Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Влияние препарированных зубных тканей под керамические и металлокерамические зубные протезы на пульпу зуба и ткани пародонта

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени КРАСНОЙ АРМИИ

На правах рукописи

У М А Р У А Н

ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ЗУБНЫХ ТКАНЕЙ ПОД КЕРАМИЧЕСКИЕ И МЕТАЛЛОКЕРАМНЧЕСКИЕ ЗУБНЫЕ ПРОТЕЗЫ НА ПУЛЬПУ ЗУБА И ТКАНИ ПАРОДОНТА

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар <992

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском институте имени Красной Армии

Научный руководитель — доктор медицинских наук профессор М. М. Царинский

Официальные оппоненты 1. Доктор медицинских наук профессор Н. Н. Гаража 2. Доктор медицинских наук профессор Ю. А. Петросов

Ведущая организация — Московский медицинский стоматологический институт имени Н. А. Семашко

Защита состоится «» Я'-е^аыУ/ч^ 199 г. в 10 часов на заседании специализированного Совета К 084.06.02 в Кубанском государственном медицинском институте имени Красной Армии (350690, Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан _199 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доцент

В. Н. Гутенёв

ОЕЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Препарирование зубных тканей пси оперя-тивном лечении кариеса и его осложнений, а также с целью подготовки зубов под ортопедические конструкции вызывает целую гамму нарушений в твердых тканях зуба, пульпе, пяродонте, я также в организме в целом.

Травма зубных тканей и организма значительно возрастает, если препарирование проводится перед изготовлением керамических или металлокерамических зубных протезов (Г.В.Большаков, 1983: Х.А.Каламкдров. 1984; С.И.Абакаров, 1987; Х.А.Каламкаров, Т.В.Ки-ракосян, 1988; М.М.Царинский, А.М.Константинов, 1990 и др.). Однако этот вопрос детально не изучен.

Совершенно не исследована реакция нервных элементов системы тройничного нерва на расширенное препарирование зубов.

Подавляющее большинство специалистов, чтобы спокойно осуществить расширенное препарирование зубов, проводят предварительную их трепанацию с последующей экстирпацией пульпы, что значительно ослабляет зубные ткани, при этом вмешательстве травмируется пери-одонт. Депулышрованные зубы нередко становятся источниками инфекции и интоксикации организма, способствуя нарушениям его резистентности и развитию хрониосептического состояния.

Несмотря на такие явные недостатки метода депулышрования зубов как подготовительного этапа перед их препарированием под керамические конструкции протезов, он до сих пор является методом выбора в большинстве стоматологических учреждений России и других стран. В известной мере это объясняется почти полным отсутствием работ, посвященных анализу осложнений после псепярисования зубов. Лишь В работах R.Davis,R.Renner,Е.Antos et al., (1981), С.И.АбакарОва (1987), С.М.Царинского (1988), Е.И.Гаврило-

ва и В.Н.Птрельникова (1992) указывается, что в 10,0-29,5$ случаев снятия несъемных протезов причина заключается в развитии осложнений со стороны периапикальных тканей.

Представленные литературные сведения дали основания для проведения серии экспериментально-клинических исследований, позволяющих ответить на вопрос: возможно ли проводить препяглро-вяние зубных тканей под керамические конструкции без предварительного удаления пульпы и если да, то какие мероприятия необходимо осуществить для защиты ткани пульпы и соответствующих нервных центров от чрезмерного раздражения.

Цель исследования - разработка комплекса предупредительных мер, направленных на сохранение пульпы зубов и тканей пародонта после препарирования под керамические и металлокерамические конструкции протезов.

Задачи исследования:

I. Изучить в эксперименте динамику изменений в пульпе зубов, периапикальных тканях и элементах системы тройничного нерва после препарирования твердых тканей под керамические и металлокерамические протезы.

г. Разработать в эксперименте профилактические мероприятия, направленные на предупреждение отрицательного влияния препарирования на пульпу зуба, периапикальные ткани и систему тройничного нерва.

¿1. Применить в клинике разработанные в эксперименте профилактические меры и проверить их эффективность.

4. Выявить число осложнений у группы пациентов после изготовления им керамических или металлокерамических конструкций протезов с предварительным депулышрованием зубов.

5. Проследить за судьбой пульпы зубов после препарирования

я

твердых тканей под керамические и металлокерамические протезы без предварительного удаления пульпы.

6. Внедрить в практику разработанные в эксперименте и апробированные в клинике месы профилактики отрицательного влияния препарирования на пульпу зуба и периапикальные ткани.

Научная новизна работы:

I. Впервые исследована реакция пульпы зубов на расширенное препарирование твердых ткане„ под керамические и металлокерами-ческие конструкции протезов.

Впервые изучена динамика морфологических сдвигов в нервных элементах системы тройничного нерва экспериментальных животных ня расширенное препарирование твердых тканей под керамические и металлокерамические протезы.

я. Впервые использована в эксперименте и клинике защитная адгезивная пленка т основе медицинского клея КЛ-3 с фтористым натрием для защиты препарированных твердых тканей зуба от воздействия среды полости рта.

4. Впервые разработаны показания к сохранении пульпы зубов перед ппепарированием твердых тканей под керамические и металлокерамические конструкции протезов.

Относительно новым является предложение проводить расширенное препарисование твердых тканей зубов под комбинированным обезболиванием. предусматривающим блокаду периферических нервных приборов зуба и тормозящее воздействие на центпальные звенья системы тройничного нерва.

Научно-практическая значимость работы. На основании проведенных экспериментально-клинических исследований разработан принципиально новы,, подход к проблеме расширенного препарирования твердых тканей зуба под керамические и металлокерамические кон-

струкции протезов, заключающийся в сохсанении пульпы таких зубов.

Применение комбинированного обезболивания и последущая защита пг.епавдрованных тканей адгезивной пленкой на основе клея КЛ-3 способствуют сохранению нормальной структуры пульпы и элементов системы тройничного нерва. Ни в одном из исследованных 36 зубов не выявлено случаев некроза пульпы.

Клинические наблюдения за 125 пациентами подтвердили полученные в экспесимннте факты. Это позволило внедрить в лечебную практику методику препарирования зубных тканей под керамические и металлокесамические протезы с сохранением пульпы, сазсаботать показания к ее применению и сформулировать комплекс профилактических мер, направленных на пг.едупреждение осложнений не только со стороны пульпы зубов, но и тканей пародонта. а также элементов системы тройничного неова.

Структура работы. Диссертация написана на 192 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литератусы. материала и методов исследования, трех глав с изложением полученных фактов, обсуждения сезультятов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литепатусы и прилокений. Библиография включает в себя 219 литературных источников, из них 156 - на русском языке. Работа иллюстрисовяна 94 фотографиями и 5 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Экспериментальная часть оа-боты проведена ня 45 беспородных собаках в возоасте 2-5 лет весом до 15 кг. 8 из них выполняли роль контроля, никаких вмешательств на их ЗУбо-челюстной системе не псоводилооь. Остальные 36 разделены на три равные сепии по 12 животных в каждой.

В I серии экспериментов собакам проводили сошлифовывание . твердых тканей зубов без предварительного обезболивания. После

завершения препарирования обработанные поверхности оставались незащищенными от влияния среды полости рта на весь срок опыта.

Зо П серии опытов животным перед препарированием зубов проводили мандибулярную анестезию ¿¿> раствором тримекаина по 4 мл, а после сошлифовывания зубных ткане.. покрывали обнаженный дентин специальным адгезивоы на основе медилнского клея Кл-З.

В ш серии экспериментов перед сошлифовыванием твердых ткане„ псоводшш комбинированное обезболивание, включающее инъекцию 5 мл 0,5^ раствора седуксена и 2 мл 1% раствора димедрола, а та;<же мандибулярную анестезию 4 г.ш '¿% раствора тримекаина. После окончания экспериментального воздействия поверхность обнаженного дентина покрывали адгезивной пленкой на основе клея КЛ-З.

Каждому животного препарировали по я зуба 5,6,7 с помощью серийной русской турбинной установки ЕГ1К-1 с воздушным охлавде-

Животных забивали через 1,2,'Л или 4 недели от начала эксперимента вкутрксердечным введением .0 мл 40/* раствора формалина, для исследования Орали блоки челистев с расположенными в них подвергнуты!,ш сошлифовыванию зубами, аналогичные блоки с противоположной половины челюсти, фрагменты ниянеальвеолярного нерва длиной ¿-ч см и тройничные узлы. Блоки челюстей фиксировали в 10% растворе кислого формалина, фрагменты нервов и тройничные узлы -в 12% растворе нейтрального формалина. Декальцинацию блоков челюстей с зубами пг.оводили в 10% растворе муравьиной кислоты, далее материал обрябатывали по общепринятой схеме с заливкой челюстей ^ целлоидин, нервных элементов - в парафин. Часть нервной ткани сразу после фиксация и псомывки резали на замораживающем микротоме. Срезы из челюстей о ЗУбамл окрашивали гематоксилин-эозином и гематоксилин-пикрофуксином. Срезы нервов и тройничных узлов окса-

шивали толуидиновым синим по Нисслю и импсегнировали солями серебра по Бильшовскому-Грос и Кампосу (Г.А.Меркулов, 1969). Часть срезов тройничных узлов окрашивали по М.Г.Ыубичу С 19^8) основным коричневым для выявления лаброцятов.

Проведено также измерение ядер нейронов тройничных узлов с помощью окуляр-микрометра АГЛ—Э (К.Ташкэ, I98Ü).

Анализ и фотографирование препаратов проводили с помощью микроскопов БЛОЛАМ-1 и МБИ-П при увеличениях от 56х до 510х.

Клиническая часть работы вклшчяла динамические наблюдения за 243 пациентами в возрасте от 16 до 54 лет, мужчин - 109, женщин -134. Они были подразделены на 2 группы. Первая состояла из 118 человек, пг.епа рисование зубов под керамические протезы им проводили после предварительной экстирпации пульпы. Вторая включала 125 человек, которым препарировали интактные зубы после предварительного комбинированного обезболивания. Оно включало премедика-цию за 45 минут до вмешательства приемом внутрь мепсобашта -0,4, амизила - 0,0001, пипольфена - 0,025, амидопирина - О.М, а затем проводниковое обезболивание 4 мл 2$ раствора тримекаина. После завершения препарирования обнаженную поверхность дентина покрывали пленкой защитного адгезива на основе медицинского клея КЛ-3.

Контрольные осмотры пациентов обеих групп проводили через X неделю, 1,6 и 12 месяцев после фиксации псотезов. Они включали расспрос, осмотр сотовой полости, тщательное обследование ортопедической конструкции, перкуссия опорных зубов, а через 6 к 12 месяцев и рентгенографию пегдапикальных тканей. Результаты обследования заносили в специально разработаннто для этих целей карту.

Весь цифровой материал подвергнут статистической обработке (Л.С.Каминский. 1964; В.Ю.Урбах, I9S4; П.Ф.Рокицкий, 1967 и др.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Морфологические сдвиги в пульпе зубов экспериментальных животных

В I серии экспериментов пульпа активно реагировала на такой чрезвычайный раздражитель как препарирование.

Через I неделю после вмешательства в ней была выражена острая воспалительная реакция с преобладанием экссудативного компонента. Участок птаьпы, прилежащий к предентину, находился в состоянии пезкогоь отека, сосуды расширены, переполнены форменными элементами. В ткани пульпы видны множественные кровоизлияния, инфильтраты из полиморфноядерных нейтрофшшшх лейкоцитов с примесью лим|юцитов и макрофагов. Устьевая и корневая пульпа изменены в меньшей степени. В них наблюдалось расширение сосудоз. отек ткани.

Через 2 недели от нячала эксперимента острые воспалительные явления в части наблюдений затухают, но получают развитие деструктивные процессы. Они выражались сетчаток атрофией пульпы, образованием кистозных полостей, гибелью слоя одонтобластоз. В другой части наблюдений были выряжены признаки обострения воспаления с преобладанием альтесативного компонента. При этом сроке опыта в ряде наблюдений пульпа оказалась нексотизировянной.

Через 3 недели после препарирования жизнеспособность сохранила лишь пульпя I зуба из 1й исследованных, а через 4 недели во всех изученных зубах мы выявили тотяльный некроз пульпы.

Материалы этой серии опытов убедительно показали, что сохранить жизнеспособной ткань пульпы после расширенного оперативного воздействия на твердых тканях, если не защитить ее рациональными обезболивающими мероприятиями, невозможно. Закономерным исходом -такой травмы является тотальный некроз пульпы.

Во второй серии экспериментов реакция пульпы на травму твер-

дых тканей была менее выраженной. В первую неделю эксперимента в ней токе развивались воспалительные явления, но инфильтсяция ткяни лейкоцитами была минимальной, часть сосудов имели нормальный вид, яльтепятивный компонент воспаления не проследивался. Через 2 недели от начала опыта пульпа части зубов приобретала нормальны., вид, в другой части наблвдений выявлялись регрессивные сдвиги в яиде вакуолизации основного вещества, сетчатой атрофии

пульпы, обсазования кистозных полостей, в третьей части подопытных зубов наблюдался склесоз пульпы. И лишь в одном яяйлвдении выявлен частичный некроз коронковой пулыш. В более поздние сроки наблюдались аналогичные изменения, склеротические пооцессы псогре-ссиг.овали.

Матегяялы этой сесии экспериментов показали, что местное обезболивание, предшествующее препарисованил, и последующая обработка операционной саны адгезивом ня основе клея КЛ-3 положительно сказываются на состоянии пульпы. Она хотя и отвечает воспалительной реакцией на экспесиментальное воздействие, но ее последствия в подавляющем большинстве наблвдений оказываются обратимыми. Лишь в одном случае защитные реакции пульпы оказались настолько угнетенными, что произошла ее гибель.

Результаты Ш серии экспериментов. Изменения в пульпе через I неделю после вмешательства хапактесизовались слабой воспалительной реакцией в виде локального отека ткани и умеренного сасшире-ния сосудов. Через 2 недели от начала эксперимента пульпа большинства исследованных зубов приобретала нормальный вид. лишь в отдельных наблюдениях имели место вакуолизация цитоплазмы одонгобла-стов и начальные признаки сетчатой атрофии. Через 3 и 4 недели эксперимента тенденции к прогрессировал™) регрессивных процессов в этих зубах не наблвдалось. Ни в одном из исследованных зубов мы

не обнаружили признаков некроза.пульпы.

При изучении пульпы зубов противоположной половины челюсти было установлено, что в I серии экспериментов она реагировала на травму твердых ткане« сосудистой реакцией, носящей временный характер. Через 2 недели эксперимента ее состояние нормализуется. Во П и Ш сериях опытов изменений в пульпе практически не было. Полученные в этих исследованиях факты липший раз подтвердили необходимость рационального обезболивания при стоматологических вмешательствах.

Таким образом, материалы раздела, в котором изучалась реакция пульпы зубов на расширенное сошлифовывание зубных тканей, проводимое с целью их подготовки под керамические конструкции протезов без предварительного удаления пульпы показали, что его можно осуществить при соблюдении ряда условий¡рационального обезболивания и обязательно»! последующей защиты препарированных тканей от воздействия раздражителей полости стя. Только в подобных случаях можно надеяться, что раздражение пульпы не окажется чрезмерным и она в состоянии будет справиться с операционной травмой. Такую точку зрения подтвердили результаты Ш серии экспериментов, в которой указанные условия были выполнены.

Результаты морфологического исследования нервных элементов системы тройничного нерва

Морфологическое исследование нервных элементов пульпы зубов, фрагментов нижнеальвеолярных нервов и тройничных узлов всех 36 экспериментальных животных позволило выявить примерно те же закономерности, которые были получены при изучении пульпы зубов. Раздражение, нанесенное зубным тканям в I серии экспериментов, оказалось сверхсильным для всех этих нервных структур.

Через I неделю после препарирования периферические нервы

пульпы находились в состоянии резкого раздражения. Нервный ствол ниннеальвеолярного нерва был разрыхлен, отдельные волокна гипер-импрегнированы, утолщены, наблюдались булавовидные утолщения части из них. Нейроны тройничных узлов также бурно реагировали на травму. Ь них наблюдалось увеличение ядер, миграция ядрышек из ядер, распыление субстанции Ниссля. наличие нейронов в состоянии "первичного раздражения" Ниссля, не„роплазма части нейронов была вакуолизированной. Эти сдвиги в основном касались нейронов, связанных с Ш ветвью тройничного нерва.' Структура остальных отделов узлов была изменена в меньшей степени.

■ Спустя 2 недели от начала опыта нарушения в нервных структурах нарастали. Со стороны части нервных волокон наблюдались деструктивные процессы в виде фрагментации и распада осевых цилинд- ■ ров. Среди нейронов узла также были выражены признаки значительного раздражения и деструкции. Часть нейронов находилась в состоянии "первичного раздражения" Ниссля, краевого цитолиза, "тяжелого заболевания" Ниссля, наблюдались явления нейронофагии. Причем, если деструктивные процессы в основном охватывали нейроны, относящиеся кШ ветви тройничного нерва, то признаки раздражения отчетливо проявлялись среди нейронов других отделов узла, а также в нервных клетках противоположной стороны.

Через 3 недели после экспериментального воздействия все изученные нервные элементы в I серии опытов подвергались деструкции. Нервные волокна нижнеальвеолярного нерва находились в состоянии г.аспада, часть нейронов узла погибли, на что указывало наличие остаточных узелков Нажотта в узлах, усиленное разрастание глиаль-ных элементов и большое количество нейронов с резко вакуолизированной нейроплазмой, плохо контурируемыми ядрами, а также находящихся в состоянии "тяжелого заболевания" Ниссля.

Через 4 недели после препарирования нервы пульпы исследовать не удалось, так как во всех 18 зубах этого срока она оказалась некротизированной, нижнеальвеолярный нерв выявлен в состоянии деструкции. Количество остаточных узелков Нажотта в тройничных узлах возросло, многие сохранившиеся нейроны находились в состоянии "тяжелого заболевания" Ниссля.

Во второй серии экспериментов нарушения со стороны изученных нервных структур имели место, но носили преимущественно характер раздражения, а не деструкции, наибольшей степени они достигали на первой неделе эксперимента, а затем наблюдалась тенденция к нормализации их структуры. Лишь отдельные нейроны подвергались необратимым изменениям типа "тяжелого заболевания" Ниссля, краевого цитолиза, полной деструкции.

Полученные в этой серии факты показали, что местное обезболивание, хотя оно и не предотвпащает раздражения элементов системы тройничного нерва, смягчает последствия травмы зубных тканей, вызывая вполне обратимые реактивные сдвиги в ее нервных элементах.

Материалы Ш серии экспериментов показали, что такой методический подход благотворно влияет на зубо-челюстную систему, практически нивелируя отрицательное влияние травмы, связанной с препарированием твердых тканей зуба. Нарушения со стороны пег.ифери-ческих нервных волокон пульпы, нервных элементов нижнеальвеолярного нерва и нпйсонов тройничного Узла носили характер умеренного раздражения, проявлялись в течение первой недели после экспериментального воздействия и ликвидировались без всяких последствий. На контралатеральной стороне з этой серии опытов отрицательных сдвигов со стороны исследованных нервных обсязований выявлено не было.

Следовательно. материалы раздела, посвященного изучению реакции элементов систеш тройничного нерва ня расширенное препари-пованис зубных тканей, подтвердили факты, полученные при исследовании пульпы зубов. Они показали, что препарирование без обезбо-ливяния способствует резкому раздражению и последующей деструкции нервных окончаний, нервных волокон пульпы и периферического регионарного нерва, а также связанных с ними нейронов тройничных узлов.

Проводниковое обезболивание и последующая защита препарированных твердых тканей зуба адгезивной пленкой смягчали отрицательное влияние травмы зубных тканей на элементы системы тройничного нерва, но не ликвидировали его в полной мере.

Включение в состав обезболивающего комплекса средств цент-сального влияния и связанная с этим блокада всех звеньев системы тройничного нерва способствовали тому, что раздражение всех элементов нервной системы носило минимальный характер, вследствие чего нормальная структура нейронов и периферических нервов восстанавливалась уже через 1-2 недели после вмешательства.

Результаты изучения морфологии лаброцитов тройничных узлов собак

При изучении лабсоцигов тройничных узлов собак в грех сериях экспепиментов получены различные результаты. Так, при препарировании зубов без обезболивания происходило общее увеличение числа лаброцитов в узлах (3,6 + 0,3, р 0,01) по сравнению с контролем (2,5 + 0,25), которое достигало максимума к концу первой недели экспепимента. Особый интерес представляет увеличение числа лаброцитов среди нейронов тройничных узлов, что являлось свидетельством миграции их в сторону узла в результате препарирования твердых тканей зубов. Подобная реакция организма в патологии имеет

обменно-тсофический характер (Г.Г.Неппяхин, 1956). В этот же период наблюдений усиливается интенсивность окрашивания лабсоцитов. Отдельные клетки находились в состоянии дегрануляции и распада.

Эти данные позволяют сделать вывод о функциональном напряжении системы лаброцитов в результате препарирования зубов и, следовательно, влиянии его на функциональную активность их.

При препарировании зубов под обезболиванием количество лаброцитов в тройничных узлах в первую неделю опыта уменьшилось, что указывало на снижение функционального напряжения системы лабсоцитов. Заслуживает внимания факт псямой зависимости изменений в ла-броцитах от выраженности патологических проявлений в пульпе зубов и нейронах тройничных узлов. Это позволяет думать, что лабсоциты тройничных узлов активно участвуют в сосудисто-тканевых обменных процессах.

Таким образом, фактический материал экспериментальной части работы, связанный с изучением реакции элементов системы тройничного нерва на расширенное препарирование зубных тканей, дополнил полученные ранее сведения'и в полной мере доказал возможность применения в клинике апробированных в эксперименте методов комплексного обезболивания зубных тканей перед препарированием и их защиты специальным адгезивом после сошлифовывания значительного вбьема твердых ткянай. При соблюдении таких условий нет необходимости предварительно экстиспировать пульпу зубов, а вполне возможно сохранить ее жизнеспособность.

Результаты клинических наблюдений

Динамические наблюдения-за 243 пациентами показали несомненное преимущество предложенной нами и апробированной в эксперименте методики. В группе наблюдений, где была экстирпирована пульпа, непосредственные положительные результаты составили

77,92 + 0,82$, осложнения выявлены в 22,08 + 0,82$ наблюдений, в том числе со стороны периапикальных тканей - в 13, 79 + 0,83$, со стосоны краевого пасодонтя 6,45 + 0,91$. Осложнения технологического плана выявлены в 1,84 + 0,84$ случаев. ?сли исключить последние из общего числа осложнений, то общий процент непосредственных осложнений со стороны тканей полости рта в этой группе составил 20,4 + 0,82$. Отдаленные положительные результаты (че-сез I год после протезирования) составили 57,89 + 0,91$, осложнения обнаружены у 42,11 + 0,91$ пациентов, в том числе со стороны периапикальных тканей - 20,17 + 0,96$, со стороны краевого па-родонта - 11,4 + 0,93$, технологического плана - 10,52 + 0,91$. Ксли отбросить последние как не являющиеся реакцией тканей полости рта, то процент осложнений в отдаленные сроки в этой группе был М1,59 + 0,92$.

Во второй группе наблюдений, где расчет строился на сохранении жизнеспособности пульпы., непоспедственные положительные результаты достигнуты у 96,0 ■ 0,93$ пациентов, осложнения имели место в 4,0 + 0,9.1$. Со стороны периапикальных тканей их обнаружено не было, со стороны краевого пародонта - у 2,4 + 0,93$, технологического плана - у 1,6 + 0,97$. Общий процент осложнений со стороны тканей полости рта при этом сроке составил 2,4 + 0,93$. В отдаленные сроки после протезирования (I год) положительные результаты достигнуты у 88,35 + 0,93$ пациентов, осложнения выявлены в 11,65 + 0,93$ наблюдений, в том числе со стороны периапикальных тканей - в 1,94 + 0,95$, со стороны краевого пародонта - 6,79 + 0,93$, технологического плана - 2,91 + 0,94$. Без последних общий процент осложнений со стороны тканей полости рта в этой группе составил 8,74 + 0,93$. Все сравниваемые показатели оказались статистически достоверными (р 0,05).

Сопоставление полученных клинических сведений отчетливо показало преимущества методики препарирования зубов без предварительного удаления пульпы. При ее использовании общий процент осложнений в ранние сроки после протезирования снижается в 5,5 раз (4,0 + 0,93* к 22,08 + 0,82$), а процент непосредственных осложнений со стороны тканей полости рта - в 8 раз (2,4 + 0,94 к 20,4 + 0,82$). Осложнения в отдаленные сроки после протезирования при сохранении пульпы уменьшаются в 4 раза (11,65 + 0,93 к 42,1х + 0,91%), а те из них, которые связаны с реакцией тканей полости рта на препарирование и изготовленные протезы - в я,6 раза (8,74 + 0,392 к 31,59 + 0,92$)

йце более отчетливо видны преимущества предложенной нами методики при оценке осложнений со стороны верхушечного периодонта, связанных прямо с предварительной экстирпацией пульпы и последующим препарированием зубов. Ксли в I группе наблюдений такие осложнения выявлены у 2л человек, то во П группе всего у 2. Следовательно, во П группе наблвдений такого рода осложнения выявляются в II раз реже по сравнении с I группой, где предварительно трепанировали зубы и экстирпировали пульпу.

Заклпчение

Результаты наших экспериментально-клинических исследований показывают целесообразность сохранения пульпы при расширенном препарировании зубов под керамические и металлокерамические зубные протезы. Обязательными условиями при этом являются: I. применение комбинированного обезболивания, включающего проводниковую анестезию соответствующих периферических нервов и назначение внутрь комплекса препаратов центрального действия (анальгетики, психотропные, гипосенсибилизирухвдие), 2. защиту препарированных тканей на период изготовления протеза специальными адгезивами или

покровными лаками. Такая тактика будет препятствовать возникновению функциональных и морфологически нарушений, в пульпе зубов, тканях пародонта, элементах системы тройничного нерва и пыграет определенную роль в профилактике функциональных и оспнгческих нарушений.в нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других системах организма. Она также позволит реализовать в практике паботы оотопеда-стоматолога принцип охранительного лечебного режима.

ВЫВОДЫ

1. Расширенное препарирование твердых тканей зуба под керамические и металлокесамические коронки вызывает в пульпе морфологические нарушения в виде острой воспалительной сеакции. Она проявляется расширением сосудов, наличием кровоизлияний, образованием инфильтратов, а иногда и очагов некроза.

2. Пси расщисенном поепарисовании зубов в нервных элементах пульпы, периферических нервных стволах и тройничных узлах выражены морфологические сдвиги. Они носят характер г.езкого раздражения и деструкции части особых цилиндров и нейронои узлов. Последние подвергаются ткгсолизу. в них выражены признаки "первичного раздражения" Ниссля. нейронофагии. краевого цитолиза, вакуолизации некроплазмы, "тяжелого заболевания" Ниссля. Отдельные нейроны подвергаются гибели с образованием остаточных "узелков Нажотта"

:-<. Применение проводникового обезболивания перед препарированием твердых тканей зуба несколько нивелирует морфологические сдвиги в пульпе, нервных проводниках и тройничных узлах, но не устраняет их. Изменения при этом пршзбретают преимущественно обратимый характер. Они выряжаются умеренной сосудистой реакцией, незначительной инфильтрацией ткани пульпы, дизпедезными кровоизлияниями. Нервные волокна и окончания находятся в состоянии ги-

перимпрегнации. Нарушения в телах охватывают, меньшее число нейронов. От включяют распыление субстанции Ниссля, мигряци" ядпышек из ядер, состояние "первичного раздражения" Ниссля. Лишь отдельные нейроны подвергаются краевому цитолизу, вакуолизации, "тяжелому заболеванию" Ниссля.

4. Комбинированное обезболивание, включающее премедикацию се-дативной смесью и проводниковую анестезию, сводит к минимуму изменения в пульпе зубов, нервных проводниках и тройничных узлах. Они проявляются слабой сосудистой реакцией, умеренным отеком фрагмента коронковой пульпы.прилежащего к зоне препарирования, гиперимпрегнацией отдельных нервных волокон пульпы и периферического нерва, распылением субстанции Ниссля у небольшой части нейронов узлов.

5. Препарирование твердых тканей зуба под керамические и ме-таллокерамические конструкции протезов вызывает морфологические сдвиги в пульпе зубов и тройничных узлах на контралатеряльной стороне. В пульпе выявляются изменения со стороны сосудов в виде гиперемии и появления мелких кровоизлияний. Нервы пульпы и регионарного нервного ствола обладают повышенной аргентофилией. В узлах обнаруживаются миграции ядрышек из ядер, распыление субстанции Ниссля. а отдельные нейроны находятся в состоянии "первичного раздражения" Ниссля.

6. Нанесение на препарированную поверхность зуба защитного лака на основе клея КЛ-3 предохраняет пульпу от перераздражения

и инфицирования на период изготовления ортопедической конструкции. В серии экспериментов, где не применяется защитный лак, некроз пульпы имел место в 100$ наблюдений, а при использовании ядгези-ва он выявлен лишь в одном наблюдении (2,8$).

7. В соединительнотканной капсуле и в сттоме тройничных узлов выявляются лабсоциты. Под влиянием расширенного препарирова-

ния зубов число их возрастает. Клетки претерпевают значительные морфологические изменения: становятся крупнее, интенсивность окрашивания гранул в них увеличивается, появляются клетки в состоянии дегрануляции и распада. Эти факты указывают на напряжение системы лаброцитов под влиянием препарирования зубных тканей.

8. Предшествующее препарированию зубных тканей удаление пульпы вызывает 22,08 + 0,82% осложнений в ранние и 42,11 + 0,91% в отдаленные ороки после протезирования. В большинстве случаев (13,79 + 0,89 в ранние и 20,17 + 0.96^ в отдаленные сроки) эти осложнения распространились на пепиапикальные ткани. Препарирование твердых ткянеГ- з^ба без экстирпации пульпы сопровождалось осложнениями в 4,0 + 0,93% в ранние и в 11,65 + 0,93% в отдаленные сроки после лечения. Периапикальные изменения oбнapvжeны лишь в отдаленные сроки в 1,94 + 0,95%. Эти материалы указывают на несомненные преимущества методики препарирования зубных тканей без предварительной экстиппации пульпы.

9. Сопоставление полученных в эксперименте и клинике фактов позволяет рекомендовать к использованию на практике перед расширенным препарированием твердых тканей зуба комплексные методики обезболипяния пульпы и элементов системы тройничного нерва и нанесение на поверхность обнаженного дентина защитного адгезива на основе медицинского клея КЛ-З. Эти мероприятия почти полностью нивелируют отпицательное влияние расширенного препарирования на пульпу, ткани п«содонта и организм в целом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОШЩАЩШ

1. Препарисование зубных тканей под керамические и металлоке-рамические коронки целесообразно проводить без предварительного депульпирования зубов под рациональным обезболиванием.

2. Обезболивание при препарировании зубных тканей перед из-

готовлением керамических и металлокерамических коронок должно быть комплексным и наппавлено не только на блокаду периферических нервных приборов зуба, но и на другие элементы системы тройничного нервя.

3. Местное обезболивание перед расширенным препарированием должно носить характер проводникового, из препасатов для этой цели целесообразно приметать тримекаи". лидокаин и их аналоги в концентрации не ниже 2%.

4. Блокирование центральных звеньев системы тройничного нерва пепед расширенным препарированием твердых тканей зуба следует осуществлять комбинацией из анальгетика, нейролептика я седативного препарата путем их приема внутрь за 30-45 минут до вмешательства.

5. Препарипование зубных тканей под керамические и металлоке-рамические конструкции протезов оправдано проводить тусбинной бормашиной с достаточно надежным охлаждением.

6. Глубина псепарирования при подготовке зубов под керамические и металлокерямические коронки "е должна превышать 1 мм на боковых поверхностях зубов и 1,5 мл на жевательной поверхности и режущем крае.

7. После завершения препарированист паневую поверхность следует покрыть пленкой адгезива или временной коронкой до момента фиксации постоянной ортопедической конструкции.

8. Период между завершением препарипования и фиксацией протеза не должен превышать 7-10 дней, что будет способствовать снижению числа осложнений.

■ 9. За лицами, получившими керамические и металлокерамическив конструкции протезов, необходимо установить наблюдение на срок до 6 месяцев,чтобы своевременно предотвратить развивающиеся осложнения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Утр Уан. Новая методика обезболивания перед препарированием зубов под керамические и ыеталлокерамические коронки // Новые технические решения в диагностике и лечении патологии детского возраста. Новое в медицине. - Краснодар. 1992. - С. 78-80.

2. Умар Уан. Морфологические сдвиги в элементах системы

трозничного нерва после препарирования твердых тканей зуба под керамические и металлокерамические протезы // Поражения твердых ткане" зуба и челюстных костей. - Ставрополь, 1992. - С. 109-111.

Я. Умао Уан. Динамика стпуктурных изменений в системе тройничного несвя после препарирования зубных тканей под керамические протезы в эксперименте. - Деп. во ВНИИМИ. МЗ России, Д-22412 от 27.05.92.

4. Умар Уан. Отдаленные результаты лечения дефектов зубов керамическими и металлокерамическими коронками. - Деп. во ВНИИМИ ¡.13 России. № Д-22607 от 14.07.92.

ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ЗУБНЫХ ТКАНЕЙ ПОЛ КЕРАМИЧЕСКИЕ И МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИЕ ЗУБНЫЕ ПРОТЕЗЫ НА ПУЛЬПУ ЗУБА И ТКАНЬ ПАЮДОНТА

Сдано ънабор 3.11.92. Подписано в печать 3.11.92.Формат 60 х 84/16. Бумага этикеточная. Печать офсетная. Усл. печ. я. 1,0. Тираж 100. Зак. 87 у. Краснодарское иэдательско-полиграфическое предприятие, г. Краснодар, ул. Красноармейская, 43. ЛР № 010171