Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Тип личности Д и стрессорные изменения гемодинамики, функции эндотелия у здоровых лиц и пациентов с гипертонической болезнью

На правах рукописи

„ЛІГ

N

Сумина Людмила Юрьевна

ТИП ЛИЧНОСТИ Д И СТРЕССОРИЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ, ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.03.03 □ патологическая физиология

1 5 И АР Ш

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово-2012

005014519

005014519

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Барбяраш Нина Алексеевна

Официальные оппоненты:

Долгих Владимир Терентьевич □ доктор медицинских наук, профессор, засл. деятель науки РФ, ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии

Лисаченко Геннадий Васильевич □ доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой патологической физиологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 03 » O^f 2012 года в /О часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 в ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «0jj> tZiClftfi'itflü 12 года Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Разумов A.C.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Психосоциальный стресс признан в настоящее время фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (Фолков Б., 2007; Гафаров В.В., 2011). Высокий уровень эмоционального дистресса приводит к большим затратам при лечении таких пациентов (Ketterer M.W., 2010), психосоциальные факторы влияют также на проявления симптомов заболевания (York K.M., 2007), толерантность к физической нагрузке (Fraser S.N., 2010) и результаты использования программ реабилитации (Milani R.V., 2009; Eichenauer К., 2010; Menezes A.R., 2011). Перед клиницистами стоит задача выработки оптимальных воздействий на психосоциальные факторы риска (Hamer M., 2010; Smith P.J., 2011), для этого необходимо четко идентифицировать наиболее значимые из них, а также механизмы их неблагоприятного влияния на сердечно-сосудистую патологию (Но R.C, 2010).

Среди психологических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний выделяют личностные особенности, к которым относят «коронарный» поведенческий тип A (Kuper H., 2002) и тип личности Д (Denollet J., 1995; Медведев В.Э., 2010). Лица с типом Д испытывают одновременно высокий уровень негативной возбудимости и социального подавления (Denollet J., 2005), характеризуются тенденцией переживать негативные эмоции без их выражения при социальных взаимодействиях. Наличие типа личности Д у кардиологических больных неблагоприятно влияет на качество жизни и прогноз (Denollet J., 2010). В настоящее время имеется недостаточно сведений о причинах отмечающейся связи между наличием типа личности Д и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Высказывается предположение, что влияние типа личности Д может быть опосредовано как поведенческими, так и психофизиологическими механизмами. Среди первых рассматривают такие особенности поведения лиц с типом Д, как склонность к самообману, нежелание контактировать с врачами по поводу своего заболевания, нездоровый стиль жизни (Williams L., 2008; Denollet J., 2010). Среди психофизиологических факторов отмечают связь типа Д с иммунной активацией (Denollet J., 2003), уровнем циркулирующего фактора некроза опухоли (Conraads V.M., 2006), повышенной продукцией кортизола ( Molloy G.J., 2008). Высказывается также предположение о взаимосвязи между типом

личности Д и кардио-васкулярной реакцией на стрессор (Habra М.Е., 2003; Williams L., 2009), что делает необходимым проведение ■■ дальнейших исследований в этом направлении.

Имеется существенная индивидуальная вариабельность в стресс-реакциях как здоровых лиц (Lovallo W.R., 2003), так и больных гипертонической болезнью (Flaa А., 2007). Значительные изменения некоторых показателей гемодинамики при воздействии внешней среды могут служить маркером развития в последующем заболеваний сердечно-сосудистой системы (Matthews К.А., 2004). Помимо нейро-гормональных факторов (Gianaros P.J., 2007) изменения АД при стрессе опосредуются и состоянием периферических тканей (Flaa А., 2007). Нельзя исключить влияния личностных особенностей на стрессорные гемодинамическис реакции (Соколов Е.И., 2009).

Еще одной мишенью воздействия стресса на сердечно-сосудистую систему является эндотелийзависимая вазодилатация (Steptoe А., 2005; Ronel J., 2011). Возможно, именно через потенцирование эндотелиальной дисфункции и происходит реализация патогенного влияния хронического стресса на развитие сердечно-сосудистой патологии. Однако данные литературы о воздействии стресса на показатели эндотелиальной функции являются противоречивыми (Violanti J.M., 2009; Wagner J.А., 2011; Muxel S., 2011), a влияние стресс-лимитирующих воздействий lia эндотелиальную функцию практически не изучено.

Нельзя также исключить, что тип личности Д может модулировать стрессорную реакцию эндотелия. Известно негативное влияние на эндотелиальную функцию других психосоциальных факторов (Schott L.L., 2009; Cooper D.C., 2010). Кроме того, до сих пор взаимоотношения типа личности Д и реакцией организма на стрессор изучались только, у здоровых лиц, но не при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Вполне возможно, что больные с типом личности Д могут иметь свои особенности ответа на стрессорные воздействия, но этот вопрос еще не изучался.

Цель исследования

Оценить влияние типа личности Д на стрессорные изменения показателей гемодинамики и эндотелиальной функции у здоровых лиц различного возраста и больных гипертонической болезнью.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность типа личности Д и особенности психологического статуса у здоровых лиц юношеского возраста.

2. Исследовать стрессорные изменения показателей гемодинамики в ответ на тест с устным счетом у здоровых лиц юношеского возраста с типом личности Д.

3. Оценить стрессорные изменения показателей гемодинамики и эндотелиальной функции при тесте с устным арифметическим счетом у больных гипертонической болезнью в зависимости от наличия типа личности Д.

4. Изучить влияние стресса, стресс-лимитирующих воздействий и их сочетания на показатели центральной гемодинамики и эндотелиальную функцию у здоровых лиц.

5. Исследовать влияние стресса, стресс-лимитирующих воздействий и их сочетания на показатели центральной гемодинамики и эндотелиальную функцию у больных гипертонической болезнью.

Научная новизна исследования

Впервые показана зависимость стрессорных изменений артериального давления от наличия типа личности Д у здоровых лиц и у больных гипертонической болезнью.

Установлено, что в условиях стресса наличие типа личности Д не влияет на эндотелийзависимую вазодилатацию у здоровых лиц. У больных гипертонической болезнью с типом личности Д выявлено более выраженное снижение вазодилататорной реакции при психоэмоциональном напряжении, чем у больных без этого типа.

Показано, что у здоровых лиц проведение теста с реактивной гиперемией в условиях мышечной релаксации сопровождается возрастанием вазодилататорной реакции.

Доказана возможность использования мышечной релаксации для оптимизации . эндотелиальной . функции; при стрессорном воздействии у здоровых лиц и у больных гипертонической болезнью.

Практическая значимость

Показанная взаимосвязь типа личности Д и стрессорных изменений артериального давления у здоровых лиц и больных артериальной гипертензией

позволяет наметить пути повышения стрессоустойчивости пациентов и здоровых лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. "

Установленная возможность с помощью мышечной релаксации снижать стрессорное повышение уровня АД за счет влияния на эндотелиальную функцию позволяет обосновать' Использование стресс-лимитирующих воздействий не только у кардиологических больных, но и у лиц' с факторами риска развития сердечно-сосудистой патологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие типа личности Д среди здоровых лиц юношеского возраста связано с высоким уровнем личностной и ситуационной тревожности, более высокими значениями по шкале депрессии по сравнению с лицами без этого типа. Психоэмоциональное напряжение сопровождается у лиц с типом личности Д более выраженными изменениями систолического АД.

2. У больных гипертонической болезнью с типом личности Д отмечается более выраженное повышение диастолического АД в условиях теста с арифметическим счетом по сравнению с больными без этого типа. Наличие типа Д у больных сочетается с более выраженным снижением вазодилататорной реакции в ходе этого теста.

3. Выполнение теста с устным счетом снижает эндотелийзависимую вазодилатацию у больных с артериальной гипертензией. Достижение состояния мышечной релаксации у этих больных является способом оптимизации связанной со стрессом эндотелиальной дисфункции.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедр нормальной физиологии и патологической физиологии КГМА, Международном конгрессе «КАРДИОСТИМ-2010» (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийском конгрессе с международным участием «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» (Новосибирск, 2011).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Внедрение результатов исследования . ¡:

Оценка типа личности Д и стресс- реактивности эндотелия сосудов в ходе лечебных мероприятий используется в ОКГВВ, в Дорожной больнице станции Кемерово, в Центре реабилитации «ТОПАЗ». Результаты выполненного исследования используются при до- и постдипломном преподавании на кафедрах кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, факультетской терапии Кемеровской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, результатов собственного исследования, изложенных в трех главах, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 10 рисунками и 20 таблицами. Список литературы включает 298 источников, из которых 218 зарубежных.

Личный вклад автора

Проведение тестов с устным счетом, с реактивной гиперемией в условиях различных психоэмоциональных состояний, оценка психологического статуса у пациентов, обучение навыкам мышечной релаксации, анализ результатов, их статистическая обработка и написание диссертации выполнены лично автором. Оценка эндотелиалыюй функции в условиях различных психоэмоциональных состояний проводилась при участии врача отделения функциональной диагностики ОКГВВ Красиловой Т.А., которой автор выражает глубокую признательность.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование проводилось на базе Кемеровской Государственной медицинской академии и ГБУЗ ОКГВВ (начальник - к.м.н. Шибанова И.А.). Всего в исследование было включено 149 человек, в том числе 91 человек - здоровые лица юношеского возраста, 16 здоровых лиц среднего возраста и 42 больных гипертонической болезнью.

В группу здоровых лиц юношеского возраста был включен 91 студент 2-го курса (23. юноши и 68 девушек) в возрасте 18-20 лет (в среднем 18,8±0,2 лет). Критериями исключения из исследования были: наличие любых хронических заболеваний и низкий уровень здоровья (менее-7 баллов по методике ГЛ. Апанасенко).

В группу здоровых лиц среднего возраста были включены 16 человек из числа сотрудников ОКГВВ в возрасте от 32 до 54 лет (37,9±2,3 лет), 7 мужчин и 9 женщин. Критериями исключения было наличие сердечно-сосудистых и обострения любых хронических заболеваний. В группу ГБ были включены 42 больных в возрасте от 34 до 58 лет (средний возраст 41,8±1,8 лет), 23 мужчин, 19 женщин. Критериями включения были: наличие ГБ I стадии, I степени отсутствие медикаментозной терапии перед включением в исследование, отсутствие других заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Дизайн представлен на рисунке 1, исследование проводилось в 2 этапа. На 1-м этапе исследована взаимосвязь типа личности Д и стрессорных изменений ЧСС, АД и эндотелиальной функции у студентов и у больных ГБ (п=20) с типом личности Д (п=10) и типом не-Д (п=10). На 2-м этапе оценено влияние на ЧСС, АД и эндотелиальную функцию стресса, мышечной релаксации и их сочетания у здоровых лиц среднего возраста (п=16) и больных ГБ (п=22).

Клиническая характеристика больных ГБ, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Уровень здоровья студентов определялся по методике Г.Л. Апанасенко (Барбараш H.A., 2001), основанной на балльной оценке соотношения массы тела и роста, жизненной емкости легких, силы мышц кисти, ЧСС и САД в покое, а также длительности восстановления ЧСС после 20 приседаний за 30 секунд.

Тест с устным счетом (ТУС) проводился по общепринятой методике (Шабалин A.B., 2003). Обследуемому предлагалось производить простые арифметические действия. В состоянии покоя, а также на 1-й и 3-й минутах теста у обследуемых измерялся уровень АД и ЧСС.

Тест с реактивной гиперемией (ТРГ) использовался для изучения эндотелиальной функции с помощью допплерографии кровотока в ПА (Иванова О.В., 1997). Изменения диаметра правой ПА оценивали с помощью ультразвуковой системы Acusón 128ХР/10с или SONOACE Х-8. Регистрировали диаметр плечевой артерии (D), резистивный индекс (РИ), максимальную, минимальную и усредненную по времени скорость кровотока как в исходном состоянии, так и в ходе реактивной гиперемии.

I ЭТАП. Оценка влияния типа личности Д на изменения АД, ЧСС и эндотелиальной функции у здоровых лиц юношеского возраста и больных артериальной гипертензией в условиях воздействия стрессора

II ЭТАП. Оценка изменений АД, ЧСС и эндотелиальной функции в условиях воздействия стрессора и на фоне мышечной релаксации

Здоровые лица среднего возраста, п=16

Больные гипертонической болезнью, п=22 .

Обучение навыкам мышечной релаксации

Проведение ТРГ в покое

Проведение ТРГ в условиях теста с устным счетом, мышечной релаксацией и их сочетанием

Рисунок! - Дизайн исследования

Таблицаї - Характеристика обследуемых, включенных в исследование

Показатели Группа ГБ (п=42) Контроль (п=16)

Возраст (лет) 43,8±1,3 37,9±2,3

Число мужчин/женщин, п 23/19 7/9

САД, мм рт.ст. 141,6±1,8 107,8±2,8

ДАД, мм рт.ст. 87,6±1,9 70,3±2,5

ЧСС, уд/мин 71,3±1,9 68,0±1,5

ИМТ, кг/м2 26,9±2,3 25,0±2,7

Курение, п (%) 17(41) 6(38)

Наследственность по АГ, п (%) 13 (31) 2(13)

Дислипидемия, п (%) 14 (33) 1(6)

Физическая неактивность, п (%) 11 (26) 4(25)

Уровень образования (высшее), п (%) 27 (64) 11(69)

Обучение обследованных навыкам мышечной релаксации

проводилось в ходе пяти сеансов групповой психотерапии, целью которых было обучение технике самостоятельной МР. Занятия проводил сертифицированный врач-психотерапевт, в ходе их использовались методики недирективного гипноза, элементы нейро-лингвистического программирования и прогрессирующей мышечной релаксации по Джекобсону. К концу цикла занятий обследуемые должны были самостоятельно достигать состояния МР за 7-10 минут.

Тест с реактивной гиперемией в условиях различных психоэмоциональных состояний проводился после обучения обследуемых навыкам мышечной релаксации при групповых сеансах. В ходе теста оценивались ЧСС, САД, ДАД и показатели дуплексного сканирования ПА в покое и в условиях реактивной гиперемии при 4 различных состояния психоэмоциональной сферы: 1) покой (отдых лежа в течение 15 минут перед тестом); 2) во время ТУС; 3) мышечная релаксация и 4) устный арифметический счет на фоне МР.

Выявление типа личности Д проводилось с помощью опросника Б8-14 (БелоМ 1,2005). Опросник 08-14 состоит из двух подшкал, содержащих по 7 вопросов, направленных на выявление уровня негативной возбудимости и

социального подавления. Ответ на каждый вопрос оценивался 5 баллами (от О до 4). При значениях > 10 баллов по каждой из подшкал диагностировалось наличие типа личности Д.

Определение уровня депрессии проводилось с помощью опросника «Шкала депрессии». Опросник состоит из двадцати вопросов, на каждый из них предусматривается 4 варианта ответа, которые оценивались в баллах. В результате определяется уровень депрессии (УД).

Оценка уровня тревожности выполнялась с помощью опросника Спилбергера-Ханина. Каждая из подшкал состоит из 20 вопросов, на которые предложено 4 варианта ответов. Чем выше уровень тревожности (ситуативной или личностной), тем выше итоговый показатель.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ БТАТИПСА 6.0. При этом использовали метод вариационной статистики, однофакторный дисперсионный анализ с последующей оценкой различий между группами с помощью ЬЗО-теста, а также непараметрический тест Крускалла-Уоллиса. Динамику показателей в ходе теста оценивали с помощью парного (-критерия Стьюдента, при сопоставлении непараметрических данных - критерия Манна-Уитни. Достоверность различий показателей в ходе четырех последовательных тестов оценивалась с помощью однофакторного дисперсионного анализа для повторных измерений с последующей оценкой межгрупповых различий с помощью теста Фишера. ' Оценка динамики показателей в ходе теста проводилась с помощью рангового дисперсионного анализа по Фридману с оценкой достоверности различий между группами по Вилкоксону с поправкой Бонферрони. Взаимосвязи между показателями оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона или методом ранговой корреляции по Спирмену. Различия между показателями считали достоверными при значениях критерия р менее 0,05.

А )1 ■ ■

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Тип личности Д у здоровых лиц: особенности психологического статуса и стрессорные изменения показателей гемодинамики

Среди здоровых студентов юношеского возраста выделены группы",-с наличием типа личности Д (п=26 или 28,6% от общего числа) и без типа

личности Д (п=65) (табл. 2), они не различались по полу и возрасту. В то же время отмечены существенные различия в психологическом статусе изученных групп (табл. 3). Значения по шкалам «негативная возбудимость» и «социальное подавление» были достоверно выше у студентов с наличием типа личности Д, чем при его отсутствии. УД также был выше в группе с типом личности Д, по сравнению с труппой без типа Д (р=0,00021). У студентов с наличием типа личности Д отмечался высокий уровень личностной (50,8±1,2 баллов) и ситуационной (47,7±1,8 баллов) тревожности, оба эти показатели статистически достоверно были выше, чем среди лиц без типа Д.

Т а б л и ц а 2 - Общая характеристика обследованных студентов в зависимости от наличия типа личности Д

' Показатели Тип Д (п=26) Тип не-Д (п=65) Р

Мужской пол (п, %) 7 (26,9%) 16 (24,6%) 0,864

Женский пол (п, %) 19 (73,1%) 49 (75,4%)

Возраст (лет) 18,5±0,36 18,9±0,24 0,487

Уровень здоровья (баллы) 9,7±0,39 10,1±0,31 0,480

Выявлена сильная корреляционная связь ЛТ и УД с негативной возбудимостью (г=0,708 и г=0,656, соответственно). Взаимосвязь средней силы отмечалась между уровнем СТ и негативной возбудимости (г=0,364), а также между значениями ЛТ и УД со значениями по шкале социального подавления (г=0,330 и г=0,366). Отмечалась средней силы корреляционная связь между наличием типа личности Д и числом баллов по шкалам СТ (г=0,288), ЛТ (г=0,458) и УД (г=0,394).

ТаблицаЗ - Психологический статус обследованных студентов в зависимости от наличия типа личности Д

Показатели, М±т Тип Д (п=26) Тип не-Д (п=65) Р

NA (баллы) 15,9±0,68 9,3±0,56 0,000001

SI (баллы) 15,4±0,71 6,9±0,55 0,000001

СТ (баллы) > j 47,7±1,83 42,2±1,09 0,01009

ЛТ (баллы) ■■>■■••'■'■ 50,8± 1,21 42,9±0,93 0,000008

УД (баллы) - 39,7±1,08 34,4±0,76 0,00021

Дополнительно у 80 студентов проведен анализ изменений параметров гемодинамики (СЛД, ДЛД и ЧСС) при ТУС (в исходном состоянии, на первой и третьей минутах теста, а также через 2 минуты после его прекращения). Изменения СЛД (рис. 2) в ходе проведения теста при типе Д были максимальными на первой минуте ТУС с последующим снижением (р =0,05). Повышение САД в ответ на тест было более выраженным (р=0,295), чем у лиц с типом не-Д. Изменения ДАД и ЧСС в группах существенно не различались.

мм рт.ст. 122

120

118

116

114

112

110

-Тип Д - — Тип неД 121Д

118,6 _

114,9

116

115,2

Исход ТУС 1 мин ТУС 3 мин . отдых

Рисунок 2- Динамика САД в ходе ТУС у здоровых студентов в зависимости от наличия типа личности Д

Отмечена обратная статистически достоверная отрицательная корреляционная связь между числом баллов по шкале социального подавления и уровнем максимальной ЧСС в ходе ТУС (г=-0,238; р=0,034), а между возрастом обследуемых и максимальным ДАД - положительная связь (г=0,249; р=0,034). Наблюдалась корреляционная связь между полом обследованных и максимальной ЧСС при выполнении ТУС (г=0,397; р=0,00026), а также между полом и повышением САД в ходе теста (г=0,346; р=0,0016). Реакции девушек при стрессе были более выраженными, Чем у юношей. '

II. Влияние типа личности Д на стрессорные изменения показателей эндотелиальной функции у здоровых лиц и больных гипертонической болезнью

Из числа обследованных студентов было выделено две группы: с наличием типа личности Д (п~11) и без наличия этого типа (п=13). В этих группах были проанализированы изменения параметров ЭЗВД в ходе ТУС. ДПА до ТРГ оставался практически неизменным в исходном состоянии и на фоне ТУС как в группе лиц с типом Д (2,97±0,11мм и 3,01±0,15мм), так и среди лиц с типом не-Д (2,89±0,15мм и 2,92±0,11мм). Процент увеличения ДПА был сопоставим в группах как в исходном состоянии (13,1% и 12,6%), так и на фоне ТУС (12,3% и 11,5%).

Среди 20 больных гипертонической болезнью были выделены группы с типом Д (п=10) и без типа Д (п=10). У этих пациентов вышеперечисленные показатели оценивались не только после отдыха в горизонтальном положении в течение 15 минут, но и при достижении МР и в условиях ТУС. Изменения показателей центральной гемодинамики у больных с типом личности Д и без него при проведении тестов были сопоставимыми (табл. 4).

Таблица4 — Изменения показателей центральной гемодинамики в ходе тестов у больных АГ в зависимости от наличия типа Д

Показатели . Группа Исход МР ТУС АЫОУА х2 Р тренд

САД (мм рт.ст.) Тип Д 130,0±4,8 122,0±5,0 147,2±4,9 19,0 0,00007

Тип не-Д 130,6±5,9 121,4±3,7 148,6±4,6 18,54 0,00009

Р Д-неД ' 0,938 0,924 0,837

ДАД (мм рт.ст.) Тип Д 81,6±3,4 79,4±2,8 96,8±2,6 16,63 0,00024

Тип не-Д 83,4±5,3 79,2±4,4 90,6±3,9 10,46 0,0054

Р Д-неД 0,778 0,970 0,198

ЧСС (уд/мин) Тип Д 73,1±4,2 64,8±3,8 86,8±5,5 20,0 0,00005

Тип не-Д 70,4±3,1 64,2±2,2 87,4±4,1 18,2 0,00011

Р Д-неД 0,612 0,892 0,931

Отмечалась тенденция к большему возрастанию ДАД у больных с типом Д (96,8±2,6 мм рт.ст.) по сравнению с группой с типом нс-Д (90,6±3,9 мм рт.ст.; р=0,198) в ходе ТУ С. Значимые различия между группами выявлены в динамике ДАД при ТУС (рис. 3) - у лиц с типом не-Д прирост его составил 7,2±3,3 мм рт.ст., а у лиц с типом Д - значительно больше (15,2±1,8 мм рт.ст., р=0.046).

мм рт. ст.

20 15 10 5 0 -5 -10 -15 -

17,2

18

15,2

Л2

РгМШр ДСАДтус ДДАДтус -4,2

-9,2

□ ТипД в Тип не-Д

* р=0,046 при сравнении больных с типом Д и типом не-Д

РисунокЗ- Динамика АД у больных ГБ на фоне МР и ТУС в зависимости от наличия типа личности Д;

Различий в величине снижения уровня АД при МР и приросте систолического АД в ответ на ТУС между группами не было. На рисунке 4 представлены абсолютные изменения ЧСС в ходе двух тестов, в обеих группах были сопоставимые изменения.

уд/мин

20 ]

17

13,7

5

□ Тип Д Н Тип не-Д

0

д ч.

Д ЧССтус

-5

-6,2

-10

-8,3

Рисунок4- Динамика ЧСС у больных артериальной гипертензии на фоне МР и ТУС в зависимости от наличия типа личности Д

При корреляционном анализе отмечалась взаимосвязь типа личности Д с динамикой диастолического АД в ходе ТУС (г=0,34; р<0,05).

Изменения показателей эндотелиальной функции при МР и ТУС у больных ГБ представлены на рисунке 5. В исходном состоянии при ТРГ отмечался более заметный прирост ДПА у больных с типом Д (на 22,0±4,3%, р=0,0076), чем у больных с типом не-Д (на 12,7±6,8%, р=0,074). Состояние МР сопровождалось заметной вазодилататорной реакцией, в группе с типом не-Д диаметр Г1А возрос на 15,7%, а у больных с типом Д - только на 10,6%, то есть в значительно меньшей степени. В последнем случае этот прирост был даже более выраженным, чем при исходном ТРГ. В состоянии МР ТРГ приводил к дальнейшему увеличению диаметра ПА, процент его увеличения был сопоставим с исходным ТРГ (на 20,8±2,4% в группе с типом Д; р=0,0077 и на 12,8±3,8 в группе с типом не-Д; р=0,015). На фоне ТУС диаметр ПА у больных с типом Д не менялся, а его прирост при ТРГ был минимальным (на 3,7±7,0%). Динамика вазодилататорной реакции при ТРГ на фоне различных психоэмоциональных состояний у больных с типом Д имела статистически достоверный характер (р=0,0498 для тренда), в отличие от группы с типом неД (р=0,459 для тренда).

Р и с у и о к 5 - Изменения ДПА в ходе ТРГ в исходном состоянии, на фоне МР и при выполнении ТУС

Таким образом, у больных гипертонической болезнью с типом личности Д при стрессорном воздействии в виде ТУС отмечались более заметное повышение диастолического давление и более выраженное снижение вазодилататорной реакции, чем у больных без типа Д.

III. Изменения показателей гемодинамики и эндотелийзависимой вазодилатации при стрессе, мышечной релаксации и их сочетании у больных гипертонической болезнью

На II этапе обследовано 22 больных гипертонической болезнью I стадии, не получавших медикаментозную терапию, и 16 здоровых лиц в качестве контрольной группы.

В ответ на умственное напряжение в ходе устного счета ЧСС возрастала как в группе контроля (на 17,1%; р=0,005), так у пациентов с ГБ (на 16,9%; р=0,0002). При достижении МР происходило обратное: ЧСС снижалась на 12,6% в контроле (р=0,012 по сравнению со стрессом) и на 12,2% у больных (р=0,047). Сочетание МР и стресса приводило к промежуточным изменениям ЧСС, но у больных повышение ЧСС по сравнению с состоянием МР было менее выраженным (на 3,4%), чем у здоровых (на 6,6%; р=0,074).

САД в исходном состоянии было выше у больных по сравнению с контролем (р=0,007). В ответ на ТУС оно повышалось в обеих группах, причем в процентном отношении практически в равной степени (в контроле - на 10,3%, р=0,012 по сравнению с исходным состоянием; у больных - на 10,9%, р=0,0001). Снижение АД fia фоне МР было более выраженным у больных ГБ (на 18,1%, р=0,002 по сравнению с реакцией на ТУС), чем в контроле (на 9,2%, р=0,017). На фоне сочетания двух воздействий более высокий уровень САД был у больных, чем в контроле - соответственно, 141,7±4,2 и 114,6±3,9 мм рт.ст. (р=0,012). В группе больных при стрессе ДАД возрастало на 9,0% (р=0,0014 по сравнению с исходным), в состоянии МР снижалось (на 20,0%, р—0,0001 по сравнению с ТУС) и вновь повышалось при стрессе на фоне мышечной релаксации (на 7,1%). В контроле подобные реакции также наблюдались, но были менее выраженными.

Показатели ЭЗВД (рис. 6) в исходном состоянии были сопоставимы в обеих группах, стресс не влиял на этот показатель у здоровых (7,26±1,18%) и снижал вазодилататорную реакцию в группе ГБ (до 5,15±0,75%; р=0,05 по сравнению с контролем и р=0,039 по сравнению с исходным состоянием). В состоянии МР вазодилататорная реакция в ходе ТРГ возрастала в обеих группах (до Ю,76±1,77% здоровых лиц и до 8,25±2,08% у больных ГБ) по сравнению с ее изменениями в условиях ТУС. Однако, если в контроле ЭЗВД в условиях МР была выше, чем в исходном состоянии (р=0,012), то при ГБ заметного дополнительного прироста ЭЗВД в этом состоянии не происходило. Сочетание стресса и МР по-разному влияло на ЭЗВД в группах: если в контроле отмечалось нивелирование вазодилататорной реакции (прирост ДПА составил 7,98±1,0%), то в основной группе стресс на фоне.МР не обладал подобным действием (ЭЗВД составила 8,71±2,3%). У больных ГБ в условиях ТУС отмечено возрастание РИ на 24,2% (р=0,037) по сравнению с исходным состоянием (табл. 5). МР приводила к снижению РИ по сравнению с ТУС, но он по-прежнему был выше исходных значений (на 13,1%, р<0,05). При сочетании ТУС и МР этот показатель вновь возрастал, ;

□Контроль 0 ГБ

* р<0,05 по сравнению с контролем; **** р<0,05 по сравнению МР

** р<0,05 по сравнению с покоем; *** р<0,05 по сравнению с ТУС; Рисунокб- Изменения ДПА у больных ГБ в условиях ТУС, состояния МР и их сочетания

Таблица5 - Изменения РИ у больных ГБ в ответ на ментальный

стресс, состояние мышечной релаксации и на их сочетание в ходе ТРГ

Показатели Группы Покой ТРГ

РИисх Контроль 1,20±0,04 0,70±0,02

ГБ 0,99±0,07 0,70±0,06

Рк-ГБ пв ПБ

РИ^с Контроль 1,21 ±0,04 0,68±0,02

ГБ 1,23±0,02 * 0,75±0,05

Рк-ГБ пя ш

РИмр Контроль 1,16±0,04 0,69±0,02

ГБ 1,12±0,07 * 0,74±0,05

Рк-ГБ Ш П8

РИ-руС+Мр Контроль 1,23±0,05 0,68±0,03

ГБ 1,24±0,04 * 0,78±0,06

Рк-ГБ пэ

Примечания: * - р<0,05 по сравнению с исходным состоянием

ВЫВОДЫ

1.Тип личности Д встречается у 28,6% обследованных здоровых лиц юношеского возраста. Студенты с типом личности Д имеют более высокий уровень личностной, ситуационной тревожности и более высокие значения по шкале депрессии, чем студенты с типом не-Д.

2. В ходе теста с устным счетом у студентов с типом личности Д более выражено повышение систолического АД (на 4,7%; р=0,05) по сравнению со студентами с типом не-Д (на 2,1%; р=0,29). Имеется прямая корреляционном связь между показателями по шкале социального подавления и максимальной ЧСС при данном тесте.

3. У больных гипертонической болезнью с типом личности Д при арифметическом счете более выражены повышение диастолического АД и снижение вазодилататорной реакции на тест с реактивной гиперемией в отличие от больных с типом не-Д.

4. При тесте с устным счетом у здоровых лиц увеличиваются ЧСС, АД при отсутствии динамики показателей эндотелийзависимой вазодилатации. Состояние мышечной релаксации сопровождается снижением ЧСС, АД и повышением вазодилататорной реакции в ответ на тест с реактивной гиперемией. При сочетании мышечной релаксации и теста с устным счетом ограничивается вазодилататорная реакция, характерная для состояния мышечной релаксации.

5. У больных гипертонической болезнью в ответ на воздействие стрессора существенно увеличиваются ЧСС и АД, что сопровождается снижением эндотелийзависимой вазодилатации. При мышечной релаксации снижение ЧСС и АД более выражено, чем у здоровых лиц. При сочетании мышечной релаксации и стресса увеличение диаметра плечевой артерии при тесте с реактивной гиперемией более выражено (на 8,71%), чем при изолированном действии стресса (па 5,15%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления лиц с повышенной подверженностью психологическому дистрессу и высоким риска развития и прогрессирования сердечнососудистой патологии целесообразно проводить оценку типа личности Д.

2. Для уточнения состояния эндотелиалыюй функции у больных гипертопической болезнью рекомендуется изучение ее при проведении теста с устным счетом. Это позволит выявить лиц с выраженным снижением вазодилататорной реакции при стрессе для проведения у них целенаправленных профилактических воздействий по снижению стресс-рсактивности. Данная методика позволит оценить эффективность и лечебных мероприятий.

3. Обучение пациентов с гипертонической болезнью навыкам мышечной релаксации следует использовать в комплексном лечении данной категории больных, поскольку это способствует снижению стресс-реактивности сердечно-сосудистой системы и повышает вазодилататорную реакцию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи в журналах рекомендованных ВАК

1. Сумин, А. Н. Влияние стресса, мышечной релаксации и их сочетания на эндотелиальную функцию у больных с артериальной гипертензией / А. Н. Сумин, Л. Ю. Сумина, Д. М. Галимзянов // Артериальная гинертензия. -2008. -№3. - С.257-263.

2. Влияние типа личности Д на стрссс-реактивность эндотелиальной функции у больных артериальной гипертензией / А. Н. Сумин, Л. Ю. Сумина, Т. А. Красилова, Н. А. Барбараш // Артериальная гипертензия. - 2011. - №5. -С.467-473.

3. Сумин, А. Н. Тип личности Д у здоровых лиц: распространенность и особенности психологического статуса / А. Н. Сумин, Л. Ю. Сумина, Н. А. Барбараш // Медицина в Кузбассе. - 2011. - №4. - С.45-49.

Тезисы в материалах конференций

4. Периферические факторы стресс-реактивности артериального давления у подростков / Л. Ю. Сумина, Н. Д. Васильева, А. Н. Сумин, Д. М. Галимзянов, О. Л. Барбараш // VI научные чтение памяти акад. РАМН Е. Н. Мешалкина. - Новосибирск, 2008. - С. 168.

5. Сосудистая стресс-реактивность больных гипертонической болезнью в условиях мышечной релаксации / Л. Ю. Сумина, А. Н. Сумин, Д. М. Галимзянов, О. Л. Барбараш // VI научные чтение памяти акад. РАМН Е. Н. Мешалкина. - Новосибирск, 2008. - С. 169.

6. Сумина, Л. 10. Влияние стресса и стресс-лимитирующих воздействий на эндотелиальную функцию у больных гипертонической болезнью / Л. Ю. Сумина, А. Н. Сумин, Д. М. Галимзянов // Вестник аритмологии : материалы IX Международного конгресса «КАРДИОСТИМ-2010». □ СПб.,2010. -Прил. А.-С.165.

7. Сумина, Л. Ю. Тип личности Д у здоровых лиц молодого возраста: распространенность и особенности психологического статуса / Л. Ю. Сумина, А. Н. Сумин, Н. А. Барбараш // Сибирский медицинский журнал. -. 2011. - Т.26., Прил.№1. - С.243-244.

8. Сумина, Л. Ю. Стрессорные изменения гемодинамики при типе личности Д у здоровых лиц молодого возраста / Л. Ю. Сумина, А. Н. Сумин, Н. А. Барбараш // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т.26, Прил.№1. -С.244.

Список сокращений:

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ДАД - диастолическое артериальное давление ДПА - диаметр плечевой артерии ИМТ - индекс массы тела Исх - исходное состояние перед тестом ЛТ - личностная тревожность МР - мышечная релаксация ПА - плечевая артерия РИ - резистивный индекс САД - систолическое артериальное давление СТ - ситуационная тревожность ТРГ - тест с реактивной гиперемией ТУС - тест с устным счетом

УД - уровень депрессии ЧСС - частота сердечных сокращений ; , - -

ЭЗВД - эндотелий-зависимая вазодилатация

Д - динамика показателя в ходе теста . шах - максимальные значения показателя в ходе теста МА - негативная возбудимость Б! - социальное подавление