости от их расположения. При отвесном положении осуществлялись корпусные перемещения зубов. Если центральные резцы имели наклон в какую-либо сторону, то проводилось наклонно-вращательное перемещение и одновременно при необходимости — поворот их по оси.

Продолжительность лечения составляла от 1 до 3-х мес. Из 9 лечившихся больных у 3-х наблюдали рецидив аномалий после снятия аппаратов. Закрепление результатов достигалось протезированием коронок на боковые резцы. Фарфоровые коронки на боковых резцах имели некоторые особенности. Так, их мезиальные стенки расширялись до контакта с соседними зубами для устранения щели, образовавшейся после сближения центральных резцов. Кроме того, с помощью моделирования были созданы ретенционные участки для предотвращения рецидива диастемы между центральными резцами. Для 3-х больных предварительно изготовили пластмассовые коронки, которые через два месяца были заменены фарфоровыми.

Ортодонтическое лечение диастемы II степени у больных и последующее протезирование проводилось по такому же принципу, как у больных с диастемой I степени. Если по какой-либо причине такое лечение не осуществлялось и диастема не сопровождалась травмой слизистой оболочки десны, то проводили протезирование центральных резцов фарфоровыми коронками, сохраняя расстояние между ними 0,2 мм. При диастеме III степени изготавливали фарфоровые

коронки на все резцы. При этом диастемы и тремы устранялись за счет соответствующего моделирования коронок. Сначала проводили орто-донтическое сближение центральных резцов, затем в мезиальную сторону перемещали боковые резцы, но не доводили их до полного контакта с центральными. После этого протезировали коронки на все резцы. Лечение проводилось путем изготовления 4-х фарфоровых коронок на центральные и боковые резцы. Эстетический эффект достигался в результате значительного моделирования режущего края коронок.

При чрезмерном моделировании фарфоровых коронок с целью ликвидации диастемы и тремы возможно раздражение краями коронки мягких тканей шейки зуба и развитие хронического воспаления. Помимо этого чрезмерное увеличение толщины коронки в каком-либо участке приводит к ослаблению ее прочности и в последующем — к поломке. Поэтому при наличии больших диастем (3 — 4 мм) при протезировании фарфоровыми коронками предпочитали оставлять небольшую щель между центральными резцами (0,5— 1,0 мм).

Немаловажное значение имеет гармоническое соотношение здоровой слизистой оболочки десны с краем фарфоровой коронки. Особенно это следует соблюдать при аномалиях расположения и формы зубов.

Препарирование зуба начинали с создания предварительного уступа диском с алмазным покрытием или алмазной головкой, отступив от края десны на 0,2 мм. При наличии диастемы I степени ширина уступа мезиальной стороны составляла 0,5 — 0,7 мм, а с вестибулярной, оральной и дистальной сторон —до 1,0 мм. Предварительную разметку уступа производили алмазной головкой в форме обратного конуса. Разметку начинали с нёбной поверхности зуба, затем— с вестибулярной и заканчивали круговыми движениями по всему периметру шейки зуба. Затем с помощью турбинного наконечника конусовидной головкой с алмазным покрытием производили сошлифовыванне твердых тканей зуба с нёбной и вестибулярной поверхности. Затем длину коронковой части зуба по режущему краю укорачивали на 0,7— 1,0 мм.

При диастемах II и III степеней препарирование зуба производили по такому же принципу, однако величина уступа с мезиальной стороны составляла 0,3— 0,4 мм, с дистальной — 1,0 -— 1,2 мм, с вестибулярной— 1,0 мм и оральной—до 0,8 мм.

При диастемах I степени снимали слепки с помощью кольца термопластической массой, при диастемах II и III степеней снимали

двуслойные слепки с использованием силиконовых материалов (сиэласт 0,3; 0,5 (Украина); Ор^П, Хагйоргеп, РгоуН (Германия) и др.). После снятия слепков изготавливали временные пластмассовые коронки, которые фиксировали цинкоксиэвгиноловой пастой "Репин" и др. У больных с диастемами временные коронки на зубах сохранялись в течение 2 — 3-х месяцев и служили в качестве ретенционного аппарата для предупреждения рецидива аномалии или чрезмерного напряжения и поломки фарфоровых коронок. При этом создавалась возможность проверять реакцию пульпы на неравномерное препарирование в период ортопедического вмешательства.

Данные электроодонтодиагностики (ЭОД) интактных зубов при диастемах и тремах в период изготовления фарфоровых коронок свидетельствуют о незначительном изменении электропроводимости фронтальных зубов у взрослых пациентов в сторону понижения электровозбудимости. После препарирования зубов данные ЭОД в среднем повышаются с 5,7±0,006 до 4,3±0,018 мкА. Через 2—3 недели у некоторых больных они возращаются к исходной величине.

2.4.1.5. Протезирование фарфоровыми коронками при повороте передних зубов вокруг оси. Принято на лечение 28 больных (мужчин — 11, женщин — 17) в возрасте от 17 до 59 лет со степенью поворота зуба 15 — 90° и более.

Наиболее часто отмечаются повороты боковых и центральных резцов, реже — клыков верхней челюсти. У боковых резцов степень поворота составляла 45 — 90° и более в разных плоскостях и определялась на диагностических моделях, которые служили ориентиром показаний к предварительному ортодонтическому лечению и депуль-пированию зубов с изготовлением на них культевых штифтовых вкладок с покрывной конструкцией.

Повернутые зубы у центральных резцов были определены у 14 больных, боковые резцы — у 8 и клыки — у 6. У 11 (39,2%) больных этой группы поворот зубов вокруг оси сочетался с аномалией формы и величины (2), вестибулярным положением (4), нёбным положением (2), диастемой и тремой (1),аномалией структуры твердых тканей (2). Кроме того поворот зубов сочетался с прогнатией у 2-х больных, открытым прикусом — у 1 и косым прикусом— у 1.

У 9 пациентов аномально расположенные зубы были поражены кариесом с гипоплазией эмали (2), флюорозом (1), у 6 отмечалось поражение краевого пародонта слабой и средней степеней.

У 22 пациентов наблюдались дефекты зубных рядов различной величины и топографии (по классификации Кеннеди): на верхней че-

люсти дефекты II класса — у 3-х больных, III — у 8; на нижнем челюсти дефекты II и III классов соответственно — у 1 и 10 больных. У 5 больных этой группы дефекты зубных рядов сочетались с их вторичной деформацией в вертикальном (2) и горизонтальном (3) направлениях.

Предварительное ортодонтическое лечение было проведено 8 больным, у 6 депульпированы 8 зубов. Всем больным изготовлено 52 фарфоровых коронки, в т.ч. 28 — на центральные резцы, 16 — на боковые и 8 — на клыки.

Для 4-х больных изготовлено 6 фарфоровых коронок без применения платинового колпачка на огнеупорных моделях согласно нашему способу.

Ортодонтическая подготовка проводилась 8 больным различными аппаратами: съемными пластинками с вестибулярной дугой: разнообразными и протрагирующими пружинами; аппаратом Энгля и коронками с крючками на аномально расположенные зубы. Поворот зуба осуществлялся резиновой тягой. Продолжительность лечения составляла 4 — 8 недель.

У 3-х больных было достигнуто частичное исправление положения зубов, что позволило в дальнейшем протезировать фарфоровые коронки без депульпирования. У остальных положительного эффекта с помощью ортодонтического лечения достигнуто не было, к тому же эти пациенты отказались от дальнейшего лечения по разным причинам.

Во всех случаях, когда не удавалось исправить положение зубов ортодонтнческим методом или в результате отказа пациентов, применяли другую тактику. При повороте центральных резцов более чем на 35°, а боковых — на 60° было проведено депульпирование с последующим изготовлением фарфоровых коронок. Полученные фактические результаты позволяют считать, что угол поворота центральных резцов до 30° можно ликвидировать с помощью фарфоровых коронок без предварительного депульпирования зуба. Что касается поворота боковых резцов вокруг оси до 50°, то следует согласиться с мнением М. Kyrland (1970) о том, что можно ликвидировать его при помощи применения фарфоровых коронок без предварительного депульпирования в зависимости от места в зубном ряду. Так как сечение центральных резцов в области шейки зуба имеет эллипсоидную форму, а боковых резцов — более круглую, то возможность исправления фарфоровыми коронками при повороте зуба вокруг оси с сохранением пульпы на боковых резцах больше, чем на центральных. При увеличе-

нин угла поворота больше максимально допустимого производится депульпирование зубов.

При повороте центральных и боковых резцов вокруг оси в некоторых случаях частично сошлифовывались аппроксимальные поверхности соседних зубов с целью оптимального создания места для фарфоровых коронок. Сошлифованные участки были заполированы и обработаны фторлаком после препарирования зубов перед фиксацией коронок.

Данные электроодонтодиагностики зубов данной группы показали снижение электровозбудимости пульпы зубов, повернутых вокруг оси более чем на 30— 40°. При резко выраженных поворотах зубов (2 клыка, центральный и боковой резцы) вокруг оси на 100— 140° у 4-х больных выявлено отсутствие реакции на электрический ток до 120 мкА.

При недостатке места в зубном ряду для повернутых зубов с различной степенью поворота изготовление фарфоровых коронок не дает возможности получить стойкий эстетический эффект. Это объясняется тем, что при соответствии соразмерности одноименных зубов с обеих сторон нарушается гармоничность зубного ряда. Поэтому при отсутствии достаточного места в зубном ряду в исключительных случаях частично сошлифовывали рядом расположенные зубы с последующей обработкой их фторлаком. Если соседние зубы поражены кариесом, гипоплазией эмали и т.д., либо имеют неправильную форму, тогда изготавливали фарфоровые коронки с предварительным де-пульпированием на все фронтальные зубы с созданием оптимального места за счет соседних зубов.

Изготовление фарфоровых коронок начинали после предварительного препарирования зубов на диагностической модели. При этом выбирали метод препарирования повернутых зубов и конструкцию протеза. Принцип препарирования таких зубов зависел от степени угла поворота. В случае частичного перекрытия зуба соседним сепарировали зуб с обеих сторон, уменьшая одновременно его мезиоди-стальный диаметр. После сепарирования приступали к снятию тканей зуба с язычной и вестибулярной поверхностей с помощью маленькой головки с алмазным покрытием. После этого формировали предварительный уступ в зависимости от расположения зуба (центральный и боковой резцы; клык) и степени его поворота. Ширина уступа у центрального резца и клыка была от 0,6 до 1,0 мм.

У 3-х больных повернутые зубы были меньшего размера, чем в норме. В таких случаях сохранение пульпы этих зубов с целью изготовления фарфоровых коронок не является целесообразным вследст-

вне меньшего размера культи после обработки, которая является недостаточной для фиксации коронки. Во-первых, чрезмерное моделирование коронки исходного размера шейки не дает желаемого эстетического эффекта и неблагоприятно влияет на краевой пародонт. вызывая хроническое воспаление его тканей. У этих больных предварительно депульпировали зубы, а на их место применили культовые штифтовые вкладки с придесневой защиткой, что позволяло получить больше места за счет обеспечения одинаковой толщины придесневой защнтки со всех сторон. Во-вторых, данная конструкция штифтовой вкладки предохраняет пришеечную часть зуба от возможных повреждений.

При повороте зубов предпочтение отдавали двуслойным слепкам, так как при этом уменьшалась опасность повреждения циркулярной связки зуба.

При моделировании фарфоровой коронки стремились достичь максимального эстетического эффекта и плотного контакта ее с соседними зубами, что предотвращало рецидив аномалий после орто-донтической подготовки. В подобных случаях фарфоровая коронка выполняла роль ретенционного аппарата. В то же время при таком моделировании получалась неравномерная толщина фарфоровой коронки, что, естественно, ослабляло ее прочность. Исходя из вышеизложенного, при припасовке и перед фиксацией коронок тщательно выверяли окклюзию по всех фазах артикуляций с целью уменьшения окклюзионной нагрузки на фарфоровую коронку. Эти меры предупреждали поломку коронок.

2.4.1.6. П роте ¡и ропанис фа рфоровыми коронками при аномалии структуры твердых тканей зубов. Под нашим наблюдением находилось 36 больных (мужчин — 14, женщин — 22) в возрасте от 16 до 59 лет, у большинства из которых диагностировали гипоплазию твердых тканей фронтальных зубов различной степени тяжести. У 16 наблюдалось сочетание аномалий: формы и величины (4) с вестибулярным положением (5), нёбным (4), поворотом зуба вокруг оси (3). Кроме того данная патология сочеталась с глубоким прикусом (5). У 3-х больных глубокий прикус сочетался с сужением верхней, у 2-х — с сужением нижней челюсти.

У 25 больных обнаружены дефекты зубных рядов различной величины (по классификации Кеннеди). Дефекты I и IV классов не обнаружены. На верхней челюсти дефекты II класса определены у 1, III — у 10 больных, на нижней челюсти соответственно — у 2 и 12. У 5 больных дефекты зубных рядов сочетались с их вторичной деформацией в

вертикальном (2) и горизонтальном (3) направлениях. У 7 пациентов отмечалось воспаление краевого пародонта.

5 больным было проведено предварительное ортодонтическое лечение, у 15 — депульпировали 18 зубов верхней челюсти и 6 — нижней.

Всего изготовлено 128 фарфоровых коронок, из них на центральные резцы верхней челюсти — 26, на боковые — 33, на клыки— 20, первые премоляры— 18, вторые премоляры — 8, на нижнюю челюсть соответственно — 4; 4; 7; 6 и 2.

При электроодонтодиагностике пораженных зубов выявили понижение электровозбудимости пульпы до 40 — 60 мкА. Такие зубы подвергались депульпированию. У 2-х пациентов гипоплазия эмали сопровождалась патологической стираемостью твердых тканей в области боковых зубов, что привело к снижению прикуса и глубокому перекрытию.

Особый интерес представляет синдром Капдепона-Стемнтона, который наблюдался у 4-х пациентов, у которых патология сопровождалась аномалиями положения фронтальных зубов и прикусом.

После проведения предварительного ортодонтического лечения с целью создания благоприятных условий для последующего протезирования полностью нормализовать положение фронтальных зубов ни у одного больного не удалось, что, по-видимому, связано с опасностью нарушения формы и величины коронковой части зубов и ослабления ее прочности из-за приложения достаточной силы к зубам посредством применения ортодонтического аппарата.

При проведении электроодонтодиагностики у больных с синдромом Капдепона-Стейнтона отмечали понижение порога чувствительности отдельных зубов и даже отсутствие реакции некоторых из них. Из этого можно заключить, что в зубах развился некроз пульпы, хотя клинически они не отличались от рядом стоящих. Это обстоятельство еще больше осложняет ортодонтическое лечение вследствие невозможности приложения достаточного усилия. Однако даже частичное исправление положения этих зубов значительно улучшило условия для протезирования фарфоровыми коронками.

После ортодонтической подготовки производили протезирование дефектов коронок зубов и зубных рядов в области премоляров и моляров при помощи цельнолитых металлических коронок или мос-товидных протезов. Поскольку аномалия структуры твердых тканей зубов у некоторых больных сопровождалась снижением высоты прикуса, ортопедическое лечение проходило в два этапа. На первом этапе осуществляли перестройку миотатического рефлекса с помощью

съемной пластинки. На втором этапе проводилось протезирование боковых участков с помощью встречных коронок и мостовидных протезов, а соответственно фронтальных участков — с помощью фарфоровых коронок.

Особенностью препарирования зубов при данной патологии является щадящее отношение к твердым тканям. В этих целях чаще применяли электрическую бормашину, воздушной же турбиной пользовались реже. Создавали уступ шириной не более 0,5 — 0,8 мм на передних зубах верхней челюсти и не более 0,2— 0,3 мм — на фронтальных зубах нижней челюсти. Препарирование начинали с сепарирования, затем алмазной головкой, имеющей форму обратного конуса, проводили разметку уступа на расстоянии 0,3 мм от десневого края в зависимости от положения зуба. Турбинной головкой сошлифовывали твердые ткани с вестибулярной и нёбной поверхностей, соединяя линии разметки уступа. Препарирование производили под воздушным и водяным охлаждением с обязательным применением обезболивания. В некоторых случаях (4) применяли премедикацию; за одно посещение препарировали не более 4 — 6 зубов. Во избежание чрезмерного перегрева культи зуба при снятии слепков кольцом с термопластической массой и изготовлении большого количества коронок применяли методику снятия двуслойных слепков с использованием силиконовых слепочных материалов.

Препарированные зубы с живой пульпой покрывали фторлаком и временными пластмассовыми коронками, которые удерживались на зубах в течение 2—3-х месяцев и явились ретенционными аппаратами после ортодонтического лечения. Кроме того в связи с опасностью повреждения пульпы временные пластмассовые коронки служили ее контролем. Периодически определяли электровозбудимость пульпы зубов и при нормальной ее реакции фиксировали фарфоровые коронки. В связи с хрупкостью твердых тканей зубов при этой патологии литые штифтовые вкладки изготавливали с придесневой защиткой, которая предохраняла корни зубов в пришеечной области от дальнейшего разрушения.

Особенностью моделирования фарфоровых коронок при синдроме Капдепона-Стейнтона являлось то, что одновременно протезировались коронки на все фронтальные зубы верхней и нижней челюсти. Это позволило рационально распределить имеющееся пространство и получить высокий эстетический эффект. В процессе припасовки коронок и перед фиксацией их цементом тщательно выверялось смыкание их с зубами-антагонистами в центральной, передней и боковых окклюзиях во избежание функционально-травматической перегрузки

пародонта и поломки фарфоровых коронок. После укрепления коронок через каждые 5 — 6 месяцев производили контрольный осмотр пациентов.

2.4.2.Клинические особенности протезирования металлокерамическшш

конструкциялш.

2.4.2.1. Протезирование металлокерамическими конструкциями при аномалиях формы и величины зубов. Было принято на лечение 29 больных в возрасте от 17 до 59 лет (мужчин — 8, женщин — 21), что составляет 18,4% от общего количества больных, которым изготовлены металлокерамические конструкции (таблица 7). При обследовании выявлены следующие аномалии: макродентия (центральные, боковые резцы и клыки) — у 20 (68,9%) больных, микродентия боковых резцов (шиловидных, клиновидных и др. форм) — у 9 (31,1%).

У 15 пациентов этой группы аномалии формы и величины зубов сочетались с вестибулярным положением (6), нёбным положением (4), диастемой и тремой (2), аномалией структуры твердых тканей (1), поворотом зубов вокруг оси (2). Кроме того аномалии формы и величины сочетались с аномалиями прикуса: прогения (2), глубокий прикус

(3).

У 21 больного этой патологии выявлены дефекты зубных рядов различной величины и топографии. Так, на верхней челюсти дефекты Г класса имелись у 2-х (9,5%) больных, II — у 1 (4,8%), III -— у 2-х (9,5%) и IV класса — у 9 (42,8%) больных, в то время как на нижней челюсти дефекты II класса выявлены у 2-х (9,5%), III — у 5 (23,8%) больных.

У пациентов дефекты зубных рядов сочетались с их вторичной деформацией в вертикальном (4) и горизонтальном (4) направлениях— 50% соответственно от общего количества обследованных (таблица 7).

У 8 пациентов передние зубы были поражены кариесом и запломбированы, у 5 — выявлены признаки поражения краевого пародонта легкой и средней формы.

В связи с тем, что аномалии формы и величины зубов сочетались с аномалиями положения передних зубов и прикуса, по показаниям, 4 больным была проведена предварительная ортодонтическая подготовка с целью создания более благоприятных условий для последующего протезирования и нормализации окклюзионной нагрузки на передние зубы, что уменьшало опасность функциональной травматической перегрузки пародонта этих зубов и откола фарфора от ме-таллокерамических протезов.

Таблица 7

ПОКАЗАТЕЛИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АНОМАЛИЯМИ ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ КОРОНОК

Предварительная ортодоитическая подготовка

Депульпированис зубов

Культевые штифтовые вкладки

Металлокерамич. конструкции, в т.ч. металлокерамич. коронки

Металлокерамич. мосговидныс протезы

С-1

б-х

Кол-во! зуб.

Кол-во вклад.

6-1

Кол-по; кор.

и» >1 ;и с > ; 1Л11111

Аномалии формы и величины зубов Вестибулярное положение Нёбное положение передних зубов ( Диастема и 1 трема : Поворот зубов вокруг оси Аномалии структуры 1 вердых тканей ВСЕГО

■¿г. Вс.(%) с,*' Вс. (%) Вс.(%) ^ • О*'

'2 2 4 (14,3) 2 4 в (21,4) 3 3 6 (21,4) 2 4 6 (21,4) 1 3 ■ 4 ; (м,з) - ; 2 2 (7,2) 10 18 1 28 (100)

4 4 8 (18,2) 5 6 ]1 (25) 2 5 7 (15,9) 1 3 4 (9,1) 3 3 ~6 (13,6) 1 7 ! 8 (18,2) 16 1 28 44 (100)

! 10 (16,1) 14 (22,6) 8 (12,9) 8 (12,9) 6 (9,7) 1 16 (25,8) 1 1 62 (100)

4 1 11 15 6 14 20 5 ! 7 12 4 4 8 6 4 1оП 1 | 13 14 26! 53 79

25 " 32 19 Г 18 15 ; 35 144

8 1 21 29 (18,4) 13 24 37 (23,4) 17 1 25 42 (26,6) 7 13 (8,2) 7 8 15 (9,5) 1 ¡21 22 (13,9) 52 ¡106 1 158 (100)

; 54 62 64 54 65 65 364

1 )! 11 19 23 1...... 6 9 16 1 84

_ _ ! . ____ _____ ____ — - -

Изготовление металлокерамических коронок при аномалиях формы и величины передних зубов имеет свои особенности, особенно при микродентиях. Учитывая небольшой размер зубов и их дефекты, препарирование производили острыми отцентрированными инструментами щадящим образом с наименьшим снятием твердых тканей зубов. Сошлифованная толщина составляла 0,2— 0,4 мм в зависимости от размера и положения зуба.

При моделировании металлокерамических коронок при микро-дентии мы старались восстанавливать их оптимальные размеры и анатомическую форму. Для уменьшения опасности откола керамики стремились моделировать металлический каркас таким образом, чтобы фарфоровое покрытие имело равномерную толщину с мезиальной, дистальной, вестибулярной и оральной поверхностями. Исключение составил режущий край коронок, где слой керамики был значительно толще.

Сошлифовывали твердые ткани в пределах 0,3 — 0,4 мм. В при-шеечной области создавали циркулярный уступ шириной не более 0,2— 0,4 мм. Таким образом препарировали клиновидные и шиловидные зубы, имеющие небольшие размеры, затем получали двуслойные слепки с предварительной ретракцией десны.

Препарирование при макродентиях начинали с сепарирования зубов и образования предварительного уступа, отступив от десневого края с аппроксимальных сторон на 0,1 — 0,2 мм под углом 45° к вертикальной оси культи зуба. Затем производили разметку "символа" уступа с вестибулярной и оральной поверхностей.

С целью рационального изготовления металлокерамических конструкций и получения высокого эстетического эффекта, особенно при макродентиях, по показаниям, 8 больным предварительно проведено депульпирование 10 зубов.

При аномалиях формы и величины зубов изготовлено 63 метал-локерамические конструкции , в т.ч. 54 металлокерамические коронки, из них 23 под опоры мостовидных протезов (см. табл.7).

2.4.2,2. Протезирование металлокерамическими конструкциями при вестибулярном расположении зубов. Принято на лечение 37 больных (мужчин — 13, женщин — 24) в возрасте от 17 до 59 лет. Вестибулярное положение передних зубов выявлено на центральных резцах у 16, боковых — у 9 и клыках—у 12 пациентов.

У 12 больных данная патология сочеталась с аномалией формы и величины (4), нёбным положением (2), диастемой (2), поворотом зу-

бов вокруг оси (3) и аномалией структуры твердых тканей (1). Кроме того указанная патология сочеталась с аномалиями прикуса: глубокий прикус (9), прогнатия (4).

У 30 больных с этой патологией отмечены дефекты зубных рядов различной величины и топографии. Так, на верхней челюсти дефекты I класса имелись у 2-х больных, II — у 1, III — у 6 и IV класса— у 5 больных, на нижней челюсти дефекты II класса имелись у 3-х, III— у 12, IV класса — у 1. У 13 больных дефекты зубных рядов сочетались с их вторичной деформацией в вертикальном (5) и горизонтальном (8) направлениях. У 11 больных передние зубы были поражены кариесом, у 8 — выявлены признаки поражения краевого пародонта легкой и средней формы, у 2-х — отмечалась патологическая стираемость II степени и у 2-х — III степени.

Предварительное ортодонтическое лечение было проведено 6 больным, по показаниям 11 больным проведено депульпирование 14 передних зубов с последующим изготовлением на них культевых штифтовых вкладок с покрывной металлокерамической конструкцией.

Изготовлено 68 металлокерамических конструкций, из них 62 металлокерамические коронки, в т.ч. 36 — под опоры мостовидных протезов, 6 металлокерамических зубов и 19 мостовидных протезов.

2.4.2.3. Протезирование металлокерамическими констру к япям и при нёбном расположении зубов. Обследовано и принято на лечение 42 больных (мужчин — 17, женщин — 25) в возрасте от 18 до 59 лет. Нёбное расположение передних зубов выявлено на центральных резцах у 1 1 (26,2°о) больных, на боковых — у 17 (4,5%) и клыках — у 14 (13,3%).

У больных указанная аномалия сочеталась с аномалией формы и величины (1), вестибулярным положением (1), поворотом зубов вокруг оси (3). Кроме того данная патология сочеталась с аномалией прикуса: прогения (6), принужденная прогения (2) и косой прикус (2).

У 33 больных отмечались дефекты зубных рядов различной величины и топографии (по классификации Кеннеди). Так, на верхней челюсти дефекты I класса имелись у 1 больного, II — у 1,111—у 7 и IV класса — у 9. Соответственно на нижней челюсти I — у 1, II — у 3-х, III — у 9 и IV —у 2-х.

У 1 больного дефекты зубных рядов сочетались с их вторичной деформацией в горизонтальном направлении. У 5 больных аномально расположенные передние зубы поражены кариесом, запломбированы, у 4-х — имелось воспаление десневого края, у 1— отмечалась патоло-

гическая стираемость II степени. 6 больным этой группы, по показаниям, проводилось предварительное ортодонтическая подготовка, у 7—депульпировано 8 зубов.

Больным с указанной патологией изготовлено 75 металлокера-мических конструкций: из них 64 металлокерамические коронки, в т.ч. 52 коронки под опоры мостовидных протезов, 11 металлокерамиче-ских зубов, 23 мостовидных протеза.

2.4.2.4. Протезирование металлокерамическими конструкциями при диастемах и тремах. Обследовано и принято на лечение 13 больных (мужчин — 6, женщин — 7) в возрасте от 18 — 49 лет. Величину диастем классифицировали по Х.А. Андерсону.

Из общего числа принятых на лечение больных с диастемой I степени было 4, II — 7 и III — 2. При исследовании у 20 больных диа-стемы и тремы сочетались с аномалией формы и величины (7), вестибулярным положением (9) и аномалией структуры твердых тканей (4). Кроме того указанная патология сочеталась с аномалией прикуса: глубокий прикус (4), прогнатия (2) и косой прикус (2).

У 9 больных были дефекты зубных рядов различной величины и топографии. На верхней челюсти дефекты III класса выявлены у 3-х больных, на нижней челюсти дефекты II класса — у 2-х и III класса—у 4-х больных.

У 5 больных дефекты зубных рядов сочетались с их вторичной деформацией в вертикальном (2) и горизонтальном (3) направлениях, у 3-х — передние зубы были поражены кариесом и у 6 выявлено заболевание пародонта легкой и средней формы.

Патологическая стираемость III степени обнаружена у 1 больного, 6 пациентам было проведено предварительное ортодонтическое лечение и у 4-х депульпированы 8 зубов.

Больным этой группы изготовлено 54 металлокерамических коронки, в т.ч. 6 мостовидных протезов (см. табл.7).

2.4.2.5. Протезирование металлокерамическими конструкциями при повороте передних зубов вокруг оси. Обследовано и принято на лечение 15 больных (мужчин —7, женщин — 8) в возрасте от 20 до 49 лет. Степень поворота зубов была от 15 до 90°.

Повернутые зубы были определены на центральных резцах у 7 обследованных, на боковых — у 5 и на клыках — у 6. У 8 больных этой группы поворот зубов вокруг оси сочетался с аномалией формы и величины (2), вестибулярным положением (2), нёбным положением

(1), диастемой и тремой (1) и аномалией структуры твердых тканей

Кроме того данная патология сочеталась с аномалиями прикуса: про-гнатия (1), принужденная прогения (2), открытый прикус (3) и косой прикус (2).

У 1 больного отмечались дефекты зубных рядов различной величины и топографии. Так, на верхней челюсти (по классификации Кеннеди) дефекты III класса имелись у 3-х больных, на нижней челюсти дефекты 1 класса — у 1 больного, II класса — у 2-х и III — у 5. У 3-х больных дефекты зубных рядов сочетались с их вторичной деформацией в вертикальном (1) и горизонтальном (2) направлениях. У 2-л больных выявлена патологическая стираемость II степени, у 8— аномально расположенные зубы были поражены кариесом, гипоплазией эмали и флюорозом, а у 5 отмечалось заболевание пародонта легкой и средней формы.

Предварительное ортодонтическое лечение проведено 4 больным, у 6 депульпировано 6 зубов. Всего изготовлено 65 металлокера-мических конструкций, в т.ч. 24 коронки под опоры мостовидных протезов и 9 мостовидных протезов (см. табл.7).

2.4.2.6. Протезирование металлокерамических конструкций при

аномалиях структуры твердых тканей. На лечении находилось 22 больных (мужчин— 1, женщин — 21) в возрасте от 16 до 49 лет. У большинства из них диагностировали гипоплазию твердых тканей фронтальных зубов (преимущественно на верхней челюсти) различной степени тяжести, у 14 — отмечались сочетания аномалий: с формой и величиной (2), вестибулярным положением (5), нёбным положением (2) и поворотом зубов вокруг оси (5). Кроме того данная патология срчеталась с глубоким прикусом (2).

У 16 больных с указанной патологией отмечались дефекты зубных рядов различной величины. Так, на верхней челюсти дефекты III класса имелись у 4-х обследованных, IV — у 6, на нижней челюсти дефекты III класса диагностированы у 6 больных.

У 4-х больных дефекты зубных рядов сочетались с их вторичной деформацией в вертикальном (2) и горизонтальном (2) направлениях. Воспаление десневого края отмечено у 4-х, у 1 пациента обнаружена патологическая стираемость III степени, 2-м больным проведено предварительное ортодонтическое лечение, у 8 депульпировано 14 зубов на верхней челюсти и 2 зуба — на нижней.

Всего изготовлена 71 металлокерамическая конструкция, в т.ч. 65 металлокерамических коронок, из них 38 коронок под опоры мостовидных протезов, а также 6 металлокерамических зубов и 16 мостовидных протезов (см. табл.7).

2.5. Эффективность восстановления формы и эстетики зубов с аномальными и атипичными признаками.

Эффективность результатов лечения определялась на основании изучения непосредственных и отдаленных результатов протезирования фарфоровыми (227 больных) и металлокерамическими (158) конструкциями. Контрольные осмотры проводились от 6 месяцев до 10 и более лет.

При контрольном осмотре использовали бинокулярную лупу х4, рентгенологические исследования зубов и окружающей их костной ткани, изучали диагностические модели до и после проведения лечения, определяли функциональные пробы и проводили фотографические исследования. Кроме того была использована методика экспертной оценки эффективности и качества фарфоровых и металлокерами-ческих протезов с последующим вычислением предложенного нами индекса. Она позволила дать интегральную оценку основным характеристикам качества лечения, включая эстетическую эффективность протезирования.

Контрольные осмотры проведены через 6 месяцев, 1 год; 2,5; 5 и 10 лет 187 пациентам, которым было протезировано 468 фарфоровых коронок (87,5%) от общего числа изготовленных конструкций). 145 больным было изготовлено 370 (93,4%) металлокерамических конструкций, из них металлокерамических коронок и зубов — 342 (92,4%) и 28 (7,5%) соответственно. Из 370 металлокерамических мостовидных протезов было 84 (22,7%).

Осмотренные фарфоровые коронки в динамике наблюдения у 170 больных (90,9%) находились в удовлетворительном состоянии и отвечали эстетическим и функциональным требованиям.

Рентгенологические исследования зубов 167 больных показали, что 96,4% из них не имели патологических изменений в окружающих опорных тканях. Трещин и перфораций на проекции корней передних зубов с изготовленными культевыми штифтовыми вкладками не выявили.

Анализ полученных материалов показывает, что перегрузка зубов происходила через 8— 12 лет после протезирования фарфоровых и металлокерамических коронок у больных с нёбным и вестибулярным расположением зубов, что обусловлено несвоевременным лечением и протезированием зубных рядов в боковых участках, что согласуется с данными Киракосяна В.П. и Каламкаро- вой С.Х. (1989); Абакарова С.И. (1993); Рогожникова Г.И. с соавт. (1995) и др.

Проведенные клинические наблюдения в течение 10 и более лет показывают," что "для взрослых пациентов с зубочелюстньппганома-лиями оптимальным является комплексное (ортодонтическое и ортопедическое) лечение, что согласуется с данными ряда авторов (Каламкаров Х.А., 1978; 1983, 1996; Глазов О.Д., 1986 и др.).

Анализ наших исследований за 10 и более лет показывает, что качество изготовления цельнолитых культевых штифтовых вкладок, особенно при резко выраженных аномалиях положения передних чубов, зависит от выбора их конструкций, а также от рациональной терапевтической и, в большей степени, ортодонтической подготовки больных перед изготовлением фарфоровых коронок ii металлокера-мических конструкций.

При резко выраженном вестибулярном расположении передних зубов более эффективным является перемещение аномальных зубов в пределах 2 — 3 мм с последующим их депульпированием и изготовлением цельнолитых культевых штифтовых вкладок. При этом изменение угла наклона культевой части вкладки к продольной оси зуба должно составить не более 15°. Это объясняется тем, что при увеличении угла наклона происходит перегрузка пародонта и перелом корня в пришеечной области за счет нерациональной передачи нагрузки от культевой части зуба на штифтовую.

При наклоне вестибулярно и нёбно расположенных чубов более 15°целесообразно изготовление культевых штифтовых вкладок с прикорневыми литыми защитками (рацпредложение ЛЬ7 от 22.04.81 г.). Преимуществом предложенного способа является то, чю защитный колпачок предохраняет культю и сам корень от возможного раскола.

Оценка эффективности и качества лечения с применением вышеописанных индексов (см. 2.3.5.) дала следующие результаты. У 64-х больных с зубочелюстными аномалиями, которым было изготовлено 98 фарфоровых коронок, через 5 лет после протезирования индекс эффективности и качества составил 4.1. Снижение качества обусловлено наличием осложнений: поломкой коронок (0,9%); некрозом пульпы зуба (0,4%); расколом корня от литой штифтовой вкладки (0,6%): несоответствием цвета коронки (0,4%); атрофией десневого края (1.0°о): расцементированием коронки (0,3%); хроническим очаговым паро-донтитом и гингивитом (1,1%) и периодонтитом (0,5%).

При протезировании металлокерамичеекпми конструкциями индекс эффективности и качества составил 4.3.

Анализ эффективности лечения показал, что положительный результат восстановления формы и эстетики зубов у больных с зубочелюстными аномалиями получен в 90,2% случаях при протезировании

фарфоровыми коронками и в 91,6% — металлокерамическими конструкциями со средним показателем индекса качества, равным 4.2. по пятибалльной системе экспертных оценок.

2.6. Анализ осложнений и меры их профилактики.

Предупреждение стоматологических заболеваний, возможных под влиянием зубных протезов, относится к категории вторичной профилактики, которой непосредственно обязаны заниматься врачи-стоматологи, ведущие клинический прием (Бушан М.Г., Каламкаров Х.А., 1983; Леонтьев В.К., 1985 и др.).

Врачебные ошибки, допущенные на этапах протезирования фарфоровыми и металлокерамическими конструкциями, могут быть непосредственной причиной осложнений многих стоматологических заболеваний, таких как кариес, пульпит, периодонтит, травматический периодонтит, гингивит, локализованный пародонтит, пролежни, абсцесс, флегмона и др. Кроме того, врачебные ошибки могут привести и к ряду осложнений технического характера — расцементирова-нию протеза, эстетическому недостатку, поломке фарфоровой коронки, сколу керамики, повреждению металлокерамической коронки и др.

Особо следует подчеркнуть осложнения, возникающие при протезировании зубов с аномальными и атипичными признаками, поскольку они в литературе освещены недостаточно. К ним относятся: рецидив аномалии после ортодонтического перемещения, резко нарушающий эстетику покрытого фарфоровой или металлокерамической коронкой зуба и создающий неблагоприятные окклюзионные взаимоотношения, что в свою очередь может привести к механическому повреждению конструкции; чрезмерная толщина стенок, вызванная стремлением нормализовать форму и величину зуба фарфоровой или металлокерамической коронкой при микродентиях, аномалиях структуры твердых тканей, при диастемах (с мезиальной стороны с целью ликвидации щели между зубами создается всеобъемлющий контакт коронки с десной за пределами шейки зуба, вызывая хроническое раздражение слизистой оболочки). Кроме того, чрезмерное увеличение толщины фарфоровой коронки по режущему краю при микродентии и других атипичных формах, сопровождающихся уменьшением размеров зубов, приводит к концентрации напряжения на этих участках с последующими механическими повреждениями вплоть до полного разрушения конструкции. При применении металлокерамических конструкций настоящие осложнения не наблюдаются.

Превышение допустимого угла наклона зубов более 15°, смещенных в вестибулярном и нёбно-язычном направлениях, также при-

водит к концентрации напряжения в области шейки зуба, что может служить причиной появления трещин и фрактуры корня в пришеечной области. Это" осложнение характерно для фарфоровой и металлокера-мической коронок, изготовленных на культевой штифтовой вкладке.

Описанные выше ошибки и осложнения на фоне значительных положительных показателем отмечаются нами на большом клиническом материале при изучении ближайших и отдаленных результатов.

На основании более чем 10-летних наблюдений систематизированы основные типы осложнений, характерные при протезировании фарфоровыми коронками и металлокерамическими конструкциями: при протезировании фарфоровыми коронками поломки коронок составляли 1,1%, рецидивы аномалий—0,4%, маргинальный гингивит — 1,4%, некроз пульпы — 0,6%, атрофия десневого края— 1,3%, расце-ментирование коронки — 0,5%, функциональная перегрузка пародон-та — 0,5%, изменения в периапикальной ткани— 1,4%, пародонтит— 0,5%, раскол корня от вкладки — 0,8%, периодонтит — 0,9%, несоответствие цвета — 0,4%, что в общем составило 9,8% из 187 (429 коронок) исследованных пациентов.

При протезировании металлокерамическими конструкциями выявлены следующие осложнения: скол керамического покрытия— 0.9%, маргинальный гингивит— 1,3%, перелом корня зуба в пришеечной части — 0,5%. несоответствие цвета — 0,5%, атрофия десневого края — 1,5%, расцементирование коронки— 0,8%, функциональная перегрузка — 0,5%, периапикальные изменения— 1,2%, пародонтит — 0.8%, периодонтит — 0,5%, что в общем составило 8,4% осложнений из 132 (339 конструкций) исследованных пациентов. Однако здесь не наблюдалось ни одного случая рецидива аномалий положения зуба, что объясняется значительными преимуществами металлокерамиче-ской конструкции за счет ее прочности, шинирующего эффекта и других положительных свойств.

Рациональный и гигиенический уход за полостью рта и проведение комплексной подготовки больных с зубочелюстными аномалиями способствуют созданию благоприятных условий для последующего протезирования фарфоровыми коронками и металлокерамическими конструкциями.

Перечень профилактических мероприятий представлен в виде таблицы соответственно тому или иному типу некоторых возможных ошибок и осложнений клинического характера (табл.8).

Таблица 8

КЛИНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ ВОССТАНОВЛЕНИЯ АНОМАЛЬНЫХ ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ ФАРФОРОВЫМИ И МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ И МЕРЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

Ошибки Возможные осложнения Меры профилактики

1 2 3

На этапе диагностики и планирования

Поверхностное обследование и неточный диагноз. Всевозможные осложнения на последующих этапах и в результате— низкая эффективность протезирования. Соблюдение профессис нальных стандартов пр протезировании.

Планирование конструкции без учета биомеханических показателей. Неравномерное распределение напряжения на фарфоровых и металло-керамических конструкциях, способствующее появлению микротрещин с последующей поломкой конструкции; неудовлетворительная ретенция вследствие несоразмерной по сравнению с культей зуба фарфоровой или металлокерамической коронкой; развитие маргинального пародонтита и травматического периодонтита; снижение эффективности конструкции. Планирование с учето; биомеханических показа телей; применение метод; математического моде лирования.

1 2 3

На этапе комплексной подготовки перед протезированием

Недочеты в терапевтической, хирургической, ортодонтической и ортопедической подготовке. Развитие периодонтита; дисфункция височно-нижнечелюстного сустава; рецидивы в результате неэффективного устранения зубочелюстных аномалий. Совершенствование терапевтической, хирургической, ортодонгпческой подготовки полости рта перед протезированием; своевременное лечение возникших заболеваний.

На этапе препарирования

Нарушение режимов препарирования. Термический ожог пульпы; травматический пульпит; некроз пульпы. Строгое соблюдение зон безопасности и режима препарирования; недопущение травматического пульпита и некроза пульпы.

Формирование конусности культи опорных зубов более 4 — 8°. Ослабление фиксации коронки с последующим се расцементпрованием. Строгое соблюдение правил препарирования с учетом формы, величины и положения зубов, не превышая конусности культи зуба 4 — 8° в зависимости от высоты коронок, количества зубов и конструкции протезов.

Травматическое формирование циркулярного геометрически неправильного уступа. Очаговый маргинальный пародонтит; поломка фарфоровых коронок в пришеечной области; снижение прочности конструкции и эстетического эффекта. Формирование геометрически правильного уступа с помощью разработанного нами атравма-тичного инструмента.

1 2 3

На этапе снятия слепка и изготовления временной конструкции

Использование неадекватного слепочного материала и нарушение методики снятия слепка и ретракции десны. Неточная посадка конструкции на опорные зубы; травмы тканей маргинального пародонта и циркулярной связки зуба. Применение высокоэ4 фективных силиконовы слепочных материалло (оптозил, ксантопреь провиль Р-Ь-Н-М и др.', снятие двуслойных слег ков; проведение ретрак шш десны, только пр] здоровом состоянии тка ней маргинального паро донта.

Травма десневого края пародонта и циркулярной связки зуба медным кольцом. Неправильное определение цвета фарфора. Легкие формы заболевания пародонта. Снижение эстетического эффекта Снятие слепка правилык подобранным и припасо ванным медным кoльцo^ с погружением его пo^ десневой край не боле< чем на 0,3 мм. Строгое соблюдение пра вил определения цвета < учетом индив. особенн пациента.

Несвоевременное изготовление временных защитных конструкций. Некроз пульпы в результате механического и термического раздражения, а также инфицирования культи зуба; рецидив аномалий. Своевременное изготовление временных защитных пластмассовых конструкций п фиксация их пастами, содержащими эвгенол (Репин, Темп бонд и др.).

1 2 _ - 3

На этапе припасовки каркаса

Недостаточное обеспечение межокклюзионного пространства для фарфоровой облицовки метал-локерамических конструкций; дополнительное препарирование опорных зубов в связи с невозможностью наложения литого металлического каркаса. Травматический периодонтит; пролежни в под-промежуточной части мосто видного металло-керамического протеза; откол (поломка) конструкции; нарушение фиксации конструкции. Обеспечение необходимого межокклюзионного пространства 1.5 — 2,0 мм для— металлокера-мической конструкции; расстояние между телом мостовидного протеза и слизистой оболочкой должно быть не менее 1,0—■ 1,5 мм; изготовление нового каркаса с учетом устранения допущенных ошибок.

На этапе припасовки и проверки конструкции

Примерка конструкции без учета трехмерных движений нижней челюсти; нарушение формы и величины конструкции. Травматический периодонтит, образование трещин (поломка) фарфоровой коронки; откол керамической облицовки; функциональная и эстетическая неполноценность конструкции. Проверка конструкции центральной окклюзии в соответствии с движениями нижней челюсти; I 1 | 1 ; учет индивидуальных особенностей пациента при изготовлении конструкции, обеспечивающих эстетический эффект.

1 2 3

На этапе фиксации конструкции

Несовершенная подготовка опорных зубов для фиксации конструкции. Расцементирование; разрушение культи зуба; легкие формы заболевания пародонта; неприятный запах из полости рта вследствие задержки пищи между культей зуба и коронкой в пришеечной области; поломка конструкции. Точное соблюдение прг вил фиксации несъемны протезов (изоляция о слюны, высушиванш использование цемент нужной консистенции рекомендации по пользе ванию конструкциями соблюдению гигиен! полости рта С ПОМОЩЬ! наиболее эффективны зубных паст типа: Блен^ а-мед, Колгейт и др.

ВЫВОДЫ

1. Разработан метод математического моделирования, позволяющий изучить распределение напряжений деформационных состояний в конструкциях фарфоровых и металлокерамических протезов и сопряженных с ними опорных и окружающих тканях.

2. Установлено на основе биомеханических исследований, что критической частью системы "корень зуба— культевая штифтовая вкладка— фарфоровая коронка" является фарфоровая коронка, наиболее ломким ее местом— режущий край, пришеечная область и окк-люзионные контактные поверхности. Механизм поломок фарфоровой коронки обусловлен образованием микротрещин в точках концентрации напряжения:

- прочностные свойства конструкции с ее опорными тканями постепенно уменьшаются по мере увеличения угла наклона ко-ронковой части от 0 до 20° к продольной оси корня зуба. Запас прочности всецело зависит от формы и величины зуба. Наибольшим запасом прочности в группе передних зубов обладает клык, наименьшим — боковой резец. Запас прочности бокового резца на 10 — 20% ниже запаса прочности клыка;

- предел допустимого угла наклона культевой части вкладки и покрывающей ее фарфоровой коронки к продольной оси корня зуба составляет не более 15°, с увеличением угла наклона снижается прочность системы "корень зуба— культевая штифтовая вкладка— фарфоровая коронка".

3. Разработана методика математических расчетов допустимых

значений углов наклона атипичных и аномально расположенных передних зубов, позволяющая определить глубину препарирования, а также показания к ортодонтической подготовке и депульпированию перед протезированием фарфоровой и металлокерамической конструкциями.

4. Предложены и апробированы новые инструменты, материалы и некоторые технологические процессы для повышения эффективности фарфоровых и металлокерамических конструкций в целях восстановления формы и эстетики атипичных и аномально расположенных передних зубов.

5. На основании анализа ближайших и отдаленных результатов протезирования зубов у 385 больных с зубочелюстными аномалиями, которым было изготовлено 535 фарфоровых коронок и 396 металлокерамических конструкций, получены новые данные и сформированы принципы определения показаний и противопоказаний к ортодонтической подготовке, депульпированию зубов, одонтопреплрированию и совершенствованию технологических процессов изготовления фарфоровых и металлокерамических протезов, а именно:

- предварительная ортодонтическая подготовка показана при вестибулярном и нёбном положении (1,5 — 2,0 мм) или наклоне передних зубов более 8 — 11° для фарфоровых коронок и 1,0 — 1,5 мм и 6 — 8° — для металлокерамических; соответственно при повороте центральных резцов вокруг оси на 30 — 35°, боковых резцов — до 50° при фарфоре и 20 — 35° центральных; 35— 40° боковых резцов при металлокерамике;

- показанием к депульпированию зубов и изготовлению литых штифтовых вкладок являются сочетание аномалий формы и величины зубов, в частности, макродентии с наклоном в вестибулярную или нёбную сторону, аномалии структуры твердых тканей с аномалиями положения зубов, резко выраженное вестибулярное или нёбное положение более чем 2,5 — 4,0 мм и углом более 15 — 20°;

- создание кругового пришеечного уступа при аномалиях формы и величины (макродентиях) передних зубов шириной 1,0— 1,3 мм с вестибулярной стороны, 0,7 — 1,0 мм — с нёбной и глубины погружения подцесневого края на 0,2 — 0,4 мм с вестибулярной стороны дают оптимальный и функционально-эстетический эффект. Создание неравномерного кругового уступа с вышеперечисленными параметрами с использованием предложенного нами инструмента в процессе препарирования дает не только оптимальный эффект, но и служит гарантией от травмирования мягких тканей десневого края и циркулярной связки зуба.

6. Противопоказанием к протезированию фарфоровыми и ме-таллокерамическими конструкциями является резко выраженные вестибулярное и нёбное положение передних зубов, их наклон более 15°, сочетавшееся с аномалией прикуса и болезнью лародонта в развивающейся стадии.

7. Получен положительный результат восстановления формы и эстетики зубов с эффективностью 90,2% у больных с аномалиями развития и положения передних зуб&в при протезировании фарфоровыми коронками и 91,6% — металлокёрамическими конструкциями со средним индексом показателя эффективности качества, равным 4,2 по пятибалльной системе экспертных оценок.

8. Систематизированы основные типы осложнений, характерные для ближайших и отдаленных сроков протезирования фарфоровыми и металлокерамическими протезами: при протезировании фарфоровыми коронками — поломки коронки (1,1%), рецидив аномалий (0,4%), маргинальный гингивит (1,4%), некроз пульпы (0,6%), атрофия десневого края (1,3%), расцементирование коронки (0,5%), функциональная перегрузка пародонта (0,5%), периодонтит (0,9%); при протезировании металлокерамическими конструкциями: скол керамического покрытия (0,9%), маргинальный гингивит (1,3%), перелом корня зуба в пришеечной части (0,5%), несоответствие цвета (0,5%), атрофия десневого края (1,5%), расцементирование коронки (0,8%), функциональная перегрузка (0,5%); периапикальные изменения (1,2%), паро-донтит (0,8%), периодонтит (0,5%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При конструировании фарфоровыми и металлокерамически-ми протезами целесообразно использовать биомеханические значения для равномерного распределения напряжения по всей поверхности конструкции и допустимого угла наклона культи к продольной оси зуба.

2. Предварительную ортодонтическую подготовку и депульпи-рование зубов перед протезированием применять на основе разработанной нами таблицы показаний (таблица 4).

3. При препарировании зубов под фарфоровые и металлокера-мические конструкции использовать атравматичный инструмент с целью формирования оптимальной геометрии пришеечного уступа.

4. С целью экономии драгоценных материалов применять метод изготовления фарфоровых коронок на огнеупорных моделях без использования платиновой фольги.

5. Для предупреждения возможных ошибок и осложнений, возникающих на клинических этапах изготовления фарфоровых и метал-локерамических конструкции, применять разработанные нами рекомендации, представленные в виде табличных данных.

6. Для оценки эффективности и качества протезирования фарфоровыми и металлокерамическими конструкциями в ближайшие и отдаленные сроки использовать разработанный нами индекс показателя эффективности качества.

7. В учебном процессе на стоматологических факультетах медвузов и институтов усовершенствования врачей использовать изданные нами рекомендации и краткие стоматологические словари.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Электровозбудимость пульпы при аномалнйно расположенных передних зубах в период ортопедических вмешательств. //Стоматология,— 1981,№2.—С.30-31.

2. Ортодонтическое лечение взрослых перед протезированием //Тез. докл. 1-й Республиканской науч. - практич. конф. стоматологов Таджикистана. —Душанбе, 1986. С. 180-181.

3. Применение фарфоровых коронок при повороте передних зубов вокруг оси у взрослых. //Материалы II съезда стоматологов Закавказья. Тбилиси, 1988. — С. 82-89. (В соавт. с А.Х. Ахатовым и Б.Б. Нарзуллаевой).

4. Зависимость качества литья от термической подготовки опоки //Здравоохранение Таджикистана, 1988, № 1. — С. 78-81. (В соавт. с А.Ф. Коваленко, Е.П. Барчуковым, Н.В. Кушнир и др.).

5. Некоторые оценки устойчивости биомеханических закономерностей в системе: корень зуба — культевая вкладка — покрывные конструкции из фарфора /Деп. в ВИНИТИ. № 2288 - В 94 от 4.10.94г. — 9 с. (В соавт. с B.C. Тимеркаевым).

6. Методы поиска и анализа биомеханических закономерностей в сложных зубочелюстных системах / Там же., № 2289 — В 94 от 4.10.94 г.— 18 с (В соавт. с B.C. Тимеркаевым).

7. Комплексное лечение вертикальных аномалий прикуса у взрослых //В сб. науч. - практич. работ. —Душанбе, 1994. — С. 419-422.

8. Применение съемных шинирующих протезов в комплексном лечении болезни пародонта. //Там же — С. 422-424.

9. Вторичные профилактические мероприятия в период ортопедического лечения с применением фарфоровых и металлокерамических конструкций зубных протезов. //Доклады АН Республики Таджикистан. — Душанбе,

1994. Т. XXXVII, №9-10, —С. 73-78.

10. Способ восстановления разрушенных зубов под ранее изготовленной покрывной конструкцией. //Там же, — С. 79-80.

11. Отдаленные результаты применения культевых штифтовых вкладок //Тез. докл. науч.-практич. конф. ТИППМК. — Душанбе, 1995. — С. 81-82 (В соавт. с Б.Х. Ибрагимовым, А.Х. Ахатовым, С. Нуралиевым и др.).

12. Лечение воспалительных заболеваний десен с использованием магнитного поля //Там же. — С. 82-83 (В соавт. с М.М. Таджиковым).

13. Эффективность хирургического лечения в комплексной терапии заболевания пародонта //Материалы городск. конф. хирургов — Душанбе,

1995. — С. 122-123. (В соавт. с Г.Т. Ашуровой).

14. Методы исследования биомеханических закономерностей в зубо-челюстной системе //Известия АН Республики Таджикистан. — Душанбе, 1995. № 1-2 (135). — С. 59-62. (В соавт. с B.C. Тимеркаевым).

15. Методика препарирования зубов под фарфоровые и металлоке-рамические конструкции //Материалы II науч.-практич. конф. ТИППМК. — Душанбе, 1996.—С. 101.

16. Профилактические мероприятия в период ортопедического лечения с применением фарфоровых и металлокерамических конструкций зубных протезов.//Там же.— С. 102.

17. Способ улучшения фиксации несъемных протезов при слабовы-раженных ретенционных условиях /ЛГам же. — С. 104.

18. Эффективность ортодонтического лечения взрослых перед протезированием //Там же. — С. 105.

19. Применение гелий-неонового лазера в комплексном лечении заболеваний пародонта и слизистой полости рта //Там же. — С. 106. (В соавт. Г.Т. Ашуровой, Н.З. Ахмедовым, Д.М.Мирзоевым и др.).

20. Способ изготовления литых штифтовых вкладок для многокорневых зубов //Там же. — С. 107 (В соавт. с Б.Х. Ибрагимовым, Д.М. Мирзоевым, Ш.Ш. Шоймардоновым и др.).

21. Рациональная методика препарирования зубов под фарфоровые и металлокерамические конструкции //Материалы науч.-практич. конференции ТГМУ. — Душанбе, 1996, —С. 145-146.

22. Эффективность ортодонтического лечения взрослых перед протезированием фарфоровыми и металлокерамическими конструкциями //Там же.— С. 146-147.

23. Рациональный способ восстановления разрушенных зубов под ранее изготовленной покрывной конструкцией //Там же. — С. 148-149.

24. Эффективность профилактических мероприятий в период ортопедического лечения с применением фарфоровых и металлокерамических конструкций зубных протезов //Там же. — С. 149-150.

25. Эффективность применения фарфоровых коронок при аномалиях структуры твердых тканей зубов. //Материалы III научно-практнческой конференции ТИППМК 24 июня 1997г. Душанбе. - С /С к-

26. Оценки устойчивости биомеханических закономерностей в системе: корень зуба — культевая вкладка — покрывные конструкции из фарфора. //Известия АН Республики Таджикистан, 1997, № 1-2 (136).— С. 92-98. (В соавт. с B.C. Тимеркаевым).

27. Эффективность применения фарфоровых коронок при диастемах и тремах //Тез. докл. Республиканской науч.-практич. конф. — г. Худжанд. — С.181.

28. Ошибки и осложнения при изготовлении несъемных конструкций зубных протезов. //Там же.— С. 182-183. (В соавт. Б.Х. Ибрагимовым, М.З. Ахмсдовым, Л.И. Пировой и др.).

29. Эффективность способа восстановления разрушенных зубов под ранее изготовленной покрывной конструкцией. //Материалы Республиканской конф. трансфузиологов и хирургов. —Душанбе, 1997. — С. 161-162.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА И ПАТЕНТЫ

31. Зубоврачебный инструмент для препарирования зубов: A.c. СССР №1438757: МКИ4 А 61С 3/02, 22.04.87 г. (Патент PT№TJ 131).

32. Способ изготовления фарфоровых коронок зубов: A.c. СССР №1463272: МКИ4 А 61С 8/00, 09.01.87 г. (Патент PT№TJ 132).

33. Способ изготовления гипсовых моделей в зубной технике: A.c. СССР №1456133: МКИ-1 А 61С 13/00, 09.01.87 г. (Патент РТ №TJ 130).

34. Способ изготовления искусственных зубных коронок и мостов: A.c. СССР № 1461443: МКИ4А61С 13/00, 09.01.87 г.

МОНОГРАФИИ

35. Фарфоровые протезы зубов. —Душанбе, 1987. — 128 с.

36. Фарфоровые и металлокерамические зубные протезы (на тадж. языке) — Душанбе, 1996.— 182 с.

37. Болезни зубов и методы лечения (на тадж. языке). — Душанбе, 1996.— 256 с.

СЛОВАРИ

38. Краткий стоматологический словарь русско-таджикский.— Душанбе, 1997,—42 с.

39. Краткий стоматологический словарь русско-персидско-таджикско-английский. —Душанбе, 1997.— 152 с.

Тираж 100 экз.

Заказ 74.

ПИО НПИЦентра.

734042, г. Душанбе, ул. Айни, 14-а.

Объем 3,5 п.л.

Таблица 4 - вкладыш

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРИРОВАНИЯ ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ С АНОМАЛЬНЫМИ И АТИПИЧНЫМИ ПРИЗНАКАМИ

ПОД ФАРФОРОВЫЕ (Ф) И МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИЕ (М/К) КОНСТРУКЦИИ

Р азновидности коронок зубов с аномальными и атипичными признаками Создание пришеечного уступа с разных сторон поверхности Конусность культи, град.

Ширина, мм Угол, град. Уров.по отиош. к десн. краю

естлбулярной нёбной проксимальных вестибулярной нёбной пр 0 к СИ мзльных вестибулярной нёбной проксимальных

Отклонения по форме (шиловидные, клиновидные и др.) Ф 0,3 - 0,4 до 0,2 0,2-0,3 120 120 120 0,2-0,3 0,2 0,2 3-8

м/к1 0,2-0,4 i ' * до 0,2 0,2 120 120 120 0,2-0,3 до 0,2 0,2 3-8

Отклонения по величине: макродентия мшсродентия Ф 1,0-1,3 0,7-1,0 0,7-1,0 90- 120 90- 120 90-120 0,2-0,4 до 0,3 0,2 4-8

м/к 1,0-1,3 0,8-1,0 0,6 - 0,8 120- 135 120- 135 120- 135 0,2-0,4 до 0,2 0,2 - 0,3 4-8

ф 0,3-0,4 до 0,2 0,2 - 0,3 120 120 120 0,2-0,3 0,2 ДО 0,2 3-8

м/к 0,2-0,4 до 0,2 0,2 120 120 120 0,2-0,3 до 0,2 0,2 3-8

Отклонения по структуре твердых тканей ф 0,5-0,8 0,4-0,7 0,4-0,7 90-120 90-120 90- 120 0,2-0,3 до 0,2 0,2-0,3 4-6

м/к 0,5-0,8 0,4-0,7 0,4-0,7 120 120 120 0,2-0,3 0,2-0,3 0,2-0,3 4-6

Приподнятый десневой кран ф 0,8- 1,2 0,7-0,8 0,5-0,8 90 - 120 90- 120 90- 120 0,1-0,2 до 0,2 0,1-0,2 4-8

м/к 0,8 - 1,2 0,7-0,8 0,5-0,7 120- 135 120- 135 120-135 0,2-0,3 0,1-0,2 0,2-0,3 5-8

Неправильное расположение зуба в зубном ряд}', в т.ч. вестибулярное нёбное диастема и трема поворот зуба вокруг осп ф 0,8- 1,2 0,7-0,8 0,5-0,7 90- 120 90- 120 90- 120 0,3-0,4 0,2-0,3 0,2-0,3 5-8

м/к 0,8 - 1,2 0,7-0,8 0,6-0,7 120- 135 120 120 0,3-0,4 0,2-0,3 0,2-0,3 5-8

ф 0,6-0,8 0,8-1,0 0,5-0,7 90- 120 120 120 0,2-0,3 до 0,2 0,2-0,3 5-8

м/к 0,7-0,8 0,8-1,0 0,5 - 0,7 120 120 120 0,2-0,3 0,2-0,3 0,2 - 0,3 5-8

ф 0,8-1,2 0,6-0,8 0,8-1,2 90-120 90- 120 90-120 0,2-0,3 до 0,2 0,3 - 0,5 4-8

м/к 0,8- 1,2 0,6-0,8 0,8- 1,2 120 120 120 0,2-0,3 до 0,2 0,3 - 0,5 4-8

ф 0,6- 1,0 0,5-0,7 0,6-0,8 90- 120 90- 120 90- 120 0,2-0,3 0,2-0,3 0,3 - 0,4 4-8

м/к 0,6- 1,0 0,6- 1,0 0,7-0,8 120- 135 120 120 0,2-0,3 до 0,2 0,2-0,4 4-8

Сочетание аномальных и атипичных признаков ф м/к Сводные данныев зависимости от конкретной патологии