Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Поверхностное ЭКГ-картирование в диагностике острой ишемии миокарда. Факторы риска развития осложнений эндоваскулярных процедур

На правах рукописи

Чуковнч Зорица

«Поверхностное ЭКГ- картирование в диагностике острой ишемии миокарда. Факторы риска развития осложнений эндоваскулярных процедур»

(14.00.06 - кардиология)

Автореферат

00344ЭОЧX

Диссертации на соискание у ченои степени кандидата медицинских наук

О 4 ДОГ 2000

Москва - 2008

003445841

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН

Научный руководители:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Бокерия Лео Антонович член корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук профессор Голухова Елена Зеликовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Научный центр сердечно-сосудистой

хирургии им А Н Бакулева Ключников Иван Вячеславович

Доктор медицинских наук, профессор, Заведующий кафедрой терапии №1 Московского государственного медико -стоматологического университета,

факультет последипломного образования Радзевич Александр Эдуардович

Ведущая организация: Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «26» сентября 2008 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 001 015 01 при Научном Центре сердечнососудистой хирургии им АН Бакулева РАМН (125552, г Москва, Рублевское шоссе, дом 135, конференц - зал № 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечнососудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН

Автореферат разослан « 07 » августа 2008 года Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Газизова Динара Шавкатовна

Актуальность проблемы По данным Всемирной организации здравоохранения ИБС и в первую очередь острая коронарная окклюзия останется ведущей причиной заболеваемости и смертности до 2020г [Белеиков Ю Н , 2007] Применение ангиопластики и коронарного стентирования в сочетании с использованием дезагрегантной и антикоагулянтной терапии позволило достичь значительных успехов в решении этой пробтемы [Бокерия Л А и соавт 2002] Одним из главных факторов, определяющих эффективность эндоваскулярных вмешательств, является фактор времени от момента закрытия коронарной артерии до восстановления ее просвета Информация о первых изменениях в биоэлектрическом поле сердца, возникающих вследствие острой ишемии, может быть получена с помощью ЭКГ-методов Низкая чувствительность и специфичность традиционной 12-канальной ЭКГ в диагностике острого инфаркта миокарда некоторых локализаций - передне-базальной и задне-базальной, заднего ИМ и ИМ правого желудочка, а также трудность ЭКГ- интерпретации острого состояния, проявляющегося только депрессиеи БТ-сегмента, являются ограничениями данного метода Представленные в отечественной литературе данные об использовании метода поверхностного картирования (ПК) при остром коронарном синдроме (ОКС) немногочисленны Острая трансмуральная транзиторная ишемия, вызванная окклюзией коронарных артерий баллоном во время чрескожных эндоваскулярных вмешательств (ЧКВ), ранее не исследоватась в качестве модели ишемии с целью топической ее локализации, также как и факторы риска повреждения миокарда в свете сопоставления с динамикой кардиоспецифичных ферментов, связанной с эндоваскулярными процедурами Не оценивались рашше и отдаленные результаты лечения в зависимости от выраженности ишемии и реакции маркеров повреждения Все эти вопросы рассмотрены в данной работе

Целью настоящего исследования являлось определение возможностей метода поверхностного картирования в ранней диагностике острой ишемии миокарда, а также изучение факторов риска развития осложнений эндоваскулярных процедур

Исходя из цели, были поставлены следующие задачи:

1 Определение возможностей метода поверхностного ЭКГ-картирования в топической диагностике острой ишемии миокарда

2 Оценка возможностей метода поверхностного ЭКГ-картирования в дифференциальной диагностике клинико-зависимой артерии

3 Изучение влияния функционирующей коллатеральной сети на выраженность ишемических изменений на поверхностных картах

4 Анализ динамики маркеров повреждения после процедуры трансшоминальной баллонной ангиопластике (ТЛБАП) и стентирования коронарных артерий

5 Оценка результатов неинвазивных инструментальных и лабораторных методов исследования с целью стратификации риска развития осложнений после операций ТЛБАП и стентирования коронарных артерий, как в условиях модели острой ишемии, так и в условиях развития острого коронарного синдрома

Научная новизна Впервые в отечественной литературе проведено систематическое исследование, возможностей метода поверхностного картирования в диагностике острой ишемии миокарда при ОКС, операциях ТЛБАП и стентирования коронарных артерий больных ИБС Выявлены наиболее информативные параметры поверхностных карт, позволяющие осуществить топическую диагностику острой ишемии миокарда Улучшена диагностика ИМ в областях, которые не проецируются на 12 стандартных ЭКГ отведений, что позволило усовершенствовать диагностику инфаркт -зависимой артерии Одновременный анализ данных ПК и уровня кардиоспецифичных ферментов в крови после

эндоваскулярнык вмешательств позволил оценить клиническое и прогностическое значение преходящей трансмуральной ишемии во время окклюзии артерии баллоном

Практическая значимость

Использованная в данной работе методика регистрации и обработки данных ПК позволяет улучшить диагностику клинико-зависимой артерии и острой ишемии миокарда за счет выявления изменении ЭКГ, которые не могут быть зарегистрированы в стандартных отведениях, особенно при инфарктах миокарда задней стенки, правого желудочка, базальных областей передней и боковой стенки ЛЖ Проведение ПК также позволяет осуществлять динамический контроль во время процедуры ТЛБАП и в послеоперационном периоде для подтверждения реперфузии и раннего выявления возможных осложнений операции реваскуляризации Метод поверхностного ЭКГ- картирования может найти применение у больных ОКС в отделениях неотложной кардиологии, а также в условиях кардиохирургаческого стационара

Положения, выносимые на защиту

ПК является высокоинформативным методом ранней диагностики острой ишемии миокарда, прицельной топографии зоны ишемического поражения, бассейна клинико-зависимой артерии, а также выявления периоперационного повреждения, осложнении эндоваскулярных процедур и долгосрочного наблюдения Совместный анализ динамики кардиоспецифичных ферментов и данных ПК позволяет оптимизировать тактику ведения больных с ОКС Реализация результатов работы Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, можно

рекомендовать в клиническую практику кардиохирургических и кардиологических стационаров, занимающихся лечением больных ИБС

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ

Апробация диссертационного материала Основные положения диссертации доложены и обсуждены на восьмой, девятой и десятой ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН (Москва, 2004, 2005, 2006), XIV Международном конгрессе Cardiostim 2004, Nice, X, XI, XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004, 2005, 2006) Объем и структура работы Диссертация изложена на 224 страницах машинописи Состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, главы обсуждения полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Список литературы включает 209 источников, в том числе 32 отечественных и 177 зарубежных Иллюстративный материал представлен 35 таблицами и 30 рисунками, 5 графиками и 16 диаграммами

Содержание работы Клиническая характеристика больных и методы исследования.

Клиническое исследование проведено в отделении неинвазивной арнтмологии (руководитель отделения - член-корреспондент РАМН Е 3 Голухова) НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН (директор -академик РАМН JIА Бокерия) В исследование участвовало 70 больных ИБС (65 мужчин и 5 женщин), перенесших операцию ТЛБАП и стентирования коронарных артерий с 2003 по 2005г Средний возраст пациентов составил 55,5±6 3 лет Анамнез ИБС составил 18,5±2,7 месяцев У 28,5% пациентов в анамнезе был один или более

ИМ, 10 (14,3%) пациентов поступили с острым/подострым ИМ давностью от 1 до 10 дней 30 пациентов (42,8%) имели стенокардию II ФК по классификации канадского общества кардиологов У 52,8% (п=37) больных выявлен II ФК НК Параметры процедуры ТЛБАП представлены в таблице №1

Таблица 1. Основные ангиографичеекие характеристики процедуры ТЛБАП и стентирования коронарных артерии

С\ммарпое чисто пораженных сослдов (л) 99

Чисто }страиенны\ стенозов (п) 136

Имплантация сгентов (п) Баллонная ангиошастика (п) 126 (92,6%) 10(7,4%)

С тенты с и^карствеиным покрытием (п) Стенты без текарствешюю покрытая (п) 122(96,8%) 4 (3,1%)

«Прямое стетировсшие» (п) Стеитированне с предыд\щси дилатацисй бапоном (п) 41(32 5%) 85 (67,4%)

Средняя Д-оггеиность разд\ вашш ба пона (<-ек) 22,7±8,8с

Среднее чнс то разд* вании баттона (п; 2,4±0 26

Максима тъное давташе разливания (в среднем в атм) 17,96±2 5атм

Таблица №2 Основные анализируемые параметры процедуры ТЛБАП и стентирования коронарных артерий

1 Коронарный бассейн ПМЖВ 49 (49,5%) ОВ 22 (22,2%) IIKA28 (28,3 %)

2 Характер поражения коронарного р\ ста Множественные поражения 27 (38,5%) Односос\ дистие поражения 43 (61,4%)

Однососч т,истие поражения 43 (61,4%) ПМЖВ 21(48 8) ОВ 10 (23,3)% IIKA12 (27,9%)

3 Развитие ко патера тыюго р) ста Не развитые кот татерали 40 (57 1%), Развитые коттатерали 30 (42,8%)

4 Ишемические изменения во время раздчвзния бал югш зарегистрированные ишемические изменения \ 59 (84,3%) пациентов без ишемическнх изменении 11(15,7%) пациентов

5 Повышенный \ ровень маркеров повреждения миокарда посте ТЛБАП Птановые пациенты (60)18 (30,0%) Экстренные пациенты (10) 8(80%)

В процессе исследования применялись следующие методы поверхностное картирование, ЭКГ12, зхокардиография, нагрузочные пробы, коронарография, окклюзия артерии баллоном как модель острой ишемии, определение активности ферментов креатинфосфокиназы, МБ фракции креатинфосфокиназы, миоглобина и тропонинов Т и I в плазме крови Всем пациентам, которым планово проводилась операция коронарной ангиопластики (60 человек), и всем пациентам второй группы с ИМ (10 человек) было выполнено ПК (77 монополярных отведений) с записью и анализом ЭКГ 1 до операции 2 мониторирование в течение процедуры с записью во время коронаротрафии, раздувания баллона и раскрытия стента, 3 непрерывное мониторирование после операции с записью через 1ч, 12ч и через 24ч У 40 плановых пациентов (66,6%) проводилось ПК в сочетании с пробой с физической нагрузкой (ВЭМ) до операции, а также в раннем послеоперационном (2-7 дней) и в отдаленном периоде (3-36 месяца) при появлении жалоб Исследование до, во время ТЛБАП и в динамике после операции выполнялось на аппарате PRIME ECG (Ирландия) При выполнении проб с физической нагрузкой использовалась система Cardiag 128 1 (Чехия) Система "PRIME ECG" состоит из 80 отведений 77 монополярных и 3 стандартных Используются одноразовые пояса, содержащие 64 электрода на передней поверхности и 16 электродов на спине Преимуществом этих поясов является возможность быстрого наложения (3-4мин) и рентген-негативность, что позволяет использовать их в рентген-операционной и в блоках интенсивной терапии Пояса электродов накладываются согласно анатомическим ориентирам, рисунок №1

Minima IIP

min т

11Я »■Ell

№1 Itll 1IIB 111

!Я11 Ш шпиц

111 11 miigiB i

■III " jHIHII

1 1Kb s 111МИН

« III iiimi nun

Artany surface Pcßtenor sjitee VHS

Рис.2.Изоинтегральная карта STT здорового человека

Рис.1 Пояса электродов

Рис.3. Схема проекции стенок сердца на грудную клетку

Для построения карт в системе PRIME ECG, как и в системе Cardiag

128.1, поверхность грудной клетки представляется в виде цилиндра

разделенного по правой задней подмышечной линии. На полученную

развертку грудной клетки в виде прямоугольника проецируются

электрические потенциалы, образующие электрическое поле сердца.

(Рис.3) На рисунке № 2 представлена изоинтегральная STT карта

здорового человека. Отрицательные значения (депрессия ST сегмента и

отрицательны зубцы Т) обозначены тонами синего цвета.

положительные значения (элевация ST сегмента и положительные

зубцы Т) - тонами красного цвета. Насыщенность цвета коррелирует со

значениями интегралов и потенциалов. Строятся изоинтегральные

карты на разных интервалах (QRS, STT,) и изопотенциальные карты (в

точках STO, ST60) ЭКГ. На каждой карте указаны величины максимума

и минимума потенциалов, их локализация на карте (номер отведения на

схеме развертки грудной клетки), с вычислением значений в каждой точке карты, соответствующей электроду Путем построения разностных карт сравниваются карты пациента как в процессе развития острой ишемии так и в процессе лечения Полученные данные характеризуют степень реперфузии после реваскуляризации миокарда Результаты исследования В работе количественно определялись изменения реполяризации на поверхностных картах посредством анализа 8Т-сегмента как ответа на транзиторную острую ишемию Записи электрокардиограмм и поверхностных карт проанализированы на предмет параметров, отражающих ишемию миокарда величины экстремумов потенциала (максимума и минимума), изменений локализации зоны элевации вТ сегмента, реципрокной зоны Ишемические изменения во время окклюзии артерии баллоном проявлялись элевацией БТ сегмента на ЭКГ80 в области кровоснабжения пораженной артерии, на поверхностных картах в это время регистрировалось смещение зоны положительных потенциалов и/или изменение значений потенциалов Элевация 8Т сегмента (увеличение относительно исходных значений) была зарегистрирована у 59/70 (84,3%) пациентов, подъема вТ сегмента не наблюдалось у 11/70 (15,7%) пациентов Сравнивая исходные значения максимума и минимума на изоинтегральных БТТ и изопотенциальных 8Т)+60мс (БТ60), ЭТ) (ЭТО) картах реполяризации с максимальными и минимальными значениями потенциалов во время окклюзии артерии баллоном, можно выявить разницу поверхностных потенциалов в покое и во время преходящей трансмуральной ишемии, т е визуализировать ишемические изменения в миокарде Определены карты и параметры поверхностных карт, являющиеся наиболее показательными для диагностики и локализации острой ишемии Ишемия, вызванная окклюзией передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), отражалась достоверными изменениями максимальных

значений положительных потенциалов (максимумов) в сравнении с исходными значениями в этих точках на всех реполяризационньтх картах STT (р-0,003), ST60 (р=0,001) и ST0 (р=0,009) Окклюзия огибающей артерии (OB) отражалась достоверными изменениями максимумов только на картах ST0, окклюзия правой коронарной (ПКА) - на картах ST60 и STO, минимальные значения потенциалов (минимумы) во время перекрытия артерии баллоном достоверно уменьшались на картах ST0 и ST60 д ш всех сосудов - ПМЖВ, OB и ПКА, таблица №3

Таблица 3 Динамика максимальных и минимальных значений потенциалов на поверхностных картах во время процедуры ТЛБАП в зависимости от пораженной коронарной артерии - ПМЖВ ОВ, ПКА__

ПМЖВ До процедур!! Во время ироцед\рн Уровеш, ЧиЧИМОеШ, р

Макшмальппе Ч1шишга потенциалов

К фшМ1 * 68 7±9,7 1 11,0±16 2 0 003

stu* 1,2±0 27 3 1±U7 0 009

S160* 1,98±0 5 3,9±0 8-1 0 001

Мишмал! шлс значения потенциалов

Карт Ы 1 * -27,3±1,8 -37,2±2,5 0 007

ST0« -0 85±0 2 -1 2Ö±Ü 27 ООП

STftO* -0,79±0,18 -1 29±0 27 0017

-Ш До процед> ры Во время процедуры Р

МаКеИМЛ Ibllble ''ЛИЧеКИЛ 1 IiJ'i LiГЦИЛ.'ЮPp

карты S ГТ 45,7±б,3 50,6±7,4 051

S10* 0,77±0 32 1,28±0,22 0,028

SK0 i 05±0,25 1,36±0 24 0,08

Минимальные значения по гепциалог!

Карты S11 -18,6±3,9 22 8±1,9 0,19

410* -0,4±0,13 -0 %±0 13 0 03

S160* -0,4±0,11 -0,98±0,12 0,02

пкл Ди процедуры Во время процедуры Р

Максиш-ii ные значения потенциалов

Карш STT Ь8 1±8,4 6б,7±б,2 0,74

S10* 0,68±0 2 1 1 8±0,2 0,046

ЬТбО* 1,02±0,2 1,78±0,19 0,01

Минимальные значения потенциалов

STT -26,1±7,6 -29,7±7,4 0,26

ST0» -0,43±0,14 -0,81±0,16 0 034

ST60* -0,46±0,18 -0,88±0,13 0,041

* - достоверные различия р < 0,05 Уровень значимости, р рассчитаны при сравнении значений максимальных и минимальных потенциалов поверхностных карт до и во время окклюзии коронарной артерии баллоном

Получив достоверную разницу между экстремумами потенциалов на поверхностных картах на модели острой трансмуральной ишемии в течение 5-45секунд (т е за значительно меньший промежуток времени, чем при развитии острого ИМ), мы доказали, что методом ПК можно диагностировать острую трансмуральную ишемию, при этом вероятность выявления ишемии по картам ST0 и ST60 была выше, чем по картам STT

Мы провели сравнительный анализ ЭКГ 12 и ЭКГ 80 в отношении чувствительности выявления острых ишемических изменений, а также в способности дифференцировать локализацию этих изменений при поражении разных коронарных артерий

На ЭКГ 12 визуально определялись отведения с элевацией ST сегмента, использовались критерии для выявления острой ишемии -элевация ST сегмента > 1мм от изолинии в точке J+60 Для поверхностных карт STT, ST0 и ST60 применялись заложенные в программном обеспечении аппарата PRIME критерии острой ишемии

На изопотенциальных картах ST0 пороговые критерии ишемии различались в зависимости от местоположения электродов регистрирующих ЭКГ сигнал (рис 3) Для диагностики ишемии задней стенки ЛЖ использовалось значение элевации сегмента ST 0 5 мм (0,05мВ), боковой, нижней стенки ЛЖ и правого желудочка - 1мм (0.1мВ) передне-перегородочной стенки - 2мм (0 2мВ), с тщательным анализом всех изменений более 1мм (0,1 мВ) по сравнению с исходными значениями в этих точках Различные критерии ишемии задней стенки

ЛЖ использовались с учетом удаленности электродов от генератора потенциалов и интерполяции легочной ткани. На изопотенциальных картах ST 60 использованы классические критерии ишемии - элевация более 1мм (0.1 мВ) по всем стенкам в сравнении с исходными значениями в этих точках. На изоинтегральных картах QRS критериями ишемии считались значения выше +50 мВ*мс, на картах STT: +90мВ*мс и выше. ST0 карты оказались более чувствительными по сравнению с ST60 в выявлении трудно диагностируемой ишемии бассейна ОВ ЛКА. Это может быть обусловлено использованием новых пороговых значений потенциала в качестве критерия ишемии на ST0 картах.

В контролируемых условиях с известным местом и длительностью окклюзии сам факт выявления изменения локализации экстремумов, увеличения объема и амплитуды потенциалов на поверхностных картах говорит о диагностических возможностях метода. Проанализировав вышеуказанные критерии, заложенные в PRIME ECG, выявляющие патологические изменения реполяризации (элевация более 1мм (0,1мВ) по всем стенкам в сравнении с исходными значениями в этих точках), и такой же параметр ЭКГ 12 отведений, мы выявили чувствительность, специфичность и диагностическую надежность ЭКГ 12 и ЭКГ 80. Для ЭКГ 80 чувствительность, специфичность и диагностическая надежность составили 71%, 69% и 80% и для ЭКГ 12 - 33%, 76% и 70% соответственно, диаграмма №3.

Диаграмма 3. Чувствительность, специфичность и диагностическая надежность методов ЭКГ 12 и ПК (ST60) в выявлении острой ишемии во время ТЛБАП

а чувствительность%

¡:о Диагностическая надежность %

Специфичность %

Отдельно проводился анализ ишемических изменений для окклюзии каждой коронарной артерии ПМЖВ, ОВ, ПКА на ЭКГ 80, а также анализ стандартных и грудных отведений ЭКГ12 Элевации БТ на ЭКГ 80 в зависимости от задействованного коронарного сосуда была выявлена в 71% раздуваний баллона ПКА, 68% - ОВ и 75% раздуваний баллона ПМЖВ На ЭКГ 12 она регистрировалась только в 31- 35% раздуваний баллона, а в традиционных грудных отведениях VI-У6 -только в 14-31% случаев

В поиске оптимальных отведений и признаков для выявления локализации трансмуральной ишемии на ЭКГ 12, проанализирована элевация, депрессия БТ сегмента, рост и снижение зубцов Т Учитывая затруднения в дифференцировании инфаркт - зависимой артерии при заднем и нижнем ИМ, мы особенно тщательно исследовали ишемию бассейна ПКА и ОВ При окклюзии ПМЖВ в стандартных отведениях от конечностей элевация БТ встречалась одинаково часто, как в отведениях I, аУЬ (50%), так и в отведениях II, III, аУР (50%) Депрессия БТ сегмента выявлена в стандартных отведениях II, III, а\Т в 27% случаев, а в грудных отведениях не регистрировалась При окклюзии ОВ и ПКА не было разницы в локализации элевации БТ, она основном наблюдалась в стандартных отведениях II, III, аУР Депрессия БТ сегмента выявлена в стандартных I, аУЬ и грудных У4-У6 отведениях Таким образом, ЭКГ 12 оказалась мало информативным методом для топической локализации острой трансмуральной ишемии Далее была проведена топическая диагностика зоны острой ишемии на реполяризационных поверхностных картах Определена локализация области положительных значений на поверхностных картах 8ТТ, БТО, БТбО во время баллонной окклюзии с целью выявления зон ишемии миокарда, характерных для стенозирования одной из крупных коронарных артерий На множественных отведениях ЭКГ 80 и поверхностных картах зона положительных значений при окклюзии

любого из 3-х сосудов имела тенденцию частично отражаться на передней поверхности грудной клетки. Однако было выявлено, что артерио-зависимые локализации отличались по зонам депрессии па ЭЮ~ 80, т.е. по реципрокным изменениям потенциалов на поверхностных картах при окклюзии крупных коронарных сосудов, диаграмма №5. Выявлено, что окклюзия ПМЖВ в основном отражалась депрессией в проекции задней стенки (71% случаев). Окклюзия ОВ вызывала депрессию на боковой стенке в 72%, а перекрытие ПКА сопровождалось депрессией на передней стенке в 66,6% случаев.

Диаграмма 5(а,б,в). Распределение максимума и минимума потенциалов на поверхностных картах 5Т0, относительно проекции стенок сердца:

5а) во время окклюзии ПМЖВ 56) во время окклюзии ОВ

□ Передняя стенка Ш Боковая стенка Ш Задняя стенка ® Нижняя стенка И Правый Желудочек

Элевация Депрессия

Элевация Депрессия

5в) во время окклюзии ПКА

Злевация Депрессия

Таким образом, у пациентов, подвергшихся ТЛБАП, распределение реципрокных изменений потенциалов на поверхностных картах значительно отличались при окклюзии разных коронарных артерий, что демонстрирует возможность топической диагностики ишемии с помощью этого показателя

Реципрокные изменения (депрессия БТ сегмента) зачастую являются единственными признаками острой ишемии на ЭКГ 12, но на поверхностных картах всегда видны и зоны положительных потенциалов Мы проанализировали связь между элевацией БТ сегмента вызванной острой транзиторной ишемии во время ТЛБАП и реципрокными изменениями (депрессией БТ) на поверхностных картах, чтобы определить, не является ли депрессия БТ сегмента отражением отдельной, не связанной с происходящими событиями, ишемией Сравнивая максимальные и минимальные значения на модели трансмуральной ишемии во время окклюзии артерии баллоном, мы получили достоверную корреляцию между максимальными и минимальными значениями потенциалов, что свидетельствует о реципрокности депрессии, то есть депрессия является отражением элевации, сопутствует появлению положительных потенциалов и не имеет самостоятельного значения Исходно до проведения баллонной ангиопластики такая корреляция не была выявлена

Сопоставив технические параметры процедуры, число, длительность раздуваний и максимальное давление раздувания в баллоне с одновременно происходившими прямыми и реципрокными изменениями потенциалов, мы выявили, что параметры процедуры не влияли на выраженность острой трансмуральной ишемии

Выявлена защитная роль коллатерального русла во время острой ишемии миокарда Уширение С^ЯБ комплекса, стенокардия во время ТЛБАП, объем ишемических изменений, представленный числом

электродов, регистрирующих элевацию БТ сегмента, достоверно чаще

встречались в группе с неразвитым коллатеральным руслом, таблица №

5. После первого раздувания баллона в окклюзированной артерии с

появлением антеградного кровотока прекращалось функционирование

коллатеральной сети (не визуализировалась на ангиографии).

Таблица 5. Влияние состояния коллатерального русла на ишемию миокарда при раздувании баллона при процедуре ТЛБАП

Развитое коллат. русло "Rentrop 2-3" (ii=30) Неразвитое коллат. русло "Rentrop 0-1" (п=40) Е

Стенокардия 10(33,3%) 33 (82,8%) 0,037*

Уширение С^в 7 (23.3%) 24 (60.0%) 0.044*

Число электродов с элевацией 6/80(7%) 21/80(26%) 0,0013*

Подъем маркеров 12 (40,0%) 6(15%)* 0,0401*

- достоверные различия между группами, р<0,05

В ходе исследования сформировалась группа пациентов, не запланированная в начале исследования. Это пациенты, поступившие в острой/подострой стадии ИМ для проведения КГ и эндоваскулярной реваскуляризации. Локализация реполяризационных изменений на поверхностных картах при поступлении (рис.5а.б) соответствовала локализации транзиторной ишемии во время окклюзии артерии баллоном, а также ожидаемой локализации ишемических изменений для определенных коронарных бассейнов, в большинстве случаев выявленной и при ТЛБАП у плановых больных.

Рис. 5а. Изопотенциальные карты Рис. 56. Изопотенциальные карты

БТО при поступлении пациента. 3-е 8Т0 во время ангиопластики ПКА сутки ИМ в бассейне ПКА данного пациента

Всем пациентам проводился мониторинг уровня маркеров повреждения миокарда в крови до и после операции в определение временные интервалы Исследовались активность ферментов креатинфосфокиназы (КФК), МБ фракции креатинфосфокиназы (КФК-МБ), миоглобина (Мг) и тропонинов Т и I (Тп Т и Тп I) через Зч, бч, 12ч, 24ч, 48ч, а при необходимости и после 72 часов после операции Рост всех маркеров отмечен у 18/60 (30%) пациентов, повышение кардиоспецифических ферментов Тп1 и КФК МБ выявили у 9 (15%) пациентов, а ТпТ у 8 (13,3%) пациентов КФК-МБ в 11,7 случаев повышалась только в 1,08-2 раза и в 3,3% случаев в 3 раза

Выявлены предикторы подъема маркеров повреждения миокарда после ТЛБАП В возрастной группе старше 65лет повышение маркеров наблюдалось у 81,8%, при осложнениях процедуры (подострои окклюзии стента, окклюзия боковых ветвей) - у 100% пациентов, при нестабильных состояниях - экстренном проведении ЧКВ - у 80% пациентов, при диффузном поражении коронарных артерий у 68,25% пациентов, при многососудистом поражении и стентировании с предилатацией сосуда баллоном - у 44,4%

Осложнения процедуры были причиной подъема всех маркеров повреждения (Мг, КФК, КФК МБ, ТпТ Тп!) после ТЛБАП и стентирования в 5 из 18 (27,7%) случаев повышения и 5 из 8 (62 5%) случаев повышения ТпТ

Технические параметры процедуры (число, длительность раздувания, давление в баллоне), не влияли на повреждение миокарда Регистрировались следующие осложнения процедуры окклюзия боковых ветвей в 2 случая, диссекция стенки сосуда в 1 случае, перфорация коронарной артерии в 1 случае, подострая окклюзия стента с летальным исходом в 1 случае Таким образом основные неблагоприятные кардиальные события в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 7,14% пациентов, успешные процедуры - у

92.8% пациентов. При развитии перипроцедурных осложнений зона ишемии на поверхностных картах совпадала с зоной ишемии при окклюзии артерии баллоном во время ТЛБАП и это позволяет с большой степенью достоверности диагностировать осложнение процедуры (острую/подострую окклюзию коронарной артерии) до получения данных ферментной диагностики и своевременно применить инвазивное лечение. На рисунке № 6 видно, что зоны ишемии, зарегистрированные во время баллоной окклюзии, совпадают с областями изменений во время тромбирования данной артерии.

К Ш® НР Ш 0.00 о т в» ■ г» 0,00 1»

Рис.б.а. Поверхностные карты БТО Рис.6.6. На поверхностных картах и БТбО во время баллонной 8Т0 и БТбО во время тромбирования

ангиопластики диагональной ветви диагональной ветви. отмечается

расширение зоны прямых и реципрокных признаков ишемии по сравнению с изменениями на картах во время ангиопластики указанной артерии.

На графике №2 представлено почасовое повышение сердечных ферментов у пациента с перипроцедурным осложнением, с реокклюзией диагональной ветви, (обозначены сплошными линиями), видно что тропонин Т достигал двух максимальных пиков роста к 18ч и 48ч после процедуры. У плановых пациентов без осложнений процедуры (обозначено пунктирным линиями) ТпТ достигал одного максимального пика к 12 часам после процедуры, и возвращался в норму, что свидетельствует об освобождении только цитозольной фракции ТпТ.

Время - часы

График 2. Почасовой подъем маркеров повреждения миокарда выраженный в отношениях к референтному значению -норме. При острой реокклюзии коронарной артерии, - (обозначено сплошными линиями), повышение маркеров повреждения миокарда составило от 6-и до 21-го раза - После неосложенной эндоваскулярной процедуры (обозначено пунктирными линиями), повышение маркеров повреждения миокарда составило от 1,5 до 3-х раз.

--Миоглобин - 1 -Миоглобин - 2

ТропонинТ- 1 -ТропонинТ- 2

Тропонин!- 1 Тропонин!- 2

--КФК- 1 -КФК- 2

--КФК-МБ ■ 1 -КФК-МБ-2

Результаты лечения и их зависимость от транзиторной трансмуральной ишемии и подъема кардиоспецифических ферментов и других факторов, мы оценивали в интрагоспитальный период и через 12-36 месяцев наблюдения. Ангиографический рестеноз планово не исследовался. Возврат стенокардии в период до 3-х лет наблюдения отмечался у 23/70 (32,8%) пациентов. КГ выполнялась по клиническим показаниям и данным нагрузочных проб у 17 (24,2%) пациентов. Реваскуляризация потребовалась и проведена 15/70 (21%) пациентам, выполнено 14 стентирований и 1 баллоная ангиопластика. У 8/70 (11.4%) пациентов выполнено стентирование "in segment" в период от 12 до 36 месяцев наблюдения.

Выявлены независимые предикторы неблагоприятных кардиальных событий (возврат стенокардии, ИМ, смерть) в раннем и отдаленном периоде наблюдения после ТЛБАП и стентирования: периоперационное повреждение миокарда ((3 - 0,39, р = 0.00085) неадекватный прием послеоперационной антиагрегантной терапии (р - 0,62, р= 0.00016), возраст старше 65 лет (Р -0,67, р= 0.0066), диффузное поражение коронарных сосудов (р - 0,49, р=0.00019), и осложненные кальцинированные бляшки (Р - 0,22, р = 0.0011).

Выводы

1 Метод поверхностного ЭКГ-картирования имеет высокую чувствительность, специфичность и диагностическую надежность в ранней диагностике острой трансмуралыюй ишемии миокарда (71%, 69% и 80%), превосходя традиционную ЭКГ (33%, 76% и 70% соответственно)

2 Параметры поверхностных карт локализация зоны положительных потенциалов, реципрокной зоны и экстремумов, позволяют четко дифференцировать зону нарушенного кровоснабжения и клиникозависимую артерию Селективная точность локализации поражений ПМЖВ, OB и ПКА составляет 72%, 71% и 68%, соответственно

3 Значимая элевация сегмента ST более 1 мм и количество отведений по поверхностному картированию, регистрирующее эту элевацию достоверно больше у пациентов с неразвитым коллатеральным руслом 0-1 по классификации Rentrop

4 Число раздуваний баллона до 8 и длительность раздуваний баллона до 45сек после процедуры ТЛБАП не влияли на уровень маркеров повреждения Подъем кардиоспецифических маркеров после ТЛБАП и стентирования коррелирует с нестабильным состоянием, диффузным поражением сосудов, возрастом, имплантацией стента с предилатацией баллоном и осложнениями процедуры

5 Объем ишемических изменений на поверхностных ЭКГ-картах во время ТЛБАП не влияет на частоту развития перипроцедурных осложнений и частоту неблагоприятных кардиальных событий в отдаленном периоде лечения Независимыми предикторами, отрицательных ранних и отдаленных результатов операции, являются возраст старше 65 лет, диффузный характер поражения сосудов, осложненные кальцинированные бляшки, повреждение миокарда во время вмешательства, сопровождающееся подъемом

кардиоспецифичных ферментов, и неадекватный прием послеоперационной антиагретантной терапии

Практические рекомендации

1 Поверхностное ЭКГ-картирование значительно расширяет диагностические возможности у пациентов группы риска ИБС с кардиальньши симптомами

2 Критерием определения клинико-зависимой артерии у пациентов с ОИМ является зона реципрокных изменений (т е депрессии 8Т) на поверхностных картах, которая более достоверно, чем зона элевации указывает локализацию ИМ

3 Наиболее информативной поверхностной ЭКГ-картой для дифференциальной диагностики ишемических изменений в бассейне ОВ и ПКА является изопотенциальная ЭТО карта, построенная с использованием следующих пороговых значений ишемии максимальные положительные значения >2мм для передне-перегородочной стенки ЛЖ, >1мм для нижней, боковой стенки ЛЖ и ПЖ, >0,5мм для задней стенки ЛЖ, отрицательные значения <-0,5мм для задней стенки и <1мм для остальных стенок ЛЖ

4 Пациентам после ТЛБАП и стентирования в течение 24 часов необходимо проводить многоканальный ЭКГ-мониторинг с последовательной оценкой маркеров повреждения миокарда при сохранении реполяризационных изменений на ЭКГ-80 и поверхностных картах (инверсия зубцов Т) более 12 часов после эндоваскулярного вмешательства

5 Пациенты с повышением кардиоспецифических ферментов Тропонин Т и I в 1,5-2 раза и КФК МБ в 3 раза после проведения ЧКВ представляют группу повышенного риска повторной реваскуляризации

Список опубликованных работ 1 Голухова Е 3 , Чукович 3 Р , Круглова М В Опыт применения поверхностного ЭКГ-картирования в диагностике изменений, возникающих во время транслюминальной баллонной ангиопластики

(ТЛБАП) //Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН Сердечнососудистые заболевания -2003 Т 4 -№6 - С 197

2 Голухова Е 3 , Чукович 3 Р , Круглова М В , Полякова И П , Длитава Т Г Метод многоканального поверхностного ЭКГ-картирования в диагностике интраоперашюнной ишемии при проведении катетерной реваскуляризации миокарда //Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Сердечнососудистые заболевания -2004 Т 5 -№5 - С 304

3 Голухова Е 3 , Асланиди И П , Полякова И П, Дллтава Т Г , Вахромеева М Н , Шурупова И В , Чукович 3 Р, Клюева А Ф, Круглова М В , Бокерия Л А Опыт применения поверхностного многоканального ЭКГ-картирования в диагностике ишемической болезнн сердца и оценке результатов интервенционных процедур и хирургической реваскуляризации миокарда //Бюллетень НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания - 2004-Т 5 - № 3 - С 113-123

4 Голухова Е 3 , Чукович 3 Р , Круглова М В , Полякова И П , Д/Кнтава Т Г Возможности метода многоканального поверхностного ЭКП картирования в диагностике острой ишемии миокарда //Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания -2004 Т5-№11-С 310

5 Бокерия Л А Голухова Е 3 , Асланиди И П, Полякова И П, Вахромеева М Н, Шурупова И В , Чукович 3 Р, Круглова М В , Поверхностное многоканальное ЭКГ картирование в оценке результатов хирургической реваскуляризации миокарда //Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН -2004 -Т5 -№11 - С 308

6 Голухова Е 3 , Асланиди И П, Чукович 3 Р , Круглова М В , Полякова И П Диагностика острого коронарного синдрома методом многоканального поверхностного ЭКГ картирования Материалы девятой ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференция молодых ученых //Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН Сердечнососудистые заболевания -2005 -Т 6 -ЛаЗ - С 166

7 Бокерия Л А, Голухова ЕЗ, Асланиди ИП, Полякова ИП, Крупова М В , Чукович 3 Р Возможности метода многоканального поверхностного ЭКГ картирован™ в ранней диагностике острой ишемии миокарда //Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания -2006 -Т 7 -№3 - С 205

8 Бокерия Л А , Голухова Е 3 , Полякова И П , Круглова М В , Чукович 3 Р Метод поверхностного ЭКГ- картирования в диагностике ИБС и сочетанной сердечной патологии //Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания -2006 -Т 7 -№3 - С 206

9 Голухова Е 3 , Полякова И П, Круглова М В , Чукович 3 Р Использование метода поверхностного ЭКГ картирования в диагностике ИБС и сочетанной сердечной патологии Российский национальный конгресс кардиочогов - от диспансеризации к высоким технологиям//Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2006 - Т 5 -№6 - С 51

] 0 Голухова Е 3 , Полякова И П, Кру глова М В , Чукович 3 Р Бокерия Л А Возможности расширенного электрокардиографического исследования в диагностике острой ишемии миокарда Российский национальный конгресс кардиологов - от диспансеризации к высоким технологиям //Кардиоваскулярная терапия и профилактика -2006 -Т 5 -№6 -С 96

11 Голухова Е 3 , Полякова И П , Круглова М В , Чукович 3 Р Возможности метода многоканального поверхностного ЭКГ картирования в диагностике ИБС и сочетанной сердечной патологии 10-летний опит работы // Материалы десятого симпозиума с международным участием «Новые диагностические технологии в лучевой диагностике» -2006 С 24-25

12 Бокерия Л А, Голухова Е 3 , Полякова И П, Круглова М В , Чукович 3 Р Диагностика повреждения миокарда после процедуры ТЛБАП и стентирования коронарных артерий //Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН -2006 -Т 7 -№5 -С 260

13 Л А Бокерия, И П Полякова, Е 3 Голухова, М В Круглова, ЗР Чукович РАМН Анализ электрического поля сердца человека 10-летный опит клинического использования в диагностике сердечной патологии // Московская медицинская академия им ИМ Сеченова Материалы двадцатого Съезда Физиологического общества им И П Павлова -2007 - С 154

14 Бокерия Л А Полякова И П Голухова Е 3 Круглова М В Чукович 3 Р Неинвазивные методы диагностики и динамического наблюдения повреждения миокарда в острых ишемических состояниях, возникающих при ТЛБАП и стентировании коронарных артерий//Материалы девятого конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМ и НЭ) Суздаль -2008 - С 46,47

Подписано в печать 06авг\ста 2008 г

Формат 60x90/16

Объем 1 5 п1

Тираж 100 экз

Заказ № 060808139

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912X772801001

Адрес 117292, г Москва, м Дмитрия У тьянова, д 8 кор 2 Тет 740-76-47, 125-22-73 " http //www unrverprint ru

Актуальность проблемы

По данным Всемирной организации здравоохранения ишемическая болезнь сердца (ИБС), и в первую очередь острая коронарная окклюзия, останется ведущей i причиной заболеваемости и смертности до 2020г [Беленков Ю.Н., 2007]. Острые состояния при* ИБС, объединенные под названием острый коронарный синдром (ОКС), являются одной из важнейших проблем современной медицины [Голиков А.П., 2000] и включают нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом и без подъема ST сегмента. Все большее развитие в этой связи приобретает эндоваскулярная хирургия. Применение ангиопластики и коронарного стентирования в сочетании с использованием дезагрегантной и антикоагулянтной терапии позволило достичь значительных успехов в решении этой проблемы. [Бокерия Л.А. и соавт., 2002]. В настоящее время методика стентирования снизила госпитальную летальность при остром инфаркте миокарда до 1-3% [Алекян Б.Г., 2002]. Одним из главных факторов, определяющих эффективность эндоваскулярных вмешательств, является фактор времени - периода проходящего от момента закрытия коронарной артерии до восстановления ее просвета. Рутинно используемые диагностические методы в ряде случаев приводят к существенным задержкам постановки диагноза и, следовательно, лечения. При острой коронарной окклюзии изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) возникают в пределах секунд, но низкая чувствительность и специфичность традиционной 12-канальной ЭКГ (ЭКГ-12) в диагностике острого инфаркта миокарда (ОИМ) передне-базальной и задне-базальной локализации, заднего ИМ и ИМ правого желудочка, а также трудность ЭКГ-интерпретации острого состояния проявляющегося только депрессией ST-сегмента, является ограничением данного метода. Эхокардиографически определяемое нарушение кинетики стенок сердца (гипокинез) может предшествовать изменениям ЭКГ, однако данные показатели не являются специфичными для ОИМ. Маркеры повреждения миокарда также достигают диагностических значений лишь через несколько часов после развития ОИМ. Известно, что в ряде случаев оптимальные для диагностики ИМ отведения лежат вне традиционных 6 отведений стандартной ЭКГ [Kornreich F. и сотр., 1993,

Голухова Е.З., 2002]. Многоканальное поверхностное ЭКГ-картирование (ПК) позволяет выявить очаговые изменения в базальных отделах миокарда передней, боковой и задней стенок левого желудочка, а также поражения правого желудочка, которые не проецируются напрямую на стандартно используемые ЭКГ-отведения. Интерес к ПК как методу диагностики острого коронарного синдрома, особенно ОИМ проявили многие исследователи: McClelland A.J. (2003); Carley S. et al, (2005); Hanninen H. et al, (2003); C.G. Owens (2004) с неоднозначными результатами. Из чего следует, что для установления роли ПК в диагностической оценке ОКС требуются дополнительные исследования [Полякова И.П., 2007]. S.Carley и соавт. (2005), при сравнении диагностических возможностей метода ПК и стандартной ЭКГ-12 у пациентов, поступивших в отделение интенсивной кардиологии, выявили большую чувствительность, но низкую специфичность метода ПК в диагностике ОИМ. S. J. Maynard и соавт. (2003) в своих исследованиях выявили, что чувствительность ПК в диагностике ОИМ значительно превосходила ЭКГ-12 при незначительно меньшей специфичности, а дополнительное использование тропонинов Т и I сокращает число ложноположительных результатов поверхностного картирования.

Представленные в отечественной литературе данные об использовании метода поверхностного картирования при острых коронарных состояниях немногочисленны. Острая, трансмуральная, транзиторная ишемия, вызванная окклюзией коронарных артерий баллоном во время чрескожных эндоваскулярных вмешательств (4KB), ранее не исследовалась в качестве модели ишемии с целю топической ее локализации, также как и факторы риска повреждения миокарда в свете сопоставления с динамикой кардиоспецифичных ферментов, связанной с эндоваскулярными процедурами. Не оценивались ранние и отдаленные результаты лечения в зависимости от выраженности реакции маркеров повреждения.

Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения возможностей поверхностного ЭКГ картирования в диагностике острого коронарного синдрома, с целью оптимизации неотложных лечебных и организационных мероприятий и послеоперационного введения пациентов с этой патологией.

Целью настоящего исследования являлось определение возможностей метода поверхностного картирования в ранней диагностике острой ишемии миокарда, а также изучение факторов риска развития осложнений эндоваскулярных процедур.

Задачи исследования:

1. Определение возможностей метода поверхностного ЭКГ- картирования в топической диагностике острой ишемии миокарда.

2. Оценка возможностей метода поверхностного ЭКГ-картирования в дифференциальной диагностике клинико-зависимой артерии.

3. Изучение влияния функционирующей коллатеральной сети на выраженность ишемических изменений на поверхностных картах.

4. Анализ динамики маркеров повреждения после процедуры транслюминальной баллонной ангиопластике (ТЛБАП) и стентирования коронарных артерий.

5. Оценка результатов инструментальных и лабораторных методов исследования с целью стратификации риска развития осложнений после операций ТЛБАП и стентирования коронарных артерий.

Выводы

1. Метод поверхностного ЭКГ-картирования имеет высокую чувствительность, специфичность и диагностическую надежность в ранней диагностике острой трансмуральной ишемии миокарда (71%, 69% и 80%), превосходя традиционную ЭКГ (33%, 76% и 70% соответственно).

2. Параметры поверхностных карт: локализация зоны положительных потенциалов, реципрокной зоны и экстремумов, позволяют четко дифференцировать зону нарушенного кровоснабжения и клинико-зависимую артерию. Селективная точность локализации поражений ПМЖВ, OB и ПКА составляет 72%, 71% и 68%, соответственно.

3. Значимая элевация сегмента ST более 1 мм и количество отведений по поверхностному картированию, регистрирующее эти изменения достоверно больше у пациентов с неразвитым коллатеральным руслом 0-1 по классификации Rentrop.

4. Число раздуваний баллона до 8 и длительность раздуваний баллона до 45сек. при процедуре ТЛБАП не влияли на уровень маркеров повреждения. Подъем кардиоспецифических маркеров после ТЛБАП и стентирования коррелирует с нестабильным состоянием, диффузным поражением сосудов, возрастом, имплантацией стента с предилатацией баллоном и осложнениями процедуры.

5. Объем ишемических изменений на поверхностных ЭКГ-картах во время ТЛБАП не влияет на частоту развития перипроцедурных осложнений и частоту неблагоприятных кардиальных событий в отдаленном периоде лечения. Независимыми предикторами, отрицательных ранних и отдаленных результатов операции, являются: возраст старше 65 лет, диффузный характер поражения сосудов, осложненные кальцинированные бляшки, повреждение миокарда во время вмешательства, сопровождающееся подъемом кардиоспецифичных ферментов, и неадекватный прием послеоперационной антиагрегантной терапии.

Практические рекомендации

1. Поверхностное ЭКГ-картирование значительно расширяет диагностические возможности у пациентов группы риска ИБС.

2. В качестве критериев определения клинико-зависимой артерии у пациентов с ОИМ, наряду с зоной подъема сегмента ЭТ, целесообразно использовать зону реципрокных изменений на поверхностных картах; анализ последних может иметь более достоверный характер.

3. Наиболее информативной поверхностной ЭКГ-картой для дифференциальной диагностики ишемических изменений в бассейне ОВ и ПКА является изопотенциальная ЭТО карта, построенная с использованием следующих пороговых значений ишемии: максимальные положительные значения >2мм для передне-перегородочной стенки ЛЖ; >1мм для нижней, боковой стенки ЛЖ и ПЖ; >0,5мм для задней стенки ЛЖ; отрицательные значения <-0,5мм для задней стенки и <1мм для остальных стенок ЛЖ.

4. Пациентам после ТЛБАП и стентирования в течение 24 часов целесообразно проводить многоканальный ЭКГ-мониторинг с последовательной оценкой маркеров повреждения миокарда при сохранении реполяризационных изменений на ЭКГ-80 и поверхностных картах (инверсия зубцов Т) более 12 часов после эндоваскулярного вмешательства.

5. Пациенты пожилого возраста с диффузным характером поражения коронарных сосудов, осложненными кальцинированными бляшками, с существенным повышением кардиоспецифических ферментов после проведения ЧКВ - (КФК МБ в 3 раза и Тропонин Т и I в 1,5-2 раза) представляют группу повышенного риска повторной реваскуляризации.