Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Поведенческие и психофизиологические особенности личности пациентов с гипертонической болезнью и различным уровнем образования

На правах рукописи

ГОЛИНСКАЯ ОЛЬГА ИВАНОВНА

ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ И ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ ОБРАЗОВАНИЯ

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ииа17б1аз

Кемерово - 2007

003176193

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Государственном учреждении здравоохранения «Кемеровская областная клиническая больница»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Барбараш Ольга Леонидовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Гарганеева Наталья Петровна Сибирский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук,

Сумин Алексей Николаевич

ГУ «Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов» с клиникой СО РАМН

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « »_2007 г в___час на

заседании диссертационного совета Д 208.035 02 при ГОУ ВПО КемГМА Росзд-рава по адресу 650029, г Кемерово, ул Ворошилова, 22а..

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росзд-рава

Автореферат разослан «_»_2007 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Разумов А С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ РАБОТЫ Актуальность проблемы

Во всем мире артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых актуальных проблем кардиологии АГ страдают 39-41% взрослого населения РФ (Остроумова ОД, 2002, Гогин ЕЕ, 2003, Оганов Р.Г, 2004) Для России проблема гипертонической болезни (ГБ) значительно актуальнее по сравнению с большинством экономически и политически стабильных стран (Чазов Е И, 2002) Однако до сих пор остаются противоречивыми данные, относительно выбора наиболее уязвимой социальной группы - подверженной негативному влиянию психосоциальных факторов и социальному стрессу Одни авторы (Гафаров В.В с соавт, 2002; Pickering Т et al, 2003) утверждают, что это лица с низким социальным статусом, занимающиеся неквалифицированным трудом, подверженные безработице, т е социально незащищенные Другие (Шабалин А В , 2004, Баркова Н П , 2006), напротив, утверждают, что люди с высоким социальным положением, большой интеллектуализацией труда, с высокой мотивацией достижений и повышенной ответственностью подвергаются максимальному психосоциальному стрессу и, соответственно, росту сердечнососудистой заболеваемости

Феномен «тип коронарного поведения», введенный Р Розенманом и Г Фридманом в 1959 году, предполагает выделение групп людей с определенными психофизиологическими характеристиками (Новикова И А, 2004, Nyberg L et al, 2004) По результатам крупных проспективных исследований была подтверждена значимость типа поведения А для формирования и прогрессирова-ния ИБС (Gu D., 2000, Singh Н, 2002, Woodward М, 2003, Rebollo 1, 2006) Гипертоническая болезнь является первой ступенью в едином сердечнососудистом континууме (Гогин Е.Е , 2003, Оганов Р Г, 2004) В свете единого сердечно-сосудистого континуума, представляет интерес вопрос о влиянии типа коронарного поведения на характер течения ГБ еще до формирования ИБС Цель исследования

Установить закономерности связей основных клинико-функциональных характеристик больных гипертонической болезнью с особенностями психологической структуры личности, типа коронарного поведения и уровнем образования

Задачи исследования

1 Изучить и сравнить особенности суточного профиля артериального дав-

ления у лиц с различными типами коронарного поведения и уровнем образования

2. Проанализировать взаимосвязь показателей вариабельности ритма сердца с параметрами суточного мониторирования артериального давления и психофизиологическими характеристиками у больных гипертонической болезнью с различными типами коронарного поведения

3 Определить особенности психологических характеристик (личностной и ситуационной тревожности, депрессии и шкал сокращенного модифицированного опросника личности) у представителей различных типов коронарного поведения с разным уровнем образования

4 Оценить эффективность бета-адреноблокатора небиволола в монотерапии у пациентов с гипертонической болезнью в зависимости от типа коронарного поведения

Научная новизна исследования

Впервые для пациентов с гипертонической болезнью проведена комплексная оценка значимости выявления типа коронарного поведения Выяснено, что наименее благоприятными клинико-функциональными характеристиками обладают пациенты крайних типов поведения типа А и Б Доказано, что помимо принадлежности к типу поведения, большое клиническое значение имеет уровень образования пациентов чем выше уровень образования в пределах каждого типа поведения, тем оптимальнее показатели суточного мониторирования артериального давления Показано, что наибольшие среднесуточные показатели артериального давления характерны для представителей типа Б, а недостаточная степень снижения ночного артериального давления - для пациентов типа А

Впервые доказано, что наиболее неблагоприятные суточные показатели артериального давления характерны для представителей типа коронарного поведения А независимо от уровня образования и для лиц поведения типа Б с неоконченным средним образованием Показано, что представители этих крайних типов поведения имеют набор специфических психофизиологических характеристик высокий уровень контроля над агрессивными формами поведения, высокую личностную и ситуационную тревожность, наибольшую выраженность депрессии В отличие от пациентов типа Б, представители типа А характеризуются высоким уровнем соперничества

Одним из механизмов, реализующих негативное влияние типа коронарного поведения, уровня образования и психофизиологических характеристик на

показатели артериального давления, является гиперсимпатикотония, доминирующая у больных с типом А независимо от уровня образования и у пациентов типа Б с неоконченным средним образованием

Впервые доказано, что эффективность бета-адреноблокатора - небиволола неравнозначна у представителей различных типов поведения Наибольшая эффективность монотерапии отмечена у пациентов типа А, наименьшая - у типа Б Практическая значимость

Практическая ценность настоящей работы заключается в том, что доказана клиническая необходимость выявления различных типов коронарного поведения у пациентов с гипертонической болезнью Так, принадлежность пациента с ГБ к коронарному типу поведения А определяет более высокую вероятность наличия у него кризового характера течения артериальной гипертензии, отсутствие адекватного снижения артериального давления в ночное время, явления гиперсимпатикотонии и возможность достижения хорошего антигипертензив-ного эффекта при назначении бета-адреноблокатора в монотерапии Напротив, принадлежность к типу поведения Б определяет вероятность высоких значений артериального давления как в дневное, так и ночное время суток, низкую эффективность монотерапии бета-адреноблокатором

Важным фактором, определяющим клинический статус пациента является уровень его образования По мере снижения уровня образования повышаются среднесуточные и среднедневные значения артериального давления, регистрируются неблагоприятные характеристики психофизиологического статуса, снижается эффективность монотерапии бета-адреноблокатором Положения, выносимые на защиту

1 Тип коронарного поведения и уровень образования пациентов с гипертонической болезнью является важным фактором, влияющим на уровень артериального давления в течение суток, а также степень его ночного снижения

2 Для всех пациентов с гипертонической болезнью характерны признаки социальной дезадаптации- высокий контроль над агрессивными формами поведения, высокая личностная и реактивная тревожность Наименее благоприятный психоэмоциональный статус имеют пациенты с типом поведения А независимо от уровня образования и типом поведения Б с неоконченным среднем образованием

3 Эффективность монотерапии бета-адреноблокатором небивололом у пациентов с гипертонической болезнью зависит от принадлежности пациента к типу ко-

ронарного поведения

Апробация диссертации

Результаты исследования доложены и обсуждены на конференции студентов и молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2006 и 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006), научно-практической конференции, посвященной пятнадцатилетию МУЗ «Кемеровский консультативно-диагностический центр» (Кемерово, 2007), конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007) Публикации

По теме работы опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 в журнале, рекомендуемом ВАК для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит их введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций иллюстрирована 37 таблицами и 14 рисунками Список литературы включает 182 наименования (74 отечественных и 108 иностранных авторов) Личный вклад

Анализ данных литературы по теме диссертации, проведение мониториро-вания артериального давления, курация пациентов в течение фазы исследования, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ результатов, статистическая обработка и написание диссертации выполнены лично автором

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Основная часть исследования проведена на 114 пациентах с ГБ Набор больных в исследование осуществлялся в поликлинике Кемеровской областной клинической больнице в период 2003-2005 гг

Критериями включения в исследование являлись мужской пол пациентов, возраст от 30 до 55 лет, наличие I или П стадии, а также 1 или 1 степени ГБ, с длительность АГ не более 10 лет, отсутствие антигипертензивной терапии не менее 14 дней до момента включения в исследование Критериями исключения являлись III стадия и 3 степень ГБ, симптоматический характер АГ, тяжелая сопутствующая патология (онкологические заболевания, сахарный диабет, бронхиальная астма)

У всех пациентов проводился сбор анамнеза, оценивались антропометрические параметры С целью определения стадии ГБ осуществлялась эхокардио-графия («Sonos-2500», Hewlett Packad, США), определялся характер изменений глазного дна, проводился тест на микроальбуминурию

Тип коронарного поведения определялся с помощью опросника Джен-кинса (Положенцев С JI, 1990) Коронарный тип поведения А диагностировался при сумме баллов до 335 включительно, тип Б - при сумме баллов равной и более 460 Поведение типа АБ - при сумме баллов от 336 до 459

Суточное мониторирование артериального давления проводилось автоматической амбулаторной системой BPLab, ООО «Петр Телегин», г Нижний Новгород, суточное мониторирование электрокардиограммы - амбулаторной системой «Carchosoft Holter», США с использованием временного анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) и вычислением коэффициентов SDNN SDANN, SDNNi, RMSSD, pNN50

Особенности личности пациентов оценивались по компьютерному варианту методики сокращенного модифицированного опросника личности - СМОЛ (Рожанец Р В , 1976, Зайцев В П, 1990). На основе СМОЛ проводилась оценка по двум дополнительным шкалам: соперничества и контроля над враждебностью Психологическое тестирование, обработку и интерпретацию полученных результатов проводили совместно с сотрудниками Кемеровского психологического центра С помощью теста Спилбергера-Ханина оценивались личностная тревожность (ЛТ) и ситуационная тревожность (CT) (Остроумова О Д, 2002) Низкий уровень CT и ЛТ отмечался при баллах от 20 до 35, с 36 до 50 баллов -нормальный уровень тревожности, с 51 до 60 - повышенный уровень CT и ЛТ Наличие и тяжесть депрессивного синдрома определялась по шкале Бека (По-госова Г В, 2004) Выделялись три области значений суммарного балла 0-7 баллов - отсутствие депрессивного состояния, 8-19 баллов - симптомы депрессии, более 20 баллов - депрессивное состояние

У всех пациентов уточняли субъективную оценку рабочей нагрузки (объема выполняемой работы), психоэмоционального напряжения (ПЭН), частоты конфликтных ситуаций в повседневной жизни

Для оценки распространенности основных факторов риска (ФР), в исследование были включены 156 мужчин с ГБ, средний возраст 46,8±5,2 лет В соответствии с рекомендациями ВНОК (2001) I стадия ГБ определена у 17 пациентов (9,7%), II стадия - у 141 (90 3%), 1 степень ГБ выявлена у 94

(60,2%), 2 степень - у 62 (39,8%) Коронарный тип поведения А определен у 29 (18,7%) пациентов, у 70 (44,9%) - тип АБ и у 57 (36,4%) - тип Б Выяснилось, что группа лиц с типом Б были достоверно старше, отличалась наименьшим числом лиц с высшим образованием и большим распространением традиционных факторов риска (ФР) (курением и избыточной массы тела) в сравнении с лицами типов поведения А и АБ

С целью оценки влияния только психологических и поведенческих особенностей личности на показатели СМАД из исследуемых групп были исключены 42 больных ГБ старше 50 лет, с индексом массы тела (ИМТ) более 32 кг/ м2 и длительностью ГБ более 9 лет

Таким образом, в основной раздел исследования было включено 114 больных ГБ Распространенность коронарных типов поведения среди исследуемых вновь образованных групп, уравненных по ФР, оказалась следующей тип А был выявлен у 26 (22,8%), тип АБ - у 64 (56,1%), тип Б - у 24 (21,1%) пациентов Между больными вновь образованных групп по типам коронарного поведения не было достоверных различий по возрасту, длительности анамнеза гипертонии, структуре ГБ, а также распространенности традиционных ФР высокого ИМТ, гиподинамии, злоупотребления алкоголем, распространенности курения, отягощенной наследственности по сердечнососудистым заболеваниям (табл 1)

Таблица1 - Анамнестические и антропометрические данные больных ГБ (п=114) с различными типами коронарного поведения (Ме±С>)

Показатель Тип А (п=26) Тип АБ (п=64) Тип Б (п=24)

Возраст (годы) 48,15±1,2 46,16± 1,0 45,64±1,8

Длительность анам- 7,85+1,2 6,01 ±0,7 7,73±1,3

неза (годы)

Выявление II стадии 92,3 89,0 91,6

ГБ (%) (п=24) (п=57) (п=22)

Выявление 2 степе- 26,9 25,0 20,6

ни гипертонии (%) (п=7) (п=16) (п=5)

ИМТ (кг/м2) 29,72±0,3 30,12±0,5 28,92±0,4

Всем пациентам, включенным в основной раздел исследования, после проведения комплексного обследования назначалась монотерапия небивололом (небилет, Вег1ш-Неш1) в начальной дозе 5 мг Контроль офисного АД проводился через 2

и через 4 недели от начала лечения При необходимости, проводилась титрация дозы бета-блокатора до 7,5-10 мг При неэффективности монотерапии небивололом в максимальной дозе 10 мг пациенты исключались из исследования и в дальнейшем проводилась коррекция лечения вне рамках настоящего исследования

Повторное инструментальное обследование (СМАД и СМ ЭКГ) для оценки эффективности монотерапии небивололом проводилось через 6 месяцев только пациентам, получавшим небилет в монотерапии

Первоначально терапия небивололом была назначена 114 пациентам В процессе наблюдения было исключены 46 больных 15 мужчин - из-за развития побочных эффектов небиволола и 31 пациент - из-за необходимости комбинации антигипертензивной терапии Через 6 месяцев небиволол в виде монотерапии в дозе 5-10 мг продолжали получать 68 из 114 больных ГБ с типом поведения А -12 (46,5%) пациентов, с типом АБ - 48 (75%) и с типом Б - 8 (33,3%)

Для статистической обработки использовались стандартные методы описательной непараметрической статистики (Гланц С , 1999, Ребров О Ю, 2005) Средние значения представлены в виде медианы и квартального отклонения (Me±Q) Для проверки гипотезы о нормальности распределения применялся критерий Колмогорова-Смирнова При анализе различий количественных признаков были использованы критерии Крускала-Уоллиса и U-тест Манна-Уитни Для анализа связи между двумя признаками применялся метод ранговой корреляции Спирмена Для оценки сопряженности процессов пошаговый регрессионный анализ Различия считали достоверными при р<0,05 Для обработки данных был использован пакет прикладных статистических программ Biostat 4,03 (Россия) и Sta-tistica 6 0 (InstallShield Software Corporation, США)

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Самый высокий уровень образования имели больные ГБ с типом поведения А, лица с поведением типа Б отличались самым низким образовательным уровнем (р=0,001) Так, высшее образование зарегистрировано у 20 (78,5%) представителей типа А, у 35 (54,6%) - типа АБ и только у 8 (33,3%) - типа Б Только в группе лиц с поведением типа Б были мужчины с неоконченным средним образованием- оно зарегистрировано у 10 (41,6%) пациентов Лица с типом поведения А имели более высокий социальный статус (р=0,0001) к руководителям первого звена отнесли себя 9 (34,6%) больных с типом А, 10 (15,6%) пациентов с типом АБ и 2 (8,3%) - с типом Б Кроме того, лица с типом

А характеризовались достоверно большим уровнем рабочей нагрузки (р=0,0001)- её отмечали 20 (76,9%) представителей поведения типа А, 26 (40,6%) пациентов - типа АБ и только 4 (16,6%) больных с типом Б

Высокий уровень психоэмоциональной нагрузки (ПЭН) на рабочем месте чаще (р=0,02) испытывали также пациенты с типом А (14 человек, 53,8%) Высокую ПЭН отмечали 23 (35%) пациента с типом АБ и 8 (33,3%) больных с типом Б

У представителей типа А чаще (р=0,047) регистрировался кризовый характер течения ГБ Наличие кризов в анамнезе указало 17 (64,3%) пациентов типа А, 28 (43,7%) - с типом АБ и только 6 (25%) - с типом Б

При анализе СМАД выявлены достоверные различия средних показателей АД у пациентов с различными типами поведения (табл 2)

Таблица2 - Показатели суточного мониторирования артериального

давления у больных ГБ с различными типами поведения (Ме+(2)

Показатель Тип А (п=26) Тип АБ (п=64) Тип Б (п=24)

1 2 3

САД день 137,2±6,7 142,9±6,5 153,4±7,5

мм рт ст р,_2=0,0001 р2.3=0,0001 р1.3=0,0001

ДАД день, 87,9±4,0 89,6±6,9 102,7±8,3

ммрт ст - р2.3=0,0001 Р!.з=0,0001

ИП САД день, 58,3±14,9 127,4*17,5 227,5±45,2

уел ед р ,.2=0,0001 р2-3=0,0001 р, з=0,0001

ИП ДАД день, 46,6±10,8 74,9± 13,0 201,6±28,9

уел ед - р2-з=0,003 р, -з=0,0001

САД НОЧЬ 124,6±4,1 125,4+5,7 135,7±8,4

ммрт ст - р2_3=0,0001 Р1_з=0,0001

ДАД ночь 78,7±3,8 75,3±4,2 89,3±6,1

мм рт ст - р2.3=0,0001 Р1.3=0,0001

ИП САД НОчь 57,7±13,9 61,6±10,4 120,7+22,7

уел ед - р2.з=0,002 Р1_з=0,0001

ИП ДАД ночь 62,9±13,4 49,9±7,5 119,5±13,5

уел ед - р2-3=0,0001 Р1_з=0,0031

Самые высокие значения систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) в дневное и

ночное время и, соответственно, индексы площади (ИП) САД и ДАД в течение всех суток обнаружены у представителей коронарного поведения типа Б Лица с типом А имели самые низкие показатели СМАД в дневное время В ночные часы между пациентами с типами А и АБ достоверных различий показателей АД не было обнаружено

Анализ степени ночного снижения (СНС) АД показал, что пациенты с типом А, отличались наименьшим процентом снижения САД и ДАД (табл 3)

ТаблицаЗ - Степень ночного снижения САД и ДАД у больных ГБ с различными типами коронарного поведения (Ме±С2)

Показатель Тип А (п=26) Тип АБ (п=64) Тип Б (п=24)

1 2 3

СНС САД, % 8,0±1,1 Р1-2=0,0001 12,2 ±0,7 9,8±1,2

СНС ДАД, % 9,3±1,3 р1_2=0,0001 15,9±1,1 12,5±1,1

Среди лиц типа А было наибольшее количество лиц с профилем «нон-диппер» отсутствие адекватного ночного снижения ДАД зарегистрировано у 15 (57,6%) пациентов с типом поведения А, у 18 (28,1%) - с типом АБ и у 9 (37,5%) - с типом Б Соотношение числа пациентов с отсутствием ночного снижения САД между лицами с различным типом коронарного поведения было следующим 12 (46,1%) больных с типом А, 25(39,0%) и 9 (37,5%) пациентов с типами поведения АБ и Б соответственно Только у лиц типа А в 15,8% (п=4) регистрировался суточный профиль «найт-пикер» как по САД, так и по ДАД Кроме того, в группе пациентов с типом А выявлена положительная корреляционная связь между количеством баллов по опроснику Дженкинса и СНС ДАД (1^=0,56, р<0,05)

Таким образом, как представители типа А, так и лица с типом Б имели неблагоприятные прогностические критерии по данным СМАД мужчины с типом Б в течение всех суток характеризовались самыми высокими цифрами АД, а лица типа А имели недостаточную степень снижения САД и ДАД в ночные часы Лица типа АБ занимали промежуточное положение по уровню значений СМАД между вышеописанными группами

Показатели СМАД различались также в зависимости от уровня образования больных ГБ наибольшие показатели САД и ДАД в течение суток были у пациентов с неоконченным средним образованием, а наименьшие - с больных ГБ с высшим образованием (табл 4)

Таблица4 - Средние значения АД в дневное и ночное время у больных ГБ с различным уровнем образования (Ме±С>)

Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3

(п=63) (п=41) (п=10)

САД день 139,3±1,4 147,6±2,2 161,5±2,6

ммрт CT р,-2=0,0001 р2 з=0,0001 рьз=0,0001

ДАД день 88,2±1,9 94,49+2,3 104,0±1,6

ммрт CT pi-2=0,005 р2-з=0,006 pi-3=0,002

САД ночь 132,9±6,7 130,2+2,2 152,2±4,1

ммрт CT - р2-з=0,0001 р1.3=0,0001

ДАД ночь 75,8±1,2 79,5±1,7 93,7±1,9

мм рт CT р2.з=0,038 Pi з=0,043

Примечание группа 1 - лица с высшим образованием, группа 2 - лица со средне-специальным образованием, группа 3 - лица с неоконченным средним образованием

Сравнение показателей СМАД больных ГБ с одинаковым типом коронарного поведения, но разным образовательным уровнем, обнаружило, что у лиц с более низким уровнем образования показатели САД и ДАД оказались выше, чем у мужчин с тем же типом поведения, имевших высшее образование (табл. 5)

Анализ полученных данных позволяет заключить, что на АД оказывали влияние и уровень образования, и тип коронарного поведения Хотя лица типа А имели самую высокую ПЭН, субъективную оценку рабочей нагрузки, а также большее число конфликтов на работе, АД днем у них было наименьшим Это обусловлено тем, что более высокий социальный статус лиц типа А позволял им избегать модели поведения «высокие требования - ограничения в принятии решений» (Schnall Р L, 1998, Pickenng G Т , 2005)

Установлено, что выраженность гиперсимпатикотонии, оцененной по показателям ВРС, у пациентов с ГБ имела U-образный характер наименее благоприятные показатели ВРС обнаружены у пациентов крайних типов поведения А и Б (табл 6)

Таблица5 - Средние значения АД в дневное и ночное время у больных ГБ с разным образовательным уровнем в группах поведения А и Б (Ме±(2)

Показатель Тип А Тип Б

1 2 1 2 3

САД день 136,0±1,7 144,1±2,9 144,1+1,2 147,7± 2,9 160,5± 3,6

мм рт ст р! 2=0,014 - Р2-з=0,013 Р!.3=0,001

Д АД день 85,8± 1,0 89,8+0,8 91,6± 2,0 95,2± 1,9 104,0± 1,6

мм рт ст р 1.2=0,002 - рг-з=0,002 р 1-з=0,001

ИП САДдень 64,0± 10,9 126,8±10,2 116,4±3,3 183,6+23,6 331,2± 40,7

уел ед р,.2=0,001 Р!.2=0,003 р2 з=0,002 р,.3=0,001

ИП ДАДдень 44,2+7,3 50,8± 4,3 78,6± 8,6 127,4+20,4 225,9± 21,8

уел ед - Р 1-2=0,021 р2-з=0,006 Р1_3=0,001

САД НОЧЬ, 119,7±1,3 129,5+ 1,8 128,2±0,5 129,6±2,8 152,2+3,1

мм рт ст Р1_2=0,000 - р2.з=0,003 р,.3=0,001

ДАД ночь, 73,3+ 1,3 74,5± 1,6 79,6± 1 9 81,4± 2,5 93,7± 1,9

мм рт ст - - р2_з=0,003 р ьз=0,001

ИП САДИ0ЧЬ 35,4± 5,9 61,0+ 4,2 71,2± 4,3 77,3± 6,0 204,2± 20,4

уел ед р,.2=0,004 - р2-з=0,004 Р1-з-0,001

ИП ДАДНоЧь 27,8± 5,1 41,2+3,6 74,2± 7,6 76,4± 6,2 146,7± 6,6

уел ед - - р2-3=0,004 р 1-3=0,001

Примечание 1 - лица, имеющие высшее образование, 2 - лица, имеющие средне-специальное образование, 3 - лица, имеющие неоконченное среднее образование

Таблицаб - Показатели ВРС у больных ГБ с различными типами коронарного поведения (Ме±(2)

Показатели ВРС Тип А (п=26) Тип АБ (п=64) Тип Б (п=24)

1 2 3

БОШ, те 109,6±5,3 Р1.2=0,005 125,2±13,2 р2-з=0,013 112,4±14,1

ЗОАШ, те 104,5±6,5 р,-2=0,021 117,9±10,6 р2-з=0,041 109,1 ±10,3

80Ы№, те 56,0±2,4 р 1-2=0,036 50,8±9,1 р2.3=0,005 48,8±10,2

рЫЫ 50, % 4,1±1,2 Р1-2=0,014 10,9+0,7 р2.3=0,042 6,4±2,0

Выраженность гиперсимпатикотонии среди лиц с одинаковым типом коронарного поведения зависела также от уровня образования Так, наименее благоприятные значения ВРС выявлены среди лиц типа Б с неоконченным средним образованием (табл 7)

Таблица7 - Показатели ВРС у больных ГБ с типом поведения Б и различным уровнем образования (Ме±0)

Показатели ВРС Высшее образование (п=8) Средне-специальное образование (п=6) Неоконченное среднее образование (п=10)

1 2 3

БОНЫ, те 130±3,9, Р1-2=0,053 118±2,1,р2 з=0,009 101,3+3,2, рь2=0,0001

8БАШ, те 119,0+5,1 111,4±1,9 100,6±4,3, р, з=0,017

рШ 50, % 8,5±0,8 7,1±1,2, р2.з=0,016 3,8±0,6,р,.2=0,0001

Наличие гиперсимпатикотонии у лиц с типом А обусловлено их стереотипом поведения и было установлено в ранее проведённых исследованиях (Положенцев СЛ, 1990, Keltlkangas-Jarvlnen Ь„ 2003, ЫуЬещ Ц 2003) Выявленная гиперсимпатикотония у лиц с типом Б обусловлена необходимостью контролировать агрессивные формы поведения (шкала контроля над враждебностью методики СМОЛ), низкой импульсивностью (шкала 4 методики СМОЛ) и внутренней напряженностью (шала Б методики СМОЛ) обнаружены корреляции между значениями субшкалы СМОЛ «контроль над враждебностью» и SDNN (г=-0,40 р=0,008), между количеством баллов по 4-ой шкале СМОЛ (импульсивность) и рИЫ50 (г=-0,34 р=0,01), между шкалой Р (методика СМОЛ) и рЫЫ50 (г=0,39 р=0,006), что указывало на влияние психофизиологических характеристик пациента на показатели вегетативной регуляции ритма сердца

В соответствии с современными положениями психосоматической патологии, ведущую роль в формировании АГ играют психофизиологические особенности личности При тестировании СМОЛ пациенты всех трех типов коронарного поведения имели психологические профили невротического типа, характеризовавшие соматизацию тревоги Ведущие пики были выявлены по первой шкале (ипохондрии) 56,0±2,0 балла у больных с типом А, 53,1+1,0 - у лиц с типом АБ и 57,0±1,5 - у лиц с типом Б Вторые пики профилей были обнаружены по третьей шкале (демонстративности) 52,4+1,6- у лиц с типом А,

52,2+1,3 - с типом АБ и 52,5+1,6 балла - с типом Б Одновременно регистрировались низкие показатели второй шкалы (депрессии) 47,9±1,8 - у лиц с типом А, 46,6+1,1 и 46,7±2,0 баллов соответственно у представителей с типами АБ и Б У лиц поведения типа А было выявлено также сочетание подъёмов по шкалам Р и 6, что регистрировалось в ранее проведенных исследованиях у больных ИБС с топом А и расценивалось как неблагоприятный прогностический признак (Клюжнев В М, 2004).

Конфигурация всех трех усредненных профилей СМОЛ демонстрировала сочетание подъемов 1-ой и 6-ой шкал СМОЛ, что свидетельствовало о психологической дезадапации у пациентов с ГБ в виде высокого контроля над агрессивными формами поведения вне зависимости от типа коронарного поведения (Рожанец Р В, 1976, Собчик Л Н, 2003). Средние баллы шкалы «контроль над враждебностью» также не различались между больными различных типов поведения у лиц типа А -60,1±1,9баллов, у лиц типов АБ и Б соответственно 56,7±1,5 и 61,0+2,3 баллов Обнаружена Ц-образная связь показателя контроля над враждебностью с типами коронарного поведения и образовательным уровнем наибольшие значения контроля над враждебностью были у лиц с типом Б и неоконченным средним образованием (73,7±3,3 балла), а также и у пациентов с типом А и высшим образованием (62,6±2,1 балла) Психологическая дезадаптация по типу высокой враждебности у лиц типа А обусловлена стремлением к карьерному росту, а у лиц типа Б и АБ - невысоким уровнем образования

Больные с типом Б имели самые низкие значения шкалы 4 (импульсивность) 41,5+1,7 баллов (у лиц с типом А - 46,1±1,8 баллов, рАВ=0,038, у лиц с типом Б - 44,6±1,2 балла, Раб б=0,003), что характерно для лиц с чрезмерно развитым механизмом сдерживания негативных эмоций и свидетельствовало о наличии у них психологической дезадаптации по типу социально конформного поведения (Петрова М М , 2003, Собчик Л Н , 2004)

Таким образом, на основании анализа полученных данных, можно заключить, что для пациентов с типом Б характерно сочетание двух типов психологической дезадаптации социально конформного поведения и высокого контроля над враждебностью

Установлено, что у лиц топа А имелась связь между уровнем контроля над враждебностью и ДАД иочь (Ы3,4, р<0,05), а также с ИП ДАД ночь (р=0,49, р<0,05) У лиц типа АБ - между уровнем контроля над враждебностью и ДАД ночь (г=0,4, р<0,05), САД ночь (г=0,27, р<0,05), ИП САД ночь (г=0,31, р<0,05), а так же ДАД сугки

(г=0,28, р<0,05) У лиц с типом Б была выявлена корреляция между уровнем контроля над враждебностью и ИП САД „очь, ИП ДАД „очь (р=0,427 и р=0,38, р<0,05 соответственно), а также САД сутки и ДАД Сутки О и р=0,63, р<0,05 соответственно)

Представители типа А отличались от лиц типа Б более высокими значениями по шкале «соперничество» 62,6±2,1 балла - у пациентов типа А, 57,0±1,7 - у лиц типа АБ и 49,0±2,0 - у типа Б Значения по шкале «соперничество» в группе лиц типа А имели корреляционную связь с показателями САД де„„ (г=0,71, р<0,05) и ДАД день (1=0,47, р<0,05), а также со СНС ДАД (г=-0,58, р<0,05) Выявлена корреляция между значениями ИП САД ночь и показателями шкалы «соперничество» (1^0,37, р<0,05) У лиц типа А выявлена также обратная зависимость между выраженностью соперничества и (г=-0,57, р=0,003), а также меж-

ду показателями СТ и БЭЫЫ (р=-0,38, р=0,0004) Очевидно, именно стереотип поведенческих реакций у представителей типа А через гиперсимпатикотонию не позволяли АД адекватно снизиться в ночное время

Таким образом, тип психологической дезадаптации в сочетании с социальным статусом и психологическими особенностями личности определяли устойчивость личности к дистрессу и уровень АД

Характер выявленных связей уровня тревожных расстройств, депрессии с типами коронарного поведения и образовательного уровня носил также Ц-образный характер наибольшие показатели ЛТ и депрессии были у лиц типа А с высшим образованием и типа Б с неоконченным средним образованием У лиц типа Б, имевших высшее образование, показатели тревоги и депрессии были наименьшими Причины развития тревожно-депрессивных расстройств различались у пациентов типов А и Б У представителей типа А - это чувство соперничества были обнаружены прямые корреляции между шкалой соперничества и СТ (р=0,42, р<0,05), а также депрессии и СТ (г=0,65, р<0,05) У лиц типа Б причиной возникновения тревожно-депрессивный расстройств являлась необходимость контролировать агрессивные формы поведения, те конформное поведение, что демонстрировали прямые корреляционные связи между уровнем контроля над враждебностью с одной стороны, и ЛТ (г=0,78 р<0,05), СТ (р=0,76 р<0,05), депрессией (г=0,95 р<0,05) с другой

Наличие влияния тревожных расстройств на АД отражали корреляции между показателями теста Спилбергера-Ханина и цифрами СМАД у лиц типа А выявлены корреляционные связи ЛТ только с САД „очь и ДАД ночь (г=0,23 и г=0,41, р<0,05, соответственно), что объясняло формирование у этих пациентов

патологических суточных профилей «нон-диппер» и «найт-пикер» У больных с типом АБ отмечены корреляции показателей ЛТ с САД сугки и ДАД сутки (г=0Д 8 и г=0,38, р<0,05, соответственно)

Влияние психологических особенностей каждого типа коронарного поведения на показатели СМАД отражал регрессионный анализ, демонстрировавший вклад каждой психологической характеристики в развитие АГ Причиной более низкого АД в дневные часы у лиц с типом А явились множественные отрицательные коэффициенты регрессии между шкалами СМОЛ 3-ей, демонстративности, (Beta±Std Err =-0,88+0,001, р=0,0001), 4-ой, импульсивности, (Beta±Std Err =-0,79±0,002, р=0,0001), 9-ой, оптимистичности, (Beta±Std Err =-0,74±0,00, р=0,0001) оценочными шкалами и шкалой К (Beta±Std Err= -0,61±0,0, р=0,0001) с одной стороны, и показателями СМАД в дневное время - с другой Данное обстоятельство отражает формирование психологической защиты от повышения АД Увеличение толерантности к воздействию психоэмоциональных стрессоров (более высокие значения по шкале К), большая демонстративность, импульсивность и оптимистичносггь в поведении у представителей коронарного типа А ассоциируется со снижением уровня АД в дневное время У представителей типов АБ и Б не было обнаружено отрицательных регрессионных коэффициентов, которые «защищали» бы их от повышения АД в течение всех суток, что соответствует полученным высоким показателям СМАД

На уровень АД лиц с типом Б оказывало влияние выраженность контроля над враждебностью (Beta±StdErr=0,59±0,10, р=0,001), характеристики поведения типа Б (те количество баллов по опроснику Дженкинса) (Beta±Std Err=0,75±0,09, р=0,001), а также ЛТ (Beta±StdErr= 0,29±0,07, р=0,001), выраженность внутреннего напряжения (шкала F) (Beta±StdEnr= 0,45±0,10, р=0,0009), ригидность аффекта (шкала 6) (Beta±Std Err =0,43±0,02, р=0,01)) и наличие в психологическом профиле астенично-тревожных черт (шкалы 3 и 7) (Beta±Std.Err = 0,61±0,02, р=0,01 и Beta+Std Err=0,52±0,0G2, р=0,0001 соответственно)

Множественный регрессионный анализ связей показателей АД и психологических характеристик у больных ГБ с типом поведения АБ вновь продемонстрировал промежуточное положение этой группы пациентов

Анализ антигипертензивного эффекта небиволола у пациентов с ГБ в зависимости от типа коронарного поведения показал, что наиболее эффективна монотерапия бета-блокатором у лиц типа А у 12 (46,5%) пациентов этого типа были достигнуты целевые уровни АД на суточной дозе небиво-

лола 6,9+0,3 мг В группе пациентов с типом А на фоне терапии небиво-лоллм среднесуточные САД и ДАД составили 113,6±2,6 мм рт ст и 64,6+2,5 мм рт ст соответственно, в процессе лечение САД снизилось на 14,3% (р=0,001), ДАД - на 22,7% (р=0,0001) У лиц типа А увеличилась СНС ДАД до 13,6±1,5% (р=0,02) Кроме того, на фоне монотерапии неибо-вололом в группе больных с типом А увеличилось количество лиц с нормальным суточным профилем АД. через 6 месяцев антигипертензивной терапии у 11 (92%) пациентов этой группы регистрировался суточный профиль «диппер» как по САД, так и по ДАД, более не регистрировался суточный профиль «найт-пикер» На фоне лечения у лиц типа А отмечено достоверное повышение показателей ВРС достиг 138,3+3,9 мс

(р=0,0001), рЫЫ50 - 13,2±2,6% (р=0,007), что отразило уменьшение симпатического влияния на ритм сердца

Наименее эффективен небиволол оказался у пациентов с типом поведения Б полный гипотензивный эффект при монотерапии небивололом был достигнут только у трети пациентов этого типа (п=8), а увеличение дозы препарата до 9,7+0,3 мг в сутки потребовалось всем 8 представителям типа Б В группе лиц с типом Б были наименьшими показатели СНС ДАД - 11,9±1,6%, не изменилось количество лиц с исходно нарушенным суточным индексом Среди больных ГБ с этим типом поведения в процессе лечения регистрировалась наименьшая динамика показателей СМ АД среднесуточные САД и ДАД составили 130,4±2,9 мм рт ст и 89,0±2,6 мм ртсг соответственно, т е среднесуточное САД снизилось на 10,8% (р=0,009), а среднесуточное ДАД - только на 4,5% без получения степени достоверности Не было также достоверных изменений в показателях ВРС

В группе пациентов с поведением типа АБ монотерапия небивололом оказала более выраженный гипотензивный эффект, чем у лиц с типом Б, но менее значимый, чем у лиц с типом А снизилось симпатическое влияние на ритм сердца, как у представителей типа А, но не изменилось число лиц с исходно нарушенным суточным индексом, как у лиц типа Б

Таким образом, эффективность монотерапии небивололом у пациентов с ГБ определялась их принадлежностью к определенному типу коронарного поведения

На основании анализа полученных фактов можно утверждать, что тип коронарного поведения является уникальной комплексной интегративной характеристикой, которая имеет четко определенные закономерности функционирования нейрогуморальной системы и включает в себя одновременно влияния

как психологических, так и социальных факторов Очевидно, в России, с учетом социально-экономического положения, тип коронарного поведения А имеет протективное значение из-за более высокого образовательного уровня и более высокого социального статуса этих пациентов

ВЫВОДЫ

1 У пациентов с гипертонической болезнью и типом коронарного поведения Б выявляются наибольшие значения среднедневных и среднесуточных систолического и диастолического артериального давления Вместе с тем, у представителей типа А наиболее часто выявляется нарушенный суточный индекс артериального давления в виде «нон-диппер» (57,6%) и «найт-пикер» (15,8%) по сравнению с другими типами поведения

2 Уровень образования оказывает существенное влияние на показатели артериального давления у представителей различных типов коронарного поведения В пределах одного типа поведения повышение уровня образования ассоциируется со снижением показателей АД по данным суточного монитора артериального давления Наименее благоприятные показатели артериального давления в течение суток регистрируются у представителей типа Б с неоконченным средним образованием

3 Для всех пациентов с гипертонической болезнью характерно повышение симпатических и снижение парасимпатических влияний на ритм сердца Наименее благоприятные показатели вариабельности ритма сердца выявляются у представителей типа коронарного поведения А независимо от уровня образования и у лиц типа Б с неоконченным средним образованием.

4 Для всех пациентов с гипертонической болезнью характерна психологическая дезадаптация по типу высокого контроля над агрессивными формами поведения Наибольшие значения шкалы контроля над враждебностью характерны для представителей типа Б с неоконченным средним образованием и лиц типа А с высшим образованием Среди пациентов с высшим образованием наибольшие показатели соперничества регистрируются у пациентов с типом А

5 Наибольшие показатели личностной тревожности по Спилбергеру-Ханину, а также депрессии по Бекку характерны для представителей типа Б с неоконченным средним образованием и лиц типа А с высшим образованием

6 Тип коронарного поведения определяет антигипертензивный эффект бета-адреноблокатора небиволола У представителей типа А и АБ отмечена

наибольшая эффективность монотерапии небивололом в среднесуточной дозе 5-10 мг в виде нормализации суточного профиля АД и снижения симпатического влияния на ритм сердца Наименьший эффект бета-адреноблокатора регистрируется у больных ГБ с поведением типа Б

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У всех пациентов с гипертонической болезнью целесообразно выявлять тип коронарного поведения с целью коррекции крайних вариантов поведения типов А и Б, - для уменьшения выраженности психофизиологических особенностей личности

2 Пациентам с гипертонической болезнью 1 и 2 степени с коронарным типом поведения А наиболее эффективно назначение бета-адренобокатора не-биволола.

Список работ по теме диссертации

1 Голинская, О.И Социальная характеристика пациентов, страдающих эссен-циальной артериальной гипертонией с различным типом коронарного поведения / О И Голинская, О Л Барбараш//Медицина в Кузбассе -2006 -№3 -С 37

2 Голинская, О И Оценка традиционных факторов риска у больных эссен-циальной артериальной гипертонией с различным типом коронарного поведения / О И Голинская, О Л Барбараш // Медицина в Кузбассе - 2006 - № 3 - С 38

3 Голинская, О И Различия суточного профиля артериального давления у пациентов, страдающих эссенциальной артериальной гипертонией, с различным типом коронарного поведения / О И Голинская, О Л Барбараш // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии материалы региональной науч -практ конф с международным участием - Кемерово, 2006 - С 25

4 Голинская, О И Актуальность определения типа коронарного поведения у больных гипертонической болезнью / О И Голинская, О Л Барбараш, С А Смакотина // Валеология - 2006 - № 4 - С 63-68

5 Голинская, О И Влияние тревожных расстройств, уровня образования на показатели артериального давления у больных гипертонической болезнью с различным типом коронарного поведения / О И Голинская, О Л Барбараш, С А Смакотина // Дальневосточный медицинский журнал -№2 - 2007 -С 77

6 Голинская, О И Влияние тревожных расстройств и уровня образования на показатели суточного мониторирования артериального давления у больных гипер-

тонической болезнью с различным типом коронарного поведения / О И Голинская, О Л Барбараш// Вестник кузбасского научного центра - 2007 - С 52-55

7 Нарушение сна и дневная сонливость у больных гипертонической болезнью / Н Н Тришкина, О И Голинская, О Л Барбараш и др // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2007 - № 6 (5), приложение 1 - С 309

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВРС - вариабельность ритма сердца

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИП - индекс площади

ЛТ - личностная тревожность

ГТЭН - психо-эмоциональное напряжение

РТ - реактивная тревожность

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СМОЛ - сокращенный модифицированный опросник личности

СМ ЭКГ- суточное мониторирование электрокардиограммы

СНС - степень ночного снижения

СТ - ситуационная тревожность

ФР - фактор риска

Подписано в печать 31 10 2007 Формат 60x84'/,6 Бумага офсетная № 1 Печать офсетная Уел печ л 1,4 Тираж 100 экз Заказ №742

Издательство «Кузбассвузиздат» 650043, г Кемерово, ул Ермака, 7 Тел 58-34-48

Актуальность проблемы: Во всем мире артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых актуальных проблем кардиологии. АГ страдают 39-41% взрослого населения РФ [14, 33, 40, 68]. По расчетам, в нашей стране более 30 млн. человек имеют повышенное артериальное давление (АД) [68]. Вместе с этим отмечается низкая приверженность к лечению н низкая эффективность антигипер-тензивной терапии, что может быть связано с недоучетом факторов риска (ФР) гипертонической болезни (ГБ) [3, 40,42].

В последнее десятилетие Россия переживала социально-экономические катаклизмы, что явилось причиной социально-психического стресса у населения и привело к выраженному росту заболеваемости ГБ и резкому скачку смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе и у лиц молодого трудоспособного возраста [13,26].

Однако на настоящий момент противоречивы данные, указывающие на социальную группу, наиболее подверженную негативному влиянию психосоциальным ФР и, соответственно, социальному стрессу. Одни авторы [40, 49, 87] утверждают, что это лица с низким социальным статусом, занимающиеся низко квалифицированным трудом, т.е. социально незащищенные. Другие [6, 70], напротив, утверждают, что люди с высоким социальным положением и большой интеллектуализацией труда, с высокой мотивацией достижений, конкуренцией, а также интенсификацией ритма жизни подвергаются максимальному социальному стрессу и, соответственно, росту ССЗ. Таким образом, остается актуальным уточнение социальной группы, наиболее подверженной психоэмоциональному напряжению (ПЭН) и поиск новых, возможно, интегративньтх, психосоциальных ФР.

В кардиологии существует понятие «тип коронарного поведения», введенное Р. Розенманом и Г. Фридманом еще в 1959 коду. При проведении крупных проспективных исследований за рубежом и в России, в т.ч. и в исследованиях с использованием коронаровентрикулографии и патоанатомических данных, была подтверждена значимость типа поведения А для начала и прогрессирования ише-мической болезни сердца (ИБС) [75, 93,108, 173].

ГБ является первой ступенью в едином сердечно-сосудистом континууме [2, 13, 38]. Чаще всего ГБ предшествует ИБС. Тип поведения существует у конкретного индивидуума также задолго до начала развития ИБС, так как он формируется в семье [32, 41], а по данным других авторов [83, 119] - является генетически детерминированным. В свете этого представляет интерес вопрос о влиянии типа коронарного поведения на течение ГБ ещё до формирования ИБС.

Цель исследования

Установить закономерности связей основных клинико-функциональных характеристик больных гипертонической болезнью с особенностями психологической структуры личности, типа коронарного поведения и уровнем образования.

Задачи исследования

1. Изучить и сравнить особенности суточного профиля артериального давления у лиц с различными типами коронарного поведения и уровнем образования.

2. Проанализировать взаимосвязь показателей вариабельности ритма сердца с параметрами суточного мониторирования артериального давления и психофизиологическими характеристиками у больных гипертонической болезнью с различными типами коронарного поведения.

3. Определить особенности психологических характеристик (личностной и ситуационной тревожности, депрессии и шкал сокращенного модифицированного опросника личности) у представителен различных типов коронарного поведения с разным уровнем образования.

4. Оценить эффективность бета-адреноблокатора небиволола в монотерапии у пациентов с гипертонической болезнью в зависимости от типа коронарного поведения.

Научная новизна исследования

Впервые для пациентов с гипертонической болезнью проведена комплексная оценка значимости выявления типа коронарного поведения. Выяснено, что наименее благоприятными клинико-функциональными характеристиками обладают пациенты крайних типов поведения: типа А и Б. Доказано, что помимо принадлежности к типу поведения, большое клиническое значение имеет уровень образования пациентов: чем выше уровень образования в пределах каждого типа поведения, тем оптимальнее показатели суточного мониторирования артериального давления. Показано, что наибольшие среднесуточные показатели артериального давления характерны для представителей типа Б, а недостаточная степень снижения ночного артериального давления - для пациентов типа А.

Впервые доказано, что наиболее неблагоприятные суточные показатели артериального давления характерны для представителей типа коронарного поведения А независимо от уровня образования и для лиц поведения типа Б с неоконченным средним образованием. Показано, что представители этих крайних типов поведения имеют набор специфических психофизиологических характеристик: высокий уровень контроля над агрессивными формами поведения, высокую личностную и ситуационную тревожность, наибольшую выраженность депрессии. В отличие от пациентов типа Б, представители типа А характеризуются высоким уровнем соперничества.

Одним из механизмов, реализующих негативное влияние типа коронарного поведения, уровня образования и психофизиологических характеристик на показатели артериального давления, является гиперсимпатикотония, доминирующая у больных с типом А независимо от уровня образования и у пациентов типа Б с неоконченным средним образованием.

Впервые доказано, что эффективность бета-адреноблокатора - небиволола неравнозначна у представителей различных типов поведения. Наибольшая эффективность монотерапии отмечена у пациентов типа А, наименьшая - у типа Б.

Практическая значимость

Практическая ценность настоящей работы заключается в том, что доказана клиническая необходимость выявления различных типов коронарного поведения у пациентов с гипертонической болезнью. Так, принадлежность пациента с ГБ к коронарному типу поведения А определяет более высокую вероятность наличия у него кризово-го характера течения артериальной гипертензии, отсутствие адекватного снижения артериального давления в ночное врелю, явления гиперсимпатикотошш и возможность достижения хорошего антигипертензивного эффекта при назначении бета-адреноблокатора в монотерапии. Напротив, принадлежность к типу поведения Б определяет вероятность высоких значений артериального давления как в дневное, так и ночное время суток, низкую эффективность монотерапии бета-адреноблокатором.

Важным фактором, определяющим клинический статус пациента является уровень его образования. По мере снижения уровня образования повышаются среднесуточные и среднедневные значения артериального давления, регистрируются неблагоприятные характеристики психофизиологического статуса, снижается эффективность монотерапии бета-адреноблокатором.

Положения, выносимые на защиту

1. Тип коронарного поведения и уровень образования пациентов с гипертонической болезнью является важным фактором, влияющим на уровень артериального давления в течение суток, а также степень его ночного снижения.

2. Для всех пациентов с гипертонической болезнью характерны признаю! социальной дезадаптации: высокий контроль над агрессивными формами поведения, высокая личностная и реактивная тревожность. Наименее благоприятный психоэмоциональный статус имеют пациенты с типом поведения А независимо от уровня образования и типом поведения Б с неоконченным среднем образованием.

3. Эффективность монотерапии бета-адреноблокатором небивололом у пациентов с гипертонической болезнью зависит от принадлежности пациента к типу коронарного поведения.

Апробация диссертации

Результаты исследования доложены и обсуждены на конференции студентов и молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2006 и 2007); научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006); научно-практической конференции, посвященной пятнадцатилетию МУЗ «Кемеровский консультативно-диагностический центр» (Кемерово, 2007); конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007).

Апробация работы состоялась 17 марта 2007г. на совместном заседании сотрудников кафедры факультетской терапии с курсом клинической иммунологии Кемеровской Областной Больницы и кафедры кардиологии, сердечно-сосудистой хирургии ГУ НППРХСС с клиникой СО РАМН. Минздрава РФ ГУ ВПО КГМА.

Публикации

По теме работы опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 в журнале, рекомендуемом ВАК для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит их введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций иллюстрирована 37 таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает 182 наименования (74 отечественных и 108 иностранных авторов).

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с гипертонической болезнью и типом коронарного поведения Б выявляются наибольшие значения среднедневных и среднесуточных систолического и диастолического артериального давления. Вместе с тем, у представителей типа А наиболее часто выявляется нарушенный суточный индекс артериального давления в виде «нон-диппер» (57,6%) и «найт-пикер» (15,8%) по сравнению с другими типами поведения.

2. Уровень образования оказывает существенное влияние на показатели артериального давления у представителей различных типов коронарного поведения. В пределах одного типа поведения повышение уровня образования ассоциируется со снижением показателей АД по данным суточного монитора артериального давления. Наименее благоприятные показатели артериального давления в течение суток регистрируются у представителей типа Б с неоконченным средним образованием.

3. Для всех пациентов с гипертонической болезнью характерно повышение симпатичесгагх и снижение парасимпатических влияний на ритм сердца. Наименее благоприятные показатели вариабельности ритма сердца выявляются у представителей типа коронарного поведения А независимо от уровня образования и у лиц типа Б с неоконченным средним образованием.

4. Для всех пациентов с гипертонической болезнью характерна психологическая дезадаптация по типу высокого контроля над агрессивными формами поведения. Наибольшие значения шкалы контроля над враждебностью характерны для представителей типа Б с неоконченным средним образованием и лиц типа А с высшим образованием. Среди пациентов с высшим образованием наибольшие показатели соперничества регистрируются у пациентов с типом А.

5. Наибольшие показатели личностной тревожности по Спилбергеру-Ханину, а также депрессии по Бекку характерны для представителей типа Б с неоконченным средним образованием и лиц типа А с высшим образованием.

6. Тип коронарного поведения определяет антигипертензивный эффект бета-адреноблокатора небиволола. У представителей типа А и АБ отмечена наибольшая эффективность монотерапии небивололом в среднесуточной дозе 5-10 мг в виде нормализации суточного профиля АД и снижения симпатического влияния на ритм сердца. Наименьший эффект бета-адреноблокатора регистрируется у больных ГБ с поведением типа Б.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех пациентов с гипертонической болезнью целесообразно выявлять тип коронарного поведения с целью коррекции крайних вариантов поведения: типов А и Б, - для уменьшения выраженности психофизиологических особенностей личности.

2. Пациентам с гипертонической болезнью 1 и 2 степени с коронарным типом поведения А наиболее эффективно назначение бета-адренобокатора небиволола.