Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Повреждение зрительного нерва при черепно-мозговой травме (диагностика, лечение, исходы)

На правах рукописи

Загидуллина Айгуль Шамилевна

-ги ОД

" 8 ;;:ол ¿с

ПОВРЕЖДЕНИЕ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ (диагностика, лечение, исходы)

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2002

Работа выполнена в Уфимском научно-исследовательском институте глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан

Научный руководитель:

действительный член АН РБ, заслуженный деятель науки РБ, доктор медицинских наук, профессор

Азнабаев М.Т.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Халиков В.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Коротких С.А. Мальханов В.Б.

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца

Защита состоится «'/7^» июня 2002 года в часов на заседании диссер-

тационного совета К 800.004.01 в Уфимском научно-исследовательском институте глазных болезней по адресу: 450025, г. Уфа, ул. Пушкина, 90.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней.

Автореферат разослан « /О » мая 2002 года.

«16»!

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Бахтиярова Г.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы отчетливо прослеживается устойчивая тенденция к росту числа пациентов с повреждениями зрительного нерва (ЗН), возникающими при глазоорбитальных и черепно-мозговых травмах (Жабоедов Г.Д., 1990; Винькова Г.А., 1995; Кахтан Д., 1995; Тарасова Л.Н., 1995). Повреждения зрительного нерва в острый период черепно-мозговой травмы (ЧМТ) встречаются от 0,5% до 5,0% случаев (Еолчиян С.А., 1996). Со-четанные травмы такого рода взаимно отягощают течение восстановительного процесса и ухудшают прогноз в отношении зрения. Социальная значимость данной проблемы подчеркивается тем обстоятельством, что повреждения зрительного нерва, ведущие к развитию атрофии, возникают большей частью у лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста и обусловливают высокий процент их инвалидности по зрению (Скрипник PJL, 1996).

Определение состояния зрительных функций в остром периоде черепно-мозговой травмы часто затруднено из-за общего тяжелого состояния пациента (нарушение сознания, нетранспортабельность, тяжелая сопутствующая патология). В связи с этим, актуальной является разработка объективных и информативных дифференциально-диагностических критериев повреждений зрительного нерва. Вместе с тем, известно, что 40-60% всех поражений ЗН приводят к его атрофии (Шандурина А.Н., 1985). В числе возможных причин развития атрофии зрительного нерва (АЗН) после ЧМТ рассматривается интракраниальная и сосудистая патология (Жабоедов Г.Д., 1992; Brooks A.M., 1986).

Традиционное медикаментозное лечение атрофии зрительного нерва с использованием витаминов, сосудорасширяющих средств, направленное на повышение зрительных функций, далеко не всегда приводит к желаемым результатам. В последние годы значительно усилился интерес офтальмологов к новым методам лечения данной патологии (Линник Л.Ф. и др., 1993; Рябцева A.A. и др., 1994; Линник Л.Ф. и др., 1995; Басинский С.Н., 1996). Ведутся разработка и внедрение как инвазивных способов лечения атрофии зрительного нерва (одномоментная сочетанная электрическая и лазерная стимуляция зрительного нерва, интракраниальное введение электродов с последующей электростимуля-

цией и введением лекарственных препаратов), так и неинвазивных - магнито-стимуляция, электростимуляция, иглорефлексотерапия, медикаментозная терапия (Шандурина А.Н., 1983, Рябцева A.A., 1994; Линник Л.Ф., 1995; Федоров С.Н., 1995). Установлена необходимость дифференцированного подхода к применению вазодилататоров при сосудистых заболеваниях ЗН, к которым в определенной степени относятся и АЗН (Завгородняя Н.Г. с соавт., 1996; Елисеева Т.О. с соавт., 2000; Бишеле H.A., 2001). Эти обстоятельства побуждают к поиску новых схем терапии данной патологии.

Показана необходимость ранней диагностики, комплексной терапии и реабилитации больных, перенесших травму органа зрения в результате черепно-мозговой травмы (Логай И.М., 1989; Жабоедов Г.Д., 1992). Все вышесказанное свидетельствует об актуальности проблемы диагностики и лечения повреждений зрительного нерва вследствие черепно-мозговой травмы.

Цель исследования: повышение эффективности реабилитации пациентов с повреждением зрительного нерва при черепно-мозговой травме путем оптимизации диагностических и лечебных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и типы повреждений зрительного нерва при черепно-мозговой травме по данным нейрохирургического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Уфы и Уфимского НИИ глазных болезней.

2. Определить информативность электрофизиологических и лучевых методов диагностики повреждений зрительного нерва при черепно-мозговой травме.

3. Выявить удельный вес, динамику и медико-социальное значение травматических атрофий зрительного нерва в общей структуре атрофий неглауко-матозной этиологии за 1996-2000 годы по данным Уфимского НИИ глазных болезней.

4. Оценить в сравнительном аспекте роль допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием в исследовании состояния кровотока сосудов головного мозга и орбиты у больных с частичной атрофией зрительного нерва вследствие черепно-мозговой травмы.

5. Изучить эффективность препарата Инстенон в комплексном лечении пациентов с частичной атрофией зрительного нерва вследствие черепно-мозговой травмы, оценить его влияние на орбитальную гемодинамику.

Научная новизна

1. Среди пациентов с черепно-мозговой травмой нейрохирургического отделения больницы скорой медицинской помощи (БСМП) выявлен удельный вес больных с повреждением зрительного нерва и установлен их характер.

2. Впервые изучена структура атрофий зрительного нерва различного гене-за за 1996-2000 годы по данным Уфимского НИИ глазных болезней. Определен удельный вес травматических атрофий зрительного нерва, установлена высокая доля тяжелых исходов этого вида атрофий в отношении зрительных функций.

3. Научно обоснован комплекс методик, наиболее информативных в диагностике повреждений зрительного нерва при черепно-мозговой травме. Установлена высокая диагностическая значимость инструментальных методов исследования (компьютерная томография, ядерно-магнитнорезонансная томография, зрительные вызванные потенциалы) в диагностике повреждений зрительного нерва.

4. Впервые получены новые данные о состоянии гемодинамики сосудов орбиты и головного мозга у пациентов с частичной атрофией зрительного нерва вследствие черепно-мозговой травмы. При исследовании орбитальной гемодинамики показаны преимущества методики дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием перед ультразвуковой допплерографией.

5. Впервые выявлена клиническая эффективность препарата Инстенон в комплексной терапии частичной атрофии зрительного нерва вследствие черепно-мозговой травмы. Впервые проведено сравнение эффективности восстановления зрительных функций при помощи традиционной схемы лечения и терапии с применением препарата Инстенон.

Практическая значимость

1. Предложено комплексное обследование больных для раннего выявления повреждений зрительного нерва при черепно-мозговой травме.

2. Определен перечень наиболее информативных и клинически значимых методик для диагностики и контроля эффективности проводимого лечения у пациентов с повреждением зрительного нерва при черепно-мозговой травме.

3. Впервые отмечена высокая информативность метода дуплексного сканирования с цветовым доплеровским картированием глазной артерии для оценки эффективности проводимого лечения у пациентов с частичной посттравматической атрофией зрительного нерва.

4. Впервые в лечении ЧАЗН вследствие ЧМТ использован препарат Ин-стенон комбинированного действия. Схема лечения внедрена в клиническую практику (приоритетная справка №21124055 от 29.08.01), рекомендована для лечения данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Травматические атрофии зрительного нерва занимают одно из лидирующих мест среди прочих атрофии, проявляются в различные сроки после травмы, характеризуются в большинстве своем нестабильным течением патологического процесса, а также тяжестью исходов, значительную часть которых составляют атрофии зрительного нерва.

2. Инструментальные методы диагностики (компьютерная томография, ядерно-резонансная томография, зрительные вызванные потенциалы, электро-ретннография) позволяют провести объективную оценку характера и степени повреждения зрительного нерва при черепно-мозговой травме.

3. Использование дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием позволяет оценить состояние орбитальной гемодинамики в ходе лечения травматической частичной атрофии зрительного нерва.

4. Разработанный и апробированный в клинической практике комплексный способ лечения с использованием препарата Инстенон пациентов с частичной атрофией зрительного нерва вследствие черепно-мозговой травмы позволяет добиться повышения зрительных функций, улучшения электрофизиологических показателей при данной патологии.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные способы и методики диагностических исследований, предложенные методы лечения повреждений зрительного нерва при черепно-мозговой травме и профилактики осложнений внедрены в лечебную практику Уфимского НИИ глазных болезней, БСМП г. Уфы, глазных отделений центральных районных больниц и микрохирургических центров в городах Республики Башкортостан (Сибай, Дюртюли, Ишимбай, Кумертау, Стерлитамак, Уча-лы, Салаваг, Октябрьский, Белорецк, Нефтекамск).

Материалы диссертации включены в программу обучения иктерноЕ, студентов, ординаторов, аспирантов, а также ежегодных монотематических курсов по вопросам реабилитации лиц с травмами органа зрения для врачей-офтальмологов РБ и РФ на базе УфНИИ глазных болезней и кафедры травматологии и нейрохирургии Института постдипломного образования БГМУ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Европейской ассоциации исследований глаза (Пальма де Майорка, 1999), Республиканской научно-практической конференции офтальмологов «Новые технологии в офтальмологии» (Уфа, 2000), совместной научно-практической конференции офтальмологов и оториноларингологов РБ «Риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения. Патогенез и лечение» (Уфа, 2000); научно-практической конференции офтальмологов «Актуальные вопросы офтальмологии» (Уфа, 2001), 9-й научно-практической конференции МНТК «Микрохирургия глаза» (Екатеринбург, 2001). Диссертация апробирована на совместном заседании Ученого совета УфНИИ глазных болезней и кафедры офтальмологии БГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 1 - в центральной и 1 - в зарубежной печати, изданы методические рекомендации «Диагностика и лечение повреждений зрительного нерва при черепно-мозговой травме», утвержденные МЗ РБ (Уфа, 2001). Получена приоритетная справка по заявке на изобретение № 21124055 от 29.08.01 «Способ лечения частичной атрофии зрительного нерва после черепно-мозговой травмы».

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах компьютерного текста, иллюстрирована таблицами, рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего/^ отечественных и иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. С целью изучения частоты повреждений зрительного нерва (ЗН) в нейрохирургическом отделении (НХО) БСМП г. Уфы обследовано 814 пациентов с ЧМТ различной степени тяжести. Из них повреждения ЗН были диагностированы у 14 (1,7%) больных. Нейроофтальмологическое обследование включало определение зрительных функций, состояния моторно-зрачковых реакций и прямую офтальмоскопию. Комплексное офтальмологическое обследование и лечение в Уфимском НИИ глазных болезней проведено 124 пациентам с повреждениями ЗН вследствие ЧМТ. Возраст больных варьировал от 18 до 64 лет (средний возраст составил 32,2±1,1 лет). Мужчин было 92 (74,2%), женщин - 32 (25,8%). Больных обследовали в сроки до 1 месяца - 56 (45,2%) больных, от 1 до 12-37 (29,8%), от 6 до 12-16 (12,9%), более 12 месяцев с момента травмы - 15 (12,1%) пациентов. У больных, поступивших в более поздние сроки после травмы, проводился ретроспективный анализ динамики клинической картины острого периода ЧМТ на основе анализа медицинской документации (выписки из истории болезни, амбулаторной карты и др.).

Проводились исследования остроты зрения, полей зрения на белый, красный, зеленый цвета, биомикроскопия. Глазное дно изучали с помощью прямой и обратной офтальмоскопии. Всем пострадавшим выполнялись рентгенография черепа, орбит и каналов зрительного нерва по методике Резе, исследование порога электрической чувствительности сетчатки, лабильности зрительного нерва.

Для записи зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) и электроретино-графии (ЭРГ) использовали многофункциональный прибор Ыеигораск (Япо-

ния). Исследование проводили монокулярно. Для записи вспышечных ЗВП (Flash) использовали вспышки белого и красного цветов мощностью 0,25 Дж, подаваемые с расстояния 15 см; для записи паттерновых ЗВП - реверсию шахматного паттерна с размерами клеток 32' и 16', генерируемых с экрана монитора на расстоянии 1 м от обследуемого. Частота стимуляции в обоих случаях составляла 1 Гц. При обработке результатов записи кривой ЗВП анализировали ее компонентный состав, латентность и амплитуду комплекса Р100.

Для регистрации общей ЭРГ стимулом являлась вспышка белого цвета, предъявляемая с расстояния 15 см, с частотой 1 Гц, мощностью 0,25 Дж. Анализ биоэлектрической активности элементов сетчатки проводили по амплитуде основных волн ЭРГ. Мелькающий (ритмический) ответ регистрировали с помощью стандартного стимулятора с частотой 30 стимулов в 1 секунду (30 Гц). При этом использовали красный стимул высокой частоты, к которому наиболее чувствительна колбочковая система. Амплитуду параметров ритмической ЭРГ рассчитывали также по средней (наиболее типичной) ее волне от отрицательного пика до положительного.

Компьютерное томографическое исследование проведено у 41 больного на томографе «Toshiba 500 - TST» (Япония). Толщина срезов в коронарной и аксиальной проекциях составляла 2 мм. Для проведения ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМРТ у 6 пациентов использовали ЯМР-томограф «Philips Gyroscan Т5 - NT» (Япония), напряженностью магнитного поля 0,5 Т, толщиной стандартных срезов снимков от 1,5 до 5 мм, в сагитальной, трансвер-зальной и коронарной проекциях.

Исследование гемодинамики сосудов орбиты и головного мозга с использованием допплеровских методик проведено в отделении функциональной диагностики ГКБ№21 (совместно с к.м.н. Усатовой О.С.) 54 пациентам (57 глаз) с частичной атрофией зрительного нерва (ЧАЗН) через 1-6 месяцев после травмы. Возраст пациентов составил 18-45 лет. В контрольную группу входили 11 лиц (22 глаза), не имеющих глазной или сосудистой патологии.

Для проведения ультразвуковой допплерографии применялся аппарат «Vasoflo» фирмы «Oxford» (Великобритания) с использованием непрерывного допплеровского режима. Для локации надблоковой артерии применялся датчик

с частотой 8 МГц. Дуплексное исследование сосудов орбиты и головного мозга проводилось на аппарате «GE Vingmed» System five performance» контактным транспальпебральным методом с использованием датчика линейного формата с рабочей частотой 10 МГц. Регистрировали спектр кровотока и определяли его показатели: максимальную систолическую скорость (psV/maxA), конечную диастолическую скорость (Ved/maxD), среднюю скорость (TAV/mean), индекс резистивности (RI/RP) и пульсаторный индекс (PI).

В связи с тем, что одним из исходов повреждений ЗН при ЧМТ является АЗН, нами была изучена структура АЗН различной этиологии (по материалам историй болезней 638 пациентов, находившихся на стационарном лечении в Уфимском НИИ глазных болезней в течение 5 лет (с 1996 по 2000 годы). В зависимости от этиологии атрофии больные были разделены на 6 групп соответственно классификации Каменских Т.Г. (1997). Среди всех АЗН были выделены и подробно изучены травматические АЗН после черепно-мозговых и глазоор-битальных травм.

Эффективность различных методов лечения ЧАЗН вследствие ЧМТ изучена у 62 больных (81 глаз) в возрасте от 18 до 46 лет. Срок с момента травмы составил от 1 до 9 месяцев. 30 пациентов (39 глаз) получали базисную терапию (группа сравнения), которая включала в себя внутривенные инъекции кавинто-на (20-40 мг в 200 мл физиологического раствора, № 10), внутримышечные инъекции дицинона (12,5% по 2 мл № 10), пиридоксина фосфата (5% по 1 мл № 5-7) и тиамина бромида (6% по I мл № 5-7), чередуя через день, ретробуль-барные инъекции актовегина (по 0,5 мл № 10), инъекции под кожу виска прозе-рина (0,05% по 0,5 мл № 10). Одновременно осуществляли транспальпебрально электроокулостимуляцию № 5-10 процедур (амплитуда лечебного тока 300-500 мкА по переносимости, частота 15-30 Гц, интервал между сериями 3-5 секунд). Курс лечения составил 10-14 дней.

32 пациентам (42 глаза) на фоне базисной терапии применяли Инстенон (основная группа). Препарат Инстенон назначался по ступенчатой схеме, разработанной для лечения пациентов с ЧМТ и ее последствий (Джабарова Л.Б., Никулина Т.А., 1999; Ковтунович Н.Г., 1999) методом капельной внутривенной инфузии - 2 мл в 200-250 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в

сутки в течение 7-10 дней. В последующем инстенон назначали внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2-3 недель.

Статистическая обработка материала проведена методами вариационной статистики с помощью пакета статистических программ «Statistica 5.0» на «РС Pentium-233». Различия между средними величинам и оценивали с применением критерия Фишера-Стьюденга, за достоверность различий принимались значения, начиная с р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение. Из 814 пациентов нейрохирургического отделения БСМП г. Уфы у 14 (1,7%) больных были диагностированы повреждения ЗН. Комплексное обследование пациентам с данной патологией проведено в УфНИИ глазных болезней. Всего под нашим наблюдением находились 124 человека (147глаз)с повреждением ЗН в результатеЧМТ.

По виду ЧМТ у пациентов с повреждением ЗН преобладали дорожно-транспортные происшествия - 61 (49,2%) и травмы в результате прямого удара по голове -23 (18,5%) случая. По характеру травм преобладали ЧМТ, полученные в бытовых условиях - 83 (66,9%) случая. Производственная травма наблюдалась у 33 (26,6%), военная - у 4 (3,2%), спортивная - у 4 (3,2%) больных.

У 46 (38,3%) пациентов наблюдались закрытые непрямые повреждения ЗН. Односторонние повреждения ЗН были выявлены у 101 (81,5%) пациента, у 23 (18,5%) наблюдались двусторонние поражения зрительного пути, из них у 19 (15,3%)- на основании головного мозга.

Согласно классификации ЧМТ Коновалова А И. (1992), у большинства пострадавших - 61 (49,2%) была диагностирована ЧМТлегкой степени тяжести, у 47 (37,9%)- средней и у 16 (12,9%)-тяжелой. Сотрясение головного мозга установлено у 49 (39,5%) пациентов, ушиб головного м озга легкой степени тяжести - у 12 (9,6%), средней - у 33 (26,6%) и тяжелой - у 16 (12,9%) пациентов. Преобладала изолированная ЧМТ-у 102 (82,3%) из 124 больных.У 22 (17,7%) имела место сочетанная травма (повреждения конечностей, органов грудной, брюшной полости, позвоночно-спинальная травма).

Повреждения костей черепа при рентгенографии костей черепа и орбит и компьютерной томографии головного мозга были диагностированы у 91

(73,4%) пациента. У 16 (12,9%) больных были выявлены переломы только костей свода черепа, у 55 (44,4%) - переломы костей лицевого скелета, у 20 (16,1%)- основания черепа.

В 64 (43,5%) случаях острота зрения у пациентов была ниже 0,01, причем на 20 (13,6%) глазах отмечался амавроз. В 36 (24,5%) случаях острота зрения определялась от 0,01 до 0,04, в 24 (16,3%) - от 0,05 до 0,09, в 32 (21,8%) - от 0,1 до 0,4. На 11 глазах (7,5%) острота зрения была достаточно высокой - от 0,5 до 1,0, причем на 4 глазах была равна 1,0, однако у этих пациентов нарушения зрительных функций выражались в виде дефектов полей зрения. В целом, зависимости между выраженностью зрительных нарушений и тяжестью ЧМТ выявлено не было.

Улучшение зрительных функций в процессе лечения зависело от исходной остроты зрения. Так, при полной слепоте на стороне поврежденного зрительного нерва восстановление зрения отмечалось в 4 случаях (20%) из 20 от свето-ощущения до 0,04 (у 1 пациента). При остроте зрения от светоощущения и выше - зрение улучшилось в 24 (54,5%) случаях из 44. Всего улучшение зрительных функций отмечено в 63,9% случаев (81 пациент, 94 глаза).

У пациентов с повреждениями ЗН при периметрии были выявлены различные дефекты полей зрения: концентрическое сужение - в 32 (29,6%) случаях; гемианопические дефекты полей зрения в виде сужений на 10 глазах (9,26%), секторальные выпадения — на 4 (3,7%), скотомы - на 21 (19,4%). На 15 (13,8%) глазах наблюдалось сочетание указанных дефектов полей зрения.

Контузии глазных яблок различной степени были диагностированы у 86 (69,4%) больных. В большинстве случаев наблюдались и травмы придаточного аппарата глазного яблока. У 15 (12,1%) пациентов отмечены ретробульбарные гематомы, которые проявлялись экзофтальмом и офтальмоплегией. Повреждения глазодвигательных нервов наблюдались у 10 (8,1%) пациентов, чаще при тяжелых ЧМТ, проявляясь расходящимся косоглазием, мидриазом, птозом, а поражение отводящего нерва - сходящимся косоглазием и диплопией при взгляде в сторону. Постконтузионная ЧАЗН после контузии глазного яблока тяжелой и средней степени тяжести развилась у 12 (9,7%) пациентов.

Переломы и деформации костей в области канала зрительного нерва, по данным компьютерной томографии (КТ) или рентгенологического исследования по методике Резе, были диагностированы в 41 (27,9%) случае, что свиде-тельствоваю о внутриканальцевом поражении ЗН. У 2 пациентов были выявлены косвенные признаю! повреждения интраканаликулярной части ЗН в виде переломов решетчатых и лобных костей.

Повреждения ЗН в орбите были диагностированы в 5 (4,03%) случаях: в 2 случаях - внедрившимся инородным телом, в 3 - в результате колотого ранения орбиты.

Повреждения ЗН на основании мозга (внутричерепной его части) наблюдались в 19,4% случаев (24 пациента). Как правило, эти повреждения носили двусторонний характер (21 пациент - 42 глаза), сопровождаясь повреждениями хиазмы в 16,9% (21 пациент) случаев. У 3 (2,4%) пациентов было диагностировано повреждение только хиазмы и зрительных трактов. Среди этой группы пациентов преобладали ЧМТ тяжелой (16 больных - 66,7%) и средней степени тяжести (8 - 33,3%).

Особенности офтальмоскопической картины у пациентов с повреждением ЗН определялись тяжестью перенесенной черепно-мозговой и сопутствующей глазоорбитальной травм. У 12 (66,7%) из 18 пациентов, обследованных в остром периоде ЧМТ тяжелой (11 больных) и средней степенями тяжести (7 больных) наблюдалась гиперемия диска зрительного нерва (ДЗН) в первые 1 -7 дней после травмы. У 16,7% пациентов этой группы выстояние ДЗН на 3-7 мм в стекловидное тело было обусловлено наличием субдуральных и субарахнои-дальных гематом. У 22,2% пациентов наблюдались застойные явления на глазном дне, признаки травматической ангиопатии - у 83,3%. Обратное развитие отека ДЗН наблюдалось через 3-4 недели после травмы. При офтальмоскопии у пациентов с контузией глазного яблока отек сетчатки был выявлен на 38 (44,2%) глазах, гиперемия ДЗН - на 17 (19,8%), которая подверглась обратному развитию в сроки 5-10 дней. Симптомы АЗН проявились в сроки от 7 дней - до 4 месяцев.

У пациентов с повреждением ЗН с остротой зрения ниже 0,05 (68 глаз) регистрировали ЗВП на вспышку (ВЗВП). Исследование ВЗВП выявило снижение

показателей амплитуды комплекса Р100 до 2,73±0,26 мкВ (в контрольной группе 11,83±7,8 мкВ, р<0,05) и удлинение периода латентности Р100 до 125,2±2,1 мс (в группе контроля 93,99±15,4 мс, р<0,05). Корреляция амплитуды РЮО с остротой зрения была средней силы и составила 0,57 (р < 0,05).

Исследование ЗВП на реверсию паттерна (ПЗВП) - 52 глаза - выявило снижение показателей амплитуды комплекса РЮО до 3,11+0,12 мкВ (в контрольной группе 7,8313,01 мкВ, р<0,01) и удлинение периода латентности РЮО до 121,83±1,18 мс (в группе контроля 96,08111,63 мс, р<0,01). Корреляция амплитуды РЮО с остротой зрения была сильной и составила 0,78 (р <0,01).

Показатели в-волны общей ЭРГ, характеризующие функциональную активность деполяризующих (0\т) нейронов II порядка у обследованных больных (120 глаз), имели тенденцию к снижению и составили в среднем 243,02±2,7 мкВ (в контрольной группе 283,46+22,58 мкВ, р>0,05). Амплитуда а-волны сетчатки характеризовалась субнормальными значениями, составляя в среднем 34,Ш,4мкВ (в контрольной группе 44,115,11 мкВ, р>0,05). Амплитуда волн ритмической ЭРГ была снижена до 6,49+0,28 мкВ (в группе контроля 9,9611,58 мкВ,р<0,05).

Следовательно, отмечена прямая связь между тяжестью повреждений ЗН при ЧМТ и снижением зрительных функций, которая подтверждается снижением электрофизиологических показателей и выраженной прямой корреляцией между остротой зрения и параметрами амплитуды РЮО ЗВП.

Исследование гемодинамики орбиты и головного мозга с использованием допплеровскнх методик проведено 54 пациентам (57 глаз) с частичной атрофией зрительного нерва (ЧАЗН) вследствие ЧМТ через 1-6 месяцев после травмы.

При ультразвуковой допплерографии у 7 (13,0%) пациентов выявлены патологические извитости одной из сонных артерий, гемодинамически незначимые, без локальных гемодинамических перепадов. При исследовании кровотока по надблоковой артерии у всех пациентов отмечался антеградный характер кровотока. При проведении транскраниального дуплексного сканирования у 8 (14,8%) пациентов основной группы при исследовании средних мозговых арте-

рий выявлены признаки интракраниальной венозной дисциркуляции в виде локации низкоскоростного венозного компонента.

При проведении УЗДС глазничной артерии у пациентов с ЧАЗН результаты исследования существенно не отличались от данных ДС с ЦДК у лиц контрольной группы. Данные, полученные при проведении УЗДГ надблоковой артерии, достоверно превышали параметры УЗДС глазничной артерии (за исключением пульсативного индекса в группе сравнения) у пациентов с ЧАЗН после ЧМТ.

Более выраженный разброс как в скоростных, так и в расчетных параметрах кровотока орбиты при проведении УЗДГ по сравнению с ДС с ЦДК у пациентов с ЧАЗН, вероятно, связан с использованием постоянно-волнового режима сканирования, показатели которого существенно зависят от угла наклона датчика по отношению к продольной оси сосуда, а также информации от всех сосудов, попадающих в зону сканирования.

Одним из исходов повреждения ЗН при ЧМТ является травматическая АЗН. В результате анализа 638 историй болезней пациентов с АЗН различной этиологии, находившихся на лечении в Уфимском НИИ глазных болезней, было установлено, что травматические АЗН составили 24,1% (рис.1). Одно из лидирующих положений занимали сосудистые АЗН (28,5%). АЗН вследствие заболеваний ЦНС составили 19,3%, врожденные АЗН - 11,3%, токсические -6,9%. АЗН, этиологию которых установить не удалось - 10%. Анализ динамики уровня и структуры пациентов с травматическими АЗН за 1996-2000 годы показал, что наблюдалось значительное увеличение удельного веса больных: с 19,5% в 1996 году до 29,7% в 2000 году. Из всех пациентов с травматической АЗН атрофия после ЧМТ развилась у 112 (72,7%), после глазоорбитальной травмы - у 42 (27,3%). Среди больных преобладали мужчины (72,7%) молодого трудоспособного возраста.

По виду травм, приведших к АЗН, лидировали травмы вследствие дорожно-транспортных происшествий (39,4%) и в результате прямого удара по голове (31,2%). В целом, отмечена значительная частота тяжелых исходов черепно-мозговых и глазоорбитальных травм, развитие полной атрофии зрительного нерва - 46 глаз (22%), двусторонний характер поражения зрительного нерва - у

55 (35,7%) пациентов. У 66,8% пациентов характер патологического процесса являлся нестабильным, а у 31,2% наблюдалась относительная стабилизация патологического процесса, требующая профилактического лечения.

10%

11%

24%

И Травматическая АЗН

□ Сосудистая АЗН

□ Центральная АЗН

□ Врожденная АЗН В Токсическая АЗН

□ АЗН неустановленной этиологии

Рис. 1. Структура атрофий зрительного нерва неглаукоматозной этиологии по данным УфНИИ ГБ за 1996-2000гг.

Следует отметить, что 58,5% пациентов, предъявляющих жалобы на ухудшение зрения пострадавшего глаза, обратились за помощью окулиста лишь спустя 6 месяцев и более с момента появления первых симптомов заболевания, что не позволило на ранних сроках провести курс лечения, направленный на улучшение зрительных функций. Установлено, что восстановительное лечение пациентов с АЗН после глазоорбитальной и черепно-мозговой травм в 81,8% случаев носило эпизодический характер, в основном, ограничиваясь острым периодом, и не охватывало всего контингента больных, нуждавшихся в лечении.

В связи с многообразием этиологических моментов возникновения АЗН вследствие ЧМТ представляется целесообразным применение многокомпонентной терапии с одновременным воздействием на кровообращение, энергетический метаболизм головного мозга и активность неспецифических структур. Изучение результатов применения при заболеваниях головного мозга препарата Инстенон, обладающего комбинированным действием (Крищук А.А.,1999; Никитина В.В.,1999; Семенова Е.С.,1999), явилось предпосылкой для проведения собственных клинических исследований эффективности препарата в лечении ЧАЗН вследствие ЧМТ.

Для изучения эффективности препарата Инстенон пациенты были разделены на 2 группы: группу сравнения - 30 больных (39 глаз), получавшие только базисную терапию и основную - 32 пациента (42 глаза), в которой, наряду с традиционной базисной терапией, применяли Инстенон в виде ступенчатой терапии. Каждая группа была подразделена на 2 подгруппы в зависимости от исходной остроты зрения (первая подгруппа - пациенты с остротой зрения 0,1 и ниже, вторая - 0,2 и выше).

Результаты исследований показали, что применение препарата Инстенон в комплексном лечении ЧАЗН вследствие ЧМТ в большей степени, чем базисная терапия улучшало показатели зрительных функций.

В группе сравнения, получавшей только базисную терапию, положительная динамика остроты зрения выявлена в 58,9% (23 глаза) случаев. Острота зрения повысилась (рис.2,3) в первой подгруппе в среднем на 0,03+ 0,01 (с 0,051+0,008 до 0,08+0,01, р<0,05), во второй подгруппе - на 0,17±0,02 (с 0,37+0,05 до 0,55+0,06, р<0,05). В основной группе, получавшей терапию с Инстеноном, положительная динамика остроты зрения отмечалась в 85,7% (36 глаз) случаев. У пациентов с изначально низкой остротой зрения (0,1 и ниже) она повысилась в среднем на 0,07+0,02: с 0,046+0,007 до 0,12+0,02, р<0,01. У пациентов с относительно высокой остротой зрения до лечения (0,2 и выше) она повысилась в среднем на 0,25+0,04: с 0,36+0,05 до 0,61+0,05, р<0,01, при этом острота зрения у отдельных пациентов возросла с 0,2 до 0,8, с 0,4 до 0,9. Разница между средними показателями сравниваемых групп была достоверной

(р<0,05). В результате проведенного лечения ухудшение остроты зрения в обеих группах не отмечено ни в одном случае.

ГРУППА СРАВНЕНИЯ

ОСНОВНАЯ ГРУППА

/Г

/ !_

Ц12 <П Ц06 С|0& ЦОу № №

С й

1

р—

ДЭЛЭ-&И) ГОСТЕ ЛБ-В-4Я

дрт&шя товгв-етр

Прим.: здесь и на следующих рисунках: *- достоверность различий в динамике: * р<0,05, ** р<0,01.

Рис. 2. Динамика остроты зрения у пациентов с ЧАЗН вследствие ЧМТ (исходная острота зрения 0,1 и ниже)

При анализе динамики периферического поля зрения (в суммарных градусах по 8 меридианам) в группе сравнения (39 глаз) наблюдалась тенденция к увеличению периферических границ поля зрения в среднем на 39,4±6,89 суммарного градуса: с 292,05+20,6 до 331,67+20,8 суммарного градуса (р>0,05). У пациентов группы сравнения наблюдалась тенденция к расширению суммарных границ поля зрения на 32 (76,2%) глазах в среднем на 61,67+8,18 суммарного градуса: с 303,57+21,4 до 365,24+21,6, р<0,05 (рис.4). В тоже время у всех пациентов основной группы отмечено уменьшение площади скотом в среднем на 18% от исходной, а также переход абсолютных скотом в относительные, что свидетельствует о частичном восстановлении функций сетчатки и зрительного нерва. Разницамежду средним и показателям и сравниваемых групп была достоверной (р<0,05). Сужения полей зрения после проведенного курса лечения в обеих группах отмечено не было.

На фоне повышения зрительных функций в ходе лечения отмечалось улучшение электрофизиологических и гемодинамических показателей в обеих группах пациентов. Так, повышение проводимости зрительного нерва в группе сравнения наблюдалось в 25 (64,1%) из 39 глаз, в основной группе - в 31 (73,8%) из 42 глаз. В группе сравнения отмечено (табл.1), хотя и в меньшей степени, чем в основной (рД<0,05), увеличение электролабильности зрительного нерва в среднем на 2,23+0,39 Гц: с 23,46+0,72 Гц до 25,69+0,64 Гц (р<0,05). В основной группе наблюдалось увеличение электрической лабильности зрительного нерва на 3,38±0,39 Гц: с 22,83+0,73 Гц до 26,21+0,78 Гц (р<0,01).

Рис. 3. Динамика остроты зрения у пациентов с ЧАЗН вследствие ЧМТ (исходная острота зрения 0,2 и выше)

Улучшение амплитудно-временных параметров компонента Р100 ЗВП наблюдалось на 17 (68%) из 25 глаз у пациентов группы сравнения и на 27 (87,1%) из 31 глаза у пациентов основной группы.

Пациентам, у которых острота зрения на больном глазу (56 глаз) составляла 0,05 и выше, для оценки функционального состояния зрительных путей и динамики показателей в результате лечения регистрировали ЗВП на реверсию шахматного паттерна с размером клеток 32' и 16'.

ГРУППА СРАВНЕНИЯ ОСНОВНАЯ ГРУППА

Рис. 4. Динамика поля зрения у пациентов с ЧАЗН вследствие ЧМТ (сумма градусов по 8 меридианам).

Таблица 1

Динамика показателей электрической лабильности зрительного нерва у больных с частичной атрофией зрительного нерва

Группы пациентов До лечения После лечения Р Д

Основная (п=42) 22,83+0,73 26,21+0,78 <0,01 3,38+0,39

Группа сравнения (п=39) 23,46+0,72 25,69+0,64 <0,05 2,23+0,31

рЛ < 0,05

Прим.: здесь и в следующих таблицах п - количество глаз, Д - разница между средними показателями сравниваемых групп, р - достоверность, рД - достоверность по разнице между средними показателями сравниваемых групп.

В группе сравнения наблюдалось увеличение амплитуды PI00 в среднем на 1,24+0,16 мкВ: с 2,94+0,32 мкВ до 4,28+0,27 мкВ (р<0,01). Период латентно-сти PI00 уменьшился в среднем на 7,92+0,79 мс: с 126,04+2,11 мс до 118,12+2,48 мс (р<0,05). В основной группе амплитуда компонента Р100 увеличилась в среднем на 1,8+0,21 мкВ: с 2,56+0,22 мкВ до 4,46+0,23 мкВ (р<0,001). Период латентности Р100 уменьшился в среднем на 12,03+1,77 мс(табл.2): с

127,13+1,86 мс до 115,09+1,95 мс (р<0,05). При сравнении результатов традиционной терапии АЗН и терапии с применением Инстенона, установлено, что эффективность лечения АЗН с Инстеноном достоверно выше (р<0,05), чем базисной терапии.

Таблица 2

Динамика значений ПЗВП у больных с частичной атрофией зрительного нерва

Группы пациентов Амплитуда Р100, мкВ Период латентности, мс

До лечения После лечения Р А До лечения После лечения Р Л

Основная (п=31) 2,56+ 0,22 4,46+ 0,23 <0,00! 1,8+0,21 127,13+ 1,86 115,09+ 1,95 <0,001 -12,03+ 1,77

Группа сравнения (п=25) 2,94+ 0,32 4,28+ 0,27 <0,01 1,24+ 0,16 126,04+ 2,11 118,12+ 2,48 <0,05 -7,92+ 0,79

рА < 0,05 рД < 0,05

У пациентов с остротой зрения ниже 0,05 (25 глаз) регистрировали ВЗВП на вспышку до и после лечения. Анализ полученных данных выявил, что в обеих группах отмечено достоверное уменьшение латентности ВЗВП и повышение амплитуды в обеих группах после лечения (табл.3).

В фуппе сравнения отмечено увеличение амплитуды волн в среднем на 1,1+0,23 мкВ, с 2,41+0,2 мкВ до 3,51+0,31 мкВ (р<0,05) и сокращение периода латентности на 8,43+1,06 мс в среднем: с 133,07+2,15 мс до 124,64+2,67 мс (р<0,05). В основной группе наблюдалось достоверное увеличение амплитуды воли в среднем на 1,46+0,22 мкВ: с 2,36±0,2 мкВ до 3,82+0,31 мкВ (р<0,01). Уменьшение периода латентности волн отмечено в среднем на 10,63+1,34 мс (с 131,72+2,23 мс до 121,1+2,13 мс, р<0,01). При этом не наблюдалось достоверной разницы при сравнении показателей ВЗВП в динамике в обеих группах (р > 0,05).

Исследование гемодинамики глазничной артерии после проведенного лечения у пациентов в основной группе (29 пациентов - 35 глаз) выявило достоверное увеличение линейных скоростей кровотока: пиковой систолической скорости у 77,1% пациентов с 47,92±1,17 см/с до 52,89±1,27 см/с (р<0,01), конечной диастолической - с 11,62+0,88 см/с до 14,03±0,64 см/с (р<0,01), средней

скорости- с 22,67±1,39 до 26,4311,08 см/с (р<0,01). В группе сравнения (25 пациентов - 28 глаз) достоверных изменений параметров кровотока по данным УЗДС после лечения в сравнении с исходными данными не установлено (р>0,05). Наблюдалась тенденция к увеличению максимальной скорости кровотока в систолу с 46,3010,01 см/с до 51,441,27 см/с, конечной диастолической - с 11,3911,24 см/с до 12,8210,47 см/с, средней скорости - с 21,8411,38 см/с до 25,07+1,11 см/с.

Таблица 3

Динамика значений ВЗВП у больных с частичной атрофией зрительного нерва

| Группы | пациентов Амплитуда р 100, мкВ Период латентности, мс

До лечения После лечения р Д До лечения После лечения Р А

! Основная |'(п=П) 2,36± 0,2 3,82± 0,3! <0,01 1,46+ 0,22 131,72+ 2,23 121,1+ 2,13 <0,0! -10,63+ 1,34

1 Группа сравнения | ( п—14) 2,41 + 0,2 3,51+ 0,31 <0,05 1,12+ 0,23 133,07+ 2,15 124,64+ 2,67 <0,05 -МЗ+ 1,06

1 рД > 0,05 рЛ > 0,05

Отдаленные результаты наблюдений за больными ЧАЗН вследствие ЧМТ в сроки 6 месяцев до 2 лет показали, что реабилитационные мероприятия, главным компонентом которых являлась комплексная медикаментозная терапия, позволили достичь положительных результатов у 17 (56,7%) пациентов группы сравнения и у 24 (75%) основной группы. При этом, стабилизация зрительных функций была отмечена у 16 (53,3%) и 19 (59,4%) больных соответственно, а улучшение - у 6 (20%) и 12 (37,5%) пациентов.

Итак, значительный удельный вес повреждений зрительного нерва при черепно-мозговой травме в общей структуре офтальмопатологии, особенности их клинической картины, сочетанный характер и тяжесть исходов обуславливают необходимость их выделения среди всех прочих травм органа зрения. Система офтальмологического обследования пострадавших с ЧМТ с использованием современных объективных дополнительных методов исследования (лучевых, электрофизиологических) способствует ранней диагностике повреждений ЗН и

оказанию лечебно-профилактических мероприятий на различных этапах реабилитации больных.

Допплеровские методы диагностики позволяют оценить состояние гемодинамики в сосудах орбиты и головного мозга у больных с частичной атрофией зрительного нерва после черепно-мозговой травмы и контролировать эффективность проводимого лечения, причем, приоритетным для оценки орбитального кровотока является метод дуплексного сканирования с цветовым допплеров-ским картированием. Показана высокая эффективность применения комбинированного препарата Инстенон в комплексном лечении частичной атрофии зрительного нерва вследствие черепно-мозговой травмы.

ВЫВОДЫ

1. Среди 814 пациентов с черепно-мозговой травмой нейрохирургического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Уфы повреждения зрительного нерва были обнаружены у 14 (1,7%). При комплексном обследовании в Уфимском НИИ глазных болезней 124 пациентов с повреждением зрительного нерва в различные периоды травмы двусторонний характер поражения выявлен у 18,5%. Изолированное повреждение зрительного нерва установлено у 80,6%, хиазмы - у 2,4%, сочетание повреждения зрительного нерва и хиазмы -у 16,9% больных.

2. Использование в комплексной диагностике инструментальных методов позволяет провести объективную оценку повреждения зрительного нерва. Из электрофизиологических методов диагностики повреждений зрительного нерва наиболее информативной является методика регистрации зрительных вызванных потенциалов, позволяющая определить степень и уровень их повреждения. Установлена прямая корреляция между остротой зрения и показателями зрительных вызванных потенциалов. Современные методы лучевой диагностики (компьютерная томография, ядерно-магнитнорезонансная томография) позволяют выявлять структурные изменения зрительного нерва, а также прямые (повреждения зрительного канала) и косвенные (переломы окружающих костных структур) признаки его поражения вследствие черепно-мозговой травмы.

3. Среди атрофий зрительного нерва различной этиологии удельный ве! травматических составляет 24,1%. В последние годы наблюдается их увеличе ние с 19,5 % в 1996 году до 29,7 % в 2000 году. В 76% случаев причиной разви тия атрофии явились черепно-мозговые и в 24% - глазоорбитальные травмы Позднее обращение за офтальмологической помощью установлено у 58,59' больных. Отмечена значительная доля тяжелых исходов травм в отношенш зрения: нестабильный характер патологического процесса - в 62,9% случаев слепота вследствие развития полной атрофии зрительного нерва в - 19,1%.

4. Допплеровское исследование позволяет оценить состояние гемодинами ки в сосудах орбиты и головного мозга у больных с частичной атрофией зри тельного нерва вследствие черепно-мозговой травмы. Дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием по сравнению с ультразвуково? доплерографией является более точной и объективной методикой, позволяющей проводить исследование в режиме реального времени, независимо от глубины залегания сосуда.

5. Применение препарата Инстенон в комплексном лечении частичной атрофии зрительного нерва вследствие черепно-мозговой травмы улучшает остроту зрения у 85,7% пациентов, суммарное поле зрения - у 76,2%, тогда как базисная терапия - соответственно у 58,9% и 61,5% больных. Использование Инстенона приводит к повышению электрической лабильности зрительного нерва в 73,8% случаев, улучшению амплитудно-временных показателей зрительных вызванных потенциалов в 87,1 % случаев, а применение базисной терапии - в 64,1% и 68% случаев. При дуплексном сканировании с цветовым допплеровским картированием увеличение скоростных параметров кровотока глазничной артерии выявлено в 77,1% в группе больных применявших Инстенон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс методов диагностики повреждений зрительного нерва при черепно-мозговой травме рекомендуется включение инструментальных методов исследования (компьютерная томография, рентгенография, ядерно-

магнитрорезонансная томография, зрительные вызванные потенциалы, элек-троретинография).

2. Ультразвуковые допплерографические методики могут быть применены для оценки гемодинамики сосудов головного мозга и орбиты у пациентов с травматической атрофией зрительного нерва, а также для контроля за эффективностью проводимого лечения. Для оценки кровотока глазничной артерии приоритетным является метод дуплексного сканирования с цветовым доппле-ровским картированием.

3. Применение препарата Инстенон в комплексном лечении частичной атрофии зрительного нерва вследствие черепно-мозговой травмы способствует улучшению зрительных функций, стабилизации патологического процесса. Рекомендуется ступенчатая терапия в использовании Инстенона: капельные внутривенные инфузии - 2 мл в 200-250 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в сутки в течение 7-10 дней, в последующем - внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2-3 недель.

4. В целях оптимизации реабилитации пациентов с повреждением зрительного нерва вследствие черепно-мозговой травмы необходимы комплексное обследование и соблюдение преемственности на различных этапах оказания лечебно-профилактической помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Outcomes of contusion trauma in patients who underwent radial keratotomy // Europe association for vision Eye Research.- Palma de Mallorca, 1999.- P.123 (co-auth. DautovaZ.A.).

2. Радиальная кератотомия как отягощающий фактор контузионной травмы // Боевые поражения органа зрения: Мат. науч. практ. конф. - СПб., 1999.-С.115 (соавт. Сережин И.Н., Гимранов P.M., Абдуллин P.P.).

3. Исходы контузионной травмы после радиальной кератотомии // Современные технологии в хирургии глаза и оптической коррекции зрения: Мат. науч. практ. конф.- Уфа, 1999.- С. 145 (соавт. Даутова З.А., Сережин И.Н., Гимранов P.M., Абдуллин P.P.).

4. Контузии глазного яблока // Вопросы теоретической и практической медицины: Тез. докл. Республиканской молодежной научной конференции - Уфа, 2000,- С.68 (соавт. Гарипова Е.М., Зайнутдинова Р.Ф.).

5. Нарушения со стороны органов зрения в отдаленный период после ЧМТ // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии детского и подросткового возраста: Сб. науч. трудов. - Уфа, 2000. - С.21 (соавт. Азнабаев М.Т., Халиков

B.А.).

6. Структура инвалидности лиц с АЗН. // Новые технологии в офтальмологии: Сб.науч.трудов,- Уфа, 2000,- С.324-327 (соавт. Саяпов И.Г., Абубакирова Л.Н., Оренбуркина О.И.).

7. Нарушение органа зрения в отдаленном периоде после ЧМТ, различной степени тяжести И Новые технологии в офтальмологии: Сб.науч.трудов. - Уфа, 2000. - С. 178-182 (соавт. Халиков В.А., Давлетова Л.М.).

8. Случай сочетания ЧМТ и повреждения ЗН // Проблемы современной офтальмологии: Сб. науч. трудов.- Казань, 2000,- С.123-127.

9. Особенности рентгенологической диагностики повреждений зрительного нерва при черепно-мозговых травмах // 9 науч. практ. конф. Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»: Сб. матер. - Екатеринбург, 2001. -

C. 11-13 (соавт. Азнабаев М.Т).

10. К офтальмологическим проявлениям оптохиазмального арахноидита // Проблемы офтальмологии: итоги и перспективы развития: Сб. науч. трудов. -Уфа, 2001. - С.275-278 (соавт. Азнабаев М.Т., Зотова Л.'Т.).

11. К вопросу о контузионных разрывах роговицы после радиальной кератотомии // Вести, офтальмол. - 2001. - №3. - С.41-42 (соавт. Бабушкин А.Э.).

12. Диагностика и лечение повреждений зрительного нерва при черепно-мозговой травме: Методические рекомендации. - Уфа, 2001. - 16 с. (соавт. Азнабаев М.Т., Сережин И.Н.).