Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Повреждения крупных сосудов живота: пути улучшения диагностики и лечения

РТ6 ОА

г^

■'. ; ; ' На правах рукописи

ЗАВРАЖНОВ Анатолий Анатольевич

ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ СОСУДОВ ЖИВОТА: ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.00.27—хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт—Петербург 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ерюхин Игорь Александрович

Офицальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Сазонов Андрей Борисович

- доктор медицинских наук, профессор Седов Валерий Михайлович

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится " *1996 года в^рчасов

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

на заседании диссертационного совета Д 106.03.04 при Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6)

Автореферат разослан * года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Л.Н. Бисенков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. До последних десятилетий практически все повреждения крупных сосудов живота (КСЖ) относили к группе безвозвратных потерь на войне и считали абсолютно смертельными в мирное время (Долинин В.А., 1991). В специализированные учреждения доставлялось не более 2% таких пострадавших (Гнилорыбов Т.А., 1955) и поэтому повреждения КСЖ считали редким видом сосудистой патологии. Совершенствование оказания догоспитальной помощи и быстрая эвакуация тяжелораненых привели к тому, что доля повреждений сосудов живота в общей структуре сосудистых повреждений в последних локальных конфликтах возросла до 8% (Самохвалов И.М., 1994), а по данным хирургических центров по лечению тяжелых и сочетанных травм —достигает 32% (Feliciano D.V., 1988). Тем не менее, даже среди раненых и пострадавших с повреждением КСЖ, попавших на операционный стол, летальность остается достаточно высокой (до 67%) (Малиновский Н.Н., 1980; Wilson R.F., 1989, Jackson M.R., 1992), чем и определяется актуальность диссертационного исследования.

Цель исследования. На основе изучения механизмов танатоге — неза разработать систему мероприятий по совершенствованию оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждением крупных сосудов живота.

Задачи исследования:

1. Выявить основные факторы, определяющие неблагоприятные исходы лечения пострадавших и раненых с повреждением крупных сосудов живота.

2. Экспериментально и клинически изучить эффективность, а также отработать методику использования баллонных зондов различных конструкций для достижения временного интраоперационного 1«мостаза при повреждении крупных сосудов живота,

3. Исследовать в эксперименте влияние эндоваскулярной окклюзии брюшной аорты, нижней полой и воротной вен на центральную 1«модинамику и выраженность ишемических нарушений в органах живота.

4. На основании данных клинике—экспериментального исследования предложить пути улучшения оказания помощи пострадавшим с повреждением крупных сосудов живота на догоспитальном этапе и в

стационаре. Разработать рациональную хирургическую тактику лечения повреждений крупных сосудов живота с использованием метода временной эндоваскулярной баллонной окклюзии.

5. Изучить особенности течения раннего послеоперационного периода у раненых и пострадавших с повреждением крупных сосудов живота и предложить направления профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

Научная новизна. Изучены основные факторы, определяющие неблагоприятные исходы лечения пострадавших и раненых с повреждением КСЖ как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Экспериментально и клинически показана эффективность использования эндоваскулярной баллонной окклюзии (ЭВБО) с целью достижения временного интраоперационного гемостаза при повреждении КСЖ. Разработана компьютерная претрамма, позволяющая производив математическое обоснование конструкции баллонного зонда, который обеспечивает надежную и безопасную для сосудистой стенки окклюзию кровеносных сосудов. Получены данные об обратимости ишемических нарушений в печени, тонкой кишке и почках экспериментальных животных при 20—минутной окклюзии брюшной аорты на уровне диафрагмы. Разработан двухбаллонный зонд для временной остановки кровотечения из крупных сосудов с одновременным сохранением кровотока но ним. Показано преимущество комбинированного (внутриаортального и внутривенного) способа восполнения острой массивной кровопогери перед внутривенным. Изучены особенности диагностики и оперативного лечения повреждений КСЖ различной локализации.

Практическая ценность исследования. Полученные данные позволяют сформулировать основные подходы к организации оказания ] юмощи пострадавшим с травмой КСЖ на догоспитальном этапе и в стационаре. Предложенные клинические критерии диагностики повреждений КСЖ, способы интраоперационного гемостаза, методы профилактики возможных послеоперационных осложнений способствуют улучшению результатов лечения таких раненых и пострадавших как в мирное, так и в военное время. Эндоваскулярная окклюзия брюшной аорты при тяжелых травмах и ранениях живота может применятся в любых общехирургических стационарах и полевых лечебных учреждениях этапа квалифицированной помощи.

Реализация результатов исследования. Разработанные методы диагностики и лечения повреждений КСЖ используются в практической работе клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, а также в преподавании курса хирургии сочетанных повреждений.

Апробация. Результаты исследования доложены на научной конференции Военно—медицинской академии по актуальным вопросам клиники, диагностики и лечения в 1995 году, на Всероссийской научной конференции посвященной проблемам сочетанных ранений и травм в 1996 году, на научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии в 1994—1996 годах, на межкафедральном совещании Военно—медицинской академии в 1996 году.

Связь с планом основных научных работ Военно—медицинской академии. Тема диссертации соответствует научно—исследовательской тематике по проблемам №№ 01.9.10 034902, 01.9.20 013164.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа изложена на 201 станице машинописного текста, содержит 9 рисунков, 23 таблицы, 5 фотирафий, 1 схему. Список литературы включает 207 источников, из них 130 отечественных и 77 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений. Статистика повреждений КСЖ

В основу клинического исследования был положен ретроспективный анализ материалов историй болезни и наблюдений за 110 ранеными и пострадавшими с повреждением 154 крупных сосуда живота, доставленными в клинику военно-полевой хирургии Военно — медицинской академии с 1977 по 1995 1г. Автор принимал личное участие в лечении 42 из общего количества обследованных пострадавших. Результаты лечения повреждений КСЖ у пострадавших, поступивших в клинику военно-полевой хирургии, сопоставлялись с результатами оказания помощи раненым с повреждением КСЖ во время войны в Афганистане (40 раненых).

Практически все пострадавшие (112 — 95%), составившие массив клинических наблюдений, были трудоспособного возраста (в среднем

35,3 ± 3 года), 97 из них (82,2%) мужчины. Распределение пострадавших по основным причинам травм и ранений живота, механизмам повреждения сосудов, а также по числу поврежденных сосудов живота и анатомических областей представлено в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика клинических наблюдений

Количество пострадавших

Способ распределения пострадавших

Абс.ч. %

1. По причине повреждения живота:

— конфликтная ситуация 84 71,2

— дорожно-транспортное происшествие 27 22,9

— падение с высоты 5 4,2

— прочие 2 1,7

Всего: 118 100

2. По механизму повреждения сосудов:

— колото—резаное ранение 74 62,7

— закрытая травма сосуда 33 28

— пулевое ранение 10 8,5

— прочие 1 0.8

Всего: 118 100

3. По числу поврежденных сосудов:

— один сосуд 77 65,2

— два сосуда 25 21,2

— три сосуда 12 10,2

— четыре сосуда 4 3,4

Всего: 118 100

4. По числу поврежденных анатомиче-

ских областей:

— изолированные 74 62,7

— сочетанные 44 37,3

Всего: 118 100

Алкогольное опьянение разной степени выявлено у 92(78%) поступивших. Подавляющее большинство пострадавших (114 — 96,6%) было доставлено в клинику в течение 2 часов после получения травмы.

Всего у 118 пострадавших было повреждено 182 кровеносных сосуда живота, 154 из которых были крупными (см. таблицу 2). Ха—

рактер повреждения сосудистой стенки КСЖ был следующим: полный перерыв — 21(13,6%) случай, неполный перерыв — 15(9,7%), боковое повреждение — 66(42,9%), сквозное ранение — 51(33,1%) и всего 1 случай повреждения сосуда без нарушения его анатомической непрерывности (субадвентициальный разрыв).

Таблица 2

Структура повреждений КСЖ у обследуемых пострадавших

Поврежденные сосуды Абс.ч %

1. Брюшная аорта: И 7,1

— супраренальный отдел 8 5,2

—инфраренальный отдел 3 1,9

2. Чревный ствол и его основные ветви: 10 6,5

— основной участок чревного ствола 1 0,65

— селезеночная артерия 2 1,3

—левая желудочная артерия 1 0,65

—общая и собственная печеночные артерии 6 3,9

3. Верхняя брыжеечная артерия 5 3,2

4. Нижняя брыжеечная артерия 3 1,9

5. Почечные сосуды: 17 11,1

—почечная артерия 8 5,2

—почечная вена 9 5,9

6. Подвздошные сосуды: 40 26

— общая подвздошная артерия 8 5,2

— общая подвздошная вена 6 3,9

—наружные подвздошные сосуды 8 5,2

—внутренние подвздошные сосуды 18 11,7

7. Нижняя полая вена: 45 29,2

—наддиафрагмальный отдел 3 1,9

—позадипеченочный отдел и печеночные вены 4 2,6

— супраренальный отдел 17 11

—инфраренальный отдел 21 13,6

8. Воротная вена и ее основные притоки: 23 15

—собственно воротная вена 12 7.8

—верхняя брыжеечная вена 9 5,9

—селезеночная вена 2 1,3

Всего 154 100

Сочетанные сосудистые повреждения имелись у 41(34,7%) пострадавшего (см. таблицу 1), при этом повреждения двух и более КСЖ отмечались в 32(27,1%) случаях. Наиболее частыми сочетаниями были повреждения нижней полой и воротной вен (6 случаев), нижней полой вены и брюшной аорты (4 случая). Одновременная травма сосудов живота и сосудов других анатомических областей (шеи, груди, конечностей) в наших наблюдениях встречалась у 7(5,9%) пострадавших. Средняя продолжительность стационарного лечения с выздоровлением составила 32 ± 6 суток. Умерли в разные сроки от момента поступления в клинику 80(67,8%) из 118 пострадавших. В общей структуре сосудистой травмы мирного времени (по данным клиники военно-полевой хирургии, куда в течение года доставляется в среднем 40—50 пострадавших с повреждением магистральных кровеносных сосудов) повреждения КСЖ составили 14,6%, что совпадает с данными, полученными другими исследователями (Алисов П.Г., Самохвалов И.М. 1996; Feliciano D.V., 1988).

Методика клинических исследований Ретроспективные клинические исследования заключались в сборе материале® историй болезни, содержащихся в архиве клиники воен — но—полевой хирургии, и занесении их в карты кодирования данных, специально разработанные для пострадавших с повреждением КСЖ. Карты кодирования включали 51 признак и состояли из 7 разделе®.

В клинических исследованиях использовались следующие методы:

s : ■

катетеризация аорты через бедренную артерию по Сельдингеру, неотложная одномоментная ручная аортотрафия при помощи палатных рентгеновских аппаратов, эндоваскулярная баллонная окклюзия (ЭВБО) брюшной аорты по W.Edwards (1953) и W.Hughes (1954) как импортными окклюзионными баллонными катетерами №5880 (ФРГ), так и "Зондами для блокирования кровотока в аорте" Санкт-Петербургского НПО "СЕВЕР". Показатели, характеризующие систему гемостаза и центральную гемодинамику, определялись по общепринятым лабораторным и инструментальным методикам.

Методика экспериментальных исследований Разрабатываемые методы эндоваскулярного гемостаза, модели баллонных зондов и техника их использования подвергались проверке

на базе клиники экспериментальных животных №1 Военно-медицинской академии.

Эксперимент проводился на 24 беспородных собаках в остром опыте. Под дроперидол—калипсоловым наркозом после выполнения микролапаротомии животным наносили колото—резаные раны КСЖ в следующей последовательности: брюшная аорта (БА), нижняя полая вена (НПВ) и воротная вена (ВВ). Через 5—10 мин после каждого ранения производили эндоваскулярную окклюзию поврежденных сосудов баллонными зондами и изучали эффективность эндоваску— лярного гемостаза, влияние ЭВБО на центральную гемодинамику, а также возможность выполнения восстановительных сосудистых операций.

Поскольку кровопотеря во всех случаях была неизбежна, животным с целью восстановления ОЦК выполняли венесекцию и катетеризацию наружной яремной вены и вводили плазмозаменяющие растворы средним объемом 900 ±150 мл. Для контроля состояния гемодинамики у 8 собак производили катетеризацию общей сонной артерии и "кровавым" методом измеряли АД. С целью документирования результатов опыта выполняли ангиографические исследования (4 собакам — аортографию через катетер, введенный в общую сонную артерию, 6 собакам — каваграфию через бедренную вену).

В связи с тем, что мы не встретили в доступной литературе данных по биомеханике окклюзии кровотока в аорте, а также ввиду возможности различных осложнений, связанных с раздуванием баллона в сосуде (повреждение сосудистой стенки, разрыв баллона), было проведено экспериментальное исследование с компьютерным моделированием, задача которых заключалась в определении оптимальных значений жидкостного объема, вводимого в баллон, для того чтобы блокирование кровотока было полным и безопасным.

С целью изучения влияния в эксперименте временной окклюзии БА на функциональное состояние печени, почек, тонкой кишки, в этих органах определяли изменение ахтивности ферментов основных путей энергообеспечения клетки (цикла Кребса и гликолиза) сукцинатде — гидрогеназы (СДГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) во время ишемии и в раннем реперфузионном периоде. Исследование активности ферментов выполнено по методу Нахваса. Взятый во время операции биопсийный материал опускали в фосфатный буфер (для выявления ЛДГ с рН—7,2, для СДГ — с рН—8,0). Из тканей органов готовили гомогенат, который

инкубировав: а субстратно—буферной среде, содержащей соли тетразолия при t = 37 °С). Активность ферментов оценивали по содержанию продуктов реакции, определяемых кориметрически при длине волны Я = 580 нм, по отношению к контролю.

Методика статистической обработки результатов Данные клинического и экспериментального исследований подверглись статистической обработке по методу Стьюдента и по вычислению критерия различия %2. Кроме того в исследованиях использован комплекс матемаггико—стати стических методов на базе персонального компьютера PC/AT и пакетов прикладных программ MS Excel 5.0 и Statgraphics 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Причины летальности и факторы, влияющие на исходы лечения пострадавших с повреждением КСЖ Анализ результатов лечения 118 пострадавших с травмой КСЖ, поступивших в клинику военно-полевой хирургии, и 40 раненых во время войны в Афганистане показал, что ведущей причиной смерти при повреждении КСЖ является продолжающееся внутрибрюижое кровотечение и острая массивная кровопотеря (ОМК), которые приводят к гибели на месте происшествия или в период транспорта — решки (по данным литературы от 30% до 93% — Август В.К. с соавт., 1983; Stumi J.T. et al., 1988) и во время операции (до 41% сп всех доставленных в стационар). В последующем ОМК, наряду с другими факторами, сопутствующими травме (мощная патологическая им — пульсация из очагов повреждения, эндеггоксикоз, гипоксия, общее охлаждение), вызывает необратимые нарушения функций основных жизнеобеспечивающих органов и систем (острую сердечнососудистую недостаточность, тяжелые формы ДВС—синдрома, РДСВ, ОПН, ОПечН) обуславливающие летальный исход в раннем послеоперационном периоде примерно 17% пострадавших с повреждением КСЖ. Около 9% пострадавших погибают от различных осложнений травматической болезни, основная роль среди которых принадлежит инфекционным.

Летальность на догоспитальном этапе зависит от скорости доставки в хирургический стационар, а также от объема и правильности

противошоковых мероприятий на месте происшествия и в ходе транспортировки. Кроме того, большое значение имеют такие факторы как обширность повреждения сосудистой стенки, сочетанные по локализации тяжелые повреждения и другие обстоятельства (наличие тампонады места повреждения сосуда свертком крови, сальником, забрюшинной гематомой).

В стационаре исход лечения пострадавших с повреждением КСЖ определяется длительностью и качеством предоперационной подготовки (часть которой должна осуществляться на догоспитальном этапе); быстротой и достоверностью предоперационной диагностики; рациональной хирургической тактикой (включая методы интраопера— ционного гемостаза и способы восполнения ОМК); профилактикой, своевременным выявлением и лечением возможных послеоперационных осложнений.

В общей структуре летальности пострадавших с травмой КСЖ в стационаре наибольшая летальность (60%) наблюдалась во время операции (из 118 обследованных пострадавших в ходе оперативного вмешательства погибли 48 — 40,7%). Причина такой высокой летальности заключается в неадекватных методах интраоперационного гемостаза. Вследствие неконтролируемого кровотечения в 24(20,3%) случаях смерть пострадавших наступила в течение первого часа после начала лапаротомии; у 22(18,7%) пострадавших окончательную остановку кровотечения осуществить не удалось, а в 8(6,8%) случаях поврежденный сосуд даже не был выявлен. По тем же причинам в 12(10,2%) наблюдениях операция ограничивалась только ревизией сосудов, а еще в 2(1,7%) случаях — тугой тампонадой области повреждения. У 48(40,7%) пострадавших из —за недостаточной временной остановки кровотечения поврежденные КСЖ были перевязаны, что привело к смертельным послеоперационным осложнениям в 5 случаях (у 2 пострадавших развился пилефлебит — при перевязке верхней брыжеечной вены, у одного пострадавшего некротизировалась тонкая кишка — при перевязке верхней брыжеечной артерии, у двух раненых возникла ишемическая и венозная гангрена нижней конечности — при перевязке общей подвздошной артерии и вены). Восстанови — тельные операции были произведены только у 45(38,1%) пострадавших (см. таблицу 3).

Кроме технических трудностей оперативного вмешательства, недостаточный интраоперационный гемостаз влиял на общую величину

Таблица 3

Характер операций при повреждении крупных сосудах живота (п«= 154) у обследованных пострадавших (п = 118)

Операции Абс.ч. %

1. Поврежденный сосуд не выявлен 8 6,8

2. Ревизия поврежденного сосуда 12 10,2

3. Тугая тампонада области повреждения 2 1,7

4. Перевязка сосуда 48(50)" 40,7(32,5)

5. Восстановительные операции: 45(72) 38,1(46,8)

— боковой шов 39(66) ; 33,1(42,9)

— циркулярный шов 5(5) 4,2(3,2)

— аллопластика 1(1) 0,8(0,6)

6. Неизвестно 3 2,5

Всего: 118(154) 100(100)

'Примечание: В скобках указано общее количество и процент перевязанных или восстановленных сосудов.

кровопотери, длительность периода критической гипотонии и объем трансфузионной терапии, т.е. на появление факторов, способствующих возникновению тяжелых послеоперационных осложнений (полиорганной недостаточности, инфекционных осложнений — перитонита, абсцессов брюшной полости, сепсиса) — см. таблицу 4, вследствие которых умерли 30(25,4%) пострадавших. Частыми техническими ошибками при выполнении оперативного вмешательства у пострадавших с травмой КСЖ, которые практически во всех случаях приводили к усилению кровотечения и увеличению объема теряемой крови, явились нерациональные доступы к песту повреждения сосуда, а именно — через раневой канал или через па— равазальную (забрюшинную) гематому. С успехом (с минимально возможной кровопстерей) происходила ревизия паравазальной гематомы, если использовались специальные доступы к сосудам забрю— шинного пространства, позволяющие осуществить остановку кровотечения вне зоны повреждения сосуда.

Кроме адекватного гемостаза, большое значение в лечении пострадавших с повреждением КСЖ имеет скорость интраоперацион— ного восполнения кровопотери — главного мероприятия для устранения

Таблица 4

Частота возникновения послеоперационных осложнений в зависимости от величины кровопотери, длительности периода гипотонии во время операции и объема траисфузионной терапии у пострадавших с повреждением КСЖ (п = 61)

Факторы Послеоперационные осложнения Достоверность

развивались не развивались различий

1. Объем кровопотери:

— менее 2 л (п = 29) 8 21 р > 0,05

— более 2 л (п = 32) 29 3 р < 0,01

2. Продолжительность

периода гипотонии (АД

сист. < 70 мм рт.ст.):

— более часа (п=16) 16 - р < 0,01

— менее часа (п = 45) 8 37 р < 0,05

3. Объем траисфу-

зионной терапии:

— более 3 л (п=26) 23 3 р < 0,05

— менее 3 л (п=35) 7 28 р < 0,05

критической гипотонии. У обследованных пострадавших средний объем кровопотери составил 2070 ± 262 мл (2444 ± 255 мл у умерших и 1215 ± 433 мл у выживших), а средняя объемная скорость вливания инфузионно—трансфузионных сред во время основного этапа операции (остановки кровотечения и выведения из шока) была 41,6 ± 34 мл/мин у умерших и 148,3 ± 51 мл/мин у выживших (р < 0,01). При этом, ведущий путь введения растворов и крови у умерших пострадавших был внутривенным (как правило, в одну и редко в две маги — стральные вены).

Общие результаты экспериментальных исследований эндоваскулярной баллонной окклюзии КСЖ В соответствии с поставленными задачами было проведено три серии экспериментов.

Первая серия. На ipynne из 6 собак изучали влияние временной окклюзии брюшной аорты однобаллонным зондом на остановку кровотечения из мест повреждений БА, НПВ и ВВ. Зонд вводили через

бедренную артерию после поперечной артериотомии и баллон (объемом 2 мл) раздували на уровне диафрагмы.

Оказалось, что данная методика эффективна для остановки кровотечения при повреждениях любого отдела БА. В двух случаях, при наличии хорошо развитого коллатерального кровотока, отмечено умеренное ретроградное кровотечение из дистального участка сосуда. Установлено также, что, используя згу методику введения зонда, можно остановить кровотечение из поврежденной подвздошной артерии, а также из почечной артерии (если расположить баллон у места ответвления почечной артерии от аорты). Окклюзия брюшной аорты на уровне диафрагмы лишь незначительно уменьшала кровотечение из ран НПВ и практически не останавливала кровотечение при повреждениях ВВ.

Вторая серия. На группе из 3 собак изучали эффективность остановки кровотечения из мест повреждений нижней полой и воротной вен при однобаллонной окклюзии НПВ.

Оказалось, что окклюзией НПВ однобаллонным зондом,. введенным через бедренную вену и установленным ниже места повреждения, не достигается полная остановка кровотечения. При полученном гемостазе выполнение восстановительной операции на НПВ было затруднено: требовалось дополнительное блокирование ретроградного кровотока выше места повреждения НПВ. В то же время, если баллон располагали у места впадения в НПВ печеночных вен, перекрывая их, и пережимали печеночно—двенадцатиперстную связку (ПДС), то надежно останавливали кровотечение из ВВ. Эта методика оказалась более эффективной, чем простое мануальное сдавление связки.

Третья серия. В третьей группе для достижения интраопераци — онного гемостаза при повреждении БА, НПВ или ВВ у 7 собак применяли двухбаллонный зонд собственной конструкции с трубкой для сохранения кровотока, который вводили через бедренные артерию или вену и располагали так, чтобы место повреждения сосуда находилось между баллонами. Зонд представлял из себя полую трубку с внутренним диаметрам 1,4 мм, на которой на расстоянии 15 см друг от друга были закреплены два баллона из пипеточной резины. Баллоны (объемом 2,5—3 мл) заполнялись 0,9% раствором ЫаС1 по отдельным каналам, изготовленным из мочеточниковых катетеров №3.

Используя данную методику эндоваскулярной окклюзии двух— баллонным зондом, мы рассчитывали надежно изолировать место повреждения БА или НГТВ, сохранив при этом кровоснабжение нижней половины тела (при окклюзии БА) или необходимый венозный возврат к сердцу (при окклюзии НПВ). Желаемые результаты были полностью достигнуты. Более того, если один из баллонов зонда раздувался у места впадения в НПВ печеночных вен, перекрывая их, и дополнительно производилось пережатие ПДС, то останавливалось кровотечение из повреждений ВВ.

Изучение влияния эндоваскулярной баллонной окклюзии в эксперименте на центральную гемодинамику

В здоровом организме даже кратковременное прекращение кровотока по таким сосудам как БА, НПВ и ВВ, может вызвать жиз — леугрожающие нарушения. Считается, что сдавление аорты на уровне диафрагмы допустимо на срок не более двух минут из —за опасности перегрузки сердца и расстройств периферического кровообращения. Блокирование кровотока по НПВ, которая обеспечивает 50% общего венозного возврата, уже через 5 — 7 мин приводит к быстрому падению АД. Пережатие ПДС, сосуды которой обеспечивают половину наполнения НПВ, с первых минут вызывает уменьшение эффективного ОЦК на 55 — 60%, а спустя 2—5 мин возникают субсерозные кровоизлияния по ходу желудочно-кишечного тракта (Мариев А.И, Шорников В.А., 1989; Wiencek R.G. et а], 1988).

В условиях ОМК изменения центральной гемодинамики при прекращения кровотока по КСЖ будут совершенно иными. В 1876 году Senn доказал положительное действие пережатия брюшной аорты на центральную гемодинамику у пострадавших в терминальном состоянии, обусловленном гиповолемией. Этот прием, используемый хирургами как в виде интраоперационного пережатия аорты на уровне диафрагмы, так и посредством операции "реанимационной" торако— томии с наложением зажима на нисходящий отдел грудной аорты, позволяет не только временно остановить кровотечение из КСЖ и паренхиматозных органов, но и устраняет опасную гипоперфузию r-оловного мозга, сердца и легких вследствие перераспределения ОЦК (Ledgerwood A.M. et а], 1976). В то же время полное прекращение кровотока по НПВ и ВВ в условиях острой кровопотери может из —за

редукции венозного возврата усугубить и без того критическое состояние таких пострадавших.

В результате баллонной окклюзии БА на уровне диафрагмы у животных с острой кровопотерей (8 наблюдений) происходил мгновенный подъем системного АД в среднем на 57 ± 12 см водного столба.

При экспериментальной окклюзии НПВ однобаллонным зондом уже через 2 — 5 мин после раздувания баллона системное АД начинало быстро снижаться и еще через 12—15 мин наступала остановка сердечной деятельности. Для предотвращения такого осложнения окклюзию НПВ необходимо было дополнять пережатием БА.

Наиболее физиологичным для остановки кровотечения из крупных сосудов живота был двухбаллошшй зонд с трубкой для сохранения кровотока, при использовании которого полностью изолировалось место повреждения и БА, и НПВ, а таких выраженных изменений гемодинамики, как с использованием однобаллонной окклюзии, не отмечалось.

При экспериментальной отработке методики ЭВБО негативные эффекты окклюзии КСЖ удавалось устранить выполнением следующих приемов:

— постоянной инфузией плазмозаменителей в систему верхней полой вены на протяжении всего времени окклюзии КСЖ;

— постепенным уменьшением объема баллонов и повышенной скоростью вливания в венозное русло плазмозаменителей при извлечении зонда из сосуда (особенно при окклюзии БА);

— катетеризацией и нагнетанием жидкости в БА сразу после удаления баллонного зонда.

Изучение влияния эндоваскулярной баллонной окклюзии брюшной аорты на состояние внутренних органов живота

Как известно, уже через 10 мин полной ишемии почек и печени в тканях этих органов происходят выраженные изменения процессов метаболизма, особенно энергетического обмена (Коростовцева Н.В., 1971; Биленко М.В., 1989). С другой стороны, в этих же работах было достоверно показано, что последствия даже 30—минутной полной ишемии являются обратимыми, а реперфузионные нарушения выражены незначительно.

Чтобы подтвердить безопасность временной окклюзии БА для органов живота, мы определяли активность ферментов СДГ и ЛДГ в

периоды ишемии и реперфузии в тканях печени, почек и тонкой кишке. Методом операционной биопсии у 6 животных иссекали образцы ткани исследуемых органов до начала манипуляций на сосудах, сразу после 20—минутной окклюзии БА на уровне диафрагмы и через 90 мин ренерфузионного периода.

В результате исследования установлено, что несмотря на выраженные изменения после периода 20—минутной ишемии в тканях печени, стенке тонкой кишки и особенно в паренхиме почек, активность ферментов уже через 90 минут реперфузии возвращалась к исходному уровню. Полученные данные подтвердили безопасность окклюзии БА на 20 минут — время, как правило достаточное для выполнения сосудистого шва в условиях хорошего гемостаза.

Влияние эндоваскулярной баллонной окклюзии на целостность

сосудистой стенки Цель исследования заключалась в определении оптимальных значений жидкостного объема, вводимого в баллон, для того чтобы блокирование кровотока являлось достаточно полным, но безопасным для сосудистой стенки, а также чтобы предупредить возможность разрыва баллона.

В результате была разработана специальная компьютерная про— 1рамма, которая учитывает как биофизические свойства сосудов {деформацию, упругость, соотношение коллагена и зласшна, радиус и толщину сосудистой стенки), так и параметры баллона (его длину, радиус и упругость резины). В зависимости от типа поврежденного сосуда и величины системного артериального давления на момент окклюзии предлагаемая программа позволяет рассчитать оптимальный жидкостный объем баллона, достаточный для остановки кровотечения и в то же время безопасный для сосудистой стенки.

Во всех случаях экспериментальной окклюзии объем жидкости, которым заполняли баллон (0,9% раствор хлорида натрия), определялся по полученной программе. Как оказалось, он был достаточным для полного блокирования кровотока, а осложнений, непосредственно вызванных раздуванием баллона в сосуде, не отмечалось. Кроме того, предложенная профамма перспективна для использования в технологическом процессе промышленного изготовления сосудистых баллонных зондов.

Использование эндоваскулярной баллонной окклюзии брюшной аорты в клинике

Высокая эффективность и достаточная безопасность ЭВБО, подтвержденная в эксперименте, сделала возможным применение этого метода при травме КСЖ в клинике. ЭВБО БА выполнено у 10 пострадавших с тяжелыми ранениями (8) и закрытыми травмами (2) живота. В четырех случаях ЭВБО производилась до начала лапарогомии (показанием к ней явилось терминальное состояние пострадавших с явными признаками продолжающегося внутрибрюшного кровотечения), в шести случаях — ЭВБО БА выполнена во время операции, когда в ходе лапарогомии наблюдалось профузное кровотечение или обнаруживалась обширная и напряженная забрюшинная гематома. Баллонные зонды вводились в аорту через бедренную артерию после ее выделения в верхней трети бедра и поперечной артериоггомии. Объем жидкости (0,9% раствор ЫаС1), которым заполняли баллон, равнялся 20—22 мл Среднее время окклюзии составило 16 ± 3,4 мин. У трех пострадавших по истечении критического срока окклюзии (20 минут) баллон опорожнялся и через 5—10 мин заполнялся повторно.

Несмотря на высокую летальность среди пострадавших, которым производилась ЭВБО БА (умерли 9 человек из 10), мы убедились в эффективности данного метода при профузных кровотечениях, связанных не только с травмой КСЖ, но и с повреждением паренхиматозных органов. Во всех наблюдениях ЭВБО брюшной аорты сопровождалась полной остановкой кровотечения (особенно из мест повреждения БА, почечных и брыжеечных артерий) или его существенным уменьшением (при повреждениях НПВ, верхней брыжеечной вены). Достигнутый при этом ишраоперационный гемостаз позволил произвести окончательную остановку кровотечения (в пяти наблюдениях был наложен боковой сосудистый шов, в двух — циркулярный, л трех случаях удалось ушить сквозные ранения сосудов) и выполнить полный объем оперативного вмешательства на поврежденных органах живота. Другим, не менее положительным эффектом баллонной окклюзии брюшной аорты, был ишраоперационный подъем систолического АД выше критического уровня в среднем на 73,4 ± 12 мм рт.ст., что явилось крайне важным для предотвращения остановки "пустого" сердца, а также для профилактики ишемического повреждения головного мозга.

Пути улучшения оказания помощи пострадавшим с повреждением КСЖ

1. Дифференцированный подход к оказанию помощи на догоспитальном этапе.

У 55—60% пострадавших с травмой КСЖ на месте происшествия при крайне тяжелом и терминальном состоянии выявляются' признаки внутри брюшного кровотечения — при наличии ран на передней брюшной стенке или в поясничной области регистрируются гипотония (АД сист. ниже 70 мм рт.ст.) или атония, тахикардия (более 110 уд/мин) или асистолия, нарушения сознания (от оглушения до комы). Для улучшения результатов оказания неотложной помощи таким пострадавшим в ходе транспортировки необходимо осуществлять следующий объем реанимационных мероприятий: масочную ийгаляцию 100% кислорода или интубацию трахеи и ИВЛ; большеобъемные струйные инфузии теплых плазмозаменяющих растворов предпочтительно в магистральную вену; использовать пневматические противошоковые устройства (с целью временной остановки кровотечения из сосудов живсгга и таза); производить быструю, в течение первого часа после травмы, доставку в хирургический стационар. Такой подход к оказанию помощи на догоспитальном этапе не только способствует сохранению жизни пострадавших с травмой КСЖ в период транспортировки, но и ускоряет их подготовку к неотложной операции — основному противошоковому пособию.

2. Использование простых и достоверных методов диагностики повреждений КСЖ, позволяющих максимально уменьшить продолжительность предоперационного периода.

В экстренной ситуации предпочтение нужно отдавать вероятным клиническим признакам повреждения КСЖ, различное сочетание которых встречается у 75 — 85% раненых и 55 — 60% пострадавших с закрытыми травмами живота. Прежде всего это: симптомы гемопе — ритонеума (притупление перкуторного звука во флангах живота, "вздутый" живот); наличие абсолютных признаков проникающего повреждения живота при огнестрельных и колото—резаных ранениях (истечение из ран содержимого полых органов, эвентрация внутренних органов, поврежденная париетальная брюшина, видимая в ране); гипотония (систолическое АД ниже 70 мм рт.ст.); тахикардия (ЧСС более 110 уд/мин). Кроме того, ключом к неотложной диагностике повреждений КСЖ могут являться симптомы, которые наблюдаются в

процессе оказания помощи на догоспитальном этапе и во время обследования пострадавших. Во—первых, это резистентность к инфу— зионно—трансфузионной терапии при нарастающем гемоперитонеуме; во—вторых — шпотензия или атония на месте происшествия, которая после противошоковых мероприятий в ходе транспортировки может не отмечаться при поступлении в стационар (эти симптомы наблюдаются у 65—75% пострадавших с травмой КСЖ). В сомнительных случаях травмы живота, необходимо выполнить лапароцентез как наиболее достоверный и быстрый диагностический метод у пострадавших, находящихся в крайне тяжелом или терминальном состояниях.

Для пострадавших, которые находятся в тяжелом, но стабильном состоянии (до 40—45%) или с устойчивой гемодинамикой и без признаков шока (5—10%), имеется время на проведение при необходимости дополнительных диагностических мероприятий (внутривенной урсярафии, селективной ангиографии, компьютерной томотрафии) для исключения сочстанных по локализации повреждений и уточнения локализации поврежденного сосуда.

3. Использование рациональных методов интраоперациони01 и гемостаза и способов операций на сосудах живота.

Быстрый и адекватный интраоперационный гемостаз возможен только с помощью специальных доступов к КСЖ, позволяющих обеспечить контроль кровотечения вне зоны повреждения сосуда: по К.МаИох — доступ к БА и ее крупным висцеральным ветвям; моби — лизация восходящего отдела толстой кишки и двенадцатиперстной кишки по Кохеру — для доступа к НПВ и правым почечным сосудам; мобилизация правой доли печени после пересечения печеночно— почечной, правой треугольной, венечной, круглой и серповидной связок — для доступа к позадипеченочному отделу НПВ и печеночным венам.

Перспективным методом временной остановки кровотечения при травме КСЖ является ЭВБО брюшной аорты. Этот метод интраопе — рационного гемостаза может использоваться как во время оперативного вмешательства (когда выявлено повреждение КСЖ), так и еще до начала лапаротомии (при крайне тяжелом и терминальном состоянии пострадавших, обусловленном ОМК с продолжающимся кровотечением в брюшную полость). Баллонная окклюзия БА более целесообразна при непосредственных ранениях аорты и ее крупных ветвей (чревного ствола, почечных и верхнебрыжеечной артерий), но в зависимости от

ситуации (объема внутри брюшных повреждений и состояния центральной гемодинамики), может использоваться при ранениях НПВ и сосудов ПДС. Только в тех случаях, когда имеется сочетанное повреждение груди с продолжающимся внутриплевральным кровотечением, ЭВБО БА противопоказана, поскольку может усилить кровотечение из сосудов бассейна трудной аорты. В такой ситуации при терминальном состоянии пострадавших более логично выполнять неотложную торакагомию с наложением зажима на нисходящий отдел грудной аорты, что также позволяет произвести остановку кровотечения из сосудов хруди.

Нежелательным эффектом, который наблюдается практически во всех случаях использования ЭВБО БА, является резкое падение АД после опорожнения баллона ("declaniping Syndrome"). Падение АД должно предотвращаться постепенным уменьшением объема баллона и параллельным повышением скорости вливания в венозное русло плазмозаменителей или крови. Для более быстрой стабилизации гемодинамики, после извлечения баллонного зонда из сосуда целесообразно проводить нагнетание крови в аорту.

Показания к восстановлению целостности сосуда должны определяться с учетом тяжести общего состояния пострадавшего, объема кровопотери, наличия сочетанных повреждений, обширности и вида поврежденного сосуда. Однозначно восстановлению подлежат повреждения любого отдела БА и супраренальной части НПВ. При наличии тяжелой сочетанной травмы, обширных разрушений сосудистой стенки, при ранениях нескольких КСЖ и развитии острой массивной кровопотери в предоперационном периоде, выполнение длителъпчх. особенно сопряженных с увеличением периода гипотонии, восстановительных сосудистых операций не всегда оправдано. В этих ситуациях инфраренальный отдел НПВ, брыжеечные артерии и вены, подвздошные сосуды могут быть перевязаны, но в каждом конкретном случае лигирование сосуда требует профилактики и последующего целенаправленного выявления возможных осложнений (ишемии и некробиоза внутренних органов, портальной гипертензии, флебо— тромбоза), а при их развитии — своевременной оперативной коррекции. Вопрос о возможности перевязки сосудов ПДС (воротной вены, собственной печеночной артерии) подлежит дополнительному изучению: важность этих сосудов в кровоснабжении печени бесспорна, и хотя в литературе имеются данные о благоприятных исходах лиги —

рования ВВ (Graham J. et al. 1978; Busuttil R. et al., 1980), наш материал недостаточен для того, чтобы сделать окончательные выводы.

4. Быстрое интраоперационное восполнение объема циркулирующей крови при острой массивной кровопотере.

Суммарная объемная скорость инфузий на первых этапах операции по поводу повреждений КСЖ не должна быть менее 150—200 мл/мин. Для этого растворы и кровь вливают струйно в 2—3 вены, но наиболее эффективным для интраоперационного восполнения ОЦК является комбинированный (внутривенный и внутриаортальный) путь введения инфузионно—трансфузионных препаратов, основу которого должен составлять внутриаортальный. При терминальном состоянии внутри аортальное нагнетание необходимо производить сразу после окончательной или надежной временной остановки внутрибрюшного кровотечения (после ЭВБО или наложения зажимов на поврежденный сосуд). Катетеризировать аорту можно непосредственно через ее стенку во время лапарстомии.но предпочтительней катетер в грудной отдел аорты проводить через бедренную артерию по Сельдингеру.

Внутри аортальную инфузионно—трансфузианную терапию целесообразно продолжать и в послеоперационном периоде. Это обусловлено следующими известными фактами. После ОМК и длительной (более часа) гипотонии у пострадавших всегда имеется гипоксическое повреждение миокарда, которое проявляется в сердечной недостаточности различной степени, тяжести. Инфузии больших объемов в систему верхней полой вены в таких ситуациях могут привести к пере1рузке малого круга кровообращения и спровоцировать развитие отека легких. Кроме того, внутривенные гемотрансфузии препаратов крови (особенно длительных сроков хранения) сопряжены с возможностью эмболии микросгустками микроциркуляторного русла легких, что значительно ухудшает газообмен и даже, приводит к развитию РДСВ (Рябов Г.А., 1994). Переключение инфузионно—трансфузионной терапии с внутривенного на внутриаортальный путь введения, закономерно уменьшает возможность этих осложнений.

При сравнительном анализе результатов лечения ОМК у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями груди, живота, таза мы окончательно убедились в преимуществе комбинированного (внутриаортального и внутривенного) введения инфузионно — трансфузионных препаратов перед внутривенным. В основу анализа была положена оценка основных показателей центральной гемоди —

намики и газообмена в двух группах пострадавших, не отличавшихся по объему кровопотери и степени тяжести травм (см. таблицу 5). Всем пострадавшим аорта катетеризировалась в первые или вторые сутки после поступления в клинику, проводилась продленная ИВЛ, а оценка показателей центральной гемодинамики и газообмена осуществлялась на третьи или четвертые сутки с момента травмы. Достоверное различие значений ЦВД, рОг арт. и УО в обеих группах свидетельствует о более благоприятном действии на организм внутриаортальных инфу— зий.

Таблица 5

Сравнение основных показателей центральной гемодинамики и газообмена у пострадавших в с внутриаортальной и внутривенной инфузией на 3 — 4 сутки после травмы

Показатели Инфузии Достоверность различий

в аорту (п-20) в вену (п = 20)

1. Объем кровопотери (мл) 2200±350 2185±420 р>0,05

2. Тяжесть повреждений (ВПХ-МТ, ВПХ-ОР) 2,8+0,6 2,6±0,8 р>0,05

3. ЦВД (мм вод.ст.) 10,3+2 16,1±3 р<0,05

4. УИ мл/м2 26,6±3 19,1±4 р<0,05

5. СИ (л/мин х м2) 1,9+0,3 2,3+0,6 р>0,05

6. р02 в артерии (мм рт.ст.) 148,2±11 101,1+21 р<0,05

7. рС02 в артерии (мм рт.ст.) 40,6+4 36,1±3 р>0,05

8. П02 (%) 50 50 р>0,05

5. Ранняя профилактика и лечение "запрограммированных" послеоперационных осложнений.

11ри наличии у пострадавших с травмой КСЖ терминального состояния на месте происшествия и во время поступления в стационар; длительной гипотонии (систолическое АД ниже 70 мм рт.ст. более часа); кровопотери, превышающей 2 литра; объема гемогрансфузий более 3 литров; тяжелых сочетанных по локализации повреждений и повреждений полых органов, развитие послеоперационных осложнений (как общих — РДСВ, ОПН, ОПечН, ДВС, так и инфекционных — перитонит, абсцессы брюшной полости, пневмония) является закономерным течением травматической болезни. Па основании этих

факторов возможные осложнения должны целенаправленно выявляться и своевременно устраняться.

Несостоятельность основных жизнеобеспечивающих органов и систем (полиорганная недостаточность) возникают у 20 — 40% прооперированных пострадавших с травмой КСЖ. Ее развитие как правило связано с ишемическим повреждением тканей и органов в результате длительного периода гипотонии и свидетельствует о тяжелых (чаще необратимых) нарушениях базисных метаболических процессов в организме. Ведущее значение в профилактике несостоятельности основных жизнеобеспечивающих органов и систем при повреждении КСЖ имеют методы, направленные на устранение критической гипотонии: быстрая остановка внутри брюшного кровотечения, адекватный интраоперационный гемостаз, раннее начало и высокая скорость восполнения ОЦК. Если несостоятельность жизненно важных органов и систем уже развилась, то только полноценная интенсивная терапия выступает основным средством устранения этих осложнений. Помимо адекватного послеоперационного обезболивания, коррекции водно—электролитного обмена, устранения избыточного характера катаболизма, химишрофилактики инфекционных осложнений, лечение несостоятельности органов и систем требует "протезирования" их функции.

" 'У 13—15% пострадавших с травмой КСЖ в раннем послеоперационном периоде наблюдаются специфические антологические осложнения, непосредственно связанные с операциями на сосудах живота, когда производится их перевязка или развивается тромбоз места сосудистого шва, а чаще — аутовенозного или искусственного протеза. Проявляются эти осложнения как правило на 1 — 2 сутки после операции в виде ишемии и некробиоза тканей нижних конечностей и внутренних органов живота: ишемия мышц нижних конечностей (при перевязке или тромбозе места шва общей и наружной подвздошных артерий), острая ишемия и некроз тонкой и правой половины толстой кишки (при операциях на верхней брыжеечной артерии), портальная гипертензия и пилефлебит (при перевязке или тромбозе места шва воротной и верхней брыжеечной вен), острая венозная недостаточность вплоть до развития венозной гангрены нижних конечностей (при операциях на инфраренальном отделе нижней полой вены и общих подвздошных венах). Профилактика осложнений, связанных с операциями на сосудах живота, заключается в соблюдении методики и

техники восстановления сосудов, а именно — не допускать сужения места шва или анастомоза более чем на 1/3 диаметра сосуда (особенно при ушивании крупных венозных стволов); по возможности, для замещения дефекта сосуда использовать аутовену, а не синтетические протезы; быстро восполнить ОЦК и поддерживать в ходе и после операции систолическое АД на цифрах не ниже 110 мм рт.ст. При длительных операциях на подвздошных сосудах (более 5 часов) необходимо произвести подкожную фасциотомию косгно—мышечных футляров ¡«лени и бедра. Если поврежденный сосуд был перевязан или вероятность тромбоза места шва очень велика, то в каждом конкретном случае возможные осложнения должны прогнозироваться, целенаправленно выявляться и своевременно устраняться оперативным путем (восстановлением перевязанного сосуда, резекцией некроти — зированных участков кишечника и ампутацией конечности при развитии гангрены).

Тяжелые формы интраабдоминальных инфекционных осложнений наблюдаются у 11 — 13% прооперированных пострадавших с травмой КСЖ. В 20—25% развиваются инфекционные осложнения иной локализации (пневмония — 10 — 15%, раневая инфекция и нагноение ран — 4 — 6%, мочеполовая инфекция — 3—5%), а в 2 — 4% случаев — сепсис. Особое место в профилактике инфекционных осложнений (особенно интраабдоминальных) при травме КСЖ принадлежит адекватному хирургическому пособию во время лапаротомии (рациональный объем операции, тщательная санация и адекватное дренирование брюшной полости и забрюшинн ого пространства), раннему началу и рациональному использованию антибактериальных препаратов, быстрому восполнению ОЦК и нормализации периферического кровотока. Важное значение имеют мероприятия направленные на предупреждение и лечение послеоперационного пареза кишечника, полноценное обезболивание и пред совращение избыточной симпатической импульс ации, санация трахеобронхиального дерева и парокислородные ингаляции, промывание мочевого пузыря и очистительные клизмы. Если выясняется, что интраабдоминальные инфекционные осложнения практически неизбежны (при позднем начале и длительной, более 5 часов, операции, при обширном загрязнении брюшной полости содержимым толстой кишки), целесообразно произвести "запрограммированную" релапаротомию и дополнительную санацию брюшной полости.

ВЫВОДЫ

1. Лечение травм крупных сосудов живота (КСЖ) сопровождается высокой летальностью даже в специализированном стационаре (67,8%). Среди всех пострадавших с повреждением КСЖ, попавших на операционный стол около 41% погибает в ходе оперативного вмешательства, что обусловлено трудностями интраоперационного гемостаза с дополнительной кровопотерей.

2. Основными факторами танагогенеза при травме КСЖ на догоспитальном этапе являются поздние сроки доставки пострадавших, неадекватный объем противошоковых мероприятий, а также обширность повреждения сосудистой стенки и наличие тяжелых сочетанных повреждений. После доставки в стационар значение в танатогенезе имеют длительная и нерациональная предоперационная подготовка, неправильная хирургическая тактика (включая методы интраопера— ционного гемостаза и способы восполнения кровопогери) и несвоевременная диагностика развивающихся осложнений.

3. Экспериментально установлено, что эффективным и безопасным методом интраоперационного гемостаза при травме КСЖ являются различные варианты эндоваскулярной окклюзии баллонными зондами различных конструкций. Эндоваскулярная баллонная окклюзия (ЭВБО) брюшной аорты на уровне диафрагмы в течение 20 минут не вызывает необратимых ишемических и реперфузионных нарушений в органах живота (печени, почках и стенке тонкой кишки). По физиологическим параметрам наиболее выгоден для эндоваскулярной окклюзии двухбаллонный зонд с трубкой для сохранения кровотока, с помощью которого возможно не только изолировать место повреждения сосуда, но и обеспечить кровоснабжение нижней половины тела (при временной окклюзии брюшной аорты) или необходимый венозный возврат к сердцу (при окклюзии нижней полой вены).

4. Клиническое применение ЭВБО брюшной аорты у пострадавших с профузным внутрибрюшным кровотечением показало, что с помощью данного метода останавливается кровотечение из нижерас — положенных отделов брюшной аорты и существенно уменьшается из крупных венозных стволов и паренхиматозных органов живота. .Баллонная окклюзия аорты на уровне диафрагмы также способствует быстрому подъему артериального давления при терминальном со—

стоянии пострадавших, обусловленном острой массивной кровопотерей, и за счет эффективной централизации кровообращения, устраняет критические нарушения центральной гемодинамики.

5. Основное место (до 35%) в структуре послеоперационных осложнений у пострадавших с травмой КСЖ занимают ДВС—синдром, РДСВ, ОПН, ОПечН и острая сердечно—сосудистая недостаточность. У 13—15% пострадавших возникают специфические осложнения, непосредственно связанные с операцией на КСЖ (венозные и артериальные тромбозы, ишемия и некробиоз внутренних органов), а в 11 — 13% случаев — внутрибрюшные инфекционные осложнения (перитонит и абсцессы брюшной пслости).

6. При наличии у пострадавших с травмой крупных сосудов живота терминального состояния при поступлении в стационар, длительного периода гипотонии (систолическое артериальное давление ниже 70 мм рт.сг. продолжительностью более часа), острой кровопо— тери, превышающей 2 литра, массивных гемотрансфузий за короткий промежуток времени, тяжелых сочетаниих по локализации повреждений и повреждений полых органов живота — послеоперационные осложнения закономерны (р < 0,01).

7. Эффективным методом для быстрого восполнения объема циркулирующей крови у пострадавших с повреждением КСЖ является комбинированный (внутри аортальный и внутривенный) путь введения трансфузионных препаратов. Катетеризацию аорты необходимо осуществлять непосредственно во время операции и продолжать внутри аортальные инфузии в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика травмы КСЖ на догоспитальном этапе и в стационаре осуществляется на основании следующих клинических признаков:

— гипотония (систолическое АД ниже 70 мм рт.ст.);

— тахикардия (ЧСС более 110 уд/мин);

— симптомы большого количества крови в брюшной полости (притупление перкуторного звука во флангах живота, "вздутый" живот);

— абсолютные - признаки проникающего ранения живота (истечение из ран содержимого полых органов, эвешрация внутренних органов, видимая в ране поврежденная париетальная брюшина).

При сочетании всех вышеперечисленных признаков вероятность повреждения крупных сосудов живота приближается к 95%.

2. Показанием к предоперационной ЭВБО брюшной аорты является терминальное состояние пострадавшего с признаками про— фузного иоддиафршмального кровотечения.

3. Во время операции ЭВБО брюшной аорты производится:

— при ревизии напряженной забрюшинной гематомы;

-- при остановке кровотечения из мест повреждений брюшной аорты и ее крупных висцеральных ветвей (чревного сгнила, верхней и нижней брыжеечных артерий, почечных артерий);

— при резком интраоперационном падении артериального давления вследствие профузного кровотечения из крупных венозных столов брюшной полости и забрюшинного пространства (нижней полой, воротной и верхней брыжеечной вен) и паренхиматозных органов.

4. Методика эндоваскулярной баллонной окклюзии брюшной аорты заключается в следующем. Из разреза в верхней трети бедра выделяется и берется на резиновые турникеты общая бедренная артерия, производится поперечная артериатомия, баллонный зонд вводится в аорту и баллон раздувается на уровне диафрагмы 0,9% раствором ЫаС1 объемом 20—25 мл. Время однократной окклюзии брюшной аорты не должно превышать 20 минут. При извлечении зонда для предотвращения резкого падения артериального давления необходимо объем баллона уменьшать постепенно и параллельно повышать скорость вливаний в венозное русло. Кроме того, целесообразно сразу после извлечения баллонного зонда осуществлять внутри аортальное нагнетание инфузионных растворов.

5. Противопоказанием к ЭВБО брюшной аорты является соче — танная с травмой живота тяжелая травма груди с продолжающимся внутриплевральным кровотечением. В таких случаях для остановки внутри брюшного кровотечения целесообразно выполнять экстренную торакотомию и после осуществления внутриплеврального гемостаза наложить зажим на нисходящий отдел 1 рудной аорты.

6.. При изготовлении баллонных зондов для эндоваскулярной окклюзии кровотока необходимо пользоваться предлагаемой ком — шлотерной проараммой расчета параметров баллонного зонда.

7. Показаниями к вну!риаортальным инфузиям являются: падение систолического артериального давления во время опергщии ниже

70 мм рт.ег.; выполнение чндоваскулярной баллонной окклюзии; восполнение кровопотери, объем которой превышает 2 литра; ушиб сердца легких и органов средостения при сочетанной с травмой живота тяжелой травме груди.

ПУБЛИКАЦИИ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Причины летальности при ранениях крупных сосудов живота и пути ее снижения // Итоговая конференция военно—научного общества слушателей академии. —Спб., 1991. — С.86.

2. Экспериментальное обоснование применения временной эн — доваскулярной окклюзии аорты при повреждении сосудов живота // Итоговая конференция военно—научного общества слушателей академии. -Спб., 1992. -С.60.

3. Хирургическая тактика при повреждениях крупных сосудов живота // Итоговая конференция военно—научного общества слушателей академии. — Спй., 1993. —С.71.

4. Влияние 20 —минутной баллонной окклюзии брюшной аорты на функцию внутренних органов живота // Итоговая конференция военно— научного общества слушателей академии. —Спб., 1993. —С.72.

5. Причины высокой летальности при повреждении крупных сосудов живота и возможные пути ее снижения (клинико— экспериментальное исследование): конкурсная работа. —Спб.: ВМедА, 1993. —56с.

6. Применение эндоваскулярной обтурации при лечении повреждений крупных сосудов живота // Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм. —Спб., 1992. —С.137—138. (Соавт.: Самохвалов И.М., Хонуков Л.А.).

7. Опыт применения яндоаоргалыюй баллонной окклюзии при тяжелых повреждениях живота // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. —Спб., 1995. —С.90. (Соавт.; Самохвалов И.М.)

8. Диагностика и лечение повреждений крупных сосудов живота // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. —Спб., 1995. -С.166. (Соавт.: Самохвалов И.М.)

9. Расчет 'параметров баллонного зонда с целью безопасной окклюзии кровотока в магистральных сосуде« // Сочетанные ранения к травмы. —Спб., 1996. —С.124.