Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Повреждения магистральных сосудов при абдоминальной травме и их хирургическое лечение (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

Хрущ Дмитрий Викторович

Повреждения магистральных сосудов при абдоминальной травме и их хирургическое лечение (клинико-экспериментальное исследование)

14.00. 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток 2005

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сотниченко Борис Антонович

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Шуматов Валентин Борисович

Официальные опоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Шимко Владимир Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Красников Юрий Александрович

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов (г. Москва)

Защита состоится « »_2005 года в_часов на заседании

диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете (690950, г. Владивосток, пр. Острякова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « »_2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

Шестакова Н.В.

Актуальность проблемы;

В многообразной и сложной проблеме травмы сосудов в последние годы достигнуты значительные успехи. Кроме несомненных достижений в диагностике, технике операций и в применении новых эффективных методов лечения, обнадёживает новый организационный подход к вопросу. К великому сожалению, этого нельзя сказать об абдоминальных сосудистых повреждениях (АСП). Большинство практических врачей и исследователей считают АСП относительно редким видом повреждений, бесперспективным для изучения в связи с большой летальностью. По данным бюро СМЭ г. Владивостока, сосудистые повреждения при открытой абдоминальной травме являются основной причиной летальных исходов у 25,6% пострадавших. Актуальность проблемы АСП вызвана ещё и тем, что число такого рода повреждений неуклонно растёт, и большинство из них не являются абсолютно смертельными (Сотниченко Б.А. с соавт., 1997; Баешко А.А. с соавт., 2000; Григорьев Е.Г. с соавт., 2003). Число пострадавших с проникающей сосудистой травмой за последние 10 лет увеличилось в 2 раза, из этого числа абдоминальные сосудистые повреждения составляют 5% (Hussair С. et al., 2001).

Ранения крупных сосудов при абдоминальной травме относятся к наиболее сложным и прогностически непредсказуемым с высокой догоспитальной и больничной летальностью (Сотниченко Б.А. с соавт., 1997; Баешко А.А. с соавт., 2000; Григорьев Е.Г. с соавт., 2003; Feliciano D.V., 1997; Kuehne J., 1999; Hansen C.J., 2000). Многие из этих пациентов доставляются в стационар с глубоким обескровливанием, выраженной сердечной недостаточностью и требуют от хирурга решительных мер по возвращению к жизни, типа неотложной торакотомии, пережатия аорты, незамедлительных рациональных доступов к повреждённому сосуду и остановки кровотечения. Эти манёвры длительны и чреваты ловушками, поэтому быстрое рассечение тканей через большие забрюшинные гематомы может привести к ятрогенным повреждениям, которые могут сами по себе вызвать безудержные кровотечения (Сотниченко Б.А. с соавт., 2000; Mullins R.J., 1996; Asensio JA, 2000).

В отечественной литературе, научных исследований, охватывающих большой клинический материал по лечению пациентов с абдоминальной сосудистой травмой, чрезвычайно мало (Баешко А.А. с соавт., 2000; Сотниченко Б.А. с соавт., 2002; Григорьев Е.Г. с соавт., 2003). Изложенное выше определяет цели и задачи настоящей работы. Цель исследования;

На основании клинико-статистического и экспериментального исследования разработать систему мероприятий по совершенствованию оказания хирургической помощи пострадавшим с повреждениями магистральных сосудов живота (МСЖ). Задачи исследования:

1. Изучить этиологические факторы, частоту и структуру абдоминальных сосудистых повреждений мирного времени.

2. Выработать алгоритм неотложных мероприятий на догоспитальном этапе оказания помощи пострадавшим с повреждениями магистральных сосудов живота.

3. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий на госпитальном этапе с учётом тяжести состояния и тяжести повреждения.

4. Произвести топографо-анатомическое обоснование использования эндотрахеальных трубок для атрио-кавального шунтирования при ранениях запечёночной и надпечёночной части нижней полой вены.

5. Дать анализ лечебной тактики на госпитальном этапе в зависимости от локализации, характера и тяжести повреждения магистральных сосудов брюшной полости.

Научная новизна исследования:

Научная новизна работы заключается в комплексном подходе к решению проблемы диагностики и лечения весьма коварного раздела травмы -повреждения МСЖ. На большом клиническом материале, в стенах одного лечебного учреждения изучена структура АСП. Впервые проведённый анализ судебно-медицинских вскрытий по материалам крупного города, подчёркивает

не только существенную значимость обсуждаемой темы, но и необходимость изучения и совершенствования путей диагностики и лечения.

Доказано, что своевременная доставка пострадавших в профильное лечебное учреждение с реанимационным обеспечением, начиная с места происшествия, незамедлительное, рациональное хирургическое вмешательство могут спасти жизнь подавляющему числу раненых.

Впервые в Российской Федерации при повреждении запечёночной и надпечёночной части нижней полой вены (НПВ) предложено атрио-кавальное шунтирование с использованием в качестве шунта эндотрахеальной трубки. Практическая значимость:

На основании полученных данных улучшены результаты лечения пострадавших с повреждением МСЖ. Выработан алгоритм оказания помощи пострадавшим на этапах оказания помощи, а также алгоритм лечебно-диагностических мероприятий на госпитальном этапе. Обоснована методика атрио-кавального шунтирования посредством эндотрахеальной трубки. Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в работу отделения неотложной хирургии городской клинической больницы № 2 г. Владивостока. Материалы диссертации используются на кафедре факультетской хирургии при обучении интернов, клинических ординаторов и аспирантов. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Индивидуальный лечебно-диагностический алгоритм при АСП определяется тяжестью состояния пострадавшего.

2. Основной причиной гибели пострадавших с АСП на госпитальном этапе является массивная интраоперационная кровопотеря, которая у 20,1% больных превышает дооперационную в 2-3 раза. Интраоперационная кровопотеря связана с неправильной хирургической тактикой, методами интраоперационного гемостаза и способами восполнения кровопотери.

3. Объём и вид оперативного вмешательства при АСП зависят от характера повреждения магистрального сосуда, его локализации и тяжести

повреждения полых и паренхиматозных органов. Однако, завершающим этапом операции на МСЖ, должно быть восстановление магистрального кровотока. Перевязка повреждённого сосуда допустима в исключительных случаях (крайне тяжёлое состояние больного).

4. Своевременная доставка раненых в стационар с реанимационным обеспечением в ходе транспортировки в сочетании с рациональной хирургической тактикой позволяет вернуть к жизни подавляющее число пострадавших (54,55%). Апробация работы:

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции хирургов Украины с международным участием, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д.Ф. Скрипниченко (г. Киев, 2000), 3-й международной научно-практической конференции молодых учёных и студентов (г. Санкт-Петербург, 2003), 4-й международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в 21 веке» (г. Москва, 2003), 58-й научной конференции молодых учёных и студентов УГМА «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (г. Екатеринбург, 2003), Пироговской студенческой научной конференции (г. Москва, 2003), заседании Приморского краевого научно-практического общества хирургов (г. Владивосток, 2003).

Опубликовано 7 работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и объём работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Текст изложен на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирован 27 таблицами и 6 рисунками, 2 схемами. Библиография включает 162 источника, из них 77 отечественных и 85 иностранных.

Общая характеристика наблюдений и методов исследования

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии с курсом эндоскопии (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Б.А. Сотниченко) ВГМУ. Набор клинического материала осуществлялся на базе отделения неотложной хирургии городской клинической больницы № 2 г. Владивостока.

Клиническое исследование включало ретроспективный анализ материалов 88 историй болезни с повреждением МСЖ при абдоминальной травме, содержащихся в архиве городской клинической больницы № 2 г. Владивостока за период 1978 по 2003 год, и занесение их в карты кодирования данных, разработанных для пострадавших с повреждением МСЖ.

Для сопоставления клинических наблюдений повреждённых МСЖ при абдоминальной травме, её последствий и сведений о пострадавших, погибших до оказания им квалифицированной и специализированной помощи, были изучены материалы судебно-медицинских вскрытий пострадавших с повреждением МСЖ по г. Владивостоку за период с 1999 по 2003 год.

Характеристика клинического материала пострадавших с АСП по полу и возрасту представлена в таблице 1.

Таблица 1

Возраст и пол пострадавших с повреждением МСЖ

Возраст Пол Всего

женщины мужчины

15-20 - 10 10(11,4%)

21-30 5 29 34 (38,6%)

31-40 4 24 28(31,8%)

41-50 3 6 9 (10,3%)

51-60 2 5 7 (7,9%)

Всего 14(15,9%) 74 (84,1%) 88 (100%)

АСП чаще подвергнуты мужчины (84,1%) и значительно реже женщины (15,9%). Наиболее часто этот вид повреждений встречается у лиц молодого

трудоспособного возраста, что связано с чрезвычайной активностью этой возрастной группы. Из 88 пострадавших с абдоминальными сосудистыми повреждениями у 72 (81,8%) возраст не превышает 40 лет. Структура АСП в зависимости от механизма травмы представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Структура АСП в зависимости от механизма травмы

Наиболее частой причиной АСП являлись открытые проникающие ранения живота. Из 88 травмированных ножевые и огнестрельные ранения живота явились причиной АСП у 70 (79,5%), у 11 (12,5%) пострадавших они явились следствием тупой травмы живота, и у 7 (7,9%) больных наблюдались ятрогенные повреждения.

При анализе историй болезни наших пострадавших с АСП следует отметить, что у 63 (71,6%) больных были ножевые ранения, из них у 5 (5,7%) ранения носили торакоабдоминальный характер. Огнестрельные ранения явились причиной повреждения МСЖ у 7 (7,9%) больных, из них у 2 (2,3%) они были торакоабдоминальными.

Наиболее часто повреждаемым сосудом являлась НПВ (46,9%), подвздошные сосуды (18,5%), селезёночные сосуды (11,1%) и брюшная аорта (7,4%). Частота повреждения отдельных сосудов при закрытой и открытой абдоминальной травме представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота повреждений отдельных сосудов брюшной полости при закрытой и открытой травме живота

Вид повреждения

Повреждённые сосуды Открытые повреждения (п=1456) Закрытые повреждения (п=2160) Всего

Абс.ч % Абс.ч %

Брюшная аорта 6 0,4 - - 6

Селезбночная артерия 2 0,14 3 0,14 5

Селезёночная вена 1 0,07 3 0,14 4

Левая желудочная артерия 3 0,2 - - 3

Общая печёночная артерия - - 1 0,04 1

Верхняя брыжеечная артерия 4 0,28 1 0,09 5

Почечная артерия 2 0,14 - - 2

Почечная вена 5 0,34 - - 5

Общая подвздошная артерия 4 0,28 - - 4

Общая подвздошная вена 8 0,55 - - 8

Наружные подвздошные сосуды 1 0,07 - - 1

Внутренние подвздошные сосуды 2 0,14 - - 2

Нижняя полая вена 37 2,54 1 0,08 38

Печёночные вены 1 0,07 - - 1

Воротная вена 3 0,2 - - 3

Верхняя брыжеечная вена 3 0,2 - - 3

Всего 82 9 91

• Ятрогенные повреждения в таблице не представлены

Среди всех анализируемых нами больных с АСП, ранения МСЖ сочетались с повреждением полых и паренхиматозных органов. Структура повреждений органов при сочетанной сосудистой травме представлена в таблице 3.

Таблица 3

Поврежденые органы при сосудистой абдоминальной травме

Повреждённые органы у больных с АСП При открытой абдоминальной травме (п=70) При закрытой абдоминальной Травме (п=11) Всего

Абс.ч. % Абс.ч. %

Печень 18 25,7 3 27,3 21

Селезёнка 8 11,4 3 27,3 11

Поджелудочная железа 5 7,1 2 18,1 7

Почка 3 4,3 - - 3

Желчный пузырь 4 5,7 - - 4

Сердце 3 4,3 - - 3

Лёгкое 7 10 - - 7

Диафрагма 6 8,6 3 27,3 9

Тонкая кишка 14 20 4 36,4 18

12 п. кишка 12 17,1 - - 12

Толстая кишка 10 14,3 - - 10

Желудок 6 8,6 - - 6

Мочевой пузырь 4 5,7 - - 4

Всего 100 15 115

Как видно из таблицы, сосудистые повреждения при абдоминальной травме в 97,5% носят сочетанный характер. Наиболее повреждаемыми органами является печень (25,9%), тонкая кишка (22,2%), двенадцатиперстная кишка (14,8%), селезёнка (13,6%) реже - другие органы.

Основная часть пострадавших (56,8%) с повреждением МСЖ доставлялась реанимационными бригадами скорой медицинской помощи (СМП), реже линейными бригадами СМП или попутным транспортом. В ближайшие 60 минут от момента травмы поступило 56,7% пострадавших, остальные 43,3% больных доставлялись в стационар в более поздние сроки. Сроки поступления больных в стационар представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сроки поступления пострадавших с ранением МСЖ в стационар и летальность в зависимости от времени поступления (п=81)

Число наблюдений Летальность

Время

Абс.ч. %

До 30 минут 4 4,9 1

От 30 минут до 1часа 42 51,8 15

От 1часа 01 минуты до 2 часов 28 34,5 14

От 2 часов 01 минуты до 4 часов 2 2,6 2

От 4 часов 01 минуты до 6 часов 1 1,2 1

От 6 часов 01 минуты до 12 часов 1 1,2 1

От 12 часов 01 минуты до 24 часов 3 3,8 2

Всего 81 100 36

*Ятрогенные сосудистые повреждения в таблицу не включены, так как таким больным оказывалась помощь непосредственно на операционном столе незамедлительно после повреждения.

Как видно из таблицы, 56,7% наших пациентов были доставлены в пределах 1 часа с момента травмы, остальные 43,3% пострадавших доставлены в более поздние сроки, что и определило исход травмы.

У 29 (32,9%) пострадавших объём кровопотери составил от 1100 до 2000 мл, что соответствует геморрагическому шоку 1 степени. У 15 (17,1%) травмированных объём кровопотери составил от 2100 до 3000 мл, что соответствует геморрагическому шоку 2 степени. У 27 (30,7%) объём кровопотери превышал 3000 мл. У них верифицировался геморрагический шок 3-4 степени.

Данные, представленные об объёме кровопотери, свидетельствуют о том, что основная масса наших больных с АСП поступила в стационар в тяжёлом или крайне тяжёлом состоянии с глубоким обескровливанием, гиповолемией и тяжёлыми расстройствами гемодинамики.

Целью экспериментальной части исследования явилось анатомическое обоснование возможностей использования эндотрахеальной трубки в качестве атрио-кавального шунта.

Для решения поставленных задач исследовано 50 нефиксированных трупов людей в возрасте от 21 до 70 лет.

После извлечения органокомплекса, ствол нижней полой вены продольно рассекался по задней стенке от ушка правого предсердия до инфраренального отдела, с помощью линейки определялось расстояние от ушка правого предсердия до верхнего края почечной вены. Для оценки вариабельности анатомических параметров также проводилось измерение расстояния от устья нижней полой вены до верхнего края проксимальной печёночной вены, дистальной печёночной вены, верхнего края проксимальной почечной вены; от нижнего края проксимальной до верхнего края дистальной печёночной вены; от нижнего края дистальной печёночной до верхнего края проксимальной почечной вены.

Полученные данные фотодокументировались и вносились в протоколы экспериментального исследования.

Данные, полученные при клинических и экспериментальных исследованиях, подвергались статистической обработке по методу Стьюдента, на компьютере в операционной среде Windows 98 с использованием приложения Excell 7,0 и программы Statistic of Windows, с вычислением средней арифметической (М), ее ошибки (т), достоверности различий (р). Результаты исследования и их обсуждение Результаты клинического исследования

В общей структуре абдоминальной травмы АСП при открытой травме живота встречаются у 4,8% травмированных и гораздо реже при закрытой травме живота (0,5%). Наиболее уязвимым сосудом при такого рода повреждениях, по нашим данным, является НПВ (2,5%), реже имело место повреждение подвздошных, селезёночных, почечных сосудов, брюшной аорты и брыжеечных сосудов. У 97,5% травмированных с АСП ранения магистральных сосудов

сочетаются с ранением полых и паренхиматозных органов, что определяет крайнюю тяжесть состояния раненых (59,76%) и высокую вероятность летальных исходов на госпитальном этапе (45,45%).

Существенным фактом, указывающим на степень тяжести АСП, являются наши данные по результатам СМЭ в г. Владивостоке за 5 лет. Среди всех погибших с открытой абдоминальной травмой АСП встречались у 25,3% травмированных и явились основной причиной летальных исходов. Из 119 погибших, с открытыми повреждениями живота по г. Владивостоку за 5 лет повреждения аорты, по данным СМЭ, отмечены у 17 (14,3%). Все они погибли на месте происшествия до оказания первой врачебной помощи. На основании анализа материалов судебно-медицинских вскрытий нами доказано, что фактором риска смерти у обсуждаемой группы травмированных является тяжесть сочетанных органных повреждений с массивной кровопотерей.

Нами разработан алгоритм неотложных мероприятий на всех этапах оказания помощи травмированных с АСП. Представляемый алгоритм базируется на принципах военно-полевой хирургии в условиях мирного времени:

1) интенсивная инфузионная терапия с использованием инфузионных сред, кровезамещающих растворов, а при необходимости - ИВЛ, начиная с места происшествия;

2) быстрая и своевременная диагностика всех имеющихся повреждений с использованием инструментальных методов;

3) сочетание диагностических и неотложных лечебных мероприятий, включая неотложные оперативные вмешательства;

4) строгая последовательность в оказании хирургического пособия — в первую очередь выполняются операции, отказ от которых ведёт к смерти, во вторую — невыполнение которых ведёт к развитию тяжёлых осложнений и также заканчивается летально, третья группа операций отсроченных, отказ от которых приводит к развитию тяжёлых осложнений.

Реанимационное обеспечение в ходе транспортировки у 66 (80,1%) пострадавших в виде высокообъёмных инфузий (42) больных, интубации трахеи и санации

бронхиального дерева с последующей исскуственой вентиляцией лёгких (ИВЛ) (27), в процессе транспортировки позволило у основной массы пациентов с критическим уровнем артериального давления стабилизировать его до уровня 70-75 мм рт.ст. (относительная безопасность) и довести раненых в операционную. Существенным фактором разработанной нами стратегии является определение тяжести состояния больного на госпитальном этапе. От тяжести состояния больного зависит где, в какой последовательности и в каком объёме будет выполняться диагностический комплекс. На основании опыта клиники мы представляем алгоритм проведения лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с повреждением МСЖ в зависимости от тяжести повреждения по шкале ВПХ - П (СП). Разработанный алгоритм включает следующие позиции:

1. Гемодинамически стабильным пациентам, у которых тяжесть состояния по шкале ВПХ — П (СП) не превышает 20 баллов, в условиях приёмного отделения проводят полный объём лабораторных и инструментальных исследований, необходимый данному больному для уточнения диагноза, в том числе консультации смежных специалистов. Завершающим этапом обследования у больных с сосудистыми повреждениями является первичная хирургическая обработка (ПХО) раны с ревизией раневого канала, а у пострадавших с закрытыми повреждениями живота - лапароцентез или лапароскопия. Такой пациент был всего один.

2. Гемодинамически стабильные пациенты, у которых тяжесть состояния по шкале ВПХ - П (СП) составляет 21-31 баллов, но имеются веские подозрения на абдоминальные повреждения, доставляются в операционную, где наряду с лечебными мероприятиями проводится обследование, которое включает разумный минимум диагностических манипуляций с максимальной информацией о возможных повреждениях. Обязательными инструментальными исследованиями у такой группы травмированных является УЗИ органов брюшной и грудной полости, плевральная пункция, лапароцентез, рентгенография. В эту группу вошло 32 (39,5%) пострадавших.

3. Пациенты с травмой, у которых тяжесть состояния при поступлении в стационар составляла выше 32 баллов (крайне тяжёлое состояние - 26 больных, терминальное состояние — 22 больных), транспортируются в операционную, где наряду с противошоковой терапией проводятся диагностические мероприятия, объём которых сводится к минимуму (пункция и дренирование плевральной полости, пункция перикарда, лапароцентез, УЗИ). В группе пострадавших с АСП и диагностированным гемоперитонеумом ПХО раны откладывается на второй план, травмированным выполняется незамедлительная лапаротомия.

Наиболее предпочтительным доступом при АСП является расширенная срединная лапаротомия последняя использована нами у 81 травмированного, расширенная срединная лапаротомия с переводом в стернотомию или правосторонюю торакофренолапаротомию применена у 6 больных. Перевод из срединного доступа в левосторонюю торакофренолапаротомию совершён у 5 больных. Люмботомический доступ с переводом в торакофренолюмботомию использован у 7 раненых.

Наиболее эффективным средством лечения кровопотери у раненых с сосудистыми повреждениями является массивное переливание свежей донорской крови и аутокрови, излившейся в свободную брюшную полость. Поэтому, в спасении данной группы больных, мы особое значение придаём реинфузии. В критических ситуациях реинфузия оправдана при повреждении полых органов. Из 32 наших больных, у которых реинфузия крови составила от 1200 до 12000 мл, у 26 было повреждение полых органов. Осложнений, связанных с переливанием крови, не было.

Для улучшения мозгового и коронарного кровотока у 5 пациентов с ранением НПВ и массивной кровопотерей с низкими цифрами артериального давления проводили кратковременное пережатие брюшной аорты в инфраренальном отделе. Наряду с массивной гемотрансфузией, реинфузией, переливанием криоплазмы, такой приём позволил стабилизировать гемодинамику и успешно завершить операцию.

Особенности операций при повреждении МСЖ

Повреждение нижней полой вены: из 45 пострадавших с повреждением НПВ у 37 раненых была открытая травма живота, у 1 закрытая и у 7 ятрогенные повреждения в ходе абдоминальных операций и вмешательствах на забрюшинном пространстве.

Данные о локализации повреждений НПВ и их исходы (с учётом ятрогенных повреждений) представлены на рисунке 2. Наиболее часто встречаемой локализацией повреждений НПВ является подпечёночная часть, повреждение этого отдела НПВ отмечено у 36 (80%), а наиболее удручающими результатами восстановления НПВ является запечёночная часть. Из 9 пострадавших умерло 7 (77,7%).

Рисунок 2 . Локализация повреждений НПВ у 45 пострадавших * В скобках указано число умерших больных

Для сокращения сроков полной окклюзии НПВ и поддержания венозного возврата к сердцу из 36 больных с подпеченочными венокавальными повреждениями у 18 больных сосудистый шов полипропиленовой мононитью на рану наложен после пристеночного отжатая раны зажимом Сатинского, у 1 с использованием баллон-катетерного устройства, (проведенного через инфраренальную часть), у остальных после кратковременной турникетной

окклюзии. В одном из наблюдений при наличии продольной раны на передней стенке супраренального отдела НПВ длиной до 2,5 см для остановки массивного кровотечения мы завели большой палец левой руки в рану и, не сдавливая просвет сосуда, остановили кровотечение, выполнили мобилизацию выше и ниже повреждения, наложили турникеты, пристеночно зажим Сатинского, сосудистый шов. Оперативное вмешательство у этого больного сопровождалось минимальной кровопотерей, стабильной гемодинамикой. Несмотря на объемные повреждения и сопутствующую коагулопатию (гемофилия А), больной выздоровел.

При сквозных ранениях НПВ, открытие передней раны после наложения турникетов выше и ниже места повреждения, позволяет произвести осмотр и наложение сосудистого шва на заднюю стенку со стороны просвета сосуда. Такой прием успешно осуществлен у двух наших больных. Из 36 больных с подпеченочными поврежденими НПВ умерли 11.

Повреждения позадипеченочной и надпеченочной частей НПВ встречаются реже (9 наблюдений), однако, являлись наиболее сложными. Чаще всего они сочетаются с повреждениями печени (5 больных), печеночных вен (1), органов грудной клетки и диафрагмы (5). При массивном кровотечении из поврежденной печени и НПВ простое пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки и НПВ не обеспечивает условий для наложения сосудистого шва, и больные погибают от кровотечения и тяжелых гемодинамических нарушений. Единственным средством снижения летальности при таких повреждениях является применение баллон-катетерных устройств и транскавальных трубчатых шунтов, заводимых в НПВ через бедренную вену, ее инфраренальный отдел или через ушко правого предсердия. Наиболее рациональным доступом для вмешательства в этой зоне является правосторонняя торакофренолапаротомия, которая выполнена в начале операции у 4 больных, еще у 3 пострадавших перевод на нее совершен в ходе операции. Атрио-кавальное шунтирование с использованием эндотрахеальной трубки применено у 3 больных. Выздоровели 2 пострадавших, остальные погибли от геморрагического шока вследствие массивной кровопотери.

Повреждение аорты: ранение надбрыжеечного отдела аорты наблюдалось у 3 раненых, ранение брюшной аорты (БА) ниже брыжейки ободочной кишки наблюдалось ещё у 3 больных. У одного пациента в качестве оперативного доступа использована левосторонняя торакофренолапаротомия, выполнено кратковременное пережатие БА, смещение органного комплекса (селезёнки, селезёночного угла ободочной кишки и хвоста поджелудочной железы) вправо и ушивание раны аорты. Из 6 пострадавших с ранением БА умерло 5. Ранение верхней брыжеечной артерии отмечено у 5 больных. Восстановить магистральный кровоток путём наложения сосудистого шва удалось у 5 больных, умер 1 больной.

Повреждения почечных сосудов: ранение почечных артерий отмеченно у 2 раненых, почечных вен у 5. Восстановить магистральный кровоток удалось у 5 пациентов. Нефрэктомия произведена у 2. Умерло 3 больных.

Ранения подвздошных сосудов наблюдались у 15 больных. Структура этих повреждений и их исходы представленны в таблице 5.

Таблица 5

Структура повреждений подвздошных сосудов и их исходы при ACT (п = 15)

Повреждённый сосуд Число больных Из них умерло

Общая подвздошная артерия 4 1

Наружная подвздошная артерия 1 1

Общая подвздошная вена 8 4

Внутренняя подвздошная вена 2 1

Всего 15 7

У всех травмированных сосудистые повреждения сочетались с ранением тонкой кишки. При ранении общей подвздошной артерии у 3 больных магистральный сосудистый кровоток восстановлен монолитной сосудистой нитью, у 1 больного в связи с критическим состоянием произведена перевязка сосуда. Больной умер.

У больного с повреждением наружной подвздошной артерии перевязка сосуда привела к декомпенсации кровотока, ишемии конечности и необходимости протезирования. Больной умер из-за синдрома включения ишемизированной конечности, острой почечной недостаточности. Восстановить магистральный кровоток по повреждённым венам удалось у 3 больных. После перевязки повреждённых вен умерло 4 пациента.

Повреждения верхней брыжеечной вены и воротной вены наблюдались у 5 больных. Умерло 4 пациента от геморрагического шока.

Среди прочих сосудистых повреждений следует отметить ранения левой желудочной артерии (3), селезёночных сосудов (5). Умерло 3 пострадавших.

Послеоперационные осложнения отмечены у 91,9% больных. Наиболее часто встречаемыми осложнениями были декомпенсированный геморрагический шок (27), ДВС-синдром (27), послеоперационная пневмония и нагноение послеоперационной раны (10). Умерло 40 больных (45,45%).

Завершая обсуждение полученных результатов, подчёркиваем, что несмотря на чрезвычайную тяжесть АСП, при рациональной хирургической тактике подавляющее число травмированных удаётся спасти и получить вполне удовлетворительные результаты (54,55%) Выводы

1. Повреждения МСЖ при открытой и закрытой абдоминальной травме встречаются в 4,5 и 0,5% случаев соответственно. У 97,5% пострадавших они сочетаются с повреждением паренхиматозных и полых органов, что предопределяет крайнюю степень тяжести состояния раненых (59,76%) и высокую вероятность летальных исходов на госпитальном этапе (45,45%).

2. Среди погибших с открытой травмой живота, АСП по данным аутопсии встречается у 25,3% травмированных и является основной причиной летальных исходов.

3. Основной причиной гибели раненых на госпитальном этапе является массивная интраоперационная кровопотеря, которая у 20,1% пострадавших превышает исходную в 2-3 раза. Интраоперационная кровопотеря связана с

неправильной хирургической тактикой, методами интраоперационного гемостаза и способами восполнения кровопотери.

4. Для повышения выживаемости пострадавших с АСП стратегия неотложных мероприятий должна быть направленна на своевременную доставку раненых в стационар с эффективной реанимацией в ходе транспортировки, а на госпитальном этапе - строгое выполнение алгоритма лечебно-диагностических мероприятий и рациональную хирургическую тактику.

5. При ранении запечёночной и надпечёночной части НПВ единственным средством, вселяющим надежду на благоприятный исход, является атрио-кавальное шунтирование, которое позволяет предотвратить массивную кровопотерю в ходе операции и сохранить адекватный приток крови к правым отделам сердца. При отсутствии стандартных атрио-кавальных шунтов с этой же целью может использоваться эндотрахеальная трубка максимального диаметра.

6. Своевременная доставка раненых в хирургический стационар с реанимационным обеспечением в ходе транспортировки, строгое выполнение предлагаемого нами алгоритма лечебно-диагностических мероприятий на госпитальном этапе и в сочетании с рациональной хирургической тактикой позволяет вернуть к жизни подавляющее число пострадавших (54,55%).

Практические рекомендации

1. При открытой и закрытой абдоминальной травме декомпенсированный геморрагический шок (АД ниже 70 мм рт. ст.), тахикардия (ЧСС более ПО ударов в минуту), с локальными симптомами внутрибрюшной катастрофы (притупление в отлогих местах, наличие раны на брюшной стенке и др.), в 95% случаев указывают на АСП, поэтому под прикрытием реанимации пострадавшие незамедлительно должны доставляться непосредственно в операционную.

2. Травмированным, поступившим в состоянии декомпенсированного геморрагического шока, наряду с противошоковой терапией проводят минимальный объём лечебно-диагностических мероприятий непосредственно в операционной (пункция и дренирование плевральной полости — по показаниям, лапароцентез, УЗИ и др.) и приступают к незамедлительной операции.

3. У 50% обескровленных больных с АСП индукция в наркоз приводит к ухудшению гемодинамики, а открытие брюшной полости - к усилению кровотечения. Это требует дополнительных мер со стороны реаниматолога по стабилизации гемодинамики.

4. При АСП хирург должен незамедлительно выполнить следующие задачи:

1)Идентифицировать местоположение повреждённого сосуда.

2)Обеспечить рациональный доступ к повреждённому сосуду.

3)Осуществить временный гемостаз прижатием источника кровотечения.

4)Усилить хирургическую бригаду наиболее опытным хирургом по абдоминальным сосудистым повреждениям.

Дальнейшие действия хирургической бригады должны быть направлены на ушивание дефекта повреждённого сосуда, восстановление магистрального кровотока, устранение повреждений смежных органов.

5. Для предотвращения обескровливания, в ходе операции перед ушиванием дефекта в стенке сосуда, необходимо наложение временных турникетов выше и ниже места повреждения, зажима Сатинского либо применение баллон-катетерных устройств.

6. При повреждении запечёночной и надпечёночной части НПВ устранить дефект возможно только при применении атрио-кавального шунтирования, посредством стандартных шунтов или эндотрахеальной трубки максимального диаметра.

7. Стабилизация гемодинамики при АСП в ходе операции должна обеспечиваться минимизацией кровопотери, широким использованием

реинфузии крови и сокращением сроков полной окклюзии НПВ при её

повреждении. Для улучшения мозгового и коронарного кровообращения у

раненых с АСП и низкими цифрами АД, кратковременное пережатие

брюшной аорты стабилизирует гемодинамику.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сотниченко Б.А., Калинин О.Б., Иорданова А.С., Хрущ. Д.В. Современная тактика при травматических и ятрогенных повреждениях нижней полой вены // Материалы 10-й научно-практической конференции КМАПО им. Шупика П.Л. - Киев, 2001. - С. 905-911.

2. Сотниченко Б.А., Калинин О.Б., Иорданова А.С., Хрущ. Д.В. К технике оперативных вмешательств при травматических и ятрогенных повреждениях нижней полой вены // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2002. - № 4. - С.57 - 61.

3. Хрущ. Д.В. Повреждение магистральных сосудов живота при абдоминальной травме // Материалы 3-й международной научно -практической конференции молодых учёных и студентов. - СПб., 2003. - С. 82.

4. Хрущ. Д.В. Особенности хирургической тактики при ранениях нижней полой вены // Материалы 4-й международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в 21 веке». - М., 2003. - С. 645.

5. Хрущ. Д.В. Ранения брюшного отдела аорты // Материалы 58-й научной конференции молодых учёных и студентов УГМА «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». - Екатеринбург, 2003.-С. 291.

6. Хрущ. Д.В. Абдоминальные сосудистые повреждения // Материалы Пироговской студенческой научной конференции. - М., 2003.- С.74.

7. Хрущ. Д.В. Сочетанные повреждения нижней полой вены и органов брюшной полости // Материалы Пироговской студенческой научной конференции.- М.,2003.-С.76.

Список сокращений

АД - артериальное давление

АСП — абдоминальные сосудистые повреждения

БА - брюшная аорта

ИВЛ - искусственая вентиляция лёгких

МСЖ - магистральные сосуды живота

НПВ — нижняя полая вена

ПХО - первичная хирургическая обработка

СМЭ - судебно - медицинская экспертиза

СМП - скорая медицинская помощь

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧСС - частота сердечных сокращений

Повреждения магистральных сосудов при абдоминальной травме и их хирургическое лечение (клинико-экспериментальное исследование) АВТОРЕФЕРАТ

Зак. № 97п. Формат 60x84/16. Усл. п. л. 1,0. Тираж 100 экз. Подписано в печать 7.06.2004 г. Печать офсетная с оригинала заказчика. Отпечатано в типографии ОАО «ДАЛЬПРИБОР» 690105, г. Владивосток, ул. Бородинская, 46/50. Тел. 32-70-49 (32-44)

/

/

Актуальность проблемы:

В многообразной и сложной проблеме травмы сосудов в последние годы достигнуты значительные успехи. Кроме несомненных достижений в диагностике, технике операций и в применении новых эффективных методов лечения, обнадёживает новый организационный подход к вопросу. К великому сожалению этого нельзя сказать об абдоминальных сосудистых повреждениях (АСП). Большинство практических врачей и исследователей считают АСП относительно редким видом повреждений, бесперспективным для изучения в связи с большой летальностью. По данным бюро СМЭ г. Владивостока, сосудистые повреждения при открытой абдоминальной травме являются основной причиной летальных исходов у 25,6% пострадавших. Актуальность проблемы АСП вызвана ещё и тем, что число такого рода повреждений неуклонно растёт, и большинство из них не является абсолютно смертельными [7,19,69]. Число пострадавших с проникающей сосудистой травмой за последние 10 лет увеличилось в 2 раза, из этого числа абдоминальные сосудистые повреждения составляют 5% [Hussair С. et al., 2001].

Ранения крупных сосудов при абдоминальной травме относятся к наиболее сложным и прогностически непредсказуемыми с высокой догоспитальной и больничной летальностью [7,19,69,104,112,122]. Многие из этих пациентов доставляются в стационар с глубоким обескровливанием, выраженной сердечной недостаточностью и требуют от хирурга решительных мер по возвращению к жизни, типа неотложной торакотомии, пережатия аорты, незамедлительных рациональных доступов к повреждённому сосуду и остановки кровотечения. Эти манёвры длительны и чреваты ловушками, поэтому быстрое рассечение тканей через большие забрюшинные гематомы, может привести к ятрогенным повреждениям, которые могут сами по себе вызвать безудержные кровотечения [69,79,133].

В отечественной литературе научных исследований, охватывающих большой клинический материал по лечению пациентов с абдоминальной сосудистой травмой, чрезвычайно мало [7,19,69].

Для повышения выживаемости пострадавших с абдоминальными сосудистыми повреждениями чрезвычайно важное значение имеют:

1. Объективная оценка тяжести травмы и тяжести состояния больного;

2. Своевременное и качественное оказание лечебных мероприятий в ходе транспортировки поступившего в стационар;

3. Выработка алгоритма лечебно-диагностических мероприятий при оказании помощи пострадавшим на госпитальном этапе с учётом тяжести травмы и тяжести состояния;

4. Определение наиболее рационального хирургического пособия в различных анатомических областях брюшной полости;

Важным фактором, который может отразить реальное состояние проблемы повреждений магистральных сосудов живота (МСЖ), является сопоставление клинических наблюдений АСП, их последствий и сведений о пострадавших, погибших до оказания им квалифицированной и специализированной помощи. В то же время данные научных исследований, посвященные этому вопросу, скудны и зачастую противоречивы. Изложенное выше определяет цели и задачи настоящей работы. Цель исследования:

На основании клинико-статистического и экспериментального исследования разработать систему мероприятий по совершенствованию оказания хирургической помощи пострадавшим с повреждениями МСЖ. Задачи исследования:

1. Изучить этиологические факторы, частоту и структуру абдоминальных сосудистых повреждений мирного времени.

2. Выработать алгоритм неотложных мероприятий на догоспитальном этапе оказания помощи пострадавшим с повреждениями магистральных сосудов живота.

3. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий на госпитальном этапе с учётом тяжести состояния и тяжести повреждения.

4. Произвести тонографо-анатомическое обоснование использования эндотрахеальных трубок для атрио-кавалыюго шунтирования при ранениях запечёночной и надпечёночной части нижней полой вены.

5. Дать анализ лечебной тактики на госпитальном этапе в зависимости от локализации, характера и тяжести повреждения магистральных сосудов брюшной полости.

Научная новизна исследования:

Научная новизна работы заключается в комплексном подходе к решению проблемы диагностики и лечения весьма коварного раздела травмы - повреждения МСЖ. На большом клиническом материале, в стенах одного лечебного учреждения изучена структура АСП. Проведённый анализ судебно-медицинских вскрытий по материалам крупного города подчёркивает не только существенную значимость обсуждаемой темы, но и необходимость изучения и совершенствования путей диагностики и лечения.

Доказано, что своевременная доставка пострадавших в профильное лечебное учреждение с реанимационным обеспечением, начиная с места происшествия, незамедлительное рациональное хирургическое вмешательство могут спасти жизнь подавляющему числу раненых.

Впервые в Российской Федерации при повреждении запечёночной и надпечёночной части нижней полой вены (НПВ) предложено атрио-кавальное шунтирование с использованием в качестве шунта эндотрахеальной трубки, которая имеется в любом лечебном учреждении.

Практическая значимость:

На основании полученных данных улучшены результаты лечения пострадавших с повреждением МСЖ. Выработан алгоритм оказания помощи пострадавшим на этапах оказания помощи, а также алгоритм лечебно-диагностических мероприятий на госпитальном этапе. Обоснована методика атриокавалыюго шунтирования посредством эндотрахеальной трубки. Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в работу отделения неотложной хирургии ГКБ № 2 г. Владивостока. Материалы диссертации используются на кафедре факультетской хирургии ири обучении интернов, клинических ординаторов и аспирантов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Индивидуальный лечебно-диагностический алгоритм при АСП определяется тяжестью состояния пострадавшего.

2. Основной причиной гибели пострадавших с АСП на госпитальном этапе является массивная интраоперационная кровопотеря, которая у 20,2% больных превышает дооперационную в 2-3 раза. Интраоперационная кровопотеря связана с неправильной хирургической тактикой, методами иптраоперационного гемостаза и способами восполнения кровопотери.

3. Объём и вид оперативного вмешательства при АСП зависит от характера повреждения магистрального сосуда, его локализации и тяжести повреждения полых и паренхиматозных органов. Однако завершающим этапом операции на МСЖ должно быть восстановление магистрального кровотока. Перевязка повреждённого сосуда допустима в исключительных случаях (крайне тяжёлое состояние больного).

4. Своевременная доставка раненых в стационар с реанимационным обеспечением в ходе транспортировки в сочетании с рациональной хирургической тактикой позволяет вернуть к жизни подавляющее число пострадавших (54,55%).

Апробация работы:

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции хирургов Украины с международным участием, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д Ф. Скрипниченко (г. Киев, 2000), 3-й международной научно — практической конференции молодых учёных и студентов (г. Санкт-Петербург, 2003), 4-й международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в 21 веке» (г. Москва, 2003), 58-й научной конференции молодых учёных и студентов УГМА «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (г. Екатеринбург, 2003), Пироговской студенческой научной конференции (г. Москва, 2003), заседании Приморского краевого научно-практического общества хирургов (г. Владивосток, 2003).

Опубликовано 7 работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и объём работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

128 Выводы

1. Повреждения МСЖ при открытой и закрытой абдоминальной травме встречаются в 4,5 и 0,5% случаев соответственно. У 97,5% пострадавших они сочетаются с повреждением паренхиматозных и полых органов, что предопределяет крайнюю степень тяжести состояния раненых (59,76%) и высокую вероятность летальных исходов на госпитальном этане (45,45%).

2. Среди погибших с открытой травмой живота АСП, по данным аутопсии, встречается у 25,3% травмированных и является основной причиной летальных исходов.

3. Основной причиной гибели раненых на госпитальном этапе является массивная интраоперационная кровопотеря, которая у 20,1% пострадавших превышает исходную в 2-3 раза. Интраоперационная кровопотеря связана с неправильной хирургической тактикой, методами интраоперационного гемостаза и способами восполнения кровопотери.

4. Для повышения выживаемости пострадавших с АСП стратегия неотложных мероприятий должна быть направленна на своевременную доставку раненых в стационар с эффективной реанимацией в ходе транспортировки, а на госпитальном этапе - строгое выполнение алгоритма лечебно-диагностических мероприятий и рациональную хирургическую тактику.

5. При ранении запечёночной и надпечёночной части НПВ единственным средством, вселяющим надежду на благоприятный исход, является атрио-кавальное шунтирование, которое позволяет предотвратить массивную кровопотерю в ходе операции и сохранить адекватный приток крови к правым отделам сердца. При отсутствии стандартных атрио-кавальных шунтов с этой же целью может использоваться эндотрахеальная трубка максимального диаметра.

6. Своевременная доставка раненых в хирургический стационар с реанимационным обеспечением в ходе транспортировки, строгое выполнение предлагаемого нами алгоритма лечебно-диагностических мероприятий на госпитальном этапе и в сочетании с рациональной хирургической тактикой позволяет вернуть к жизни подавляющее число пострадавших (54,55%).

Практические рекомендации

1. При открытой и закрытой абдоминальной травме декомненсированный геморрагический шок (АД ниже 70 мм рт. ст.), тахикардия (ЧСС более 110 ударов в минуту) с локальными симптомами внутрибрюшной катастрофы (притупление в отлогих местах, наличие раны на брюшной стенке и др.) в 95% случаев указывают на АСП, поэтому под прикрытием реанимации пострадавшие незамедлительно должны доставляться непосредственно в операционную.

2. Травмированным, поступившим в состоянии декомпенсированного геморрагического шока, наряду с противошоковой терапией проводят минимальный объём лечебно-диагностических мероприятий непосредственно в операционной (пункция и дренирование плевральной полости - по показаниям, лапароцентез, УЗИ и др.) и приступают к незамедлительной операции.

3. У 50% обескровленных больных с АСП индукция в наркоз приводит к ухудшению гемодинамики, а открытие брюшной полости к усилению кровотечения. Это требует дополнительных мер со стороны реаниматолога по стабилизации гемодинамики.

4. При АСП хирург должен незамедлительно выполнить следующие задачи:

1) Идентифицировать местоположение повреждённого сосуда.

2) Обеспечить рациональный доступ к повреждённому сосуду.

3) Осуществить временный гемостаз прижатием источника кровотечения.

4) Усилить хирургическую бригаду наиболее опытным хирургом по абдоминальным сосудистым повреждениям.

Дальнейшие действия хирургической бригады должны быть направлены на ушивание дефекта повреждённого сосуда, восстановление магистрального кровотока, устранение повреждений смежных органов.

5. Для предотвращения обескровливания в ходе операции перед ушиванием дефекта в стенке сосуда необходимо наложение временных турникетов выше и ниже места повреждения, зажима Сатине ко го либо применение баллон-катетерных устройств.

6. При повреждении запечёночной и надпечёночной части НПВ устранить дефект возможно только при применении атриокавального шунтирования посредством стандартных шунтов или эндотрахеальной трубки максимального диаметра.

7. Стабилизация гемодинамики при АСП в ходе операции должна обеспечиваться минимизацией кровопотери в ходе операции, широким использованием реинфузии крови и сокращением сроков полной окклюзии НПВ при её повреждении. Для улучшения мозгового и коронарного кровообращения у раненых с АСП и низкими цифрами АД кратковременное пережатие брюшной аорты стабилизирует гемодинамику.