Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика и ее результативность при повреждении магистральных сосудов живота

На правах рукописи

Страчук Александр Георгиевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ЕЁ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ЖИВОТА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Ларичев Андрей Борисович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор Петренко Татьяна Фёдоровна;

доктор медицинских наук, профессор Миначенко Владимир Константинович

Ведущая организация Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

/V, Защита состоится " & " 2005 года

УЬ часов на заседании диссертационного совета К 208.119 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д.5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Т. А.

¿L&0& -t/

Г к

Повреждения магистральных сосудов - самая драматичная глава травматологии, хотя в ней, на первый взгляд, нет белых пятен.

В. В.Ключевский (1999)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ранения крупных сосудистых магистралей живота представляют собой наиболее трагичные страницы ангиотравматоло-гии. Несмотря на значительный прогресс хирургии, результаты лечения травмы сосудов неутешительны. Большая часть пострадавших погибает от несо-вместймой с жизнью кровопотери на месте происшествия, и лишь при счастливом стечении обстоятельств, когда происходит самостоятельный временный гемостаз, по словам В.Г.Цеге-Мантейфеля, в клинику поступает «просеянный и пощажённый судьбой материал». Не менее драматичны результаты стационарного лечения травмы магистралей живота, когда послеоперационная летальность достигает 30-58%, а в некоторых случаях и 100% [Сотниченко Б.А., Макаров В.И., 1997; Петров А.Н., 2002; Новиков Ю.В., Бырихин Н.И., 2004; Rieh N.M., Rhee P., 2001; Tyburski J.G. et al., 2001; Eachempati S.R. et al., 2002].

В настоящее время сформулирована доктрина, согласно которой пострадавшие с травмой сосудов должны доставляться в специализированные ан-гиокирургические или травматологические отделения с имеющимся дежурным сосудистым хирургом [Леменев B.JI, и др., 1998; Ермолов A.C. и др., 2003; Червиняк А.Н., 2004]. Желаемое практически осуществимо только при правильной догоспитальной диагностике повреждения сосуда и в условиях крупного города, когда, впрочем, приезд ангиохирурга нередко занимает длительное время [Лохвицкий C.B. и др., 1998; Баешко A.A. и др., 2000].

В случае если травма произошла в сельской местности или в районном центре, доставка пострадавшего в специализированное отделение объективно затруднена, и таких пациентов оперируют «на месте». Организационно данный вопрос решается с помощью выездных «сосудистых» бригад [Малышев H.H., 1981; Миначенко В.К., 1983; Новиков Ю.В. и др., 1984; Булынин В.И. и др., 1986; Ермолов A.C. и др., 2003; Червиняк А.Н., 2004]. Так или иначе, первым специалистом, который оказывает помощь больному с сосудистой травмой, часто является общий хирург. Принимая эти обстоятельства с определёнными оговорками, в исключительных случаях допускается выполнение сосудистого этапа общим хирургом, прошедшим подготовку по неотложной ангиохирургии и имеющим опыт наложения сосудистого шва [Земсков B.C. и др., 1990; Ермолов A.C. и др., 2003; Винокуров В.Т. и др., 2004].

Критика выполнения общим хирургом манипуляций на повреждённом сосуде мотивируется наличием большого числа ошибок технического харак-

тера, которые влекут за собой ""^"""чис; nrnT""""""

рос. НАЦИОНАЛЬНА*

ММ ПОТЕКА

¿■там

¡дования и прак-3

тика показывают справедливость этих слов в отношении травмы магистральных сосудов конечностей [Сорока В.В., 2001; Винокуров В.Т. и др., 2004; Долинин В.А. и др., 2004; Ефименко Н.А., 2004; Porter J.M., Ivatury R.R., 2001].

В отношении сосудов живота не всё так однозначно. В имеющихся по этому поводу работах по большей части анализируются отдельные клинические наблюдения [Бородач В.А. и др., 1990; Новиков А.С. и др., 1990; Петин Г.И. и др., 1990; Данилов Б.Н., 1991; Чирицо Б.Н., 1992; Иванов П.А., Садрет-динов Э.Х., 2000; Энтин В.Г., 2000]. В свою очередь в трудах по ангиохирургии лишь вскользь затрагивается данная тема. Полагаем, что это связано со скромным её местом в структуре сосудистой травмы. С другой стороны, как известно, травма живота «отдаётся на откуп» общим хирургам, которые, как и ангиохирурги, очевидно, в силу тех же обстоятельств, весьма поверхностно освещают изучаемую проблему или вовсе не уделяют ей внимания.

Укажем на ещё одно важное обстоятельство. Большинство травм сосудов живота имеет сочетанный характер. Если при травме конечностей чаще повреждаются нервные стволы и кости, что приводит к снижению качества жизни и инвалидизации пострадавшего, но не является причиной гибели больного, то повреждения органов живота более опасны в отношении таких грозных осложнений, как перитонит. Данный факт обусловливает специфичность проблемы [Абакумов М.М. и др., 2001; Чирков Р.Н., Васютков В.Я., 2004; Rosenthal D. et al., 2004].

Таким образом, находящаяся на стыке сосудистой и общей хирургии травма магистральных сосудов живота относится к особо тяжёлым повреждениям, важнейшие организационно-тактические вопросы которой остаются открытыми. Противоречивость суждений по данной актуальной и практически значимой теме побуждает к проведению соответствующих исследований.

Цель исследования. Обосновать рациональность хирургической тактики, направленной на улучшение результатов лечения пострадавших с повреждением крупных сосудов живота.

Задачи исследования. 1. Оценить характер повреждения сосудов живота и определить его место в структуре абдоминальной травмы.

2. Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения пострадавших с повреждением крупных сосудов живота.

3. Дать сравнительную оценку клинической результативности хирургического лечения пострадавших с травмой сосудов живота при оказании специализированной помощи ангиохирургом и хирургом общего профиля.

4. Изучить особенности герметичности бокового сосудистого шва магистралей живота и конечностей.

5. Обосновать возможность и целесообразность наложения общим хирургом сосудистого шва с учётом особенностей морфологии и гемодинамики сосудов живота. .

"»Hi,*-,

Научная новизна исследования. 1. Впервые дана сравнительная оценка клинической результативности хирургического лечения пострадавших с травмой магистральных сосудов живота, которое осуществлялось общим хирургом и ангяохирургом при выполнении сосудистого этапа операции.

2. На основе сонографического исследования и применения шкалы оценки качества жизни БР-Зб впервые изучены отдаленные результаты лечения пострадавших с повреждением крупных артерий и вен живота, оперированных общим хирургом.

3. Впервые представлено патофизиологическое обоснование целесообразности производства общим хирургом сосудистого шва при повреждении магистральных сосудов живота в случае невозможности скорейшего привлечения ангиохирурга к данному этапу операции.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Сочетанный характер травмы магистральных сосудов и органов живота обусловливает высокий уровень осложнений (73%), наибольшая часть которых представлена геморрагическим шоком (66%), а на долю проблем сосудистого характера приходится 3,5%. При данном виде травмы летальность составляет 34%, она чаще всего обусловлена геморрагическим шоком и его последствиями. Сосудистые осложнения не являются причиной повторных операций или летальных исходов.

2. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения абдоминальной травмы свидетельствуют о том, что выполнение общим хирургом сосудистой манипуляции при повреждении магистралей живота не сопровождается увеличением специфических ангиохирургических осложнений и связанной с ней летальности.

3. Преобладание в структуре сосудистой абдоминальной травмы небольших краевых повреждений, требующих наложения бокового шва, а также значительный диаметр сосудов, высокая скорость кровотока, отсутствие тенденции к травматическому спазму артерий данной области нивелируют возможные технические погрешности сосудистой манипуляции и уменьшают риск развития тромботических осложнений.

Практическая ценность. В результате сравнительного анализа ближайших и отдалённых результатов лечения повреждений сосудистых магистралей живота установлено, что при данном виде абдоминальной травмы наблюдается низкий уровень развития тромботических осложнений, связанных с производством собственно ангиохирургического вмешательства вне зависимости от того, кто его выполнял - сосудистый хирург или хирург общего профиля. Данное обстоятельство объясняется, в первую очередь, наличием небольших краевых повреждений, требующих наложения бокового сосудистого шва, а также высокой скоростью кровотока в сосудах живота.

Исследованиями установлено, что герметичность сосудистого шва базируется на биомеханических особенностях сосудистой стенки. Различие морфологических и гемодинамических характеристик сосудов живо+а и конечностей не позволяет применять шаблонную тактику при их повреждении. Учёт всех нюансов морфофизиологических параметров открывает возможность объективно улучшить результаты лечения травмы сосудистых магистралей.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 234 работы, в том числе 65 - на иностранном языке. Материал изложен на 190 страницах печатного текста, содержит 27 таблиц и 46 рисунков.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии (заведующий - профессор, доктор медицинских наук А.Б.Ларичев) Ярославской государственной медицинской академии.

Автор выражает искреннюю признательность и благодарность заведующему кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Ярославской государственной медицинской академии академику РАМН, доктору медицинских наук, профессору Ю.В.Новикову за оказанную при подготовке данной работы консультативную помощь и организационную поддержку.

Реализация работы. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 - в центральной печати.

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений МУЗ КБ им. Н.А.Семашко г.Ярославля и МУЗ Вологодской городской больницы №1. Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов, интернов и ординаторов Ярославской медицинской академии.

Основные положения диссертации докладывались на 29 научно-практической конференции врачей, интернов провизоров и ординаторов (Ярославль, 2002), на 2 Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2003), на 10 съезде медицинских и фармацевтических работников Ярославской области (Ярославль, 2003), на научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, 2003), на школе-семинаре в рамках Межрегиональной конференции «Лечение ран и раневой инфекции» (Ярославль, 2003, 2004), на научной конференции молодых учёных «Новое в реконструктивной хирургии» (Москва, 2004), на конференции хирургов России «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии» (Тверь. 2004), на объединенной научной конференции кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (2005).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений. В основу работы положены результаты лечения и обследования 85 пациентов, оперированных в период с 1980 по 2004 год в клинике общей хирургии ЯГМА (на базе МУЗ КБ им. Н.А.Семашко г. Ярославля) и в МУЗ Вологодской городской больнице №1 по поводу травмы крупных кровеносных сосудов живота. По нашим данным, их частота составила 3% от общего числа пациентов с абдоминальной травмой. В исследуемом контингенте преобладали лица молодого и зрелого возраста. У большинства больных травма носила бытовой и криминальный характер. Большая часть пострадавших (79%) доставлена в стационар в период до 1 часа с момента получения травмы (74±6 минут).

По характеру повреждений преобладали колото-резаные ранения (82,4%). Наличие на передней брюшной стенке раны, сопровождавшейся резким снижением показателей гемодинамики, позволило в большинстве случаев диагностировать повреждение внутренних органов с внутрибрюшным кровотечением. У 50 пострадавших диагностика затруднялась наличием алкогольного опьянения. У 68 пациентов (80%) имелись повреждения внутренних органов брюшной полости, забрюшинного пространства, грудной полости, а также скелета. О тяжести их состояния говорит и то, что у 31 больного с ранениями полых органов повреждения носили множественный характер, а в половине наблюдений встретилась травма двух и более органов.

По нашим данным, повреждаются практически все магистрали живота. Чаще травмировались самые крупные из них, в том числе абдоминальный отдел аорты в 18 наблюдениях (16,2%), нижняя полая вена - в 19 (17,1%). Довольно часто повреждалась верхняя брыжеечная артерия (9 человек), общая подвздошная и почечная вены. Всего имелась травма 58 артерий (52,3%) и 53 вен (47,7%). Ранение одного крупного сосуда встретилось у 64 человек (75,3%), двух - у 16 (18,8%) и одновременно 3 сосудов - у 5 (5,9%).

При описании характера повреждений сосудов использовали классификацию, предложенную М.ИЛыткиным и В.П.Коломийцем (1973). Согласно неё среди наблюдений преобладали колото-резаные раны (84,7%), в 8 случаях встретились разрывы сосуда, ещё в 7 - огнестрельные раны. По объёму повреждения стенки сосуда наиболее часто встречалось нарушение целости до 1/3 окружности сосуда (80,2%), из них 16 сосудов имели сквозные раны. Значительно реже было повреждение более чем на 1/3 окружности (9,9%). 9 крупных сосудов были полностью пересечены и 2 - контужены.

В соответствии с задачами исследования все клинические наблюдения разделены на две группы в зависимости от того, кто осуществлял манипуляции на сосудах. В 42 случаях этот этап операции выполнял ангиохирург, который находился в лечебном учреждении, когда события разворачивались в дневное время, или он был в составе дежурной бригады. В некоторых случаях

ангиохирурга доставляли из дома. В 43 наблюдениях собственно ангиохирур-гическое пособие выполнял хирург общего профиля.

Сопоставляя основную клинико-статистическую информацию по двум сравниваемым группам, объективно подтверждается вывод об их однородности. Прослеживаются одинаковые тенденции в отношении возрастного и полового состава, характера травмы и сроков доставки пострадавших в стационар. тяжести состояния больных и клинической симптоматики повреждений, соблюдения основных принципов общехирургической тактики при травме живота, объема гемоперитонеума и характера сочетанных повреждений, а также ведения пациентов в послеоперационном периоде. Единственным основополагающим отличием этих групп является организационная специфика оказания собственно ангиохирургического пособия. В дополнение к этому ретроспективное сопоставление количественных параметров тяжести состояния по шкале ВПХ-СП [Гуманенко Е.К. и др., 1996] среди выздоровевших и умерших пациентов исследуемых групп подтвердило отсутствие каких-либо достоверных различий между ними, что позволяет объективно анализировать представленный в работе клинический материал.

Лечебные мероприятия. Обобщенная хирургическая тактика при травме живота включала реализацию следующих классических положений: 1) подтверждение катастрофы в животе и определение показаний к срединной лапаротомии; 2) производство чревосечения; 3) остановка кровотечения; 4) борьба с геморрагическим шоком; 5) полноценная ревизия брюшной полости; 6) устранение последствий повреждения органов живота; 7) организация адекватной интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

Гемоперитонеум, при котором в качестве его источника исключалось повреждение полых и паренхиматозных органов, а также наличие забрюшинной гематомы, либо обнаружение явной травмы магистрального сосуда живота служили основанием для реализации собственно ангиохирургического пособия. Его содержание определялось в каждом конкретном случае индивидуально и зависело от характера и механизма имеющегося повреждения сосудистой магистрали, от объема травмы, а также от вида сосуда.

В связи с особенностями ангиохирургической тактики в зависимости от объёма повреждения сосудистой стенки мы разделили все травмы сосудов по данному признаку на боковые и сквозные ранения с дефектом, занимающим до 1/3 окружности сосуда, нарушения целости более 1/3 окружности и полное его пересечение. Отдельно выделили контузию артерий, которая занимает особое место среди всех видов сосудистой травмы в связи с нюансами клинического течения и специфичностью ангиохирургической манипуляции.

При небольшом краевом повреждении, а в некоторых случаях при ранении на 1/3 окружности накладывали боковой шов. Он выполнен в 84 случаях. Если рана сосуда превышала 2/3 его окружности или имелось полное пересе-

чение|' то накладывался циркулярный шов (5 наблюдений). Он выполнен при ранении нижней полой вены, наружной и общей подвздошной артерии, верхней брыжеечной и общей печеночной артерии.

В !6 случаях были вынуждены лигировать поврежденный сосуд. Селезеночная артерия перевязана в 3 случаях, почечные артерия и вена - в 5, по 2 случая - Нижняя полая вена и левая желудочная артерия. Кроме того, перевязывали внутреннюю подвздошную артерию, желудочно-сальниковую артерию, общую подвздошную вену, общую печеночную артерию. Перевязка внутренней подвздошной артерии не представляла опасности, так как кровообращение компенсировалось за счет одноименной артерии противоположной стороны. Лйгирование желудочно-сальниковой артерии также не сопровождалось какимк-либо осложнениями. После перевязки общей подвздошной вены возник отек%ижней конечности, а прекращение кровотока по'общей печеночной артерии обусловило некроз желчного пузыря. Лигирование почечных coJ судов и селезеночной артерии сопровождалось удалением кровоснабжаемых ими органов, а перевязка нижней полой вены в обоих случаях закончилась летальным исходом на 3 и 7 сутки послеоперационного периода.

В одном случае при закрытой травме наружной подвздошной артерии выполнялось аллопротезирование данной магистрали, а при тромбозе аорты и подвздошных артерий вследствие контузии осуществлена открытая тромбэн-дартерэктомия из аорты, полузакрытая - из общих подвздошных артерий и тромбэктомия из бедренных. В связи с развившейся тяжелой ишемией конечности, сопровождавшейся субфасциальным отеком, и большими сроками с момента получения травмы (более б часов), после восстановления кровотока этим пациентам выполнили декомпрессионную фасциотомию на голени. Двум пострадавшим не успели наложить сосудистый шов, так как они умерли на операционном столе от несовместимой с жизнью кровопотери.

Методы обследования. Для оценки общего состояния больного с целью верификации диагноза и определения хирургической тактики использовали комплексную симптоматику, которая устанавливается при физикальном обследовании пациента. Во время непосредственно оперативного пособия определяли количество крови в брюшной полости, наличие гематом, характер и локализацию ран сосудов и других внутренних органов, наличие продолжающегося кровотечения на момент операции.

Для ориентировочной оценки степени кровопотери исследовали уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа в периферической крови при поступлении и в различные сроки послеоперационного периода автоматически на гематологическом анализаторе Abacus (Венгрия). При его отсутствии подсчет количества эритроцитов выполняли унифицированным методом в счётной камере, гемоглобин - гемиглобинцианидным методом, гематокритное число - унифицированным методом с помощью микроцентрифуги [Горбашко

А.И., 1982; Меньшиков В.В., 1987]. Кроме того, для уточнения объёма фово-потери вычисляли шоковый индекс Альговера.

Послеоперационный мониторинг включал изучение лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов. Количество лейкоцитов в крови определяли как автоматически, так и вручную в счётной камере, а лейкоцитарную формулу - в окрашенных мазках крови. Скорость оседания эритроцитов реги- >

стрировали методом Вестергрена [Меньшиков В.В., 1987].

В диагностике полиорганной дисфункции использовали биохимические показатели крови. Билирубин определяли по диазореакции в присутствии ак- *

селератора (метод Ендрассика-Клеггорна-Грофа), содержание мочевины в крови - методом цветной реакции с диацетилмонооксимом. Содержание общего белка в сыворотке крови оценивали по биуретовой реакции. О состоянии углеводного обмена в организме судили на основании показателей глюкозы крови, которую определяли глюкозооксидазным методом [Меньшиков В.В., 1987]. Учитывая возможность осложнений со стороны дыхательной системы и органов брюшной полости, для своевременной диагностики последних применяли рентгенографию лёгких и живота [Кишковский А.Н., Тютин JI.A., 1989]. Для контроля расстройств кровообращения и нарушений функции сердца использовали классическую электрокардиографию в 12 стандартных отведениях [Орлов В.Н., 1999].

Для изучения морфологических особенностей магистральных сосудов использован материал, полученный в результате двух аутопсий. В одном случае это был мужчина 21 года, умерший от отравления угарным газом, в другом - мужчина 32 лет, смерть которого наступила в результате отравления этиловым спиртом. Материал брали во время судебно-медицинского вскрытия в первые сутки после смерти. Грубой органической патологии со стороны сердечно-сосудистой системы у обоих трупов не выявлено. Поперечные фрагменты сосудов фиксировали 10% раствором нейтрального формалина, затем обезжиривали в спиртах возрастающей крепости и заливали в парафин по общепринятой методике [Лилли Р., 1969]. Выполняли срезы толщиной 4-5 микрометров на санном микротоме МС-1. Для окрашивания эластических волокон использовали окраску по Харту, для выявления коллагеновых волокон и гладкой мускулатуры эти же препараты окрашивали пикрофуксином по Ван-Гизону [Меркулов Г.А., 1961; Лилли Р., 1969]. Для исследования использовали световой микроскоп ЛОМО «Микмед-2» и цифровую фотокамеру NIKON CP 4500 с программным обеспечением ДиаМорфФото DMI-1. Применяли увеличение в 44 и 110 раз. Обработку изображений осуществляли на IBM-совместимом компьютере по программе PHOTOSHOP v 6.0.

Гистологические препараты изготовлены на базе патологоанатомическо-го отделения Ярославской областной больницы (зав. - В.Л.Кузис). Микроскопия препаратов сосудистых магистралей, подготовка качественных изображе-

ний, фотосъёмка и их компьютерная обработка осуществлялись на кафедре патологической анатомии ЯГМА при участии профессора Ю.А.Кудачкова.

С целью изучения особенностей кровотока в сосудах живота и конечностей, а также для оценки отдалённых результатов лечения повреждения сосудистых магистралей выполнено ультразвуковое их исследование на сканере Sonos 100 CF и Acusón 128 ХР/10. Для визуализации сосудов живота использовали конвексный датчик с частотой 3,5 МГц, лоцирование сосудов нижних конечностей выполняли с помощью линейного датчика с частотой излучения 5-10 МГц. Для исследования использовали B-режим с цветным картированием кровотока. Количественные параметры кровотока оценивали в режиме им-пульсноволновой допплерографии. В артериях изучали пиковую систолическую, диастолическую и усредненную по времени в течение сердечного цикла максимальную скорость кровотока [Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А., 1998; Абдуллаев Р.Я. и др., 1999; Пальмер П.Е., 2000; Митьков В.В., 2001].

Ультразвуковые исследования проводили на базе отделения функциональной диагностики городской больницы №5 (зав. - к.м.н. М.С.Могутов) и в Ярославской областной клинической больнице (к.м.н. А.В.Истомин).

Для исследования герметичности бокового шва на крупных артериях и венах живота и конечностей использовали сосуды, взятые от 29 трупов внезапно умерших людей, находившихся в Ярославском областном бюро судебно-медицинской экспертизы.

Для получения обобщенной оценки состояния пациента использовали опросник SF-36 (MOS 36-Item Short-Form Health Survey, или MOS SF-36), который состоит из 36 вопросов. С их помощью характеризовали уровень физического и психологического благополучия. Полученные баллы перекодировали и выполняли расчет критериев по специальной формуле [Сенкевич Н.Ю., 2000; Карбовский М.Ю., 2005; Ware J., Sherboume, 1992]. Анкету заполнили 10 пациентов в сроки от 3 месяцев до 6 лет после операции по поводу повреждений магистральных сосудов живота. В качестве группы сравнения опросник заполнили 24 здоровых студента двадцатилетнего возраста.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программ Microsoft Excel и Primer of Biostatistic 4.03. Вычисляли средние величины, их средние ошибки. Для определения подчинения полученных данных закону нормального распределения использовали критерий Шапиро-Уилки. При соответствии показателей нормальному распределению их сравнение проводили с помощью Меритерия Стьюдента. Для испытания гипотез использовали однофакторный дисперсионный анализ (F-распределение Фишера). В случае отсутствия нормального распределения, применяли непараметрические критерии (Краскела-Уоллиса и Вилкоксона). Уровень значимости принимали в пределах 0,05 [Петри А., Сэбин К., 2003]. Для построения части рисунков использовали графическую программу Microsoft Visio 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая результативность. Нами установлено, что течение послеоперационного периода во многом определялось выраженными расстройствами гемодинамики, которые удавалось стабилизировать к 5-7 суткам лечения. Средние показатели «красной крови» при поступлении характеризовались умеренной постгеморрагической анемией и достигали нормы к концу второй недели после операции. В ближайшем послеоперационном периоде отмечалось увеличение числа лейкоцитов с палочкоядерным сдвигом, относительной лимфопенией и увеличением СОЭ. Это, а также динамика биохимических параметров крови являются общей реакцией организма на повреждение в катаболическую фазу послеоперационного периода, которая свидетельствует о функциональной напряженности работы внутренних органов. На таком фоне сочетанный характер травмы, её тяжесть и массивная кровопотеря обусловили развитие колоссального количества осложнений (73%). Наибольшая часть представлена геморрагическим шоком (66%), реже встречались осложнения со стороны дыхательной системы и инфекционно-воспалительные процессы в брюшной полости. Наконец, как свидетельствуют наши данные, особенностью операций на поврежденных сосудах живота является незначительное количество осложнений, связанных с сосудистой манипуляцией. Они были у 3 из 85 оперированных, что составило 3,5% (табл. 1).

Таблица 1

Послеоперационные осложнения и летальность при травме сосудов живота

Вид осложнений Частота встречаемости

абс. %

Геморрагический шок 56 66

Бронхо-легочные 9 11

Со стороны брюшной полости 12 14

Раневые 5 6

Сосудистые 3 3,5

Печеночно-почечная недостаточность 3 3,5

ДВС-синдром 2 2,4

Летальность 29 34

Среди пострадавших с повреждением крупных сосудов живота умерли 29 человек (34%). На операционном столе летальный исход наступил в 9 случаях вследствие декомпенсированной кровопотери. 12 пострадавших умерли в первые сутки послеоперационного периода от необратимого геморрагического шока. Ещё 5 человек скончались на 2-3 сутки после операции также от последствий кровопотери. У двух умерших на аутопсии обнаружена пневмония, которая явилась причиной смерти одного из этих пациентов в ближайшие дни

после оперативного вмешательства. Ещё двое больных умерли от послеоперационного перитонита. Важно то обстоятельство, что среди анализируемых нами клинических наблюдений сосудистые осложнения не являлись причиной повторных операций или летальных исходов.

Основываясь на представленном материале, можно утверждать, что наиболее частой причиной смерти при операциях по поводу травмы сосудов живота является геморрагический шок и его последствия. К сожалению, у хирурга нет реальной возможности повлиять на величину кровопотери на догоспитальном этапе, так как действенных методов остановки внутрибрюшного кровотечения не существует. Величина кровопотери зависит в данном случае от множества случайных факторов и в какой-то мере от счастливого стечения обстоятельств. Роль же хирурга заключается в правильной диагностике, рациональном выполнении операции, уменьшении интраоперационной кровопотери, а также адекватной коррекции расстройств гемодинамики.

Применение дисперсионного анализа позволило выяснить, что на исход травмы живота с повреждением крупных сосудов достоверно влияют такие исходные показатели, как пульс и систолическое артериальное давление, а также уровень эритроцитов, гемоглобина и гематокритного числа, которые характеризуют объём кровопотери. Временной же фактор (период с момента повреждения до госпитализации) у выживших и умерших пациентов существенно не отличался и не влиял на исход рассматриваемого вида травмы.

Здесь позволим себе отступление философского плана. Как известно, первоочередной задачей, направленной на спасение жизни пострадавшего сиановится остановка кровотечения. Особенностью травмы магистральных сосудов живота является то, что в стационар, как правило, поступают пациенты, у которых уже произошёл самопроизвольный временный гемостаз вследствие образования тромба, а также за счёт прикрытия ранения забрюшинной гематомой. Важную роль при этом играет наступающая вследствие кровопотери гипотония. В данном случае происходящее подчиняется диалектическому философскому закону единства и борьбы противоположностей, в соответствии с которым для всех явлений бытия характерны противоречивые стороны и тенденции [Калашников В.Л., Аверьянов А.Н., 2001].

Болезнь, как и любое другое явление, есть само противоречие. При нарушении гармонии внутренней среды (альтерация, болезнь) включаются механизмы саморегуляции и компенсации, которые пытаются привести систему к изначальному равновесному состоянию. Так же и процесс лечения не всегда ориентирован на достаточно точное и сознательно оптимальное решение, которое полезно для больного. На определенном этапе в используемый природой механизм гемостаза вмешивается человек. Попытка восстановить артериальное давление путем массивной инфузионной терапии может привести к выталкиванию тромба из раны сосуда и возобновлению кровотечения. Оче-

видно, именно по этой причине не у всех поступивших больных отмечался самостоятельный временный гемостаз. У 9 из них на момент лапаротомии имелось кровотечение в брюшную полость, свидетельствующее о травме магистрального сосуда. В большинстве же случаев потребовалась ревизия раневого канала и забрюшинной гематомы для определения сосудистой травмы и её топической диагностики. При этом возникала необходимость принятия экстренного решения о характере манипуляций с целью гемостаза.

Логика подсказывает, что проведение сравнительного анализа осложнений общего плана, в том числе со стороны органов брюшной полости и брон-хо-легочных, возникших у пациентов выделенных групп, вряд ли уместен, так как все они не имеют отношения к тому, кто выполнял сосудистый этап, и являются либо следствием геморрагического шока, либо возникли в результате действий общего хирурга. Они зависят от адекватности инфузионной и ан-тибиотикотерапии, а также от ряда других факторов.

Что касается специфических осложнений, то среди пациентов, которым ангиохирургическую манипуляцию выполнял общий хирург, сосудистые проблемы были у 2 пострадавших: тромбоз глубоких вен ноги после зашивания раны нижней полой вены и отёк конечности после перевязки общей подвздошной вены. Среди оперированных ангиохирургом встретилось 1 осложнение - тромбоз артерий голени после шва аорты. Отсюда следует вывод о том, что при травме сосудов живота в изучаемых группах число осложнений тромботического характера сопоставимо. Любопытно сравнение наших данных об ангиохирургических осложнениях при травме сосудистых магистралей живота с имеющимися в литературе результатами лечения повреждений сосудов конечностей, при которых уровень тромботических осложнений колеблется от 8,7-21,1 до 86% [Лыткин М.И., Коломиец В.П., 1973; Миначенко В.К., 1983; Покровский A.B. и др., 1983; Роостар Л.А., Ромаки М.А., 1990; Новиков Ю.В. и др., 2003]. Такое многократное превышение относительного количества тромбозов после операций на сосудах конечностей над осложнениями при травме магистралей живота требует всестороннего анализа и объяснения.

Морфологические аспекты сосудистого шва. Обращаясь к щепетильному вопросу о влиянии качества наложения сосудистого шва на развитие тромботических осложнений, заметим, что его технические аспекты в сравниваемых фуппах принципиально не отличались. Вместе с тем логично предположить, что в связи с недостаточным опытом качество сосудистого шва, наложенного общим хирургом, будет ниже, чем у ангиохирурга. Поэтому не удивительна критика производства указанных операций общим хирургом. Подобные утверждения базируются на результатах лечения травмы сосудов конечностей. И мы согласны с авторами в правомочности таких суждений. Именно поэтому практически важно попытаться найти объяснение парадоксальной ситуации, когда, как свидетельствуют наши данные, общий хирург

накладывает, возможно, далекий от совершенства сосудистый шов на магистрали живота, и это вмешательство не сопровождается тромбозом.

Как известно, причины его развития многообразны. Среди основных называют технические погрешности наложения сосудистого шва, общие и местные гемодинамические расстройства, нарушение свертывающей системы крови, сдавление сосуда гематомой, отечными мышцами, костными отломками, раневые инфекционные осложнения. Примечательно, что такой фактор, как нарушение свертывания крови, носит системный характер и одинаково влияет на возникновение тромбоза в сосудах живота и в конечностях. Сдавление же сосуда отечными мышцами, костными отломками, а также негативное влияние нагноения раны более характерно для травмы конечностей.

По нашему мнению, ответ на вопрос, почему повреждения сосудов конечностей сопровождаются более частым развитием тромбоза по сравнению с сосудами живота, где сосудистый этап операции выполняет хирург, который, как правило, не имеет значительного опыта данной манипуляции, кроется в специфике гемодинамики и морфологии крупных артерий и вен живота.

В соответствии с выполненным нами допплерографическим исследованием в артериях живота систолическая скорость кровотока достоверно выше, чем в артериях конечностей (табл. 2). В отношении вен такой отчетливой тенденции не наблюдается, хотя максимальная скорость кровотока в нижней полой вене несколько выше, чем в бедренной.

Таблица 2

Результаты импульсноволновой допплерографии у здоровых лиц (М±ш; п=20)

Исследуемая артериальная магистраль Показатели скорости кровотока (см/с)

пиковая систолическая (Утях) усреднённая по времени (УтгЛ)

Брюшной отдел аорты 91,6*±2,3 41,8+1,6

Чревный ствол 117,8*±3,4 51,1*±0,8

Верхняя брыжеечная 105*±3,1 43,2+1,4

Общая подвздошная 84,4*12,6 40,9±1,3

Бедренная 74,4*±2,4 30,4*11,4

Лучевая 27,4*±1,0 11,5*10,4

* - р<0,05 при сравнении с аналогичным показателем других сосудов

В свою очередь массивная кровопотеря при травме сосудов сопровождается гемодинамическими расстройствами во всём организме. Однако, исходя из указанных нами физиологических параметров гемодинамики, закономерно ожидать различную степень выраженности этих расстройств в сосудах живота и конечностей. Отсюда снижение артериального давления и, соответственно, замедление кровотока (как один из основных факторов тромбообразования), в

том числе и в зоне шва, в максимальной степени обнаруживает себя при травме сосудов конечностей и в известной степени физиологически нивелируется при повреждении магистральных сосудов живота.

Следует также отметить, что кровь относится к неоднородным (неньютоновским) жидкостям, вязкость которых зависит от скорости их перемещения. Это свойство усиливается при уменьшении скорости тока [Фолков Б., Нил Э., 1976; Левтов В.А. и др., 1982]. Отсюда уменьшение скорости кровотока в артериях по мере удаления к периферии сопряжено с увеличением вязкости крови, что в условиях нарушенной гемодинамики особенно способствует более частому развитию тромботических осложнений на конечностях.

Нельзя не упомянуть и о таком факторе, как спазм артериального сосуда, который наряду с общими гемодинамическими расстройствами или без них, может приводить к снижению кровотока в зоне шва [БсЬоскг М. е1 а1., 2002]. Опять же спазм более характерен для сосудов с большим содержанием мышечных волокон в стенке, что имеет место в артериях конечностей. В отличие от этого большой диаметр таких магистралей, как абдоминальный отдел аорты, чревный ствол, подвздошные артерии, а также наличие в их стенке существенного количества эластических волокон и бедность мышечной тканью препятствуют спазму указанных сосудов. Тем самым поддерживается магистральный кровоток и снижается вероятность тромбообразования в этой зоне.

Наконец, предрасполагающим к тромбообразованию фактором является функциональная активность самой конечности, когда при движениях возникает напряжение сосудистого анастомоза. Это обстоятельство никоим образом не сказывается на состоянии поврежденных сосудов живота, которые подвергаются ангиохирургическим манипуляциям, и тем самым исключается роль данного фактора в развитии соответствующих специфических осложнений.

Как известно, реализация требований к наложению сосудистого шва сокращает количество ангиохирургических осложнений. В абдоминальной хирургии, когда врач сталкивается с подобной необходимостью, немаловажное значение приобретает принцип герметичности шва. В этой связи надо заметить, что речь идет не о вторичном кровотечении, которое возникает достаточно редко. Как показывает опыт, разгерметизация сосудистого шва происходит через место вкола иглы с, казалось бы, незначительным кровотечением. Если не обращать внимания на него, то после операции возникает опасность формирования гематомы, особенно на фоне декомпенсированной кровопоте-ри. В свою очередь гематома может сдавливать сосуд и тем самым способствовать развитию тромботических осложнений в зоне сосудистого шва.

Вполне естественно, что на герметичность сосудистого шва помимо прочих условий влияет строение стенки сосудов. Знание их морфологических особенностей вносит соответствующие коррективы в технику ангиохирургических манипуляций. Аорта, являясь самым мощным сосудом человеческого

тела, имеет наиболее низкие значения герметичности по сравнению с другими артериями. В соответствии с нашими исследованиями, объяснение этого базируется на том, что выраженность эластических характеристик аорты обеспечивает значительную амплитуду колебаний её стенок во время систолы и диастолы. Вместе с тем, хорошая растяжимость аорты парадоксальным образом влияет на герметичность шва. В исходном состоянии ткань сосуда плотно прилегает к нити, говоря иными словами, игла входит в неё, как в резиновую пластинку. В то же время при незначительном, в пределах 30-40 мм рт. ст., повышении внутрисосудистого давления дефект вокруг нити легко расширяется. Его зияние закономерно сказывается на низкой герметичности шва в первую очередь в месте вкола иглы и проведения лигатуры (табл. 3).

Таблица 3

Герметичность швов артериальной магистрали (М±т; мм рт. ст.)

Вид артериальной магистрали Направление раны по отношению к оси сосуда

поперечное(п=93) продольное(п=67)

обвивной шов узловой шов обвивной шов узловой шов

Аорта 30,4±3,1 26,8±2,5 35,8±4,5* 36,1±2,9

Общая подвздошная 57,3±4,5* 43,4±4,9 126,6±12,2* 93,5±6,9*

Бедренная 35,6+2,3 34,2±3,7 90,0±8,7 72,1+5,5*

Плечевая 38,3+3,6 32,9±3,6 94,1 ±6,7 39,5±6,7

* - р<0,05 при сравнении с любым показателем аналогичного шва других сосудов

В стенке общей подвздошной артерии так же как и в других крупных сосудах, отходящих от аорты, имеется относительно большое количество эластических и возросшее число коллагеновых волокон. В результате в исходном состоянии за счёт эластических элементов ткани стенки плотно прилегают к шовной нити. В то же время развитые коллагеновые волокна препятствуют растяжению сосуда в период «искусственной систолы» (в эксперименте) и, соответственно, не позволяют увеличиваться размерам дефектов от вкола иглы. Закономерным исходом подобных морфоструктурных взаимоотношений являются более высокие показатели герметичности швов общей подвздошной артерии по сравнению с аортой, где относительно слабо развиты коллагеновые волокна, и в сравнении с бедренной и плечевой артериями, в которых скудно представлена эластическая ткань на фоне увеличения доли гладкомышечных элементов. Эти особенности касаются любого ручного шва (обвивного и узлового) независимо от направления раны (продольное или поперечное) на сосуде.

Попытаемся объяснить изложенные рассуждения с физической точки зрения. Различия герметичности обвивного и узлового швов можно объяснить

анизотропностью стенки сосуда, т.е. неодинаковыми свойствами тканей в разных направлениях. За счёт циркулярных эластических волокон крупные сосуды более упруги в поперечном направлении и в то же время более растяжимы в продольном. Это приводит к большей деформации сосуда в продольном направлении при повышении внутрипросветного давления. При этом силу воздействия нити на стенку под углом а по отношению к оси сосуда математически можно разложить на две составляющие - продольную (Fx) и поперечную (Fy), которые рассчитываются по формуле: Fx - F • eos а и Fy = F • sin а.

Заметим, что при одинаковых условиях (величина раны, направление относительно оси сосуда) натяжение лигатуры обвивного шва теоретически должно быть меньше, чем отдельного узлового, так как силы натяжения распределяются на большую длину нити. Это связано с тем, что, завязывая один стежок при узловом шве, прикладывают ту же силу, что и при завязывании нити после наложения обвивного шва, состоящего из нескольких стежков.

Кроме того, при непрерывном обвивном шве, наложенном йа продольную или поперечную рану, в связи с расположением шовной нити под близким к 45° углом по отношению к раневому дефекту стенки магистрали наблюдается уравновешивание продольной (Fx) и поперечной (Fy) составляющих силы воздействия лигатуры. Это обеспечивает равномерное примыкание тканей к нити. Напротив, при отдельном узловом шве, накладываемом на рану любого направления по отношению к оси сосуда, имеется явное преобладание одной из составляющих натяжения нити (рис. 1). В результате отмечается деформация отверстия, через которое проведена нить, затрудняя плотное смыкание тканей вокруг неё и увеличивая его размеры. Так объясняется более высокая герметичность непрерывного обвивного шва в сравнении с отдельным узловым швом независимо от ориентации дефекта стенки сосуда.

Рис. 1. Распределение силы воздействия нити на стенку сосуда

В силу особенностей соотношения различных структур сосудов конечностей их стенка не столь плотно охватывает шовную лигатуру, как на аорте и общей подвздошной артерии. В то же время сохраняется достаточная растяжимость сосуда. Это, вероятно, и обусловливает меньшую герметичность шва бедренной и плечевой артерий, чем общей подвздошной артерии.

1 Сопоставление герметичности швов в зависимости от ориентации раны по отношению к оси сосуда свидетельствует о том, что при продольном её расположении наблюдается уравновешивание напряжения направленного вдоль оси сосуда,' и его увеличение при поперечном шве. При этом дефект, вызванный растяжением места вкола, меняется в сторону увеличения (рис. 2).

Рис. 2. Изменение дефекта вкола иглы в зависимости от направления силы воздействия нити

В свою очередь, тонкостенность вен, слабое развитие эластических волокон и хорошая растяжимость объясняют низкую герметичность сосудистого шва в сравнении с артериями. Стенка вен не столь упругая и ткань слабо прилегает к нити, а при повышении давления в сосуде она легко растягивается, увеличивая дефект вкола (табл. 4).

Таблица 4

Герметичность швов венозной магистрали (М±т; мм рт. ст.)

Вид венозной магистрали Направление раны по отношению к оси сосуда

поперечное продольное

обвивной шов узловой шов обвивной шов узловой шов

Нижняя полая 38±3,9 27,5±2,9 41 ±3,8 28,9±3,3

Общая подвздошная 37±3,6 36,3 ±4,2 61,4±5,1* 29,5±2,3

Бедренная 27,8±2,6 26+2,6 61 ±7,4* 25,8±2,5

* - р<0,05 при сравнении с показателем аналогичного шва других сосудов и узлового шва того же направления

Резюмируя, заметим, что отмечающиеся достоверные различия в герметичности узлового и обвивного швов на продольной ране венозной магистрали также находят объяснения в анизотропности тканей стенки сосуда и в распределении сил воздействия на неё нити. В целом же швы, наложенные на продольный дефект артерии или вены, как правило, герметичнее швов на поперечной ране сосуда. Обвивной шов, наложенный как на поперечную рану, так и на продольную, герметичнее отдельного узлового.

Отдалённые результаты. Любопытны отдаленные результаты лечения пострадавших с травмой сосудов живота, которые изучены у 17 человек в сроки от 3 месяцев до 6 лет после операции. 10 из них оперированы общим хирургом. По данным импульсноволновой допплерографии оперированных сосудов показатели кровотока в них соответствуют таковым у здоровых лиц.

Современные представления о реабилитации больных после заболеваний или травм предусматривают оценку состояния органов и систем, а также психологическую и социальную адаптацию человека в повседневной жизни после выписки из стационара. В связи с этим осуществленная нами оценка качества жизни пострадавших с повреждениями сосудов живота в отдаленном периоде с помощью многоаспектной шкалы 8Р-36 свидетельствует об имеющемся высоком физическом и психическом уровне благополучия, который достоверно не отличался от такового у здоровых лиц. Из 8 критериев лишь показатель физической активности обследуемых был достоверно ниже.

Таким образом, хорошие отдаленные результаты операций позволяют сделать вывод о правомочности, допустимости и необходимости выполнения хирургом общего профиля ангиохирургического вмешательства при травме сосудов живота. В конечном счете, несмотря на кажущуюся неординарность изложенного, рассмотренные нами объективные обстоятельства (морфологические особенности и физиологические аспекты гемодинамики) нивелируют «погрешности» техники хирурга и служат залогом успеха пособия при повреждении сосудистых магистралей живота.

ВЫВОДЫ

1. Частота повреждений магистральных сосудов живота составляет 3% от общего числа оперированных в мирное время по поводу абдоминальной травмы. В 84,7% наблюдений ранение имеет колото-резаный характер с боковым повреждением стенки, занимающим в 80,2% случаев до 1/3 окружности сосуда. В связи с этим при данном виде травмы основным видом собственно ангиохирургического пособия является боковой сосудистый шов (75,7%).

2. Применение шкалы ВПХ-СП в отношении пострадавших с травмой сосудов живота является доступным и эффективным методом объективной оценки данной травмы, позволяющим достоверно прогнозировать частоту осложнений и вероятность развития летального исхода.

3. В 80% наблюдений травма магистральных сосудов живота носит соче-танный характер, который обусловливает высокий уровень осложнений (73%). Наибольшая часть из них - геморрагический шок (66%), являющийся основной причиной летального исхода. Общая летальность составляет 34%, а имевшиеся в 3,5% случаев осложнения, связанные с сосудистой манипуляцией, не служат причиной повторных операций или летальных исходов.

4. Сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов лечения травмы магистральных сосудов живота свидетельствует о том, что выполне-

ние сосудистой манипуляции хирургом общего профиля не сопровождается увеличением связанных с ней тромботических осложнений. Преобладание небольших, до 1/3 окружности, повреждений, требующих наложения бокового шва, и высокая скорость кровотока нивелируют возможные технические погрешности сосудистой манипуляции.

5. Экспериментально установлено, что при повышении давления внутри сосуда разгерметизация шва происходит, прежде всего, в месте вкола иглы и проведения лигатуры. В целом швы артерий более герметичны, чем вен. Это связано с особенностями морфологии сосудистой стенки. Швы, наложенные на продольный дефект, как правило, герметичнее швов на поперечной ране сосуда. Обвивной шов артерий и вен, наложенный как на поперечную рану сосуда, так и на продольную, герметичнее отдельного узлового.

6. Выполненный на основе физикального обследования, допплерографии и оценки качества жизни по многоаспектной шкале БР-36 анализ отдаленных результатов оперативного лечения травмы сосудистых магистралей живота показал клиническую состоятельность используемой общим хирургом тактики при оказании помощи таким пациентам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При организации помощи пострадавшим с повреждением магистральных сосудов живота, когда больной поступает в общехирургический стационар и невозможно в максимально короткие сроки привлечь к операции ангио-хирурга, допустимо осуществление собственно ангиохирургического пособия общим хирургом. В этой связи целесообразно прохождение ответственным дежурным хирургом усовершенствования по сосудистой хирургии.

2. При повреждении аорты и нижней полой вены с позиции герметичности на небольшие раны (до 1/3 окружности) можно накладывать как обвив-ные, так и узловые швы. На общих подвздошных, бедренных сосудах, плечевой артерии при поперечно расположенной ране можно накладывать любой шов, напротив, на продольную рану предпочтительнее обвивная его методика. При этом в результате повышения давления внутри сосуда наблюдается минимальная разгерметизация сосудистого шва лишь через места вкола иглы и проведения лигатуры. В свою очередь нарушение герметичности между стежками следует расценивать как техническую ошибку. В отношении отдельного узлового шва это может свидетельствовать о большом расстоянии между стежками, а в случае обвивного - о недостаточном затягивании лигатуры.

3. В клинической практике с целью прогнозирования возможного развития осложнений и вероятного уровня летальности при абдоминальной травме с повреждением магистральных сосудов живота целесообразно использовать шкалу ВПХ-СП, которая наряду с объективизацией оценки тяжести состояния пострадавшего позволяет унифицировать сравнительные результаты научных исследований, посвященных вопросам травматологии.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ларичев А.Б., Абрамов А.Ю., Страчук А.Г. К вопросу о хирургической тактике при сочетанном повреждении магистральных сосудов и органов брюшной полости //Современные проблемы практической ангиологии и сосудистой хирургии. Сборник научных работ. -Кострома, 2001. -С.46-50.

2. Абрамов А.Ю., Волков A.B., Страчук А.Г., Староверов И.Н. Особенности хирургической тактики при огнестрельных ранениях живота //Лечение ран и раневой инфекции. Материалы к Организационному съезду Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции. -Ярославль-Москва, 2003. -С.5-8.

3. Страчук А.Г., Абрамов А.Ю., Могугов М.С., Волков A.B. Хирургическая тактика при ранении магистральных сосудов живота //Лечение ран и раневой инфекции. Материалы к Организационному съезду Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции. -Ярославль-Москва, 2003. -С. 109-111.

4. Страчук А.Г. Лечение абдоминальной травмы с повреждением магистральных сосудов живота //Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных работ. -Ярославль, 2003. -С.321-324.

5. Страчук А.Г., Абрамов А.Ю. Результаты лечения сочетанного повреждения крупных сосудов и органов брюшной полости в условиях общехирургического стационара //Материалы 2 Всероссийской конференции общих хирургов. -Ростов-на-Дону, 2003. -С.75-77.

6. Страчук А.Г. Возможности восстановления поврежденных магистральных и висцеральных сосудов живота //Материалы научной конференции «Новое в реконструктивной хирургии». -М., 2004. -С.303-304.

7. Страчук А.Г. Лечение травмы крупных сосудов живота //Материалы 10 съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. Ч. 2. -Ярославль, 2003. -С.157-161.

8. Страчук А.Г. Опыт хирургического лечения травмы живота с повреждением аорты и нижней полой вены //Успенские чтения. Материалы научно-практической конференции врачей России. -Тверь, 2003. -С.282-283.

9. Страчук А.Г. К вопросу о герметичности сосудистого шва магистральных вен и артерий живота и конечностей в эксперименте //Неотложная хирургия (научный альманах). -Ярославль: Аверс-Пресс. -2004. -С.273-279.

10. Страчук А.Г., Могутов М.С., Истомин A.B. Обоснование хирургической тактики при травме магистральных сосудов живота в связи с их физиологическими особенностями //Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии. Материалы конференции хирургов России. - Тверь. -2004. -С.231-233.

Подписано в печать 4.05.05. Формат 60x84 1/16 Печ. л. 1. Тираж 100 экз. Лицензия ПД N00661. Заказ 796 Типография Ярославского государственного технического университета 150028, Ярославль, ул. Советская, 14а, т. 30-56-63

№-9182

РНБ Русский фонд

2006^4 5462

Актуальность проблемы. Ранения крупных сосудистых магистралей живота представляют собой наиболее трагичные страницы ангиотравматоло-гии. Несмотря на значительный прогресс хирургии, результаты лечения травмы сосудов неутешительны. Большая часть пострадавших погибает от несовместимой с жизнью кровопотери на месте происшествия, и лишь при счастливом стечении обстоятельств, когда происходит самостоятельный временный гемостаз, по словам В.Г.Цеге-Мантейфеля, в клинику поступает «просеянный и пощажённый судьбой материал». Не менее драматичны результаты стационарного лечения травмы магистралей живота, когда послеоперационная летальность достигает 30-58%, а в некоторых случаях и 100% [Сотниченко Б.А., Макаров В.И., 1997; Петров А.Н., 2002; Новиков Ю.В., Бырихин Н.И., 2004; Rich N.M., Rhee P., 2001; Tyburski J.G. et al„ 2001; Eachempati S.R. et al., 2002].

В настоящее время сформулирована доктрина, согласно которой пострадавшие с травмой сосудов должны доставляться в специализированные ангиохирургические или травматологические отделения с имеющимся дежурным сосудистым хирургом [Леменев B.JI. и др., 1998; Ермолов А.С. и др., 2003; Червиняк А.Н., 2004]. Желаемое практически осуществимо только при правильной догоспитальной диагностике повреждения сосуда и в условиях крупного города, когда, впрочем, приезд ангиохирурга нередко занимает длительное время [Лохвицкий С.В. и др., 1998; Баешко А.А. и др., 2000].

В случае если травма произошла в сельской местности или в районном центре, доставка пострадавшего в специализированное отделение объективно затруднена, и таких пациентов оперируют «на месте». Организационно данный вопрос решается с помощью выездных «сосудистых» бригад [Малышев 4

Н.Н., 1981; Миначенко В.К., 1983; Новиков Ю.В. и др., 1984; Булынин В.И. и др., 1986; Ермолов А.С. и др., 2003; Червиняк А.Н., 2004]. Так или иначе, первым специалистом, который оказывает помощь больному с сосудистой травмой, часто является общий хирург. Принимая эти обстоятельства с определёнными оговорками, в исключительных случаях допускается выполнение сосудистого этапа общим хирургом, прошедшим подготовку по неотложной ангиохирургии и имеющим опыт наложения сосудистого шва [Земсков B.C. и др., 1990; Ермолов А.С. и др., 2003; Винокуров В.Т. и др., 2004].

Критика выполнения общим хирургом манипуляций на повреждённом сосуде мотивируется наличием большого числа ошибок технического характера, которые влекут за собой сосудистые осложнения. Исследования и практика показывают справедливость этих слов в отношении травмы магистральных сосудов конечностей [Сорока В.В., 2001; Винокуров В.Т. и др., 2004; Долинин В.А. и др., 2004; Ефименко Н.А., 2004; Porter J.M., Ivatury R.R., 2001].

В отношении сосудов живота не всё так однозначно. В имеющихся по этому поводу работах по большей части анализируются отдельные клинические наблюдения [Бородач В.А. и др., 1990; Новиков А.С. и др., 1990; Петин Г.И. и др., 1990; Данилов Б.Н., 1991; Чирицо Б.Н., 1992; Иванов П.А., Сад-ретдинов Э.Х., 2000; Энтии В.Г., 2000]. В свою очередь в трудах по ангиохирургии лишь вскользь затрагивается данная тема. Полагаем, что это связано со скромным её местом в структуре сосудистой травмы. С другой стороны, как известно, травма живота «отдаётся на откуп» общим хирургам, которые, как и ангиохирурги, очевидно, в силу тех же обстоятельств, весьма поверхностно освещают изучаемую проблему или вовсе не уделяют ей внимания.

Укажем на ещё одно важное обстоятельство. Большинство травм сосудов живота имеет сочетанный характер. Если при травме конечностей чаще повреждаются нервные стволы и кости, что приводит к снижению качества жизни и инвалидизации пострадавшего, но не является причиной гибели больного, то повреждения органов живота более опасны в отношении таких грозных осложнений, как перитонит. Данный факт обусловливает специфичность проблемы [Абакумов М.М. и др., 2001; Чирков Р.Н., Васютков В .Я., 2004; Rosenthal D. et al., 2004].

Таким образом, находящаяся на стыке сосудистой и общей хирургии травма магистральных сосудов живота относится к особо тяжёлым повреждениям, важнейшие организационно-тактические вопросы которой остаются открытыми. Противоречивость суждений по данной актуальной и практически значимой теме побуждает к проведению соответствующих исследований.

Цель исследования. Обосновать рациональность хирургической тактики, направленной на улучшение результатов лечения пострадавших с повреждением крупных сосудов живота.

Задачи исследования. 1. Оценить характер повреждений сосудов живота и определить их место в структуре абдоминальной травмы.

2. Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения пострадавших с повреждением крупных сосудов живота.

3. Дать сравнительную оценку клинической результативности хирургического лечения пострадавших с травмой сосудов живота при оказании специализированной помощи ангиохирургом и хирургом общего профиля.

4. Изучить особенности герметичности бокового сосудистого шва магистралей живота и конечностей.

5. Обосновать возможность и целесообразность наложения общим хирургом сосудистого шва с учётом особенностей морфологии и гемодинамики сосудов живота.

Научная новизна исследования. 1. Впервые дана сравнительная оценка клинической результативности хирургического лечения пострадавших с травмой магистральных сосудов живота, которое осуществлялось общим хирургом и ангиохирургом при выполнении сосудистого этапа операции.

2. На основе сонографического исследования и применения шкалы оценки качества жизни SF-36 впервые изучены отдаленные результаты лече6 ния пострадавших с повреждением крупных артерий и вен живота, оперированных общим хирургом.

3. Впервые представлено патофизиологическое обоснование целесообразности производства общим хирургом сосудистого шва при повреждении магистральных сосудов живота в случае невозможности скорейшего привлечения ангиохирурга к данному этапу операции.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Сочетанный характер травмы магистральных сосудов и органов живота обусловливает высокий уровень осложнений (73%), наибольшая часть которых представлена геморрагическим шоком (66%), а на долю проблем сосудистого характера приходится 3,5%. При данном виде травмы летальность составляет 34%, она чаще всего обусловлена геморрагическим шоком и его последствиями. Сосудистые осложнения не являются причиной повторных операций или летальных исходов.

2. Ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения абдоминальной травмы свидетельствуют о том, что выполнение общим хирургом сосудистой манипуляции при повреждении магистралей живота не сопровождается увеличением специфических ангиохирургических осложнений и связанной с ней летальности.

3. Преобладание в структуре сосудистой абдоминальной травмы небольших краевых повреждений, требующих наложения бокового шва, а также значительный диаметр сосудов, высокая скорость кровотока, отсутствие тенденции к травматическому спазму артерий данной области нивелируют возможные технические погрешности сосудистой манипуляции и уменьшают риск развития тромботических осложнений.

Практическая ценность. В результате сравнительного анализа ближайших и отдалённых результатов лечения повреждений сосудистых магистралей живота установлено, что при данном виде абдоминальной травмы наблюдается низкий уровень развития тромботических осложнений, связанных с производством собственно ангиохирургического вмешательства вне зависимости от того, кто его выполнял — сосудистый хирург или хирург общего профиля. Данное обстоятельство объясняется, в первую очередь, наличием небольших краевых повреждений, требующих наложения бокового сосудистого шва, а также высокой скоростью кровотока в сосудах живота.

Исследованиями установлено, что герметичность сосудистого шва базируется на биомеханических особенностях сосудистой стенки. Различие морфологических и гемодинамических характеристшс сосудов живота и конечностей не позволяет применять шаблонную тактику при их повреждении. Учёт всех нюансов морфофизиологических параметров открывает возможность объективно улучшить результаты лечения травмы сосудистых магистралей.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 234 работы, в том числе 65 - на иностранном языке. Материал изложен на 190 страницах печатного текста, содержит 27 таблиц и 46 рисунков.

выводы

1. Частота повреждений магистральных сосудов живота составляет 3% от общего числа оперированных в мирное время по поводу абдоминальной травмы. В 84,7% наблюдений ранение имеет колото-резаный характер с боковым повреждением стенки, занимающим в 80,2% случаев до 1/3 окружности сосуда. В связи с этим при данном виде травмы основным видом собственно ангиохирургического пособия является боковой сосудистый шов (75,7%).

2. Применение шкалы ВПХ-СП в отношении пострадавших с травмой сосудов живота является доступным и эффективным методом объективной оценки данной травмы, позволяющим достоверно прогнозировать частоту осложнений и вероятность развития летального исхода.

3. В 80% наблюдений травма магистральных сосудов живота носит со-четанный характер, который обусловливает высокий уровень осложнений (73%). Наибольшая часть из них - геморрагический шок (66%), являющийся основной причиной летального исхода. Общая летальность составляет 34%, а имевшиеся в 3,5% случаев осложнения, связанные с сосудистой манипуляцией, не служат причиной повторных операций или летальных исходов.

4. Сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов лечения травмы магистральных сосудов живота свидетельствует о том, что выполнение сосудистой манипуляции хирургом общего профиля не сопровождается увеличением связанных с ней тромботических осложнений. Преобладание небольших, до 1/3 окружности, повреждений, требующих наложения бокового шва, и высокая скорость кровотока нивелируют возможные технические погрешности сосудистой манипуляции.

5. Экспериментально установлено, что при повышении давления внутри сосуда разгерметизация шва происходит, прежде всего, в месте вкола иглы и проведения лигатуры. В целом швы артерий более герметичны, чем вен. Это связано с особенностями морфологии сосудистой стенки. Швы, наложенные на продольный дефект, как правило, герметичнее швов на поперечной ране сосуда. Обвивной шов артерий и вен, наложенный как на попереч

168 ную рану сосуда, так и на продольную, герметичнее отдельного узлового.

6. Выполненный на основе физикального обследования, допплерогра-фии и оценки качества жизни по многоаспектной шкале SF-36 анализ отдаленных результатов оперативного лечения травмы сосудистых магистралей живота показал клиническую состоятельность используемой общим хирургом тактики при оказании помощи таким пациентам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При организации помощи пострадавшим с повреждением магистральных сосудов живота, когда больной поступает в общехирургический стационар и невозможно в максимально короткие сроки привлечь к операции ангиохирурга, допустимо осуществление собственно ангиохирургического пособия общим хирургом. В этой связи целесообразно прохождение ответственным дежурным хирургом усовершенствования по сосудистой хирургии.

2. При повреждении аорты и нижней полой вены с позиции герметичности на небольшие раны (до 1/3 окружности) можно накладывать как обвивные, так и узловые швы. На общих подвздошных, бедренных сосудах, плечевой артерии при поперечно расположенной ране можно накладывать любой шов, напротив, на продольную рану предпочтительнее обвивная его методика. При этом в результате повышения давления внутри сосуда наблюдается минимальная разгерметизация сосудистого шва лишь через места вкола иглы и проведения лигатуры. В свою очередь нарушение герметичности между стежками следует расценивать как техническую ошибку. В отношении отдельного узлового шва это может свидетельствовать о большом расстоянии между стежками, а в случае обвивного — о недостаточном затягивании лигатуры.

3. В клинической практике с целью прогнозирования возможного развития осложнений и вероятного уровня летальности при абдоминальной травме с повреждением магистральных сосудов живота целесообразно использовать шкалу ВПХ-СП, которая наряду с объективизацией оценки тяжести состояния пострадавшего позволяет унифицировать сравнительные результаты научных исследований, посвященных вопросам травматологии.