Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Малоинвазивное хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы

На правах рукописи

КОВАЛЕВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

МАЛОИ11ВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

14.01.17 - хирургия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ДЕК 2011

НАЛЬЧИК 2011

005005841

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образовании Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Хитарьян Александр Георгиевич

Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Войновский Евгений Александрович

доктор медицинских наук, профессор Аллахвердян Александр Сергеевич

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ»

Защита состоится О^ 2012 года в_часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 212.076.10. при Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова (г. Нальчик, ул. И. Арманд, д.1).

Автореферат разослан « 08» ( 2_2011 года.

Текст автореферата размещен на официальном сайте Кабардино-

Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова_

2011 года ЬИр//кЬзи.ги

Текст автореферата размещен на официальном сайте Министерства образования и науки Российской Федерации_.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Захохов Р.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) являются наиболее часто диагностируемой доброкачественной патологией пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) (Славин JI.E. с соавт. 2005; Sgouros S.N. et al., 2007). Частота выявления ГПОД колеблется от 3% до 33%, а в пожилом возрасте до 50% (Каган Е.М., 1968), занимая в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта второе место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (Евтихов P.M. и соавт., 2006).

Хирургическое лечение ГПОД заключается в низведении желудка в брюшную полость, ликвидации грыжевых ворот и выполнении антирефлюк-сной операции (Сигал Е.И. с соавт., 2004; Славин Л.Е. с соавт., 2005). На сегодняшний день разработано более 50 методик оперативного лечения данной патологии, но до сих пор не решена проблема рецидива заболевания. При хирургическом лечение ГПОД наибольшее распространение получила лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией, как наиболее адекватная операция по восстановлению барьерной функции желудочно-пищеводного перехода. (Аллахвердян A.C., 2011, Сажин A.B. и соавт., 2009, Пучков К.В., 2002). В отдаленном послеоперационном периоде возврат симптомов заболевания или появление новых жалоб после выполнения лапароскопической фундопликации по Ниссену наблюдается в 3-15% случаев и чаще всего возникает в сроках от 1 года до 3 лет. Выполняемая при кар-диальных и кардиофундальных ГПОД крурорафия повышает риск рецидива заболевания (Егиев В.Н. с соавт., 2009, Сажин A.B. с соавт., 2009).

Проблема реконструктивного вмешательства после неудачной первичной операции - одна из самых сложных. Анализируя свой опыт реконструктивных операций, Ф.А.Черноусов, Б.А.Абдуллаев (2007), Л.Е. Славин с соавт. (2005) пришли к выводу, что единственной возможностью снизить количество послеоперационных рецидивов является обоснованный подбор и подготовка пациентов к первичной операции, скрупулезное выполнение всех этапов и технических деталей операции. Однако, до настоящего момента остается неразработанной система выбора оптимальной хирургической тактики при ГПОД.

С 90-х годов XX века широкое распространение получили лапароскопические технологии, что позволило качественно улучшить и существенно увеличить число операций по поводу ГПОД (Славин Л.Е. с соавт., 2005, Иванюгин В.А. с соавт., 2011). Между тем, в литературе практически нет ра-

бот, отражающих отдаленные результаты (более 10 лет) после оперативных вмешательств с использованием лапароскопической техники.

В настоящее время при оперативном лечении рецидивных, послеоперационных, вентральных, паховых, бедренных грыж широко используются сетчатые эксплантаты. Использование синтетической сетки при пластике, свободной от натяжения, привело к значительному уменьшению послеоперационной боли, периода выздоровления, частоты послеоперационных рецидивов (Славин Л.Е. и соавт., 2005; Уаге1а Е. а1., 2008; СгатЗегаШ Р.А. е1 а1., 2008, Егиев В.Н. и соавт., 2009, Луцевич О.Э., 2010, Василевский Д.И., 2011). Учитывая все вышеизложенное, можно предположить, что уменьшение частоты рецидивов при лапароскопической коррекции кардиальных и кар-диофундальных ГПОД возможно при использовании эксплантатных материалов. Все изложенное выше и стало основанием к проведению настоящего исследования.

Цель работы

Целью работы является повышение эффективности хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Задачи работы

Для достижения цели работы выполнялись следующие задачи:

1. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием лапароскопической техники.

2. Изучить факторы риска рецидива грыж пищеводного отверстия диафрагмы при выполнении задней крурорафии.

3. Изучить меры профилактики рецидивов у пациентов с «большими» грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

4. Оценить безопасность диафрагмокруропластики и крурорафии с использованием сетчатого эксплантата с позиций развития послеоперационных осложнений.

5. Разработать способ выбора тактики диафрагмокруропластики при хирургическом лечении ГПОД.

6. Разработать технические приемы для оптимизации выполнения лапароскопической фундопликации по Ниссену с диафрагмокруропластикой.

Научная новизна исследования

В сроки до 12 лет изучены отдаленные результаты хирургического лечения ГПОД с использованием лапароскопических технологий. Впервые с биомеханических позиций изучены факторы риска развития рецидивов ГПОД при выполнении задней крурорафии. Впервые с позиции биомехани-

ческих особенностей диафрагмы обосновано использование сетчатых эксплантатов при диафрагмокруропластике. Впервые дана оценка диафраг-мокруропластики и крурорафии с использованием сетчатого эксплантата в развитии послеоперационных осложнений. Разработан, запатентован и внедрен в практику «Способ выбора диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы» на основе исходных биомеханических показателей состояния диафрагмы.

Практическая значимость работы

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения ГПОД с использованием лапароскопической техники в сроках до 12 лет позволил доказать, что диафрагмокруропластика и крурорафия с использованием сетчатых эксплантатов является эффективной и безопасной методикой. Врачам практического здравоохранения предложена тактика выбора диафрагмокруропластики при хирургическом лечении ГПОД, основанная на учете величины расстояния между ножками диафрагмы и силы натяжения ножек диафрагмы. В работе были определены факторы, способствующие развитию рецидивов после хирургического лечения ГПОД. Описаны техническое особенности выполнения лапароскопической фундопликации по Ниссену с диафрагмокру-ропластикой.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Частота рецидивов после выполнения лапароскопической фундопликации по Ниссену с крурорафией в сроки до 12 лет составляет 12,2% случаев: при эзофагеальных - 0,9%, кардиальных - 3,6%, кардио-фундальных - 7,7% наблюдений. Наибольшая частота рецидивов выявлена при ГПОД «больших» размеров (кардиальных и кардио-фундальных) - у 16,6% пациентов.

2. Факторами риска рецидива ГПОД при выполнении задней крурорафии является широкое хиатальное отверстие (расстояние между ножками диафрагмы более 6 см) и высокая сила натяжения ножек диафрагмы (более 2 кПА).

3. У пациентов с ГПОД «больших» размеров для профилактики рецидива в отдаленном послеоперационном периоде целесообразно проведение диафрагмокруропластики с использованием сетчатых эксплантатов.

4. Диафрагмокруропластика и крурорафия с использованием сетчатого эксплантата является безопасной методикой и статистически не увеличивает количество послеоперационных осложнений.

5. При выборе способа диафрагмокруропластики целесобразно использовать «Способ выбора диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы» (патент РФ на изобретение

№2352267), позволяющий индивидуально определить показания и выбрать технику диафрагмокруропластики в зависимости от биомеханических показателей диафрагмы с точностью до 97,3%.

6. Разработанная система поддержки принятия решений при выборе тактики хирургического вмешательства позволяет повысить эффективность лечения пациентов с ГПОД.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях, конгрессах, опубликованы в печати. Результаты исследования внедрены в практику работы хирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» филиал С.-К.ж.д. ОАО «РЖД» (г. Ростов-на-Дону) и в учебный процесс кафедры факультетской и эндоскопической хирургии ГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» (г. Нальчик).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 22 научные работы, из них рекомендованных перечнем ВАК МО и науки РФ - 5. Получен Патент РФ на изобретение №2352267 «Способ выбора диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы», заявка № 2007137546, приоритет изобретения 09 октября 2007 г., зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20 апреля 2009 г. Срок действия патента истекает 09 октября 2027 г.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Медицинские технологии XXI века», 2004, г. Ростов-на-Дону, 57-я Итоговой научной конференции молодых ученых, 2005, г. Ростов-на-Дону, научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященный 90-летию кафедры общей хирургии РостГМУ, 2006, г. Ростов-на-Дону; научно-практическая конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии», 2006, г. Пятигорск; IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, 2006, г. Москва; научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины», посвященная 95-летию работы Дорожной больницы на ст. Ростов-гл., 2006, г. Ростов-на-Дону; ежегодной объединенная научно-практическая конференция кафедр хирургических болезней №2 и №4 ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава «Актуальные проблемы хирургии», 2007, г. Ростов-на-Дону; Первом съезде хирургов Южного федерального округа, 2007, г. Ростов-на-Дону; 1-м Съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов, 200В, г. Геленжик, Съезде «Гастроэнтерология Юга России», 2009, г. Ростов-на-Дону, на V конгрессе Европейской ассоциации колопроктологов ESCP в г. Сорренто, Италия, 2010, на заседании кафедры факультетской и эндоскопической хирургии медицинского факультета ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный уни-

верситет им. Х.М. Бербекова», 2010, телеконференции «Advanced Laparoscopic Surgery Course for Esophago-Gastric Diseases», между AIMS academi, г. Милан - НУЗ «ДКБ на ст. Ростов-главный», г. Ростов-на-Дону, 2011.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 192 источника (отечественных - 113, иностранных - 79). Работа содержит 19 таблиц и иллюстрирована 29 рисунками.

Материалы и методы исследования

В основу исследования положены результаты обследования и лечения 348 больных с различными типами ГПОД, находившихся на лечении в Первом хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный» Северо-Кавказской железной дороги с 1994 по 2010 г. У 117 (33,6%) больных были выявлены эзофагеальные аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, у 150 (43,1%) - кардиальные, у 81 (23,3%) -кардиофундальные. Возраст больных варьировал от 26 до 79 лет (средний возраст - 46,4±2,1 года), женщин было 191 чел. (54,9%), а мужчин - 157 чел. (45,1%).

В план догоспитальной диагностики входило общеклиническое обследование, дополненное ЭФГДС, полипозиционным рентгенологическим исследованием пищевода, желудка и 12-перстной кишки, рН-манометрией пищевода и желудка, эзофагогастроманометрией, УЗИ органов брюшной полости.

При проведении хирургических вмешательств использовали следующие средства: фиброэзофагодуоденоскоп «Olympus» (Япония) модели GIF-XQ20, GIF-XQ30; рнтгендиагностическая станция (РДС-4) «Abress» (Philips); эндовидеостойка для выполнения эндовидеохирургических операций производства Karl Storz GmbH and Co. (Germany); pH-модуль для суточной pH-метрии (Synectics PW Esophogram Reflux Analisis Module, производства Швеции); тонометр оригинальной конструкции для проведения интраоперацион-ной тонометрии с целью изучения особенностей функционального состояния пищеводного отверстия диафрагмы.

Показаниями к хирургическому лечению ГПОД явились: выраженные клинические проявления (боль, изжога и т.д.); рефлюкс-эзофагит, подтвержденный результатами инструментального исследования (рентгеноскопия, эндоскопия, рН-метрия, эзофагоманометрия) при неэффективности консервативной терапии более 1 года; пептический эзофагит с явлениями изъязвления

и стенозирования; повторные кровотечения; развитие гипохромной анемии; развитие аспирационных бронхолегочных осложнений; пищевод Баррета.

Из общего числа случаев 222 (63,8%) больным была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией, 42 (12,1%) - лапароскопическая фундопликация по Ниссену с диафрагмокрурорафией сетчатым эксплантатом, 76 (21,8%) - лапароскопическая фундопликация по Тупе с задней крурорафией, 8 (2,3%) - лапароскопическая фундопликация по Дору с задней крурорафией. Наиболее часто ГПОД встречались в возрасте от 40 до 60 лет, причем подавляющее число больных было старше 50 лет. Большинству больных хирургическое лечение ГПОД проводилось в сравнительно поздние сроки после начала заболевания, с анамнезом заболевания до 5 и более лет. В качестве основного метода хирургического лечения ГПОД использовалась фундопликации по Ниссену (63,8%), как наиболее адекватная техника фундопликации, восстанавливающая клапанную функцию эзофаго-кардиального перехода с созданием острого угла Гиса.

Характеристика оперированных больных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика оперированных больных (п=348)

Вид оперативного Вид ГПОД Кол-во Ср. Пол (%) Длитель- Кол-во

вмешательства и 3 X л 4> 3 X возраст я тель-ность рецидивов

ta о U cd ■вО еп т В Я ч а я и: о в Я й Si № ч Ьй п % (лет) я у * 2 5 3 X Ü * заболевания (лет) (М±ш) п %

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией 72 111 39 222 63,8 49,2 44,7 55,3 8,1±7,6 27 12,2

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену с диафрагмо-круропластикои сетчатым эксплантатом 0 14 28 42 12,1 53,4 40,4 59,6 9,7±6,4 0 0

Лапароскопическая фундопликация по Тупе с задней крурорафией 37 25 14 76 21,8 46,1 46,6 53,4 6,2±7,1 8 10,5

Лапароско пич ее кая фундопликация по Дору с задней крурорафией 8 0 0 8 2,3 22,1 45,2 54,8 4,9±2,4 0 0

Всего 117 150 81 348 100 46,4 43,6 56,3 5,4±4,6 35 10,1

222 пациента, которым была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией, составили общую (эпидемиологическую) группу.

Проведенное ретроспективное исследование рецидивов в данной группе показало, что возврат симптомов заболевания или появление новых жалоб,

наблюдались у 27 (12,2%) пациентов, чаще всего возникали в сроках от 1 года до 3 лет и рассматривались как рецидив заболевания. Установлено: в группе пациентов с эзофагеальными ГПОД количество рецидивов составило 0,9% от общей группы, в группе пациентов с кардиальными и кардиофун-дальными (п=150) грыжами рецидивы были отмечены у 25 (16,6%) больных.

Полученные данные привели к заключению о необходимости поиска причин и путей решения проблем рецидивов при «больших» хиатальных грыжах. Необходимость определения тактики диафрагмокруропластики при лапароскопической фундопликации по Ниссену.

В рамках нашей работы были проведен сравнительный анализ хирургического лечения 107 пациентов (68 женщин, 29 мужчин) в возрасте от 28 до 74 лет, в сроки от 6 месяцев до 12 лет после лапароскопических операций по поводу различных хиатальных грыж: у 40 (37,3%) - кардиальные, у 67 (62,7%) -кардиофундальные. В основную группу (п=42) включили 14 (33,3%) пациентов с кардиальными и 28 (66,7%) пациентов с кардиофундальными ГПОД после выполнения лапароскопической фундопликации по Ниссену с диафраг-мокруропластикой сетчатым эксплантатом.

Контрольную группу (п=65) составили 26 (40%) пациентов с кардиальными и 39 (60%) - с кардио-фундальными грыжами, после выполнения лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией.

Характеристика больных исследуемых групп приведена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика больных основной и контрольной групп

Вид оперативного вмешательства Тип ГПОД Кол-во Ср. возраст (лет) Пол (%) Длитель тель-ность заболевания (М±ш)

п % М Ж

Основная группа (п=42): ФПН с диафрагмокруро-пластикой сетчатым эксплантатом Кар-диальн. 14 33,3 48,7 44,4 55,6 7,9±6,2

Кар-диофун д 28 66,7 54,1 42,7 57,3 8,8±5,9

Контрольная группа (п=65): ФПН с задней крурорафией Кар-диальн. 26 40 45,6 43,8 56,2 6,7±5,8

Кар- диофун д 39 60 46,1 46,4 53,6 8,5±2,2

Всего 107

Из представленных в табл.2 данных видно, что основная и контрольная группы были сопоставимы по нозологии, полу, возрасту, длительности заболевания. Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью программы Statistica 7.0 (StatSoft, США).

9

Выполнение лапароскопических операций при ГПОД имело ряд технических особенностей. Больного укладывали в положение «высокого обратного Тренделенбурга», что обеспечивало оптимальный доступ к ПОД для выполнении лапароскопического вмешательства.

Установка троакаров. Наиболее удобным местом для установки 1-го троакара - для лапароскопа - является точка, расположенная на 15-20 см от «точки проекции» операционного поля - по левой срединноключичной линии на уровне 6 ребра, то есть на кожных покровах на 4-5 см выше пупка по передней срединной линии (рис. 1, точка 1). Лапароскоп находится в правой руке 1-го ассистента. Для хорошей визуализации используется 30° оптика.

2-ой троакар - эпигастральный троакар, под левую руку оперирующего хирурга, используется для введения основного и вспомогательных рабочих инструментов: диссектора, ножниц и др., устанавливается отступя на 2-3 см влево от белой линии живота (рис. 1, точка 2).

3-ий троакар устанавливается в правом подреберье для ретрактора печени, отступя на 1-2 см от правой сосочковой линии по нижнему краю правой реберной дуги (рис. 1, точка 3). Ретракцию печени осуществляет левой рукой 1-ый ассистент.

4-ый троакар устанавливается в левом подреберье на 0,5-1 см латераль-нее левой сосочковой линии для основного инструмента под правую руку оперирующего хирурга (рис. 1, точка 4).

5-ый троакар - левый мезогастральный троакар, используемый для тракции дна желудка, устанавливается по средней подмышечной линии на 3 см ниже левой реберной дуги (рис. 1, точка 5). Для тракции дна желудка целесообразно использовать наиболее мягкий зажим Бебкокка, находящийся в руках 2-ого ассистента.

Рис. 1. Схема установки троакаров для выполнения лапароскопических операций на ПОД. Цифрами указаны места установки троакаров.

Тракция и экстракция подлежащих органов. Веерообразным ретракто-ром отводится левая доля печени. Наиболее остро вопрос о тракции близлежащих органов и экспозиции зоны операции встает у тучных пациентов. В таких случаях наиболее удобным становится позиция анти-Трендельбурга с

поворотом стола на 45-50° и на 15° на правый бок, гиперинсуфляция в брюшную полость до 14-16 мм. рт. ст. Для тракции левой доли печени удобно использовать изгибающийся 10 мм «змееподобный» экстрактор фирмы «Karl Storz GmbH £ Со.» (Германия), который намного меньше травмирует левую долю печени в сравнении с веерообразным.

Этап диссекции ножек пищеводного отверстия диафрагмы осуществляется путем разделения безсосудистой зоны желудочно-печеночной связки. Для этого и последующего этапов диссекции безопасно и быстро использовать 10 мм биполярный коагулятор «Liga Sure» фирмы Valley lab, Tico Healthcare UK Ltd (UK) или EnSeal фирмы Ethicon Endosurery, LLC (Germany).

Следующим технологическим моментом является пересечение желудоч-но-пищеводных сосудов, которое сразу делает подвижным пищевод и позволяет легко мобилизировать правую ножку диафрагмы. Здесь хирург сталкивается с дилеммой сохранения печеночной ветки блуждающего нерва. Целесообразным считаем использование следующей тактики: у пациентов умеренного питания с подвижной кардией всегда пересекаются гастроэзофаге-альные сосуды медиальнее отхождения нерва. У пациентов повышенного питания с малоподвижной кардией при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы указанные сосуды пересекаются латеральнее вместе с печеночной веточкой нерва. Латеральное пересечение сосудов позволяет хорошо визуализировать и выделить нижние порции правой и левой ножек диафрагмы.

Далее осуществляется разделение желудочно-диафрагмальной связки. Она практически безсосудистая, поэтому этот этап диссекции можно проводить обычным монополярным инструментом. Биполярную коагуляцию следует использовать при больших диафрагмальных грыжах, когда при выделении грыжевого мешка приходится работать в средостении в непосредственной близости от перикарда, пищевода, плевры. В желудок больного устанавливают назогастральный зонд. Чаще всего для этой цели в клинике используется зонд желудочный, размером по CH/FR 18-20, длиной 120 см.

На следующем этапе решается второй тактический вопрос о виде диа-фрагмокруропластики или выполнении задней диафрагмокрурорафии, который нами определялся согласно предложенного «Способа выбора тактики диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы» (патент на изобретение РФ № 2352267 от 09 октября 2009 года): в зависимости от расстояния между ножками диафрагмы (d в см) и показателем силы натяжения ножек диафрагмы (F в кПа), определяемыми интраоперационно. Измерение напряжения упругих сил, разъединяющих

края хиатального отверстия, проводили методом динамометрии по С.Г. Измайлову (2004 г).

Для измерения расстояния и упругих сил между ножками диафрагмы интракорпорально вводили динамометр, состоящий из эндоскопического зажима Бебкокка, соединенного через плоский шаровой шарнирный механизм с динамометрическим ключом с цифровой индикацией компании ТОНМСН1, Япония. Измерения проводили в ретроэзофагеальном пространстве. Коэффициент напряжения рассчитывали по формуле: К=Б/с) (рис. 2).

В зависимости от коэффициента напряжения определяли тактику коррекции пищеводного отверстия диафрагмы. При значении коэффициента более 0,7 (площадь грыжевых ворот до 20 см2) выполнялась задняя диафраг-мокрурорафия. На ножки диафрагмы накладываем 2-3 Z-образных интракор-поральных шва с использованием нити Ethibond Excel, 2,0; Ethicon, Inc (рис. 3 а,б).

Рис. 3 а, б. Задняя крурорафия, путем наложения 2-3 интракорпоральных швов.

Если коэффициент находился в диапазоне от 0,3 до 0,7 включительно (площадь грыжевых ворот от 20 до 35 см2), то выполняли заднюю крурора-фию с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом треугольной формы, который выкраивался из проленового эксплантата размером 6x11 см с получением равнобедренного треугольника с длиной ребра 6 см, который

Рис. 2. Схема расчета коэффициента напряжения.

а

б

свободно располагали на нижних порциях ножек диафрагмы и фиксировали герниостеплером путем наложения 6-8 скобок. Схема операции представлена на рисунке 4.

При значениях коэффициента менее 0,3 (площадь грыжевых ворот более 35 см2), как правило, у пациентов с кардиофундальными, параэзофаге-альными и рецидивными ГПОД, выполняли диафрагмокруропластику сетчатым эксплантатом прямоугольной формы. Для этого используем обычную проленовую сетку 8x4 см с выкроенным в центре до 3 см в диаметре отверстием для пищевода. В таком случае сетку фиксируем сзади к ножкам диафрагмы, спереди непосредственно к диафрагме 8-10 скобами. Данный этап представлен на рисунке 5.

Рис. 5. Диафрагмокруропластика сетчатым эксплантатом прямоугольной формы.

После разделения желудочно-диафрагмальной связки, выделения грыжевых ворот, выполнения диафрагмокрурорафии или диафрагмокруропла-стики необходимо решить важный тактический момент - выбор антире-флюксной конструкции: Ниссена, Ниссена-Розетти, Тупе или др. Это определяет полученная мобилизацией подвижность дна желудка и данные доопера-ционного исследования моторики пищевода. В частности, если при маномет-рии выявляется слабая или нескоординированная перистальтика пищевода, то выполняется фундопликация по Тупе. У пациентов с тяжелым рефлюкс-эзофагитом, как стандартное вмешательство выполняется антирефлюксная операция по Ниссену. После выделение дна желудка, начиная от уровня

Рис. 4. Задняя диафрагмокруропластика сетчатым эксплантатом треугольной формы.

нижнего полюса селезенки с использованием «Liga sure» пересекаются короткие желудочные сосуды. Диссекцию лучше проводить ближе к дну желудка, предотвращая повреждение селезенки. Область краевого десерозиро-вания в этой зоне желудка погружается интраоперационным викриловым швом 3,0. Затем дно желудка легко провести в позадипищеводное отверстие для создания фундопликационной манжеты по Ниссену.

На этапе формирования фундопликационой манжеты при ранее выполненной диафрагмокруропластике проленовой сеткой важным моментом является изоляция стенки пищевода от сетки. При диафрагмокруропластике пищевод изолирует сама фундопликационная манжета. При диафрагмокруропластике прямоугольной проленовой сеткой с формированием в ней окна для пищевода обращали внимание на то, что размер отверстия на 1 см превышает размер пищевода, дополнительно для прикрытия сетки можно использовать большой сальник или мобилизированную связку печени.

При создании фундопликационной манжеты следили, чтобы последняя не деформировала пищевод и «высота» её была не менее 4 см. Манжета сшивается так же интракорпоральными швами Ethibond Excel, 2,0 с обязательной фиксацией 2-мя швами манжеты к передней стенке пищевода для профилактики её соскальзывания и развития «gas ЫоаЬ-синдрома. Дренирование брюшной полости не считаем обязательным.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения ГПОД основная и контрольная группы.

Ранние осложнения в основной группе встречались в 19,9% случаев, в контрольной - 19,1% и, основном, были представлены транзиторной дисфа-гией (14,3 % и 18,4% соответственно).

Структура и частота встречаемости ближайших послеоперационных осложнений у пациентов основной (п=42) и контрольных групп (п=65) отражены в таблице 3.

Таблица 3

Осложнения раннего послеоперационного периода у больных ос-

новной (п=42) и контрольных групп (п=65)

Вид осложнения Основная группа. Количество больных Контрольная группа. Количество больных

Абс. % Абс. %

Транзиторная дисфагия 6 14,3 12 18,4

Пневмомедиастинум и подкожная эмфизема 1 2,4 1 1,5

Отторжение эксплантата 1 2,4 — —

Всего 8 13

Проведенный сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений в основной (п=42) и контрольных (п=65) группах больных показал соответствие групп по следующим факторам:

-развитию у 6 (14,3%) пациентов основной группы и у 12 (18,4%) больных контрольной группы транзиторной дисфагии, что потребовало проведения инфузионной, спазмолитической, Н2-блокаторной и антацидной терапии, эндоскопического бужирования гастроскопом;

-пневмомедиастинум и подкожная эмфизема наблюдались у 1-го пациента из каждой групп и в раннем послеоперационном периоде разрешились самостоятельно.

Необходимо отметить развитие такого специфического осложнения, как отторжение эксплантата, развившееся у 1 (2,4%) пациента на 3 сутки, что потребовало его удаления. Дальнейшее наблюдение за пациентом не выявило развития осложнений и рецидива в сроки до 8 лет.

Отдаленные результаты в группах исследования прослежены в сроки от 6 месяцев до 12 лет. Количество рецидивов по срокам наблюдения в послеоперационном периоде в зависимости от вида ГПОД в основной и контрольной группах пациентов представлены в таблице 4.

Таблица 4

Частота рецидивов в основной и контрольной группах

Группа наблюдения Тип ГПОД Кол-во Сроки наблюдения в п/о периоде Кол-во Рецидив

п % п % п %

Контрольная группа Кардиальные 26 40,0 6 мес -1 год 3 11,5 1 3,8

1-5 лет 8 30,8 2 7,7

6-10 лет 11 42,3 1 3,8

Более 10 лет 4 15,4 1 3,8

Кардио-фундальные 39 60,0 6 мес -1 год 5 12,8 3 7,7

1-5 лет 11 28,2 2 5,1

6-10 лет 20 51,3 1 2,6

Более 10 лет 3 7,7 1 2.6

Основная группа Кардиальные 14 33,3 6 мес-1 год 2 14,3 0

1-5 лет 5 35,7 0

6-10 лет 5 35,7 0

Более 10 лет 2 14,3 0

Кардио-фундальные 28 66,7 6 мес -1 год 7 25 0

1-5 лет 10 35,7 0

6-10 лет 8 28,6 0

Более 10 лет 3 10,7 0

Как видно из табл. 4, в подгруппе больных с кардиальными грыжами (п=26) рецидив заболевания отмечен в сроки до 1 года у 1 (3,8%) пациентки, от 1 до 5 лет - у 2 (7,7%), от 6 до 10 лет - у 1 (3,8), более 10 лет - у 1 (3,8%). В подгруппе кардиофундальных грыж рецидивы заболеваний наблюдались в сроки до 1 года у 3 (7,7%) пациентов, от 1 до 5 лет - у 2 (5,1%), от 6 до 10 лет - у 1 (2,6), более 10 лет - у 1 (2,6%). Общее количество рецидивов 12 (18,4%). Основное число рецидивов наблюдалось до 5 лет после операции - у 8(12,3%) больных, что потребовало выполнения повторных оперативных вмешательств с диафрагмокруропластикой сетчатыми эксплантатами.

Сравнительный анализ отдаленных результатов в основной и контрольной группах показал:

-у пациентов, оперированных по поводу кардиальных и кардиофундальных ГПОД без использования диафрагмокруропластики проленовой сеткой (контрольная группа) рецидивы грыж были отмечены у 12 (18,4%). В различные сроки наблюдения рецидивов грыж при выполнении лапароскопической фундопликации по Ниссену с диафрагмокруропластикой проленовой сеткой (основная группа) не наблюдалось.

Анализ причин, способствующих развитию рецидивов у больных с ГПОД, позволил выявить определяющие факторы, статистически значимые по своему влиянию:

1) кардиальная и кардиофундальная формы ГПОД;

2) возраст больного более 65 лет;

3) высокая вероятность к тромбообразованию (более 11 баллов по шкале Доманига);

4) наличие сопутствующей патологии (заболевания сердечнососудистой системы, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, почечная недостаточность);

5) расстояние между ножками диафрагмы более 6 см;

6) сила натяжения ножек диафрагмы 2 кПа и более.

Для выяснения значимости изучаемых факторов был проведен статистический анализ с применением двухвходовых таблиц сопряженности и высчитыванием критерия независимости П2 Пирсона. Результаты данного этапа работы отражены в таблице 5.

Таблица 5

Оценка значимости различных факторов для развития рецидивов __у больных с ГПОД ___

Фактор □ 2 с поправкой Йетса на непрерывность Р

Кардиальная и кардиофундальная формы ГПОД 7,93 <0,01

Возраст больного более 65 лет 6,72 <0,01

Тромбоопасность больного (более 11 баллов по шкале Доманига) 5,91 <0,05

Наличие сопутствующей патологии в стадии компенсации 5,16 <0,05

Расстояние между ножками диафрагмы более 6 см 14,7 <0,001

Сила натяжения ножек диафрагмы 2 кПа и более 11,3 <0,001

Наибольшее влияние на развитие рецидивов при хирургическом лечении ГПОД (высокие значения критерия а2 Пирсона) оказывали широкое хиа-тальное отверстие и высокая сила натяжения ножек диафрагмы.

Оценка влияния ширины хиатального отверстия на развитие рецидива ГПОД дана в таблице 6. Установлено, что среди пациентов с рецидивами ГПОД расстояние между ножками диафрагмы 6 см и более встречалось у 9 (75%) из 12 наблюдений. Критерий независимости Ш2, характеризующий связь между шириной хиатального отверстия и развитием рецидива, составил 14,66 (р=0,0001), что превышало критическое значение и свидетельствовало о том, что ширина грыжевых ворот достоверно определяла наличие рецидива в послеоперационном периоде.

Таблица 6

Оценка влияния ширины хиатального отверстия на развитие ре___цидива ГПОД_

Расстояние между ножками диафрагмы Абс./% Рецидив Всего

присутствует отсутствует

6 см и более Абс.количество 9 44 53

% от суммы по столбцу 75,0 82,7 81,5

Менее 6 см Абс.количество 3 9 12

% от суммы по столбцу 25,0 17,3 18,5

Всего Абс.количество 12 53 65

% от суммы по столбцу 100,0 100,0 100.0

□ 2=14,66, р=0,0001

У больных с ГПОД рецидивы в 83,3% случаев встречались у пациентов при высоком натяжении ножек диафрагмы (табл. 7).

Таблица 7

Оценка влияния силы натяжения ножек диафрагмы на развитие

рецидивов ГПОД

Сила натяжения ножек диафрагмы Абс./% Отдаленные осложнения Всего

присутствуют отсутствуют

2 кПа и более Абс.количество 10 49 59

% от суммы по столбцу 83,4 92,4 91

Менее 2 кПа Абс.количество 2 4 6

% от суммы по столбцу 16,6 7,6 9

Всего Абс.количество 12 53 65

% от суммы по столбцу 100,0 100,0 100,0

□2=11,32, р=0,0008

Соответствующий критерий О2 имел значение 11,32 (р=0,0008) и значительно превышал критическую величину, что свидетельствовало о детерминированности рецидивов грыжи от натяжения тканей.

По нашему мнению, при наличии у больных кардиофундальных и кар-диальных ГПОД с факторами риска в отношении развития рецидива, а также рецидивных ГПОД целесообразно выполнять лапароскопическую фундопли-кацию, дополненную диафрагмопластикой с использованием сетчатого эксплантата с целью предотвращения возможных рецидивов.

Изучение схемы взаимодействия сил, действующих на хиатальные ворота, показало, что при диафрагмокрурорафии после сближения ножек диафрагмы нормальное напряжение на края хиатальных ворот составило в среднем 12,500,3 МПа, а касательное - 3,800,1 МПа. При сближении ножек диафрагмы сила натяжения нити составила 23,2ПО,6 Н, а при затягивании узла возрастала до 35,7Г0,8 Н. Таким образом, высокие значения силы натяжения нити при сближении краев грыжевых ворот и затягивании узла обеспечивали «распиливающий» эффект нити. Учитывая, что при грыжах зачастую имеют место дистрофические изменения ножек диафрагмы (Галимов О.В. с соавт., 2006), наложение швов зачастую приходится производить на разволокнен-ные, атрофически измененные ткани, в условиях нарушения трофики ножек диафрагмы. Эти два обстоятельства - высокое натяжение тканей и дистрофические изменения ножек диафрагмы - являются основными причинами прорезывания швов, перемещения фундопликационной манжеты в заднее средостение и рецидива ГПОД. Следовательно, использование сетчатых эксплан-

татов позволяет выполнить диафрагмокруропластику без натяжения, что снижает до минимума риск развития рецидива ГПОД.

Методом множественной регрессии была получена формула, отражающая взаимосвязь между вероятностью развития рецидивов грыжи и величиной расстояния между ножками диафрагмы, показателями нормального и касательного напряжения на края хиатальных ворот. Математическое выражение указанной взаимосвязи имело следующий вид: Р=0,05хё + 0,08хП + 0,06хП - 0,45, где Р - вероятность развития рецидива ГПОД, с! - расстояние между ножками диафрагмы,

□ - нормальное напряжение,

□ - касательное напряжение на края хиатальных ворот. Полученные результаты исследования были положены в основу разработанной нами системы поддержки принятия решений, которая позволяет автоматизировать процесс обработки клинических и биомеханических данных и предоставить врачу информацию о риске предстоящего оперативного вмешательства и рекомендуемой тактике хирургического вмешательства.

Система состоит из двух файлов. Первый файл forma.htm является формой для ввода данных. Второй ^ро&рИр) - обрабатывает полученные данные и выводит на экран компьютера результат.

Алгоритм работы программы представлен на рисунке 6. На первом этапе производится выбор оптимальной лечебной тактики. На втором - расчет риска хирургического вмешательства.

Рис. 6. Алгоритм работы системы поддержки принятия врачебного регие-ния при выборе тактики лечения ГПОД и определении риска хирургического

Рабочие окна системы иллюстрированы на рис. 7. На рисунке 7а представлена стартовая страница программы с формой для ввода данных. На рисунке 76 - результат работы программы.

вмешательства.

Рис. 7. Окно с формой ввода данных в программу (а) и результатом работы программы (б) Таким образом, разработанная нами система поддержки принятия решения при ГПОД, позволяет помочь врачу не только выбрать хирургическую тактику, но и определить возможный риск хирургического вмешательства.

Для оптимизации тактики выбора оперативного лечения ГПОД нами была предложена собственная методика, основанная на исследовании биомеханических закономерностей течения ГПОД. Суть предложенной нами методики заключается в том, что при проведении интраоперационного инструментального обследования больного, определяют величину расстояния с! (см) между ножками диафрагмы в стандартном месте для задней крурорафии, показатель Р (кРа) силы натяжения ножек диафрагмы и вычисляют значение коэффициента напряжения (К) по формуле: К=Р/с1. Данный показатель хорошо коррелирует с частотой послеоперационных рецидивов (коэффициент корреляции 0,89, р<0.001). Поэтому было решено использовать его для выбора тактики хирургического лечения ГПОД. В зависимости от величины коэффициента напряжения выбирают тактику диафрагмокруропластики при хирургическом лечении ГПОД: при значениях К>0,7 выполняют заднюю крурорафию; при значениях 0,3<К<0,7 выполняют заднюю крурорафию с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом треугольной формы; при значениях К<0,3 выполняют диафрагмокруропластику сетчатым эксплантатом прямоугольной формы без задней крурорафии.

Данная методика была оформлена в виде Патента РФ на изобретение №2352267 «Способ выбора диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы».

Рекомендации по выбору хирургической тактики и вероятность осложнений

Предложенные методики оптимизации хирургического лечения ГПОД привели к отсутствию рецидивов у больных основной группы в сроки до 12 лет.

ВЫВОДЫ

1. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения ГПОД после выполнения лапароскопической фундопликации по Ниссену с крурорафией в сроки до 12 лет наблюдения выявил, что частота рецидивов составляет 12,2% случаев: при эзофагеальных - 0,9%, кардиапьных - 3,6%, кардио-фундальных - 7,7% наблюдений. Наибольшая частота рецидивов выявлена при ГПОД «больших» размеров (кардиальных и кардио-фундальных) - у 16,6% пациентов.

2. Факторами риска рецидива ГПОД при выполнении задней крурорафии является широкое хиатальное отверстие (расстояние между ножками диафрагмы более 6 см) и высокая сила натяжения ножек диафрагмы (более 2 кПА).

3. У пациентов с ГПОД «больших» размеров для профилактики рецидива в отдаленном послеоперационном периоде целесообразно проведение диа-фрагмокруропластики с использованием сетчатых эксплантатов.

4. Диафрагмокруропластика и крурорафия с использованием сетчатого эксплантата является безопасной методикой и статистически не увеличивает количество послеоперационных осложнений.

5. При выборе способа пластики пищеводного отверстия диафрагмы це-лесобразно использовать «Способ выбора диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы» (патент РФ на изобретение №2352267), позволяющий индивидуально определить показания и выбрать технику диафрагмокруропластики с точностью до 97,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения тактики хирургического лечения ГПОД необходимо проводить интраоперационное исследование биомеханических и антропометрических показателей, характеризующих состояние пищеводного отверстия диафрагмы.

2. Для выбора тактики хирургического лечения пациентов с ГПОД рекомендуется применять разработанную систему поддержки принятия врачебных решений, позволяющую определить оперативную тактику и с точностью в 97,3% предсказать эффективность хирургических вмешательств.

3. При выполнении лапароскопической фундопликации по Ниссену с диафрагмокруропластикой необходимо соблюдать ряд технических особенностей: положение больного, установка троакаров, тракции и экстрации под-

лежащий органов, диссекции ножек пищеводного отверстия диафрагмы, пересечения желудочно-пищеводных сосудов, разделения желудочно-диафрагмальной связки, диафрагмокруропластики и фундопликации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием лапароскопических технологий // «Медицинские технологии 21 века», сборник научных трудов, посвященной 5-летию Первого хирургического отделения Дорожной больницы СКЖД // Р-на-Д., - 2004. - с. 36 (в соавторстве с Хитарьяном А.Г., Кузнецовым A.B.).

2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы // Локомотив здоровья. -Ростов-на-Дону, 2005. - №2 - с. 4 (в соавт. с Хитарьяном А.Г.).

3. Новые направления в малоинвазивном хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы // «57-я Итоговая научная конференция молодых ученых. Аннотации докладов и материалов дня науки РостГМУ» // Р-на-Д., - 2005. - с. 105 (в соавт. Дульеров К.А, Ляшенко В.В.).

4. Современные тенденции хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы // «Актуальные вопросы хирургии», сборник научно-практических работ, посвященный 90-летию кафедры общей хирургии РостГМУ // Р-на-Д., - 2006. - с. 127 (в соавторстве с Хитарьяном А.Г., Кузнецовым A.B., Ляшенко В.В.).

5. Отдаленные результаты диафрагмокруропластики сетчатыми эксплантатами при лапароскопической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы // «Актуальные вопросы хирургии», сборник научных трудов, посвященный 95-летия работы НУЗ «Дорожной клинической больницы на ст. Ростов-гл.» // Р-на-Д., - 2006. - с. 104-105 (в соавторстве с Кузнецовым A.B.).

6. Обоснование использования эксплантатов при лапароскопической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы // «Актуальные вопросы хирургии», сборник научно-практических работ, посвященный 90-летию кафедры общей хирургии РостГМУ // Р-на-Д., - 2006. - с. 131 (в соавторстве с Хитарьяном А.Г., Кузнецовым A.B.).

7. Обоснование использования эксплантатов при лапароскопической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Изв. вузов Сев.-Кавк. регион. Естеств. науки. Спец. Выпуск. «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» // 2006. - с. 145 (в соавторстве с Хитарьяном А.Г., Кузнецовым A.B.).

8. Малоинвазивное хирургическое лечение ГПОД с использованием сетчатых материалов // Эндоскопическая хирургия: Науч.-практ. журн. Рос. ас-соц. эндоскопической хирургии, (тезисы докладов IX Всероссийского съезда

по эндоскопической хирургии) - М, 2006. - с 145 (в соавторстве с Хитарья-ном А.Г., Кузнецовым A.B.).

9. Использование диафрагмокруропластики для формирования хиаталь-ного отверстия у больных с «большими» грыжами пищеводного отверстия диафрагмы // «Актуальные вопросы медицины». Сборник научных трудов, посвященный 95-летию работы Дорожной больницы на ст. Ростов-гл. // Р-на-Д., - 2006. - с 218 (в соавторстве с Хитарьяном А.Г.).

10. Малоинвазивное хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы // «Актуальные проблемы хирургии» , материалы ежегодной объединенной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней №2 и №4 ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава// г. Р-на-Д„ - 2007. - с. 84-85 (в соавторстве с Хитарьяном А.Г.).

11. Обоснование использования эксплантатов при лапароскопической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Материалы Первого съезда хирургов Южного федерального округа // КМЦ «Копицентр», Р-на-Д., - 2007 (в соавторстве с Хитарьяном А.Г.).

12. Малоинвазивное хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Эндоскопическая хирургия: Науч.-практ. журн. Рос. ассоц. эндоскопической хирургии. (Научные труды (рецензируемое издание) XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов) // М., 2009. - Т. 15., №1, с. 181 (в соавторстве с Хитарьяном А.Г.).

13. Вопросы малоинвазивного хирургического лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Гастроэнтерология Юга России (ежегодное научно-практическое издание). - Р-на-Д.: Изд-во АПСН СКНЦ ВШ ЮФУ, 2009 -с. 220-221 (в соавторстве с Хитарьяном А.Г.).

14. Профилактика развития рецидивов и осложнений после лапароскопических операций по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы // «Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион». Естественные науки, Р-на-Д, 2010. - №4, с. 136-139 (в соавторстве с Хитарьяном А.Г.).

15. Профилактика развития рецидивов и осложнений после лапароскопических операций по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы // «Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского», «Материалы XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России» // М., 2010. - с. 100 (в соавторстве с Хитарьяном А.Г.).

16. Малоинвазивное хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею клинической больницы №2 г. Нальчика (28-29 мая 2010 г.). - Нальчик, 2010. - с. 200-201. (в соавторстве с Хитарьяном А.Г., Мизиевым И.А.).

17. Профилактика развития рецидивов и осложнений при лапароскопических операциях по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия // М., 2010. - N 3. - с. 49-52. (в соавторстве с Хитарьяном А.Г.).

18. Видеоэндоскопические вмешательства при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета» Серия И. Медицина, «Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя» // С-Пб.: Изд-во Санкт-Петербургского университета, 2010. - с. 154 (в соавторстве с Хитарьяном А.Г., Мизиевым И.А., Захоховым P.M.).

19. Профилактика развития рецидивов и осложнений после лапароскопических операций по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы // «Кубанский научный медицинский вестник» // Краснодар, 2010. - №1, с 107 -111 (в соавторстве с Хитарьяном А.Г.).

20. Тактика выполнения малоинвазивного хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы // «Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского», «Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России» // М., 2011. - с.114-115 (в соавторстве с Хитарьяном А.Г.).

21. Оценка отдаленных результатов диафрагмокруропластики с использованием сетчатых эксплантатов при хирургическом лечении кардиальных, кардиофундальных и рецидивных грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Московский хирургический журнал // М., 2011. - №4 (20), с. 32-37 (в соавторстве с Хитарьяном А.Г.).

22. Отдаленные результаты диафрагмокруропластики при кардиальных и кардиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Герниология // М., 2011. - №1, с. 31 (в соавторстве с Хитарьяном А.Г,).

Изобретения и патенты по теме диссертации Хитарьян А.Г. Ковалев С.А. Способ выбора диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы: 2352267: Патент на изобретение. - RU, 2009. - Приор. 09.10.2007, Опубл. 20 апреля 2009.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л, Заказ № 2447 Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88